122
PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIKNYA
SitiSetiati, Kuntjoro Harimufti, Arya Govinda
PENDAHULUAN
Pembahasan tentang proses menua semakin sering muncul
seiring dengan semakin bertambahnya populasi usia lanjut
di berbagai belahan dunia. Penelitian-penelitian mengenai
perubahan yang terkait usia merupakan areayang menarik
dan penting belakangan ini. Berbagai aspek mengenai
proses menua banyak dibahas seperti aspek sosial,
psikologi, ekonomi, atau fisik.
Telah banyak dikemukakan bahwa proses menua amat
dipengaruhi oleh interaksi antara faktor genetik dan
lingkungan. Usia kronologi yang diukur dengan tahun dan
usia fisiologi yang diukur dengan kapasitas fungsional
tidaklah selalu seiring sejalan. Seseorang dapat terlihat
lebih muda atau lebih tua dari umurnya, dan mungkin
memiliki kapasitas fungsional yang lebih besar atau lebih
kecil dari yang diperkirakan dimilikinya pada umur tertentu.
Proses menua bukanlah sesuatu yang terjadi hanya
pada orang berusia lanjut, melainkan suatu proses normal
yang berlangsung sejak maturitas dan berakhir dengan
kematian. Namun demikian, efek penuaan tersebut
umunnya menjadi lebih terlihat setelah usia 40 tahun.
Proses menua seyogianya dianggap sebagai suatu
proses normal dan tidak selalu menyebabkan gangguan
fungsi organ atau penyakit. Berbagai faktor seperti faktor
genetik, gaya hidup, dan lingkungan, mungkin lebih besar
mengakibatkan gangguan fungsi, daripada penambahan usia
itu sendiri. Di sisi lain, hubungan antara usia dan penyakit
amatlah erat. Laju kematian untuk banyak penyakit
meningkat seiring dengan menuanya seseorang, terutama
disebabkan oleh menurunnya kemampuan orang usia lanjut
berespons terhadap stres, baik stres fisik maupun psikologik.
Secara umum dapat dikatakan terdapat kecenderungan
menurunnya kapasitas fungsional baik pada tingkat selular
maupun pada tingkat organ sejalan dengan proses menua.
Akibat penurunan kapasitas fungsional tersebut, orang
757
R
berusia lanjut umumnya tidak berespons terhadap berbagai
rangsangan, internal atau eksternal, seefektif yang dapat
dilakukan oleh orang yang lebih muda. Menurunnya
kapasitas untuk berespon terhadap lingkungan internal
yang berubah cenderung membuat orang usia lanjut sulit
untuk memelihara kestabilan status fisikawi dan kimiawi
di dalam tubuh, atau memelihara homeostasis tubuh.
Gangguan terhadap homeostasis tersebut menyebabkan
disfungsi berbagai sistem organ lebih mungkin tedadi dan
juga toleransi terhadap obat-obatan menurun.
Perlu disadari bahwa amat sulit membedakan apakah
proses menua yang terjadi pada seseorang mumi semata-
mata karena proses menua itu sendiri atau akibat penyakit
yang menyertai usia tua tersebut. Amat dibutuhkan
penelitian yang dapat membedakan penurunan fungsi
akibat penyakit atau proses menua nornal yang tentunya
tidak mudah, karena proses menua normal belum dapat
sepenuhnya dijelaskan dan kebanyakan oftIng berusia
lanjut juga sudah mengalami beragam penyakit ketika
mereka bertambah tua. Penelitian yang sudah ada,
sebenarnya lebih banyak menggunakan disain potong
lintang dimana parameter yang diteliti, diukur dan
dibandingkan pada saat yang sama untuk berbagai
kelompok umur. Kelemahan penelitian dengan disain
tersebut adalah amat sulit untuk menetapkan apakah
perubahan-perubahan fungsi organ yang terjadi disebabkan
karena usia atau perubahan akibat sejumlah faktor sosial
dan lingkungan, karena semuanya diuku pada satu saat
yang sama dan tidak diikuti dari waktu ke waktu (kohort).
Sebuah penelitian kohort besar, Framingham Study,
yang melibatkan sekitar 5000 orang sejak tahun 1950-an,
atau biasa disebut studi longitudinal Framingham, dan
Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) yang
dimulai pada tahun 1958 dan melibatkan lebih dari 1000
subyek, mencoba mengikuti berbagai perubahan pada
manusia dari waktu ke waktu seiring dengan penuaan.
758
Penelitian-penelitian mengenai perubahan akibat
proses menua menjadi semakin populer dan dirasakan
penting pada tahun-tahun belakangan ini seiring dengan
semakin bertambahnya populasi usia lanjut di berbagai
belahan dunia. Berbagai artikel ihniah danpopuler semakin
banyak membincangkan masalah proses menua tersebut
dari berbagai aspek, baik sosial, psikologi, ekonomi, atau
fisik. Tulisan ini akan lebih banyak membahas aspek
biologi proses menua, yakni berbagai perubahan pada
tubuh akibat proses menua padatataranmikroskopik dan
makro skopik. Selanjutnya fisiolo gi pro ses menua disertai
dengan implikasi kliniknya akan dibicarakan lebih jauh,
dan akhirnya konsep menua yang sukses/sehat akan
dikemukakan untuk melengkapi pembahasan mengenai
proses menua mr.
DEFINISI DAN TERMINOLOGI
Menua didefinisikan sebagai proses yang mengubah
seorang dewasa sehat menjadi seorang yan g frail ' (lemah,
rentan) dengan berkurangnya sebagian besar cadangan
sistem fisiologis dan meningkatnya kerentanan terhadap
berbagai penyakit dan kematian secara eksponensial. Menua
juga didefinisikan sebagai pemrmnan seiring-waktu yang
terjadi pada sebagian besar makhluk hidup, yang berupa
kelemahan, meningkatnya kerentanan terhadap penyakit
dan perubahan lingkungan, hilangnya mobilitas dan
ketangkasan, serta perubahan fi siologis yang terkait-usia.
Terdapat beberapa istilah yang digunakan oleh
gerontologis ketika membicarakan proses menua:
l.
aging @errarrrbahnya umur): menunjukkan efek waktu;
suatu proses perubahan, biasanya bertahap dan
spontan
2. senescence (menjadi tua): hilangnya kemampuan sel
untuk membelah dan berkembang (dan seiring waktu
akan menyebabkan kematian)
3. homeostenosls: penyempitan/berkurangnya cadangan
homeostatis yang terjadi selama penuaan pada setiap
sistem organ
lstilah aging yang hanya menunjukkan efek waktu,
dianggap tidak mewakili apa yang terjadi pada proses
menua. Sebab berbagai proses yang terjadi seiring waktu,
seperti perkembangan (development), istilah yang sering
digunakan di bidang pediatri, dapat disebut sebagai
aging. Aging merupakan proses yang terus berlangsung
(continuum), yang dimulai dengan perkembangan
(development) yaitu proses generatif seiring waktu yang
dibutuhkan untuk kehidupan, dan dilanjutkan dengan
senescence yaitu proses degeneratif yang inkompatibel
dengan kehidupan. Istilah senescence juga digunakan
untuk menggambarkan turunnya fungsi efisien suatu
organisme sejalan dengan penuaan dan meningkatnya
kemungkinankematian
GERI'TIRI
Membedakan antara aging dan senescence dianggap
perlu, karena banyak perubahan selama aging mung)<in
tidak merusak dan mungkin suatu perubahan yang
diharapkan. Sebagai contoh, kebijakan (wisdom) yarrg
meningkat seiring usia tidak dianggap sebagai senescence
melainkan su att aging,walaupun hal itu merupakan bagian
dari proses menua. Sebaliknya, gangguan memori yang
terjadi selama aging merupakan manifestasi senescence.
Sementara konsep homeostenosis menunjukkan
bahwa seiring dengan bertambahnya usia maka makin kecil
kapasitas seorapg tua untuk membawa dirinya ke keadaan
homeostasis setelah terjadinya stattt 'challenge' (di sni
yang dimaksud 'challenge'adalah kondisi atau perubahan
yang mengganggu homeostasis). Penjelasan mengenai
konsep homeostenosis ini akan diuraikan pada bagian lain
dari tulisan ini.
Beberapa istilah lain yang perlu dikemukakan terkait
dengan proses menua adalah gerontologi, geriatri, dan
longevitlt. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari
proses menua dan semua aspek biologi, sosiologi, dan
sejarah- yang terkait dengan penuaan. Geriatri merujuk
pada pemberian pelayanan kesehatan untuk usia lanjut.
Geriatri merupakan cabang ilmu kedokteran yang
mengobati kondisi dan penyakit yang dikaitkan dengan
proses menua dan usia lanjut. Pasien geriaki adalah pasien
usia lanjut dengan multipatologi (penyakit ganda).
Sementara longevity merujuk pada Tama hidup seorang
individu. Dua aspek longevity adalah mean longevity dan
maximum longevity. Mean longevity mertpakan
longevity rata-rata suatu populasi, disebut pula usia
harapan hidup (life expectancy). Mean longevif,, dihitung
berdasarkan penjumlahan umur semua anggota populasi
saat meninggal dibagi jumlah anggota populasi tersebut.
Maximum longevity (ltfe span) merupakan usia saat
meninggal dari anggota populasi yang hidup
paling lama. Pada manusia, maximum longevity diyakini
sekitar 110-l20tahun.
TEORI MENGENAI PROSES MENUA
Berbagai teori mengenai proses penuaan telah diajukan,
namun hingga 20 tahun yang lalu teori-teori tersebut
kelihatannya sama dengan teori-teori penuaan yang pernah
diajukan 200 tahun bahkan 2000 tahun yang lalu. Beberapa
teori mengenai proses menua yang telah ditinggalkan dan
ditolak antara lain adalah: (1) Model "error catastrophe"
yang diperkenalkan oleh Orgel; (2) Teori "laju kehidupan"
atau "rate of living" yang diajukan oleh Pearl; dan (3)
Hipotesis " glukokortikoid".
Suatu teori mengenai penuaan dapat dikatakan valid
bila ia dapat memenuhi tiga kriteria umum berikut: (l) teori
yang dikemukakan tersebut harus terjadi secara umum di
seluruh anggota spesies yang dimaksud', (2) proses yang
dimaksud pada teori itu harus terjadi secara progresif
PROSES MENUA DAt{ IMPLII(ATTI KLINIKNYA
seiring dengan waktu, dan (3) proses yang terjadi harus
menghasilkan perubahan yang menyebabkan disfungsi
atau kegagalan suatu organ/ sistem tubuh tertentu.
Berbagai penelitian eksperimental di bidang
gerontologi dasar selama 20 tahtn terakhir ini berhasil
memunculkan teori-teori baru mengenai proses menua yang
mencoba memenuhi ketiga kriteria di atas. Dari berbagai
penelitian tersebut, terdapat tiga hal mendasar (fundamen-
tal) yang didapatkan dan kemudian dipergunakan sebagai
dasar untuk menyusun berbagai teori menua. Ketiga hal
fundamental tersebut adalah: (1) pola penuaan pada hampir
semua spesies mamalia diketahui sama, (2) laju penuaan
ditentukan oleh gen yang sangat bervariasi pada setiap
spesies, dan (3) laju penuaan dapat diperlambat dengan
pembatasan kalori (calor ic r es triction), setidaknya pada
hewan tikus.
Beberapa teori tentang proses menua yang dapat
diterima saat ini, antara lain:
1. Teori "radikal bebas" yang menyebutkan bahwa
produk hasil metabolisme oksidatif yang sangat reaktif
(radikal bebas) dapat bereaksi dengan berbagai
komponen penting selular, termasuk pr6tein, DNA, dan
lipid, dan menjadi molekul-molekul yang tidak berfungsi
namun bertahan lama dan mengganggu fungsi sel
lainnya.
Teori radikal bebas (Free Radical Theory of Ageing)
diperkenalkan pertama kali oleh Denham Harman pada
tahun 1956, yang menyatakan bahwa proses menua
normal merupakan akibat kerusakan jaringan akibat
radikal bebas. Harman menyatakan bahwa mitokondria
sebagai generator radikal bebas, juga merupakan
target kerusakan dai radikal bebas tersebut.
Radikal bebas adalah senyawa kimia yang berisi elektoon
tidak berpasangan yang terbentuk sebagai hasil
sampingan berbagai proses selular atau metabolisme
normal yang melibatkan oksigen. Sebagai contoh adalah
reactive oxygen species (ROS) dan reactive nitrogen
species (RNS) yang dihasilkan selama metabolisme
normal. Karena elektronnya tidak berpasangan, secara
kimiawi radikal bebas akan mencari pasangan elektron
lain dengan bereaksi dengan substansi lain terutama
dengan protein dan lemak tidak jenuh. Melalui proses
oksidasi, radikal bebas yang dihasilkan selama
fosforilasi oksidatif dapat menghasilkan berbagai
modifikasi makromolekul. Sebagai contoh, karena
membran sel mengandung sejumlah lemak, ia dapat
bereaksi dengan radikal bebas sehingga membran sel
mengalami perubahan. Akibat perubahan pada struktur
membran tersebut membran sel menjadi lebih permeabel
terhadap beberapa substansi dan memungkinkan
substansi tersebut melewati membran secara bebas.
Struktur di dalam sel seperti mitokondria dan lisosom
juga diselimuti oleh membran yang mengandung lemak
sehingga mudah diganggu oleh radikal bebas. Radikal
759
bebasjuga dapat bereaksi dengan DNA, menyebabkan
mutasi kromosom dan karenanya merusak mesin genetik
normal dari sel. Radikal bebas dapat merusak fungsi sel
dengan merusak membran sel atau kromosom sel. Lebih
jauh, teori radikal bebas menyatakan bahwa terdapat
akumulasi radikal bebas secara bertahap di dalam sel
sejalan dengan waktu, dan bila kadarnya melebih
konsentrasi ambang maka mereka mungkin
berkontribusi pada perubahan-perubahan yang
seringkali dikaitkan dengan penuaan.
Sebenarnya tubuh diberi kekuatan untuk melawan
radikal bebas berupa antioksidan yang diproduksi oleh
tubuh sendiri, namun pada tingkat tertentu antioksidan
tersebut tidak dapat melindungi tubuh dari kerusakan
akibat radikal bebas yang berlebihan.
Teori "glikosilasi" yang menyatakan bahwa proses
glikosilasi nonenzimatik yang menghasilkan pertautan
glukosa-protein yang disebut sebagai advanced
glycation end products (AGEs) dapat menyebabkan
penumpukan protein dan makromolekul lain yang
termodifikasi sehingga menyebabkan disfungsi pada
hewan atau manusia yar'g menua. Protein glikasi
menunjukkan perubahan fungsional, meliputi
menurunnya akitivitas enzim dan menurunnya degradasi
protein abnormal. Manakala rnanusia menua, AGEs
berakumulasi di berbagai jaringan, termasuk kolagen,
hemoglobin, dan lensa mata. Karena muatan kolagennya
tinggi, jaringan ikat menjadi kurang elastis dan lebih
kaku. Kondisi tersebut dapat mempengaruhi elastisitas
dinding pembuluh darah. AGEs didugajuga berinteraksi
dengan DNA dan karenanya mungkin mengganggu
kemampuan sel untuk memperbaiki perubahan pada
DNA.
Bukti-bukti terbaru yang memrnjukkan tikus-tikus yang
dibatasi kalorinya mempunyai gula darah yang rendah
dan menyebabkan perlambatan penumpukan produk
glikosilasi (AGEs), merupakan hal yang mendukung
hipotesis glikosilasi ini.
Teori "DNA repair" yang dikemukakan oleh Hart dan
Setlow. Mereka menunjukkan bahwa adanya perbedaan
pola laju' repair' kerusakan DNA yang diinduksi sinar
ultraviolet (fV) padaberbagai fibroblas yang dikultur.
Fibroblas pada spesies yang mempunyai umur
maksimum terpanjang menunjukkan laju 'DNA repair'
terbesar, dan korelasi ini dapat ditunjukkan pada
berbagai mamalia dan primata. Teori 'DNA repai' , alau
tepatnya'mitochondrial DNA repair' ini terkait erat
dengan teori radikal bebas yang sudah diuraikan di atas,
karena sebagian besar radikal bebas (terutama ROS)
dihasilkan melalui fosforilasi oksidatif yang terjadi di
mitokondria. Mutasi DNA mitokondria (mtDNA) dan
pembentukan ROS di mitokondria saling mempengaruhi
satu sama lain, membenfuk "vicious cycle" yang secara
eksponensial memperbanyak kerusakan oksidatif dan
760 GERIITTRI

disfungsi selular, yang pada akhirnya menyebabkan keadaan dasar (b as e I ine), dan semakin besar " c ha I I en g e "
kematian sel. Mutasi mtDNA di manusiaterutama terjadi yang terjadi maka semakin besar cadangan fisiologis yang
setelah umur pertengahan tigapuluhan, terakumulasi diperlukan untuk kembali ke homeostasis. Di sisi lain
seiring pertambahan umur, dan jarang melebihi 1%. dengan makin berkurangnya cadangan fisiologis, maka
R.endahnya jumlah mutasi mtDNA yang terakumulasi seorang usia lanjut lebih mudah untuk mencapai suatu
ini diakibatkan proses repair yang terjadi di tingkat ambang (yang disebut sebagai "precipice"), yang dapat
mitokondria. Bukti-bukti menunjukkan gangguan repair berupa keadaan sakit atau kematian akibat "challenge"
pada kerusakan oksidatif ini menyebabkan percepatan tersebut.
proses penuaan (accelerated aging). Selain itu, mutasi Penerapan konsep homeostenosis ini tergambar pada
mtDNA akibat gangguan repair ini juga terkait dengan sistem skoring APACHE (Acute Physiology and Chronic
munculnya keganasan, diabetes melitus dan penyakit- Health Evaluation), suatu skala penilaian beratnya
penyakit neurodegeneratif. penyakit. Penilaian perubahan fisiologis akut yang terjadi
dinyatakan dengan semakin besarnya deviasi dari nilai
Selain teori-teori di atas, beberapa teori lainjuga telah
homeostatis pada 12 variabel, antara lain tanda vital,
dikemukakan untuk menjelaskan proses yang terjadi
oksigenasi, pH, elektrolit, hematokrit, hitung leukosit, dan
selama penuaan, antara lain: 'aging by program', teori
kreatinin. Seorang normal pada keadaan homeostasis
gen dan mutasi gen, cross-linkage theory, cellular gar-
mempunyai nilai nol. Semakin besar penyimpangan dari
bage theory, wear-and-tear theory, dan teori autoimun.
homeostasis skornya semakin besar. Pada awal
Yang pasti, tidak ada satu teori tunggal pun yang dapat
penerapannya, skoring APACHE ini tidak memasukkan
menjelaskan seluruh proses menua. Semua teori-teori
variabel usia sebagai salah satu faktor penilaian. Namun
tersebut saling mengisi dan mencoba menjelaskan
ketika diterapkan pada pasien-pasien yang dirawat karena
berbagai sebab dan perubahan akibat proses menua,
kondisi akut, terdapat perbedaan nilai yang signifikan
walaupun belum dapat menjelaskan seluruh proses yang
antara kelompok usia muda dan kelompok usia tua pada
terjadi..
satu kondisi penyakit yang sama; skor APACHE pada
kelompok usia tua cenderung lebih rendah. Terlihat bahwa
dengan penyimpangan yang lebih kecil dari keadaan ho-
FISIOLOGIPROSES MENUA meostasis, seorang usia tua lebih rentan untuk menjadi
sakit atau meninggal dibandingkan orang muda. Oleh
Seiring dengan bertambahnya usia, terjadi berbagai
karena itu penggagas sistem skoring APACHE kemudian
perubahan fisiologis yang tidak hanya berpengaruh
memasukkan variabel usia sebagai 'nilai bonus' pada
terhadap penampilan fisik, namun juga terhadap fungsi
skoring itu, sehingga skor total untuk satu keadaan sakit
dan responsnya pada kehidupan sehari-hari. Namun harus
tidak berbeda antara usia muda dan usia tua.
dicermati, bahwa setiap individu mengalami perubahan-
Dengan mengingat bahwa mempertahankan keadaan
perubahan tersebut secara berbeda pada beberapa
homeostasis merupakan proses yang aktif dan dinamis,
individu, laju penurunannya mungkin cepat dan dramatis;
konsep homeostenosis yang digambarkan pada Gambar
sementara untuk lainnya, perubahannya lebih tidak
1 dapat direinterpretasi seperti apa yar.g terlihat pada
bermakna.
Gambar 2. Seorang usia lanjut tidak hanya memiliki
Membicarakan fisiologi proses penuaan tidak dapat
cadangan fisiologis yang makin berkurang, namun mereka
dilepaskan dengan pengenalan konsep homeostenosis. juga memakai atau menggunakan cadangan fisiologis itu
Konsep ini -diperkenalkan oleh Walter Cannon pada tahun
hanya untuk mempertahankan homeostasis. Akibatnya
1940- yang telah disinggung di atas, terjadi pada seluruh
akan semakin sedikit cadangan yang tersedia untuk
sistem organ pada individu yang menua. Pengenalan
menghadapi "challenge".
terhadap konsep ini penting untuk memahami berbagai
perubahan yang terjadi pada proses penuaan.
Homeostenosis yang merupakan karakteristik fisiologi
penuaan adalah keadaan penyempitan (berkurangnya)
cadangan homeostasis yang terjadi seiring meningkatnya
usia pada setiap sistem organ. Konsep homeostenosis
dapat lebih mudah dipahami dengan memperhatikan Homeostasis
Gambarl.
Pada gambar di atas dapat dilihat bahwa seiring
bertambahnya usia jumlah cadangan fisiologis untuk Gambar 1. Skema standar homeostenosis yang menunjukkan
menghadapi berbagai perubahan yang mengganggu bahwa seiring dengan meningkatnya usia maka cadangan
fisiologis semakin berkurang, sehingga seorang usia lanjut lebih
homeostasis (challenge) berkurang. Setiap " challenge "
mudah untuk menjadi sakit atau meninggal (Modifikasi dari Taffet
terhadap homeostasis merupakan pergerakan menjauhi GE, 2003).
PROSES MENUA DAI{ IMPLIKASI KLINIKI'IYA
---_____ Precipice
Gambar 2. Skema revisi konsep homeostenosis.pada gambar
ini ditunjukkan bahwa selain cadangan fisiologis yang makin
berkurang seiring meningkatnya usia, juga ternyata cadangan
fisiologis yang ada sudah terpakai hanya untuk mempertahankan
homeostasis (Modifikasi dari Taffet cE, 2003).
Konsep homeostenosis inilah yang dapat menjelaskan
berbagai perubahan fisiologis yang terjadi selama proses
menua dan efek yang ditimbulkannya. Walaupun
merupakan suatu proses fisiologis, perubahan dan efek
penuaan te{adi sangat bervariasi dan variabilitas ini makin
meningkat seiring peningkatan usia. Variasi terjadi antaru
satu individu dengan individu lain pada umur yang sama,
antara safu sistem organ dengan organ lain, bahkan dari
satu sel terhadap sel lain pada individu yang sama.
Tabel 1 merangkum berbagai perubahan utama b erbagai
sistem organ pada proses menua.
Sistem endokrin
Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat
1 mg/dl/dekade; gula darah postprandial meningkat 10
mg/dl/dekade
lnsulin serum meningkat, HbAIC meningkat, IGF-1
berkurang
Penurunan yang bermakna pada dehidroepiandrosteron
(DHEA)
Penurunan testosteron bebas maupun yang bioavailable
Penurunan horman T3
Peningkatan hormon paratiroid (PTH)
Penurunan produksi vitamin D oleh kulit
'Ovaian failure' diserlai menurunnya hormon ovarium
Peninqkatan kadar homosistein serum
Kardiovaskular
Tidak ada perubahan frekuensi jantung saat istirahat,
penurunan frekuensi jantung maksimum
Berkurangnya pengisian ventrikel kiri
Berkurangnya sel pacu jantung (pacemaker) di nodus SA
Hipertrofi atrium kiri
Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama
Menurunnya respons inotropik, kronotropik, lusitropik
terhadap stimulasi beta adrenergik
Menurunnya curah jantung maksimal
Menurunnya hipertrofi sebagai respons terhadap
peningkatan volume dan tekanan
Peningkatan atrial natriuretic peptide (ANP) serum
Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat
Ukuran dan bentuk yang iregular pada sel-sel endotel
Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri
Peninokatan resistensi vaskular oerifer
Tekanan Darah
Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah
diastolik tidak berubah
761
Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergik
Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak
berubah
Terganggunya perfusi autoregulasi otak
Paru-paru
Penurunan FEVI dan FVC
Meningkatnya volume residual
Berkurangnya efektivitas batuk
Berkurangnya efektivitas fungsi silia
'V e nti I ation-peiu sion mi smatch ing' yang menyebabkan
PaO2 menurun seiring bertambahnya usia: 100 - (0,32 x
umur)
Peningkatan diameter trakea dan saluran napas utama
Membesarnya duktus alveolaris akibat berkurangnya
elastisitas struktur penyangga parenkim paru,
menyebabkan berkurangnya area permukaan
Penurunan massa jaringan paru
Ekspansi toraks
Penurunan tekanan maksimum inspirasi dan ekspirasi
Berkurangnya kekuatan otot-otot pernapasan
Kekakuan dinding dada
Berkurangnya difusi CO
Berkurangnya respons ventilasi akibat hiperkapnia
Hematologi
Berkurangnya cadangan sumsum tulang akibat kebutuhan
yang meningkat
aftenuated retikulosis terhadao oemberian eritroooietin
Ginjal
Menurunnya bersihan kreatinin (creatinin clearance) dan
laju filtrasi glomerulus (GFR) 10 ml/dekade
Penurunan massa ginjal sebanyak 25%, terutama dari
korteks dengan peningkatan relatif perfusi nefron
yukstamedular
Menurunnya ekskresi dan konservasi natrium
Menurunnya ekskresi dan konservasi kalium
Menurunnya kapasitas konsentrasi dan dilusi
Berkurangnya sekresi akibat pembebanan asam
Aksentuasi pelepasan ADH sebagai respons terhadap
dehidrasi
Berkurangnya produksi nitrit oksida
Meningkatnya ketergantungan prostaglandin ginjal untuk
mempertahankan perfusi
Menurunnya aktivasi vitamin D
Regulasi Suhu Tubuh
Berkurangnya vasokonstriksi dan vasodilatasi pembuluh
darah kutaneus
Berkurangnya produksi keringat
Meningkatnya temperatur inti untuk mulai berkeringat
Otot
Massa otot berkurang secara bermakna (sarkopenia)
karena berkurangnya serat otot
Efek penuaan paling kecil pada otot diafragma, lebih pada
otot tungkai dibandingkan lengan
Berkurangnya sintesis rantai berat miosin
Berkurangnya inervasi, meningkatnya jumlah miofibril per
unit otot
lnfiltrasi lemak ke berkas otot
Peningkatan fatigabilitas
Berkurangnya laju metabolisme basal (berkurang 4o/o
/dekade setelah usia 50)
Tulang
Melambatnya penyembuhan fraktur
Berkurangnya massa tulang pada pria dan perempuan,
baik pada tulang trabekular maupun kortikal
Berkurangnya formasi osteoblas tulang
762
Sistem Saraf Perifer
Hilangnya neuron motor spinal
Berkurangnya sensasi getar, terutama di kaki
Berkurangnya sensitivitas termal (hangat-dingin)
Berkurangnya amplitudo aksi potensial saraf sensorik
Berkurangnya ukuran serat yang termielinasi
Meningkatnya heterogenitas selaput akson mielin
Sistem saraf pusat
Berkurangnya sedikit massa otak
Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya
autoregulasi perfusi
Proliferasi astrosit
Berkurangnya densitas koneksi dendritik
Berkurangnya mielin dan total lipid otak
Berubahnya neurotransmiter, termasuk dopamin dan serotonin
Meningkatnya aktivitas monoamin oksidase
Berkurangnya reseptor glukokortikoid hipokampal
Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi
Gastrointestinal
Berkurangnya ukuran dan aliran darah hati
Terganggunya clearance obat oleh hati sehingga
membutuhkan metabolisme fase I yang lebih ekstensif
Terganggunya responb terhadap cedera pada mukosa lambung
Berkurangnya massa pankreas dan cadangan enzimatik
Berkurangnya kontraksi kolon yang efektif
tserkurangnya absorpsi kalsium
Penglihatan
Terganggunya adaptasi gelap
Pengeruhan pada lensa
Ketidakmampuan untuk fokus pada benda-benda jarak dekat
(presbiopia)
Berkurangnya sensitivitas terhadap kontras
Berkurangnya lakrimasi
Penghidu
Deteksi penghidu berkurang 50%
Haus
Berkurangnya rasa haus
Terganggunya kontrol haus oleh endorfin
Keseimbangan
Meningkatnya respons ambang vestibuler
Berkurangnya jumlah sel rambut pada organ Corti
Pendengaran
Hilangnya nada berfrekuensi tinggi secara bilateral
Defisit pada proses sentral
Kesulitan untuk membedakan sumber bunyi
Terganggunya kemampuan membedakan target dari noise
Jaringan Adiposa
Meningkatnya aktivitas aromatase
Peningkatan kemungkinan lipolisis
Sistem lmun
Berkurangnya imunitas yang dimediasi sel
Rendahnya afi nitas produksi antibodi
Meningkatnya autoantibodi
Banyaknya nonresponder terhadap vaksinasi
Berkurangnya hipersensitivitas tipe lambat
Terganggunya fungsi makrofag
Atrofi timus dan hilangnya hormon timus
Meningkatnya lL-6 dalam sirkulasi
Berkurangnya produksi sel B oleh sumsum tulang
Fungsi Kognitif
Kemampuan meningkatkan fungsi intelektual berkurang
Berkurangnya efisiensi transmisi saraf di otak, menyebabkan
proses informasi melambat dan banyak informasi hilang
selama transmisi
GERIATRI
dan mengambil informasi dari memori
Kemampuan mengingat kejadian masa lalu lebih baik
dibandingkan kemampuan mengingat kejadian yang baru
saia teriadi
APAKAH PROSES MENUA DAPAT DIPERLAMBAT?
Pertanyaan ini masih menjadi tantangan bagi para peneliti
di bidang gerontologi dasar untuk dijawab, dan penelitian
mengenai hal ini telah banyak dilakukan. Bila merujukpada
berbagai teori mengenai proses menua yang telah
disebutkan di atas, maka memperlambat atau bahkan
mencegah proses penuaan nampaknya bukan hal yang
tidak mungkin. Beberapa penelitian telah menunjukkan
hasil yang menjanjikan, walaupun sampai saat ini belum
didapatkan hasil yang konklusif terutama bila diterapkan
pada mamaliadanpimata, juga pada manusia.
Berikut ini beberapa konsep dan penelitian yang
telah dilakukan untuk mencoba menjawab pertanyaan
di atas.
RESTRIKSIKALORI
Sudah sekitar 70 tahun yang lalu, McKay menunjukkan
bahwa restriksi kalori yang dilakukan seumur hidup pada
hewan tikus (roden) dapat secara bermakna
memperpanjang usia sampai dengan 40% dibandingkan
pada hewan tikus yang diberi akses bebas terhadap
makanan dan minuman. Efek restriksi kalori ini
menyebabkan kadar glukosa dan insulin menurun, sedikit
peningkatan pada kadar serum glukokortikoid bebas,
menurunnya suhu tubuh basal sebesar 0,5-loC, dan
meningkatnya proteksi sel terhadap kerusakan yang
disebabkan radikal bebas. Efek-efek inilah yang dipercaya
dapat memperlambat proses penuaan, dan nampaknya
sesuai bila dihubungkan dengan teori mengenai proses
menua. Restriksi kalori juga terbukti dapat mengurangi
produksi ROS di mitokondria otak dan ginjal, dan
menurunkan berbagai petanda-petanda (markers) shes
oksidatif.
Saat ini ada 3 penelitian besar yang sedang
berlangsung dengan menggunakan hewan monyet dan
tupai, untuk mengetahui efek restriksi kalori tersebut pada
hewan selain tikus. Hasil definitif mungkin masih akan lama
didapatkan, karena sebagian besar hewan tersebut akan
hidup lebih dari 30 tahun, namun beberapa hasil
pendahuluan seperti perubahan pada otot, sistem imun,
dan fungsi kognitif mungkin akan didapatkan tidak lama
lagi.
Saat ini isu mengenai restriksi kalori dalam
hubungarurya dengan upaya memperpanjang usia pada
PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIKNYA
manusia masih menjadi perdebatan, mulai dari
mendefinisikan restriksi kalori dan menerapkannya ke
manusia dalam konteks fisiologi dan evolusi.
Pemanjangan Telomer
Setiap sel mempunyai kemampuan untuk membelah diri
untuk mempertahankan fungsinya dan memperlambat
kematian. Kemampuan untuk membelah diri ini terjadi
sampai sel-sel tersebut cukup padat untuk saling bertemu
satu sama lain, untuk kemudian berhenti untuk membelah
diri, suatu fenomena yang disebut 'contact inhibition'.
Bila sel-sel yang sudah berhenti membelah diri ini kemudian
'diencerkan' (diluted), maka sel kembali akan membelah
diri. Hal ini dapat diulang sampai kira-kira 50 kali, saat sel-
sel sudah kehilangan kemampuan untuk membelah diri
kembali. Sel-sel yang sudah tidak membelah ini kemudian
akan membesar, bertahan beberapa lama, unfuk kemudian
perlahan-lahan akan mati.
Terbatasnya sel-sel untuk membelah diri setelah 50 kali
dikenal dengan fenomena Hayflick ata.o 'Hayflick limit'.
Fenomena Hayflick ini ternyata berhubungan dengan
panjang telomer -suatu sekuensi DNA pada ujung setiap
kromosom manusia. Setiap kali sel membelah, maka telomer
ini akan semakin pendek, sampai suatu saat telomer tidak
dapat memendek lagi (yaitu setelah sel membelah 50 kali).
Walaupun belum dapat dibuktikan, nampaknya dengan
memodifikasi panjang telomer melalui enzim telomerase,
maka proses penuaan khususnya kematian sel dapat
diperlambat. Dengan membuat telomer menjadi lebih
panjang, kemampuan sel untuk membelah diri tidak lagi
dibatasi oleh fenomena Hayflick.
Pengaruh Aksis GH/lGF-1
Berbagai penelitian pada tikus dan cacing
(Caenorhabditis elegans) menunjukkan bahwa keadaan
panhipopituarisme dengan defisiensi jelas pada hormon
tirotropin, prolaktin, dan growth hormone (GH) akan
memperpanjang usia pada hewan-hewan tersebut
dibandingkan kontrol. Dibuktikan juga bahwa insulin-
like growthfactor-l (IGF-l) yang rendah di sirkulasi
juga mempengaruhi usia pada cacing. Satu penelitian
kohort pada tikus yang telah dilakukan mutasi sehingga
terjadi pengurangan jumlah reseptor IGF-1 sebanyak
500/o, menunjukkan usia yang lebih panjang 33o/o pada
tikus betina (bermakna secara statistik) dan l6oh pada
tikus jantan (tidak bermakna) dibandingkan dengan
tikus kontrol. Pemeriksaan kimia darah yang dilakukan
secara berkala menunjukkan bahwa tikus mutan sama
sehatnya dengan tikus kontrol, dan hasil pemeriksaan
nekropsi menunjukkan patologi yang terjadi juga sama
pada kedua kelompok. Walaupun ada penelitian lain
yang menunjukkan bahwa semakin panjang usia
berhubungan dengan rendahnya fertilitas, penelitian ini
mendapatkan bahwa tingkat fertilitas kedua kelompok
763
tidak berbeda.
Tikus mutan yang rendah jumlah reseptor IGF-lnya
menunjukkan konsumsi makanan dan energt expenditure
yang lebih rendah dibandingkan tikus kontrol. Tikus mutan
juga lebih tahan terhadap stres oksidatifakibat pemberian
bahan oksidan (radikal bebas), sehingga kerusakan pada
DNA, protein, dan lipid lebih rendah dibandingkan tikus
kontrol. Hal-hal ini nampaknya juga sesuai dengan teori
penuaan yang telah diuraikan di atas.
Strategi pencegahan penuaan secara ilmiah dan
rasional bertujuan untuk memperlambat penuaan,
mencegah dan memperlambat penurunan fisiologis, dan
mengembalikan kemampuan fungsional y ang hilang.
Seyogianya upaya-upaya tersebut mengacu pada bukti-
bukti ilmiah yang didapat dari berbagai penelitian dasar
mengenai proses menua. Namun penelitian-penelitian
dengan hasil yang memuaskan belum ada, khususnya pada
manusia, maka kemudian muncul upaya-upaya yang
bersifat coba-coba. Upaya yang dilakukan antaralain
dengan suplementasi hormonal seperti growth hormone,
d ehy dr o ep i andr o s t er o ne (DHEA), melatonin, dan estro-
gen, serta suplemen nutrisi dengan antioksidan sintetik
maupun natural yang berasal dari tumbuh-tumbuhan atau
binatang. Beberapa pendekatan di atas menunjukkan
manfaat klinis pada pengobatan berbagai penyakit pada
usia lanjut, namun tidak ada yang benar-berar dapat
mengubah proses penuaan tersebut. Klaim yang
menyatakan bahwa asupan vitamin dosis tinggi dan
berbagai antioksidan mempunyai efek anti-penuaan dan
memperpanjang hidup ternyata masih belum didukung
buktiilmiah.
IMPLIKASI KLINIK PROSES MENUA
Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan
mengelola orang muda untuk beberapa alasan, antara lain
karena adanya perubahan-perubahan yang terjadi di
dalam proses menua. Perbedaan yangjelas antara proses
menua normal dan perubahan-perubahan yang bersifat
patologis sebenarnya penting dipahami dalam mengelola
dan mengasuh orang usia lanjut. Dengan demikian
diharapkan dapat dicegah patologi yang menyertai usia
lanjut yang sebenarnya dapat diobati, dan dapat pula
dihindari pengobatan masalah kesehatan yang
sebenarnya merupakan bagian dari proses menua nor-
mal akan tetapi dianggap sebagai suatu penyakit.
Setiap individu tidak menua secara seragam, baik cara
maupun laju kecepatannya. Belakangan ini perhatian
ditujukan pada adanya variasi dalam proses menua,
dengan perhatian besar ditujukan pada mereka yang
mengalami proses menua dengan sukses, yakni hanya
mengalami penurunan minimal pada status frrngsionalnya.
Banyak perubahan yang dikaitkan dengan proses
menua merupakan akibat dari kehilangan yang bersifat
764
bertahap (gradual /oss). Berdasarkan perbandingan yang
diamati secara potong lintang antar kelompok usia yang
berbeda, sebagian besar organ tampaknya mengalami
kehilangan fungsi sekitar I persen per tahun, dimulai pada
usia sekitar 30 tahun. Namun demikian, data lain
menyatakan perubahanpada orang usia lanjut yang diikuti
secara longitudinal kurang dramatis dan baru mulai pada
usia 70-an.
Hilangnya fungsi organ tidak bermakna sampai
melampaui tingkat tertentu. Jadi kine{a firngsional sebuah
organ pada orang berusia lanjut tergantungpada2 faktor
penting yakni: laju penurunan dan tingkat kinerja yang
dibutuhkan. Tidaklah mengherankan bahwa sebagian
besar orang usia lanjut akan memiliki hasil laboratorium
dengan nilai normal. Perbedaan penting, yang merupakan
kekhususan proses menua, bukan terletak pada level kine{ a
saat istirahat, akan tetapi pada bagaimana organ atau
organisme beradaptasi terhadap stres eksternal. Sebagai
contoh, orang usia lanjut mungkin memiliki kadar gula
darah puasa normal, tetapi tidak dapat mempertahankan
kadar gula darah dalam nilai normal dengan pembebanan
glukosa. Contoh lain, seorang usia lanjut mungkin memiliki
denyut nadi dan curah jantung yang normal saat istirahat,
tetapi tidak dapat mencapai peningkatan yang adekuat
pada saat latihan jasmani.
Kadang perubahan-perubahan pada proses menua
berlangsung bersamaan sehingga menghasilkan nilai
normal unhrk beberapa parameter lain. Sebagai contoh,
walaupun filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal:
menurun sejalan dengan usia, banyak orang usia lanjut
memiliki kadar kreatinin serum normal karena pada saat
yang bersamaan massa otot bebas lemak dan produksi
kreatinin juga mengalami penurunan. Oleh karena itu,
kreatinin serum bukan indikator yang baik untuk fungsi
ginjal orang usia lanjut. Dalam pemberian obat-obatan pada
orang usia lanjut, bukan kreatinin semm yang digunakan
untuk menentukan dosis obat melainkan klirens kreatinin
yang dapat diestimasi berdasarkan nilai kreatinin serum.
Salah satu formula yang cukup terkenal untuk
memperkirakan klirens kreatinin adalah rumus Cockcroft
dan Gault.
Perlu disadari pula adanya variasi individu dalam
menetapkan kinerja seorang pasien yang ditentukan oleh
kine{a pasien tersebut sebelumnya. Seorang pelari berusia
75 tahun mungkin memiliki fungsi kardiovaskular yang
lebihbaik dibandingkan dengan seorang dokteryang lebih
muda tapi tidak pernah berolah raga.
Proses menua juga bukan semata serangkaian
perubahan biologis. ProSes menua merupakan sebuah
waktu untuk berbagai kehilangan, kehilangan peran sosial
akibat pensiun, kehilangan mata pencahariaan, kehilangan
teman dan keluarga. Proses menua, juga sebuah wakfu
dengan banyak ketakutan atau kecemasan; cemas akan
keamanan pribadi, cemas akan tidak adanya jaminan
finansial, dan cemas akan ketergantungan.
GERIATRI
Di sisi lain, sebagian besar orang usia lanjutjuga telah
mengembangkan mekanisme untuk mengatasi berbagai
keterbatasan dan terus mampu melaksanakan aktivitas
hidupnya dengan baik. Peran petugas kesehatan,
khususnya para dokter adalah meningkatkan kemampuan
copying tersebut dengan mengidentifikasi dan mengobati
masalah yangdapat diobati, dan memfasilitasi perubahan
lingkungan untuk memaksimalkan fungsi dalam
menghadapi masalah yang menetap.
Salah satu masalah yang sering dihadapi oleh para
dokter adalah sulitnya memperoleh riwayat penyakit
dengan baik. Hal ini disebabkan karena pasien seringkali
sudah beradaptasi dengan masalah atau penyakit yang
dialami. Pada kondisi tersebut, pasien umumnya
beradaptasi dengan penyakitnya melalui mekanisme
pengabaian, penyangkalan atau adaptif terhadap masalah
atau penyakitnya tersebut. Sebagai contoh, seseorang
yang mengalami gangguan pendengaran justru akan
banyak bicara untuk menyembunyikan defisit
pendengarannya.
Salah satu cara untuk mencegah tidak terdeteksinya
gangguan firngsi kognitif pada pasien, direkomendasikan
evaluasi yang seksama menggunakan pengkajian paripuma
geriatri yang memasukkan penapisan formal terhadap
frrngsi kognitif dan mental.
Proses menua juga ditandai oleh berkurangnya respons
terhadap stres termasuk stres terhadap penyakit.
Intensitas gejala mungkin tertutup oleh menurunnya
respons tubuh pada orang berusia lanjut.
Tanggung jawab dokter adalah menatalaksana pasien,
mengobati penyakit atau masalah yang dapat diobati.
Setelah memperbaiki kemampuan pasien secara fisiologi
dan psikologi semaksimal mungkin, tugas selanjutnya
adalah mengelola lingkungan yang memfasilitasi fungsi
pasien dengan ototnomi yang maksimal. Tugas yang
terakhir ini tidaklah semata-mata merupakan tanggung
jawab dokter, tetapi juga berbagai profesi kesehatan yang
lain.
Lingkungan dapat menyebabkan teg'adinya disfungsi,
menyebabkan terjadinya jatuh dan mengakibatkan pula
dekompensasi. Sebagai contoh, seorang pasien dengan
sesak napas pada saat aktivitas, dapat tetap beraktivitas
bila tinggal di lantai bawah, tetapi menjadi tidak berfungsi
bila tinggal di lantai atas atau harus naik turun tangga.
Pasien juga bisa mengalami imobilisasi akibat
ketidakpahaman keluarga atau pengasuhnya. Pada banyak
keluarga atau pengasuh cukup sering terjadi pasien
mengalami imobilisasi karena keluarga atau pengasuh
khawatir pasien mengalami jatuh atau celaka. Tugas dokter
atau petugas kesehatan adalah melatih dan meyakinkan
keluarga atau pengasuh untuk mengelola pasien dengan
benar, dengan tidak membatasi pasien beraktivitas, akan
tetapi juga tetap menjaga agar pasien tidak mengalami
kondisi yang membahayakan.
Karena diagnosis yang diperoleh seringkali tidak dapat
PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIKIiTYA
menceritakan masalah pasien secara utuh, diperlukan pula
penetapan masalah kesehatan yang muncul pada pasien.
Beberapa masalah kesehatan yang sering muncul pada
pasien geriatri adalah: imobilisasi, instabilitas,
inkontinensia, gangguan intelektual, infeksi, gangguan
pendengaran dan penglihatan, isolasi, inanisi (malnutrisi),
iatrogenesis, insomnia, defisiensi imun, dan impotensi.
Masalah-masalah tersebut penting untuk diketahui karena
beberapa alasan. Pada usia lanjut, timbulnya masalah
mungkin bukan merupakan suatu tanda etiologi, namun
masalah dapat timbul karena beberapa sebab. Sebagai
contoh, seseorang menderita imobilisasi dapat disebabkan
fraktur panggul, angina berat, atau karena artritis. Namun
pasien juga dapat menderita imobilisasi karena adanya rasa
takut. Seorang usia lanjut yang telah diobati fraktur
panggulnya mungkin tidak berkeinginan untuk dapat
berjalan kembali karena takut jatuh kembali yang dapat
menimbulkan fraktur lainnya. Dokter dan tenaga kesehatan
harus mendapatkan informasi riwayat penyakit yang cukup
untuk memahami etiologi dari masalah yang timbul jika
akan melakukan tata laksana dengan tepat untuk
menyembuhkan masalah y ang ada.
Faktor lain yar,g menyebabkan timbulnya
ketergantungan adalah biaya. Seringkali lebih mudah dan
lebih murah melakukan suatu hal untuk seseorang dengan
keterbatasan fungsional daripada melakukan sesuatu yang
diperlukan untuk memotivasi mereka untuk melakukannya
untuk diri sendiri. Namun, sayangnya hal tersebut hanya
akan berlangsung dalam jangka waktu pendek, karena
tingkat ketergantungan mereka akan semakin tinggi dan
memerlukan perawatan yang lebih besar.
Diantara masalah pada pasien geriatri yang penting
untuk diperhatikan adalah iahogenesis. Dalam beberapa
kasus, terdapat beberapa risiko sebagai konsekwensi dari
perawatan yang dapat memperburuk kesehatan pasien.
'Perhitungan
keuntungan sebagai salah satu dasar
melakukan tata laksana terhadap kondisi pasien harus
dilakukan dengan hati-hati pada pasien usia lanjut. Risiko
biasanya terdapat pada pemberian obat-obatan sebagai
akibat dari tata laksana yang mungkin sebenarnya tidak
terlalu diperlukan. Petugas kesehatan yang tiba-tiba
menambahkan obat kepada pasien geriatri dengan
polifarmasi sebenarnya berhadapan dengan set kimia
hidup. Penurunan laju metabolisme obat dan ekskresi pada
usia lanjut akan memperburuk masalah interaksi obat. Hal
yang lebih bahaya adalah ketidakhati-hatian, penetapan
label klinis yang tergesa-gesa. Pasien yang menjadi
disorientasi dan kebingungan di rumah sakit mungkin
bukan disebabkan karena menderita defnensia. Seseorang
yang mengalami masalah berkemih belum tentu menderita
inkontinensia urin. Menetapkan pasien menderita demensia
atau inkontinensia urin mungkin terlalu dini sebagai alasan
menempatkan mereka di nursing homes. Petugas kesehatan
harus lebih hati-hati dalam mengevaluasi dan menetapkan
diagnosis pada pasien usia lanjut.
765
MENUAYANG SUKSES DAN SEHAT (SUCCESSFUT
AGTNG)
Konsep menua sukses (successful aging) sebenarnya
masih dalam perkembangan dan pencarian jati diri.
Walaupun menua sukses/sehat diyakini dapat dicapai,
namun definisi dan faktor-faktor yang berperan di
dalamnya belum sepenuhnya disepakati. Penelitian-
penelitian besar yang mencoba mengikuti perjalanan hidup
sekelompok manusia menuju usia tua mendapati bahwa
sulit sekali menentukan faktor-faktor yang dapat dijadikan
indikator suksesnya suatu proses menua. Belum lagi
perbedaan sudut pandang mengenai indikator-indikator
tersebut antara peneliti dan para usia lanjut yang menjadi
subyek penelitian.
Walaupun demikian, secara umum dapat disimpulkan
sementara bahwa seluruh segi kehidupan seharusnya
dipertimbangkan ketika membicarakan konsep menua
sukses. Walaupun sering diidentikkan dengan menua
yang sehat, konsep menua sukses temyata tidak hanya
terpaku pada kesehatan (baik fisik maupun mental) saja,
namun juga faktor intelektual, emosional, sosial, dan
- kultural juga penting dan terbukti berpengaruh pada
terciptanya menua yang sukses. Dari segi kesehatan fisik
pun, ternyata didapatkan bahwa bukan penyakit (disease)
yang paling berperan tetapi lebih pada bebas dari
keterbatasan (hendaya, dis abilitas)fisik.
Suatu penelitian besar, MacArthur Longitudinal
Study on Successful Aging,menyimpulkan bahwa menua
yang sukses terdiri dari 3 komponen, yaitu: (1) rendahnya
risiko untuk mengalami sakit dan disabilitas akibat penyakit,
(2) kapasitas kognitif dan fisik yang tinggi, dan (3)
kehidupan yang selalu aktif, terdiri atas hubungan inter-
personal yang baik serta aktivitas yang produktif.
Walaupun terdapat beberapa perbedaan pada definisi dan
operasionalisasi, penelitian-penelitian lain umunmya secara
konsisten mendapatkan bahwa komponen kesehatan fisik
yang baik, yang disertai dengan kemandirian (bebas dari
disabilitas), fungsi kognitif yang teqaga, hubungan sosial
yang terbina dengan baik, serta kehidupan spiritual yang
kuat merupakan indikator-indikator menua sukses yang
penting.
BAGAIMANA MENCAPAI MENUA YANG SU KSES?
Atas dasar temuan-temuan ilmiah yang secara khusus
dirancang untuk mengidentifikaSi faktor-faktor apa saja
yang berperan pada terwujudnya menua yang sukses,
berikut adalah langkah-langkah yang dapat dilakukan
untuk mencapainya:
l. Upayakan fisik dan mental selalu sehat Lakukan
latihan-latihar' atau kegiatan fisik yang teratur.
Walaupun dianjurkan dilakukan sejakusia muda, latihan
fisik teratur yang dilakukan setelah usia tua pun tetap
766
memberikan banyak manfaat. Dalam melakukan latihan
fisik seyogyanya disertai dengan kontak yang erat dan
sehat dengan lingkungan/orang-orang disekitar.
Dengan bermain dan bercengkrama dengan cucu-cucu,
selain bermanfaat secara fisik, hubungan sosial dan
kondisi mentalpun akan tetap terjaga bahkan meningkat
sampai pada tahap optimal. Nikmati berbagai aktivitas
yang menjaga ketajaman pikiran, seperti membaca,
menulis, bermain musik, dan terlibat dalam pembicaraan
atau diskusi yang santai atau serius. Jangan dilupakan
tidur yang cukup sangat dibutuhkan tubuh untuk tetap
sehat secara fisik maupun psikis.
Upayahan nutrisi yang baik. Walaupun status nutrisi
yang buruk lebih mudah didapatkan pada mereka yang
berusia lanjut, namun bukan hal tidak mungkin mereka
mampu mendapatkan nutrisi yang cukup dan seimbang
untuk mempertahan kesehatan dan kebugaran fisik.
Pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak semata-mata
terbatas pada jenis dan jumlah makanan, tetapi yang
tidak kalah penting adalah aktivitas makan yang tentu
melibatkan hubungan sosial dan rekresi yang
manfaatnya juga akan sangat dirasakan.
Perhatikan keinginan hati (heart's desire). Dalam
menjalani hidup, seyogyanya keinginan yang berasal
dari lubuk hati yang paling dalam harus diperhatikan;
tidak memaksakan kehendak dan j angan biarkan apapun
menganggu keinginan hati. Manusia yang diketahui
berumur paling panjang, Ms. Jeanne Calment yang
meninggal pasa usia 122 tahwpada 1997 , mempunyai
motto: "If you can\ do anything about it, just accept
il."
Tingkatkan kesejahteraan material. Walaupun
kekayaan dan kesejahteraan material bukan merupakan
hal paling penting dalam kehidupan, kemampuan
pemenuhan kebutuhan material baik untuk diri maupun
keluarga berdampak pada tingkat kesehatan fisik,
mental, maupun sosial. Bagi seorang yang akan
memasuki usia pensiun, adalah sangat tepat dan
bermanfaat bila dapat merencanakan masa-masa
pensiunnya tanpa harus kekurangan materi.
Hubungan sosial yang sehat. Sahabat-sahabat sejati
serta anggota keluarga yang mendukung tentu
merupakan obat yang mujarab, terutama pada masa
akhir-akhir kehidupan. Dengan membina hubungan
yang positif dengan berbagai pihak, kita akan semakin
sehat, semakin panjang umur, dan makin menikmati
hidup. Di kultur masyarakat kita, sebenarnya peran
sosial orang tua sudah sangat jelas. Sebagai seorang
yang dituakan, umumnya seorang berusia tua selalu
diminta nasehat dan pemikiran-pemikirannya dalam
berbagai masalah. Perasaan telah memberikan manfaat
bagi orang lain temyata sangat membantu baik dari segi
mental maupun kesehatan fisik.
Sikap yang positif. Dalam perjalanan hidup menjadi
tua, tentu banyak tantangan dan kehilangan yang terjadi
GERI'TIRI
yang mendera seorang tua. Tetapi jangan berkecil hati,
karena berbagai masalah yang selama ini dihadapi
tersebut merupakan pelajaran berharga agar dapat
bersikap positif terhadap kehidupan. Seorang yang
bersikap positif umumnya lebih mudah menerima
berbagai peristiwa apapun yang terjadi, serta dapat
mengendalikan emosi pada keadaan apapun. Bersikap
positif diyakini akan memberikan manfaat yang lebih
dalam kehidupan seorang usia lanjut yang berkualitas.
7. Tingkatkan vitalitas spiritual. Kehidupan spiritual
yang baik, di masyarakat dan kultur kita, telah diyakini
dapat memberikan makna lebih dalam menjalani
kehidupan, terutama bagi mereka yang menuju usia
senja. Hal yang sama pun juga te{adi di negaraBarat
yang selamaini terkesan cenderung memisahkan agama
dari kehidupan. Larry Dossey, seorang peneliti, dokter,
dan penulis buku terkemuka, setelah mengamati
berbagai studi menyimpulkan bahwa: "Terdapat paling
tidak 250 studi yang menunjukkan bahwa mereka yang
taat menjalankan ajaran agarnanya lebih sehat selama
kehidupannya dibanding yang tidak. Mereka lebih
jarang ke dokter. Mereka lebih sedikit membelanjakan
uang untuk biaya kesehatan. Dan mereka lebih jarang
sakit."
PENUTUP
Proses menua hingga saat ini masih merupakan misteri
yang belum banyak terj awab. Perubahan-perubahan
fisiologis yang terjadi pada proses menua, yang erat
kaitannya dengan berkurangnya cadangan fisiologis
seiring bertambahnya usia, sangat mempengaruhi seorang
usia lanjut dalam mempertahankan kondisi homeostasis.
Perubahan-perubahan yang terjadi serta kemampuan
mempertahankan homeostasis ini terjadi secara individual,
walaupun terjadi pada seluruh individu yang menua.
Konsep mengenai memperlambat proses menua dan
memperpanjang usia serta penelitian-penelitian di bidang
itu masih merupakan kontroversi, terlebih lagi untuk
penerapannya di manusia. Masih banyak hal yang belum
te{awab dan membutuhkanpenelitian lanjutan, yang tentu
membutuhkan waktu, dana, dan sumber daya lain yang
tidak sedikit.
Pemahaman mengenai proses menua serta perubahan-
perubahan yang terjadi akan sangat mempengaruhi cara
pandang kita bila menghadapi seorang usia lanjut yang
sakit, dan pada akhirnya mempengaruhi penatalaksanaan-
nya. Implikasi klinis akibat proses menua yang tef adi harus
diwaspadai, baik oleh dokter dan tenaga kesehatan, maupun
oleh keluarga dan care giver yang merawat pasien usia lanjut
sehari-hari. Sehingga diharapkan seorang usia lanjut tidak
mengalami pengabaian masalah kesehatan yang dialaminya,
sementara di lain pihak tidak terjadi diagnosis dan
pengobatan yang berlebihan (overdiagnosis dan
PROSES MENUA DAI\I IMPLIKASI KLINIKI{YA
overtreatment) terhadap hal-hal yang fisiologis akibat
proses menua.
Akhirnya, menjadi tua (menua) dengan sukses dan
sehat bukanlah suatu angan-angan lagi. Menjadi tua
tidaklah identik dengan banyak penyakit dan
ketidakberdayaan. Banyak hal yang dapat dilakukan sejak
usia muda, bahkan setelah usia tua pun, yang dapat
menuntun kita untuk menjadi tua dengan sukses.
Kesehatan fisik dan tidak adanya disabilitas, bersama-sama
dengan kesehatan mental, hubungan sosial, dan
kehidupan spiritual yang baik merupakan indikator-
indikator utama keberhasilan proses menua yang sukses.
REFERENSI
1. Alexander P Spence. Biology of human aging. Second Edition.
New York: Prentice Hall Inc., 1999. p. l-37.
2. Depp CA, Jeste DV. Definition and predictors of successful
aging: a comprehensive review of larger quantitative studies.
Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:6-20.
3. Druzhyna NM, Wilson GL, LeDoux SP. Mitochondrial DNA
repair in aging and disease. Mech Ageing Dev. 2008;129:383-
90.
4. Halliwell B, Gutteridge JMC. Free radicals in biology and medi-
cine. Oxford: University Press, 1999. p. 784-859.
5. Harman D. The aging process: major risk factor for disease and
death. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:5360-3.
767
6. Holzenberger M. The GH/IGF-I axis and longevity. Eur J Endo-
crinology. 2004 ;1 5 1 :523 -27 .
7. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. Clinical implica-
tions of the aging process. Dalam: Essential of Clinical Geritrics.
6'h Edition. USA: McGraw-Hill Companies, 2009.
8. Mobbs C. Molecular and biologic factors in aging. In: Cassel AK,
Leipzig RM, et al. Geriatric Medicine: An Evidence-Based Ap-
proach. Fourth edition. New York: Springer-Verlag New York,
Inc. 2003. p. 15-25.
9. Martell RE, Cohen HJ. The science of neoplasia and its rela-
tionship to aging. In: Cassel AK, Leipzig RM, et al. Geriatric
Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourth edition. New
York: Springer-Verlag New York, Inc. 2003. p.363-73.
10. Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Hazard WR,
Blass JP, Halter JB, Ouslander JG Tinetti ME. Principles of
Geriatric Medicine and Gerontology. Fifth edition. USA:
McGraw-Hill Companies, Inc., 2003. p. 3.
11. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science.
1987;137:.143-9.
12. Rusell RM. The aging process as a modifier of metabolism. Am
J Clin Nutr 2000;72(suppl):529S-32S.
13. Scharlach AE, Robinson B. Curriculum module on the aging
process. University of California Barkeley. Diunduh dari http:
www.moduleprocessaging. com. diakses pada tanggal ll -3 -2004.
14. Taffett GE. Physiology of aging. Cassel AK, Leipzig RM, et al.
Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourth edi-
tion. New York: Springer-Verlag New York, Inc., 2003. p.27'
35.
15. Quick S, Hesseldenz P, Hayhoe C, et al. Aging gracefully: Mak-
ing the most of your later life adventure. Available from http:/
/www.ca.ukv.edu/fcs/aging Cited at July 10. 2008.
 t23
PENGIG"IIAN PARIPURNA
PADA PASIEN GERIATRI
Czeresna H Soejono

PENDAHULUAN Akibat populasi usia lanjutyang meningkat maka akan

terjadi transisi epidemiologi, yaitu bergesernya pola
Tidak dapat dipungkiri bahwa saat ini sedang terjadi penyakit dari penyakit infeksi dan gangguan gizi merrjadi
perubahan proporsi kelompok umur penduduk dunia penyakit-penyakit degeneratif, diabetes, hipertensi,
termasuk Indonesia. Perubahan proporsi kelompok- neoplasma, penyakit jantung koroner. Selain perubahan
kelompok umur di dalam penduduk dapat terjadi antara pola morbiditas, penyebab kematianpun berubah ; pada
lain sebagai akibat menurunnya tingkat fertilitas dan tahun 1980, 25 %o dari semua penyebab kematian
mortalitas (Tabel 1 dan Tabel2). Menurut dataPerserikatan diakibatkan oleh penyakit infeksi saluran pernapasan,
Bangsa-Bangsa, Indonesia diperkirakan mengalami sedangkan penyebab kematian oleh neoplasma dan
peningkatan jumlah warga berusia lanjut yang tertinggi di penyakit sistem sirkulasi masing-masing adalah 3,0%o dan
dunia, yaitu 4l4o/o, hanya dalam waktu 35 tahun (1990 - 7,5 yo. Pada tahun 1995, infeksi saluran pernafasan
2025); sedangkan di tahun 2020 diperkirakan jumlah merupakan 14 Yo dai semua penyebab kematian, sementara
pendudukusia lanjut akan mencapai25,5 jutajiwa. Menurut neoplasma dan penyakit sistem sirkulasi masing-masing
Lembaga Demografi Universitas Indonesia, persentase adalah6,0Yodar23,0%(dataSKRIl995untukJawa-Bali).
jumlah penduduk berusia lanjut tahun 1985 adalah3,4o/o Faktor yang turut berperan pada transisi epidemiologi ini
dari total penduduk, tahun 1990 meningkat menjadi 5,\Yo adalah keberhasilan mengatasi infeksi dengan penggunaan
dan di tahun 2000 mencapaiT ,4o/o. antibiotika serta majunya sistem penanggulangan dan
pencegahan penyakit infeksi di bawah pengarahan WHO.
Konsekuensi lain dari peningkatan jumlah warga usia
lanjut adalah meningkatnya jumlah pasien geriatri. Pasien
geriatri pada hakikatnya adalah warga usia lanjut juga
namun karena karakteristiknya maka perlu dibedakan dari
Persentase Usia 5,8 0/o
7,4 Yo 8,O %
lanjut mereka yang sekadar berusia lanjut namun sehat.
Sumber: Pusat Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan Karakteristik pasien geriatri yang pertama adalah
Rt,2004
multipatologi, yaitu pada satu pasien terdapat lebih dari
satu penyakit yang umumnya penyakit bersifat kronik
degeneratif. Kedua adalah menurunnya daya cadangan
faali; yang menyebabkan pasien geriatri amat mudah jatuh
Parameter dalam kondisi gagal pulih (failure to thrive). Ketiga, yaitu
Demografi '1971 1980 1985 1990 1997
berubahnya gejala dan tanda penyakit dari yang klasik.
TFR 5,6 4.7 4,1 3,3 2,6 Keempat adalah terganggunya status fungsional pasien
IMR 142 112 71 70 50 geriatri; status fungsional adalah kemampuan seseorang
Catatan : TFR = total fertility rate (angka kelahiran total) ; IMR = infant untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Keadaan
mortality rate (angka kematian bayi / 1000 kelahiran) Sumber: Biro
Pusat Statistik, 1 998 status fungsional ini menggambarkan kemampuan umum

768
PENGKA.'IAIY PARIPURNA PADA PASIEN GERIITTRI
seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusta
yang mandiri, sekaligus menggambarkan kondisi
kesehatannya secara umum. Kelima adalah kerapnya
terdapat gangguan nutrisi , gizikurang atau giziburuk.
Jika karena sesuatu sebab pasien mengalami kondisi
akut (seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, gagal
jantung, keganasan atau strok) maka pasien geriatri juga
sering kali muncul dengan gangguan fungsi kognitif,
depresi, instabilitas, imobilisasi dan inkontinensia (atau
yang lazim disebut sebagai geriatric gianfs). Keadaan akan
semakin rumit jika secara psikososial terdapat hendaya
seperti neglected atatmiskirr (finansial). Pendekatan yang
dilakukan mutlak harus bersifat holistik atau paripurna.
Pendekatan paripurna di sini tidak semata-mata dari sisi
bio-psiko-sosial namun juga harus senantiasa dari sisi
kuratii rehabilitatif, promotif dan preventif. Pendekatan
yang dilakukan untuk menyembuhkan kondisi akutnya
tidak akan cukup untuk mengatasi permasalahan yang
muncul. Pengkajian status fungsional untuk mengatasi
berbagai hendaya menjadi penting karena acap kalijustru
hal ini yang menjadi prioritas penyelesaian masalah.
Kegagalan mengatasi hendaya maupun gejala yang
muncul (geriatric giants) akanmengakibatkan kegagalan
pengobatan secara keseluruhan.
Menatalaksana pasien geriatri dengan pendekatan
paripurna tersebut memerlukan pendekatan yaqg khusus
yang disebut sebagai pendekatan paripurna pasien geriatri
(comprehensive geriatric assessment). Selain tujuan yang
telah dikemukakan di atas, tujuan lain pendekatan geriatri
paripuma adalah mengkaji aset (aset sosial, psikologik
maupun biologik) yang ada untuk kemudian ditingkatkan
guna memperoleh hasil penatalaksanaan optimal dari segi
kuratif (ika masih mungkin), rehabilitatif maupun preventif.
Sifat/jenis pendekatan yang digunakan di sini adalah
interdisiplin dan bukan multidisiplin apalagi parudisiplin.
Potensi efek buruk yang mungkin timbul jika pengelolaan
dilakukan tidak bersifat interdisiplin misalnya interaksi
obat, iatrogenesis akibat inkoordinasi serta tujuan
pengobatan tak tercapai (tujuan pasien / keluarga dan
bukan semata-mata tujuan dokter).
Komponen pendekatan paripurna pasien geriafii
meliputi: pendekatan interdisiplin, intensitas perawatan
lebih tinggi, rehabilitasi medik langsung merawat tanpa
konsul (automatis), psikiatri langsung merawat tanpa
konsul (automatis), tempat I ruang rawat bersifat khusus
(terpisah dari ruang rawat umum) sehingga
penatalaksanaan rehabilitasi dan psikiatrik dapat lebih
incorporated (menyatu) dan terfokus, terdapat sarana
komunikasi intens dari para pakar, terdapat sarana
komunikasi intens antara unsur-unsur yang terkait
(penyelia Ilmu Penyakit Dalam, Rehabilitasi Medik,
Psikiatri, ahli farmasi, perawat gerontik dan ahli gizi),
kewaspadaan akibat bahaya iatrogenesis lebih tinggi,
terdapat tim keperawatan gerontik, tindak lanjut /
follow up tervs menerus yang diikuti dengan perubahan
769
atau penyesuaian tujuan pengobatan spesifik secara
berkala sesuai perkembangan yang terjadi.
Jika pendekatan paripurna pasien geriatri di ruang rawat
khusus ini benar-benar diterapkan maka hasil perawatan
pasien geriatri akan lebih baik, lebih efektif. Efektivitas
perawatan pasien geriatri di ruang rawat inap akut dapat
dilihat dari: lama rawat memendek, lama imobilisasi
memendek, skorADL (activity of daily living) meningkat
dengan cepat, tidak timbul dekubitus pada pasien dengan
perawatan lebih dari dua minggu, tidak muncul polifarmasi,
tidak muncul efek samping akibat interaksi obat, tidak
muncul efekdeconditioning, depresi cepat terdeteksi dan
terkelola, demensia cepat terdeteksi dan terkelola; serta
biaya perawatan akan berkurang.
PENGERTIAN PENDEKATAN PARIPURNA PASIEN
GERTATRT(P3G)
Pendekatan paripuma pasien geriatri dimaksudkan sebagai
prosedur evaluasi multidimensi di mana berbagai masalah
pada pasien geiatri diungkap, diuraikan (described and
explained) , semua aset pasien (berbagai sumber dan
kekuatan yang dimiliki pasien) ditemu-kenali, jenis
pelayanan yang dibutuhkan diidentifikasi, rencana asuhan
dikembangkan secara terkoordinir, yang semua itu
berorientasi kepada kepentingan pasien (dilihat tidak
semata-mata dari sudut medik). Pendekatan klinik ini
bertujuan agar pasien yang sudah berusia lanjut tersebut
dapat mencapai derajat kesehatan optimal serla memiliki
kemampuan fungsional tertinggi. Bagi pasien geriatri yang
biasanya mempunyai penyakit kronik dan disertai
gangguan status fungsional maka pendekatan ini akan
memberikan banyak informasi penting dan lengkap yang
diperlukan untuk memformulasikan rekomendasi
penatalaksanaan selanjutnya. Selain hal-hal yang lazim
dikaji maka di sini dilakukan pula evaluasi terhadap: 1).
Jenis pelayan an apa y arrg dikehendaki pasien pada situasi
tertentu; 2). Hendaya dan kemampuan fungsional yang
masih dimiliki pasien; 3). Sumber finansial yang dimiliki;
4). Keberadaan anggota keluarga yang bersedia merawat
pasien di rumah; 5). Kondisi mental atau emosional yang
bisa mempengaruhi kondisi kesehatan dan status
fungsional.
Pendekatan klinik yang multidimensi ini amat diperlukan
agar masalah-masalah yang ada dapat ditemu-kenali dan
dideskripsikan dengan lebih akurat; perencanaan asuhan
akan difokuskan tidak saja pada aspek kesehatan namun
juga aspek kesejahteraan (well-being) serta kemampuan
fungsional.
Pendekatan y anglazimdilakukan pada pasien dewasa
muda umumnya bertujuan unhrk menegakkan diagnosis
pasti (atau mendekati pasti) agar pengobatannya lebih
akurat. Secara implisit tujuan penatalaksanaan yalag
termaktub di sini adalah menyembuhkan penyakit. Pada
770
pengkajian paripurna pasien geriatri, maka tujuan
penatalaksanaan dan rencana jangka panjang harus
ditelaah terlebih dahulu sebelum berbagai tindakan
diagnostik akan dikerjakan. Dengan demikian maka
rencana penatalaksanaan pasien (diagnostik, terapeutik
maupun edukasi) bersifat lebih indivual (individually
tailoreQ; setiap pasien betul-betul dihargai keunikan
maupun perbedaan karakternya. Pendekatan seperti ini
akan meningkatkan efisiensi kinerja petugas kesehatan
agar tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan lebih
efektif.
Sejalan dengan mekanisme kerja yang ada pada tim
pengelola kesehatan pasien geriatri maka saat ini terdapat
berbagai model hubungan kerja di antaraberbagai disiplin
ilmu yang terkait. Spektrum model hubungan kerja antar
disiplin tersebut disampaikan berikut ini.
SPEKTRUM MODEL HUBUNGAN KERJA ANTAR
DrsrPLrN (SATIN 1996)
Model Unidisiplin
Pada model ini setiap disiplin (ilmu) membuat rencana,
bekerja (praktik) dan mendapatkan pengalaman secara
sendiri-sendiri, tanpa memperhatikan bahwa ada disiplin
lain yang juga bisa berkembang bersama. Pada model ini
dokter atau tenaga kesehatan yang bekerja bahkan kerap
tidak memahami keberadaan disiplin lain yang bisa
berperan. Perkembangan profesionalisme terj adi masing-
masing di dalam disiplinterkait. Pengembangan individu-
baik dalam hal kompetensi, minat maupun hubungan
profesi di luar bidangnya dianggap sebagai sesuatu yang
'aneh' dan tidak profesional.
Model Paradisiplin
Di sini, setiap disiplin atau bidang membuat teflcan:a,
praktik dan memperoleh pengalaman secara sendiri-sendiri
walau mengetahui bahwa terdapat disiplin lain yang juga
bisa turut berperan. Pengakuan keberadaan disiplin lain
tidak termasuk kompetensi dan peran profesinya. Berbagai
data maupun laporan yang masuk boleh saja dipelajari atau
dibaca oleh disiplin lain, namun tidak dirasakan perlunya
meminta keikut-sertaan disiplin lain tersebut secara
profesional.
Model ini lazim terdapat pada fasilitas kesehatan yang
multispesialistik dimana pasien bisa saja dirujuk ke
berbagai departemen hanya dengan surat rujukan dan
catatanmedik.
Mode! Multidisiplin
Model ini paling sering keliru diinterpretasikan sebagai
model interdisiplin. Berbagai disiplin atau bidang ilmu
berupaya untuk mengintegrasikan pelayanan demi
GERIAIRI
kepentingan pasien. Mereka bertemu, saling berbagi
informasi, merencanakan dan menetapkan siapayang akan
ikut berperan / berkontribusi dan jenis ekspertise apayalg
bisa diperankan. Namun demikian, setiap bidang ilmu
mengembangkan pengalaman masing-masing di bidang
masing-masing kecuali unfuk ekspertise yang memang area
'abu-abu' pada saat mereka melakukan koordinasi. Tugas
dan tanggung jawab diterapkan pada setiap bidang ilmu
dengan batasan yang tegas sesuai disiplin masing-masing.
Setiap bidang melaksanakan (mempraktekkan) pekef aan
mereka secara independen, sangat berhati-hati untuk tidak
'memasuki wilayah' bidang lain. Pengembangan
profesionalisme terjadi di dalam masing-masing bidang.
Model lnterdisiplin
Pada model ini, perencanaan, pengembangan pengalaman
dan pelaksanaan pelayanan dikerjakan dengan penuh
pemahaman bahwa terdapat tumpang tindih dalam hal
kompetensi dan bahwasanya masalah-masalah pasien bisa
saling terkait satu sama lain.
Setiap bidang mampu mengembangkan diri bersama;
mereka bertemu unfuk mengevaluasi masalah yang sedang
dihadapi; membicarakan tujuan spesifik yang harus
dicapai serta berbagai intervensi yang harus diambil untuk
mencapai tujuan tadi. Pekeq'aan, tugas dan tanggung jawab
diterapkan tidak semata-mata berdasarkan disiplin atau
bidang terkait namun juga berdasarkan kompetensi atau
kemampuan individu, maupun atas dasar kebutuhan dan
situasi masalah yang sedang dihadapi.
Peran dan tanggung jawab setiap disiplin tidaklah kaku
namun dapat beralih sesuai perkembangan masalah yang
ada saat itu. Pada model ini, identitas dan praktik masing-
masing bidang tidak terikat pada disiplin terkait, melainkan
bisa tumbuh dan berkembang sesuai dengan paparan
dengan disiplin lain saat bekerja, juga dengan pengalaman
yang didapat serta sejalan dengan perkembangan
kebutuhan profesional yang semakin mendalam; yang
lebih penting adalah sesuai pula dengan kemampuan dan
ketertarikan untuk mengembangkan profesinya masing-
masmg.
Model Pandisiplin
Sebagian geriatrisien melihat geriatri/gerontologi sebagai
sebuah ilmu yang terpisah dari ilmu lain (sebagai satu
kesatuan ilmu tersendiri); dan tidak dilihat sebagai
subspesialisasi dari ilmu tertentu. Mereka menganggap
ilmu geriatri sebagai ilmu yang meliputi pula kompetensi
di bidang sosiologi, pendidikan, advokasi, selain di bidang
intervensi pengobatan dan evaluasinya. Implikasinya
adalah seorang geriatrisien menganggap dirinya
mempunyai kompetensi primer di semua ranah proses
penuaan. Ia menganggap dirinya paling kompeten sebagai
konsultan, praktisi maupun pendidik sekaligus.
PENGKA"TIAN PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI
IMPLIKASI KLINIS
Dalam pengelolaan pasien geriatri diperlukan kompetensi
berbagai disiplin ilmu; hal tersebut karena: kebutuhan jenis
pelayanan kesehatan pada populasi usia lanjut beragam
di samping karakteristik multipatologi yang melekat pada
mereka. Aspek fisik, emosional, psiko-sosial, kognitif,
hubungan interpersonal dan aspek material saling
mempengaruhi pada saat mengelola pasien geriatri. Karena
banyak disiplin atau bidang ilmu yang terkait dan juga
berbagai jenis sarana kesehatan yang dibutuhkan- maka
amatlah beralasan untuk mengerti dan memahami struktur
hubungan kerja di antara berbagai pihak tersebut; tidak
saja demi kepentingan pasien berusia lanjut, namun juga
demi efektivitas kerja dan kepuasan bekerja pelaku layanan
kesehatan.
Terdapat tiga hal penting yang memberikan ciri pada
berbagai model pendekatan tadi: pertama adalah
mengetahui dan memahami adanya disiplin atau bidang
ilmu lain yang terkait atau yang ikut berperan, bobot
kebersamaan saat membuat perencanaan, dan klasifikasi
peran masing-masing. Pada model unidisiplin, keberudaan
disiplin lain tidak dipahami dan tidak ada ke{a sama dengan
bidang lain. Pada model paradisiplin, disiplin ilmu lain mulai
ikut berperan, namun hubungannya baru sekedar berbagi
informasi. Pada model multidisiplin, setiap bidang sudah
ikut berperan cukup besar dan melakukan perencanaan
pengelolaan secara bersama. Perlu diperhatikan bahwa
sampai di sini semua disiplin atau bidang terkait melakukan
aktivitas mereka berdasarkan batasan ilmu masing-masing
(strictly distinct and isolated): secara konseptual dan
operasional peran tiap disiplin sudah terpisah-pisah, setiap
lenaga kesehatan di bidangnya bekerja dan memperoleh
pengalaman secara eksklusif (walaupun tiap bidang bisa
saja mengikuti proses pendidikan di disiplin lain atau
berkontribusi di sarana kesehatan yang terkait). Oleh
sebab itu, kompetensi dan identitas disiplin ilmu
berkembang di dalam disiplin masing-masing.
Pada model pandisiplin, sama saja dengan yang telah
disebut terlebih dahulu; mereka menganggap yang paling
mengetahui perihal pengobatan pada pasien geriatri.
Semua ditangani sendiri dan merasa tidak perlu bantuan
disiplin atau bidang ilmu lain. Sesungguhnya model inilah
yang paling terisolasi.
Model interdisiplin paling berbeda,pertama ia sangat
menyadari adanya tumpang tindih kompetensi dan
kemudian menerapkannya dalam praktek sehari-hari. Di
satu sisi menemu-kenali keunikan peran berbagai disiplin
dan bahwa keberadaan mereka tidak dapat diabaikan,
namun sebenarnya di sisi lain hal ini justru merupakan
modal bersama (yang besar) dalam kerangka mengatasi
problem pasien geriatri yang memang kompleks.
Kedua, dalam praktek sehari-hari ketika menangani
pasien maupun dalam proses pendidikan maka di antara
masing-masing anggota disiplin ilmu biasanya terjalin kerja
771
sama dan keakraban yang lebih kental; hubungan kerja
juga lebih fleksibel. Ketiga, ranah keluasan ilmu dan
ketrampilan yang dimiliki -dan akan diterapkanmerupakan
yang paling komprehensif(: paripurna); terdapat pula rasa
saling menghormati, keinginan untuk memikul bersama
beban yang berat serta hasrat untuk saling berbagi
pengalaman dan pengetahuan. Keempat, peran yang
diemban tidak diterapkan berdasarkan disiplin atau bidang
ilmu semata namun lebih ditekankan kepada kompetensi
tenaga yang bersangkutan dan tidak terlepas dari,,
karakteristik personal setiap anggota tim, sesuai kebutuhdn
saat itu. Kelima, pada model ini akan terlihat bahwa
kompetensi dan identitas bidang ilmu dapat berkembang
tidak saja didalam disiplinnya sendiri namun dipengaruhi
oleh pengalaman profesional, kemampuan pengembangan
ketrampilan diri pribadi dan ketertarikan (interest) unt.tk
mengembangkan diri serta adanya kontak denganl
pengalaman belajar dari disiplin lain. Dengan kata lain
identitas profesi bisa diperkaya.
Mengapa diperlukan suatu model yang interdisiplin?
Menangani pasien geriatri memerlukan ketrampilan
khusus yang menuntut pemahaman bahwa 1) perjalanan
penyakitnya (atau masalah-masalah kesehatannya) lazim
bersifat interdependensi dan 2) sumber-sumber yang dapat
dimanfaatkan untuk mengatasi masalah juga mengandung
interdependensi (saling tergantung, saling berpengaruh).
Pengkajian pada pasien geriatri yang dilakukan oleh
berbagai disiplin dalam konteks berpikir yang seirama
membuat pengelola kesehatan mampu melihat pasien dari
semua sudut secara lengkap sehingga penatalaksanaannya
bisa lebih efisien dan paripuma.
Dalam pelaksanaannya, pendekatan yang bersifat
multidimensi ini tidak selalu membutuhkan begitu banyak
lenaga ahli yang bekerja di dalam tim. Satu sampai tiga
drang dokter ahli (misalnya seorang dokter ahli rehabilitasi
medik, seorang psikiater geriatri, dan seorang internis
geriatri) ditambah seorang dokter gigi dapat bertindak
selaku anggota tim dokter yangtetap bersama mitra kerja
dari berbagai disiplin lain seperti tim rehabilitasi medik,
ahli gizi,perawat gerontik dan ahli farmasi klinik. Personil
dari bidang lain dapat ikut serta dalam tim tersebut jika
memang terdapat masalah kesehatan spesifik. Seorang
petugas sosio-medik (social worker) maupun anggota tim
rehabilitasi medik yang lain (petugas terapi f,rsik, petugas
terapi okupasi, petugas terapi wicara) harus memahami
relevansi berbagai masalah medik yang adapada pasien
agar upaya-upaya mereka efektif. Seorang psikiater geriatri
juga dituntut untuk memahami perjalanan klinik pasien
secara lengkap agar sudut telaahnya lengkap dan
pengobatan yang diberikan menjadi relevan; demikian pula
seorang intemis geriatri harus memandang pasien tidak
saja dari sudut medik (fisik-biologik) namun juga perlu
memperhatikan aspek psiko-sosialnya agar pendekatannya
diperkaya dengan aspek-aspek lain dari kehidupan pasien
tersebut. Tujuan penatalaksanaan fraktur femur akan
772
berbeda pada pasien dengan atautanpa demensia berat;
seorang internis geriatri yang merawat bersama ahli bedah
orthopedi harus memahami hal ini. Demikianpula dengan
perawat, ia tidak hanya harus melaksanakan berbagai
tindakan keperawatan namun juga harus memahami
mengapa pasien yang ia asuh tidak kunjung mampu
melaksanakan aktivitas hidup dasar secara mandiri?
Seorang dokter gigi tidak sekedar mengobati masalah gigi
pasien, namun ia mempunyai perhatian (concern) yang
mendalam mengenai relevansinya bagi asupan makanan
maupun proses penyembuhan dan pemulihan pasien.
Dengan perkataan lain, semua pefugas kesehatan yang
mempunyai predikat profesi sebagai geriatris (baik itu
intemis, psikiater, dokter spesialis rehabilitasi medik, dokter
gigi, perawat, ahli gizi, tim rehabilitasi medik, ahli farmasi
klinik) harus memiliki sudut pandang multidimensi dalam
mengelola pasien geriatri. Kemampuan memandang masalah
kesehatan pasien secara multidimensi tidak boleh diartikan
sebagai pelanggaran terhadap autoritas ekspertise disiplin
yang bukan bidang ilmu utamanya. Dengan kemampuan
tersebut maka masing-masing pihak mempunyai bahasa
yang sama dalam memandang persoalan pasien sehingga
komunikasi bisa lebih baik, penetapan daftar masalah dan
penyusunan rencana bisa lebih terkoordinir dan pada
gilirannya efisiensi pengelolaan bisa lebih terjamin.
Jadi untuk penerapan pendekatan paripurna pada
pasien geriatri ini diperlukan suatu pendekatan klinik yang
bersifat interdisiplin. Ruang rawat akut yang diperlukan
untuk melakukan berbagai program bagi pasien dan
keluarga harus dikelola dengan prinsip-prinsip
interdisiplin. Pada setiap kesempatan maka semua anggota
yang terlibat di dalam penanganan pasien harus dapat atau
dimungkinkan untuk berkomunikasi tanpa hambatan.
Ruang rawatharus dimanfaatkan secara optimal tidak saja
oleh yang empunya pasien (biasanya internis) namun juga
harus terasa 'dimiliki' oleh disiplin lain. Selain sarana dasar
sebuah ruang rawat maka perlu diperhatikan beberapa
modifikasi (misah'rya railing atau pegangan untuk berj alan,
ketinggian j amban harus disesuaikan, harus tersedia ruang
rehabilitasi akut dengan beberapa perlengkapan dasar).
Selain sarana, maka perlu pula dipahami perlunya sistem
pelayanan yang bersifat lebih intensif. Hal ini amat penting
mengingat daya cadangan faali pasien geriatri telah
menurun sehingga tergantung pada asuhan dari luar.
Asuhan yang diberikan tidak hanya perlu diperhatikan dari
sisi kualitasnya namun juga kuantitas dan intensitas
pemberiannya.
Selain hal-hal di atas maka masih terdapat beberapa
aspek lain dari P3G ini yang perlu ditilik, seperti yang akan
dikemukakan pada butir berikut ini.
NUANSA LAIN P3G
Selain sudut pandang multidimensi yang menelaah pasien
GERIAIRI
dari aspek bio-psiko-sosial maka penatalaksanaan pasien
juga ditilik dari semua kurun waktu perjalanan masalah
kesehatan. Aspek kuratif yang selama ini menjadi
penekanan utama harus diimbangi dengan pemberian
perhatian pada aspek rehabilitatif, preventif dan promotif.
Ketika dokter merawat pasien geriatri dengan demensia
ringan, maka keluarga harus diberi edukasi tentang
perjalanan penyakit yang nantinya akan berkembang
menjadi demensia sedang dan akhirnya demensia berat.
Keluarga pasien harus diberi informasi yang memadai
bahwa pasien dengan demensia potensial memiliki
berbagai masalah psiko-sosial yang menyertainya. Mereka
perlu diperkenalkan kepada konsep pelaku rawat; konsep
status fungsional, konsep continuum of care (asuhan
berkesinambungan) yang semuanya amat diperlukan dalam
mengasuh pasien demensia . Hal-hal tersebut di atas
merupakan salah satu contoh tindakan promosi dan
prevensi di bidang geriatri.
Sebagai contoh lain dapat disampaikan, seorang pasien
geriatri yang masuk untuk dirawat di rumah sakit karena
pneumonia, maka mutlak diperlukan pengkajian kesehatan
gigi dan mulut. Adakah penyakit-penyakit gigi yang bisa
merupakan fokus infeksi dan sumber kolonisasi kumar di
orofarings? Seperti diketahui kolonisasi kuman orofarings
merupakan salah satu faktor risiko penting untuk kejadian
pneumonia. Tindakan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
di atas merupakan pendekatan preventif yang dilakukan
dalam rangka mencegah berulangnya pneumonia.
Masih contoh unhrk pasien dengan pneumonia, disadari
bahwa pada pasien geriatri terdapat berbagai penunrnan
faal organ termasuk sistem pemapasan. Pada keadaan ini
terdapat kesulitan pasien untuk mengeluarkan sputum
karena kelemahan umum yang mempengaruhi kemampuan
batuk. Pasien perlu mendapat bantuan dari luar berupa
vibrasi atau tapping agar dahak dapat diluruhkan;
selanjutnya pasien dibantu untuk mengeluarkan dahak
dengan latihan posisi maupun latihan batuk. Tindakan-
tindakan semua itu tidak dapat dilakukan jika program
rehabilitasi medik tidak diterapkan. Sputum yang tidak efektif
dikeluarkan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya
kuman sehingga masa rawat pasien bisa memanjang.
Selain hal di atas, semua tenaga kesehatan yang terlibat
harus memahami bahwa penatalaksanaan pasien
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah. Dalam artian
praktikal dapat disampaikan bahwa, pemberian obat (oral
atau inj eksi) tidaklah cukup ; modalitas non-farmakolo gik
juga harus ditilik perannya. Selanjutnya, program nutrisi
dan pemberian cairan yang memadai harus diperhatikan
dengan seksama dan dievaluasi berkala. Lebih lanjut lagi,
program asuhan psikologik dan sosial juga perlu
dikembangkan sejalan dengan program yang disebutkan
sebelumnya. Dalam kaitan dengan telaah pasien sebagai
manusia yang utuh maka program aktivitas (fisik dan
mental) harus pula dikaji dan diprogram sesuai dengan
penemuan yatg ada dan perkembangan yang terjadi.
PENGKA"IIAN PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI
MANFAAT P3G
Selama sekitar satu dekade terakhir ini telah dilakukan
berbagai telaah untuk mengkaji manfaat P3G di berbagai
tempat. Bukti manfaat terutama dapat dilihat.pada
pengkajian dan penerapan pendekatan paripurna yang
dilanjutkan dengan tindak lanjut sesuai pengkajian awal
sebelumnya.
Keluaran yang diukur pada berbagai penelitian tentang
manfaat P3G antara lain: lama rartrat, perubahan status
fungsional, perubahan kualitas hidup, biaya perawatan,
sintasan yang lebih baik, perawatan ulang
(rehospitalisation) yang makin jarang serta kepuasan
pasien dan keluarga. Untuk telaah yang mengukur
efektivitas biay a (cos t-effectivenes s) maka patut pula dikaji
mengenai return of investmenl dan kepuasan tenaga
kesehatan. Kedua hal tersebut terakhir sangat berkaitan
dengan kesinambungan program yang diterapkan.
Trentini (2001) melakukan penelitian terhadap 79 pasien
geriatri yang dikelola dengan pendekatan paripurna yang
dibandingkan dengan kelompok kontrol (73 pasien geriatri
yang dikelola dengan pendekatan konvensional).
Didapatkan bahwa lama rawat kelompok intervensi (20,3
hari) lebih singkat dari kelompok kontrol (32,7 harl) (p <
0,05 ). Elliot ( I 998) melakukan pengamatan terhadap pasien
geriatri yang mengalami fraktur femur. Kelompok intervensi
dikelola dengan pendekatan interdisiplin sedangkan
kelompok kontrol dengan sistem konvensional. Pada
pengamatan tersebut didapatkan pula bahwa lama rawat
pasien pada kelompok intervensi hanya 20,7 hari sementara
kelompok kontrol selama 28 hari (p<0,05).
Cohen et al (2002) melakr-rkan penelitian untuk mengkaji
efek P3G terhadap status fungsional pasien. Diperoleh hasil
dimana tingkat ketergantungan pasien yang dikelola secara
paripurna tidak menurun secepat pasien yang dikelola
secara konvensional. Hal yang sama juga diperoleh Stuck
(199'7), Anirzadeh (2000) dan Trentini (200 l).
Seorang pasien geriatri yang sedang mengalami kondisi
sakit akut akan menjadi imobil; imobilitas ini mengandung
konsekuensi yang luas. Imobilitas hampir selalu identik
dengan tingkat ketergantungan yang berat atau bahkan
total. Pada kondisi ini hampir semua kegiatan dan
kebutuhan pasien harus dibantu. Dengan membaiknya
kondisi klinikpasien maka diharapkan terjadi pula perbaikan
status fungsional. Keadaan ini pada pasien geriahi juga
berlaku sebaliknya, dimana semakin cepat pasien menuju
ke arah tingkat mobilitas lebih tinggi maka hal itu akan
memberikan pengaruh positif terhadap perjalanan pasien
ke arah pemulihan. Dengan kata lain maka kondisi tersebut
akan mempercepat kemampuan pasien untuk transfer dan
berbagai kondisi yang menceflninkan kemandirian. Pada
gilirannya maka lama perawatan di rumah sakit akan
berkurang.
Memendeknya masa perawatan dapat dipahami akan
mengurangi jumlah biaya yang harus dikeluarkan pasien.
773
Selain itu, pengkajian paripuma pada pasien geriatri ini
akan mampu menjaring berbagai pemeriksaan penunjang
yang diprioritaskan. Dalam kurun waktu yang simultan atau
singkat maka anggota tim dapat selalu berkomunikasi untuk
membicarakan pemeriksaan apa yang diperlukan. Keadaan
ini akan menghindarkan duplikasi serta mencegah
permintaan pemeriksaan penunjang yang sebenarnya tidak
diperlukan atau 'salah minta' karena dilakukan oleh bidang
yang kurang kompeten. Perlu dicatat bahwa biaya untuk
pemeriksaan penunjang biasanya lebih besar (kalau tak
dapat disebut didominasi) oleh pemeriksaan saat pasien
baru masuk di rumah sakit. Sej ak tahun I 994 hingga tahun
2003 berbagai penelitian yang mengkaji masalah ini
mendapatkan bahwa P3 G leb th cost-effective dibandingkan
dengan pendekatan konvensional.
Seperti telah dikemukakan sebelumnya, pengelolaan
pasien geriatri amat dititik-beratkan pada aspek kualitas
hidup yang dapat dicapai. Tinjauan kualitas hidup menjadi
penting karena acap kali tujuan kuratif mungkin tidak
sepenuhnya tercapai. Cohen (2002) melakukan uji klinik
tersamar ganda pada 1388 pasien di 11 unit perawatan.
Keluaran yang dinilai adalah kualitas hidup terkait
kesehatan serta kesintasan (survival). Penilaian kualitas
hidup terkait kesehatan dilakukan dengan menggunakan
perangkat Medical Outcome Study 36-Item Short-Form
General Health Surttey (SF-36). Penilaian dilaksanakan
setahun setelah randomisasi. Pada saat pasien pulang
diperoleh perbaikan pada empat ranah dari delapan ranah
yang dinilai, perbaikan angkaADL dan perbaikan keadaan
umum dibandingkan kelompok kontrol. Pada satu tahun
setelah randomisasi temyata bahkan terdapat perbaikan
skor SF-36 subskor fungsi kognitif. Fungsi kognitif yang
membaik turut menentukan kualitas hidup karena terkait
dengan perilaku dan perubahan gejala psikologik ; hal ini
ditemukan pada pasien dengan demensia. Fetter (2003)
menggunakan pendekatan paripurna ini untuk mengelola
pasien yang harus menjalani terapi infus di rumah pada
program asuhan rumah. Ia mendapati manfaat pendekatan
ini terutama dalam hal kemampuannya mencegah kematian
prematur dan terjadinya penyakit-penyakit yang fatal
(pneumonia, trombosis vena dalam) sehingga kualitas
pasien dankeluargayang merawat di rumahjuga memadai.
Pengaruh P3G terhadap kesintasan masih mengandung
kontroversi. Aminzadeh (2000) melakukan telaah pada
berbagai laporan penelitian berbahasa Inggris dari tahun
1980 hingga 1999. Khusus untuk keluaran kesintasan
diperoleh gambaran bahwa pada penelitian yang dilakukan
terhadap pasien usia sangat lanjut dan stadium terminal
serta pasien dengan status fungsional mandiri maka
manfaat P3G tidak jelas terlihat; pada kasus-kasus di luar
spesifikasi tersebut masih dapat dilihat manfaahrya. Hasil
terbaik dapat dilihat pada pasien yang berusia sekitar 75
tahun dan pada pasien dengan hendaya yang reversibel;
kondisi seperti ini terdapat p ada l0-25oh dari pasien yang
dirawat inap.
774
Sarana pemeliharaan kesehatan usia lanjut yang
disediakan oleh pemerintah untuk penduduk sampai di
tingkat kelurahan masih kurang memadai. Pasien geriatri
yang baru saja pulang dari perawatan masih mengalami
kelemahan umum. Fase pemulihan pada kelompok ini
memerlukan waktu yang lebih panjang. Karena hal tersebut
maka jika pasien sudah berada di rumah maka ia terpajan
pada risiko untuk dirawat kembali karena beberapa hal:
program rumatan untuk mempertahankan kemandirian tidak
tersedia sehingga pasien lebih mudah berisiko untuk
imobilisasi dengan berbagai penyulitnya. Pemantauan
asupan nutrien dan kesinambungan obat juga tidak
tef amin
karena terbatasnya keberadaan sarana dan sumber daya
tenaga kesehatan yang dekat dengan mereka. Pada
gilirannya maka pasien tersebut akan mudah jatuh dalam
sindroma dekondisi dan penyulit-penyulitnya sehingga
terj adi rehospitalisasi.
Pada pendekatan yang paripuma maka sejak awal pasien
dan keluarganya diajak berperan serta melpksanakan
berbagai program yang menunjang tercapainya fase
pemulihan yang lebih optimal. Keluarga diajari untuk
memahami dan bersedia turut serta dalam program
rehabilitasi di rumah misalnya. Dengan kondisi seperti itu
maka harnbatan ketidaktersediaan fasilitas rehabilitasi sampai
di tingkat kelurahan seyogyanya mampu disikapi dengan
lebih baik. Rainfray (2002) memperlihatkan bahwa pasien
geriati (batrkan yang rapuh sekalipun) yang dikelola dengan
pendekatan paripuma bisa dicegah dari kondisi akut yang
memerlukan perawatan segera (acute emergency referral)
seperti jatuh, instabilitas, kekurangan asupan makanan,
dehidrasi. Naylor et al (1999)jugamendapatkanbahwa dari
363 pasien geriatri rawat inap yang diteliti ternyata hanya
6,2o/o dari kelompok intervensi yang mmerlukan
rehospitalisai berulang (mulitiple readmission)
dibandingkan dengan 14,5o/o pada kelompok kontrol 1p :
0,01). Waktu menjelang rehospitalisasi lebih lama pada
kelompokintervensi dibandingkan kontrol (p < 0,001).
Thorsten (1999) mengevaluasi program P3G yang
diterapkan pada pasien rawat inap untuk melihat
manfaatnya dalam menunda rehospitalisasi, biaya
langsung (direct cost) dar, kesintasan. Walaupun tidak
terdapat perbedaan kesintasan yang bermakna (mortalitas
18,2o/opada kelompok dengan P3G dan mortalitas 17,3%o
pada kelompok kontrol, p > 0,05) dan laju rehospitalisasi
namun terdapat perbaikan pada parameter lain. Perbaikan
yang nampak adalah: status fungsional, memendeknya
lama rawat, serta jumlah yang harus masuk ke panti rawat
werdha makin kecil pada kelompok intervensi ; biaya-
langsung rawat inap juga lebih rendah pada kelompok
intervensi.
KESIMPULAN
Transisi demografi yang sedang terjadi saat ini membawa
GERIITITI
pengaruh terhadap sebaran penyakit terutama di segmen
populasi berusia lanjut. Transisi epidemiologi yang
menyertai tersebut mengakibatkan munculnya berbagai
masalah pada penatalaksanaan pasien geriatri yang
memiliki karakteristik khusus. Keadaan tersebut pada
gilirannya menyebabkan perlunya sebuah pendekatan
paripurna bagi pasien geriatri. Komponen pada
pendekatan paripurna pasien geriatri harus dilaksanakan
dengan sistem ke{a yang bersifat interdisiplin. Pendekatan
tadi jika dilaksanakan dengan optimal akan memperbaiki
keluaran (outcome) penatalaksanaan pasien geriatri;
seyogyanya penatalaksanaan yang paripurna tersebut
tidak saja terselenggara di rumah sakit pendidikan, oleh
tim terpadu geriatri, namun juga oleh berbagai jenis tenaga
kesehatan di semua lini pelayanan kesehatan.
REFERENSI
Adelman AM. Managing Chronic Illness. ft: Adelman AM, Daly
MP, eds.20 Common Problems Geriatrics,lst ed. New
York:McGraw-Hi11; 200 1.p.3-14.
Agostini JV, Inouye SK. Delirium. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger
WH, Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of
Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-
Hill;2003.p.1503-5.
Aminzadeh F. Adherence to Recommendations of Community-Based
Comprehensive Geriatric Assessment Programmes. Age and Age-
ing.2000;29:401-07 .
Apfeldorf WJ, Alexopoulos GS. Late-Life Mood Disorders. ft:
Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG
Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontol-
ogy. New York: McGraw-Hi11,2003 :1443-7 .
Betes-Jensen BM. Quality Indicators for Prevention and Manage-
ment of Pressure ljlcers in Vulnerable Elders. Ann Intem Med
2001;,135:7 44-51.
Brummel-Smith K. Assessment in Rehabilitation. In: Osterweil D,
Brummel-Smith K, Beck JC, eds. Comprehensive Geriatric As-
sessment. New York: McGraw-Hill; 2000.p.154-5.
Butler RN et al. Uinary Incontinence: Keys to Diagnosis of The
Older Woman. Geriatrics October 1999;54(10):22-6.
Cohen HJ, Feussner JR, Weinberger M, et al. A Controlled Trial of
Inpatient and Outpatient Geriatric Evaluation and Management.
N Engl J Med,2002;346(12):905-91 1.
Damping CE. Depresi pada Geriatri: Apa Kekhususannya? Dalam:
Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2003. Iakarta: Pusat Informasi
dan Penerbitan Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; 2003.p.107-11.
Elliot JR, Wilkinson TJ, Hanger HC, Gilchrist NL, Sainsbury R,
Shamy S, Rothwell A. The Added Effectiveness of Early Geri-
atrician Involvement on Acute Orthopaedic Wards to
Orthogeriatric Rehabilitation. N Z Med J. 1996 Mar 8 ; 109
(t0r7) :72-73
Elon R, Phillips C, Loome JF, Denman S, Woods A. General Issues
and Comprehensive Approach to Assessment of Elders. 1z:
Osterweil D,Brummel-Smith K, Beck JC,eds. Comprehensive
Geriatric Assessment. New York:McGraw-Hill;2000.p.1-17.
Fetter MS. Geriatric Assessment and Management Protocols: Issues
for Home Infusion Therapy Providers. J Infus Nurs. 2003
May-June; 26 (3) : 153-160.
Fitzpatrick R, Davey C. Assessing Quality of Life. In: Evans LG,
PENGI(A"IIAII PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI
Williams TF, Beattie BL, Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford
Textbook of Geriatric Medicine. New York:Oxford University
Press;2000.p. 1 147 -52.
Geriatric Interdisciplinary Team Training Implementation l\{anual
2001. Model Approaches to GITT. Chapter 6. New York :John
A Hartford Foundation;2001.p.1 -12.
Kalache A, Keller I. Population Ageing in Developing Countries:
Demographic Aspects. In: Evans LG, Williams TF, Beattie BL,
Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric
Medicine. New York:Oxford University Press;2000.p.26-32.
Kenny RA. Falls and Syncope. In: Evans JG Williams TF, Beattie
BL, Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriat-
ric Medicine. Oxford: Oxford University Press; 2000.p. 111-4.
King MB. Falls. 1n: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF,
Ouslander JG Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology. New York: McGraw-Hi11;2003.p. 1517-20.
Kossovsky MP, Sarasin FP, Chopard P, et al. Relationship Between
Hospital Lengthf of Stay And Quality of Care in Patients with
Congestive Heart Failure. Qual Saf Health Care 2002;ll:219-
223.
Luk JK, Or KH, Woo J Using the Comprehensive Geriatric Assess-
ment Technique to assess Elderly Patients. Hong Kong Med J.
2000 Mar; 6 (1) : 93-98.
Makmun LH, Soejono CZH, Setiati S, Sari NK, Govinda A. Laporan
Tahunan Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUPN CM / FKUI Tahun 2000. Jakarta: tidak diterbitkan.
Nasrun MWS. Diagnosis dan Tatalaksana Demensia Alzheimer dalam
Praktik. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geria.;.i 2002. Jakafia:
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian I.Penyakit Dalam FKUI;
2002.p. 5l-6.
National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement. Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision
Making. 1998. New York: NIH: 1-7.
Naylor MD, e/ al. Comprehensive Discharge Planning and Home
Follow-up of Hospitalized Elders. JAMA. 1999 ;281' : 613-620
Nikolaus ! Specht-leible N, Bach M, Oster P, Schlierf G A Random-
ized Trial of Comprehensive Geriatric Assessment and Home
Intervention in the Care of Hospitalized Patients. Age and Age-
ing 1999;28:543-550.
Nuhonni SA. Jenis dan Penyebab Mengompol dan Beser. Makalah:
Masalah Mengompol dan Beser. Iakarta, Simposium Sehari : Aging (Milano). 2001 Oct ; 13(5) : 395-405.
Inkontinensia pada Usia Lanjut, 2001.
Osterweil D, Brummel-Smith K, Beck JC. Preface. 1n: Comprehen-
sive Geriatric Assessment. New York: McGraw-Hi11,2000:xiii-
xv1.
Penhall RK. Understanding Geriatric Assessment. Dalam: Asuhan
Berkesinambungan pada Usia Lanjut dan Pasien Geriatri. Prosiding
Temu Ilmiah Nasional Geriatri III. Jakarta: Pusat Informasi dan
Penerbitan Penyakit Dalam FKUI;2004.p.60-65.
Purba JS. Demensia dan Penyakit Alzheimer. Dalam: Prosiding Temu
Ilmiah Geriatri 2002. lakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan
Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; 2002.p. 78-83.
Rainfray M, Bourdel_marchasson I, Dehail B Richard-Harston S.
Comprehensive Geriatric Assessment: A Useful Tool for
Prevention of Acute Situation in the Elderly. Ann Med Intern.
2002 Oct;153 (6) : 397-402.
775
Reuben DB. Principles of Geriatric Care. In: Hazzard WR, Blass JP,
Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Prin-
ciples of Geriatric Medicine and Gerontology. New York:
McGraw-Hill;2003.p. 99- 1 02.
Satin DG. The Interdisciplinary, Integrated Approach to Profesional
Practice with the Aged. In: Satin DG Blakeney BA, Bottomley
JM, Howe MC, Smith HD, eds. The Clinical Care of the Aged
Person, An Interdisciplinary Perspective. New York: Oxford Uni-
versity Press ; I 996.p.39I -402.
Semeraro STM, Motta M. Effectiveness of Geriatric Evaluation
and C4r6. One-year results of a Multicenter Randomized Clini-
cal Trial. Aging (Milano),2001;13(5):395-404.
Setiati S. Implikasi Klinik Imobilitas pada Pasien Geriatri. Dalam:
Prosiding Temu ilmiah Geriatri 2004. Jakarta: Pusat Informasi
dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2004.p. I-5.
Soejono CH. Imobilisasi dan Penyulitnya. Dalam: Prosiding Temu
Ilmiah Nasional Geriatri I-Kongres Nasional ke-2 PERGEMI.
Semarang: Panitia KONAS II PERGEMI,2003.
Soejono CH. Pendekatan Klinis Pasien Geriatri dengan 'Jatuh'.
Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2003. Jakarta: Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
2003.p.129-32.
Stuck AE. Multidimensional Geriatric Assessment in the Acute
Hospital and Ambulatory Practice Schweiz Med Wochenschr.
1997:127 (4j): I 78 I -8 8.
Supartondo. Pendekatan Holistik Seorang Dokter Penyakit Dalam,
Pada Penatalaksanaan Pasien. Disampaikan pada:"sarasehan
'Pendekatan Holistik Terhadap Pasien' , 14 Maret 2002. Jakarta:
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN CM.
Supartondo. Pendekatan Klinik Pasien Geriatri di Rawat Jalan dan
Rawat Inap. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri
2002 :P etatalaksanaan Pasien Geriatri/Usia Lanjut secara
Terpadu dan Paripurna. Jakarta: PIP Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2002.p.18-21.
Thorsten N, Specht-Leible N, Bach M, Ostewr B Schlierl G. A
Randomized Trial of Comprehensive Geriatric Assessment and
Home Intervention in the Care of Hospitalized Patients. Age
and Ageing. 1999;28:543-550.
Trentini M. Semeraro S, Motta M. Effectiveness of Geriatric
Evaluation and Care. One -year Results of a Multicenter RCT.
White SJ, el al. Effectiveness of an Inpatient Geriatric Service in a
University Hospital. J Tenn Med Assoc. 1994 Oct; 87 (10) :
425-8.
Wieland D, Hifih V. Comprehensive Geriatric Assessment in Cancer
Patients. Cancer Control. 2003 Nov-Dec; 10 (6) :454 - 462.
Williams ME. The Approach to Managing the Elderly Patients.
In'.Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG,
eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New
York: McGraw -Hill;l 999.p.249 - 52.
World Health Organization. International Classification of
Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Or-
ganization, 2001.
 t24
PEDOMAN MEMBERI OBAT PADA PASIEN
GERIATRI SERTA MENGATASI MASALAH
POLIEARMASI
Supaftondo, Arya Govinda Roosheroe
USIA LANJUT DAN OBAT
Mengapa segi ini perlu mendapat perhatian khusus ?
Apakah pengolahan obat pada pasien berumur lanjut
berbeda dengan prosesnya pada pasien dewasa ?
Meskipun judul lain sudah membahas segi ini, ada
baiknya menekankan kembali perubahan penting pada
pasien usia lanj lut, y aitufarmakokinesis (perlakuan badan
terhadap obat) danfarmakodinamik (yterlakuan obat pada
badan).
FARMAKOK!NES!S
Ini terdiri dari absorpsi, distribusi, metabolisme dan
ekskresi obat. Sesudah diabsorpsi, obat melewati hati dan
mengalami metabolisme pintas awal. Bila tahap ini turun,
sisa dosis obat yang masuk dalam darah dapat melebihi
perkiraan dan mungkin menambah efek obat, bahkan
sampai efek yang merugikan (ADR, adverse drug
reaction: efek obat yang merugikan).
Pada obat dengan metabolisme pintas awal linggi ada
beda besar antara dosis intravena (rendah) dan dosis oral
(tinggi).
Makanan dan obat lain dapat memengaruhi absorpsi
obatyangdiberikan oral (lihat pembahasan segi interaksi).
Distribusi obat dipengaruhi oleh berat dan komposisi
tubuh, yaitu cairan tubuh, massa otot, fungsi dan peredaran
darah berbagai organ, juga organ yang mengatur ekskresi
obat.
Kadar albumin plasma memastikan kadar obat bebas
dalam sirkulasi. Hal ini memerlukan pedoman yang
776
menyesuaikan dosis obat dengan berat badan untuk
meningkatkan rasio risikolkegunaan pada pasien tua yang
kurus.
Metabolisme di hati dipengaruhi oleh umur, genotipe,
gaya hidup, curahjantung, penyakit dan interaksi antara
berbagai obat. Obat dapat mengalami bio-transformasi di
hati dengan cara oksidasi (mengaktifkan obat) dan
konjugasi (obat jadi inaktif). Mengecilnya massa hati dan
proses menua dapat memengaruhi metabolisme obat.
Unhrk obat yang ekskresinya terutama liwat ginjal
pedoman bersihan kreatinin 24 jam penting diperhatikan,
yaitu untuk memperkirakan dosis awal.
Kadar kreatinin serum tidak menggambarkan
penurunan fungsi ginjal karena massa otot berkurang pada
proses menua . GFP' {6lom.filtrrate) lebihpenting dan jika
iurun sampai l0-50 mVmenit, dosis obat harus disesuaikan.
FARMAKODINAMIK
Ada perubahan lain pada usia lanjut, yaitu perubahan
reaksi pada reseptor seperti penurunan kegiatan reseptor
adrenergik p atau perubahan di jaringan dan organ,
berakibat kesadaran makin turun. Sebagai contoh : hilang
ingatan dengan b enzo diazepin.
Perubahan mekanisme homeostasis tidak mampu
mengurangi denyut jantung dan menurunkan curah
jantung waktu tekanan darah naik akibat obat pada pasien
muda. Hipotensi postural akibat obat tertentu pada pasien
tua disebabkan kurang tanggapnya pengendalian liwat
pembuluh darah tepi yang menghasilkan tekanan darah.
Perubahan farmakokinesis dan farmakodinamik obat
PEI,OMAN PEMBERIAN OBAT PAI,A PASIEN GERIITIRI SERTA MENGITf,ASI MASALAH P'OLIFARMASI
harus diperhatikan oleh dokter yang meresepkan obat
kepada pasien tua. Makin besar jumlah obat baru tidak
memudahkantugas ini.
Faktor lain yang berperan pada pemberian obat ialah
multipatologi (adanya lebih dari satu penyakit) pada pasien
geriatri.
MU LTIPATOLOGI DAN PENGOBATAN
Walaupun cara nonfarmakologi juga merupakan pilihan
dalam penanganan berbagai masalah, obat tetap menjadi
pilihan utama sehingga macam dan jumlah obat
banyak.
POLIFARMASI
Ada beberapa definisi untuk istilah ini : l). Meresepken
obat melebihi indikasi klinis; 2). Pengobatan yang
mencakup paling tidak satu obat yang tidak perlu; 3).
Penggunaan empirik lima obat atau lebih.
Telah dibuktikan bahwa pada pasien usia lanjut sering
te{adi interaksi antara obat yang digunakan; makinbanyak
obat, makin sering interaksinya Beberapa jenis interaksi
serta akibatnya perlu diketahui:
Jenis lnteraksi dan Akibatnya
Obat-makanan. Bila absorpsi obat sangat dipengaruhi
makanan, obat harus digunakan sebelum atau sesudah
makan, tergantung toleransi pasien terhadap obat waktu
puasa.
Contoh : antikoagulasi warfarin berkurang pada
suplemen nutrisi berisi vitamin K.
Obat-penyakit. Penyakit yang mengenai hati dan ginjal
atau yar^g menghambat sampainya obat ke organ itu
menyebabkan interaksi yang landasannya farmakokinesis
dan farmakodinamik.
Contoh : perubahan prednison menjadi bentuk aktif
prednisolon terhambat, obstipasi bertambah karena
suplemen Ca dan opioid.
Obat-obat. Interaksi di sinijugaberlandasan farmakokinesis
dari tahap absorpsi sampai ekskresi. Landasan
farmakodinamik dapat terjadi bila NSAID diberikan bersama
antikoagulan oral, yang dapat menambah risiko
perdarahan.
Risiko dan akibat yang dibahas di atas sebaiknya
menjadi pedoman untuk menghindari polifarmasi.
Suatu tulisan tentang 50 pasien diabetes usia lanjut
oh
dengan berbagai komplikasi melaporkan bahwa 74
menggunakan kurang dari lima obat.
Linjakumpu melaporkan penggunaan lebih dari 5 obat
bertambah dari 19 Yo ke 25 o/o pada pasien usia lanjut.
777
Kebanyakan obat digunakan untuk sistem kardiovaskular
dan saraf pusat
MENGAPA POLIFARMASI SUKAR DIHINDARI ?
B erbagai alasan dikemukakan.
. Penyakit yang diderita banyak dan biasanya kronis.
. Obat diresepkan oleh beberapa dokter.
. Kurang koordinasi dalam pengelolaan.
. Gejala yang dirasakan pasien tidakjelas.
. Pasien meminta resep.
. Untuk menghilangkan efek samping obat justru
ditambah obat baru.
Adanya berbagai alasan di atas tidak dapat menutup
upaya mencari jalan keluar.
Leipzig mengusulkan pedoman ini. Prinsip pemberian
obat yang benar unhrk pasien usia lanjut.
Riwayat pengobatan lengkap. Pasien harus membawa
semua obat, termasuk obat tanpa resep, vitamin dan bahan
dari toko bahan kesehatan. Tanya tentang alergi, efek
yang merugikan (ADE), merokolg alkohol, kopi, obat wakhr
santai dan siapa pemberi obat.
Jangan memberikan obat sebelum waktunya. Hindari
memberikan resep sebelum diagnosis ditegakkan, bila
keluhan ringan atau tidak khas, atau jika manfaat
pengobatan meragukan.
Jangan menggunakan obat terlalu lama. Lihat kembali
daftar obat setiap pemeriksaan dan sesuaikan obat dengan
kebutuhan. Hentikan obat yang tidak perlu lagi. Nilai
penggunaan obat sesuai kebutuhan, juga obat tanpa
resep.
Kenali obat yang digunakan. Ketahui sifat farmakologi
obat yang diberikan, efek merugikan dan keracunan yang
mungkin terjadi. Nilai dengan teliti tanda-tanda
kemunduran segi fungsi dan mental yang mungkin
disebabkan obat.
Mulai dengan dosis rendah naikkan perlahan-lahan. Pakai
selalu dosis terendah untuk mendapat hasil. Gunakan kadar
obat dalam darah bila ada dan tepat untuk masalah ini.
Obati sesuai patokan. Gunakan dosis cukup untuk
mencapai tujuan terapi, yang sesuai toleransi. Jangan
mengurungkan terapi untuk penyakit yang dapat diobati.
Beri dorongan supaya patuh berobat. Jelaskan kepada
pasien tujuan pengobatan dan cara mencapainya. Buat
instruksi tertulis. Pertimbangkan sulit tidaknya jadwal
pengobatan, biaya dan kemungkinan efek merugikan bila
memilihobat.
Hati-hati menggunakan obat baru. Obat baru belum dinilai
tuntas untuk kelompok usia lanjut, dan rasio risiko/
kegunaan sering tidak diketahui.
778
KESIMPULAN
Pengalaman Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI RSCM menunjukkan bahwa pengelolaan
- Edelberg, HK and Leipzig RM, Pharmacology, in Eskin BA, Troen
interdisiplin oleh suatu Tim Terpadu Geriatri telah lama
mengatasi berbagai kendala yang menyebabkan
berlangsungnya polifarmasi.
Pasien geriatri yang merupakan kesatuan bio-psiko-
sosio-spiritual tetap dapat menggunakan beberapa pilihan
: obat, tindakan non farmakologi/tradisional untuk segi
biologi, obat dan bimbingan untuk segi psikologi.Untuk
segi sosio-spiritual digunakan berbagai pendekatan berupa
asuhan non farmakologi. Dengan cara pendekatan holistik
ini sangat mungkin polifarmasi dihindari.
GERIISTI
REFERENSI
Setiati S, Roosheroe, AG, Proses menua dan implikasi klinis, Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 4, sedang dicetak.
BR (eds) The Geripause, London, Parthenon Publ., 2003 : 31-50.
Swonger AK and Burbank FM. Altered Pharmacokinetics and Phar-
macodynamics in the Elderly 1995, p.46. Jones and Bartlett
Pub1.
Michocki RJ. Polypharmacy and Principles of Drug Therapy in
Adelman AM, Daly MP (eds) 20 Common Problems in Geriat-
rics, Intern. Ed., S'pore, McGraw Hill, 2001 : 72-73.
Supartondo, Supriadi E. Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Usia
...Lanjut. PIT Ilmu Penyakit Dalam 2002, hal. 154-158, Pusat
' Informasi dan Penerbitan, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI.
Linjakumpu, T et al. Use of medications and polypharmacy are
increasing among the elderly. J Clin. Epid 2002 ;55 : 809-817.
Supartondo. Kecenderungan Polifarmasi pada Multipatologi, Apa
Masalahnya ? Prosiding TI Geriatri 2003, hal. 1 - 5. Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI
Shenfield G. Prescribers and drug withdrawal (editorial). Australian
Prescriber vol. 28 no. 3 June 2005.
Rahayu RA, Bahar A. Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut secara
menyeluruh. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 4 jilid III.
 r25
PELAYANAN KESEHATAN, SOSIAL DAN
KESEJAHTERAAN PADA USIA LANJUT
Hadi Martono,I Dewa Putu Pramantara S.
PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan dan sosial-kesejahteraan pada
segmen usia lanjut (usila) tidak dapat dipisahkan satu sama
lain. Hal ini sesuai dengan definisi Geriatri yaitu:"Health
and Social Care of the Elderly". Paradigma pelayanan
kesehatan yang tak terpisahkan dengan pelayanan sosial
tersebut merupakan konsekuensi karakteristik usia lanjut.
Seperti diketahui, penyakit pada populasi usia lanjut
berbeda perjalanan dan penampilannya dengan yang
terdapat pada populasi lain. Secara singkat dapat
disimpulkan bahwa pada usia lanjut:
. penyakit bersifat multipatologis atau mengenai
multiorgarVsistem, bersifat degeneratif, saling terkait.
. penyakit biasanya bersifat kronis, cenderung
menyebabkan kecacatan lama sebelum terjadinya
kematian.
. sering terdapat polifarmasi dan iatrogenesis.
. biasanya juga mengandung komponen psikologis dan
sosial.
Brocklehurst dan Allen pada tahun (1987)
menambahkan satu hal lagi yang penting, yaitu: usia
lanjut juga lebih sensitif terhadap penyakit akut.
Mengingat hal tersebut di atas, maka jelaslah bahwa
pelayanan kesehatan pada usia lanjut dengan sendirinya
berbeda dengan pelayanan kesehatan pada golongan
populasi lain. Sebaliknya, pelayanan kesejahteraan sosiai
bagi warga usia lanjut secara umum boleh dikatakan masih
merupakan hal yang baru. Hal ini dikarenakan prioritas
yang diberikan pada populasi usia lanjut memang baru
saja mulai diperhatikan. Sebelum GBHN 1993, upayakepada
populasi usia lanjut selalu dikaitkan dengan istilah "usia
lanjut dan jompo". Pandangan ini mulai diperbaiki, seiring
dengan peningkatan pengertian dan pemahaman tentang
779
usia lanjut, sehingga dalam GBHN 1993 usia lanjut
mendapat perlakuan tersendiri, walaupun masih dalam seksi
bersama perempuan dan remaj a. GBHN I 998 diharapkan
memberikan perhatian yang lebih bagi para usia lanjut.
Undang-undang mengenai kesejahteraan usia lanjut (JU
no.13 tahun 1998) telah secara jelas mengatur berbagai
upaya kesejahteraan bagi para usia lanjut, akan tetapi
sayang sekali bahwa peraturan pelaksanaarurya belum ada,
sehingga dapat dimengerti bahwa pelaksanaannyapun
menjadi belum seperti yang diharapkan. Dibandingkan
negara maju, misalnya Amerika atau Australia, Indonesia
sangat tertinggal dalam hal pemberian kesejahteraan bagi
usia lanjut ini.
Bahasan berikut akan mengemukakan konsep
pelayanan kesehatan, sosial, dan kesejahteraan pada usia
lanjut di Indonesia dan di luar negeri.
PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJ UT
Konsep Kesehatan pada Usia Lanjut
Sebelum membicarakan tentang pelayanan kesehatan pada
usia lanjut, terlebih dahulu akan dijelaskan perbedaan apa
yangterdapat dalam konsep kesehatan pada usia lanjut
dan populasi lain.
Pada usia lanjut terdapat 3 hal yang perlu diingat dalam
konsep kesehatannya, yaitu:
Status/kapasitas fungsional. Keadaan usia lanjut sebagai
akibat interaksi antara fungsi kesehatan fisik, psikologis
dan sosial-ekonomi (religius spiritual). Interaksi dari ketiga
komponen tersebut menunjukkan keadaan fungsional or-
ganl dan atau itbuh secara keseluruhan, sebagai gambaran
"kesehatan" pada usia lanjut. Status fungsional ini, yang
780 GERIAIRI

pada manifestasinya benipa kemampuan melakukan . Instability/Immobility

aktivitas hidup sehari-hari (AHS) baik dasar maupun in- . Incontinence
strumental seringkali bahkan lebih penting dibanding
Dari Solomon et al, California, UCLA "the 13 I" :
penegakkan diagnosis penyakit pada seseorang dan dinilai
ImmobiliQ Isolation Impaction'
dengan cara " scoring" antara lain dengan indeks dariKatz.
Instability Impotence latrogenic
Intelectual Impairment Imuno-dfficiencylnsomiia
Incontinencelnfection Imapirmentofvision.smell
Aktivitas Hidup Sehari- Aktivitas Hidup Sehari-hari Inanition hearing etc
hari (Dasar) (lnstrumental)
Makan Menulis Brocklehurst, Allen et al "the Geriatric Giants" :

Berpakaian Membaca Cerebral syndromes Bone diseases and fractures

Berjalan (ambulasi) Memasak
Autonomic disorders Incontinence
Buang air besar/kecil Membersihkan peralatan rumah
("toileting") Berbelanja Confusion and dementia Prsesure sores (decubitus)
Mandi Membersihkan pakaian (cuci- Falls
Bergerak (dari tempat setrika)
tidur atau toilet) Naik tangga di rumah bertingkat Pembagian manapun yang dipakai, seorang dokter
Mengontrol BAB/BAK Pakai telepon
(kontinensia) Menangani keuangan
wajib mencari penyebab/penyakit dari keluhan tersebut
Mematut diri (grooming) Mampu mengerjakan tugas yang untuk kemudian mengupayakan pengobatan dan
Berkomunikasi dibayar atau pekerjaan di luar pencegahannya lebih lanjut.
rumah(misalnya berkebun)
Mampu melakukan perjalanan P enyakit : D i s e as e : D i agn osls. Jenis-j enis penyakit/
jauh (menggunakan transportasi
publik, keluar kota sendiri)
diagnosis pada usia lanjut serupa dengan apayalgterjadi
pada usia muda,walaupun pada usia lanjut seringkali lebih
banyak jenis yang diakibatkan penyakit degeneratif dan
Pada usia lain hal ini tidak terjadi, dan keadaan fisik, dengan penampilan yang tidak sama dengan yang terjadi
psikis dan sosial-ekonomi seolah-olah tidak saling pada usia muda. Stieglitz (1954) telah menunjukkan
berkaitan. perbedaan penyakit pada usia muda dan usia lanjut
sebagai berikut:
Mengingat berbagai kekhususan konsep kesehatan
Pada lansia: pada usia lanjut seperti dikemukakan di atas, terdapat2
prinsip utama yang harus dipenuhi guna melaksanakan
pelayanan kesehatan pada usia lanjut, yaitu pendekatan
Holistik serta tatakerja dan tatalaksana dalam Tim.
Prinsip holistik pada pelayanan kesehatan usia lanjut
sangat unik karena menyangkut berbagai aspek, yaitu:
. Seorang pasien usia lanjut harus dipandang sebagai
manusia seutuhnya, meliputi pula lingkungan kejiwaan
Pada populasi lain: (psikologis) dan sosial ekonomi. Hal ini ditunjuktan
antara lain bahwa aspek diagnosis penyakit pada pasien
usia lanjut menggunakan tata cara khusus yang disebut
sebagai pengkajian geriatri, yang bukan saja meliputi
seluruh organ dan sistem, akan tetapi menyangkut pula
aspekkejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi.
. Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal
Sindrom geriatri. Sindrom geriatri adalah kumpulan gejala atau horisontal. Secara vertikal dalam arti pemberian
(:sindrom) yang sering dikeluhkan oleh para usia lanjut pelayanan harus dimulai dari pelayanan di masyarakat
datlatau keluarganya bergantung pada peneliti dan sampai ke pelayanan rujukan tertinggi, yaitu rumah sakit
tempat penelitian, maka terdapat berbagai pembagian atas yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri.
sindrom geriatri ini yaitu: Holistik secara horisontal berarti bahwa pelayanan
Cape et al : "the O complex" : kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan
. Fall . Coffision kesejahteraan usia lanjut secara menyeluruh. Oleh
. Incontinence . Iatrogenic disorders karenanya, pelayanan kesehatan harus bekerja secara
. Irnpairedhomeostasis lintas sektoral dengan dinas/lembaga terkait di bidang
ConirWeber and Davison , "the Big Three": kesejahteraan, misalnya agan,a, pendidikan dan
. Intelectual Failure kebudayaan, serta dinas sosial.
PELAYANAI{ KESEHATAN SOSIAL DAI{ IGSEtrA}ITERAAN PADA USIA LANJUT 781

. Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus Istilah interdisiplin diberikan sebagai suatu tatakerja
mencakup aspek pencegahan (preventif), promotif, dimana masing-masing anggotanya saling tergantung
penyembuhan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif). (:interdependent) satu sama lain. Perbedaan dengan tim
Begitu pentingnya aspek pemulihan ini, sehingga WHO multidisiplin yang beke{a secara multidisiplin pula (seperti
menganjurkan agar diagnosis penyakit pada usia lanjut banyak tim kesehatan yang lain) dimana tujuan seolah-
harus meliputi 4 tingkatan penyakit, sebagai berikut: olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-
- Diseuse (penyakit), yaitu diagnosis penyakit pada masing anggota. Pada tim interdisiplin, tujuan merupakan
pasien, misalnya penyakit j antung iskemik. tujuan bersama. Masing-masing anggota mengerjakan
- Impairmenl (kerusakan atau gangguan), yaitu tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri, akan tetapi tidak
adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat secara kaku. (Pada skema di bawah digambarkan sebagai
penyakit, misalnya pada keadaan di atas: infark garis terputus). Disiplin lain bisa memberi saran demi
miokard akut atau kronis. tercapainya tujuan bersama. Secara periodik dilakukan
- Disabilily (ketidak-mampuan), yaitu akibat obyektif pertemuan antar anggota tim untuk mengadakan evaluasi
pada kemampuan fungsional dari organ atau kerja yang telah dicapai, dan kalau perlu mengadakan
individu tersebut. Pada kasus di atas misalnya perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai.
terjadi dekompensasi jantung. Dengan perkataan lain, pada tim multidisipHn kerjasama
- Handicap (hambatan) yaitu akibat sosial dari terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep,
penyakit. Pada kasus tersebut di atas adalah sedangkan pada tim interdisiplin kerjasama meliputi
ketidakmampuan pasien untuk melakukan aktivitas pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian
sosial baik di rumah, maupun di lingkungan sosial- tindakan. Secara praktis, tatakerja interdisiplin dari Tim
nya. Geriatri adalah melalui konferensi, bersama-sama
menentukan prioritas masalah (setting priority),
Prinsip tatakerja dan tatalaksana dalam tim yang harus
menekankan kualitas hidup, membuat program penanganan
dilaksanakan di manapun pelayanan geriatri diberikan. Tim
dan evaluasi berdasarkan prioritas masaliih, serta
geriatri merupakan bentuk kerjasama multidisiplin yang
menentukan kondisi "setting limits".Secata skematis
bekerja secara interdisiplin dalam mencapai tujuan perbedaan antara tim multidisiplin dan tim interdisiplin dapat
pelayanan geriatri yang dilaksanakan. Yang dirnaksud
dilihatpada Gambar 1.
dengan kata multi disiplin di sini adalah berbagai disiplin
ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan
penanganan pada pasien usia lanjut . Komponennya
berbeda dengan berbagai tim yang kita kenal pada populasi .
usia lain. Pada tim geriatri, komponen utama terdiri dari
dokter, pekerja sosio medik, dan perawat. Tergantung dari
kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan, anggota
tim bisa ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter, Tim multi disiplin Tim inter disiplin
fisioterapis, terapi okupasi, terapi wicara, dan lain-lain),
psikolog dan/atau psikiater, ahli farmasi, ahli gizi, dan tenaga Gambar '1. Perbedaan skematis antara tim multidisiplin dan tim
lnterdisiplin
lain yang bekerja dalam layanan tersebut.
Tim geriatri di samping mengadakan pengkajian atas
masalah yang ada, juga mengadakan pengkajian atas
sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa
Parameter Pada Usia Lanjut Pada Usia Muda
digunakan untuk membantu penatalaksanaan masalah
Etiologi Endogen Eksogen pasien tersebut. Cara kerja seterusnya dapat dilihat seperti
a Tersembunyi (occulf) Jelas, nyata
dalam skemaberikut.
Kumulatif/multipel Spesifik, tunggal
a Telah lama terjadi Recent (baru
Awitan gejala a /nsidious/kronik terjadi)
Perjalanan F/orid (ielas sekali)
Kronis/menahun, PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA
penyakit progresif -self limitting
a menyebabkan cacat LANJUT
lama
sebelum terjadinya Dengan prinsip pelayanan geriatri seperti di atas, konsep
Variasi gejala Memberi
kematian
Justru membuat lebih
kekebalan pelayanan kesehatan pada populasi usia lanjut harus
Kecil
rentan terhadap direncanakan dan dilaksanakan. Untuk mengupayakan
penyakit lain
prinsip holistik yang berkesinambungan, secara garis besar
Besar, aneka ragam
bentuk pelayanan kesehatan pada usia lanjut dapat dibagi sebagai
berikut.
782 GERIATRI

rumah sakit harus selalu bersedia berlindak sebagai rujukan

dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat.
lde ntifikasi
sumber daya
Layanan Kesehatan Usia lanjut Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Geriatric Service)
Pada layananini rumah sakit, tergantung dari jenis layanan
yang ada, menyediakan berbagai layanat bagi para usia
lanj ut. Mulai dari layanan sederhana berupa poliklinik usia
Pembagian
Tugas lanjut, sampai pada layanan yang lebih maju, misalnya
bangsal akut, klinik siang terpadu (day-hospital), bangsal
kronis dan/atau panti rawat wreda, (nursing homes). Di
samping itu, rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan
kesehatan jiwa bagi usia lanjut dengan pola yang sama.
Gambar 2. Alur kerja penatalaksanaan pasien geriatri Pada tingkat ini, sebaiknya dilaksanakan suatu layanan
terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit
Pelayanan Kesehatan Usia lanjut di Masyarakat umum dengan unit psikogeriaki suatu rumah sakit jiwa,
(Co m m u n ity Based G eri atri c Se rvi ce I terutama untuk menangani pasien penyakit fisik dengan
Pada pelayanan kesehatan ini, semua upaya kesehatan komponen gangguan psikis berat atau sebaliknya.
yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat Pada Gambar 3 dapat dilihat konsep pelayanan
harus diupayakan berperan serta pula dalam menangani kesehatan usia lanjut, mulai dari tingkat pelayanan
kesehatan para usia lanjut. Puskesmas dan dokter praktek kesehatan di masyarakat sampai dengan rujukan tertinggi
swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat di rumah sakit dengan layanan geriatri paripuma.
ini. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok usia
lanjut. Di dalam dan melalui kelompk usia lanjut ini
Layanan berbasis rurnah sakit
pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan, baik
usaha promotif, preventif, kuratif, atau rehabilitatif. Dokter
praktek swasta terutama menangani para usia lanjul yang
memerlukan tindakan kuratif insidental. Seperti telah
P0LIKLINIK/Bangsal/
dikemukakan di atas, semua pelayanan kesehatan harus - Pengkajianikonsultasi D ay-hospital dll
- Kuratit (sederhana)
diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain BANGSAL AKI,IT: Berbagai penyakit psikis
- Pengkajian/konsultasi - Depresi berat
dari dinas sosial, agama, pendidikan dan kebudayaan, dan - Demensia (SDAT)
- Kuratit (akut)
lain-lain. Peran serta LSM untuk membentuk layanan - Rehab "jlr cepat' - Paraphrenia,dil
DAY HOSPITAL:
sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan -Terapi terencan aiterpad u
layanan bantu perawatan (home nursing), kebersihan - Ambulat lnon ambulatory
BANGSAL KRONIS
rumah atau pemberian makanan bagi para usia lanjut - Pengkajian/konsultasi
- kuratif (kronis)
(:meals on wheels) juga perlu didorong. - Konsultatif
Pada dasarnya layanan kesehatan usia lanjut di tingkat - Rehabil
REHAB'JALUR LAMBAT'
masyarakat seharusnya mendayagunakan dan lcare>cure)
IKA N.LATIH AN.
mengikutsertakan masyarakat (termasuk para usia P E N D ID
PENELITIAN
lanjutnya) semaksimal mungkin. Yang perlu dikerjakan
adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan
masyarakat, dengan berbagai cara, attara lain ceramah,
simposium, lokakarya, dan penluluhan-penyuluhan.

Pelayanan Kesehatan Usia lanjut di Masyarakat

Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Dokter prakt swasta Dinas sosial
Geriatric Service)
Pada layanan tingkat ini, rumah sakit setempat yang telah
Mental Flsik Sosial
melakukan layanan geriatri bertugas membina usia lanjut
yang berada di wilayahnya, baik secara langsung atau tidak
langsung melalui pembinaan pada puskesmas yang berada
di wilayah kerjanya "Transfer of Knowledge" berupa
lokakarya, simposium, ceramah-ceramah baik kepadateflaga
kesehatan ataupun kepada awam dilaksanakan. Di lain piha( Gambar 3. Skema pelayanan geriatrik komprehensif
PELAYANAN KESEHATAN SOSIAL DAN KESE'AHTERAAT{ PADA USIA LANJUT 783

Keterangan: kerja (pasien tidak rawat inap), pelayanan diberikanpada

Placement: adalah jenis pelayanan, di mana unit geriatri di
suatu rumah sakit setelah mengadakan pengkajian pada
seorang pasien, memberikan rekomendasi pada pasien
tersebut untuk dapat diterima di suatu institusi usia lanjut,
terutama bila institusi tersebut dilaksanakan oleh/atau
mendapatkan subsidi dari pemerintah.
Tim Pengembangan Pelayanan dan Pendidikan Geriatri
PB. PAPDI telah menyusun konsep dasar pelayanan
geriatri di berbagai jenis rumah sakit. Tingkatan-tingkatan
pelayanan yang diberikan berdasarkan pada kemampuan
rumah sakit yang bersangkutan, dan dapat dibagi sebagai
berikut.
. Tingkat sederhana, hanya menyediakan layanan
poliklinik usia lanjut.
. Tingkat sedang, dimana layananyang diberikan selain
poliklinik juga klinik siang terpadu (: day-hospital).
. Tingkat lengkap, sama seperti layanan pada tingkat
pasien baik yang telah atau belum dilakukan pengkajian
geriatri, baik yang di dalam RS maupun yang di rumah
(ambulatory). Tindakan yang dilakukan antara lain
pengkajian, kuratif (ambulatory), rehabilitasi, dan
rekreasi.
. Konsultan: konsultan dalampelayanan geriatri adalah
dokter spesialis/subspesialis klinis yang dapat dimintai
b antuan p er dap at I e k s p e r t i s e I tindakan me di s guna
peningkatan pemeliharaan/pemulihan kesehatan pasien
usia lanjut di RS.
. Tenaga*):
- Dokterumum + pelatihan pelayanan geriatri
- Perawat * pelatihan pelayanalgeriatri
- Pekerja sosial medik
- Fisioterapis
- Dokter umum * pelatihan rehabilitasi medik
- Speechteraprsl (terapi wicara)

sederhana ditambah dengan pengadaan bangsal usia

- Internis + pelatihan pelayanan geriatri
lanjut dengan penyakit akut.
- Okupasi terapis
. Tingkat paripurn:t, dimana diberikan semua jenis
- Terapis ortotis

layanan yang ada pada tingkat lengkap ditambah

- Dokterahlirehabilitasimedik
dengan adanya bangsal usia lanjut dengan penyakit
- Psikolog/Psikiater

kronis.
- Geriatris
- Farmasis/asisten farmasis
Pada semua tingkatan, pengadaan upaya pendidikan
Berbagai pengertian dari tabel dan skema di atas dapat
dan pelatihan merupakan suatu keharusan.
dij elaskan sebagai berikut :
Tabel dan skema di bawah ini menunjukkan berbagai
layanan dari berbagai tingkat pelayanan geriatri dengan Poliklinik geriatri: yaitu suatu layanan geriatri di mana
ketenagaannya. diberikan jasa pengkajian, tindakan kuratif sederhana dan
konsultasi, bagi pasien rawat jalan. Perlu
diingatkan bahwa poliklinik geriatri bersifat
subspesialistik, sehingga hanya pasien yang
Sumber daya Sederhana Sedang Lengkap Paripurna Keterangan telah melewati poliklinik spesialis lain dan
Keterangan memenuhi syarat sebagai pasien geriatri bisa
a. Tenaga tim 1-2.) 1-7.) Berbeda dikonsulkan ke poliklinik ini.
geriatri dalam
jumlah Bangsal geriatri akut: adalah bangsal di
b. Konsultan ++ mana pasien geriatri dengan penyakit akut
dalam dengan Tergantung
pelayanan ahli hukum tenaga atau subakut (oleh Coni dan Davidson
geriatri spesialis disebut sebagai "hot" dan "warm"
yang ada
RJ admission, antara lain: strok, pneumonia,
Fasilitas RJ RJ RJ
pelayanan RM RI RI ketoasidosis diabetika, penyakit jantung
DaY H RM RM kongestif akut, dll). Pada pasien tersebut
Day Hos. Day Hos.
Diklat Diklat dilakukan tindakan pengkajian, kuratif, dan
Peneliti Peneliti rehabilitasijalur cepat oleh tim geriatri.
Day-hospital (klinik siang) adalah suatu
layanan geiafryang dapat melaksanakan semua tindakan
Keterangan: yang dilakukan oleh bangsal akut atau kronis, tetapi tanpa
. RI: Rawatjalan pasien harus rawat inap, dan layanan hanya dilakukan pada
. RI:Rawatinap jam kerja. Layanan yang diberikan antara lain: pengkajian,
. RM: PelayananRehabilitasiMedik kuratif ambulatory, rehabilitasi, dan rekreasi. Oleh
. Diklat:Pendidikandanlatihan karenanya ten aga yatgdiperlukan selain geriatrisiintemis
' Day-hospital: Tempat di mana dilakukan tindakan (+), perawat dan sosio-medik, juga tenaga rehabilitasi (FT,
seperti pada bangsal geriatri, tetapi hanya pada jam Ol IV), psikolog, rekreasionis, dan lain-lain.
784 GERIATRI

Bangsal geriatri kronis: bangsal ini diperlukan untuk

merawat pasien dengan penyakit kronis yang memerlukan
tindakan kuratif inap dalam j angka waktu I ama. " Turn over POLISPESIALIS

rate" -nya rendah, sehingga pembiayaannya menjadi

sangat mahal.
POLIGERIATRI
(Panti rawat wreda). Di negara maju, layanan ini disebut pes peny,Dalam (+

sebagai nursing home, yaitl suatu institusi yang

memberikan layanan bagi pasien usia lanjut dengan
masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan
tindakan perawatan di RS, akan tetapi masih terlalu berat DAY-HOSPITAL

untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Oleh karena tidak

memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter, maka
biayanya bisa ditekan. Turn over rate juga rendah, akan
tetapi untuk kepentingan pendidikan, adanya bangsal ini
Dr Praktek Swasta PUSKESMAS
di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan
suatu bangsal kronis.

