STATUS UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: Nur Avini Magdalina

Tanda Tangan

NIM : 11-2014-203
Dokter Pembimbing : dr. Mamun MZ, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : an. SN
Tanggal lahir : 18 Agustus 2011
Suku bangsa : Jawa
Alamat: Margorejo, Dawe-Kudus
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal masuk RS : 27 Oktober 2015
Agama : Islam
Berat badan : 11 Kg
Dirawat di Karmel

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M
Usia : 29 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh

Ibu : Ny. S
Usian : 27 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa (orang tua pasien);

Tanggal

: 27 Oktober 2015

Jam

: 15.20 WIB

Keluhan utama
Demam sejak 2 minggu SMRS
Keluhan tambahan
Batuk (+) tidak berdahak, pilek (-), belum BAB sejak 3 hari, BAK lancar.
Riwayat Penyakit Sekarang
Dua minggu SMRS, pasien dirasa demam. Demam yang dirasa bersifat naik turun. Menurut
pengakuan ibu pasien, pasien dirasa demam semakin tinggi menjelang malam hari.
Satu mingu SMRS Ibu pasien telah memberikan obat penurun panas kepada pasien, namun
efek obat yang dirasa hanya berlangsung sementara, setelah itu demam kembali terjadi.
Adanya keringat di malam hari disangkal ibu pasien. Pasien merasa nyeri ulu hati tanpa
disertai mual dan muntah. Pasien mengaku terkadang merasa sakit kepala dan badan menjadi
lemas. Pasien juga sudah 3 hari ini belum BAB.
Satu hari SMRS demam dirasa semakin tinggi, Ibu pasien memutuskan untuk merawat inap
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Laki-laki

Perempuan

Pasien
2

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan

: -

Kelahiran
Tempat kelahiran

: RS Mardi Rahayu

Penolong persalinan : Dokter Spesialis Kebidanan

Cara persalinan

: SC atas indikasi kejang

Masa gestasi

: 38 minggu

Keadaan bayi

: Berat badan lahir

: 2 700 gram

Panjang badan lahir : 47 cm

Lingkar kepala

: Ibu pasien lupa

Langsung menangis
Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang
Kelainan bawaan: Riwayat Imunisasi
VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

HB 0

BCG
Polio
DPT/HB
Campak

+ (1)
+ (1)
-

+ (2)
+ (2)
-

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Nutrisi :
Susu

: diberikan ASI mulai dari pasien lahir hingga pasien usia 8 bulan,
kemudian diganti dengan susu formula sampai usia 2 tahun 6 bulan.

Makanan padat

: mulai diberikan pada usia 6 bulan diawali dengan nasi lunak ( bubur )

Makanan sekarang

: makan 1 piring kecil nasi, sayur dan daging sebanyak 3 kali sehari

Nafsu makan

: dinilai baik oleh orang tua pasien

3

Kesan

: Kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Mengangkat kepala

: 3 bulan

Duduk

: ibu pasien lupa

Merangkak

: 1 tahun

Berdiri

: 4 tahun

Berjalan

: belum bisa

Berlari

: belum bisa

Kesan

: Tumbuh kembang anak kurang

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 27 Oktober 2015
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital
Denyut nadi

: 142x/menit

Suhu (axila)

: 36.70C

Laju nafas

: 22 x/menit

Antropometri
Anak perempuan 4 tahun 2 bulan dengan
Panjang badan

: 92 cm

Berat badan

: 11 kg

WAZ (WHO) = BB : = 11 16,4 : 2,1 = - 2,57 SD

HAZ (WHO) = TB : = 92 103,9 : 4,4 = - 2,7 SD
WHZ(WHO) = BB : TB = 11 13,1 : 1.1 = - 1,9 SD
Kesimpulan : Gizi anak kurang

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

: Normocephalic, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,

Mata

: Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Pupil:

3mm/3mm refleks Cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, Isokor
4

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-), serumen (+/+)

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (-/-)

Tenggorokan : Lidah kotor, tonsil, faring dan laring sedikit hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar di leher

Thorax :
Inspeksi

: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,tidak ada

retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

:sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa

teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula
sinistra ICS VI.

Perkusi

Paru-paru

:sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan

hati 2 jari.

Jantung

:Perkusi pekak

Auskultasi

Paru-paru

:Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung

:BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: tidak buncit tidak tegang

Palpasi

: abdomen supel

Hepar

: teraba lunak dengan ujung tumpul 2 jari dibawah arcus costae

Lien

: tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) timpani, menurun ( 2X/menit)

Genitalia

: Perempuan; kista (-), sekret (-), darah (-).

Kulit

: warna sawo matang, turgor kulit normal

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: tidak ada kelainan
CRT <2 detik
Hangat

+
5

+
Edema:

Cyanosis:

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kanan
+
+
+
+
-

Refleks Bisep
Refleks Trisep
Refleks Patela
Refleks Achilles
Refleks Babinski
Rangsang Meningeal

Kiri
+
+
+
+
-

: Kaku kuduk -, Brudzinsky -, Laseque -, dan Kernig -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab pada tanggal 27 Oktober 2015 jam 14:32
PEMERIKSAAN
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LUC
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

12.0
4.48
0.00
0.00
35.00
52.50
12.50
0.00
77
26
34
35.00
240
4.6

g/dl
103/uL
%
%
%
%
%
%
Mikro m3
Pg
g/dl
%
103/uL
106/uL

10,8-12,8
6,0-17,0
1-5
0-1
50-70
25-50
1-6
1-4
73-101
23-31
26-34
40-52
217-497
4,4-5,9

RESUME

Seorang anak usia 4 tahun datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu SMRS. Demam
dirasa naik turun, demam terutama di malam hari. Pasien merasa nyeri ulu hati tanpa disertai
mual dan muntah. Pasien sudah 3 hari ini belum BAB. Pasien sudah diberikan obat penurun
panas namun belum ada perbaikan. Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
serupa.
Pada pemeriksaan fisik didapat lidah kotor, tonsil, faring dan laring sedikit hiperemis. Pada
inspeksi abdomen membuncit tidak tegang, pada palpasi abdomen supel, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba membesar. Pada perkusi abdomen timpani, auskultasi didapat bising usus (+)
timpani, menurun ( 2X/menit).
Pada pemeriksaan penunjang didapat hemoglobin 12.0 g/dl, Leukosit 4.48 ribu, limfosit
52.50 %, hematokrit 35%, trombosit 243ribu, eritrosit 4.6 juta.
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Typhoid fever
Viral Infection
DIAGNOSIS KERJA
Typhoid fever
PEMERIKSAAN ANJURAN :
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Uji Widal
3. Kultur darah (Oxgall)
PENATALAKSANAAN
Infuse KAEN 3A

20 tpm

Ceftazidime

3x500 mg

Ibuprofen

3x1 cth

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam
7

Ad sanationam

: banam

Follow Up
S

27 Oktober 2015
Demam (+)

28 Oktober 2015
Demam (+)

29 Oktober 2015
Demam (+)

Nafsu makan menurun

Nafsu makan menurun

Nafsu makan menurun

Batuk (+)

Batuk (+)

Batuk (+)

Mual dan muntah (-)

Mual dan muntah (-)

Mual dan muntah (-)

Nyeri perut (-)

Belum BAB (2 hari)

Belum BAB (3 hari)

BAB belum sejak kemarin

BAK lancar

BAK lancar

T : 360C

T : 36,40C

N: 124x/menit

N: 82x/menit

N: 80x/menit

RR: 28x/menit

RR: 22x/menit

RR: 24x/menit

Kepala: normosefali

Kepala: normosefali

Kepala: normosefali

Mata: CA-/- SI-/-

Mata: CA-/- SI-/-

Mata: CA-/- SI-/-

BAK lancar
O T : 37.40C

THT: otorea -/-, rinore -/-, THT: otorea -/-, rinore -/-, THT: otorea -/-, rinore -/-,
tonsil, faring dan laring tonsil, faring dan laring tonsil, faring dan laring
sedikit hiperemis

sedikit hiperemis

sedikit hiperemis

Leher: pembesaran KGB(-)

Leher: pembesaran KGB(-)

Leher: pembesaran KGB(-)

Pulmo: vesikuler +/+

Pulmo: vesikuler +/+

Pulmo: vesikuler +/+

Cor : BJ 1>BJ 2 murni Cor : BJ 1>BJ 2 murni Cor : BJ 1>BJ 2 murni

regular

regular

regular

Abdomen: bising usus (+) Abdomen: bising usus (+) Abdomen: bising usus (+)
timpani 4x/menit.
Hepar :

teraba

timpani 5x/menit
lunak Hepar :

teraba

timpani 5x/menit
lunak Hepar :

teraba

lunak

dengan ujung tumpul 2 jari dengan ujung tumpul 2 jari dengan ujung tumpul 2 jari
dibawah arcus costae

dibawah arcus costae

dibawah arcus costae

Extremitas: akral dingin, Extremitas: akral dingin, Extremitas: akral dingin,

CRT < 2 detik
A Typhoid fever

CRT < 2 detik

Typhoid fver

CRT < 2 detik

Typhoid fever

IUFD KN 3A 20 tpm

IUFD KN 3A 20 tpm

IUFD KN 3A 20 tpm

Ceftazidime 3x500 mg

Ceftazidime 3x500 mg

Ceftazidime 3x500 mg

Ibuprofen 3x1 cth

Ibuprofen 3x1 cth

Ibuprofen 3x1 cth

10