LAPORAN KASUS

MENINGOENSEFALITIS TB PADA INFEKSI HIV

Dokter Pembimbing
:
dr. M. Rowi, Sp.S

Disusun Oleh :
Efbri Chauresia
Dalitan030.07.077
Noviajun Dwiputri
11.2014.270

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SYARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI DAN UKRIDA
RUMAH SAKIT TNI AU DR. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 05 SEPTEMBER 08 OKTOBER 2016
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI DAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus :
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT TNI AU DR. ESNAWAN ANTARIKSA
Nama:

Tanda Tangan

Efbri Chauresia Dalitan 030.07.077

Noviajun Dwiputri 11.2014.270

Dokter Pembimbing/Penguji: dr. M. Rowi, Sp.S

BAB I : STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. JT

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Komp. Turi Blok DI No. 16 RT 4/18

No CM

: 15.58.45

Dirawat di ruang

: Garuda

Tanggal masuk RS

: 05 September 2016

II. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dan alloanamnesis, pada tanggal 13 September 2016 jam 13.00 WIB
Keluhan utama :
Lemas sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan lemas disertai demam
sejak 1 minggu SMRS. Demam tinggi pada perabaan, panas terus menerus, turun dengan obat
penurun panas namun tidak sampai normal lalu naik kembali, sebelumnya pernah mengalami
panas namun tidak terlalu tinggi. Muntah tidak ada. Kaki kanan pasien juga lemas dan tidak
bisa digerakkan. Menurut keluarganya pandangan pasien sering seperti kosong dan responnya
lambat atau lemot. Riwayat batuk-batuk lama dialami penderita (tetangga penderita menderita
batuk-batuk lama). Keringat malam juga dirasakan, bulan Agustus dan berobat ke Puskesmas
tetapi tidak kunjung sembuh. Diare lebih dari 1 bulan disangkal, pengobatan paru selama 6
bulan disangkal. Pasien juga mengeluh susah menelan. Riwayat sakit kepala dialami penderita
sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, sakit pada bagian depan menjalar sampai ke tengkuk
hingga terasa tegang, seperti ditusuk tusuk, hilang timbul, sedikit membaik dengan istirahat.
Akhir-akhir ini penderita mengeluhkan hal yang sama namun lebih berat sampai penderita
berteriak kesakitan dan ingin muntah, tetapi muntah tidak terjadi.
Riwayat penyakit keluarga:
Hipertensi (+): bapak pasien, DM (+): ibu pasien, alergi (-), stroke (+): bapak pasien, penyakit
jantung (-), kejang (-)
Riwayat penyakit dahulu:
Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), kejang (-), trauma (-), penyakit jantung (-), stroke (-)
Riwayat kebiasaan:
Merokok (+), alkohol (+), seks bebas (?), narkoba (?)

III. OBJEKTIF
1. Status presens (13 September 2016)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis
GCS E4 M:6 V: 1 tidak bisa dinilai (tidak merespon)

TD

: 110/90 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Pernafasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36.6 C

Kepala

: normosefali, simetris

Leher

: simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Dada

: simetris, deformitas (-)

Paru

: suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (+/+)

Jantung

: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Perut

: Datar, supel, nyeri tekan (-), normotimpani, BU (+) normal,

hepar dan lien tidak teraba membesar.

Kelamin

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

2. Status psikikus
Cara berpikir

: tidak dapat dinilai

Perasaan hati

: tidak dapat dinilai

Tingkah laku

: tidak dapat dinilai

Ingatan

: tidak dapat dinilai

Kecerdasan

: tidak dapat dinilai

3. Status neurologikus
a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk

: + (ditemukan tahanan pada tengkuk)

2. Brudzinski I

: -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

3. Brudzinski II

: -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

4. Kernig

: -/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai 1350)