Rehabilitasi geriatri: merupakan suatu keharusan untuk
dikerjakan pada semua pasien geriatri. Rehabilitasi jalur
cepat (fas t s tream r ehabil itat ion) dkeqakan selama pasien
masih dirawat di bangsal geriatri, oleh karena itu
pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan
pelayanan geriatri. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream
rehabilitation) dilaksanakan secara kronis, yang bisa
dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga
diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri.
Gerialric home heallhs care (rawat-rumah geriatri):
adalah komponen perawatan kesehatan komprehensif
kepada pasien geriatri dan keluarganya di tempat
tinggalnya dengan tujuan meningkatkan, mempertahankan,
memulihkan kesehatannya atau meminimalkan efek sakit
dan keterbatasan. Pelayanan yang diberikan harus
direncanakan, dikoordinasikan, dan dilaksanakan oleh
suatu agen atau institusi dengan melibatkan komponen
medis, dental, keperawatan, fisioterapi, terapi okupasi,
terapi wicara, pelayanan sosial, nutrisi, alat bantu
kesehatan, laboratorium, dan peralatan medis.
Konsultasi geriatri: yaitu suatu layanan konsultasi dari
bagian lain terhadap seorang pasien usia lanjut. Dari
tindakan konsultasi ini, pada pasien yang bersangkutan
dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke
bagian geriatri
POPULASI GOLONGAN USIA LANJUT
Gambar 4. Alur pelayanan kesehatan usia lanjut di rumah sakit
dan masyarakat
Dari skema terlihat bahwa pelayanan kesehatan di
tingkat masyarakat yang dijalankan oleh puskesmas, dokter
praktek swasta, dan dokter keluarga pada suatu tahap
dapat merujuk pasien ke RS yang mempunyai pelayanan
geriatri, atau ke poliklinik spesialis bidang lain. Di instalasi
gawat darurat atau poliklinik lain, apabila pasien ternyata
merupakan pasien geriatri, akan dirujuk ke poliklinik geriatri
(yang bisa ditangani oleh spesialis penyakit dalam (+)/
geriatris) yang akan melaksanakan pengkajian geriatri untuk
kemudian:
. kalau perlu dikonsultasikan ke konsultan untuk
mendapatkan pemeriksaarVtindakan khusus
. sesuai pengkajian dan/atatr konsultasi yang didapat,
pasien bisa dirawat di ruang geriatri akut, ruang geriatri
kronis, atau dirawatjalan di klinik siang terpadu (day-
hospital). Kalau dipertimbangkan bahwa pasien bukan
pasien geriatri atau memerlukan perawatan lain yang lebih
penting, pasien bisa dirujuk untuk dirawat di ruang rawat
lain.

Pendidikan dan penelitian: merupakan bagian implisit dari PELAYANAN SOSIAL.KESEJAHTERAAN

pelayanan geriatri. Penelitian dilaksanakan baik untuk
publikasi atau, dan ini yang lebih penting, adalah untuk Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
upaya memperbaiki pelayanan itu sendiri. memberikan pelayanan kesejahteraan sosial bagi populasi
usia lanjut, sebagai berikut:

Populasi usia lanjut merupakan populasi yang heterogen.

TATAKE RJA PE LAYANAN GE RIATRI
Tidak semua individu dalam populasi usia lanjut
Tatakerja pelayanan geriatri seperti yang telah disepakati memerlukan pelayanan sosial dalam bentuk yang sama.
dalam Lokakarya Geriatri yang diadakan oleh Direktorat Ini karena populasi usia lanjut, walaupun secara
Rumah Sakit Umum-Pendidikan dan Rehabilitasi di Ciloto keseluruhan termasuk golongan populasi yang rapuh
tahun 1994 tergambar dalam Gambar 4. kesehatan/kesejahteraan, tetapi dalam derajat yang
PELAYAT{AN KESEHATAIY SOSIAL DAN KESE'AHTERAAN PAT'A USIA LANJUT
berbeda-beda. Perbedaan ini terlihatbukan saja dari aspek
kesehatan (ada yang "sehat", setengah sehat setengah
sakit, sakit akut, sakit kronis sampai sakit terminal), tetapi
juga dari segi psikologis dan sosial-ekonomi.
Jenis pelayanan yang dibutuhkan sangat bervariasi.
Mengingat heterogenitas populasi usia lanjut yang ada,
disertai kenyataan bahwa aspek fungsional seorang
individu usia lanjut tergantung dari 3 faktor (fisik, psikis,
dan sosial-ekonomi) maka jelaslah bahwa akan terdapat
banyak segi pelayanan yang dibutuhkan.
Pelayanan kesejahteraan sosial pada usia lanjut
membutuhkan keterkaitan antara semua bidang
kesejahteraan, antaralain: kesehatan, sosial, agama, olah-
raga, kesenian, koperasi, dan lain-lain.
Hubungan antara heterogenitas populasi usia lanjut
dan berbagai jenis pelayanan kesejahteraan sosial yang
dibutuhkan akan dijelaskan lebih lanjut berikut ini.
Heterogenitas Populasi Usia Lanjut
Untuk melihat jenis pelayanan yang diperlukan oleh
populasi usia lanjut, cara yang paling praktis adalah melihat
heterogenitas populasi usia lanjut ditinjau dari aspek
fungsional dan kesehatannya. Dari aspek tersebut, maka
populasi usia lanjut bisa diklasifikasikan sebagai berikut:
Populasi usia lanjut yang "sehat": golongan populasi
usia lanjut ini secara fungsional masih tidak tergantung
pada orang lain, aktivitas hidup sehari-hari (AHS) masih
penuh, walaupun mungkin ada keterbatasan dari segi
sosial-ekonomi yang memerlukan beberapa pelayanan,
misalnya perumahan, peningkatan pendapatan, dan
pelayanan lain. Pelayanan kesehatan yang diperlukan
terutama adalah dari segi pencegahan danpromosi. Upaya
dari parausia lanjutnya sendiri memerlukan motivasi dan
fasilitasi dari petugas yang terkait, antara lain dengan
membentuk klub usia lanjut atau "karang wteda".
Populasi usia lanjut dengan penyakit akut maupun
kronis: populasi golongan ini jelas memerlukan pelayanan
kesehatan khusus, misalnya penyediaan bangsal akuti
kronis dan rehabilitasi termasuk upaya penyediaan dana
perawatan. Walaupun tergantung pada keadaan individu,
secara umum populasi usia lanjut sangat rawan dalam
bidang sosial ekonominya, sehingga pelayanan sosial bagi
golongan ini juga perlu mendapatkan perhatian khusus.
Populasi usia lanjut yang termasuk golongan ini dapat
dibagi lagi menjadi beberapa golongan, antara lain:
. Merekayang mempunyai sakit akutringan atau sedang:
untuk golongan ini diperlukan upaya pelayanan
kesehatan di puskesmas atau dokter praktek swasta,
dengan dukungan pendanaan yangjelas. Apabila perlu
rujukan maka bangsal geriatri akut baik di RS kabupaten
atau propinsi sudah harus dipersiapkan.
. Mereka dengan sakit akut berat: golongan ini
memerlukan pelayanan geri atriyang lebih lengkap dan
78s
spesialistik, karenanya perlu dirawat di bangsal geriatri
akut suatu RS.
. Mereka yang menderita sakit kronis/tak bisa mandiri di
rumah: untuk golongan ini suatu pelayanan geriatri di
bangsal kronis atau panti raw atwredha (nursing home)
merupakan suatu kebutuhan, hingga pengadaannya
perlu diupayakan. Apabila jenis penyakitnya hanya
memerlukan perawatan di rumah, maka perawat/dokter/
petugas kesehatan lain dapat mengadakan kunjungan
rumah.
. Mereka yang menderita gangguan mental danlatau
demensia berat: untuk golongan usia lanjut ini, suatu
layanan psikogeriatri di berbagai tingkat pelayanan
sudah harus mulai diupayakan keberadaannya. Bagi
mereka yang juga menderita sakit fisik berat, suatu kerja
sama dengan institusi geriahi merupakan pemecahan
yang baik. Perlindungan hukum melalui suaf't " guard-
ianship board' untuk melindungi kepentingan mereka
perlu dipikirkan.
. Mereka yang memerlukan bantuan rehabilitasi:
tergantung dari jenis rehabilitasinya, maka pasien ini
bisa mendapat bantuan dari perawat/petugas
rehabilitasi/klinik rawat siang atau dari institusi
rehabilitasi lain.
Populasi usia lanjut dengan penyakit terminal: upaya
yang diberikan bagi populasi ini lebih mengarah ke
pemberian rumatan kesehatan, baik di rumah atau di rumah
sakit, tetapi beberapa dukungan peraturan mungkin
diperlukan.
Dari berbagai penjelasan di atas beberapa hal perlu
mendapatkan keterangan lebih lanjut, antara lain adalah
mengenai:
Klub usia lanjut: adalah suatu perkumpulan atau
paguyuban para usia lanjut yang sebaiknya berasal dari
satu lingkungan hunian. Dalam istilah sosial, klub ini sering
disebut sebagai "karang wtedha". Di dalam klub ini para
usia lanjut yang sehaVmandiri dapat mengadakan berbagai
kegiatan fisik/rohani-kejiwaan/sosial-ekonomi secara
bersama-sama. Salah satu kegiatan dari klub ini adalah yang
disebut rumatan siang (day care) yang berupa kegiatan
pemeriksaan kesehatan, rumatan fisik ringan, olahraga
bersama dan upaya pencegahan dan promosi kesehatan
lain secara bersama-sama. Kegiatan lain yang mungkin
bermanfaat untuk semua anggota klub, antara lain:
peningkatan kesejahteraan bersama (dengan membentuk
usaha ekonomikoperasi) yang merupakan upaya produktif
yang menghasilkan. Pengadaan dan pengiriman makanan
(meals on wheels), upaya pendalaman keagamaan
(pengajian) dan lain-lain. Apabila klub ini mempunyai
tempat khusus untuk melakukan kegiatan bersama,
biasanya disebut sebagai pusat kegiatan usila.
Meals on wheels adalah suatu usaha penyediaan dan
pengiriman makanan bagi parausia lanjut/cacat yang tidak
bisa menyediakan makanannya sendiri (baik karena tidak
786
mampu secara fisik/sosial ekonomi maupun karena jenis
makanannya yang khusus (diet, vegetarian, dll). Upaya
penyediaan makanan ini seringkali diorganisasikan oleh
badan sosiaVLSM swasta.
Pelayanan bantuan di rumah (home help service)
merupakan suatu kegiatan pemberian bantuan pada para
usia lanjut dengan berbagai keterbatasan fisik. Layanan
bisa berupa pengerjaan berbagai kegiatan rumah tangga
(pembersihan rumah, cucillaundry) atau pemberian
rawatan/rehab llitasi (h o m e nu r s i n g I r e h a b i I i t a t i o n) di
rumah. Pelayanan ini bisa diupayakan oleh layanan geriatri
suatu puskesmas atau badan kesehatan swasta.
Hunian khusus usia lanjut: di samping para usia lanjut
yang masih bisa dan mau tetap tinggal di rumahnya yang
lama, terdapat beberapajenis hunian yang dirancang dan
diperuntukkan bagi para usia lanjut, antara lain adalah:
1). Perumahan khusus usia lanjut: biasanya merupakan
suatu kompleks dimana rumah-rumahnya sudah dibentuk
dan diatur sedemikian sehingga ukuran, perabotan dan
peralatan sudah disesuaikan dengan kepentingan para
usia lanjut. Lantaitidak licin, penerangan cukup, ukuran
kursi, meja, tempat tidur, dan peralatan dapur sudah
disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan para
usia lanjut. Biasanya diperuntukkan bagi keluarga usia
lanjut yang masih mandiri, yang anak-anaknya sudah
berkeluarga dan hidup terpisah. 2). Perumahan usia
lanjut yang terlindungi (sheltered housing): merupakan
kelompok rumah dengan berbagai fasilitas khusus usia
lanjut yang mempunyai berbagai keterbatasan fisik. Anak
tangga dilengkapi dengan ram (ramp) sehingga
memudahkan akses dengan kursi roda, berbagai
penyediaan pelayanan, misalnya penyediaan makanan,
kebersihan rumah, kunjungan perawatan dll disediakan
oleh pengurus perumahan yang biasanya tinggal di
daerah yang sama. 3). Panti wredha adalah suatu institusi
hunian bersama dari para usia lanjut yang secara fisik/
kesehatan masih mandiri, akan tetapi (terutama)
mempunyai keterbatasan di bidang sosial-ekonomi.
Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya
disediakan oleh pengurus panti. Diselenggarakan oleh
pemerintah atau swasta. 4). Panti-rawat wreda adalah
suatu institusi hunian bagi usia lanjut yang oleh karena
menderita penyakit kronis tetap memerlukan perawatan
(nursing-care) dan atau rehabilitasi jangka panjang.
Misalnya pasien pasca strok, PPOM, arhitis rematoid
berat dan lain sebagainya. Pasien tersebut sudah tidak
memerlukan perumatan di RS, namun akan menghadapi
kesulitan untuk hidup di rumah sendiri. Sebagai suatu
"aneks" dari suatu rumah sakit, institusi ini bisa
menggantikan kedudukan suatu bangsal kronis geriafii
yang seringkali pendiriannya terkendala oleh karena
berbagai perbedaan kebutuhan dengan suatu rumah sakit
(misalnya lama rawat yang panjang dsb). 5). Respile-
care atau rumatan liburan adalah suatu pelayanan yang
GERIAIRI
bisa disediakan oleh suatu panti wredha atau bangsal
geriatri kronis, berupa masuknya sementara seorang
pasien geriatri kronis yang tadinya dirawat di rumah,
dimaksudkan untuk memberi istirahat/liburan bagi
keluarga yang merawatnya untuk menghindari kejenuhan
dalam merawat pasien.
Secara garis besar pelayanan kesejahteraan sosial bagi
berbagai golongan usia lanjut dapat dilihat dari Tabel 4.
UPAYAPEMERINTAH
Dalam berbagai upaya peningkatan kesehatan/
kesejahteraan/sosial bagi para usia lanjut, pemerintah tidak
bisa dan tidakmungkin akan mampubertindak danbekerja
sendiri. Berbagai organisasi sosial-keagamaan perlu
dimotivasi agar bersedia mendirikan berbagai pelayanan
yang diperlukan. Dalam hal ini pemerintah perlu
mengadakan percontohan-percontohan.
Peran pemerintah yang penting di samping upaya
percontohan adalah pembuatan peraturan/kebijakan yang
diperlukan guna membantu memberikan jaminan atau
pendapatan bagi para usia lanjut yang memerlukannya.
UU Jaminan Kesehatan bagipara usia lanjut bisa dibuat
untuk menjamin agar setiap warga usia lanjut bisa
memperoleh pelayanan kesehatan di institusi kesehatan
milik pemerintah dengan biaya minimal atau bahkan tanpa
biaya. UU Kesejahteraan Sosial dapat dibuat untuk
memberikan bantuan sosial bagi semua usia lanjut yang
tentu saja setelah melalui penglitian oleh petugas sosial
pendapatan per bulannya berada di bawah batas
kemiskinan. Dalam masalah perawatan pasien terminal perlu
ditambahkan pasal (bilamana saat ini belum terdapat) dalam
UU Narkotik yang memperlonggar syarat penggunaan
narkotik-analgetik bagi pasien terminal untuk mengurangi
rasa nyeri (biasanya pada pasien kanker stadium lanjuQ.
Di masa depan diperkirakan akan banyak pasien dengan
demensia yang memerlukan perhatian dalam hal
perlindungan hak-haknya secara hukum. Untuk itu
pembuatan perangkat hukum yang mencakup para usia
lanjut yang termasuk golongan ini perlu diperhatikan.
Pembentukan suatu badan perlindungan hukum mirip
dengan guardianship board yang terdapat di negara maju
juga mulai harus dipikirkan.
Di samping itu beberapa konsesi bagi para usia lanjut
di berbagai bidang, ar,tara lain bidang perumahan,
transportasi, keuangan/perbankan bisa diatur secara
nasional. Institusi-institusi perumahan, peralatan dan
berbagai hal yang berkaitan dengan usia lanjut perlu
didorong agar membuat desain khusus bagi keperluan para
usia lanjut. Suatu pusat pelayanan kesej ahteraanbagipara
usia lanjut dengan inti berupa pelayanan kesehatan, yang
mencakup berbagai sektor kesejahteraan lain, terdapat di
negara-negara maju dengan rama extended care service
for the elderly.
PELAYAITAN KESEHATAITI SOSIAL DAN KESE'A}ITERAAN PADA USIA LANJUT 787

Layanan di Komunitas
Sasaran Dukungan Sosial Dukungan Hunian
Jangka Sedang Jangka Panjang

usia lanjut sehat Klub usia lanjut (berbagai kegiatan) Dr.Praktek Swasta. Bantuan ahli / sarana Modifikasi rumah
Puskesmas tingkatkan kesejahteraan (bila perlu)
usia lanjut sakit akut
Puskesmas / Dokter Rujukan ke Bagian Geriatri
flngan sampar
Praktek Swasta RS -- sda -- -- sda --
sedang
usia lanjut sakit akut Undang-Undang Jaminan --
Bangsal geriatri akut
Kesehatan usia lanjut
-- sda -- sda --
berat
usia lanjut yang Kunjungan
perlu layanan perawatan/Klinik rawat Modifikasi rumah /
perawatan/bantuan siang/bantuan makan/ -- sda -- -- sda -- peralatan
(di rumah) kerja di rumah
Kunjungan perawatan/
usia lanjut yang perlu petugas -- sda -- Perluasan UU Jaminan
-- sda --
berbagai rehabilitasi rehabilitasi/Klinik rawat Peraturan Kesehatan lain Kesejahteraan Sosial
srang
usia lanjut yang . Kunjungan rutin
tergantung secara UU Jaminan
perawat petugas
sosial, masalah UU Jaminan Kesehatan & Kesejahteraan Sosial Panti wredha / rawat
kesehatan (untuk semua usia
kesehatan minimal, . Sosial bagi usia lanjut wredha
Bantuan makan/upaya
mereka yang sangat lanjut), Berbagai konsesi
kesejahteraan lain
rapuh / sangat tua
. lnstalasi Psikogeriatri
. Puskesmas/Dr. Praktek RSJ
usia lanjut dengan UU Jaminan Kesehatan & Panti wredha / rawat
gangguan mental
swasta r Badan Perlindungan Sosial wredha
. Psikogeriatri usia lanjut
(Guardianshipboardl
Disorientasi berat,
Bangsal psikogeriatri di -- --- sda
ambulatorik tapi perlu
RS Jiwa -- sda sda --
pengawasan
usia lanjut dengan Bangsal geriatri Panti wredha / rawat
UU Jaminan Kesejahteraan
sakit kronis tak bisa kronis/Panti Rawat sda
Sosial bagi usia lanjut wredha
hidup sendiri Wredha
Perawatan hospis di
usia lanjut dengan . UU narkotika --- sda
sakit terminal
rumah/RS,Kon-sultasi
o Tim Hospis di RS
sda --
keluarga

MASA DEPAN PELAYANAN PADA USIA LANJUT
DIINDONESIA
Dengan makin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut
di Indonesia, jelaslah pelayanan pada usia lanjut akan
makin dibutuhkan. Akan tetapi beberapa masalah perlu
digarisbawahi sebelum keberhasilan dalam pelayanan
tersebut dapat dicapai. Masalah yang mungkin timbul
adalah:
. kesiapan sumber daya, baik fasilitas fisik maupun
ketenagaan
. pelayanan geriatri hanyalah merupakan sebagian dari
pelayanan kesehatan menyeluruh yang seperti
diketahui berupa pelayanan kesejahteraan itu sendiri.
Oleh karenanya kesiapan dari pemerintah, masyarakat,
dan populasi usia lanjut harus sedemikian rupa sehingga
keterpaduan tpaya dapat dilaksanakan.
Oleh karena itu beberapa upaya perlu dipersiapkan agar
usaha pelayar.ar, geiatri khususnya dan pelayanan
kesejahteraan usia lanjut pada umumnya dapat dicapai,
yaitu: l). Penyiapan fasilitas dan sumber daya fisikmaupun
manusia. Fasilitas meliputi kelengkapan mulai di tingkat
layanan berbasis masyarakat sampai ke fasilitas rujukan
di rumah sakit tipe A. Sumber daya manusia meliputi semua
tenaga kesehatan dan kesejahteraan yang diharapkan
memberikan layanan pada populasi usia lanjut, mulai
perawat, tenaga sosiaUsosio-medik, tenaga rehabilitasi,
dan lain-lain. Hal ini membutuhkanupayabukan saja dari
departemen kesehatan akan tetapi juga dari departemen P
dan K, dan departemen lain yang terkait. 2). Pengertian
tentang kesehatan usia lanjut bukan saja hanya perlu
dimengerti dan dipahami oleh jajaran tenaga kesehatan,
akan tetapi juga oleh jajaran tenaga kesejahteraan,
sehingga upaya yang perlu dilakukan bisa dijalankan
secara terpadu.
KESIMPULAN
Di bidang peningkatan kesehatan dan kesejahteraan sosial
bagi para usia lanjut, Indonesia sangat tertinggal
dibandingkan negara-negara maju. Karena sifat kerapuhan
pada usia lanjut yang merupakan kombinasi afltara
berbagai aspek fisik, psikis, sosial dan lingkungan, maka
bantuan kesehatan, kesejahteraan dan sosial bagi para usia
lanjut harus merupakan suatu kesatuan antara berbagai
788
aspek kesejahteraan. Oleh karena sifat heterogenitas
populasi usia lanjut, maka jenis dan macam bantuan
kesejahteraan bagi para usia lanjutjuga bermacam-macam.
Dua hal yang merupakan dasar bagi bantuan tersebut
adalah bantuan peningkatan pendapatan, pelayanan
kesehatan, dan bantuan upaya kesehatan. Di samping itu
upaya bantuan berbagai jenis hunian perlu
diselenggarakan bagi para usia lanjut yang memerlukannya.
Statt extended care seryice bagi usia lanjut yang
merupakan pelayanan multidimensional di bidang
kesejahteraan sosial yang berintikan pelayanan kesehatan,
terdapat di berbagai negara maju, yang mungkin bisa
dikembangkan di Indonesia.
Kita menyadari bahwa banyak dari bahasan tersebut di
atas barulah merupakan konsep yang dibuat atas dasar
pengalaman di luar negeri, yang kemudian sesuai dengan
kondisi dan situasi yang ada dicoba diterapkan di Indonesia.
Konsep tersebut tentu saja akan tinggal menjadi konsep yang
tidak berguna tanpa upaya untuk mewujudkannya menjadi
kenyataan.
REFERENSI
Burvill PB. Psychiatric assesment of the elderly. In: Wame RW,
Prinsley DM, editors. A manual of geriatric care. Sidney:
Williams&Wilkins Assc; 1988. p. 53-65.
Coni N, Davidson W, Webster S. The geriatric department in lecture
notes in geriatric medicine. 2nd edition. Oxford: Blackwell Sc.Publ;
1980. p. 60-78.
Editor(s). The role of consultant physician in geriatric medicine The
Newsletter, The Australian Society of Geriatric Medicine,
September, 1996,1.
GERIAIRI
of geratric medicine. In:
Hazzard, WR. Introduction, the practice
WR. Hazzard, EL. Bierman, JP. Blass, WH. Ettinger, JB.
Halter, editors.l994.
Kane RL, Ouslander Jr, Abrass IT. The geriatric department in
essentials of clinical geriatrics. New York: McGraw-Hill Inform.
Ser.Coy;1989.
Martono H. Department of geriatric and rehabilitation medicine, a
comparative study from Royal Adelaide hospital and its posible
application in Indonesia, paper presented at Royal Adelaide
Hospital, 1987.
Martono H. Aspek fisiologik dan patologik usia lanjut. Lokakarya
Geriatri BagiaruiUPF Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP/ RS Dr.
Kariadi Semarang. t993.
Martono H. Geriatri pencegahan dalam simposium awam tentang
kesehatan usia lanjut dalam rangka HUT PMI Semarang, 1993.
7.
Martono H. Beberapa prinsip geriatri. Simposium geriatri dalam
rangka KOPAPDI Padang, Juni 1996.
Martono H, Darmojo B. Pelayanan kesehatan usia lanjut di masyarakat
berbasis rumah sakit, lokakarya kesehatan jiwa. Ciawi: DEPKES
R.I.; 1993.
Martono H. Pelayanan sosial dan kesejahteraan bagi usia lanjuL In: R
Boedhi-Darmojo, Hadi-Martono, editors. Buku ajar geriatri. Edisi
3;2003.
Maguire GH, et al. The team approach in action. In: Maguire GH,
editor. Care of the elderly: a health team approach. Boston:
Little Brown and Coy; 1985. p. 221-69.
Mykyta L. Aged care, the South Australia experience. Simposium
Usia lanjut menjelang tahun 2000, Jakarta 1992.
Stieglitz EJ. Geriatric medicine. 3'd edition. Philadelphia, London
Montreal: JB Lippincott Co; 1954.
TPPG: Katalog Pendidikan dan Pelayanan Geriatri PB PAPDI, 1993.
Wieland D, Ferrell BA, Rubenstein LZ. Geriatrrc home health care,
conceptual and demographic consideration. In:BA. Fenell, LZ.
Rubenstein, editors. Geriatric home care. Philadeiphia: W.B.
Saunders Comp; 1991. p.645 - 54.
 tzB
REGULASI SUHU PAT'A USIA LANJUT
Siti Setiati, Nina Kemala Sari
PENDAHULUAN
Kemampuan mengatur suhu pada usia lanjut berkurang
dengan meningkatnya usia. Dengan bertambahnya usia,
irama sirkadian suhu tubuh berkurang amplitudonya. Irama
sirkadian pada temperatur inti disebabkan oleh irama
sirkadian dalam produksi dan kehilangan panas. Suhu
tubuh inti maksimal pada sore hari dan mencapai minimum
pada dini hari. Suhu tubuh inti merupakan satu indikator
yang paling kuat dan stabil yang mencerminkan aktivitas
irama sirkadian.
Sistem termoregulasi dapat dikonsep mengandung 3
bagian: jalur aferen termosensitif, integrasi neuron dan
sistem kontrol, danjalur efektor desenden yang mangubah
perolehan atau kehilangan panas. Anatomi fungsional dan
mekanisme fisiologis kompartemen-kompartemen ini,
mencakup perubahan - perubahan karena modulasi
sirkadian dan proses menua seperti termoresepsi,
termogenesis (perolehan dan retensi panas), kehilangan
panas dan kurangnya perolehan panas, kontrol
termoregulasi sentral, perubahan-perubahan terkait usia
lanjut dalam modulasi sirkadian suhu tubuh, siklus suhu
harian yang memiliki implikasi fungsional penting.
Meningkatnya kerentanan terhadap deviasi dari batas
normal siklus ini pada usia lanjut memiliki konsekuensi
fungsi dan kesehatan fisik dan mental. Karena itu, ponting
untuk memeriksa faktor-faktor yang memengaruhi
termoregulasi dan amplitudo irama suhu.
Penting juga dibedakan pembahan-perubahan terkait
usia yang primer dan sekunder. Perubahan terkait usia
primer adalah hal yangjuga terdapat pada usia lanjut sehat,
atau setelah koreksi perubahan-perubahan sekunder.
Perubahan-perubahan terkait usia sekunder adalah hal
yang bukan semata-mata disebabkan oleh proses menua
tetapi torhadap faktor-faktor yang mana orang tua berada
pada risiko tinggi. Sebagai contoh adalah gaya hidup
789
kurang gerak,krxangnya tingkat kebugaran, dan berbagai
penyakit. Pada usia lanjut, suhu oral rata-rataadalah36C.
Berbagai studi yang menunjukkan suhu tubuh inti pada
usia lanjut lebih rendah daripada dewasa muda tampaknya
mencerminkan pengaruh status nutrisi, penyakit,'dian obat-
obatan.
PERUBAHAN PADA TERMORESEPSI USIA
I.ANJUT
Ujung sarafbebas yang terkait dengan sensasi suhu tetap
utuh pada usia lanjut, beilawanan dengan berkurangnya
jumlah reseptor kulit rasa sentuh seperti badan Meissner
dan Pacini. Selain itu, kecepatan hantaran juga tetap utuh
pada usia lanjut. Daerah sensoris primer neokortikal juga
tetap relatifintak pada usia lanjut.
Disregulasi suhu pada usia lanjut merupakan contoh
berkurangnya regulasi mekanisme homeostatis yang
te{adi dengan meningkatnya usia. Orang-orang tua kurang
dapat menyesuaikan diri terhadap suhu lingkunganyang
ekstrim. Keadaan hipotermi dan hipertermi merupakan
gangguan regulasi suhu yang sering terdapat pada usia
lanjut. Terdapat bukti peningkatan morbiditas dan
mortalitas pada periode musim panas dan musim dingin
pada populasi usia lanjut. Mayoritas penyakit ini
disebabkan oleh peningkatan insidensi gangguan
kardiovaskular (infark miokard dan strok) dan penyakit-
penyakit infeksi (pneumonia) selama masa suhu ekstrim.
HIPOTERMIA
Definisi
Hipotermia didefinisikan sebagai temperatur tubuh inti
(rektal, esofageal, timpani) kurang dari 35"C.
790
Patofisiologi
Kerentanan seorang usia lanjut terhadap hipotermia
berhubungan dengan adanya penyakit dan perubahan
fisiologis. Pusat termoregulasi menjaga suhu tubuh melalui
kontrol keringat, vasokonstriksi, vasodilatasi,
termogenesis kimia, dan menggigil. Berkurangnya sensasi
terhadap suhu dingin dan gangguan sensitivitas terhadap
perubahan temperatur dikaitkan dengan memburuknya
termoregulasi pada usia lanjut dan dapat menyebabkan
perilaku maladaptif pada lingkungan dingin. Pada usia
lanjut, proses menggigil biasanya kurang intens, meskipun
terdapat kehilangan suhu tubuh inti yang lebih besar.
Karena proses menggigil yang maksimal akan
meningkatkan produksi panas 3 hingga 5 kali lipat lebih
besar daripada saat istirahat, orang tua dengan gangguan
proses menggigil atau proses menggigil yang kurang
efisien akan meningkatkan risiko terjadinya hipotermia.
Mekanisme di mana defisit adrenergik berkontribusi
terhadap timbulnya hipotermia pada populasi usia lanjut
belum dapat ditentukan. Bagaimana pun, respons
vasokonstriktor otonom abnormal terhadap dingin
merupakan faktor kunci terjadinya disregulasi suhu pada
usia lanjut. Disregulasi otonom ini juga bermanifestasi pada
insidensi hipotensi ortostatik yang lebih tinggi pada
orang-orang dengan risiko hipotermia. Berkurangnya
termogenesis merupakan faktor kunci lainnya dalam
terjadinya disregulasi suhu pada usia lanjut. Ketuaan
berkaitan dengan berkurangnya termogenesis yang
diperantarai oleh beta adrenergik. Laju metabolisme juga
lebih rendah pada usia lanjut karena berkurangnya massa
tubuh kering sehingga berkontribusi terhadap risiko
hipotermia pada individu-individu ini. Efek termal makanan
juga berkurang pada usia lanjut. Karena lemak tubuh
berkontribusi untuk menahan kehilangan panas, usia lanjut
yang kurus dengan berkurangnya massa lemak juga
meningkatkan risiko hipotermia.
Di samping pajanan aktual terhadap dingin, terdapat
faktor-faktor predisposisi tubuh terhadap hipotermia.
Gangguan terkait pemrnrnan produksi panas mencakup
hipotiroidisme, hipoglikemia, kelaparan, dan malnutrisi.
Kondisi endokrinopati yang paling sering menimbulkan
hipotermia adalah hipotiroidisme, yakni 80% pasien yang
dialami karena penurunan laju metabolisme dan
kalorigenesis. Hipoglikemia juga menyebabkan
berkurangnya proses menggigil, mungkin melalui efek
sental. Hipotermia juga terjadi pada lebih dari 50% pasien
dengan hipoglikemia. Kelaparan dan malnutrisi
berkontribusi terhadap risiko hipotermia karena
berkurangnya massa tubuh kering total dan simpanan
energi untuk kalorigenesis seperti kehilangan lemak tubuh
dengan efek penyekatnya. Imobilisasi dan berkurangnya
aktivitas karena strok, artritis, dan parkinsonism juga
menyebabkan berkurangnya produksi panas. Pada pasien
dengan parkinsonism, disfungsi autonom juga
berkontribusi terhadap disregulasi suhu.
GERI'TIRI
Gangguan termoregulapi dapat terjadi sebagai hasil
disfungsi sistem hipotalamus dan sistem saraf pusat atau
karena obat. Trauma, hipoksia, tumor, atau penyakit
serebrovaskular dapat mengganggu regulasi sentral suhu.
Obat-obat yang paling sering terkait hipotermia adalah
etanol, barbiturat, fenotiazin, benzodiazepin, obat anestesi,
dan opioid. Etanol merupakan predisposisi hipotermia
karena bekerja sebagai vasodilator, penekan sistem saraf
pusat, anestetik, penyebab hipoglikemia, dan faktor risiko
trauma dan pajanan lingkungan. Fenotiazin menghambat
menggigil melalui efek kurare perifer.
Pada sepsis, hipotermia mencerminkan perubahan titik
setting hipotalamus dan tanggapan tubuh yang berkurang
serta sering paradoks terhadap pirogen sebagai mekanisme
pertahanan tubuh yang berlebihan. Pada penyakit
kardiovaskular, sistem sirkulasi mungkin tak dapat
merespons perubahan-perubahan tekanan suhu tubuh
atau terhadap kebutuhan mekanisme regulasi seperti
menggigil.
Pada individu usia lanjut, terutama yang tinggal
sendiri atau hidup sendiri, kurangnya pemanasan sentral,
kegagalan menggunakan panas (apa pun jenisnya),
dan demensia atau konfusi berkaitan dengan
meningkatnya risiko hipotermia. Berikut ini adalah tabel
faktor-faktor yang meningkatkan risiko hipotermia pada
usia lanjut:
Gangguan termoregulasi
Kegagalan vasokonstriksi segera pada pajanan dingin
Kegagalan merasakan dingin
Kegagalan tanggapan perilaku untuk melindungi diri dari
cuaca dingin
Berkurang atau tidak adanya proses menggigil untuk
membentuk panas
Kegagalan respons peningkatan laju metabolisme terhadap
dingin
Kondisi-kondisi yang menurunkan produksi panas
Hipotiroidisme, hipopituitarisme, hipoglikemia, anemia,
malnutrisi, kelaparan
lmobilisasi/berkurangnya aktivitas (contoh: strok,
kelumpuhan, parkinson, demensia, artritis, fraktur
panggul, koma)
Ketoasidosis diabetikum
Kondisi-kondisi yang meningkatkan kehilangan panas
Luka terbuka, inflamasi umum di kulit, luka bakar
Kondisi-kondisi yang mengganggu kontrol termoregulasi
sentral atau perifer
Strok, tumor otak, ensefalopati Wernicke, perdarahan
subarachnoid
Uremia, neuropati (contoh: diabetes, alkoholisme)
Penyakit akut (contoh: pneumonia, sepsis, Ml, CHF,
emboli paru, pankreatitis)
Obat-obat yang mengganggu termoregulasi
Penenang (contoh: fenotiazin)
Hipnotik sedatif (contoh: barbiturat, benzodiazepin)
Antidepresi (contoh: trisiklik)
Obat-obat vasoaktif (contoh: vasodilator)
Alkohol (menyebabkan vasodilatasi superfisial)
Lain-lain: metildopa, litium, morfin
REGULASI SUHU PADA USIA LANJUT
Klinis
Karena gejala awal sangat tidak spesifik dan samar-samar,
perlu kewaspadaan yang tinggi untuk deteksi dini. Riwayat
adanya pajandn akan sangat membantu tetapi pasien usia
lanjut dapat mengalami hipotermia bahkan pada suhu
sedang. Tanda-tanda awal yang terjadi pada suhu inti 32-
35'C adalah kelelahan, kelemahan, melambatnya gerakan,
apati, bicara tidakjelas, kebingungan, dan kulit dingin.
Hipopnea dan sianosis ada, pertama karena berkurangnya
kebutuhan metabolik dan kemudian karena depresi
dorongan respirasi sentral. Bradikardia, aritmia atrium dan
ventrikel serta hipotensi juga terjadi. Semikoma atau koma
dan rigiditas muskular juga terdapat. Hilang kesadaran
biasanya terjadi bila suhu otak mencapai 3 2-30"C. Refleks-
refleks melambat dan pupil kurang reaktif. Bisa terdapat
edema umum dan poliuria atau oliguria. Pajanan dingin
dikaitkan dengan diuresis ar dar. zat terlarutnya. Kontraksi
volume terjadi karena diuresis danjuga karena pergeseran
cairan ekstrasel dan intrasel. Ketika suhu tubuh turun dari
28'C, kulit menjadi sangat kering, individu menjadi tidak
responsif, kah.r/rigid, arefleksia dan terfiksir, pupil dilatasi.
Apnea dan fibrilasi ventrikel sering terjadi. Pasien kadang-
kadang disangka sudah meninggal. Berbagai laporan
kasus menggambarkan pasien-pasien yang bertahan
setelah ditemukan tidak bernapas atau nadinya tak
berdenyut.
Komplikasi dini yang paling penting dari hipotermia
berat adalah aritmia serta henti jantung dan napas.
Komplikasi lanjut mencakup bronkopneumonia dan pneu-
monia aspirasi. Refleks batuk ditekan oleh hipotermia, dan
dingin menyebabkan banyaknya produksi sekresi bronkial
yang kental. Edema paru mungkin terjadi terutama pada
individu dengan penyakit kardiovaskular. Pankreatitis dan
perdarahan traktus gastrointestinal merupakan komplikasi
yang sering meskipun perdarahan masif jarang terjadi.
Mungkin terjadi gagal ginjal akut. Trombosis intravaskular
merupakan komplikasi hemokonsentrasi dan perubahan-
perubahan viskositas yang diinduksi oleh suhu.
Abnormalitas EKG sering terjadi. Temuan EKG yang pal-
ing spesifik adalah gelombang Osborne setelah kompleks
Tanda Awal Tanda-tanda Lanjut
Suhu 32-35'C Suhu 28-30'C
Kelelahan Kulit dingin
Kelemahan Hipo.pnea
Berjalan lambat Sianosis
Apatis Bradikardia
Bicara tak jelas Aritmia atrial dan ventrikular
Kebingungan/konfus Hipotensi
Menggigil (t) Semikoma dan koma
Kulit dingin Otot kaku
Sensasi dingin (t) Edema umum
Refleks melambat
Reaksi pupil lambat
Poliuria atau oliguria
791
QRS. Kelainan ini kembali hilang bila suhu kembali nor-
mal. Kelainan lain yang sering adalah bradikardia dan
pemanjangan interval P-R, QRS kompleks, segmen Ql
selain fibrilasi atrial, kontraksi ventrikel prematur, dan
fibrilasi ventrikel. Perubahan-perubahan EKG bisa
menyerupai iskemi atau infark miokard akut.
Seringkali, diagnosis banding tersulit pada hipotermia
adalah hipotiroidisme, penyebab tersering hipotermia.
Riwayat adanya penyakit tiroid terdahulu, jaringan parut
di leher bekas operasi tiroid, dan melambatnya fase
relaksasi refleks tendon dalam dapat membantu diagnosis
hipotiroidisme.
Terapi
Perawatan gawat darurat. Di lapangan, pasien dengan
hipotermia harus segera dipindahkan dari lingkungan
dingin, daerah berangin, dan kontak dengan objek yang
dingin, Pakaian basah harus disingkirkan untuk mencegah
kehilangan panas lebih jauh. Harus digunakan beberapa
lapis selimut. Pasien harus dipindahkan dengan hati-hati,
karena dingin, jantung dengan bradikardia sangat sensitif
sehingga stimulus ringan pun dapat mencetuskan fibrilasi
ventrikel atau asistol. Monitor jantung harus segera
dilakukan. Pasien dengan denyutjantung yang terdeteksi
dan dapat bernapas spontan meskipun sangat lambat,
jangan mendapat perlakuan salah dengan tindakan yang
tidak perlu seperti kompresi dada atat pemasangan pacu
jantung. Sebaliknya, pasien dengan fibrilasi ventrikel atau
asistole harus diresusitasi tetapi jantun gyalgdingin dapat
menjadi relatif tidak responsif terhadap obat-obat atau
stimulasi listrik. Cairan intravena, lebih baik dekstrosa 5olo,
natrium fisiologis tanpa kalium, harus dihangatkan sebelum
digunakan.
Perawatan umum. Di rumah sakit, terapi dukunganumum
untuk hipotermia berat terdiri dari tatalaksana perawatan
intensif dari disfungsi multisistem yang kompleks.
Mortalitas biasanya lebih dari 50% untuk hipotermia berat
dan meningkat dengan bertambahnya usia dan sangat
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya.
Tanda-tanda Lebih Lanjut
Suhu < 28oC
Kulit sangat dingin
Rigiditas
Apnea
Tak ada denyut nadi- fibrilasi ventrikel
Arefleksia
Tidak bereaksi
Pupil kaku, tidak bergerak
792
Tiap usaha harus dilalarkan untuk menilai dan mengatasi
setiap gangguan medis yang mungkin berkontribusi
(contoh: infeksi, hipotiroidisme, atau hipoglikemia). Sering
terdapat infeksi yang mendasari. Hipotermia pada pasien
usia lanjut awalnya harus ditatalaksana sebagai sepsis
sampai terbukti tidak ada. Jika dicurigai hipotiroidisme,
pasien harus segera diberi levotiroksin 0,5 mg intravena
dan kortikosteroid. Meskipun pada pasien harus segera
dipasang monitor EKG rutin, jalur vena sentral harus
dihindari jika mungkin, karena iritabilitas miokard.
.Karena
metabolisme melambat, banyak obat
memberikan sedikit efek pada pasien hipotermia yang berat
namun dapat menimbulkan masalah saat pasien
dihangatkan kembali. Aritmia biasanya resisten terhadap
kardioversi dan terapi obat. Insulin tidak efektifpada suhu
kurang dari 30"C dan harus dihindari pada pasien
hiperglikemia dengan hipotermia. Jika diberikan selama
hipotermia, insul!1 dapat nrenimbulkan hipoglikemia saat
pasien telah dihaigatkan. Resistensi insulin membaik
spontan saat suhu tubuh inti meningkat. Pada hipotermia
kronik (berlangsung lebih dari 12 jam),kekurangan cairan
bisa berat dan diperlukan penggantian cairan saat
pemanasan terjadi. Gas darah harus diobservasi untuk
menilai fungsi pernapasan. Terapi oksigen, sedotan paru,
dan intubasi endotrakea mungkin dibutuhkan saat
pemanasan terjadi. Pada kasus dengan aritmia serius,
asidosis, serta gangguan cairan dan elektrolit, biasanya
tanggapan terhadap terapi hanya setelah dilakukan
pemanasan. Lebih baik menstabilkan pasien dan segera
melakukan teknik pemanasan spesifft .
Pemanasan. Unhrk hipotermia ringan (>32"C) biasanya
diberikan pemanasan pasif dengan bahan penyekat/
pengisolasi dan menempatkanpasien di lingkungan hangat
(>21 "C). Pemanasan eksternal aktif (selimut listrik, matras
hangat, dan botol air hangat, berendam/mandi air hangat)
merupakan teknik yang lebih cepat untuk pemanasan
daripada prosedur pasif. Bagaimana pun, pemanasan
eksternal aktif pada kondisi ini berkaitan dengan
peningkatan morbiditas dan mortalitas karena darah yang
dingin dapat secara tiba-tiba dialihkan ke suhu inti
sehingga menurunkan suhu inti lebih jauh lagi. Vasodilatasi
perifer karena pematrasan eksternal dapat mencetuskan
syok hipovolemik dengan berkuranpya volume darah
sirkulasi.
Untuk hipotermia yang lebih berat (<32"C) diperlukan
pematrasan inti. Beberapa teknik pemanasan inti dapat
digunakan tetapi hasil positif hanya dilaporkan oleh studi-
studi yang kecil dan tidak terkontrol. Lavase mediastinum
cukup efektifnamun ini menrpakan prosdur bedah rxryor-
Sirkulasi ekstrakorporeal merupakan metode cepat rmtuk
pemanas:m tetapi membutuhkan unit khusus rumah sakit,
juga terdapat risiko hipotensi dan perdarahan dengan
penggutraan heparin. Pemanasan arteri vena rutin
(Continuous,Arterio l/enous Reworming/CAZR) telah
G,ERIITIXI
digunakan untuk mengatasi hipotermia pada pasien
dengan penyakit kritis. Pada prosedur ini kateter arteri dan
vena femoral dipasang perkutan, dihubungkan ke saluran
masuk keluar cairan lebih hangat untuk msrnbuat fistel
melalui mekanisme pemanasan. Pada sebuah studi yang
membandingkan CAVR dan teknik pemanasan standar,
CAVR berkaitan dengan mernbaiknya kelangsungan hidup
setelah trauma sedang berat dan berkurangnya secara
bermakna kebutuhan darah dan cairan, gagal organ, dan
lama rawat di ICU. Pendekatan lain adalah dengan
menggunakan lavase gaster, dimana ditempatkan balon di
lambung dan diisi dengan air. Dengan metode ini, daerah
yang diFanaskan lebih kecil daripada dengan dialisis peri-
toneal dan iritasi faring lokal dapat mencetuskan aritrnia.
Dialisis peritoneal dan pemanas6 inhalasi mungkin
merupakan teknik yang paling praktis. Namun, terapi
inhalasi tidak begitu efektif pada hipoGrmia sedang sampai
berat. Dialisis peritoneal monberi sedikit risiko bagr pasieg
mudah dilakukan, butuh peralatan sederhana,,lan dapat
dilakukan di setiap rumah sakit. Lebih baik dipilih dialisis
dengan2liter larutan bebas kalium. Biasanya normotennia
dicapai setelah 6 sampai 8 kali penggantian. Enernajarang
dilakukan namun dapat dikerjakan bersamaan deqgan
dialisis.
Mortalitas biasanya lebih dari 5OYo pada hipotermia
berat, yang bertambah dengan meningkatnya usia dan
terutama berhubungan dengan penyakit yang mendasari.
HIPERTERMIA
Definisi
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas titik
pengaturan hipotalamus bila mekanisme pengeluaran
panas terganggu (oleh obat atau penyakit) atau
dipengaruhi oleh panas eksternal (lingkungan) atau inter-
nal(metabolik).
Sengatan patas (heat stroke) per defrnisi adalah
penyakit berat dengan ciri ternperatur inti > 40"C disertai
kulit panas dan kering serta abnormalitas sistern sarafpusat
seperti delirium, kejang, ataukomayang disebabkan oleh
pajanan panas lingkungan (sengatan panas klasik) atau
kegiatan fisis yang berat (sengatan panas terkait aktivitas).
Patofisiologi
Sengatan panas didefinisikan sebagai kegagalan akut
pemeliharaan suhu tubuh normal dalam mengatasi
lingkungan yang panas. Orang tua biasanya mengalami
sengatan panas yang tidak terkait aktivitas karena
ganggum kehilangan panas dan kegagalan mekanisme
homeostatik. Seperti pada hipotermia, kerentanan usia
lanjut terhadap sengatan panas berhubungan dengan
penyakit dan perubahan-perubahan fisiologis.
REGULI\$ SUHU PAT'A USIA LANJUT
Heat wavel Tiga hari atau lebih berturulturut
gelombang panas dimana suhu udara > 32,2C.
Heaf stress/ stres Perasaan tidak nyaman dan
panas ketegangan fi siologis berhubungan
dengan pajanan lingkungan
panas, terutama saat kerja fisis.
Hipertermia Peningkatan suhu tubuh di atas titik
pengaturan hipotalamus bila
mekanisme pengeluaran panas
terganggu (oleh obat atau
penyakit) atau jenuh oleh panas
eksternal (lingkungan atau
induksi) atau internal (metabolik).
Heat exhaustion Penyakit ringan sampai sedang
/kelelahan panas karena kehilangan air dan garam
akibat pajanan dengan lingkungan
panas atau latihan fisis yang
berat; tanda dan gejala mencakup
rasa sangat haus, kelemahan,
tidak nyaman, cemas, pusing,
pingsan, dan sakit kepala; suhu
inti dapat normal, di bawah
normal, atau sedikit meningkat
(>37"C tetapi <40'C).
Heat Penyakit berat dengan ciri suhu
sfroke/sengatan tubuh inti >40'C dan abnormalitas
panas sistem saraf pusat seperti
delirium, kejang, atau koma
karena pajanan terhadap
lingkungan panas (sengatan
panas klasik) atau latihan fisis
yang berat (sengatan panas
terkait aktivitas).
Sindrom disfungsi Kelanjutan perubahan-perubahan
multiorgan yang terjadi pada lebih dari satu
sistem organ setelah adanya
gangguan seperti trauma, sepsis
atau senqatan panas.
Fungsi Kelenjar Keringat
Gangguan sistem termoregulasi dengan berkurang atau
tidak adanya keringat merupakan penyebab terpenting
sengatan panas pada lingkungan panas. Respons
berkeringat terhadap stimulasi panas dan neurokimia
berkurang pada usia lanjut dibandingkan dengan dewasa
muda. Juga terdapat ambang suhu inti yang lebih tinggi
pada usia lanjut untuk memulai proses berkeringat. Pada
kondisi stres panas, manusia mengaktifkan kelenjar
keringat ekrin (di bawah kontrol kolinergis simpatis) dan
kemampuan kelenjar tersebut untuk mengeluarkan keringat
untuk mengatur suhu tubuh. Meskipun terdapat variasi
luas antar individu sebagai respons kelenjar keringat
terhadap stimulus farmakologis (contohnya oleh analog
kolinergis seperti metilkolin atau pilokarpin), terdapat
pengaruh proses menua yang jelas. Laju berkeringat lokal
lebih rendah pada usia lanjut yang mendapat stimulus
farmakolo gis. Densitas kelenj ar-kelenj ar yang diaktifkan
secara farmakologis tidak dipengaruhi usia, efek ini
disebabkan oleh produksi keringat yang lebih sedikit per
kelenjar yang diaktifkan. Menurut Sato, pengaruh usia
793
sangat kecil pada kelenjar yang diaktifkan secara
farmakologis sampai usia 60 tahun namun setelah usia 70
dan 80 tahun fungsi kelenjar merurrun secara bertahap.
Temuan lain memperlihatkan perbedaan pola distribusi
keringat. Pengaruh penuaan terhadap menurunnya fungsi
kelenjar keringat lebih jelas terlihat di daerah dahi dan
ekstremitas daripada di badan.
Aliran Darah Kulit
Respons aliran darah kulit terhadap pemanasan lokal
langsung pada kulit nonakral berkurang pada usia lanjut.
Berkurangnya perfusi kulit pada usia lanjut berkaitan
dengan hilangnya unit-unit fungsional pleksus kapiler.
Pada kulit yang menua, bagian dalam epidermis mendatar
sehingga menjadi rata pada orang yang sangat tua.
Transformasi ini berhubungan dengan kolapsnya,
disorganisasi, dan hilangnya pembuluh-pembuluh darah
mikrosirkulasi di papilaris kulit dan pleksus vaskular
superfisial. Perubahan anatomis ini mendukung peran
perubahan struktural pada berkurangnya kapasitas aliran
darah kulit maksimal pada usia lanjut. Meskipun ambilan
oksigen maksimal, status penyesuaian diri, hidrasi,
penyakit-penyakit, dan obat-obatan dapat memengaruhi
aliran darah kulit, ketidakmampuan relatifkulit yang menua
untuk vasodilatasi tampaknya merupakan konsekuensi
utama pada usia lanjut.
Gurah Jantung
Adaptasi kardiovaskular normal terhadap stres panas berat
adalah dengan meningkatkan curah jantung hingga 20
liter per menit dan pergeseran darah yang panas dari
sirkulasi inti ke sirkulasi perifer. Ketidakmampuan untuk
meningkatkan curah jantung karena adanya deplesi air dan
garam, penyakit kardiovaskular, atau pengaruh obat-
obatan yang menganggu fungsi jantung dapat
menghambat toleransi panas yang mengakibatkan
kerentanan terhadap sengatan panas. Berkurangnya cqrah
jantung pada usia lanjut terutama merupakan akibat dari
berkurangnya isi sekuncup karena orang tua dapat
meningkatkan denyut jantungnya seperti pada dewasa
muda. Bagaimanapun, untuk mencapai peningkatan denyut
jantung ini, usia lanjut perlu mencapai proporsi yang lebih
besar dari cadangan denyutjantungnya. Meskipun hasil
ini untuk pria, sebuah studi yang menggunakan protokol
pemanasan yang sama menemukan bahwa perempuan (52-
80 tahun) tidak mengalami penurunan isi sekuncup dengan
pemanasan pasif langsung. Ini benar untuk perempuan
yang tidak mendapat HRT ataupun estrogen, progesteron,
dan kombinasi terapi hormon. Mekanisme adanya
perbedaan antarjenis kelamin ini masih belum diketahui.
Redistribusi Aliran Darah
Studi yang menunjukkan berkurangnya aliran darah kulit
pada usia lanjut ternyata tidak saja berhubungan dengan
794
berkurangnya peningkatan curah jantung namun juga
dengan berkurangnya redistribusi aliran darah dari sirkulasi
splanknikus dan ginj al.
Bila pengaruh ortostatik ditambahkan pada pemanasan
pasif, pria usia lanjut bereaksi bermakna pada
berkurangnya aliran darah perifer dibandingkan dewasa
muda. Karena itu, tampaknya penuaan berhubungan
dengan berkurangnya respons aliran darah kulit baik
terhadap refleks vasodilatasi aktif maupun refleks
nontermoregulasi (barorefleks) di pembuluh darah kulit
selama stres panas. Bukti lebih lanjut untuk perubahan
respons perifer ditunjang oleh studi yang menunjukkan
bahwa selama tes kemiringan kepala pada kondisi
normotermi, pria usia lanjut menunjukkan berkuralgnya
peningkatan resistensi vaskular dahi dibandingkan
dewasa muda. Bagaimanapun pada studi ini, resistensi
vaskular splanknikus meningkat lebih besar pada kelompok
usia lanjut. Temuan ini menunjukkan bahwa perubahan-
perubahan terkait usia pada struktur dan regulasi
pembuluh darah perifer mengharuskan adanya modifikasi
mekanisme kontrol homeostatik sistem kardiovaskular.
Kematian orang-orang tua pada masa gelombang panas
biasanya dianggap karena penyakitjantung atau masalah
kardiovaskular lainnya yang dieksaserbasi oleh stres
panas. Bagaimana pun, beberapa morbiditas berhubungan
langsung dengan kegagalan termoregulasi primer.
Melambatnya dilatasi vaskular kulit dan berkurangnya
curah jantung dan redistribusi sirkulasi splanknikus dengan
pemanasan juga menganggu terjadinya kehilangan panas
pada usia lanjut. Perubahan laju keringat dan aliran darah
ini lebih berhubungan dengan pengaruh deconditioning
daripada penuaan itu sendiri. Bila ambilan oksigen
maksimal disesuaikan antara orang tua dan dewasa muda,
tidak terdapat perbedaan bermakna laju keringat atau aliran
darah lengan atas selama latihan. Gangguan sensitivitas
terhadap perubahan-perubahan suhu dapat menimbulkan
perilaku yang tidak sesuai pada lingkungan panas.
Penyesuaian diri terhadap panas kurang berjalan dengan
baik pada usia lanjut karena itu berkontribusi pada defisit
fisiologis.
Ketidakmampuan melakukan tindakan-tindakan yang
diperlukan seperti mengganti pakaian tebal, pindah ke
lingkungan sejuk, dan meningkatkan asupan cairan, akan
meningkatkan sengatan panas pada usia lanjut dengan
mobilitas yang terbatas. Tinggal sendiri dan kebingungan/
delirium juga akan meningkatkan risiko ini. Usia lanjut
dengan penyakit kardiovaskular mungkin tak dapat
meningkatkan curah jantung secara adekuat dalam
merespons stres panas. Gagal jantung kongestif, diabetes
melitus, obesitas, dan penyakit paru obstruktif berkaitan
dengan meningkatnya risiko kematian pada korban
sengatan panas. Faktor risiko lain kematian dari sengatan
panas adalah alkoholisme, penggunaan obat-obat
penenang dan antikolinergik, serta berkurangnya aktivitas
fisik. Orang tua rentan polifarmasi yang beberapa
GERIITTRI
diantaranya dapat mengganggu respons terhadap kondisi
panas. Antikolinergik, fenotiazin, dan antidepresi
menimbulkan hipohidrosis. Diuretik berkaitan dengan
hipovolemia dan hipokalemia, dan beta bloker dapat
menekan fungsi miokard.
Sengatan panas dan progresivitas menjadi sindrom
disfungsi multiorgan disebabkan olen interaksi kompleks
perubahan-perubahan fisiologis akut terkait hipertermia
(kegagalan sirkulasi, hipoksia, dan peningkatan kebutuhan
metabolik), efek sitotoksik langsung dari panas, dan
respon inflamasi dan koagulasi tubuh. Rangkaian peristiwa
ini menimbulkan perubahan-perubahan dalam aliran darah
mikrosirkulasi dan mengakibatkan trauma pada endotel
vaskular danjaringan.
KIinis
Sengatan panas memiliki ciri khas dimana suhu tubuh inti
lebih dari 40,6'C disertai disfungsi sistem sarafpusatyang
berat (psikosis, delirium, koma), dan anhidrosis ftulityang
panas dan kering). Manifestasi dini, disebut heat exhaus-
tionkelelahanpanas, tidak khas dan terdiri dari rasa pusing,
kelemahan, sensasi panas, anoreksia, mual, muntah, sakit
kepala, dan sesak napas.
Komplikasi sengatan panas mencakup gagal jantung
kongestif dan aritmia jantung, edema serebral dengan
kejang dan defisit neurologis difus dan fokal, nekrosis
hepatoselular dengan ikterik dan gagal hati, hipokalemia,
alkalosis respiratorik dan asidosis metabolik, serta
hipovolemia dan syok. Rabdomiolisis, koagulasi
intravaskular diseminata, dan gagal ginjal akut jarang
terjadi pada usia lanjut dibandingkan pada dewasa muda
dengan sengatan panas terkait aktivitas. Komplikasi
terberat, kematian, terjadi pada 80% pasien yang sindrom
sengatan panasnya telah muncul secara penuh.
Terapi
Kunci mengatasi hipertermia adalah pendinginan cepat.
Hal ini harus dimulai segera di lapangan dan suhu tubuh
inti harus diturunkan mencapai 39"C dalam jam pertama.
Lamanya hipertermia merupakan penentu utama hasil akhir.
Berendam dalam air es lebih baik dari pada pendinginan
dengan alkohol atau fan listrik. Komplikasi membutuhkan
perawatan di ruang intensif.
Pendinginan
Kehilangan panas efektif tergantung pada transfer cepat
dari inti ke kulit dan dari kulit ke lingkungan luar. Pada
orang-orang dengan hipertermia, transfer panas dari inti
ke kulit difasilitasi oleh vasodilatasi kulit aktif. Tujuan
teknik pendinginan terapi adalah meningkatkan transfer
panas dari kulit ke lingkungan. Hal ini dicapai dengan
meningkatkan gradien suhu antara kulit dan lingkungan
(untuk pendinginan dengan induksi) atau dengan
meningkatkan gradien tekanan air-uap air antara kulit dan
REGULASI SUHU PAT'A USIA LANJUT 795

