LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSAL DR. MINTOHARDJO

Nama Mahasiswa : Tanya Edwina Penguji : Dr. I Gede Eka Y, Sp. M

NIM : 030.11.283 Tanda tangan :

2.1 IDENTITAS
Nama : Ny. T
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Benhil

2.2 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien di poli mata RSAL Mintohardjo pada tanggal
25 April 2017, jam 10.00 WIB.

a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh mata kiri merah dan berair sejak Jumat (4 hari sebelum masuk RS)
b. Keluhan Tambahan
Pasien juga mengeluh penglihatan mata kiri kurang jelas, nyeri, terdapat rasa
mengganjal, berair, gatal dan silau bila membuka mata.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSAL Dr. Mintohardjo pada hari Selasa tanggal 25
April 2017 dengan keluhan mata kiri merah sejak 4 hari yang lalu. Keluhan disertai
pandangan kurang jelas, nyeri dan silau terutama bila membuka mata, rasa
mengganjal, dan berair. Pasien mengaku hanya memakai kacamata baca. Pasien
belum menggunakan obat apapun untuk mata merahnya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien mengatakan sering mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku
sering tumbuh bulu mata tidak pada tempatnya yang selalu dicabut oleh cucunya.
Terakhir kali pasien mencabut bulu mata adalah sekitar satu minggu sebelum ke RS.
Pasien mengaku menderita hipertensi. Riwayat penyakit diabetes, jantung, dan
penyakit mata lainnya disangkal oleh pasien. Riwayat trauma pada mata disangkal.
Riwayat konsumsi obat (-). Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal oleh pasien.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga serumah yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital
Kesadaraan : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 78 x/menit
Suhu : Afebris
Pernapasaan : 20 x/menit

Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Terlampir pada status opthalmologi
Telinga : Normotia, secret -/- , serumen -/-
Hidung : Septum deviasi -/- , konka hiperemis -/-
Mulut : Lidah kotor -/- , tonsil T1/T1
Leher : KGB dan Kel Tiroid tidak teraba membesar
Thoraks : Suara nafas vesicular,rhonki -/- , wheezing-/- BJ I
dan II regular, gallop - , murmur -.
Abdomen : supel, nyeri tekan-
Ekskremitas : Simetris, oedem

B. Status Oftalmologis

Occuli Dextra (OD) Occuli Sinistra (OS)

0.6
Ortoforia
Bola mata bergerak ke segala
arah
Oedema (-), Hiperemis (-),
Entropion (-), Ektropion (-)
Visus 1/300
Kedudukan bola mata Ortoforia
Pergerakan bola mata Bola mata bergerak ke segala
arah
Oedema (-), Hiperemis (-),
Palpebra superior
Entropion (-), Ektropion (-)
 Trikiasis (-), Distikiasis (-)
Oedema (-), Hiperemis (-),
Entropion (-), Ektropion (-)
Trikiasis (-), Distikiasis (-)
Hiperemis (-), Folikel (-), Papil
(-), Litiasis (-)
Hiperemis (-), Folikel (-), Papil
(-), Litiasis (-), Sekret (-)
Injeksi Siliar (-), Injeksi
Konjungtiva (-), nodul (-)
Subkonjungtival bleeding (-),
Pinguekula (-), Pterigium (-)
Jernih
Dalam
Warna coklat, kripti baik
Bulat, tepi regular, RCL/RCTL
(+), ukuran : 2 mm
Katarak senilis
Trikiasis (-), Distikiasis (-)
Oedema (-), Hiperemis (-),
Palpebra inferior
Entropion (-), Ektropion (-)
Trikiasis (-), Distikiasis (-)
Konjungtiva Tarsal Hiperemis (+), Folikel (-),
Superior
Papil (-), Litiasis (-)
Konjungtiva Tarsal Hiperemis (+), Folikel (-),
Inferior Papil (-), Litiasis (-), Sekret
(+) purulent putih
Injeksi Siliar (+), Injeksi
Konjungtiva Bulbi Konjungtiva (+),
Subkonjungtival bleeding (-),
Pinguekula (-), Pterigium (-)
Kornea Tampak ulkus pada bagian
marginal temporal inferior
Diameter 3 mm
COA Dalam
Iris Warna coklat, kripti baik
Pupil Bulat, tepi regular, RCL/RCTL
(+), ukuran : 2 mm
Lensa Sulit dinilai

2.4 RESUME
Ny. T datang ke Poli Mata RSAL Mintohardjo dengan keluhan mata merah sejak 4 hari
sebelum ke RS. Keluhan disertai penurunan visus, nyeri, hiperlakrimasi purulent putih,
fotofobia, dan rasa mengganjal. Pasien mengatakan sering mengalami hal ini sebelumnya.
Pasien mengaku sering mencabut bulu matanya karena distrikiasis, terakhir kali 1 minggu
sebelum ke RS. Pasien adalah penderita hipertensi terkontrol.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan status generalis dalam batas normal. Ditemukan
penurunan visus hingga 0.6 pada mata kanan, dan 0.5/60 pada mata kiri. Status oftalmologi
mata kanan ditemukan lensa kanan keruh. Pada mata kiri ditemukan hiperemis pada
konjungtiva tarsal, sekret purulen berwarna putih, injeksi siliar dan konjungtiva, ulkus
 berdiameter 3 mm pada kornea bagian marginal temporal inferior, sedangkan lensa sulit
dinilai.

2.5 DIAGNOSIS
Ulkus kornea marginal OS ec bakteri
Katarak senilis

2.6 DIAGNOSIS BANDING

Ulkus kornea ec kausal lain

2.7 PEMERIKSAAN ANJURAN

Mikrobiologi :
o Pewarnaan gram dan KOH 10%
o Kultur
Pemeriksaan flouressein

2.8 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Antibiotik eyedrop, alternasi per jam. Kontrol per hari hingga ulkus membaik,
lalu tapering off hingga 2 minggu. Rujuk bila tidak membaik dalam 3 hari
o Fortified gentamycin (15mg/ml) q 1 jam
o Fortified cefazolin (50mg/ml) q 1 jam
Paracetamol 500mg 3dd1

Non medikamentosa

Tidak menggosok mata karena akan menambah trauma pada kornea

Rutin mencabut bulu mata yang tumbuh salah

2.9 PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam