KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa

: Wijihari Purnama Sari

NIM

: 11- 2014- 059

TandaTangan:

Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, M.Si, Med.Sp.S

Tanda Tangan:

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M (174305)

Umur

: 57 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: buruh

Alamat

: Welahan, Jepara

PASIEN DATANG KE IGD

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu/ tidak sadar
Diantar oleh keluarga : ya/ tidak
SUBJEKTIF
Autoanamnesis dan Alloanamnesis, tanggal : 14 Oktober 2015

pukul : 15.00 WIB

Keluhan utama : pasien tiba-tiba pingsan/tidak sadarkan diri

Riwayat penyakit sekarang

Pasien dibawa keluarga dalam kondisi tidak sadar siang hari SMRS ( 13 oktober 2015).
Sebelumnya pasien sedang makan siang dan tiba-tiba pingsan/tidak sadarkan diri dan segera
dibawa ke RS. Pasien sebelumnya mengeluh pusing, tidak ada mual ataupun muntah, tidak ada
badan lemas.
Pada tanggal 14 November ( tanggal diterima case) pasien mengalami kesulitan bicara, tangan
serta kaki kiri lemas sulit digerakkan, pusing dan nyeri dada kiri. Pasien demam, tidak ada mual
ataupun muntah.
Riwayat penyakit dahulu
Os memiliki riwayat darah tinggi tetapi Os tidak mengonsumsi obat darah tinggi secara teratur,
dan tidak teratur memeriksakan tekanan darahnya.
Os mengaku memiliki riwayat kencing manis.
Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan tidak pernah mengalami stroke
Os memiliki riwayat sebagai perokok aktif.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Stroke
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung
Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Baik

I.

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum (dilakukan di Ruang rawat inap tanggal 14 September 2015)

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 M5 V5

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 140/100 mmHg

MAP

: 113 mmHg

Frekuensi nadi

: 103 x/menit

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 39.3 oC

BB

: 63 kg

Kepala

: Normocephal

Mata

: CA -/-, SI -/-

Leher

: Tidak terdapat pembesaran KGB (-)

Pembesaran kelenjar Tiroid (-)
Kaku kuduk (-)
Bruit -/-

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ictus cordis teraba pada ICS 5, 3 jari lateral garis midclavicularis sinistra
Perut

: BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: edema (-), akral hangat (+)

2. Status psikikus
Proses pikir

: wajar

Perasaan hati

: wajar

Tingkah laku

: wajar

Ingatan

: wajar

3. Status neurologis

Kepala
Bentuk

: normocephali

Nyeri Tekan

: (-)

Simetris

:(+)

Lidah

: deviasi (+) kiri

Leher
Sikap

: simetris

Pergerakan

: baik

Kaku kuduk

:(-)

SARAF CRANIAL
i.N. Olfaktorius ( N. I )

ii.

kanan

kiri

Subjektif

tidak dinilai

tidak dinilai

Dengan bahan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. Optikus ( N. II )

kanan

kiri

Tajam penglihatan

tidak dinilai

tidak dinilai

Lapangan penglihatan

tidak dinilai

tidak dinilai

Melihat warna

tidak dinilai

tidak dinilai

Fundus okuli

tidak dinilai

tidak dinilai

Nistagmus Spontan

sulit dinilai

sulit dinilai

iii. N. Okulomotorius ( N. III )

kanan

kiri

Ptosis

(-)

(-)

Pergerakan bulbus

normal

normal

Strabismus

(-)

(-)
4

Nistagmus

(-)

(-)

Eksoftalmus

(-)

(-)

Enoftalmus

(-)

(-)

3 mm

3 mm

bulat, isokor

bulat, isokor

normal

normal

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Refleks konversi

(+)

(+)

Refleks konsensual

(+)

(+)

Diplopia

(-)

(-)

Pupil - Besar
- Bentuk
Membuka kelopak mata

iv. N. Trochlearis ( N.IV)

kanan

kiri

Pergerakan mata

v.