lingkungan (untuk pendinginan dengan penguapan)

Teknik pendinginan konduksi sebagaimana dengan meningkatkan kecepatan udara di
Eksternal* sekitar kulit (untuk pendinginan dengan konveksi). Pada
. Berendam dalam air dingin prakteknya, air dingin atau es digunakan di kulit, yang
. Penggunaan kompres es di seluruh tubuh atau bagian- juga diberi kipas angin. Kebanyakan cara tersebut
bagian tubuh tertentu
. Penggunaan selimut pendingin menurunkan temperatur kulit di bawah 30oC, mencetuskan
lnternal*. vasokonstriksi kulit dan menggigil. Untuk mengatasi
o Lavase lambung dengan es respons ini, pasien dipijat kuat, disemprot dengan air
o Lavase peritoneal dengan es
hangat-hangat kular (40'C), atau dipajankan ke air panas
Teknik pendinginan evaporasi/penguapan atau konveksi
yang mengalir (45"C), baik pada saat yang sama dengan
. Berikan kipas angin pada pasien yang telah dibuka
metode pendinginan atau bergantian.
bajunya pada suhu ruangan (20-22'C)
. Basahi permukaan tubuh selama pemakaian kipas
Tidak ada zat-zal farmakologis yang mempercepat
angin terus menerus (kulit ditutupi dengan lembaran pendinginan yarg dapat menolong pada terapi sengatan
kasa halus yang telah direndam dalam air 20"C saat panas. Peranan obat-obat antipiretik pada sengatan panas
pasien dikipasi. Kipas angin dikurangi atau dihentikan
jika suhu kulit turun <30'C)
belum dievaluasi, meskipun diketahui bahwa sitokin
. pirogen terlibat pada stres panas.
Gunakan unit pendinginan tubuh (tempat tidur khusus
yang menyemprotkan air 15"C dan air hangat 45'C ke Penyembuhan fungsi sistem saraf pusat selama
seluruh permukaan tubuh untuk menjaga suhu kulit pendinginan merupakan tanda prognosis yang baik dan
basah antara 32-33"C bisa diharapkan pada mayoritas pasien yang mendapat
terapi agresif segera. Kerusakan otak terjadi pada 20Yo
pasien dan dikaitkan dengan tingginya mortalitas.

lntervensi Tujuan
Di luar rumah sakit
Stres panas (karena gelombang Ukur suhu inti pasien, jika >40'C, pindahkan pasien a Diagnosis sengatan panas.
panas, musim panas, atau latihan ke tempat sejuk, lepaskan pakaiannya, mulai a Turunkan suhu inti sampai
berat) dengan perubahan status pendinginan eksternal: kompres es batu di leher, <39,4"C, lakukan pendinginan
mental (ansietas, delirium, kejang, aksila, lipat paha; kipas angin terus menerus (atau dengan konduksi dan evaporasi.
atau koma) buka jendela ambulans); dan semprot kulit dengan Minimalkan risiko aspirasi.
air bersuhu 25'C hingga 30'C.
Posisikan pasien tak sadar menyamping dan a Tingkatkan saturasi oksigen
bebaskan jalan napas. arteri >90%.
Berikan oksigen 4 l/menit. a Menambah volume tubuh.
Berikan kristaloid isotonik/garam fisiologis.
Segera bawa pasien ke ruang gawat darurat.
Di rumah sakit
Periode pendinginan
Hipertermia . Pastikan diagnosis dengan termometer yang Pertahankan suhu rektum
dikalibrasi untuk mengukur suhu tinggi. <39,4"C dan suhu kulit 30-33'C.
a Monitor suhu rektum dan kulit, lanjutkan
Kejang pendinginan Kontrol kejang.
a Beri benzodiazepin.
Gagal napas . Pertimbangkan intubasi elektif (untuk gangguan Lindungi jalan napas dan
refleks muntah dan batuk atau gangguan fungsi tingkatkan oksigenasi (saturasi
pernapasan). oksigen arteri >90%)
Berikan cairan untuk ekspansi volume,
pertimbangkan vasopresor, dan pertimbangkan
Hipotensi monitor tekanan vena sentral. Tingkatkan tekanan arteri rata-
Kembangkan volume dengan salin normal dan rata hingga >60 mmHg dan
berikan furosemid intravena, manitol, dan sodium kembalikan perfusi organ dan
bikarbonat. oksigenasi jaringan.
Rabdomiolisis Monitor kalium serum dan kadar kalsium serta atasi Cegah trauma ginjal yang
hiperkalemia. diinduksi oleh mioglobin,
tingkatkan aliran darah ginjal,
diuresis, dan alkalinisasi urin.
Cegah aritmia jantung Yang
mengancam nyawa.
Periode pasca pendinginan
Disfungsi multiorgan Terapi suportif Penyembuhan fungsi organ
TX GE8IANX

xilffilg-Ail REEAEilg
Diartgulasi suilu gada ueia laajrs msmperlihatkan Abrass IB. DisorderE of temporature regulatiom. In: Hazzard WR.
noeksaismp fromemffiis yng atjadi Blass JP, Hztor IB, Ouslzn& JG fintri ME, ods. Prirciphs of
gettafric oedicim & gerontology, 5t ed. New York McGraw-
dcrym olffiingJfrya rysira- Ormg ben sia laqi$brffig
Hill;2O03: 1587-91.
@tmry*esuaikandiri sufuulingkroganyang Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N En.gl J Med.2002; 346
ekstrim. Kondisi hipo da{, hipertermia menrpakan (25): 1978-88.
gaagil@ yaug serrog taqadilpada usia laqtuf, fcnfrma Ebersole B Hess P. Maif,taiDitrg mobility and environmental safety.
pa&usia laajut prymkit Ia: Gaiatric nrrsiag & trealthy egrng, le ed. St. Louis: Mosby,
Pacegabn yangpalingsesuai lrc;2001: 469-72.
untuk tatalaksaaa disr*gu*asi subu pada usia lanjut. Florez-Duquat 14 McDomld RB. Cold-induced thermoregulation
and biologieal agng. Physiol Rev. 1998; 78: 339-58.
kr.ffire. pera usia taldrf te{frsflg kmatman
Kane RL, Ouslaader JG, Abrass IB. Disorder of temperature
ren*a {@ hip*ermb &ll hipsermia di tiagkmgan regulation. In: Essentials ofclinical geriatrics, 56 ed New York:
krefui skseis, tnfang perilabyang ttpat McGraw-Ifill; 2O04l. 328-34.
padaMdisibrs&{rf,dar1 hagiindividn
ktaf Kpnney WL, lvlunce TA. Physiology of aging. Invited review: Ag-
usia *aajut ymgpalagrentm kus rrampr mengurangi ing aad human temperature regulation. J Appl Physiol. 2003;
mor6&litas&r rrerlitas dari ga$#uatr iai- 95: 2598-6$3.
 t27
DEHIDRASI DAN GANGGUAN ELEKTROLIT
R,A. Tuty Kuswardhani, Nina Kemala Sari
PENDAHULUAN
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sangat sering
terjadi pada usia lanjut (usila). Gangguan tersebut meliputi
dehidrasi, hipernatremia, dan hiponatremia. Di Amerika
Serikat, dehidrasi terjadi pada sekitar 7o/o pendeitaberusia
lebih dari 55 tahun yang dirawat di rumah sakit dengan
rerata lama rawat 14 hari dan terjadi pada 82% pasien febris
yang dirawat di rumah. Dehidrasi merupakan salah satu
alasan utama pasien usia lanjut dibawa ke ruang gawat
darurat dan salah satu dari enam diagnosis utama yang
berkaitan dengan terjadinya hendaya progresif. Jika
dehidrasi tidak teriangani, angka mortalitas mencapai lebih
dai, 50%. Data di Indonesia diperoleh dari instalasi gawat
darurat Departernen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN-CM tahun
2000-2001 dimana sebanyak 45Yo pasien usia lanjut yang
dibawa ke gawat darurat, qrenderita dehidrasi.
Hipernatremiaterjadi pada sekitar l% pasien berusia
lebih dari 60 tahun yang dirawat di rumah sakit dengan
angka mortalitas lebrh dai 40% .Weinberg et a/ menemukan
bahwa pada 60%o pasien febris yang dirawat di rumah
mengalami hipernatremia atau peningkatan rasio BUN
terhadap kreatinin atau keduanya dibandingkan dengat 5%o
pada populasi kontrol.
KTeinfield et a/ melaporkan kej adian hiponatremia pada
penderita usila yang dirawat di rumah sakit sebesar 1lolo.
Penelitian lainnya tentang mortalitas di rumah sakit,
hiponahemia saat masuk rumah sakit berhubungan dengan
peningkatan risiko kematian sebesar dua kali lipat. Pada
penelitian selama lebih dari 1 tahun terhadap penderita
yang dirawat di rumah, diketahui bahwa pada 53% kasus
sedikitnya mengalami I kali episode hiponatremia.
Dalam penatalaksanaan keseimbangan cairan dan
elektrolit pada usila, pengertian mengenai perubahan
fisiologi yang menjadi faktor predisposisi gangguan
tersebut sangat penting. Secara umum, terjadi penurunan
797
kemampuan homeostatik seiring dengan bertambahnya
usia. Secara khusus, te{adi penurun:an respons rasa haus
terhadap kondisi hipovolemik dan hiperosmolaritas. Di
samping itu juga terjadi pemrrunan laju filtrasi glomerulus,
kemampuan fungsi konsentrasi ginjal, renin, aldosteron, dan
penumnan respons ginjal terhadap vasopresin. Peningkatan
kadar a*ial natriuretic peptlde (ANP) akan menyebabkan
supresi sekresi renin ginjal, aktivitas renin plasma, angio-
tensin II plasma, dan kadar aldosteron. Selain efek
kehilangan natrium dari ginjal secara tidak langsung ini, ANP
secara langsung juga menimbulkan hilangnya natrium dari
ginj al melalui efek natriuretik.
DEH!DRASI
Dehidrasi adalah berkurangnya cairan tubuh total, dapat
berupa hilangnya air lebih banyak dari natrium (dehidrasi
hipertonik), atau hilangnya air dan natrium dalam jumlah
yang sama (dehidrasi isotonik), atau hilangnya natrium
yang lebih banyak daripada air (dehidrasi hipotonik).
Dehidrasi hipertonik ditandai dengan tingginya kadar
natrium serum (lebih dari 145 mEq/L) dan peningkatan
osmolalitas efektif serum (lebih dari 285 mosmoVliter).
Dehidrasi isotonik ditandai dengan normalnya kadar
natrium serum (135-145 mEq/L) dan osmolalitas efektif se-
rum (27 0-285 mosmoVliter). Dehidrasi hipotonik ditandai
dengan rendahnya kadar natrium serum (kurang dari 135
mEq/L) dan osmolalitas efektif serum (kurang dan 270
mosmoVliter).
GEJALA KLINIS DEHIDRASI PADA USIA LANJUT
Gejala dan tanda klinis dehidrasi pada usia lanjut takjelas,
samar-samar, bahkan bisa tidak ada sama sekali. Gejala
798 GERIAIRI

klasik dehidrasi seperti rasa haus, lidah kering, pemrrunan menggunakan obat-obat sitostatik, tidak ada perdarahan
turgor, dan mata cekung sering tidak jelas. Gejala klinis saluran cerna, dan tidak ada kondisi overload (gagal
paling spesifik yang dapat dievaluasi adalah penurunan jantung kongestif, sirosis hepatis dengan hipertensi por-
berat badan akut lebih dari 3%o. Tanda klinis obyektif tal, penyakit ginjal kronik stadium terminal, sindrom
lainnya yang dapat membantu mengidentifikasi kondisi nefrotik).
dehidrasi adalah hipotensi ortostatik. Terdapat berbagai penyebab dehidrasi pada usia lanjut.
Tidak spesifiknya presentasi klinis dehidrasi pada usila, Secara klasik penyebabnya adalah peningkatan kehilangan
mendorong klinisi untuk melakukan usaha-usaha dalam cairan atau penurunan asupan cairan (Tabel 1).
mengidentifikasi penderita yang berisiko mengalami Infeksi seperti pneumonia dan infeksi saluran kemih
dehidrasi. Studi yang dilakukan oleh Divisi Geriatri sangat sering terjadi pada usila. Pada pneumonia dapat
Depademen Ilmu Penyakit Dalam FKULRSIIPN-CM pada terjadi peningkatan kehilangan cairan dari keringat dan
tahun 2000-2001 mencoba mendapatkan gejala klinis dan takipnu. Kehilangan cairan berlebihan melalui urin dapat
laboratoris dehidrasi pada usia lanjut. Ternyata tidak disebabkan oleh penggunaan diuretika, manitol, kontras
didapatkan perbedaan bermakna dalam persepsi rasa haus, radiografr, hiperglikemia, dan hiperkalsemia. Penyebab lain
hampir separuh usila yang menderita dehidrasi tidakmerasa dari kehilangan cairan lewat urin adalah diabetes insipi-
haus. Hampir semua usia lanjut, baik yang dehidrasi dus, hiperaldosteronisme, dan penekanan vasopresin.
maupun tidak dehidrasi, mengalami penurunan turgor kulit Kehilangan cairan melalui haktus gastrointestinal yang
di atas dahi dan di atas sternum, terutama pada dehidrasi tersering adalah penggunaan laksan dan diare. Penyebab
berat, demikian pula gejala mata cekung. Kadar natrium penurunan asupan cairan pada usila dapat dilihat pada
serum dalam penelitian ini ternyata tidak bermakna. Seperti Thbel2.
banyak digunakan dalam studi terdahulu di luar negeri,
kadar natrium serum dengan batasan yang berbeda-beda
digunakan sebagai penanda dehidrasi. Gross memakai lnfeksi kronik atau akut
kriteria kadar natrium serum < 145 mEq/L untuk dehidrasi Kehilangan urin berlebihan
ringan, natrium serum meningkat pada dehidrasi sedang, Guna salah diuretika
Glikosuria
dan natrium serum > 145 mEq/L pada dehidrasi berat. Hiperkalsiuria
Weinberg menyebutkan kadar natrium serum > 148 mEq/L Manitol
sebagai penanda dehidrasi. Pada studi geriatri di RSCM, Zat kontras radiografi
Peningkatan nitrogen urea darah
ditemukan kadar natrium serum pada pasien dehidrasi rata- Diabetes insipidus
rata 144,39 mEq/L sedangkan pada usila yang tidak Sentral
mengalami dehidrasi 141,92 mEq/L. Pada studi ini klasifikasi Nefrogenik
Hipoaldosteronism
natrium serum terbanyak pada usila dehidrasi adalah Penyakit Addison
normonatremia (53o/o), hipernatremia (38%), dan Hipoaldosteronisme Hiporeninemik
hiponatremia (9%). Pengukuran osmolalitas serum dalam Supresi vasopresin
Fenitoin
menilai status hidrasi sebaiknya menggunakan Etanol
perhitungan osmolalitas plasma efektif (Eosm) yang Pasca takiaritmia atrial
ditentukan oleh osmol yang bekerja menahan air dalam Diuresis pasca obstruksi
ruang ekstrasel, jadi tidak menyertakan zat yang aklif Kehilangan gastrointestinal
Traktus gastrointestinal atas
secara osmotik seperti ureum dan alkohol yang bebas
Muntah
berdifusi melintasi membran sel sehingga kurang bermakna Kerusakan nasogaster
dalam menilai defisit air bebas. Pada studi ini, juga tidak Diet enteral dengan cairan hipertonik
Traktus gastrointestinal bawah
ditemukan perbedaan bermakna osmolalitas efektif serum
Guna salah laksatif/ persiapan usus
pada usia lanjut dehidrasi dan tidak dehidrasi. Tidak Diare infeksius/ sekretori
bermaknanya perbedaan kadar natrium serum dan Pintas bedah/ fistula
lskemia usus
osmolalitas efektif plasma ini sesuai dengan terdapatnya Kolektomi
3 kemungkinan jenis dehidrasi yaitu dehidrasi hipertonik, Kehilangan darah berlebihan
isotonik, dan hipotonik. Lingkungan - berhubungan dengan kehilangan cairan
Berdasarkan studi Divisi Geriatri ini bila ditemukan aksila Gelombang panas
lembab/basah, suhu tubuh meningkat dari suhu basal, di- Hipotermia
Pergeseran cairan ke interstisial
uresis berkurang, BJ urin lebih dari atau sama dengan 1,019
Hipoalbuminemia
(tanpa adanya glukosuria dan proteinuria), serta rasio Pankreatitis
Blood Urea NitrogenlKreatinin lebih dari atau sama Asites
Anafilaksis
dengan 16,9 (tarryaadanyaperdarahan aktif saluran cerna) Luka bakar
maka kemungkinan terdapat dehidrasi pada usia lanjut Dialisat peritoneal hipertonik
adalah 8l%. Kriteria ini dapat dipakai dengan syarat: tidak
DEHIDRASTI DAN GAI{GGUAI{ ['I I'KTROLIT 799

minum per oral, selain pemberian cairan enteral, dapat

diberikan rehidrasi parenteral. Jika cairan tubuh yang
Terbatasnya akses terhadap cairan hilang terutama adalah air, maka jumlah cairan rehidrasi
Keterbatasan fisik yang dibutuhkan dapat dihitung dengan mmus:
Keterbatasan gerak
Buruknya ketajaman penglihatan Defisit cairan (liter) : Berat badan total (BBT) yang
Restriksi cairan diinginkan - BBT saat ini
Persiapan tindakan operasi
Menghindari mengompol atau tersedak BBT yang diinginkan: KadarNa serum x BBT saat ini
Terapi edema atau hiponatremia
140
Perubahan sensoris
Berkurangnya tingkat kesadaran
Sedatif, neuroleptik, narkotik
BBT saat ini (pria) : 50% x berat badan (kg)
Kerusakan sistem saraf pusat secara struktural dan BBT saat ini (wanita) : 45% x berat badan (kg)
metabolik
Demam Jenis cairan kristaloid yang digunakan untuk rehidrasi
Berkurangnya tingkat kewaspadaan
Demensia , delirium tergantung dari jenis dehidrasinya. Pada dehidrasi isotonik
Mania, psikosis, depresi dapat diberikan cairan NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5olo
Gangguan gastrointestinal dengan kecep atan25-30o/o dari defisit cairan total per hari.
Gangguan menelan
Obstruksi usus Pada dehidrasi hipertonik digunakan cairan NaCl 0,45yo.
Mekanik Dehidrasi hipotonik ditatalaksana dengan mengatasi
Metabolik penyebab yang mendasari, penambahan diet natrium, dan
lskemik
Obat-obat antikolinergik bila perlu pemberian cairan hipertonik.
Perubahan mekanisme rasa haus
Adipsia Primer
Terkait obat
Glikosida jantung HIPERNATREMIA
Amfetamin
Berhubungan dengan patologi sistem saraf pusat fokal Hipernatremia dan hiponatremia sering terjadi pada usia
lanjut. Hipernatremia pada usia lanjut paling sering
disebabkan oleh kombinasi dari asupan cairan yang tidak
PENATALAKSANAAN DEHIDRASI PADA USIA adekuat dan bertambahnya kehilangan cairan. Gangguan
LANJUT mekanisme rasa haus dan hambatan akses terhadap cairan
(sekunder dari gangguan mobilitas atau menelan) turut
berkontribusi dalam timbulnya hipernatremia pada usia
Terapi Rehidrasi Oral lanjut selain adanya keterlambatan ekskresi natrium.
Pada dehidrasi ringan terapi cairan dapat diberikan secara
Kehilangan air murni padakeadaan demam, hiperventilasi,
oral sebanyak 1 5 00 -2 5 00 ml/ 24 jam (3 0 mU kgb er atb adan/
atau diabetes insipidus. Lebih sering, kehilangan air
24 jam) untuk kebutuhan dasar, ditambah dengan hipotonik disebabkan oleh problem saluran cerna, luka
penggantian defisit cairan dan kehilangan cairan yang
bakar, terapi diuretika atau diuresis osmotik. Seringkali
masih berlangsung. Menghitung kebutuhan cairan sehari,
deteksi hipernatremia pada usia lanjut terlambat dilakukan
termasuk jumlah insensible water loss sangat perlu sehingga usia lanjut yang lemah dapat dengan mudah j atuh
dilakukan setiap hari. Perhatikan tanda-tanda kelebihan pada keadaan hipernatremi a y angbermakna.
cairan seperti ortopnea, sesak napas, perubahan pola tidur, Penderita dengan demensia sangat mudah mengalami
atau confusion. Cairan yang diberikan secara oral hipernatremia karena penurunan rasa haus, gangguan
tergantung jenis dehidrasi. kemampuan gntuk meminta air dan mungkin, rendahnya
Dehidrasi hipertonik: cairan yang dianjurkan adalah air kadar vasopresin. Penyebab penting lainnya adalah
atau minuman dengan kandungan sodium yang renda!, hiperkalsemia yang mungkin dapat menyebabkan
jus buah seperti apel, jeruk, dan anggur. kerusakan sel-sel pada gelung Henle dan berinteraksi
dengan vasopresin pada tingkat duktus kolektus.
Dehidrasi isotonik: cairan yang dianjurkan adalah air dan
Hipokalemia yang bermakna juga dapat menyebabkan
suplemen yang mengandung sodium (us tomat), juga
hipematremia.
dapat diberikan larutan isotonik yangada di pasaran.

Dehidrasi hipotonik: cairan yang dianjurkan seperti di atas

tetapi dibutuhkan kadar sodium yang lebih tinggi.
Terapi Rehidrasi Parentera!
Pada dehidrasi sedang sampai berat dan pasien tidak dapat
Gejala Klinis
Manifestasi klinis hipematremia pada usia lanjut sering
tidak khas dan silmar-samar. Gejala-gejala sistem sarafpusat
utama adalah iritabilitas, restlessness, letargi, kejang otot,
spastisitas dan hiperrefleksi, yang merupakan gejala
 800
sekunder dari berkurangnya cairan di sel-sel otak. Air ke
luar dari sel sehingga sel mengkerut. Di otak, hal ini
mengakibatkan traction on vessels sehingga timbul
perdarahan.
(Natrium plasma-140)
Defisit cairan = x Air tubuh total
140
Tatalaksana
Terapi hipematremia adalah mengganti kehilangan cair: an
atau hentikan pemberian natrium pada kasus dengan
pemberian natrium yang berlebihan. Karena adaptasi
susunan sarafpusat terhadap pengerutan sel dan karena
koreksi terlalu cepat dapat menyebabkan edema serebral
yang berbahaya, hipernatremia kronik harus diatasi
perlahan dan hati-hati. Aturan umum adalah mengoreksi
50% defisit cairan dalam 12 sampai24 jampertama dan
sisanya diberikan dalam satu hingga dua hari berikutnya.
Pada hipernatremia akut defisit cairan harus diganti lebih
cepat. Defisit air bersih dikalkulasi dengan memperkirakan
air tubuh total dalam liter dan menggunakan formula:
Memburuknya status neurologis selama pemberian
cairan dapat menunjukkan terjadinya edema serebral dan
membutuhkan reevaluasi segera dan penghentian
sementara cairan.
HIPONATREMIA
Hiponatremia sering ditemukan pada usia lanjut. Pada usia
lanjut sehat, terdapat penurunan sekitar I mEq/L per
dekade dai nilai rata-ra|a I 4l + 4 rnBqlLpada usia dewasa
muda. Pada usia lanjut, hiponatremia dilusional merupakan
mekanisme mendasari yang cukup sering terjadi namun
yang paling sering adalah karena syndrome ofinappro-
priate antidiuretic hormone secretion (SIADH).
Hiponatremia seringkali merupakan penanda penyakit
berat yang mendasari dengan prognosis buruk dan
mortalitas tinggi. Risiko utama timbulnya perburukan
hiponatremia adalah pemberian cairan hipotonik.
Rendahnya asupan natrium disertai pengaruh proses
menua dengan gangguan ginjal dalam menahan natrium
memudahkan terjadinya kehilangan natrium dan
hiponatremia. Banyak pasien yang mendapat dukungan
nutrisi melalui NGT mangalami hiponatremia intenniten
atau persisten karena rendahnya kandrmgan natrium dalam
diet tersebut.
Gejila Klinis
Beratnya gejala klinis hiponatremia tergantung pada
rendahnya kadar natrium dan cepatnya penurunan kadar
natrium serum tersebut. Hiponatremia kronik ringan bisa
saja tidak bergejala. Kadar natium serum < 125 ntE
QL dapat
GERIAIRI
menimbulkan letargi, kelelahan, anoreksia, mual, dan luam
otot. Dengan memburuknya hiponatremia, gejala-gejala
susunan saraf pusat mengemuka dan bervariasi dari
kebingungan hingga koma dan |ejang. Terdapat risiko
kematian bila kadar natium serum < 1 l0 mEq/L.
Tatalaksana
Dalam memeriksa pasien usia lanjut dengan hiponatremia,
faktor penyebab lainnya harus disingkirkan. Pendekatan
awal pada hiponatremia adalah pengukuran osmolaritas
serum. Dalam hal ini, nilai osmolaritas yang normal
memrnjukkan adanya hiperlipidemia atau hiperproteinemia.
Nilai osmolaritas yang tinggi sering tampak pada kondisi
hiperglikemia atan pemberian infus hipertonik. Jika
osmolaritas rendah, terlebih dahulu tentukan status
volume penderita.
Pada keadaan hiponatremia hipovolemik, pengukuran
natrium urin sangat berguna. Kadar natrium urin yang
rendah nampak pada keadaan-keadaan kehilangan natrium
secara ekstrarenal seperti kerusakan kulit dan gangguan
gastrointestinal. Kadar natrium urin yang tinggi nampak
pada kehilangan natrium melalui gangguan ginjal,
penggunaan diuretika, dan hipoaldosteronisme. Asupan
air dan aktivitas vasopresin yang berlebihan serta
hipokalemia juga berhubungan dengan terjadinya
hiponatremia. Diuretika seperti tiazid beke4a pada tubu-
lus distal dan mengganggu transport natrium sehingga
mengakibatkan kehilangan natrium melalui kehilangan air
yang berlebihan. Hiponatremia hipovolemik ringan seperti
yang terjadi pada orang yang mendapat diet cairA.{GT,
dapat dikoreksi dengan menambahkan larutan salin atau
menambahkan tablet NaCl yang dihaluskan ke dalam cair- an
enteral.
Hiponatremia euvolemik pada umumnya terjadi pada
kondisi seperti SIADH dan kegagalan regulasi osmolaritas.
Penyebab SIADH tersering pada usila adalah infeksi,
hematom subdural, medikamentosa, penyakit paru dan
kanker (Tabel 3). Gambaran khas SIADH adalah
hiponatremia, hipoosmolalitas dengan gambaran klinis
euvolemia, kegagalan urin untuk menjadi encer, ekskresi
natrium di urin > 20 rri,BqlL dan tidak ada penyakit lain
yang dapat menimbulkan hiponatremia seperti
hipotiroidisme, insufisiensi adrenal, gagal j antung
kongestif, sirosis, atau penyakit ginjal. Terapi jangka
pendek SIADH terdiri dari restriksi cairan dan penggantian
natrium. Loop diuretics dapat digunakan sebagai ajuvan,
sedangkan terapi jangka panjangnya adalah restriksi
cairan dan meningkatkan aiupan garam.
Kondisi hiponatrernia hipervolemik seringkali nampak
pada kondisi pertambahan berat badan dan edema.
Penyebab tersering kondisi ini pada usila adalah penyakit
jantung kongestif. Penyebab lainnya adalah sindrom
nefrotik dan sirosis hati. Terapi pilihan pada hiponatremia
hipervolemik adalah restriksi cairan.
DEHIDRASI DAT{ GANGGUAITI EIIKTROIJT
Terapi hiponatremia secara umum adalah sebagai
berikut: hitung jumlah natrium yang diperlukan untuk
mengoreksi defisit sehingga mencapai kadar 120 mmol,
Defisit natrium (pria)
[0,6 x berat badan kering (kg)] x ll20 - kadar natrium
plasmal,
Defisitnatrium(wanita) [0,5 x berat badan kering
(kg)l * [120 - kadar natrium plasma],
namun perhitungan di atas tidak dapat digunakan pada
kehilangan cairan yang isoosmotik.
Laju koreksi sangat tergantung pada berutnya gejala
dan derajat hiponatremia. Kadar natrium yang aman yaitu
120 mBqlL yang diikuti dengan peningkatan secara
bertahap menuju kadar normal. Menurut Laureno dan
Karp, laju koreksi sebaiknya kurang dari 10 mEq/L dalam
24 jam. Koreksi yang terlalu cepat menyebabkan terjadinya
mielinolisis sehingga mengakibatkan paraparesis atau
kuadriparesis , pseudobulbar palsy dankoma. Hal ini sering
terjadi pada koreksi hiponatremia kronik, karena pada
kondisi kronik otak telah beradaptasi dengan kadar natrium
yang rendah sehingga peningkatan kadar natrium yang
tiba-tiba menyebabkan dehidrasi serebral dan kerusakan
saraf. Mekanisme yang pasti dari kerusakan otak karena
hal ini masih belum dimengerti sepenuhnya.
KESIMPULAN
Proses menua normal disertai dengan perubahan berikut
yang berpengaruh pada regulasi cairan dan natrium: 1).
Gangguan persepsi rasa haus, 2). Penurunan laju filtrasi
glomerulus, 3). Gangguan kapasitas ginjal untuk
memekatkan urin, 4). Gangguan kapasitas ginjal untuk
menahan natrium. Sebagai konsekuensi perubahan-
perubahan ini, kapasitas seorang berusia lanjut
menghadapi berbagai penyakit, obat-obatan, dan stres
801
fi siologis menjadi berkurang sehingga meningkatkan risiko
timbulnya perubahan keseimbangan cairan dan natrium
yang bermakna secara klinis. Diperlukan kewaspadaan
yang tinggi mengenai terdapatnya keterbatasan
kemampuan homeostasis ini guna mengantisipasi akibat
penyakit dan obat-obatan terhadap status volume dan
elektrolit pasien usia lanjut sehingga intervensi terapi dan
tatalaksana menjadi lebih rasional.
REFERENSI
Gross Cr, Lindquist Rd, Wooley Ac, Granieri R, Allard K, Webster B.
Clinical indicators of dehydration severity in elderly patients.
J Emerg Med 1992; 10
Kavanagh S, Knapp M. The impact on general practitioners of the
changing balance of care for elderly people living in
institutions. BMJ. Com 1998; 317,
Kemala Sari N. Deteksi dini dehidrasi usia lanjut. Maj Kedokt Indon.
2005; 55:4.
Knight El, Minaker Kl. Disorders of fluid and electrolyte balance. In
Oxford Textbook of Geriatric Medicine, Evans J G Williams T
F, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK (eds). Oxford University
Press 2000, pp 647-53.
Kugler Jp, Hustead T. Hyponatremia and hypernatremi6 in the
elderly. Am Fam Physi 2000 ;61:12.
Larson K. Fluid balance in the elderly : Assessment and intervention
important role in community health and home care nursing.
Geriatr Nurs. 2003; 24:5.
Lindeman Rd, Romero Lj, Limrg Hc, Baumgartner Rn, Koehler Km,
Garry Pj. Do elderly persons need to be encouraged to drink
more fluids? Journal of Gerontology. 554:7, 2000.
lrtiller U. Gangguan keseimbangan cairan dan natrium. Dalam The
Merck Manual of Geriatrics, Abrams WB, Berkow R (eds). Bina
Aksara: 1997. p. 38 - 55.
Rose Bd. Regulation of the effective circulating volume. ln Clinical
Physiology of Acid Base and Electrolyte Disorders, Vellas B,
Albarede JL, Garry PJ (eds). McGraww-Hill lrrc;'1994. p.235-60.
Turner T, Cassano Am. Subcutaneous dextrose for rehydration of
elderly patients - an evidence based review. BMC Geriatrics
2004.
 128
GANGGUAN TIDUR PADA USIA LANJUT
Rejeki Andayani Rahayu

PENDAHULUAN sambil tidur, dll). Dalam ICD l0 tidak dibedakal ar,tata

insomnia primer atau sekunder akibat penyakit/kondisi
Hampir sepertiga umur kita dihabiskan untuk tidur. Tidur abnormal lain. Insomnia di sini adalah insomnia kronik yang
yang lelap tanpa gangguan dan nyenyak menjadi sudah diderita paling sedikit 1 bulan dan sudah
kebutuhan manusia yang esensial, sama pentingnya menyebabkan gangguan fungsi dan sosial.
dengan kebutuhan makan, minum, tempat tinggal dan lain-
Dalam DSM IV, gangguan tidur (insomnia) dibagi menjadi
lain. Gangguan terhadap tidur pada malam hari (insomnia)
4 tipe yaitu: l). Gangguan tidur yang berkorelasi dengan
akan menyebabkan rasa mengantuk sepanjang hari
gangguan mental lain; 2). Gangguan tidur yang disebabkan
esoknya. Mengantuk merupakan faktor risiko untuk
oleh kondisi medis umum; 3). Gangguan tidur yang
terjadinya kecelakaan, jafuh, penurunan stamina dan secara
diinduksi oleh bahan-bahan/keadaan tertentu; 4).
ekonomi mengurangi produktivitas seseorang. Pada usia
Gangguan tidur primer (gangguan tidur tidak berhubungan
lanjut gangguan tidur di malam hari akan mengakibatkan
sama sekali dengan kondisi mental, penyakit, ataupun obat-
banyak hal lain selain seperti yang disebut di atas. Hal-hal
obatan).
lain yang dapat terjadi adalah ketidakbahagiaan, dicekam
Gangguan tidur primer pengertiannya mirip dengan in-
kesepian dan yang terpenting, mengakibatkan penyakit-
somnia non organik pada ICD 10 yaitu gangguan tidur
penyakit degeneratif yang sudah diderita mengalami
menetap dan diderita minimal I bulan.
eksaserbasi akut, perburukan dan menjadi tidak terkontrol.
Dalam ICSD klasifikasi gangguan tidur lebih lengkap dan
Selain itu akan menimbulkan problem sosial lain terhadap
rinci, dibagi dalam12 subtipe dan lebih dari 50 tipe sindrom
lingkungan, terutama terhadap keluarganya.
insomnia. Untuk mendiagnosisnya sering memerlukan
Secara luas gangguan tidur pada usia lanjut dapat
berbagai pemeriksaan penunjang laboratorium tidur, klinik,
dibagi menjadi: kesulitan masuk tidur (sleep onset prob-
dan radiologi seperti CT s can, PEI serta EEG.
/ems), kesulitan mempertahankan tidur nyenyak (deep
maintenance problem), dan bangun terlalu pagi (early
morning awakening/EMA). Gejala dan tanda yang muncul
TERMINOLOGI DAN SIKLUS TIDUR
sering kombinasi ketiganya, munculnya ada yatg
sementara atau kronik.
Untuk dapat memahami tentang tidur, maka terminologi
Secara internasional insomnia masuk dalam 3 sistem
tidur harus jelas. Terminologi ini termasuk flrsiologi, waktu
diagnostik yaitu: International Code of Diagnostic (ICD)
dan kualitas tidur. demikian juga penyakit-penyakit
10, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
penyefta yang mengganggu tidur (sleep apnea, restless
ders (DSM) IV dan International Classification of Sleep
leg syndrome, myoclonus) dan kelengkapan penampilan
Disorders (ICSD).
psikomotor.
Dalam ICD 10 insomnia dibagi menjadi 2 yaitu organik
dan non organik. Untuk non organik dibagi lagi menjadi 2 Siklus tidur (secara singkat dapat dilihat pada tabel l),
kategori yaitu dyssomnias (ganggrtatpada lama, kualitas ada 2 stafus primer pada siklus tidur yaiturapid eye move-
dan waktu tidur) danparasomnias (ada episode abnormal ment @EM) dan non REM. Status non REM dibagi menjadi
yang muncul selama tidur scperti mimpi buruk, berjalan 4 stadium antara lain:

802
GAT{GGUAII{ TIDUR PADA USIA LANJUT
Stadium transisi antara bangun penuh dan tidur,
1: saat
sekitar 30 detik sampai 7 menit dengan karakteristik
gelombang olak low-voltage pada pemeriksaan
el e c tr o enc ep ha I o gr afi (EEG)
Stadium 2 : Juga ditandai dengan gelombang otak low -
voltage padaEEG. Perbedaan dengan stadium 1 adalah
adanya gelombang high voltage yang disebut "sleep
spindles" dan K complexes.
Stadium 3 & 4: sering disebut tidur yang dalam atau
"deha sleep". EEG menunjukkan gelombang yang
lambat dengan amplitudo tinggr.
REM : ditandai oleh periode autonom yang bervariasi,
seperti perubahan detakjantung, tekanan darah, laju
pemapasan, dan berkeringat. Pada stadium inilah mimpi
saat tidur teriadi.
I Rapid eye movement (REM), atau paradoksikal, tidur
tidak selaras (de synchroni zed)
ll. Tidur non REM:
a Stadium 1: tidur ringan
b. Stadium 2: tidur ringan
c. Stadium 3: tidur dalam atau SWS (Slow-wave
S/eep)
d. Stadium 4: tidur dalam atau SWS (Slow-wave
S/eeP)
Sumber Feldman & Abernathy,200O
Dua puluh lima persen waktu tidur dihabiskan pada
status REM dat75%o pada status non REM. Pada orang
muda yang sehat waktu yang dibutuhkan dari stadium I
sampai dengan 3 hanya 45 menit. Stadium 4 berlangsung
sekitar '70-120 menit, berulang sampai 6 kali sebelum
terbangun. Pada tidur yar.g normal terdapat
kecenderungan perpindahan stadium dari tidur yang dalam
menuju tidur yang ringan. Empat jam pertama tidur terdiri
atas pengulangar status non REM dan kebanyakan berada
pada stadium 3 dan4, sedangkan 4 jamkedua lebihbanyak
terjadi pengulangan pada stadium 7 darr 2 serta status
REM.
Pola siklus tidur dan bangun (irama sirkadian), adalah
bangun sepanjang hari saat cahaya terang dan tidur
sepanjang malam saat gelap. Jadi faktor kunci adalah
adanya perubahan gelap dan terang. Stimulasi cahaya
terang akan masuk melalui mata dan memengaruhi suatu
bagian di hipotalamus yang disebut nucleus supra-chi
asmatic (NSC). NSC akan mengeluarkan neurotransmiter
yang memengaruhi pengeluaran berbagai hormon
pengatur temperatur badan, kortisol, growth hormone
(GH), dan lain-lain yang memegang peranan untuk
bangun dan tidur. NSC bekerja seperti jam, meregulasi
segala kegiatan bangun dan tidur. Jika pagi hari cahaya
terang masuk, NSC segera mengeluarkan hormon yang
menstimulasi peningkatan temperatur badan, kortisol, dan
803
GH sehingga orang terbangun. Jika malam tiba, NSC
merangsang pengeluaran hormon melatonin sehingga
orang mengantuk dan tidur. Melatonin adalah hormon
yang diproduksi oleh glandula pineal (suatu bagian kecil
di otak tengah). gelap, melatonin
Saat hari mulai
dikeluarkan dalam darah dan akan memengaruhi
terjadinya relaksasi serta penurunan temperatur badan
dan kortisol. Kadar melatonin dalam darah mulai
meningkatpadajam g malam, terus meningkat sepanjang
malam dan menghilang pada jam 9 pagi (Gambar 1).
12 iam
I malam 9 pagi
Sumber: National Sleep Foundation Washington DC 2004
Gambar 1. Kadar melatonin dalam darah
PERUBAHAN TIDUR AKIBAT PROSES MENUA DAN
PREVALENSINYA
Orang usia lanjut membutuhkan waktu lebih lama untuk
masuk tidur (berbaring lama di tempat tidur sebelum tertidur)
dan mempunyai lebih sedikit/lebih pendek waktu tidur
nyenyaknya. Dari penelitian The Gallup Organization
didapatkan 50% pendudukAmerika pemah mengalami sulit
tidur. Dari hasil penelitian di masyarakat, prevalensi sulit
tidur (insomnia) pada usia lanjut di Amerika adalah 36Yo
untuk laki-laki dan 54% untuk perempuan, hanya26o/olakt-
laki dan 2lo/operempuan usia lanjut yang mengatakan tidak
ada kesulitan tidur. Data epidemiologi lain mengenai
prevalensi gangguan tidur pada orang usia lanjut dapat
dilihat pada Tabel 2.
Pada penelitian di laboratorium tidw, orang usia lanjut
mengalami waktu tidur yang dalam (delta sleep) lebih
pendek, sedangkan tidur stadium I dan2lebih lama. Hasil
uj i dengan alat p oly s o m n o g r ap hic didapatkan penumnan
yang bermakn a dalam s I ow w at e s I e ep dar' r apid ey e mov e -
ment (REfuI). Orang usia lanjut juga lebih sering terbangun
di tengah malam akibat perubahan fisis karena usia dan
penyakit yang dideritanya, sehingga kualitas tidur secara
nyata menurun. Gambaran polysomnographic tersebut
dapat dilihat pada Gambar 2.
Hasil survei pada masyarakat usia lanjut di Amerika,
mendapatkan bahwa mereka membutuhkan waktu lebih
lama untuk j atuh tidur, tidur nyenyak hanya sebentar, lebih
sering terbangun saat tidur, bangun terlalu dini hari, dan
membutuhkan waktu lebih banyak untuk tidur pada siang
hari karena sangat mengantuk (Tabel 3).
Pada usia lanjut juga terjadi perubahan pada irama
804 GERI'IiTRI

Umur Jumlah Prevalensi (%) Subyektif Obyektif

(tahun) Responden
Total Perempuan Pria Menghabiskan terlalu Penurunan tidur stadium
Florida, USA 60-69 TDL 209 22,6 '18,3 banyak waktu di tempat 3 dan 4 (delta sleep).
>70 TDL 259 29,4 20,o tidur
Los Angeles, 51 -80 336 39 8 TDL TDL Menghabiskan lebih sedikit Penurunan tidur REM.
USA waktu untuk dapat tidur
Sampel 65-79 798 25 0 TDL TDL nyenyak.
Nasional, USA Jumlah terbangun Peningkatan nyata
Nottingham, >65 1023 225 27,7 14,6
'19,0
meningkat. dalam jumlah
UK 160 11,6
>65 terbangun.
NIMH 1801 120 TDL TDL
Catchment Memerlukan waktu lebih Frekuensi gangguan
London, UK >60 (w) 705 335 TDL TDL banyak untuk bisa tidur tidur meningkat.
>65 (L) Kepuasan tidur kurang Efisiensi tidur menurun.
Liverpool, UK >65 1070 350 40,7 25,3 Keletihan sepanjang hari. Rasa mengantuk di
Paris, Perancis >55 758 31 0 42,5 22,5 siang hari secara nyata
Mannheim, 66-92 330 230 29,1 7,9 meningkat.
German 170 17,5 16,9 . Lebih sering dan lebih lama Jumlah istirahat
Boston Timur, >65 3537 337 36,4 29,4 menghabiskan waktu untuk meningkat.
USA
>65 )7^ )4 ) istirahat.
New Haven, 27 17 31 ,1
USA Sumber: Cohen-Zion & Ancoli-lsrael, 2003
lowa, USA >65 3028 23,2 25,4 19,5
Sampel >65 TDL TDL 37,3 28,7
Nasional,
Perancis berfluktuasi dan kurang menonjol. Melatonin, hormon
4 propinsi USA >65 5201 TDL 30.0 14,0
4 propinsi USA >65 5201 TDL 65,0 65,0
yang diekskresikan pada malam hari dan berhubungan
Veneto, ltaly >65 2398 TDL 54,0 35,6 dengan tidur, menurun dengan meningkatnya umur.
Montreal, >65 227 1 5,1 9,8 18,7
Canada Penelitian lain menunjukkan kualitas tidur usia lanjut
Lund, Swedia >80 212 19,0 TDL TDL yang sehat, juga tergantung pada bagaimana aktivitasnya
Sampel >60 766 29,5 TDL TDL
pada siang hari. Bila siang hari sibuk dan aktifsepanjang
nasional,
Jepang hari, pada malam hari tidak ada gangguan dalam tidumya,
Keterangan: sebaliknya bila siang hari tidak ada kegiatan dan cenderung
TDL= tidak dilaporkan
Empat propinsi USA= Carolina utara, California, l\.4aryland, dan Pensytvania tidak aktif, malamnya akan sulit tidur.
lnsomnia dinyatakan sebagai "gangguan tidur" (Sumber: Morgan K,2003\

PENYEBAB GANGGUAN TIDUR PADA USIA I-ANJUT

Perbandingan siklus tidur pada dewasa muda dan usia lanjut Sampai saat ini berbagai penelitian menunjukkan, bahwa
REM
penyebab gangguan tidur pada usia lanjut merupakan
Srrg 1 gabungan banyak faktor, baik fisis, psikologis, pengaruh
$age 2
sbse 3
obat-obatan, kebiasaan tidur, maupun penyakit penyerta
Sage 4 lain yang diderita. Beberapa faktor penyebab pada
12315678 gangguan tidur dapat dilihat pada Tabel 4.
Jar lidur
Awake
REM
Slage 1

Slags 2 . Perubahan-perubahan irama sirkadian.

Sl6ge 3
Stag 4
Gambar 2. Hipnogram
sirkadian tidur normal yaitu menjadi kurang sensitif
dengan perubahan gelap dan terang. Dalam irama sirkadian
yang normal terdapat peranan pengeluaran hormon dan
perubahan temperatur badan selama siklus 24 jam. Ekskresi
korlisol dan GH meningkat pada siang hari dan temperatur
badan menurun di waktu malam. Pada usia lanjut, ekskresi
kortisol dan GH serta perubahan temperatur tubuh
. Gangguan tidur primer (SDB, PLMS, RBD)
. Penyakitpenyakit fisik (hipertiroid, artritis).
. Penyakit-penyakit jiwa (depresi, gangguan ansietas)
. Pengobatan polifarmasi, alkohol, kafein
. Demensia
. Kebiasaan higiene tidur yang tidak baik
Kel: PLMS: periodic leg movements in sleep; RBD: rapid
eye-movement behaviour disorder; SDB; s/eep-dlsordered
breathing. Sumber: Cohen-Zion & Ancoli-lsrael, 2003
GANGGUAN TIDUR PRIMER
Terdiri atas: 1). gangguan tidur karena gangguan
pemapasan (sleep di.sordered breathing); 2). sindrom kaki
GAIiIGGUAI{ TIDUR PAI'A USIA LANJUT
kurang tenang (restless legs syndrome) dan gangguan
gerakan tungkai periodik (periodic limb moyement
disorder);3). gangguan perilaku REM (REM behavior
disorder).
Gangguan Tidur Karena Gangguan Pernapasan
(Sleep Diso rdered B reath i ng)
Gangguan tidur ini ditandai dengan mengorok waktu tidur
dan mengantuk hebat pada siang hari. SDB dibagi menjadi
3 yaitu : l). sindrom tahanan saluran napas atas (Upper
airway resistance syndrome:UARs); 2). henti napas
karena obstruksi (Obstructive sleep apnea:OsA); 3).
Sindrom hipoventilasi karena obesitas (Obesity
hypoventil ation syndrome : O H S).
Gangguan tidur karena gangguan pemapasan ini sering
disebut s/eep apne o/ hypopruea syndro ma Terdapat 3 tipe
gangguan yaitu: henti napas karena obstruksi (OSA)
akibat oklusi sebagian atau total saluran napas atas; henti
napas karena proses sentral (central sleep apnea= CSA
) akibat gangguan rangsang bernapas dari pusat
pernapasan di medula oblongata sehingga terjadi
penurunan kemampuan/tonus otot pemapasan, dan tipe
campuran keduanya.
Patofisiologi gangguan tidur karena gangguan
pemapasan (GTGP), merupakan interaksi komplek dari
sistem sarafpusat dan perifer, otot-otot saluran napas atas
dan beberapa neurotransmiter yang menghasilkan kolaps
(collapse) sebagian atau seluruh lubang pemapasan atas
(faring), sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napas
dan hipoksia. Faktor dasar seperti anatomi saluran napas
atas (hipertrofi tonsil), obstruksi hidung, distribusi dan
pengumpulan lemak tubuh, dan tonus otot pernapasan
atas, mungkin memegang peranan pada berat ringannya
GTGP, baik sendiri-sendiri ataupun bersama-sama. Data
terbaru menunjukkan adanya cacat primer anatomi faring,
yang kecil dan mudah kolaps, dikombinasi dengan
lemahnya otot saluran napas atas pada pasien GTGP.
Faktor risiko terjadinya GTGP antara lain : obesitas, jenis
kelamin laki-laki, ras (lebih banyak pada kulit hitam), usia
lanjut, depresi sistem saraf pusat (alkohol, obat-obatan
sedatif), penyempitan saluran napas atas (micrognathia,
retrognathia), hipertensi, penyakit jantung, strok,
hipotiroid, akromegali, keturunan, penyakit paru obstruktif,
penyakit degeneratif saraf seperti sindrom Shy-Dragger
dan penyakit-penyakit penyebab kejang.
Frekuensi terjadinya GTGP cukup tinggi pada usia lanjut.
Di Amerika terdapat 28-67% laki-laki dan 20-54%o
perempuan usia lanjut yang menderita GTGP tipe henti
napas karena obstruksi (OSA), dimana pasien laki-laki
kali lebih berat manifestasinya dibandingkan perempuan.
Di Hongkong terdapat l0% usia lanjut (umur > 65 tahun)
menderita henti napas karena obstruksi. Pasien CSA lebih
jarangditemui, biasanya berhubungan atau sebagai akibat
805
penyakit lain seperti trauma batang otak, disfungsi otonom,
distrofi otot pernapasan, pernapasan cheyne-stokes, darr
idiopatik (sindrom hiperkapnia dan non hiperkapnia).
Kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortaHtas) pasien
GTGP berhubungan dengan 2 kategori besar penyakit
sebagai berikut:
. Neuropsikiatrik atau Psikososial: mengantuk
berlebihan di siang hari, konsentrasi dan daya ingat
menurun, penurunan prestasi/daya guna diri, mudah
emosi, depresi, rusaknya hubungan dengan orang lain.
Angka kejadian kecelakaan saat mengendarai mobil
meningkat 7 kali pada pasien dibandingkan orang nor-
mal.
. Kardiovaskular : Angka kejadian hipedensi pada pasien
OSA sekitar 45-90%, hipertensi pulmonal sekitar 15-20%.
Terjadi perubahan sirkadian tekanan darah pada malam
hari akibat terjadinya apnea. Saat apnea, terjadi
peningkatan tekanan darah mendadak, akibat adanya
mekanisme refleks kimia dan interaksinya dengan refleks
baroreseptor dan aferen pulmonal. OSA juga menjadi
salah satu faktor penyebab hipertensi pulmonal. Hal ini
dapat dibuktikan dari penelitian pada pasien OSA
dengan hipertensi pulmonal, setelah OSA ditangani
dengan baik terdapat penurunan tekanan pulmonal yang
nyata. Penelitian lain menunjukkan pasien dengan OSA
dan tekanan pulmonal >20 mmHg ternyata menderita
kegemukan (obese) dan PaOr- nya relatifrendah saat
bangun penuh. OSA juga berperan pada
ketidakseimbangan vasodilator dan vasokonstriktor
akibat terjadinya stres oksidatif karena terjadinya
katabolisme nitric oxide (NO), peningkatan aktivitas
saraf simpatik, peningkatan aktivitas sistem renin-an-
giotensin-aldosteron (RAA) dan sintesis endotelin.
Akibat ketidakseimbangan ini terjadi disfungsi endotel
dan fisiologi pembuluh darah sehingga kejadian strok
dan serangan jantung meningkat.
Gambaran klinis pasien GTGP adalah pada saat tidur
terdapat mengorok sangat keras, tersedak dan batuk-batuk,
henti napas beberapa detik, dan gerakan-gerakan seperti
orang kehabisan napas. Gambaran tersebut biasanya
dilaporkan oleh teman tidurnya. Yang dirasakan oleh pasien
adalah sering terbangun tanpa sebab, nokturia, dan merasa
tidak tidur semalaman, Pada pagi hari sering muncul keluhan
nyeri kepala, kepala terasa ringan, dan mengantuk terus.
Bila berlangsung terus akan muncul gangguan koglitif,
penurunan intelektual, perubahan perilaku dan
kepribadian, depresi, dan penurunan gairah seksual.
Diagnosis GTGP dibuat berdasarkan penilaian lengkap
yang terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
8
pemeriksaan penunj ang,
Anamnesis dilakukan kepada pasien dan keluarganya,
terutama teman tidurnya; meliputi; kebiasaan tidur,
kebiasaan mengorok waktu tidur, penyaksian henti napas
806 GERI'TIRI

saat tidur, kepuasan tidur, mengantuk pada siang hari, berdasarkan indikasi individual untuk menunjang diagno-
perubahan perilaku, perubahan emosi, perubahan sikap sis. Pemeriksaan blood gas analyzes ( BGA) dibutuhkan
saat berhubungan dengan orang lain, kemampuan seksual apabila terdapat tanda-tanda hipoksia yang jelas, terutama
(impotensi), penyakit-penyakit lain yang diderita terutama pada pasien dengan penyakit paru obstruksi kronik.
penyakit kardiovaskular, kebiasaan kencing malam hari
Pemeriksaan di laboratorium tidur: Pemeriksaan yang
(nokturia), obat-obatan yang sedang dan sering diminum
dilakukan selama tidur dengan alat polisomnogram dapat
baik dengan resep dokter atau beli sendiri, pemakaian
memberikan informasi yang akurat mengenai pola tidur
alkohol dan rokok kretek.
pasien sehingga dapat diketahui apakah pasien menderita
Pemeriksaan fi sis meliputi: OSA atau CSA (Gambar 4). Pemeriksaan di laboratorium
Karakteristik umum: identiflrkasi adanya obesitas dan tidur ini juga diperlukan untuk menghitung apneu-
dismorfologi kepala, wajah, dan gigi. (micrognathia, hipopnea index (AIID, yaitu menghitung jumlah total epi-
retro gnathia, hipoplasia maksilaris, sumbing pada bibir/ sode apnea dan hipopnea dibagi lama tidur. Jika AHI >5
palatum, lidah besar, oklusi gigi, kesejajaran mandibula). kali episode per jam maka diagnosis OSA bisa ditegakkan.
Obesitas diidentifrkasi dengan mengukur antropometri
seperti berat badan, tinggi badan dan atau panjang
rentang tangan serta indeks masa tubuh (body mass
Uvula Hard palate
index/BMI). BMI >28 sangatberisiko mengalami OSA.
Status mental: dilakukan untuk mencari depresi (dengan
skor depresi), kecemasan (ansietas) dan penyakit
psikiatrik lain (dikonsulkan pada spesialis jiwa).
Tekanan darah: hipertensi muncul pada >50o% kasus
GTGP. Dianjurkan pada pasien hipertensi agar diperiksa
Class I C lass ll Class lll Class lV
adanyakejadian GTGP.
Ukuran leher: lingkar leher dapat untuk memprediksi Sumber: MallampaliSR Clinicalsigns lo pr.dictdifficulthechealintubation
Can Anaoslh Soc J 1983;30(3 Pi 1):316-317
ukuran membran krikotiroid. Pada laki-laki dengan
lingkar leher >17 inci, prevalensi OSA 30o/o. Pada Gambar 3. Klasifikasi saluran napas
perempuan dengan lingkar leher >15 inci risiko OSA
jugameningkat.
. Pemeriksaan hidung: Penting untuk mengidentifrkasi
adanya kelainan penyebab obstruksijalan napas, antara Apnu obstuktif
Aliran udara
lain: deviasi septum, adenoid yang besar, polip atau
Dinding dada
massa tumor di hidung
maupun nasofaring,
Abdomen
pembengkakan mukosa hidung dan nasofaring.
Pemeriksaan ini biasanya menggunakan Aliran udara APnu senrral

nasofaringoskop. Dinding dada

. Orofaring: periksa adanya kelainan anatomi yang Abdomen
menyebabkan penurunan luas orofaring seperti Sumber: Drazen JM Sleep apnea syndrome,N Engl J Med 2002i346i390-391

hipertroh tonsil, palatum lunak terlalu panjang, ulula Gambar 4, Polisomnogram menunjukkan OSA dan CSA, diikuti
yang besar, flap faringeal, stenosis, tumor dan jaringan oleh arousal dari tidur
parut di faring posterior. Untuk mendeteksi tingkat
kesulitan intubasi dan luasnya orofaring perlu dilakukan
Pemeriksaan lain yang dilakukan adalah multiple sleep
pemeriksaan dengan skor Mallamp ati y ang membagi
latency /esl (MSLT). MSLT dilakukan untuk pasien yang
menjadi 4 kelas (Gambar 3).
mengeluh mengantuk terus sepanjang hari dengan riwayat
. Leher: deposit lemak yang cukup banyak di sekitar
GTGP tidak jelas. Dengan alat polisomnogram, uji ini
leher dapat melemahkan tonus otot pemapasan terutama
mengukurperiode laten (waktu/kecepatan) dari saat masih
selama tidur fase REM. Tumor, termasuk limfadenopati
bangun sampai tertidur. Uji dilakukan berulang kali pada
yatg tyata harus dievaluasi.
siang hari sesuai jadwal yang ditentukan. Uji ini juga
. Pemeriksaan fisis lain (sistem organ): untuk mencatat munculnya stadium REM. Adanya 2 atau lebih
mengidentifikasi adanya penyakit kardiovaskular dan
stadium REM saat uji ini dilakukan, menunjukkan pasien
penyakit paru obstmktif.
dalam kondisi narcolepsy. Narcolepsy adalah gangguan
. Pemeriksaan fungsi kognitif dan memori: terutama
tidur yang ditandai dengan 4 gejala, yaitu serangan
penurunan konsentrasi, intelektual, dan daya ingat.
mendadak tidur, katapleksi, paralisis sementara dan
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan: halusinasi. MSLT dapat membantu diagnosis hipersomnia
Laboratorium klinik: Pemeriksaan yang dibutuhkan pri-o
GAIGGUAT{ TIDUR PADA USIA LANJUT
Pemeriksaan mirip MSLT yang disebut repeated lest
of suslained wakefulnes (RTSW) juga mengukur periode
laten tetapi dengan perintah agar pasien memertahankan
agar tetap bangun selama uji dilakukan dan pasien
ditempatkan di ruang tenang dengan lampu temaram.
Pemeriksaan pencitraan: Pemeriksaan hanya ini
dilakukan dalam penelitian atau untuk persiapan terapi
pembedahan. Pemeriksaan ini meliputi: refleksi akustik
yang digunakan untuk melihat dinamika jalan napas atas,
somnofluoroskopi digunakan untuk melihat kolapsnya
faring dan penyempitan maksimal jalan napas saat tidur,
pemeriksaan radiologis sefalometri untuk melihat
defisiensi skeletor kraniofasial, CT-scan jalan napas atas
diperlukan bila ada tanda-tanda tumor di nasofaring/
orofaring posterior, magnetic resonance imaging
pemeriksaan yang menghasilkan resolusi bagus dari jalan
napas, jaringan lunak, dan deposit lemak di leher.
Pengelolaan GTGP terutama ditujukan untuk
menghilangkan risiko kejadian penyakit kardiovaskular dan
keluhan mengantuk berat pada siang hari. Pada OSA yang
berat terjadi hipoksia selama tidur dan sering
mengakibatkan serangan jantung atau strok. Gambaran
saturasi oksigen pasien OSA berat dapat dilihat di gambar
5. Untuk dapat mengelola dengan baik, perlu diketahui
berat ringannya GTGP terutama OSA. Berdasarkan hasil
pemeriksaan polisomnografr, The American Academy of
Sl e ep Me dic ine pada tahun I 999, mengklasifrkasikan O SA
sebagai berikut:
. OSA ringan bila terdapat 5-15 kali apnea per jam tidur
. OSA sedangbilaterdapat 15-30 kali apneaperjamtidur
. OSA berat bila terdapat >30 kali apnea perjam tidur
Terapi konservatif: Strategi yang dipakai untuk OSA antara
lain: posisi tidur miring, terapi hidung tersumbat, hentikan
pemakaian alkohol dan obat-obat sedatif, serta penurunan
berat badan. Dari penelitian di laboratorium tidur ternyata
episode apnu/hipopnu lebih banyak terjadi saat tidur
terlentang dan setelah pemakaian obat benzodiazepine atau
setelah minum alkohol. Penurunan berat badan lUYo
temyata memrrunkan 26%o episode apnea per jam. Untuk
CSA terapi ditujukan untuk menyembuhkan penyakit yang
\t
00
9o
saturas
8o
okstoen
\rcI 60
50 \itiY
l\rengorok
pada posisi
terle n tan g
Menit
S!mber I Flemons WW Obstructve sleep apnea,N Engl J iled 2002;347:498-505
Gambar 5. Pola saturasi oksigen pada pasien dengan s/eep
apnea berat
807
mendasarinya, pemberian oksigen dapat membantu
meringankan gejala apnea, tetapi kadang-kadang
diperlukan bantuan ventilator bertekanan positif yang
diberikan intermitent bila terdapat tatda-tanda hipoksia.
Terapi dengan conlinuous positive airway pressure
(CPAP). CPAP adalah suatu alat bantu napas berupa
masker yang dihubungkan dengan alat elektronik pompa
udara. Alat ini memberikan tekanan udara yang stabil pada
saluran napas atas. Tekanan ini membuat "pneumatic
splint" pada saluran napas atas dan membuat peningkatan
pernapasan pada pasien OSA. Alat ini dikenakan selama
pasien tidur dan sudah terbukti efektif. Indikasi pemakaian
alat ini adalah OSA berat tanpa gejala, OSA ringan sampai
sedang dengan gejala mengantuk berat pada siang hari,
pemrrunan kognitif, dan adanya penyakit kardiovaskular
(hipertensi, penyakit jantung iskemik, dan strok). Terapi
dengan CPAP ini juga ditujukan untuk pasien sindrom
hipoventilasi karena obesitas dan cukup efektif untuk
mengatasi CSA idiopatik.
Terapi dengan alat-alat mulut(oral aplliance:OA), Alat
ini direkomendasikan untuk pasien OSA ringan dan sedang
yang tidak dapat mentoleransi penggunaan CPAP. Alat
ini biasa dipasang pada gigi saat tidur untuk mbieposisi
bentuk mandibula, memodifikasi palatum posterior dan
bagian belakang lidah. Penggunaan alat tersebut hanya
efektif untuk beberapa pasien GTGP dengan kelainan
anatomi faring.
Terapi pembedahan. Prosedur bedah yang biasa dilakukan
untuk OSA adalah pembedahan untuk menghilangkan
sumbatan hidung seperti rhinosinusitis, deviasi septum,
adenoidektomi; uvulopalato-pharingoplasty (UPPP),
las er-asis sted uvulopalatoplasty (LAUP), tonsilektomi,
reseksi sebagian atau ablasi lidah, rekonstruksi mandibula
atau maksila, dan trakeostomi. Indikasi terapi bedah adalah
pasien dengan OSA berat simtomatik. atau bila
penanganan konservatif dan pemakaian alat CPAP dan
atau alat mulut tidak berhasil memperbaiki gejala GTGP.
Sindrom Kaki Kurang Tenang (Resfless Legs
Syndrome=R[S) dan angguan Gerakan Tungkai
yang Periodik (Periodic limb movement disorder
=PLMSI
Sindrom kaki kurang tenanC GLS) ditandai oleh rasa tidak
enak yang berlebihan terutama pada kaki selama malam
saat pasien istirahat. Ini adalah bentuk dari akathisia, sering
disebut sebagai perasaan seperti dirayapi semut atau
hewan kecil. Perasaan ini menyebabkan pasien
menggerakkan kakinya, atau bangun lagi untuk berjalan
berkeliling guna menghilangkan rasa tidak enak ini. Secara
nyata gangguan ini menyebabkan usia lanjut sulit tidur
atau terbangun berkali-kali.
Gangguan gerakan tungkai yang periodik (PLMS),
mungkin menyertai sindrom kaki kurang tenang atau berdiri
808
sendiri. PLMS ditandai oleh munculnya episode gerakan
yang sama dan berulang, biasanya pada kaki tapi tidak
jarang muncul juga pada tangan. Biasanya pasangan
tidumya melaporkan ada episode gerakan menendang
yang muncul selama 20-40 detik saat tidur dan muncul
berulang-ulang. Gerakan-gerakan ini sebagian besar tidak
membangunkan pasien meskipun pasien melalcukan 100
kali tendangan semalam. Hanya tendangan
frekuensi dan intensitas tinggi dapat membangunkan
pasien. Pasien sering mengeluhkan rasa lelah yang
berlebihan saat bangun tidur dan tidur tidak nyenyak,
sehingga berakibat mengantuk sepanjang hari.
Prevalensi gangguan tidur RLS dan PLMS meningkat
pada usia lanjut. Prevalensi pada usia lanjut sekitar 45Yo,
sedangkanpada dewasa muda5-6%. Tidak ada perbedaan
antara laki-laki dan perempuan, Sebagian besar pasien
dengan RLS juga menderita PLMS, dan PLMS tidak j arang
merupakan penyakit penyerta GTGP.
Patofisiologi terjadinya RLS maupun PLMS sampai saat
ini belum jelas. Hipotesis terbaru menyatakan mungkin
disfungsi sistem dopamin dan opiat di saraf pusat yang
mendasari kelainan ini. Hipotesis ini dibuat karena melihat
efek terapi agonis dopamin dan opiat yang efektif
mengatasi kedua gangguan tidur ini.
Faktor risiko kedua kelainan ini antara lain usia lanjut,
gagal ginjal, defisiensi besi (kadar ferritin serum < 50 ngl
ml), dan polineuropati perifer.
Diagnosis kedua kelainan ini dibuat berdasarkan gejala
klinik seperti tersebut di atas dan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan elektromiografi (EMG) pada otottungkai atas
di laboratoriumtidur.
Terapi konservatifdengan merendam kaki dan tungkai
atas dengan air hangat serta olahraga ringan (alan kaki)
yang dilakukat terafix dapat membantu menghilangkan
gejala kedua gangguan tidur ini. Bila belum berhasil dapat
di$unakan obat anti parkinson karbidopa-levodopa
Jam masuk tidur
Waktu untuk jatuh tidur (setelah berbaring)
Jumlah terbangun malam hari
Jam bangun
Jam keluar dari tempat tidur
Jumlah waktu total tidur malam hari
Jumlah waktu total bangun malam hari
Waktu istirahat
Obat yang diminum (dosis dan jam minum)
Alkohol (dosis dan waktu minum)
Bagaimana kualitas tidur semalam
Seberapa lelah waktu bangun tidur pagi hari*
'1 sampai 5, nilai 1 untuk sama sekali tak lelah/ tidur puas dan 5 untuk sangat lelah/ tidur tak puas sama sekali
Keterangan : nilai
Sumber :Cohen-Zion & Ancoli-lsrael, 2003.
GERIAIR
(formula 25-100 mg) dengan dosis awal I kali setengah
tablet saat mau tidur. Dosis dapat ditingkatkan % tablet
tiap 3-4 hari bila belum membaik. Hati-hati bila gejala
gangguan ini muncul lebih awal atau siang hari, mungkin
ini akibat efek samping obat, dosis harus diturunkan atau
digabung dengan obat anti parkinson lain seperti
bromokriptin, karbarrazepin, dan klonazepam. Pergolid
dengan dapat digunakan disini, dosis awal sangat rendah (0,05
mg ) yang diberikan 2 jam sebelum tidur, secara bertahap
dosis dinaikkan sampai dosis 0,5 mg. Obat lainyangdapat
digunakan untuk kedua gangguan tidur ini adalah
benzodiazepin (l kali saat tidur), atau kodein atau
oksikodon.
Gangguan Perilaku REM (GPR)
Gangguan perilaku REM ini sangatjarang, tetapi sering
muncul pada usia lanjut. Proses yang mendasari terjadinya
gangguan ini adalah adanya disinhibisi transmisi aktivitas
motorik saat bermimpi. Gangguan ini sering muncul pada
tengah malam saat periode REM terjadi. Bentuk gangguan
dapat bervariasi seperti mengigau, bicara sambil tidur,
berjalan, bahkan makan sambil tidur. Pasien sering jatuh
atau melompat dari tempat tidur sehingga terjadi perlukaan.
Prevalensi GPR sampai saat ini tidak diketahui, tetapi
dari beberapa laporan menunjukkanbahwa prevalensi pada
usia lanjut laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.
Patofisiologi terjadinya gangguan perilaku REM
sampai saat ini tidak diketahui. Beberapa laporan
menunjukkan ada hubungan kejadian GPR akut dengan
pemakaian obat-obatan antidepresi seperti antidepresi
trisiklik, fluoksetin, inhibitor monoamin oksidase, dan
ketagihan alkohol atau sedatif. GPR kronik dihubungkan
dengan narkolepsi dan beberapa penyakit
neurodegeneratif idiopatik seperti demensia dan penyakit
Parkinson.
Rabu Minggu
GANGGUAN TIDUR PAI'A USIA LANJUT
Diagnosis dibuat berdasarkan penilaian lengkap
terutama mengenai riwayat tidur. Oleh karena pasien tidak
menyadari apa yatg dilakukannya sambil tidur, maka
anamnesis lengkap dilakukan terhadap keluarganya atau
teman tidurnya. Anamnesis mengenai apa saja yang
dilakukan pasien sambil tidur, frekuensi dan lama
te4adinya, serta sejak kapan GPR ini diderita oleh pasien.
Terhadap pasien ditanyakan apayarrg dirasakan selama
tidumya, mimpinya, dan juga perasaannya saat bangun
tidur. Pemeriksaan dengan polisomnogram dan rekaman
video tiap malam di laboratorium tidur perlu dilakukan untuk
menegakkan diagnosis GPR.
Obat golongan benzodiazepin kerja lama seperti
klonazepam yang diberikan saat mau tidur sekali sehari,
dapat mengontrol gejala gangguan ini. Namun, bila obat
dihentikan biasanya gejala akan muncul lagi. Demi
mencegah terjadinya perlukaan pada pasien dan teman
tidurnya, perlu diatur kamar tidumya. Jangan ada benda-
benda tajam di kamar tidur, tempat tidur sebaiknya rendah,
jendela sebaiknya dipasang teralis besi dan pintu kamar
selalu dikunci untuk mencegah pasien berjalan keluar
rumah.
Gangguan Tidur Karena Gangguan lrama
Sirkadian
Seperti diterangkan di muka, irama sirkadian tidur diatur
oleh proses endogen berupa pengaturan temperatur badan
dan pengeluaran hormon-hormon kortisol, hormon
pertumbuhan, dan melatonin yang dipicu oleh NSC; dan
proses eksogen berupa perubahan terang dan gelap. Pada
usia lanjut terdapat gangguan tidur akibat gangguan irama
sirkadian ini. Kelainan tersebut antara lain:
. Ketidaksinkronan respons proses endogen terhadap
rangsang eksogen, dimana terjadi penurunan respons
endogen terhadap perubahan siang dan malam,
sehingga dapat te{adi tidur bangun tak beraturan lagi.
. Bangun tidur pagi hari pada jam yang sama, tidak peduli
Sindrom fase tidur lebih cepat, disini gangguan berupa
periode atau siklus tidur bangun lebih cepat/maju
dibandingkan usia dewasa muda. Usia lanjut sudah tidur
lebih sore sehingga bangun lebih dini hari. Gangguan
terletak padir pengaturan temperatur badan; temperatur
badan sudah turun pada pukul 6-7 sore dan sudah
meningkat pada pukul 2- 3 dini hari.
Prevalensi gangguan tidur tipe ini tidak jelas. Hal ini
karena banyak orang usia lanjut yang menderita namun
merasa tidak membutuhkan bantuan terapi karena
menganggap perubahan ini biasa. Pada usia pertengahan
prevalensi sindrom fase tidur lebih cepat sekitar l%
populasi usia tersebut (USA).
Diagnosis kelainan ini dapat dibuat dengan membuat
buku catatan harian tidur dari pasien. Catatan harian
tersebut dapat dilihat pada tabel 5. Selain untuk diagno-
sis, tabel ini dapat untuk menilai siklus sirkadian tidur
pasien. Catatanharian ini minimal harus dibuat selama2
809
minggu berturut-turut sebelum dapat dipakai sebagai
penilaian siklus tidur pasien.
PENATALAKSANAAN
Untuk gangguan irama sirkadian perlu dijelaskan pada
pasien bahwa gangguan tidur ini bukan penyakit, tak
membutuhkan obat khusus, hanya perlu pengaturan waktu
masuk tidurnya, jangan terlalu dini dengan melakukan
kegiatan/kesibukan pada petang hari dan baru masuk tidur
pada jam yang sama dengan keluarga lain. Kalau tetap tak
dapat mengatasi, diberikan terapi lampu terang' pada saat
seharusnya pasien masih bangun di pagi hari dan petang
hari, lampu dipadamkan/gelap pada saat harus tidur.
Penatalaksanaan Menyeluruh Gangguan Tidur
pada Usia Lanjut
Karena banyaknya penyebab gangguan tidur pada usia
lanjut, maka penatalaksanaan gangguan tidur pada usia
lanjut harus dilakukan secara individual, dengan meneliti
dan menilai gejala dan tanda yang ada pada tiap.pasien.
Beberapa hal dapat diterapkan secara umum pada semua
jenis gangguan tidurpada usia lanjut, yaitu: edukasi tidur,
mengubah gaya hidup, psikoterapi, dan medikamentosa.
Edukasi tidur diberikan baik kepada pasien maupun
keluarga atau care giver. Edlkasi tersebut meliputi:
. Tunggu sampai terasa sangat mengantuk sebelum naik
ke tempat tidur.
. Bila dalam 20 menit berbaring belum bisa tidur maka
lebih baik bangun lagi, lakukan kegiatan lagi dengan
tenang dan lakukan relaksasi. Bila mengantuk baru
kembali ke tempat tidur.
. Hindarkan penggunaan kamar tidur untuk bekerja,
membaca atau menonton televisi
.
sudah berapa lama ia tidur
. Hindarkan minum kopi atau merokok.
. Lakukan olahraga ringan setiap pagi setelah bangun
tidur.
. Kurangi tidur siang, lakukan kegiatan/hobi yang
menyenangkan.
. Kurangi jumlah minum setelah makan malam, hindari
minumalkohol.
. Pelajari teknik relaksasi atau lakukan meditasi.
. Hindarkan gerakan badan berlebihan saat di tempat
tidur.
. Berdoa sebelum tidur. Mengubah gaya hidup (life style),
diperlukan untuk memperbaiki faktor fisis dan psikis
yang mendasari te{adinya gangguan tidur pada usia
lanjut. Perubahan tersebut meliputi:
- Usaha menurunkan berat badan dengan
memperbaiki pola makan pada pasien GTGP.
- Menghindari perjalanan jauh atau bekerja sampai
810 GE,RIITIRI

malam hari (shift mdlam), agar tidak te4adij et lag.
- Menghindari membaca atau menonton atau
mendengarkan cerita-cerita yang menakutkan atau
sangat menyedihkan.
- Bila memungkinkan buat suasana lingkungan rumah
bersih dan menyenangkan
- Perbaiki hubungan antar anggota keluarga,
tumbuhkan suasana aman dan penuh kasih antar
sesama penghuni rumah.
- Lakukan aktivitas fisis,jangan duduk diam sepanjang
hari.
Psikoterapi perlu diberikan pada pasien gangguan tidur
yang disebabkan oleh ansietas dan depresi. Di samping
psikoterapi dari seorang psikolog, psikoterapi berupa
dorongan dan penghiburan sebaiknya dilakukan oleh anak
atau cucu pasien.
Terapi medikamentosa diberikan sesuai dengan
penyebab yang mendasari terjadinya gangguan tidur dan
jenis gangguan tidur yang terjadi. Obat-obat transkuiliser
minor seperti golongan benzodiazepin dapat diberikan
pada pasien insomnia akut, diberikan dosis kecil dan dalam
waktu yang tidak lama. Terapi terhadap penyakit penyerta
yang diderita usia lanjut harus dilakukan dengan
menghindarkan sebisa mungkin obat-obatan yang
menyebabkan gangguan tidur. Melatonin yang sedang
marak dipakai sebagai obat tidur, sampai saat ini belum
menunjukkan hasil yang memuaskan dalam mengatasi
gangguan tidur pada usia lanjut.
Langkah-langkah umum yang dapat dilakukan untuk
mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan gangguan
tidur pada usia lanjut dapat dilihat pada algoritme (Gambar
6).

Pertanyaan-pertanyaan Saringan:
1 Apakah anda puas dengan tidur anda?
2. Apakah tidur atau kelelahan mengganggu aktivitas harian?
3. Apakah teman tidur anda atau yang lainnya mengeluhkan
sikap yang tidak biasa selama tidur, seperti mendengkur,
gangguan napas, atau gerakan tangan?
Jika 1 tidak atau ya untuk 2 atau 3:
l,Apakah ini sudah menjadi masalah selama lebih dari 2-3 minggu?

Jika tidak: J ike ya:

'1 Apakah ada alasan stres yang lain
1. Fokus pada latar belakang dan pengobatan fisik,
(m is.alasan menderita kerugian/kekalahan,
2. Evaluasi higiene tidur
kehilangan, perawatan rumah sakit yang akut)?
3. Apakah ada bukti dari gangguan tidur utama?
Atau kondisi kesehatan yang mengganggu tidur?