5. Laseque

: -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 700)

b. Nervus Kranialis
i. N. I (Olfaktorius)
Subjektif
ii. N. II (Opticus)

kanan

kiri

baik

baik

kanan

kiri

Visus

tidak dilakukan pemeriksaan

Warna

tidak dilakukan pemeriksaan

Funduskopi

tidak dilakukan pemeriksaan

Lapang pandang

tidak dilakukan pemeriksaan

iii. N III, N IV, N VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)

kanan

kiri

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Pergerakan bulbus

baik ke semua arah

baik ke semua arah

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Eksoftalmus

(-)

(-)

Enoftalmus

(-)

(-)

Pupil - Besar

3 mm

3 mm

bulat, isokor

bulat, isokor

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Melihat ganda

(-)

(-)

- Bentuk

iv. N.V (Trigeminus)

Sensorik
N V.1 (Ophtalmicus)

: tidak dapat dinilai

N V.2 (Maksilaris)

: tidak dapat dinilai

N V.3 (Mandibularis)

: tidak dapat dinilai

Motorik

: Tidak terdapat kelainan

Refleks kornea

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Menggigit

: Tidak terdapat kelainan

v. N.VII (Fascialis)

kanan

kiri

Sensorik (pengecapan) tidak dilakukan pemeriksaan

Motorik
Mengangkat alis

(+)

(+)

Mengerutkan dahi

(+)

(+)

Menutup mata

(+)

(+)

Mengembungkan pipi

(+)

(+)

Menyeringai

(+)

(+)

Gerakan involunter

-/-

-/-

vi. N VIII (Vestibulocochlearis)

N.VIII

kanan

kiri

Detik arloji

tidak dilakukan

Suara berisik

tidak dilakukan

Weber

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

vii. N.IX, N.X (Glossofaringeus, Vagus)

Refleks menelan

: Tidak kesulitan menelan

Refleks batuk

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Perasat lidah (1/3 posterior)

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks muntah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Posisi uvula

: tidak ada deviasi

viii. N.XI (Aksesorius)

kanan

kiri

Mengangkat bahu

baik

baik

Memalingkan kepala

baik

baik

Tropi otot bahu

eutrofi

eutrofi

ix. N.XII (Hipoglossus)

Julur lidah

tidak ada deviasi

Tremor lidah

(-)

Fasikulasi

(-)

Atrofi

(-)

b. Pemeriksaan Motorik
1. Anggota gerak atas
a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

Biceps

Triceps

Brachioradialis

Tromner-hoffman

(-)

(-)

kanan

kiri

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

hipotonus

normotoni

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

b. Refleks

2. Anggota gerak bawah

a. Motorik

b. Refleks
Patella

Achilles

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

4. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

a. Cara berjalan

: tidak dilakukan pemeriksaan

b. Tes Romberg

: tidak dilakukan pemeriksaan

c. Tes tunjuk hidung : tidak dilakukan pemeriksaan

d. Tes tumit lutut
5.

: tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Ekstrapiramidal
a. Tremor

: (-)

b. Khorea

: (-)

c. Balismus

: (-)

c. Susunan Saraf Otonom

i. Inkontinensia

:-

ii. Hipersekresi keringat

:-

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Laboratorium (13 September 2016) :
Jenis

Hasil

Pemeriksaan
Darah Lengkap
Hb
11.3
Leukosit
Ht
Trombosit
Eritrosit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil

Satuan

Nilai
Rujukan

Batang
Netrofil

65

26
5
28

%
25-40
%
2-8
mm/jam <15

0.7

mg/dl

<1.1

total
Bilirubin

0.1

mg/dl

<0.25

Segment
Limfosit
Monosit
LED
Kimia
Faal Hati
Biliribun

50-70

gr/dl

13.2-

mm3

17.3
3800-

34
%
254000 mm3

10600
40-52
150-

4.03

mm3

440rb
4.5-5.5

direk
Bilirubin

0.6

mg/dl

0.1-1.0

2
0
2

%
%
%

0-1
2-4
3-5

indirek
Faal Hati
SGOT
SGPT

75
60

u/l
u/l

10-50
10-50

4300

05 September 2016
IMMUNOLOGI
Anti HIV
Metode I
Reaktif

Metode II

Metode III

Non

Indeks

Reaktif

245.04
Reaktif

Non

Indeks

Reaktif

456.8
Reaktif

Non

Reaktif
Kesimpulan hasil Anti HIV: Reaktif

CD4
Absolut
CD4 %

410-

1590
31-60

b) Pemeriksaan Radiologi
i.

