Laporan Kasus

Ileus Obstruktif

Oleh :
Hendra Sucipta (11.2014.339)
Pembimbing:
dr.Ngatman H,Sp.B

Kepaniteraan Klinik Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Periode 7 September 2015 14 November 2015

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. A (421337)

Jenis kelamin : Laki- laki

Umur

: 45 thn

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

Pendidikan

Alamat

: Klumpit

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal : 18 September 2015 , Jam : 08.30 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri perut kiri bawah sejak 6 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 6 hari yang lalu pasien merasakan nyeri pada perut kiri bawah, Sejak 3 hari
yang lalu pasien mengatakan tidak dapat kentut dan tidak bisa BAB , terasa kembung dan
terasa penuh. Pasien mengatakan keluhan disertai mual mual dan terkadang muntah ,
sehingga pasien tidak punya nafsu untuk makan. Riwayat demam , pusing , batuk dan pilek
disangkal oleh pasien. Riwayat BAK baik. Sebelumnya pasien telah di rawat di rumah sakit
setempat selama 2 hari dan memutuskan untuk pindah ke RS Mardi Rahayu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa dan sudah pernah dilakukan tindakan
operasi 3 bulan yang lalu. Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit kencing manis,
penyakit asma, penyakit jantung, dan maag. Pasien mengatakan mempunyai darah tinggi
sejak operasi yang pertama dan mempunya penyakit asam urat. Pasien tidak memiliki alergi
obat dan makanan. Pasien juga menyangkal pernah mengalami trauma sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti yang dialami pasien.

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Kebiasaan
makan teratur dengan frekuensi 3 kali sehari dan dengan variasi makanan yang bervariasi.

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah

( ) Rumah Sakit

Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Rumah Bersalin

( ) Bidan

( ) Dukun

Lainnya
Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:
Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak diketahui
Keuangan : tidak diketahui
Keluarga : ada (istri, anak laki laki dan perempuan)
Riwayat Makanan : tidak diketahui
Frekuensi/hari : 3x/hari atau lebih
Variasi/hari

: variasi makanan cukup bervariasi

Jumlah/hari

: 3 porsi piring atau kurang makan/hari

Nafsu makan : berkurang

Riwayat Imunisasi : tidak diketahui
( ) BCG

( ) DPT

( ) Polio

( ) Hep B

( ) Campak ( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun)

(-) Wasir/Hemorrhoid

(-) Appendisitis

(-) Hepatitis

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Tumor

(-) Fistel

(-) Batu ginjal/saluran kemih

(-) Penyakit Prostat

(-) Struma tiroid

(-) Hernia

(-) Diare Kronis

(-)

(-) DM

(-) Perdarahan otak

Penyakit

jantung

bawaan
(-) Typhoid

(-) Batu empedu

(-) Kelainan kongenital

(-) Gastritis

(-) Tifus abdominalis

(-) Colitis

(+) Hipertensi

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Tetanus

(-)

(-) Volvulus

(-) Abses hati

Penyakit

pembuluh

darah
(-) ISK
(-) Patah tulang
(-) Luka bakar
Lain-lain :

(+) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

(tahun

Kelamin

)
-

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Lelaki
Perempuan

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak
-

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Kepala

(-) Petechie

(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual

(-) Wasir

(+) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(+) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Pendarahan

(-) lain lain

Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

(-) Otot Lemah

(-) Kejang

(-) Asfiksia

(-) Sukar mengingat

(-) Ataksia

(-) Hipo/hiperestesi

(-) Pingsan

(-) Kedutan

(-) Pusing

(-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN : tidak diketahui

III.

Berat badan rata-rata (Kg)

:-

Berat tertinggi (Kg)

:-

Berat badan sekarang (Kg)

: 55 kg

Tetap

()

Turun

( )

Naik

( )

STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 150/100 mmHg N : 72x/menit RR : 20x/menit S : 36,8C

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, terlihat ada uban, distribusi merata.

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, refleks cahaya +/+

Telinga

: Normotia, sekret -/-, liang telinga lapang/lapang, abses -/-

Hidung

: Deviasi septum(-), Normosepta, deformitas (-), sekret (-), perdarahan

(-)
Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis, Tonsil T1/T1, uvula di tengah.