Jika ya, pusatkan perhatian Jika tidak, evaluasi Jika ya:

pada stresor/kondisi-
kondisi ini. Rx:
a. Higiene tidur,
b. Terapi kondisi medis
yang menyertai
c Jika stresor bersifat
sementara (selama
perawatan rumah sakit
akut atau sedang
dalam kedukaan) dan
kesulitan tidur sangat nyata,
pertimbangkan pem berian
hipnotik langka pendek
(jika tidak ada kontra
higiene tidur, Rx: '1 Apakah ada kejadian sleep apnea?
a Usahakan meningkatkan Rx: turunkan bb, hilangkan sedatif,
higiene tidur rujuk ke spesialis tidur
b Evaluasi ulang jika tidak 2 Apakah ada kejadian gerakan-gerakan
ada kemajuan dalam 2-3 periodik dari badan selama tidur?
mrnggu. Rx: coba levodopa/karbidopa, rujuk ke
spesialis tidur
3 Apakah ada kejadian abnormaiitas
irama sirkadian?
Rx: tingkatkan kebersihan tidur,
terapi sinar terang
Jika tidak:
1 Apakeh ada penyebab medis potensial
(seperti nyeri karena artritis, refluks, dll)?
Jika ya, terapi kondisi-kondisi tersebut,
2, Apakah ada penyebab obat-obatan yang potensial?
Jika ya, hilangkan/ turunkan dosis obat tersebut.
3, Apakah ada depresi? Jika ya, obati depresi
4, Apakah ada tanda-tanda demensia?
Jika ya, tingkatkan higiene tidur,
terapi semua kondisi yang menyertai,
pastikan lingkungan rumah aman
(jika ada mesalah sering pergi malam hari)l
pertimbangkan pemberian obat sedatif malam hari,
5. Apakah pasien pemakai kronik benzodiazepin/hipnotik?
Jika ya, coba turunkan dosis obat untuk menghentikan
atau turunkan penggunaan hanya 2-3 malam tiap minggu.
Jika tidak berhasil, rujuk ke spesialis tidur,
6 Apakah ada indikasi masalah dengan pemakaian alkohol?
Jika ya, rekomendasikan untuk mengurangi
atau menghilangkan pemakaian alkohol,
atau rujuk ke pusat rehabilitasi pemakai alkohol

Gambar 6. Algoritme untuk penapisan gangguan tidur dan pendekatan untuk diagnosis dan perawatan
GAT{GGUAT{ TIDUR PADA USIA LAT{JUT 811

REFERENSI Mallampati SR. Clinical Signs to predict difficult tracheal intuba-

tion. Can Anaesth Soc J. 1983;30:316-7.
Bliwise D. Sleep in normal aging and dementia . Sleep, 1993; 16 :
Morgan K. Sleep, aging and latelife insomnia. In: Tallis RC, Fillit
40-8 1.
HM, editors. Brocklehurst's textbook of geriatric medicine and
Cohen-Zion M, Ancoli-Israel S. Sleep disorders. In: Hazzard WR,
gerontology. 6'h edition. Churchill Livingstone Elsevier Scince
Blass JP, Halter JB, et al, editors. Principles of geriatric medi-
Limited; 2003. p. 1367-80.
cine and gerontology. 5m edition. New York: Mc Graw-Hill Com-
National Sleep Foundation Washington DC. Melatonin the basic
panies, Inc; 2003. p. 1531- 41.
facts. www.sleepfoundation.org, Juni 2004.
Coll PP. Sleep disorders. In: Adelman AM, Daly MB Weiss BD, Neubaurer DN. Sleep problems in the elderly. J American Family
editors. 20 commoo problems in geriatrics. Boston: Mc Graw-
Physician,1999.
Hill Companies, Inc; 2001. p. 187-203.
Drazen JM. Sleep apnea sydrome. N Engl J Med. 2002;346:390-1.
Peppard PE, Young I Palta M, et al. Longitudinal study of moder-
ate weight change and sleep disordered breathing. JAMA.
eMedicine. Breathing-related sleep disorder. www.emedicine.com.
2000;284:3015-21.
Feldman S, Abernathy J. Management of sleep disorders in the eld-
Shimidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, et al. Oral appliances for
erly. American Society Consultant Pharmacists. 2000; 15
the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review.
2):l-13.
(supplement
Sleep. 1995;18: 511-3.
Flemons WW. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med. Sloan EP, Alastair JF, Reinish LR, et al. Circadian rhythms and
2O02;347:498-505. psychiatric disorders in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol.
Jao DV, Alessi CA. Sleep disorders. In: Landefeld CS, Palmer RM,
1996;9:164-70.
Johnson MAG et al, editors. Current geriatric diagnosis & treat-
Smith JF. Sleep disorders. wrilw.chclibrary.org.
ment. New York: Mc Graw'Hill Companies, Inc, Boston; 2004.
Van Cauter E, Plat L, Leproult M, et al. Alterations of circadian
p. ll4-21.
rhytmicity and sleep and aging: endocrine consequences. Horm
Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Effect of one night without
Res. 1998;49:147-52.
nassal CPAP treatment on sleep and sleepines in patients with
Wei WI, Ho WK. Surgery for snoring. Medical Progress.
obstuctive sleep apnea. Am Rev Respire Dis. 1993;147:1162-8.
2004;31:538-42.
Lam J, Lam B. Seep apnoea/ hypopnoea syndrome. Medical
Progress, 2004; 3 1 :543 -8.
 t29
GANGGUAN KESEIMBANGAN,
JATUH, DAN FRAKTUR
Siti Setiati, Punarita W. Laksmi
PENDAHULUAN
Gangguan keseimbangan dan jatuh merupakan salah
satu masalah yang sering terjadi pada orang berusia
lanjut akibat berbagai perubahan fungsi organ, penyakit,
dan faktor lingkungan. Akibat yang ditimbulkan oleh
jatuh tidak jarang tidak ringan, seperti cedera kepala,
cedera jaringan lunak, sampai dengan patah tulang.
Jatuh juga seringkali merupakan petanda kerapuhan
(frailty), dan merupakan faktor prediktor kematian
atau penyebab tidak langsung kematian melalui patah
tulang.
Bersamaan dengan masalah jatuh, kejadian patah
tulang panggul, vertebra, lengan bawah, pelvis, dan
persendian kaki juga meningkat, dengan peningkatan
paling cepat terjadi setelah usia 75 tahun. Patah tulang
tersebut merupakan penyebab utama, kesakitan, kematian,
dan pengeluaran biaya untuk pelayanan kesehatan dan
sosial orang usia lanjut yang bersangkutan.
Kematian dan kesakitan yang terjadi akibat
patah tulang umumnya disebabkan oleh komplikasi
akibat patah tulang dan imobilisasi yang ditimbulkannya.
Beberapa di antara komplikasi tersebut adalah
timbulnya dekubitus akibat tirah baring berkepanjangan;
perdarahan, trombosis vena dalam dan emboli
paru; infeksi pneumonia atau infeksi saluran kemih
akibat tirah baring lama; gangguan nutrisi, dan sebagainya
Hampir 50 persen pasien pasca patah tulang panggul
menjadi lebih tergantung pada bantuan pendamping,
orang lain, atau keluarga. Biaya yang dikeluarkan
juga tidak sedikit. Di Inggris, biaya yang dikeluarkan
untuk penatalaksanaan patah tulang akibat osteoporosis
tersebut diperkirakan 942 juta poundsterling, dengan
87% di arttaranya untuk biaya patah tulang panggul.
812
EPIDEMIOLOGI
Kejadian jatuh dilaporkan terjadi pada sekitar 30oh'orang
berusia 65 tahunke atas setiap tahunnya, dan40% sampai
50% dari mereka yang berusia 80 tahun ke atas. Sepertiga
dari mereka yang berusia 65 tahun ke atas dan tinggal di
rumah (komunitas) mengalami satu kali jatuh setiap tahun,
dan sekitar I dari 40 orang yang jatuh tersebut memerlukan
perawatan di rumah sakit. Hanya sekitar setengah dari
pasien usia lanjut yang dirawat akibat jatuh akan hidup
setahun kemudian. Di panti rawat werda (nursing homes),
sekitar 50% penghuninya mengalami satu kali jatuh setiap
tahunnya; setengah dari jumlah tersebut mengalami jatuh
berulang, l0 sampai dengan 25Yo mengalami komplikasi
serius. Jatuh mengakibatkan dua pertiga kematian karena
kecelakaan (accidental deaths).
Jatuh dapat mempengaruhi kualitas hidup. Ketakutan
mengalami jatuh dialami oleh 2 5-40Yo orangberusia lanjut,
yang kebanyakan dari mereka belum mengalami jatuh. Rasa
takut jatuh merupakan faktor risiko terjadinya hendaya
fungsional. Rasa takut jatuh juga seringkali memicu atau
dikaitkan dengan depresi dan isolasi sosial
Data Indonesia mengenai kejadian instabilitas dan
jatuh masih amat sedikit. Penelitian Handayani (2003) di
divisi Geriatri RSUPN Cipto Mangunkusumo mendapatkan
angka kejadian instabilitas sebesar 23,3yo.
KESEIMBANGAN, KONTROL POSTURAL, SIKLUS
BERJALAN, DAN MOBILITAS FUNGSIONAL
Keseimbangan
Keseimbangan merupakan proses kompleks yang
melibatkan penerimaan dan integrasi input sensorik serta
GAIIIGGIHN KESEIMBANGAN JAIUH DAITI FRAKTI,R
perencanaan dan pelaksanaan gerakan untuk mencapai
tujuan yang membutuhkan postur tegak; suatu kemampuan
untuk mengontrol pusat gravitasi tetap berada di atas
landasan penopang.
Pusat gravitasi adalah suatu titik imajiner dimana
jumlah semua gaya adalah nol. Pada orang dewasa dengan
postur normal yang sedang berdiri (posisi anatomis), pusat
gravitasi berada I inci di depan tulangbelakang setinggi
sakrum 2. Jika tubuh atau bagian tubuh bergerak, lokasi
pusat gravitasi akan berubah. Landasan penopang adalah
permukaan tubuh yang mengalami penekanan dari berat
badan dan gravitasi, dalam posisi berdiri adalah kaki
sedangkan dalam posisi duduk adalah paha dan bokong.
Sesuai dengan landasan penopang yang ada" terdapat
keterbatasan jarak tubuh dapat bergerak tanpa menjadi
jatuh (pusat gravitasi melewati landasan penopang) atau
membuat landasan penopang baru dengan menggapai atau
melangkah (untuk menempatkan kembali landasan
penopang di bawah pusat gravitasi). Keterbatasan jarak
tersebut disebut sebagai batas stabilitas, yakni jarak terjauh
pada arah manapun seseofimg dapat bergerak dari garis
tengah tanpa mengubah landasan pnopang awal dengan
melangkah, menggapai, atau jatuh.
Derajat stabilitas tubuh tergantung pada empat faktor
yaitu, tinggi pusat gravitasi di atas landasan penopang,
besamya ukuran landasan penopang, lokasi garis gravitasi
pada landasan peropang, dan berat badan. Stabilitas lebih
baik bila pusat gravitasi rendah, landasan penoparg yang
Iebar, garis gravitasi berada di tengah landasan, dan berat
badan yang besar.
Untuk mempertahankan keseimbangan, tubuh secara
konstan mengubah dan mengkoreksi posisi pusat gravitasi
terhadap landasan penopang, yang disebut sebagai
ayunan postural Qtoslural swq,).Kontrol ayunan pos-
tural berasal dari input visual, yestibular, proprioseptif
dan organ eksteroseptif-
Kontrol Postural
Kontrol postural meliputi kontrol posisi tubuh untuk
stabilitas sehingga keseimbangan tubuh dapat
dipertahankan dan untuk orientasi agar hubungan yang
tepat antar segmen tubuh serta antara tubuh dan
lingkungan saat rnelakukan kegiatan dapat dipertahankan.
Terdapat dua komponen keseimbangan, yaitu
keseimbangan statis untuk mempertahankan ruatu posisi
dalam periode tertentu dan keseirnbangan dinamis untuk
memelihara keseimbangan pada saat melakukan gerakan.
Kemampuan untuk mengonfrol posisi tubuh dalam ruang
merupakan suatu interaksi kompleks dari sistem saraf dan
muskuloskeletal yang kesernuanya dikenal sebagai sistem
kontrol postural.
Yang termasuk dalam komponen saraf adalah proses
motorik (neuromuskular), proses sensorik (sistem visual"
vestibular, dan somatosensorik), dan proses integratif
813
sistem sarafpusat. Komponen muskuloskeletal antara lain
meliputi lingkup gerak sendi, fleksibilitas tulaug belakang,
otot, dan hubungan biomekanik antar segmen tubuh.
Tiga input sensorik perifer primer yang memberikan
kontribusi dalam kontrol postural adalah sistem reseptor
somatosensorik, visual, dan vestibular bilateral. Sistem
vestibular sangat penting untuk keseimbangan karena
dapat mengidentifikasi dan membedakan gerakan tubuh
sendiri dengan gerakan dari lingkungan serta memberikan
kestabilan visual ketika kepala bergerak.
Sistem somatosensorik sendiri tidak mampu
membedakan antara gerakan dari pijakan dengan gerakan
dari tubuh, demikian pula dengan sistem visual yang bila
berdiri sendiri tidak mampu untuk membedakan gerakan
dari lingkungan dengan gerakan dari tubuh, sehingga
sistem vesfibular digunakan sebagai referensi internal
untuk menentukan keakuratan input pada keadaan
terdapat pertedaan antara input somatosensorik dengan
visual atau bila input somatosensorik atau visual tidak
tersedia. Oleh karena itu" otak memerlukan informasi dari
ketiga sistem sensorik untuk secara tepat membedakan
gerakan dari tubuh sendiri dengan gerakan dari lingkungan.
Ada empat strategi gerakan yang paling -sering
digunakan sebagai reaksi keseimbangan pada"iespon
postural, yaitu strategi pergelangan kaki, panggul,
suspensori, dan melangkah/menggapai. Keempat strategi
tersebut dapat dilihat pada Gambar 1.
r-\
^
)9-',
Y-/ )
// /\
q\,)
\ t/
\r
Gambar 1. Strategi postural. A, Strategi pergelangan kaki, B,
$rategi panggul. C, Strategi suspensori. D, Strategi melangkah/
menggapar.
A. Strategi Pergelangan Kaki lankle strategyl
Strategi pergelangan kaki paling sering digunakan pada
situasi dimana gangguan terhadap keseimbangan kecil,
lambat dan dekat dengan garis tengah, serta dasar
permukaan pijakan yang keras, stabil, dan luas. Strategi
ini membutuhkan kekuatan otot dan lingkup gerak sendi
pergelangan kaki yang utuh.
Strategi pergelangan kaki dan sinergi otot yang
berhubungan merupakan pola pertama untuk mengontrol
gerakan ayunan tubuh pada posisi tegak (upright sway),
Strategi ini mempertahankan pusat gravitasi tubuh dalam
posisi stabil melalui gerakan tubuh yang terutama berpusat
814
di sekitar sendi pergelangan kaki.
Kontraksi otot berpola dari distal menuju proksimal.
Pada gerakan ke depan, dimulai dari kontraksi otot
gastroknemius kemudian diikuti oleh otot hamstring dan
otot paraspinal yang menyebabkan plantar-fleksi serta
mempertahankan panggul dan lutut dalam posisi ekstensi.
Pada gerakan ke belakang, kontraksi otot dimulai dari otot
tibialis anterior, kemudian diikuti oleh kontraksi otot
kuadrisep dan abdominal.
B. Strategi Panggul (Hip Strategy)
Shategi panggul mengontrol pusat massa tubuh dengan
membuat gerakan yang kuat dan cepat pada sendi panggul,
punggung, dan rotasi pergelangan kaki. Kepala dan
panggul bergerak pada arah yang berlawanan, dengan
kontraksi ototberpola dari proksimal menuju distal, dimulai
dari kontraksi otot abdominal kemudian diikuti oleh
kontraksi otot kuadrisep dan tibialis anterior.
Strategi panggul digunakan untuk mempertahankan
keseimbangan sebagai respon terhadap gangguan yang
lebih besar, cepat, dan hampir mendekati batas stabilitas,
maupun ketika landasan pijakan tidak stabil atau terlalu
sempit, misalnya ketika berdiri dengan kaki tandem atau
pada satu kaki.
C. Strategi Suspensori (Suspensory Strategyl
Strategi suspensori merupakan strategi yang seringkali
digunakan bila kombinasi stabilitas dan mobilitas
dibutuhkan, seperti pada saat berselancar angin. Strategi
ini merendahkan pusat gravitasi terhadap landasan
penopang dengan cara fleksi kedua ekstremitas bawah atau
sedikit berjongkok. Dengan memendekkan jarak antara
pusat gravitasi dan landasan penopang, usaha untuk
mengontrol pusat gravitasi menjadi lebih mudah.
D. Strategi Melangkah dan Menggapai(Sfepping
and Reaching Strategyl
Jika strategi yang sedang berlangsung seperti strategi
pergelangan kaki maupun strategi panggul tidak memadai
untuk memulihkan keseimbangan atau jika pusat gravitasi
sudah melewati landasan penopang awal, kaki akan
melangkah atau tangan akan menggapai untuk membuat
landasan penopang baru.
SIKLUS BERJALAN
Dalam berjalan dikenal istilah gait yaitu cara atav gaya
berjalan yang umumnya meliputi pula kecepatan bergerak
(meter per detik) dan jumlah langkah per unit waktu
(langkahpermenit: cadence). Durasi satu siklus berjalan
dimulai ketika tumit salah satu kaki menyentuh prjakan
(heel-strike/heel-on) sampai dengan tumit yang sama
kembali menyentuh pijakan. Selama satu siklus berjalan,
GERIATRI
terdapat fase kaki bersentuhan dengan pijakan (stance
phase) atau fase kakiberada di udara(swingphase). Stance
phase dim.ulai ketika kaki bersentuhan dengan pijakan
(heel-strike) dan berakhir ketika kaki terangkat
meninggalkan pijakan (toe-offl, sedangkan swing phase
dimulai ketika kaki terangkat meninggalkan pijakan dan
berakhir ketika kaki kembali bersentuhan dengan pijakan.
Stance phase dapat terjadi dengan hanya satu kaki yang
bersentuhan dengan pijakan sedangkan kaki yang lain
dalam swing phase (single limb support) atau kedua kaki
bersentuhan dengan prjakan (double limb support, kedta
kaki dalam stance phase). Pada kecepatan berjalan yang
normal, stance phase mencaktp 600/o dan swing phase
40%o dari dtrasi satu siklus berjalan (Gambar 2).
r{f[il]ttt
Tumit Jari kaki
kanan kir
Tlm t
kanan
Jari
k r
kaki Tlmlt
kanan
Jari kaki
kr
Waklu, persen dari sik us
Gambar 2. Elemen dasar dari siklus berjalan
MOB!LITAS FUNGSIONAL
Kemandirian fungsional merupakan kemampuan untuk
melaksanakan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan,
termasuk dalam hal mobilitas. Mobilitas fungsional
didehnisikan sebagai kemampuan untuk bergerak dari satu
posisi ke posisi lain (duduk, berbaring, berdiri, dan
sebagainya) tanpa memperhatikan jarak antara titik awal
dan akhir perpindahan. Mobilitas fungsional meliputi
mobilitas di tempat tidur, transfer, ambulasi, mobilitas
dengan kursi roda, dan mengemudikan kendaraan'
Mobilitas di tempattidur merupakan aktivitas mobilitas
yang paling dasar, membutuhkan kemampuan kontrol
kepala yang baik selain kekuatan dan ketahanan otot
ekstremitas atas. Transfer menunjukkan perpindahan dari
satu posisi ke posisi lain dalamjarak dekat, seperti trans-
fer dari duduk ke berdiri kemudian duduk di kursi lain atau
dari duduk di kursi roda untuk duduk di kursi lain tanpa
berdiri, transfer dengan bantuan sliding board, dan trans-
fer dari kursi roda ke lantai atau sebaliknya. Transfer
membutuhkan keseimbangan duduk yang baik serta
kekuatan dan ketahanan otot ekstremitas atas maupun
ekstensi panggul dan lutut yang adekuat. Ambulasi adalah
GANGGUAI{ I(ESEIMBAT{GAN JAiIUH DAN FRAKruR 815

bergerak dengan be{alan. Tingkat kemandirian fungsional yang melambat, dan melemahnya kekuatan otot yang amat
seseorang dipengaruhi secara bermakna oleh penting dalam memelihara postur. Kelemahan otot dan
kemampuannya untuk ambulasi. Untuk dapat berjalan, ketidakstabilan atau nyeri sendi dapat menjadi sumber
seseorang harus memiliki kekuatan otot punggung dan gangguan postural selama gerakan volunter.
ekstremitas bawah yang baik selain keseimbangan, , Keseimbangan dapat pula terganggu oleh adanya
koordinasi, dan ketrampilan kognitif. Kompensasi tubuh, penyakit, obat-obatan, dan proses penuaan yang berakibat
ortosis, maupun alat bantu berjalan seperti walker dapat ketakutan akan jatuh sehingga mengurangi aktivitas
digunakan untuk membantu ambulasi tersebut. Jika seseorang. Semua perubahan tersebut dapat berperan
seseorang tidak mampu ambulasi atal hanya mampu untuk terjadinya jatuh, terutama pada kemampuan untuk
ambulasi dalam jarak dekat, penggunaan kursi roda mencegah jatuh manakala terpeleset atau menghadapi
ataupun kendaraan yang telah dimodifikasi dapat situasi lingkungan yang'membahayakan' (Tabet 1).
mempertahankan kemandirian frrngsional.
Selama gerakan dan ambulasi normal, pusat gravitasi
tubuh dipertahankan secara dinamis terhadap landasan
penopang. Ambulasi normal dan stabilitas postural Fakor yang Perubahan
tergantung pula pada fungsi sensorik, neuromuskular, Berkontribusi
sistem muskuloskeletal, dan proses integrasi dari sistem Perubahan kontrol Menurunnya proprioseptif
saraf pusat. Dalam sistem muskuloskeletal, kekuatan otot postural Melambatnya refleks
Menurunnya tonus otot
rangka dan lingkup gerak sendi yang adekuat, terutama Meningkatnya ayunan postural
pada ekstremitas bawah, esensial untuk terjadinya respon Hipotensi ortostatik
yang efektif terhadap gangguan postural dan untuk Kaki tidak terangkat cukup tinggi
Perubahan gaya berjalan Laki-laki: postur tubuh membungkuk,
mempertahankan kontrol po stural.
dengan kedua kaki melebar dan
Jatuh terjadi ketika sistem konhol postural tubuh gagal langkah pendek-pendek
mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat gravitasi Perempuan: kedua kaki menyempit
dengan gaya jalan bergoyang-
terhadap landasan penopang pada waktu yang tepat untuk goyang
menghindari hilangnya keseimbangan. Kegagalan ini Peningkatan prevalensi Penyakit sendi degeneratif
antara lain disebabkan oleh pergeseran pusat gravitasi kondisi patologis yang Patah tulang panggul dan femur
terkait dengan stabilitas Stroke dengan gejala sisa (defisit
tubuh yang besar, cepat, dan terjadi tiba-tiba; gangguan residual)
lingkungan; serta faktor inhinsik seperli hilangnya fungsi Kelemahan otot akibat tidak
sensorik yang esensial untuk mendeteksi gerakan pusat digunakan dan decondition i ng
Neuropati perifer
gravitasi tubuh, gangguan kemampuan sistem saraf pusat Penyakit atau deformitas kaki
untuk mengorganisasi dan menghantarkan respon Gangguan penglihatan
postural, dan respon postural yang tidak efektif akibat Gangguan pendengaran
Pelupa dan demensia
terganggunya sistem neuromuskular, gaya jalan abnormal, Proses penyakit lain (penyakit
refleks postural tidak memadai, instabilitas sendi, dan Peningkatan prevalensi kardiovaskular, parkinsonisme, dll)
kelemahan otot. kondisi yang Penyakit jantung kongestif
menyebabkan nokturia lnsuflsiensi vena dll
Peningkatan prevalensi
demensia Gangguan fungsi kognitif
PERUBAHAN AKIBAT PROSES MENUA YANG
BERKAITAN DENGAN INSTABILITAS DAN JATUH

Berbagai faktor berperan untuk terjadinya gangguan
keseimbangan danjatuh. Umumnya merupakan kombinasi
beberapa faktor yang saling berinteraksi dengan masalah
lingkungan.
Proses menua mengakibatkan perubahan pada kontrol
postural yang mungkin memegang peran penting pada
sebagian besar kejadian jatuh. Perubahan komponen dari
kapabilitas biomekanik meliputi latensi mioelektrik, waktu
untuk bereaksi, proprioseptif, lingkup gerak sendi, dan
kekuatan otot. Selain itu, terdapat pula perubahan pada
postur tubuh, gaya berjalan, a)runan postural, sistem
sensorik, dan mobilitas fungsional. Usia yang lanjut
dikaitkan dengan input proprioseptif yang berkurang,
proses degeneratif pada sistem vestibuler, refleks posisi
Latensi mioelektrik atau waktu pramotor adalah
keterlambatan attara stimulus yang diberikan hingga
timbulnya perubahan peruama dari aktivitas mioelektrik otot
yang dapat diukur. Aktivitas mioelektrik berkaitan dengan
sinyal elektrik yang dikirim melalui saraf untuk memulai
atau memodifikasi proses kontraksi otot. Latensi mioelektrik
tersebut pada usia lanjut 10-20 milidetik lebih lama
dibandingkan pada dewasa muda, tanpa ada perbedaan
antarjenis kelamin.
Waktu bereaksi berkaitan dengan keterlamb atan antara
sinyal stimulus yang membutuhkan reaksi hingga
timbulnya kekuatan atau melakukan gerakan.Waktu
bereaksiini lebih lama dibandingkan dengan latensi
mioelektrik karena meliputi baik latensi mioelektrik maupun
816
waktu yang dibutuhkan oleh otot untuk membangkitkan
atau mengubah besarnya kekuatan setelah aktivitas
miolektrik dimulai. Pertambahan waktu interval ini disebut
waktu motor. Waktu bereaksi akan meningkat dengan
semakin bertambahnya usia, semakin jauhnya perpindahan
tubuh, semakin banyak pilihan aktivitas, dan pada aktivitas
yang membutuhkan akurasi. Tiap dekade umur antara
dekade kedua dan kesepuluh, waktu untuk bereaksi
meningkat 2 milidetik. Sebagai contoh, pada usia lanjut
dibutuhkan l0-30 milidetik lebih lama untuk memulai
langkah kaki setelah mengalami kehilangan keseimbangan.
Proprioseptif berkaitan dengan kesadaraan mengenai
orientasi dan posisi segmen tubuh. Sistem proprioseptif
yang memberikan inforrnasi ke sarafpusat mengenai posisi
tubuh melalui sendi, tendon, otot, ligamen, dan kulit,
mengalami gangguan akibat penuaan sehingga turut
berperan pada teqadinya gar,1g;an keseimbangan.
Lingkup gerak sendi menurun dengan bertambahnya
usia. Penurunan lingkup gerak sendi tersebut akan
mempengaruhi kemampuan seseorang unfuk melaksanakan
aktivitas tertentu yang memang membutuhkan lingkup
gerak sendi yang baik.
Melemahnya kekuatan otot akibat inaktivitas, tidak
digunakannya otot, dan deconditioning dapat berperan
pada terjadinya gangguan carabelalan serta kemampuan
memperbaiki posisi setelah kehilangan keseimbangan.
Terjadi penunrnan kekuatan otot sejalan dengan proses
penuaan, bahkan pada orang usia lanjut yang sehat dan
aktit. Orang usia lanjut cenderung untuk kehilangan
puntiran sendi (torque) pada kecepatan tinggi untuk
menghasilkan kekuatan otot yang besar (kekuatan otot :
puntiran x kecepatan sudut) karena hilangnya motor unit
secara ireversibel sejalan dengan bertambahnya usia. Laju
pembentukan puntiran tersebut lebih rendah pada
perempuan usia ianjut dibandingkan laki-laki usia lanjut.
Dengan berkurangnya kemampuan membentuk puntiran
sendi, kapasitas untuk mempertahankan keseimbangan
atau melakukan aktivitas lain yang memerlukan presisi
waktu dengan kekuatan cukup, seperti menghindari
hambatan yang datangtiba-tiba, akan berkurang pada usia
lanjut yang sehat sekalipun.
Penurunan massa otot merupakan penyebab langsung
menurunnya kekuatan otot. Perubahan massa otot terjadi
karena gangguan pada sintesis dan degradasi protein,
yang pada usia lanjut proses ini dipengaruhi olehwasting
yaitu proses pemecahan protein sel (hiperkatabolisme)
untuk memenuhi kebutuhan asam amino bagi sintesis pro-
tein dan metabolisme energi pada kondisi asupan kalori
yang tidak adekuat dan kondisi sakit, serta sarkopenia
yakni penurunan massa otot dan kekuatan otot yang
berjalan paralel pada usia lanjut yang sehat.
Defisiensi vitamin D temyata juga berperan penting
untuk terjadinya jatuh, diduga karena perannya pada massa
dan kekuatan otot, Metabolit vitamin D dapat
mempengaruhi metabolisme sel otot melalui mediasi
GERII\TRI
transkripsi gen, melalui jalur cepat yang tidak melibatkan
sintesis DNA, dan melalui varian alel reseptor vitamin D.
Diperkirakan vitamin D akan mencegah terjadinya fraktur
melalui 2 cara, dengan memperbaiki fungsi muskuloskeletal
dan dengan memngkatkan homeostasis kalsium. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa vitamin D berperan dalam
meningkatkan kekuatan otot, fungsi otot, koordinasi
neuromuskular, dan vitalitas secara umum sehingga
kecenderungan untuk jatuh menurun. Penelitian di
beberapa panti di Jakarta dan Bekasi mendapatkan korelasi
yang cukup baik antara konsentrasi vitamin D (25OH)DI
dan kekuatan otot kuadrisep perempuan usia lanjut
Indonesia.
Postur tubuh usia lanjut saat berdiri ditandai dengan
jarakyang lebar antara kedua kaki pada pijakan, lutut dan
panggul sedikit fleksi, punggung membentuk sudut ke arah
depan terhadap bidang vertikal, vertebra lumbal mendatar,
kifosis vertebra torakal meningkat, dan kepala maju ke
depan, Perubahan tersebut berkaitan dengan proses
penuaan pada sistem muskuloskeletal yang antara lain
berupa berkurangnya densitas massa fulang, degenerasi
diskus vertebra, dathilangnya kekuatan ligamentum spi-
nal sehingga tubuh menjadi lebih pendek dan kepala lebih
majuke depan (Gambar 3).
Perubahan gaya berjalan terjadi seiring dengan
meningkatnya usia. Kendati perubahan tersebut tidak
terlalu menonjol untuk dianggap patologis, kondisi
perubahan gaya belalan tersebut dapat meningkatkan
kejadian jatuh. Pada umumnya orang usia lanjut tidak dapat
mengangkat atau menarik kakinya cukup tinggi sehingga
cenderung mudah terantuk (trip). Orang usia lanjut laki-
laki cenderung memiliki gayaberjalan dengan kedua kaki
melebar dan langkah pendek-pendek (wide-based, short
stepped gaits); sedangkan perempuan usia lanjut seringkali
berjalan dengan kedua kaki menyempit (narrow based)
dan gaya jalan bergoyang-goyang (waddling gait).
Orang usia lanjut cenderung untuk berjalan lebih lambat
dan meningkatkan kecepatan berjalan dengan cara
meningkatkan jumlah langkah per unit waktu dibandingkan
jarak satu siklus berjalan, serta terdapat peningkatan
Gar s vedikal gravilasr &rb vedkl grryhB
Telinga
melalu bagian (kepa a brh ke depan
lengah daun lelinga dan klfosis)
Bahu
Msalui b4ian l6ngah DamlneElsasi lulang
di tulang be akaf,g-
prtah tu ang)
H langnya kekuatani
kssulilan yang ebih besar
dalam melakukan Eklivasi
lun!sional
Fleksib li1as monurun
(lsr!EmE
dan luluL)
padE panggul
PgrubaMn dabm6E/
saya bedslanismkdan
mnysb.btrn bfr!6ngnya
leri khakiyaN teEngkat
dsd piakEn
Gambar 3. Perubahan postur usia lanjut
GANGGI,'AN IGSEIMBANGAN JAII'H DAN FRAKII'R
ayunan postural. Pada uSia lanjut yang sehat, kecepatan
berjalan menurun l-2oh tiap tahunnya dan berkaitan
dengan berkurangnya patjang langkah dan jarak satu
siklus berjalan. Gerak ekstensi sendi pergelangan kaki dan
rotasi pelvis menurun, serta periode double support
meningkat untuk membuat gaya berjalan lebih stabil.
Bertambahnya waktu untuk menyelesaikan satu siklus
berjalan berkaitan dengan paningkatan sebesar 5 kali risiko
untuk jatuh.
Strategi postural yang sering digunakan pada usia
lanjut adalah strategi panggul, oleh karena penggunaan
strategi pergelangan kaki membutuhkan informasi
somatosensorik yang adekuat sementara pada usia lanjut
mungkin terdapat kelemahan sendi atau sulit melakukan
rotasi pada pergelangan kaki, hilangnya sensasi
somatosensorik perifer, dan kelemahan otot distal.
Walaupun demikian, penggunaan strategi panggul
membutuhkan informasi vestibular yang adekuat dan
gerakan pada panggul akan meningkatkan gaya horisontal
antara pijakan dan telapak kaki sehingga risiko untuk
terpeleset danjatuh menjadi lebih besar. Jika respon ayunan
postural tidak dapat mempertahankan keseimbangan saat
ada gangguan dan diperlukan strategi melangkah, usia
lanjut cenderung melakukan beberapa langkah untuk
mengembalikan keseirnban gaffty a.
Gangguan visual terjadi pula sejalan dengan menuanya
seseorang. Penurunan visus akibat proses degenerasi pada
berbagai jaringan pada bola mata, berkurangnya elastisitas
lensa, dan berkurangnya sel-sel reseptor mata. Gangguan
keseimbangan akan terjadi bila informasi visual terganggu.
Stabilitas orangberusia lebih dari 60 tahun berkurang 50%
pada saat kedua mata ditutup. Tajam penglihatan yang
kurang pada usia lanjut berkorelasi secara bermakna
dengan peningkatan insidens jatuh dan ayunan postural
pada pijakan yang lunak.
Sistem vestibuler juga mengalami gangguan seiring
dengan penuaan berupa proses degeneratif pada utrikulus
dan sakulus sehingga terjadi penurunan kemampuan
bereaksi terhadap gravitasi dan percepatan linier.
Hipotensi ortostatik (menurunnya tekanan darah
sistolik 20 mmHg atau lebih ketika berubah posisi dari
berbaring ke berdiri) terjadi pada I 1-30 persen orang usia
lanjut. Penelitian pada 4.436 penduduk Indonesia berusia
40 tahun ke atas mendapatkan kejadian hipotensi ortostatik
sebesar l2,6yu Walaupun tidak semua hipotensi ortostatik
bergejala, respons fisiologis yang terganggu tersebut
dapat berperan dalam gangguan keseimbangan dan
mernicu terjadinya j atuh.
Penurunan kemampuan mobilitas fungsional pada usia
lanjut yang sehat akan terlihat pada aktivitas yang
membuffikan kemampuan fisik dan/atau kognitif serta
berkaitan dengan pemrnman variabel biomekanik. Pada
usia lanjut di komunitas, kesulitan dalam aktivitas bangkit
dari kursi, menaiki dan menuruni tangga, serta berjalan
cepat, berkaitan dengan penurunan kapasitas kekuatan
817
isometrik otot ekstensor lutut di bawah 3 Nm/kg berat
badan.
Untuk bangkit dari kursi ukuran standar, terutama
diperlukan kekuatan dari otot ekstensor lutut dan panggul.
Pada usia lanjut sehat dengan berat badan seperti saat
masih muda dan fungsi kedua ekstremitas yang simetris,
kekuatan otot lutut harus berkurang hingga 70oh bart
menjadi tidak adekuat. Di sisi lain, jika berat badan usia
lanjut tersebut 2kaliberatbadan saat masih muda, kekuatan
otot lutut hanyaperluberkurang 35% untuk menjadi tidak
adekuat saat bangkit dari kursi dan membutuhkan bantuan
tarrgar,, serta bertambah sulit jika kursinya rendah dan
landasan penopang sempit.
Untuk bangkit dari tempat tidur, usia lanjut cenderung
untuk memperlama waktu kontak antara lengan dan tempat
tidur, melakukan rotasi dengan punggung miring ke salah
satu sisi, menahan berat badan pada daerah panggul atau
gluteal, dan menggunakan siku untuk membantu berputar
saat bangun. Hal ini mungkin karena terdapat pemrnman
kekuatan otot punggung. Sedangkan untuk bangkit dari
lantai, usia lanjut cenderung menggunakan posisi
peralihan, seperti bertopang pada keempat ekstremitas,
untuk mengurangi kekuatan yang dibutuhkan dan
memperbaiki stabilitas postural.
Beberapa kondisi patologis yang meningkat
prevalensinya sejalan dengan meningkatnya usia turut
berperan terhadap terjadinya instabilitas dan jatuh.
Penyakit sendi degeneratif (terutama vertebra servikal
leher, lumbosakral, dan ekstremitas bawah) dapat
menimbulkan rasa nyeri, sendi tak stabil, kelemahan otot,
dan gangguan neurologis. Frakturpanggul dan femur yang
baru menyembuh dapat mengakibatkan gaya berjalan yang
tidak normal dan kurang mantap. Kelemahan otot dan
defisit sensorik akibat strok yang baru dialami dapat
menyebabkan instabilitas. Berkurangnya input sensorik,
seperti pada neuropati diabetik dan neuropati perifer
lainnya, gangguan penglihatan, dan gangguan
pendengaran mengakibatkan berkurangnya isyarat dari
lingkungan yang sebenarnya berperan pada kestabilan,
dan karenanya merupakan predisposisi untuk terjadinya
jatuh. Gangguan fungsi kognitif dapat mengakibatkan
seseorang befalan-jalan (wandering) ke tempat atau
lingkungan yang tidak aman dan memudahkan untuk jatuh.
Masalah podiatri (bunion, kalus, penyakit kuku, maupun
deformitas sendi) yang menyebabkan rasa nyeri.
deformitas, dan perubahan dalam cara berjalan merupakan
penyebab instabilitas yang seringkali dapat diperbaiki.
Penyakit lain yang sering dialami oleh orang usia lanjut,
seperti penyakit Parkinson dan penyakit jantung, dapat
mengakibatkan instabilitas dan jatuh pula.
INSTABILITAS DAN JATUH
Terdapat banyak faktor (Gambar 4 dan Tabel 2) yang
818 GERIATRI

Bahaya sistemik. Faktor intrinsik lokal antara lain adanya

lingkungan osteoartritis genu ataupun vertebra lumbal, gangguan
\,
pendengaran, gangguan penglihatan, gangguan pada alat
keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh
gangguan aliran darah ke otak akibat hiperkoagulasi,
hiperagregasi, atau osteoartritis servikal. Kelemahan otot
kuadrisep femoris turut berperan untuk terjadinya jatuh
karena ketidakmampuan mengangkat tungkai secara
optimal saat berjalan dan mengangkat tubuh saat bangun
dari duduk.
Faktor intrinsik sistemik dapat berupa berbagai
Ke ra puha n/kere n ta na n penyakit yang dapat memicu timbulnya gangguan
terkait usia
FAKTOR RISIKO keseimbangan dan jatuh seperti penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK), pneumonia, infark miokard akut, gagal
Gambar 4. Faktor-faktor dan interaksi dari berbagai etiologi jatuh jantung, infeksi saluran kemih; demikian pula gangguan
metabolik seperti hiponatremia, hipoglikemia atau
hiperglikemia, maupun hipoksia serta adanya gangguan
Penyebab Jatuh Keterangan aliran darah ke otak seperti pada keadaan hiperkoagulasi,
Kecelakaan Kecelakaan murni (terantuk, terpleset, dll) strok, dan transient ischemic attact (TIA).
lnteraksi antara bahaya di lingkungan dan
faktor yang meningkatkan kerentanan
Sinkop Hilangnya kesadaran mendadak Faktor Risiko lntrinsik
Drop attacks Kelemahan tungkai bawah mendadak Sinkop, drop attacks, dan dizziness merupakan penyebab
yang menyebabkan jatuh tanpa jatuh pada orang usia lanjut yang sering disebut-sebut.
Dizziness kehilangan kesadaran
dan/atau vertigo Penyakit vestibular Beberapa penyebab sinkop pada orang usia lanjut yang
Penyakit sistem saraf pusat perlu dikenali antara lain respons vasovagal, gangguan
Hipotensi Hipovolemia atau kardiak output yang kardiovaskular (bradi dan takiaritmia, stenosis aorta),
ortostatik rendah gangguan neurologis akut (TIA, strok, atau kejang),
Disfungsi otonom
Gangguan aliran darah balik vena emboli paru, dan gangguan metabolik.
Tirah baring lama Drop attacks merupakan kelemahan tungkai bawah
Hipotensi akibat obat-obatan
Hipotensi postprandial
mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa kehilangan
Obat-obatan Diuretika kesadaran. Kondisi tersebut seringkali dikaitkan dengan
Antihipertensi insufisiensi vertebrobasiler yaflg dipicu oleh perubahan
Antidepresi golongan trisiklik posisi kepala.
Sedatif
Antipsikotik Dizziness atau rasa tidak stabil merupakan keluhan
Hipoglikemia yang sering diutarakan oleh orang usia lanjut yang
Alkohol mengalami jatuh. Pasien yang mengeluh rasa ringan di
Proses penyakit Berbagai penyakit akut
kepala harus dievaluasi secermat mungkin akan adanya
Kardiovaskular: aritmia, penyakit katup
jantung (stenosis aorta), sinkop sinus hipotensi postural atau deplesi volume intravaskular. Di
karotid sisi lain, vertigo merupakan gejala yang lebih spesifik
Neurologis: TlA, strok akut, gangguan
kejang, penyakit Parkinson, spondilosis walaupun merupakan pemicu jatuh yang lebih jarang.
lumbar atau servikal (dengan kompresi Kondisi ini dikaitkan dengan kelainan pada telinga bagian
pada korda spinalis atau cabang saraf), dalam seperti labirinitis, penyakit Meniere, dan benign
penyakit serebelum, hidrosefalus tekanan
normal (ganggual gaya berjalan), lesi parorysmal positional yert g,o (BPPV). Iskemia dan infark
sistem saraf pusat (tumor, hematom vertebrobasiler, serta infark serebelum juga dapat
subdural) menyebabkan vertigo.
ldiopatik Tak ada penyebab yang dapat Kebanyakan pasien usia lanjut dengan gejala
diidentifikasi
diz zin e s s dan un s t e adines.r merasa cemas, depresi, sangat
takut jatuh, sehingga evaluasi gejala mereka menjadi sulit.
berperair untuk terjadinya instabilitas dan jatuh pada Beberapa pasien, terutama pada mereka dengan gejala ke
orang usia lanjut. Berbagai faktor tersebut dapat arah vertigo, memerlukan pemeriksaan otologi, termasuk
diklasilftasikan menjadi faktor risiko intrinsik (faktor risiko uji auditori, yang dapat membedakan lebih jelas antara
yang ada pada pasien) dan faktor risiko ekstrinsik (faktor gejala akibat gangguan telinga dalam atau adanya
yang terdapat di lingkungan). keterlibatan sistem saraf pusat.
Faktor intrinsik terdiri atas faktor lokal dan faktor Sekitar 10-20 persen orang usia lanjut mengalami
GAIIIGGUAT{ KESEIMBANGAT{ JAIUH DAN FRAKTUR 819

hipotensi ortostatik yang sebagian besar tidak bergejala.
Namun demikian, beberapa kondisi dapat menyebabkan
hipotensi ortostatik yang berat sehingga memicu
timbulnya jatuh. Kondisi-kondisi tersebut antara lain
curah jantung rendah akibat gagal jantung'atau
hipovolemia, disfungsi otonom (sebagai akibat diabetes
melitus), gangguan aliran balik vena (insufisiensi vena),
tirah baring lama dengan deconditioning otot dan refleks,
serta beberapa obat. Hubungan hipotensi ortostatik
dengan hipertensi perlu dipahami sehingga tatalaksana
hipertensi yang baik amat diperlukan untuk mencegah
timbulnya hipotensi ortostatik tersebut.
Berbagai penyakit, terutama penyakit kardiovaskular
dan neurologis, dapat berkaitan dengan jatuh. Sinkop
dapat merupakan gejala stenosis aorta dan merupakan
ke kamar kecil untuk buang air kecil atau efek mengantuk
dari obat sedatif sehingga seseorang menjadi kurang
waspada saat berjalan.
PENGKAJIAN INSTABILITAS DAN JATUH
Evaluasi yang komprehensif terdiri atas riwayat jatuh dan
medis yang rinci, pemeriksaan fisik, pengkajian cara
berjalan dan keseimbangan, pengkajian terhadap kondisi
lingkungan tempat pasien tinggal atau terjatuh, serta pada
keadaan tertentu, pemeriksaan laboratorium (Tabel 3).
Keterangan