Pemeriksaan CT SCAN kepala dengan kontras

Kesan: Ensefalitis DD/ tuberkulosa di frontoparietal kanan dan occipitalis kanan.
Suspect ensefalitis di basal ganglia kanan kiri.

ii.

Foto Thoraks
Kesan: TB Paru

VI. RINGKASAN
Pasien datang ke UGD RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan lemas disertai
demam sejak 1 minggu SMRS. Demam tinggi pada perabaan, panas terus menerus Kaki
kanan pasien juga lemas dan tidak bisa digerakkan. Menurut keluarganya pandangan pasien
sering seperti kosong dan responnya lambat atau lemot. Riwayat batuk-batuk lama dialami
penderita Keringat malam juga dirasakan, bulan Agustus dan berobat ke Puskesmas tetapi
tidak kunjung sembuh Pasien juga mengeluh susah menelan. Riwayat sakit kepala dialami
penderita sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, sakit pada bagian depan menjalar sampai ke
tengkuk hingga terasa tegang, seperti ditusuk tusuk, hilang timbul, sedikit membaik dengan
istirahat. Akhir-akhir ini penderita mengeluhkan hal yang sama namun lebih berat sampai
penderita berteriak kesakitan dan ingin muntah, tetapi muntah tidak terjadi. Merokok (+)
Alkohol (+).GCS E4 M:6 V: 1. TD 110/90. Nadi: 80. RR: 20. Suhu: 36.6. Rhonki +/+. Kaku
Kuduk (+). Motorik ekstremitas atas 5|5. Motorik ekstremitas bawah 1|5. Hasil Anti-HIV
reaktif dengan CD4 absolut= 9. Hasil CT-Scan kepala dengan kontras: Ensefalitis DD/
tuberkulosa di frontoparietal kanan dan occipitalis kanan, suspect ensefalitis di basal ganglia
kanan kiri. Hasil foto thoraks: TB Paru.
VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik

: penurunan kesadaran, hemiparesis tungkai bawah dekstra,

dengan tanda rangsangan meningeal

Diagnosis topik

: Meningoensefalitis

Diagnosis etiologik

: Tuberkulosis

DIAGNOSIS BANDING
- Ensefalitis Toksoplasma

VIII. PENATALAKSANAAN
1. IVFD Asering : NaCl 0.9% = 1:1
2. Rifampisin 1x450
3. INH 1x300
4. Ethambutol 1x1000
5. PZA 1x1000
6. Bactrim F 2x1
7. PCT 3x1
8. Phenytoin 3x1
9. Levofloxacyn 1x500
IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN
Diagnosis meningoensefalitis didapatkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan penderita mengalami panas, penurunan
kesadaran. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa pada penderita meningoensefalitis
mengalami suatu gejala kombinasi dari gejala meningitis dan ensefalitis seperti panas dan
penurunan kesadaran. Diketahui penyebab tuberkulosis karena penderita memiliki riwayat batuk
batuk lama, keringat malam hari, dan memiliki riwayat kontak dengan penderita TB. Gejala
gejala yang dialami penderita telah terjadi sejak lama (kronis). Meningoensefalitis kronis dapat
disebabkan oleh berbagai macam penyebab, penyebab yang sering ditemukan adalah TB. Pada
pemeriksaan fisik penderita ditemukan adanya tanda rangsangan meningeal seperti kaku kuduk.
Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa pada meningitis akan ditemukan tanda rangsangan
meningeal yang disebabkan oleh peregangan membran yang membungkus otak dan korda
spinalis (meningen) yang terinflamasi. Pada hasil laboratorium penderita didapatkan peningkatan
LED. Menurut kepustakaan, LED sering meningkat pada TB namun LED yang normal tidak
menyingkirkan TB, namun pemeriksaan LED kurang spesifik sebagai indikator adanya TB.
Peradangan pada meningitis TB mengenai pembuluh darah sekitarnya yang kemudian ikut
meradang dan lapisan intima pembuluh darah akan mengalami degenerasi fibrinoid hialin. Hal
ini merangsang terjadinya proliferasi sel sel subendotel yang berakhir pada tersumbatnya lumen
pembuluh darah dan menyebabkan iskemia serebral. Pada penderita ini, gambaran CT scan
ditemukan lesi hiperdens yang menyangat kontras dengan perifocal edema di frontoparietalis
kanan.
Pada kasus meningitis TB, foto rontgen dada jarang ditemukan pembesaran hilus, adenopati dan
bayangan inflitrat. Gambaran radiologi dapat berkisar dari bayangan samar pada apeks sampai
adanya kalsifikasi. Pada penderita ini, didapatkan infiltrat retrocardial, kesan TB paru.
Namun gambaran CT scan kepala dan foto toraks saja belum bisa dijadikan pedoman untuk
menegakkan diagnosis TB, diagnosis TB ditegakkan dengan melakukan analisis cairan
serebrospinal dengan cara pungsi lumbal.