(ke bawah-keluar)

dapat

dapat

Sikap bulbus

tidak dinilai

tidak dinilai

Diplopia

tidak dinilai

tidak dinilai

N. Trigeminus (N.V)

kanan

kiri

Membuka mulut

tidak dinilai

tidak dinilai

Menggigit

tidak dinilai

tidak dinilai

Pergerakan rahang

tidak dinilai

tidak dinilai

Sensibilitas
Reflek kornea
vi. N. Abdusen (N.VI)

tidak dilakukan
kanan

kiri

Pergerakan mata ke lateral

baik

baik

Sikap bulbus

tidak dinilai

tidak dinilai

Diplopia

tidak dinilai

tidak dinilai

vii. N. Fascialis (N.VII)

kanan

kiri

Mengerutkan dahi

simetris

simetris

Mengangkat alis

simetris

simetris

Menutup mata

simetris

simetris

Memperlihatkan gigi

dapat

dapat

viii. N. Vestibulo-Koklhlearis (N.VIII)

kanan

kiri

Detik arloji

tidak dinilai

tidak dinilai

Suara berisik

tidak dinilai

tidak dinilai

Weber

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

Scwabach

tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus ( N.IX)

x.

Kanan

Kiri

Perasaan lidah 1/3 belakang

tidak dinilai

tidak dinilai

Sensibilitas

tidak dinilai

tidak dinilai

N. Vagus (N.X)
Arcus pharynx

simetris

Uvula

Letak ditengah, gerak simetris

Menelan

tidak dinilai

Bicara

lancar

xi. N. Aksesorius (N.XI)

kanan

kiri

Mengangkat bahu

normal

normal

Memalingkan kepala

normal

normal

xii. N. Hipoglosus (N.XII)

Pergerakan lidah

dapat

Julur lidah

dapat ( deviasi (+) kiri )

6

Artikulasi

baik

b. Badan dan anggota gerak

1. Badan
a.

Motorik
Respirasi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Columna Vertebralis
1. Bentuk

: Sulit dinilai

2. Pergerakan

: Sulit dinilai

b. Sensibilitas

2.

kanan

kiri

Taktil

simetris kanan-kiri

Nyeri

simetris kanan-kiri

Thermi

tidak dinilai

tidak dinilai

Diskriminasi

tidak dinilai

tidak dinilai

Lokalisasi

tidak dinilai

tidak dinilai

Anggota gerak atas

a.

Motorik

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

5-5-5-5

Tonus

normotoni

normotoni

Atrofi

(-)

(-)

b.

c.

kanan

Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

simetris kanan kiri

Nyeri

simetris kanan kiri

Suhu

tidak dinilai

tidak dinilai

Lokalis

tidak dinilai

tidak dinilai

Refleks

kanan

kiri

Biceps

++

Triceps

++

Tromner-hoffman

(-)

(-)
7

3.

Anggota gerak bawah

a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

3-3-3-3

Tonus

normotoni

normotoni-hipotoni

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

b. Sensibilitas
Taktil

simetris kanan kiri

Nyeri

simetris kanan kiri

Suhu

tidak dinilai

tidak dinilai

Diskriminasi

tidak dinilai

tidak dinilai

Lokalisasi

tidak dinilai

tidak dinilai

kanan

kiri

Patella

++

Achilles

++

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

c. Refleks

4. Koordinasi dan keseimbangan

a. Cara berjalan

: tidak dinilai

b. Tes Romberg

: tidak dinilai

c. Disdiadokokinesia

: tidak dinilai

d. Ataksia

: tidak dinilai

e. Rebound phenomenon

: tidak dinilai

f. Dismetria

: tidak dinilai

5. Gerakan-gerakan abnormal
a.

Tremor

b.

Miokloni

c.

Khorea

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

xiii. Alat vegetatif

a.Miksi
b.

: tidak terganggu
Defekasi

: tidak terganggu

GAJAH MADA SCORE

Nyeri kepala (+) ; Penurunan kesadaran (+); Refleks babinsky (-)
Hasil : Nyeri kepala (+) , Penurunan kesadaran (+) Stroke Non Hemoragik
2. SIRIRAJ SCORE
No Gejala / Tanda

Penilaian

0 : Compos Mentis

Kesadaran

1 : Mengantuk

Indeks

Skor
0

X 2,5

2 : Semikoma/ koma
2

Muntah

0 :Tidak
1 :Ya

Nyeri Kepala

0
X2

0 :Tidak

1 :Ya

X2
X 10 %

Tekanan Darah

Diastolik

Ateroma

0 : Tidak

-DM

1: Ya

10
0

X3

-Angina pectoris
-Klaudikasio
Intermiten
6

Konstanta

-12

3. Hasil SSS = 0 ( Stroke non hemorargik)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 13 Oktober 2015

PEMERIKSAAN

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LUC
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
KIMIA
HDL direct
GDS
Cholesterol total
LDL direct
Trigliserid
Ureum
creatinin
SGPT
Natrium
Kalium
Chlorida
Calcium
Magnesium
Phosphor
Troponin
kuantitatif
CKMB
Hemostatis
D-Dimer