Leher

: KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Paru-paru :
Inspeksi : Kedua hemi thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)
Perkusi : nyeri (-) sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra.
Perkusi : Bunyi redup
- Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra
- Batas jantung kanan: ICS IV linea sternal dextra
- Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, lesi (-), benjolan (-),simetris
Darm Contour (-), Darm Steifung (-), Distensi(+), Membuncit (+)
Palpasi : Distensi minimal ,nyeri lepas (-), benjolan (-) Nyeri tekan permukaan
perut ( + ) pada kuadran kiri bawah .
Hati

: Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran

Limpa : Sulit dinilai

Ginjal : Ballotemen (-), bimanual (-)

Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus (+) Mettalic Sound (-), hipoperistaltik.
Extremitas (lengan & tungkai):
Kanan
Tonus

Kiri

normotonus

normotonus

Massa

(-)

(-)

Sendi

normal

normal

Gerakan

normal

normal

Kekuatan

+4

+4

Edem

(-)

(-)

Lain-lain

(-)

(-)

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
+
-

Kiri
+
+
+
+
+
+
-

IV. STATUS LOKALIS

- Tidak tampak adanya massa / benjolan.Terdapat nyeri tekan kuadran kiri bawah (+)
-

distensi minimal pada lapang perut.

Perkusi timpani, BU menurun, hipoperistaltik.
Nyeri tekan kuadran kiri bawah (+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 16 September 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

HEMATOLOGI (Darah Rutin)

Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED 1 JAM
LED 2 JAM

KIMIA
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Calcium

IMUNOSEROLOGI
HbsAg stik
HIV stik

VI.

13,1 g/dl
7,74 x 103/ul
0,3 %
0.3 %
55,0 %
30.40 %
14.00 %
81 fL
28 pg
34 g/dL
38,40 %
598 x 103/ul
4,8 x 106/ul
13,9 %
9,1 fL
9 fL
73 mm/jam
94 mm/jam

106 mg/dL
17.0 mg/dL
1.16 mg/dL
138.5 mmol/L
4.28 mmol/L
9.5 mL/dL

Negatif
Negatif

13.2 17.3 g/dl

3.6 11.0 x 103ul
13%
01%
50 70 %
25 40 %
28%
80 100 fL
26 34 pg
32 36 %
41 52 %
150 400 x 103/ul
4.40 5.90 x 106/ul
11.5 14.5 %
25 65 fL
6.8-10 fL
0-15
0-15

75 - 110 g/dL
19 - 44 mg/dL
0.9 1.3 mg/dL
135 147 mmol/L
3.5 5.1 mmol/L
8.8 10.3 mL/dL

Negatif
Negatif

RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)

Tn. A, 45 tahun, datang dengan keluhan sejak 6 hari yang lalu pasien merasakan nyeri

pada perut kiri bawah. Sejak 3 hari yang lalu pasien mengatakan tidak dapat kentut dan tidak
bisa BAB , terasa kembung dan terasa penuh. Pasien mengatakan keluhan disertai mual mual

dan terkadang muntah , sehingga pasien tidak punya nafsu untuk makan. Riwayat demam ,
pusing , batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Riwayat BAK baik. Sebelumnya pasien telah
di rawat di rumah sakit setempat selama 2 hari dan memutuskan untuk pindah ke RS Mardi
Rahayu.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen yang minimal dan
ditemukan juga nyeri tekan pada bagian kiri bawah abdomen disertai dengan penurunan
bising usus.
TD : 150/100 mmHg

N : 72x/m

RR : 20x/menit S : 36,8C

DIAGNOSIS KERJA PRA BEDAH

Ileus Obstruktif
DIAGNOSIS PASCA BEDAH
Ileus Obstruktif
Dasar diagnosis :
Os mengeluh tidak bisa BAB dan kentut selama 3 hari
Mual muntah,perut tampak kembung
Riwayat post operasi dalam waktu dekat
VII.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Ileus Paralitik
Colitis

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tetes/menit
2. Levofloksasin 2 x 1
3. Metronidazol 2 x 1
4. Omeprazole 2 x 1
5. Ketorolac 3 x 30 mg
Tindakan :
A. Puasa
B. Pasang infus
C. Pasang NGT
D. Pasang DC
E. Balance Cairan

IX.

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Observasi pasien

X.

PROGNOSIS
- Vitam
: ad bonam
- Fungsionam : ad bonam
- Sanationam : ad bonam