Penanganan darurat pada penderita ini adalah mencegah kerusakan neuron dengan
mempertahankan jalan napas dan pemberian oksigen saturasi 100%. Tindakan selanjutnya yang
harus kita lakukan adalah pemeriksaan tekanan darah dan pernafasan, pemeriksaan secara teratur
suhu tubuh, selanjutnya baru dilakukan anamnesa dan pemeriksaan neurologis. Obat anti epilepsi
jika terdapat kejang ada beberapa macam seperti golongan benzodiazepin, fenitoin/ fosfofenitoin,
barbiturat, propofol dan lain lain. Bila penderita kejang maka diberikan diazepam dan untuk
maintenance cukup diberikan fenitoin drips. Selanjutnya dimulai rencana pengobatan untuk TB,
yakni dengan menggunakan INH (isoniazid), rifampisin, pirazinamid, etambutol dan
streptomisin selama 2 bulan (fase intensif) dan 710 bulan selanjutnya diberikan rifampisin dan
isoniazid.
Jika penderita tersangka tuberkulosis mengalami sakit berat dengan sputum BTA 3x negatif dan
foto toraks tidak mungkin, maka dilakukan terapi dengan antibiotik untuk penyebab bakterial
dan ditambah dengan anti TB. Sesudah 34 minggu dilakukan pemeriksaan ulang sputum BTA,
bila positif maka diterapi sebagai tuberkulosis, namun jika negatif maka perlu dilihat
perkembangan penderita, jika penderita tidak membaik atau memburuk maka harus dicari
diagnosis lain, jika penderita membaik tapi keluhan menetap maka selesaikan terapi TB, jika
penderita menjadi sehat, hentikan pengobatan. Terapi awal antibiotik Ceftriaxone inj. 1x2 gr dan
Bactrim F 2x1 disertai dengan obat anti tuberkulosis. Dalam perjalanan penyakitnya penderita
mengalami perbaikan gejala (panas menurun, kejang tidak ada, jumlah leukosit yang menjadi
normal) sehingga pengobatan dengan anti tuberkulosis diselesaikan. Bactrim F juga bisa
diberikan sebagai profilaksis pada penderita HIV dengan CD4 sangat rendah.
Prognosis penderita tergantung pada usia, tahapan klinis, adanya defisit neurologis saraf kranial,
adanya SIADH, EEG abnormal, GCS saat penderita didiagnosis dan diterapi. Semakin lanjut
tahapan klinisnya, semakin buruk prognosisnya.
Sekitar 50% penderita dengan menigoensefalitis TB meninggal dan 15% masih bisa hidup
dengan gangguan neurologis yang permanen, sementara 35% sembuh dengan gejala sisa
neurologis yang minimal.