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

15.3
13.17
1.50
0,2
69.80
20.7
7.80
0
83
30
36
42.30
285
5.1

g/dl
Ribu
%
%
%
%
%
%
fl
Pg
g/dl
%
Ribu
Juta

13.2-17.3
3.6-11.0
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
1-4
80-100
26-34
32-36
41-52
150-400
4,40-5,90

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/l
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Ml/dl
Mg/dl
Mg/dl
Ug/L

40-60
75-110
<200
<100
70-140
19-44
0.9-1.3
10-40
135-147
3.5-5.1
97-108
8.8-10.3
1.8-3.0
2.4-4.4
<1.00

99.0

U/L

<24.0

100.0

Mg/ml

0-300

35
196
221
151
204
35.0
0.74
14
152.0
3.72
118.8
9.2
1.8
2.9
I 0.02

10

Urine
Kimia Urine
Albumin

Positif 2

Reduksi

negatif

Reaksi/pH

5.5

urobilinogen

normal

Benda keton

negatif

Nitrit

positif

negatif

Berat jenis

>=1.030

1.003-1.030

Darah samar

Positif 3

Leukosit

Positif 2

Bilirubin urine

Negatif

4.8-7.4

Sedimen
Epitel ren (sedimen)

0/LPK

0-1

Epitel sel

5-8/LPK

5-15

Eritrosit

Penuh/LPB

0-1

Leukosit

15-20/LPB

0-5

Sikinder

Parasit

Negatif

Bakteri

Negatif

Jamur

Negatif

Kristal

++

11

Pemeriksaan Radiologi
13 November 2015

kesan
Cor

cardiomegaly ( suspek gambaran

pembesaran ventrikel kiri )

elongatio aorta

Pulmo

aspek tenang

12

Kesan

Gambaran atrofi cerebri

Gambaran infark pons kanan, subcortical regio frontalis kiri, corona radiate duplex

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik

Cephalgia
Hemiparese sinistra
Parese nervus VII dan XII
Diagnosis topis

: Pons kanan, subcortical regio frontalis kiri, corona radiate duplex

Diagnosis etiologik

: Stroke Non Haemoragik

Hipertensi Stadium II
Dasar WD/
Riwayat Hipertensi dengan sistol tertinggi 170 mmHg
Menurut JNC 7 : TD 160/100 mmHg
(Batas Stadium II : sistol 160mmHg atau diastol 100 mmHg)

13

Hiperkolesterolemia
Dasar WD
HDL direct
Cholesterol total
LDL direct
Trigliserid

35
221
151
204

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

40-60
<200
<100
70-140

Hiperglikemia
Dasar WD
Gula darah sewaktu

196 mg/dL

14

VII RENCANA AWAL

Stroke Non Haemoragik

Medikamentosa
IVFD Ringer Asering (500 ml) 20 tetes/menit (infus Makroset)
Oksigen 2-4 L
Piracetam 3x3 gram
Monitoring
Derajat kesadaran tiap 24 jam
Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 8 jam
Balance Cairan / hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
Non medikamentosa
Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 300
Ubah posisi tidur setiap 2 jam
Mobilisasi bertahap bila hemodinamik sudah stabil
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis penyakit pasien, terapi yang akan
dilakukan dan prognosis
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan yang akan terjadi pada
perkembangan pasien yang bisa cukup lama, tergantung pada kerja sama dan semangat pasien
sendiri.

15

Hipertensi Stadium II

Medikamentosa
Berikan anti hipertensi nikardipin tiap 12 jam
Monitoring
Tekanan darah& Nadi tiap 8 jam
Non medikamentosa
Diet rendah garam

Demam

Paracetamol injeksi 3x500 mg

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan dilakukan

Hiperkolesterolemia

Medikamentosa
Simvastatin 1x10 mg per oral
Anjuran NCEP ATP III: Simvastatin 10mg/hari
Non medikamentosa
Diet rendah lemak hewani (telur, seafood, lemak hewan)
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan dilakukan.
VII.PROGNOSIS
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam
16