indikasi perlunya evalua'si pasien akan adanya stenosis Anamnesis

Riwayat medis umum
aorta yang memerlukan penggantian katup. Beberapa Tingkat mobilitas
pasien memiliki baroreseptor karotis yang sensitif dan Riwayat jatuh
rentan mengalami sinkop karena refleks tonus vagal yang sebelumnya
Obat-obatan yang Terutama obat antihipertensi dan
meningkat akibat batuk, mengedan, atau berkemih dikonsumsi psikotropika
sehingga terjadi bradikardia atau hipotensi. Apa yang dipikirkan Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh?
' Strok akut dapatmenyebabkan jatuh atau memberikan pasien sebagai Apakah kejadian jatuh tersebut sama
penyebab jatuh? sekali tak terduga?
gejala jatuh. TIA sirkulasi anterior dapat menyebabkan
Lingkungan sekitar Apakah pasien terpleset atau terbhtuk?
kelemahan unilateral dan memicu jatuh.
TIA sirkulasi tempat jatuh Waktu dan tempat jatuh
posterior (vertebrobasiler) mungkin juga dapat Saksi
Kaitannya dengan perubahan postur,
mengakibatkan vertigo, namun perlu disertai dengan satu batuk, buang air kecil, memutar kepala
atau lebih gejala lain seperti disartria, ataksia, kelemahan Gejala yang terkait Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo
Palpitasi, nyeri dada, sesak
tungkai, dan berkurangnya lapangan paqdang. Insufisiensi
Gejala neurologis fokal mendadak
vertebrobasiler seringkali disebut sebagai peny ebab drop (kelemahan, gangguan sensorik,
attacks; kompresi mekanik arteri vertebralis oleh osteofit disartria, ataksia, bingung, afasia)
Aura
spina vertebra servikal manakala kepala diputar disebutkan lnkontinensia urin atau alvi
pula sebagai penyebab ketidakstabilan dan jatuh. Hilangnya kesadaran Apakah yang langsung diingat segera
Penyakit lain pada otak dan sistem sarafpusat dapat setelah jatuh?
Apakah pasien dapat bangkit kembali
pula menyebabkan jatuh. Penyakit Parkinson dan setelah jatuh dan jika dapat, berapa
hidrosefalus tekanan normal menyebabkan gangguan gaya lama waktu yang diperlukan untuk dapat
bangkit setelah jatuh?
berjalan yang menyebabkan instabilitas dan jatuh. Apakah adanya hilangnya kesadaran
Gangguan serebelum, tumor intrakranial, dan hematoma dapat dijelaskan oleh saksi?
subdural j,rga menyebabkan ketidakstabilan Pemeriksaan Fisik:
Tanda vital Demam, hipotermia, frekuensi
(unsteadiness) dengan kecenderungan mudah jatuh. pernapasan, frekuensi nadi dan tekanan
darah saat berbaring, duduk, dan berdiri
Kulit Turgor, trauma, kepucatan
Faktor Risiko Ekstrinsik Mata Visus
Kardiovaskular Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta,
Faktor risiko ekstrinsik merupakan faktor-faktor yang
sensitivitas sinus karotis
berada di lingkungan yang memudahkan orang usia lanjut Ekstremitas Penyakit sendi degeneratif, Iingkup gerak
mengalami jatuh. Berbagai faktor tersebut antara lain lampu sendi, deformitas, fraktur, masalah
podiatrik (kalus, bunion, ulserasi, sepatu
ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, basah, atau yang tidak sesuai,
tidak rata, furnitur yang terlalu rendah atau tinggi, tangga kesempitan/kebesaran, atau rusak
yang tak aman, kamar mandi dengan bak mandlJcloset Neurologis Status mental, tanda fokal, otot
(kelemahan, rigiditas, spastisitas), saraf
terlalu rendah atau tinggi dan tak memiliki alat bantu untuk perifer (terutama sensasi posisi),
berpegangan, tali atau kabel yang berserakan di lantai, proprioseptif, refl eks, fungsi saraf
kranial, fungsi serebelum (terutama uji
karpet yang terlipat, dan benda-benda di lantai yang tumit ke tulang kering), gejala
membuat seseorang teranhrk. ekstrapiramidal: tremor saat istirahat,
bradikinesia, gerakan involunter lain,
Obat-obatan juga dapat menjadi penyebab jatuh pada
keseimbangan dan cara berjalan
orang usia lanjut (Tabel2). Misalnya obat diuretikayang dengan mengobservasi cara Pasien
dikonsumsi menyebabkan seseorang berulang kali harus berdiri dan berialan (uii set up and sol
820
Riwayat penyakit seyogyanya difokuskan pada
riwayat medis umum dan pengobatan yang dijalani pasien,
pendapat pasien tentang penyebab jatuh yang dialami
mereka, lingkungan tempat pasien jatuh, gejala dan tanda
yang menyertai (seperli palpitasi akibat arihnia atau gejala
neurologis fokal akibat TIA), dan apakah terdapat riwayat
kehilangan kesadaran. Manakala terdapat riwayat hilangnya
kesadaran perlu dipertimbangkan adanya kejang (terutama
bila terdapat inkontinensia) maupun kelainan j antung seperti
aritmia sesaat atau blok jantung (heart block).
Ekstremitas, kulit, dan jaringan lunak yang dirasakan
nyeri oleh pasien perlu dikaji untuk mendeteksi adanya
luka yang diakibatkan oleh jatuh. Beberapa masalah lain
perlu juga ditelusuri untuk menetapkan penyebab
instabilitas danjatuh. Oleh karena jatuh dapat diakibatkan
oleh berbagai penyakit akut, perhatian seksama perlu
diberikan padatanda vital. Demam, takipneu, takikardia,
dan hipotensi perlu dikaji untuk mencari adanya penyakit
akut seperti pneumonia atau sepsis, infark miokard,
emboli paru, dan perdarahan saluran cerna.
Adanya hipotensi postural perlu diwaspadai karena
selain dapat terjadi pada usia lanjut yang sehat dan tanpa
gejala, dapat pula terjadi pada orang yang mengalami
de c o ndit io n in g akibat imobilisasi b erkep anj an gan atau
mengalami insufisiensi vena. Adanya hipotensi postural
dapat pula diakibatkan oleh dehidrasi, kehilangan darah
akut, atan efek samping obat.
Ketajaman penglihatan perlu dikaji, apakah berperan
pada instabilitas dan jatuh. Pemeriksaan kardiovaskular
perlu difokuskan pada adanya aritmia dan tanda stenosis
aorta. Bila kedua kondisi tersebut dicurigai ada pada pasien,
seyogyanya dilakukan pemantauan berkesinambungan
dan ekokardiograf,r.
Pemeriksaan ekstremitas seyogyanya dilakukan untuk
mencari adanya deformitas, keterbatasan lingkup gerak
sendi, atau inflamasi aktif yang mendasari instabilitas dan
menyebabkan jatuh. Perhatian khusus sebaiknya diberikan
pada kaki pasien untuk mencari adanya deformitas, lesi
yang nyeri (kalus, bunion, ulkus), maupun sepatu yang
tidak sesuai ukuran dan tidak nyaman.
Pemeriksaan neurologis juga merupakan komponen
penting yang harus dikaji. Status mental harus dievaluasi
dengan mencari tanda neurologis fokal. Adanya kelemahan
otot, rigiditas atau spastisitas, abnormalitas fungsi
serebelum, tanda penyakit Parkinson, dan tanda neuropati
perifer perlu dicari.
Pengkajian cara berjalan dan keseimbangan juga
merupakan komponen penting dalam pemeriksaan fisik.
Pengkajian sederhana berup a ' get up dar go test ' mlngkin
cukup praktis dalam mengkaji cara berjalan dan
keseimbangan.
Pemeriksaan laboratorium tidak selalu diperlukan,
tergantung data yang diperoleh dari riwayat penyakit dan
pemeriksaan f,rsik. Jika didu ga terdapat penyakit akut yang
mendasari teq'adinya instabilitas atau jatuh, perlu dilakukan
GERIAMI
pemeriksaan penunjang seperti pemeriksan darah perifer
lengkap, elektrolit, ureum, foto toraks, ata:u
elektrokardiogram. Jika dicurigai adanya aritrnia sesaat atau
blok jantung, elektrokardiogram perlu dikerjakan.
Ekokardiografi perlu dilakukan bila dicurigai terdapat
murmur jantung lebih keras dari derajat 2. Pencitraan
dengan CT scan danelektroensefalogram perlu dikerjakan
bila dicurigai kuat terdapat lesi intrakranial atau kejang.
PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN DAN MOBIUTAS
FUNGSIONAL
Terdapat sejumlah pemeriksaan untuk mengevaluasi fungsi
mobilitas sehingga dapat mendeteksi perubahan klinis
bermakna yang menyebabkan seseorang berisiko untuk
jatuh atau timbul disabilitas dalam mobilitas. Tidak ada
baku emas untuk mengukur keseimbangan dan mobilitas
fungsional, namun telah dikembangkan berbagai alat ukur
untuk mengukur kemampuan keseimbangan dan mobilitas
serta pemantauan perubahan kemampuan ini sejalan
dengan waktu, baik yang dilakukan di laboratorium untuk
penilaian obyektif penampilan biomekanik maupun uji
fungsional yang lebih mudah dilakukan, berbiayarendah,
dan dapat diinterpretasikan langsung relevansi
fungsionalnya.Uji fungsional tersebut antara lairr: the
timed up-and-go test (TUG), uji menggapai fungsional
(functional reach test), dan uji keseimbangan tserg (the
Berg balance sub-scale of the mobility index).
Uii The Timed Up and Go
Uji TUG merupakan modihkasi danuji get up and go (GUG)
untuk menghilangkan unsur subyektivitas dalam penilaian
uji GUG. Pada uji GUG subyek diminta untuk bangkit dari
kursi, berjalan sepanjang 3 meter, berbalik arah kembali
menuju kursi, dan duduk kembali. Oleh pemeriksa dinilai
cara berjalan dan ada tidaknya gangguan gaya berjalan
subyek, kemudian diberikannilai berskala l-5; nilai I berarti
normal, sedangkan nilai 5 menunjukkan abnormalitas berat.
Uji TUG dapat digunakan untuk rnengukur mobilitas,
keseimbangan, dan pergerakan pada usila. Fungsi mobilitas
fungsional dasar tersebut diukur dari berapa detik waktu
yang diperlukan subyek untuk melakukan aktivitas
berturut-turut: bangkit dari kursi bertinggi duduk 46 cm
dengan sandaran lengan dan punggung, berjalan
sepanjang 3 meteq berbalik arah kembali menuju kursi, dan
duduk kembali. Nilai < I 0 detik menunjukkan kemandirian
penuh, nilai 1 0 - <20 detik umunmya mandiri untuk berbagai
aktivitas mobilitas seperti aktivitas mandi, mampu untuk
naik tangga, dan bepergian sendiri, nilai 20-29 detik
terdapat variasi dalam mobilitas dan keseimbangan,
sedangkan nilai 30 detik atau lebih menunjukkan mobilitas
terganggu dan ketergantungan pada kebanyakan aktivitas
karena risiko jatuh tinggi.
GAIiIGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR
Pemeriksaan ini selain valid (bila dilakukan pada
individu yang tidak menggunakan alat bantu berjalan)
karena berkorelasi tinggi dengan uji keseimbanganBergl
Berg Balance Scale (uji aktivitas fungsional terhadap 14
tugas), indeks Barthel (penilaian kemampuan untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari/AKS), dan
kecepatan berlalanlgait speed, juga mudah dilakukan
karena hanya membutuhkan perlengkapan, waktu, dan
tempat yang minimal, dapat dikuantifftasi, berkorelasi
dengan kemampuan usila untuk bergerak dengan aman di
lingkungannya, serta dapat digunakan untuk mengukur
perubahan mobilitas setelah dilakukan suatu intervensi.
Intraclass correlation cofficients (ICC) uji ini untuk
reliabilitas intra dan inter rater sangat baik, yakni 0,99.
TUG berkorelasi dengan uji keseimbangan Berg, indeks
AKS Barthel, dan kecepatan berjalan dengan r: - 0,51
sampai dengan - 0,72. Shumway - Cook et a/ melaporkan
pemeriksaan TUG memiliki sensitivitas 87oh dan
spesivisitas 87% untuk mengidentifikasi orang dewasa di
komunitas yang berisiko untuk jatuh.
Gambar 5. Uji menggapai fungsional
Uji Menggapai Fungsional
Uji ini menilai kontrol postural dinamisdengan mengukur
jarakterjauh seseorang yang berdiri mampu menggapai atau
mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah
(Gambar 5). Nilai normal untuk usia 41- 69 tahun pada laki-
laki 14,98 rnci + 2,21 dan perempuan 13,81 inci + 2,2;
sedan gkan untuk usia 70-87 tahun pada laki-laki I 3, I 6 inci +
1,5 5 dan perempu an 10,47 inci + 3,5. Pada individu berusia
70 tahun atau lebih, nilai 6 inci atau kurang berkorelasi
dengan kecepatan bet'alan dan risiko untuk jatuh. Uji ini
mudah dilakukan, namlm hanya mengukur satu komponen
dari keseimbangan dinamik. ICC intrarater pemeriksaan ini
092.
Uji Keseimbangan Berg
Uji ini merupakan uji aktivitas dan keseimbangan
fungsional yang menilai penampilan mengeq'akan 14 tugas,
diberikan angka 0 (tidak mampu melakukan) sampai 4
(mampu mengerjakan dengan normal sesuai dengan waktu
dan jarak yang ditentukan) dengan skor maksimum 56.
Tugas-tugas yang dinilai adalah duduk tanpa bantuan,
bangkit dari duduk ke berdiri, berdiri ke duduk, transfer,
821
berdiri tanpa bantuan, berdiri dengan mata tertutup, berdiri
dengan kedua kaki rapat, berdiri dengan kedua kaki dalam
posisi tandem, berdiri dengan satu kaki, rotasi punggung
saat berdiri, mengambil obyek tertentu dari lantai, berputar
360", melangkahi kursi tanpa sandaran, dan menggapai ke
arah depan saat berdiri. Dilakukan penilaian dua dimensi
dari keseimbangan yaitu kemampuan subyek untuk
mempertahankan postur tegak dan melakukan
penyesuaikan yangtepat pada gerakan yang dikehendaki
(gerukanvolunter).Dlbunthkanwaktuselamal0-20menit
untuk melaksanakan tugas: duduk, berdiri, berjalan,
berbalik arah 360 derajat, menggapai, dan sebagainya.
ICC interrater uji ini 0,91. Berdasarkan penelitian, uji
ini merupakan prediktor tunggal terbaik status jatuh. Untuk
kisaran skor 56-54, tiap penurunan 1 nilai berkaitan dengan
peningkatan odds ratio risiko jatuh sebesar 3-4%o; rmntk
kisaran 54-46, tiap pemrrunan I nilai berkaitan dengan
peningkatan risiko jatuh 6-8%. Nilai 36 atau kurang, risiko
jatuhhampir 100%.
TATALAKSANA NSTABI LITAS DAN JATU
I H
Biaya yangharus dikeluarkan akibat jatuh ternyati'iukup
besar, baik dalam konotasi fisik maupun trauma psikologi,
hilangnya kemandirian, atau bahkan kematian. Oleh karena
itu, amat diperlukan berbagai strategi untuk mengatasi dan
mencegah jatuh pada orang berusia lanjut.
Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah
instabilitas dan riwayat jatuh adalah mengkaji dan
mengobati trauma fisik akibat jatuh; mengobati berbagai
kondisi yang mendasari instabilitas dan jatuh; memberikan
terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan caraberlalan,
penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang
sesuai; mengubah lingkungan agar lebih aman seperti
pencahayaan yang cukup; pegangan; lantai yang tidak
licin, dan sebagainya.
Lallhan fisik (penguatan otot, fleksibilitas sendi, dan
keseimbangan), latihan Tai Chi, adaptasi perilaku (bangun
dari duduk perlahan-lahan, menggunakan pegangan atau
perabot untuk keseimbar.gar,, dan teknik bangun setelah
jatuh) perlu dilakukan untuk mencegah morbiditas akibat
instabilitas dan jatuh berikutnya.
Perubahan lingkungan acapkali penting dilakukan
untuk mencegah jatuh berulang. Lingkungan tempat or-
ang usia lanjut tinggal seringkali tidak aman sehingga
upaya perbaikan diperlukan untuk memperbaiki keamanan
mereka agar kejadian jatuh dapat dihindari.
FRAI(IUR
Berbagai penelitian di Eropa, Amerika Serikat, dan
Australia menunjukkan bahwa risiko terjadinya patah
tulang tidak hanya ditentukan oleh densitas massa tulang,
822
melainkan juga oleh faktor-faktor lain yang berkaitan dengan
kerapuhan frsik (frailty) dan meningkatnya risiko untuk
jatuh. Densitas massa tulang dan ayunan tubuh (sway),
keduanya, merupakan faktor prediktor untuk risiko
teq'adinya patah tulang osteoporotik, akan tetapi kombinasi
densitas massa tulang yang rendah dan ayrnan tubuh yang
meningkat merupakan risiko patah tulang yang lebih tinggi.
Faktor-faktor risiko terjadinya patah tulang pada mereka
yang mengalami jatuh juga telah diteliti. Didapatkan data
bahwa ada hubungan yang kuat antara frekuensi (umlah)
kejadian jatuh dengan risiko terjadinya patah tulang.
Didapatkan pula data tipe jatuh yang meningkatkan risiko
patah tulang panggul, yakni jatuh ketika posisi sedang
berputar. Beberapa faktor risiko patah tulang panggul pada
mereka yang mengalami jatuh attaralainfalls to the side,
densitas tulang panggul rendah, dan gangguan mobilitas.
Tatalaksana Medis Fraktur
Tujuan utama tatalaksana adalah mengembalikan pasien
pada keadaan dan fungsi sebelum terjadi fraktur. Hal ini
dapat dicapai dengan operasi diikuti mobilisasi dini.
Walaupun demikian, adakalanya operasi dapat
meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas bila ada
penyakit penyerta seperti riwayat infark miokard. Pada
keadaan ini operasi sebaiknya ditunda hingga risiko infark
berkurang. Operasi sebaiknya ditunda pula pada pasien
yang membutuhkan terapi antikoagulan segera. Tata
laksana non-operatif ditujukan pada pasien nonambulatoar
dan demensia. Pada pasien ini, target tatalaksana adalah
keadaan dan fungsi sebelum fraktur tanpa operasi.
Mobilisasi dini penting untuk menghindari komplikasi
akibat tirah baring lama.
Pada pasien usia lanjut yang mengalami fraktur
diperlukan penilaian geriatri yang komprehensif. Kelompok
pasien ini umumnya lemah, memiliki beberapa masalah
medis, minum banyak obat, serta acapkali sudah terdapat
demensia atau penyakit terminal lainnya. Berdasarkan data
yang dikumpulkan, dibuat pengkajian geriatri yang
prinsipnya mencakup penyakit dasar, penyakit penyerta,
faktor risiko, prognosis, dan kelayakan operasi. Bila
didapatkan penyakit penyerta pada pasien yang akan
dioperasi maka dilakukan manajemen perioperatif hingga
penyakit penyerta tersebut dapat terkontrol atau terkendali.
Perlu pula dilakukan penapisan aktivitas hidup harian
sebelum dan setelah fraktur, maupun adanya gangguan
fungsi kognitif dan depresi. Aktivitas hidup harian secara
sederhana dapat dinilai dengan indeks activity daily liv-
ing (ADL) Barthel. Evaluasi fungsi kognitif dapat secara
kuantitatif menggunakan abbreviated mental test (AMT)
atau mini-mental state examination (MMSE). Adanya
depresi ditapis dengan geriatric depression scale (GDS).
Persiapan mental pasien pun harus dilakukan dimulai
dengan penjelasan kepada pasien tentang penyakit dan
tatalaksananya.
GE,RIITTRI
Obat-obatan yang digunakan pasien sebelumnya perlu
dievaluasi. Pasien harus dihindarkan dari efek samping
polifarmasi. Obat yang tidak/sedikit efektif dihentikan.
Namun obat yang berefek buruk bila dihentikan tetap
diteruskan. Obat Parkinson tidak perlu dihentikan sebelum
operasi.
Pada pemeriksaan fisik dievaluasi adanya komplikasi
akibat fraktur, faktor penyebab fraktur, dan penyakit
penyerta. Pemeriksaan frsik awal sangat penting untuk
mengevaluasi komplikasi yang mungkin terjadi kemudian.
Penilaian status nutrisi pasien dapat dinilai melalui berat
badan dan tinggi badan, konsentrasi albumin, dan jumlah
total limfosit. Penilaian kulit dilalarkan terhadap adanya
dekubitus. Perlu dilal<ukan tatalaksana terhadap nyeri yang
seringkali timbul akibat fraktur. Pada keadaan tersebut
pasien dapat diberikan parasetamol 500 mg hingga dosis
maksimal 3000 mg per hari. Bila respons tidak adekuat dapat
ditambahkan dengan kodein 10 mg. Langkah selanjutnya
adalah dengan menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid
seperti ibuprofen 400 mg, 3 kali sehari. Pada keadaan sangat
nyeri (terutama bila terdapat osteoporosis), kalsitonin 50-
100 IU dapat diberikan subkutan malam hari. Golongan
narkotik hendaknya dihindari karena dapat menyebabkan
delirium.
Selain itu, perlu diingat kemungkinan terjadinya
komplikasi pascaoperasi seperti infeksi, tromboemboli,
delirium, infeksi saluran kemih dan retensio urin, ulkus
dekubitus akibat tirah baring lama, maupun malnutrisi.
Risiko infeksi dapat diturunkan dengan pemberian
antibiotik perioperatif. Untuk mencegah tromboemboli, baik
trombosis vena dalam maupun emboli paru, pasien perlu
mendapat antikoagulan selama masa perioperatif. Warfarin
diberikan dengan targel international normalized ratio
(INR) 2-3. Heparin diberikan dengan tatgetpartial throm-
boplastin time (aPTT) 1,5-2,5 kontrol. Low molecular
weight heparin (LMWH) dapat diberikan tanpa
pengontrolan aPTT. Sebelum operasi, antikoagulan perlu
dihentikan dahulu agar perdarahan luka operasi terkendali.
Setelah operasi, antikoagulan dapat diberikanhingga 2-4
minggu atau bila pasien sudah dapat mobilisasi. Walaupun
aspirin bila dibandingkan dengan heparin efektivitasnya
lebih rendah, namun pada keadaan pasien dengan
kontraindikasi terhadap antikoagulan maka pada pasien
dapat y'iberikan aspirin 75-325 mg/hari' atau hanya
menggunakan tindakan mekanis seperti sepatu kompresi
pneumatik. Stoking kompresi dapat menjadi tambahan dari
terapi di atas. Penggunaan aspilet dan stoking kompresi
diteruskan hingga 6 minggu setelah operasi.
Delirium pasca operasi dapat dipicu oleh gangguan
elektrolit dan obat-obatan yang diberikan seperti golongan
benzodiazepir- agar pasien dapat tidur atau opiat untuk
mengatasi nyeri. Faktor preoperatif terjadi delirium
pascaoperasi adalah demensia sebelum fraktur, mobilisasi
rendah sebelum fraktur, dan MMSE rendah. Oleh karena
itu, perlu dilakukan pemeriksaan elektrolit berkala, evaluasi
GAT{GGUAT{ IGSEIMBANGAN JAIIUH DAN FRAKTUR
Penilaian dan Faktor Risiko
Lingkungan saat jatuh sebelumnya
Konsumsi obat-obatan
- Obat-obat berisiko tinggi (benzodiazepin, obat tidur lain,
neuroleptik, antidepresi, antikonvulsi, atau antiaritmia
kelas lA)
- Konsumsi 4 macam obat atau lebih
Penglihatan
- Visus <20160
- Penururlan persepsi kedalaman (depth perception)
- Penurunan sensitivitas terhadap kontras
- Katarak
Tekanan darah postural (setelah >5 menit dalam posisi
berbaring/suprne, segera setelah berdiri, dan 2 menit
setelah berdiri) tekanan sistolik turun Z 20 mmHg (atau :
20%), dengan atau tanpa gejala, segera atau setelah 2
menit berdiri
Keseimbangan dan gaya berjalan
- Laporan pasien atau observasi adanya ketidakstabilan
- Gangguan pada penilaian singkat (uji get up and go
alau peiormance-oriented assessme nt of mobility)
Pemeriksaan neurologis
- Gangguan proprioseptif
- Gangguan kognitif
- Penurunan kekuatan otot
Pemeriksaan muskuloskeletal: pemeriksaan tungkai (sendi
dan lingkup gerak sendi) dan pemeriksaan kaki
Pemeriksaan kardiovaskular
- Sinkop
- Aritmia (ika telah diketahui adanya penyakit
kardiovaskular, terdapat EKG yang abnormal, dan
sinkop)
Evaluasi terhadap "bahaya" di rumah setelah dipulangkan
dari rumah sakit
obat-obatan yang digunakan, dan pasien diperkenankan
menggunakan pakaian, kacamata, dan alat pendengarannya
serta ditunggui keluarga. Satu anggota keluarga tetap
menunggui pasien khususnya pada malam hari.
Pemindahan ruang rawat yang tidakperlu diminimalkan.
Untuk mencegah infeksi saluran kemih dan retensio
urin, kateter urjn harus dilepas segera setelah operasi; tidak
boleh dipertahankan lebih dari24-36 jam kecuali bila
dibutuhkan evaluasi jumlah urin. Retensio urin sementara
dapat terjadi akibat nyeri, opiat, anestesi, atau faktor lain.
Ulkus dekubitus perlu dicegah dengan melakukan
mobilisasi dini, menjaga kesehatan kulit, dan penggunaan
kasur dekubitus. Asupan nutrisi pasien juga perlu
diperhatikan untuk mencegah malnutrisi. Umumnya pasien
dapat menerima nutrisi enteral dalam 12-24 jam
pascaoperasi. Suplemen protein oral harus diberikan dalam
823
Tatalaksana
Perubahan lingkungan dan aktivitas untuk mengurangi
kemungkinan jatuh berulang
Review dan kurangi konsumsi obat-obatan
Penerangan yang tidak menyilaukan; hindari pemakaian
kacamata multifokal saat berjalan; rujuk ke dokter spesialis
mata
Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika
memungkinkan; review dan kurangi obat-obatan; modifikasi
dari restriksi garam; hidrasi yang adekuat; strategi
kompensasi (elevasi bagian kepala tempat tidur, bangkit
perlahan, atau latihan dorsofleksi); stoking kompresi; terapi
farmakologis jika strategi di atas gagal
Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika
memungkinkan; kurangi obatobatan yang mengganggu
keseimbangan; intervensi lingkungan; rujuk ke rehabilitasi
medik untuk alat bantu dan latihan keseimbangan dan gaya
berjalan
Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika
memungkinkan; tingkatkan input proprioseptif (dengan alat
bantu atau alas kaki yang sesuai, berhak rendah dan bersol
tipis); kurangi obat-obatan yang mengganggu fungsi kognitit;,-
kewaspadaan pendamping mengenai adanya defisit kognitif;
kurangi faktor risiko lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medik
untuk latihan gaya berjalan, keseimbangan, dan kekuatan
Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika
memungkinkan; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan
kekuatan, lingkup gerak sendi, gaya berjalan, dan
keseimbangan serta untuk alat bantu; gunakan alas kaki
yang sesuai; rujuk ke podiatrist
Rujuk ke dokter spesialis jantung; pemijatan sinus karotis
(pada kasus sinkop)
Rapikan karpet yang terlipat dan gunakan lampu malam hari,
bathmats yang tidak licin, dan pegangan tangga; intervensi
lain yang diperlukan
jumlah besar, karena asupan pada masa pascaoperasi dapat
kurang dari seharusnya. Bila asupan oral tidak adekuat
maka digunakan pipa nasogastrik untuk memperbaiki
keseimbangan nitrogen dan asupan kalori.
Aspek penting pada pascaoperasi adalah mobilisasi
dini untuk mencegah komplikasi akibat imobilisasi. Pada
usia lanjut dengan fraktur femur proksimal, hal ini sangat
penting agar dapat hidup tanpa tergantung pada orang
lain dengan target terapi adalah mengembalikan fungsi
berjalan. Rehabilitasi harus dimulai satu hari setelah
operasi dengan mobilisasi bertahap dari tempat tidur ke
kursi dan selanjutnya berdiri dan berjalan. Pada hari
pertama dapat dimulai dengan latihan kekuatan isometrik
dan latihan mobilisasi. Pada hari keempat latihan berdiri
dan latihan berjalan dengan pegangan.
824
Perencanaan pulang ke rumah merupakan hal penting.
Agar pasien dapat melakukan fungsi tanpa ketergantungan
saat kembali ke rumah, pasien harus memulihkan
kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup harian dasar.
Kebanyakan pemulihan terjadi pada 6 bulan pertama
setelah fraktur.
Pencegahan Fraktur
Osteoporosis dengan bertambahnya usia baik pada
perempuan maupun laki-laki menyebabkan meningkatnya
risiko fraktur pada trauma minimal. Fraktur osteoporotik
sering terjadi pada lengan bawah, vertebra, dan femur
proksimal. Risiko fraktur selain berhubungan dengan
aktivitas fisik dan meningkatnya risiko jatuh juga dapat
diperhitungkan dengan densitas massa tulang (bone min-
eral density, BMD). Penyebab osteoporosis sekunder
harus pula digali seperti terapi kortikosteroid, hipertiroid,
hiperparatiroidisme, dan hipogonadisme.
Kendati terapi osteoporosis menurunkan resorpsi
tulang dan meningkatkan densitas tulang, penurunan
insidens fraktur sebagian berhubungan dengan mekanisme
rlonskeletal. Suplementasi 800 IU vitamin D3 dan 1,2 gram
kalsium elemental setiap hari selama 3 tahun menurunkan
risiko fraktnr panggul (ftrp) sebesar 27 %o, denganhanya
sedikit perbaikan pada densitas tulang. Penambahan
vitamin D3 berhubungan dengan berkurangnya ayunan
tubuh dan jumlah jatuh.
Selain itu, perlu dilakukan penilaian klinis dan
tatalaksana bagi orang usia lanjut yang berisiko untuk
jatuh(Tabel4).
KESIMPULAN
Gangguan keseimbangan, jatuh, dan fraktur merupakan
masalah besar pada usia lanjut. Terdapat berbagai faktor
yang menjadi faktor risiko dan penyebab instabilitas dan
jatuh tersebut yang memerlukan pengkajian secara
menyeluruh untuk mencegah jatuh dan fraktur maupun
fraktur berulang. Bila telah terjadi fraktul diperlukan
tatalaksana secara holistik dan interdisiplin.
REFERENSI
Ackermann RJ. Medical Consultation for the elderly patient with
hip fracture. J Am Board Fam Pract 19981,11:366-77. Available
from: URL: http://www.medscape.com (Access atMarch 26,
2003 )
Adunsky A, Leqz R, Heim M, Mizrahi E, Arad M. The unfavorable
of perioperative delirium in elderly hip fractured patients. Arch
Gerontol Geriatr 2003; 36: 67-74.
Allison L, Fuller K. Balance and vestibular disorders. In: Umphred
DA, ed. Neurological rehabilitation. 4th ed. St. Louis: Mosby,
2001. p.616-60.
GERIITIRI
Antiplatelet Tiralists's Collabotation. Collaborative overview of
randomised trial of antiplatelet therapy-Ill: reducation in venous
thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophy-
laxis among surgical and medical patients. Brit Med J 1994;
308: 235-46.
Handayani A, Prevalensi dan sebaran faktor-faktor risiko intrinsik
sistemik yang mempengaruhi instabilitas postural pada pasien
geriatri di divisi egriatri departemen ilmu penyakit dalam RSUPN
Jakarta. Tesis 2003. Departemen Ilmu penyakit Dalam FKUI.
Ashton-Miller JA, Alexander NB. Biomechanics of mobility in older
adults. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JQ Tinetti
ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5tt
ed. New York: McGraw-Hill Health Professions Division; 2003.
p.9 I 9-3 0.
Bischoff, dkk, Effect of vitamin D on falls. A meta analysis. JAMA.
200 4 Apr ;29 I (l 6): I 999 -200 6
Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL.
Clinical and laboratory measures of postural balance in an eld-
erly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:10'73-80.
Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of de-
lirium in patients with hip fracture. Arch Intern Med 2000;
160: 1856-60
Clark E. Preoperative assesment: primary care work-up to identify
surgical risk. Geriatrics. 2001; 56:36-40.
Coogler CE, Wolf SL. Falls. In: Haz:zard W& Blass JP, Ettinger WH,
Halter JB, Ouslander JQ eds. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. 4b ed. New York: McGraw-Hi11 Health ProfeSsions
Division; 1999.p. 1535-46.
Chapuy, MC.Vitamin D3 and calcium to prevent hip fracture in the
elderly women. N Eng J Med 1992; 327: 1637-42
Elble RI. Changes in gait with normal aging. ln: Masdeu JC, Sudarsky
L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging: fa1ls and therapeutic
strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997 .p. 93- 105.
Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician. 2000:'61:2159-
'7 4.
Francis RM, Baillie SR Chuck AJ, Crook PR, Daymond T, Durur N,
et al. Management of osteoporosis in patients with hip frac-
tures. Q J Med 2000; 93: 501-6.
Huddleston JM, Whitford KJ. Medical care of elderly patients with
hip fracture. Mayo Clin Proc. 2001;76:295-8.
Instability and falls. In: Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Eds.
Essentials of clinical geriatrics. 5th ed. New York: McGraw-Hill
Medical Publishing Division; 2004. p. 219-44.
Kirkendall D! Garrett WE. The effects of aging and training on
skeletal muscle. Am J Sports Med. 1998;26:598-602.
Loeser RF, Delbono O. Aging and the musculoskeletal system. In:
Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG,
eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4s ed.
New York: McGraw-Hill Health Professions Division; 1999.
p.1097-111.
Lichtblau S. Treatment of hip fractures in the elderly - the decision
process. Mount Sinai J Med 2002;69:250-60.
Mechanical principles: kinetics. In: Smith LK Weiss EL, Lehmkuhl
LD, eds. Brunnstrom's clinical kinesiology. 5b ed. Philadelphia:
F.A. Davis Company; 1996. p. 49-56.
Mix CM, Specht DP. Achieving functional independence. In:
Braddom RL. Physical medicine and rehabilitation. 2'd ed. Phila-
delphia: WB Saunders; 2000. p.517-34.
MitchWE, Goldberg AL. Mechanism of muscle wasting: the role of
the ubiquitin-proteasome pathway. N Engl J
Med. 1 996;3 35 (25): I 897- 1 905.
Morgenthal AP. The age-related challenges of posture and balance.
GAI{GGUAN KESEIMBANGAT{ JAIIUI{ DAN FRAKruR
In: Bougie JD, Morgenthal AP, eds. The aging body:
conservative management of common neuromusculoskeletal
conditions. New York: McGraw Hill Medical Publishing Divi-
sion; 2001. p.45-68.
Nashner LM. Physiology of balance, with special reference to the
healthy elderly. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait
disorders of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia:
Lippincott-Raven;1997. p.46-7.
Nevitt MC. Falls in the elderly: risk factors and prevention. In:
Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging:
falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1997. p.13-36.
Pfeifer M, et al. Effect of short-term vitamin D and calcium
supplementation on body sway and secondary hyperparathy-
roidism in elderly women. J Bone Miner Res. 2000; 15 : 1113-
8 TUG (timed up and go). In: Finch E, Brooks D, Stratford PW, Mayo
Podsiadlo D, Richardson S. The'timed "up & go": a test of basic
functional mobility for elderly persons. (Abstract). J Am Geriatr
Soc. 1991;39(2):142-8.
Postural Control. In: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Eds. Mo-
tor control: theory and practical applications. 2"d ed. Philadel-
phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.p.163-91.
Roubenoff R, Hugher VA. Sarcopenia: current concepts. J Gerontol.
2000;554:M776-24.
Rubenstein LZ, Josephson KR. Interventions to reduce the multi-
factorial risks for fallhg. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson
L, eds. Gait disorders of aging: falls and therapeutic strategies.
Philadelphia: Lippincott-Ravet;1997.p. 309-24.
Setiati S. Imobilisasi sebagai faktor risiko gangguan hemostasis pada
pasien geriatri, bagaimana mencegah dan mengobati. Prosiding
82s
Temu Ilmiah Geriatri 2002.
Setiati S. Implikasi klinik imobilitas pada pasien geriatri. Prosiding
Temu Ilmiah Geriatrr 2002.
Setiati S, Prodjosujadi W, Sutrisna B. Prevalence of orthostatic
hypotension and its risk factors among 40 years and above
adult pbpulation in Indonesia. Med J Indones. 2004;13:180-9
Steinweg KK. The changing approach to falls in the elderly. Am
Fam Physician. 1997 ;56:1815-23.
Standing and walking. In: Smith LK, Weiss EL, Lehmlarhl LD, eds.
Brunnstrom's clinical kinesiology. 5n ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company, 1996. p.401-35.
Studenski S. Mobility. ln:Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander
JG, Tinetti ME. eds. Principles of Geriatric Medicine and Ger-
ontology. 5th ed. New York: McGraw-Hill Health Professions
Division; 2003.p.950.
NE. Eds. Physical rehabilitation outcome measures: a guide to
enhanced clinical decision making. 2'd ed. Canada: Canadian
Physiotherapy Association; 2002.p. 240.
Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med
2003;348:42-9.
Verhar, HJJ. Muscle strength, functional mobility and vitamin D in
older women. Aging Clin Exp Res. 2000; 12:455-60
Wolfson L. Balance decrements in older persons: effects of age and
drsease. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders
of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia:
fippincott-
Raven; 1997. p.79-91.
Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med. 7996;334:1519-25.
 130
DIZZINESS PADA LANJUT USIA
Probosuseno, Niko Adhi Husni dan Wasilah Rochmah
PENDAHULUAN
Sejak dahulu kala (1973-1980) dizziness merupakan
gangguan yang seringkali membingungkan para ahli dalam
penanganannya secara tuntas, meskipun gangguan ini
banyak dialami terutama pada usia lanjut, dan tidak
mematikan. Hal ini berkaitan dengan akibat yang timbul
yaitu fall yang dapat terjadi luka, patah tulang, atau takut
untuk beraktivitas. Banyak pasien dengan dizziness Wonis
terutama lanjut usia tingkat rujukan untuk konsultasi ke
spesialis masih rendah, sehingga terapi yang tepat
terlambat diberikan @inestone, 19821,Bird et al,1998).
PEMBAHASAN
Batasan & Prevalensi
Dizziness adalahsensasi, kepala terasa ringan, seperti akan
pingsan, berputar, perasaan mabuk, dan bisa juga tidak
mengarah, seperti gangguan mental, pandangan kabur,
pusing, atau perasaan perih, dalam istilah bahasa Jawa
disebut dengan nggliyer. Disamping itu juga pada individu
dengan gangguan berj alan, mielopati, spastisitas, parkin-
sonism, atau ataksia serebelar mengeluh dizziness
walaupun tanpa adanya vertigo atau sensasi abnormal
kepala yang lain (Triwibowo, 200 I ; Daroff & Carlson, 2005
Wasilah Rochmah 2006).
Dizziness merupakan keluhan yang sering dijumpai
pada lanjut usia (lansia), prevalensinya berkisar 30% pada
individu yang berusia >65 tahun (Colledge et al,1994).
Sebanyak2o/okonsultasidipelayananprimermenyangkut
dizziness (Sloan , 1989), dan dizziness merupakan
penyebab utama nomor 13 penderita datang berobat ke
spesialis penyakit dalam (Adelman, 2001)' prevalensi
sedikit, daril622orang (>60 tahun)di masyarakat didapat
Dizziness 29,30 dan dalam I tahun prevalensinya l8,2yo.
Dizziness dikaitkan dengan perasaan kesehatan yang
buruk tetapi tidak dikaitkan dengan risiko kematian.
bahayanya besar, ada hub dg kesehatan menurun,
Etiologi dan Akibat
Penyakit yang mengancam jiwa pada dizziness mttrrrya
j arang (penyakit serebrovaskulat 6%o, atitmia katdia l,5o/o,
dan tumor otak<lYo (Kroenke et a1,2000)).Tetapi dizzi-
ness berkaitan dengan banyak hendaya fungsional yang
serius, seperti peningkatan risiko untuk roboh, ketakutan
akan roboh, ansietas atau depresi, dan hilangnya
kemandirian pada lansia (Kwong & Pimlott, 2005; Yardley
et aI,2004).
Penyebab Dizziness Jonsson & Lipsitz (1994). secara
ringkas dlbagi2,(l) berkaitan dengan usia dan (2)betkaita
dengan gangguan pada saraf, sistemik, psikiatrik dan
gabungan dari hal tersebut. Sedangkan Kroenke dkk.
(2000); Adelman (2001); Wasilah Rochmah & Probosuseno
(2006) lebih rinci sesudah menganalisis, sebagai penyebab
dizziness adalah :
a vestibulopati perifer (antara lain Benign Positional ver-
tigo : BPV:VPB,Labirintis, Penyakit Meniere, dll)
sebesar 38-44olo,
h vestibulopati sentral (seperti CVD, tumor, dll jarang
dengan prevalensi pada lanjut usia kurang dari l0
;
persen. Iskemik serebrovaskular merupakan penyebab
dizziness yang makin sering seiring peningkatan usia.
Pasien dengan penyebab sentral jarang mengeluhkan
dizziness sebagai gejala tunggal' Dizziness yang
awitannya baru terjadi disertai dengan simptom lain
(sakit kepala, gangguan visus, atau simptom
neurologis) harus dipikirkan kemungkinan gangguan
sistem saraf pusat yang serius. Evaluasi lebih lanjut
termasuk pencitraan sistem saraf pusat biasanya
diperlukan sebesar l0'l loA,
c. psikiatris (16-32%),
826
DIZZINES PADA USIA LANJUT 827

d. kondisilain (26%), dan Di perawatan primer jenis vertigonya 93%o benign

e. tidakdiketahuipenyebabnya (9-1^3n
f, defisitsensorimultiple l3 %
g. penyakit sistemik (8 %)
Untuk menegakkan diagnosa dizziness, ada beberapa
algoritrna, tetapi secara ringkas umumnya berdasar orientasi
penyakit, yaitu klinisi berusaha untuk mengeksklusi
penyebab yangfatal, dan mungkin juga berusaha mencari
penyebab yang spesifik lalu memberikan terapi yang
sesuai.
Dizziness pada lanjut usia termasuk sindrom geriahik
karena menggambarkan disfungsi pada satu atau lebih
sistem tubuh, dan mempunyai berbagai macam faktor
risiko predisposisi yang beragam, antaralain: ansietas,
depresi, menggunakan lima atau lebih macam obat,
gangguan keseimbangan, infark miokard terdahulu,
hipotensi postural, (penurunan tekanan darah sistolik >
20 mmHg (atau > 20o/o) denganatautanpa gejala segera
setelah berdiri atau setelah 2 menit berdiri (Setelah > 5
menit dalam posisi terlentang) (Tinetti (2000) & Tinetti
(2003), Carsotet a1,2004) dan gangguan pendengaran .
MACAM (SU BTrPE) DTZZTN ESS
Drachman dan Hart membagi dizziness menjadi empat
tipe, yaitu (1) vertigo, (2) presinkop, (3) disekuilibrium,
dan (4) kepala yang terasa ringan tapi samar-samar diluar
vertigo, sinkop, ataupun disekuilibrium (vague lighl-
headedness).
1. Vertigo
Vertigo merupakan suafu sensasi berputar, pasien merasa
bahwa dia ataupun lingkungannya berputar. Seringkali ver-
tigo terjadi dengan seketika, kadang-kadang, dan ketika
berat umumnya dibarengi dengan mual, muntah, dan jalan
yang terhuyung-huyung (Drachman, 1998). Vertigo
merupakan lipe dizziness yang paling banyak ditemukan
pada perawatan primer sebanyak 54% (Kroenke et al, 1992).
paroxysmal positional vertigo (BPPV), neuronitis
vestibular akut, atau penyakit Meniere. Penyebab lain adalah
obat-obatan (alkohol, aminoglikosida, antikejang [fenitoin
(Dilantin)], antidepresan, antihipertensi, barbiturat, kokain,
diuretik fFurosemide (Lasix)], nitrogliserin, kuinin, salisilat,
sedatif/ hipnotik), penyakit serebrovaskular, migrain,
labirinitis akut, multipel sklerosis, dan neoplasma intrakranial
(Labuguen, 2006). Penyebab vertigo bisa perifer, atau
sentral. Karakteristik dari vertigo sentral dan perifer dapat
dilihatpada Tabel l.
Diagnosis banding dari vertigo adalah vestibuler perifer
(berasal dari sistem sarafperifer), vestibuler sentral (berasal
dari sistem sarafsentral), dan kondisi lain
PENYEBAB VERTIGO PERIFER
A. Benign Paroxysmal Positional Vertigo/ Benign
Positional Vertigo (BPPV)
Benign paroxysmal positional vertigo umumnya
penyebab tunggal dizziness pada lansia. BPV merupakan
kondisi episodik, sembuh sendiri, dicetuskan oleh gerakan
kepala mendadak atau karena perubahan pada posisi fubuh
seperti berguling di tempat tidur. BPV disebabkan oleh
akumulasi debris dalam kanal semisirkular. Pergerakan dari
debris menstimulasi mekanisme vestibular menghasilkan
simptom pada pasien. BPV kadang-kadang berkaitan
temporer dengan penyakit viral, dan menghasilkan
inflamasi (Adelman, 2001). Diagnosis BPV dapat
ditegakkan melalui tes Dix-Hallpike (kadang disebut juga
sebagai tes Barany atau Nylen-Barany). Ilustrasi
pemeriksaan ini dapat dilihatpada Gambar 1.
Terapi dari BPV saat ini adalahmanuverEpley ataupun
senam vertigo (lihat lampiran), yang bertujuan untuk
merelokasi debris yang melayang bebas di kanal
semisirkuler posterior kedalam vestibula dari vestibular
labirin agar tidak vertigo lagi saat menggerakkan kepala,
atau untuk desensitisasi

Tampilan Vertigo Perifer Vertigo Sentral

Nistagmus
Ketidakseimbangan
Mual, muntah
Hilang pendengaran, tinnitus
Simptom neurology nonauditori
Late ncy setel a h man uve r
diagnostik provokatif
Labuguen RH. lnitial evaluation of vertigo. Am Fam Physician 2006;73;244-51
Kombinasi horisontal dan torsional;
dihambat oleh fiksasi dari mata ke suatu
obyek; menghilang setelah beberapa
hari; arahnya tidak berubah dengan
tatapan ke tiap sisi
Ringan sampai sedang; dapat berjalan
Bisa berat
Sering
Jarang
Lebih lama (sampai 20 detik)
Murni vertikal, horisontal, atau torsional; tidak
dihambat oleh fiksasi mata ke suatu obyek; bisa
berlangsung mingguan sampai bulanan;
arahnya bisa berubah dengan tatapan ke arah
fase cepat dari nistagmus
Berat; tidak dapat berdiri tegak atau berjalan
Bervariasi
Jarang
Sering
Lebih singkat (sampai 5 detik)
828 GERIAIRI

F llr*.s J
Ia 1?rt

Gambar 1.Tes Dix-Hallpike pada pasien dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang mengenai telinga kanan. Pada panel A,
pemeriksa berdiri pada sisi sebelah kanan pasien dan merotasi kepala pasien ke kanan 45 derajat untuk mensejajarkan dengan kanal
semisirkuler posterior sebelah kanan dengan bidang sagital dari tubuh. Pada panel B, pemeriksa menggerakkan pasien (posisi mata dalam
keadaan terbuka) dari posisi duduk ke posisi telentang dengan telinga kanan posisinya lebih rendah, dan perlahan mengekstensi leher
pasien sehingga posisi dagu hampir tegak lurus. Latency, durasi, dan arah nistagmus beserta latency dan durasi vertigo bila ada harus
dicatat. Panah benrrarna merah pada inset menunjukkan arah dari nistagmus pasien benign paroxysmal positional vertigo yang tipikal.
Debris yang bebas terapung pada labirin diperkirakan sebagai penyebab kelainan tersebut ditunjukkan pada gambar (Sumber : Furman JM,
Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. New England Journal of Medicine 1999;21 ;1590-1596)

B. Labirintitis yang buram, dan terdengar suara gemuruh di telinga.

Labirintitis merupakan penyebab lain dizziress karena
vestibuler perifer, kelainan ini sembuh dengan sendirinya.
Umumnya kelainan ini akan berakhir pada hitungan hari
atau beberapa minggu. Labirintitis diperkirakan terjadi
karena adanya inflamasi pada saraf vestibular (Adelman,
2001).
G. Penyakit Meniere
Sindrom ini biasanya terjadi pada usia muda dan bukan
penyebab umum dizziness pada lanjut usia. Episode
penyakit ini biasanya sembuh sendiri, tetapi seringkali
berulang. Pada akhirnyalercapai suatu fase lconik "burrred
out" yang ditandai oleh hilangnya pendengaran makin
j elas, tetapi episode dizz in e s s b erkurang (Adelman,
PENYEBAB VERTIGO SENTRAL
Dizziness karena penyebab sentral biasanya jarang,
prevalensi pada lanjut usia kurang dari I 0 persen. Iskemik
serebrovaskular merupakan penyebab dizziness yang
makin sering seiring peningkatan usia. Pasien dengan
penyebab sentral jarang mengeluhkan dizziness sebagai
gejala tunggal. Dizziness yang awitannya baru terjadi
disertai dengan simptom lain (sakit kepala, gangguan
visus, atau simptom neurologis) harus dipikirkan
kemungkinan gangguan sistem saraf pusat yang serius.
Evaluasi lebih lanjut termasuk pencitraan sistem saraf pusat
biasanya diperlukan (Adelman, 2001).
2. Presinkop (Nearsinkop)
Presinkop adalah suatu sensasi dari seperti akan pingsan
atau hilangnya kesadaran, seringkali diawali pandangan
Presinkop biasanya menandakan adanya pasokan darah
dan atau nutrisi yang tidak adekuat ke seluruh otak, dan
bukan merupakan suatu gambaran dari iskemik serebral
fokal. Jika penyebabnya berasal dari kardiovaskular
timbulnya gejala tibatiba, dan dapat terjadi pada segala
posisi. Apabila penyebabnya hipotensi ortostatik maka
pasien akan mengeluh timbul dizziness dalam hitungan
detik sampai menit saat bangun atau berdiri. Apabila
timbulnya onset gradual, dan menetap saat posisi
berbaring menunjukkan adany a gangguan metabolisme
sereberal seperti hipoglikemia (Drachman, 1 998). Umumnya
penyebab dizziness tipe ini adalah faktor kardiovaskular
(Adelman,2001).
2 00 1 ).
3. Disekuilibrium
Disekuilibrium adalah suatu rasa dari tidak kukuh
(unsteadines s) atau ketidakseimbangan. Terjadi gangguan
keseimbangan dan melangkah dalam kondisi tidak adanya
gangguan sensasi di kepala. Pasien kadangkala
menyebutkan dizziness tipe ini sebagai "dizziness in the
feet", dan seringkali dikarenakan gangguan kontrol motorik
(Drachman, 1998). Penyebab dari dizziness tipe ini
umumnya karena defisit sensoris tunggal atau multipel.
Kondisi lain (umumnya gangguan sistem sarafpusat) yang
mempengaruhi mobilitas seperti penyakit parkinson, stroke,
dan sklerosis multipel (Adelman, 2001).
4. Vague light-headedness
Kategori ini digunakan untuk memasukkan gejala yang
tidak dapat diidentihkasi sebagai tipe l, 2, ata:u 3 . Penyebab
yang mendasarinya kadang sulit untuk ditentukan. Pasien
mungkin mengeluhkan seakan merasa selalu dalam keadaan
berkabut (feeling like in a constan "fog"). Penyebab
DIZ:ANES PADA USIA LANIUT
psikogenik seringkali ditemukan pada tipe ini, bila
penyebabnya memang murni psikogenik pasien akan
mengeluh gejala-gejala depresi (seperti rasa tertekan, sulit
tidur), ansietas (seperti rasa cemas), atau serangan panik
(seperti hiperventilasi, palpitasi). Pasien dengan gangguan
somatoform juga dapat mengeluh adanya nyeri dada, sakit
kepala atau nyeri abdominal. Penyebab lain bisa karena
ensefalopatie s, muhis ensory dizzines s, ataupun kondisi
lain yang tidak menyebabkan ke-3 tipe dizziness diatas.
INVESTIGASI PENYEBAB DIZZINESS
Riwayat Penyakit
Yang perlu diperhatikanpada riwayatpenyakit adalah : (l)
Awitan , dan pe{alanan dari simptom. (2) Simptom dari
dizziness dijelaskan oleh pasien sendiri. Simptom yang
dijelaskan menurut perkataan pasien sendiri penting,
karena penelitian yang dilalrukan oleh Kwong dan Pimlott
menunjukkan diagnosis umumnya dapat ditegakkan bila
pasien menjelaskan dizziness-nya berdasarkan
perkataannya sendiri. (3) Subtipe dari dizziness. (4) Terapi/
obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan awal mencakup pemeriksaan ortostatik,
kardiovaskular, neurootologik, tajam penglihatan,
hiperventilasi selama 2 menit, tes Romberg, tes langkah
truiem(tandem gail test)pemijatan sinus karotis, manuver
Hallpike, status kognitif, simptom depresi, dan ansietas
(Adelman 2001; Carson et al,2OO4; Colledge et al,1996;
Tinetnet al,2OOO).
Hipotensi ortostatik adalah penurunan tekanan darah
sistolik > 20 mmHg(atau220Yo) denganatautanpa gejala
segera setelah berdiri atau setelah 2 menit berdiri (Setelah
> 5 menit dalam posisi terlentang) (Carson et aI,2004;
Tinetti,2003).
Pemeriksaan kardiovaskular dilakukan untuk mencari
kemungkinan aritmia, kelainan katup jantung, dan bruit
karotis
Pemeriksaan neurotologik mencakup pemeriksaan
telinga terrnasuk sarafkranial, evaluasi telinga luar, dan
tengah, dan tes fistula. Tes fistula dilakukan dengan
memberikan tekanan ke telinga, dan dievaluasi terjadinya
vertigo & nistagmus. Hasil positif menunjukkan adanya
fistula dari labirin bisa karena kolesteatoma, atau infeksi.
Tes Romberg, dan tes langkah tandem ditujukan untuk
mengevaluasi komponen vestibuler, propioceptive, dan
serebelar.
Pemijatan sinus karotis dilakukan di bawah
pengawasan yang ketat, diperlukan monitoring
elekhokardiografi (EKG). Kontra indikasi pemijatan sinus
karotis bila terdapat karotid bruit, mendapat digoksin,
riwayat stroke, atau terdapat tanda stenosis aorta (Colledge
829
et al,l996;Ktmtar et al,2003).
Untuk mengevalusi status kognitif dapat digunakan
Mini-Mental State Examinalion (MMSE), skor total dari
MMSE adalah 30 umumnya angka dibaw ah 24 suggestive
demensia atau delirium. Untuk memastikan simptom dari
depresi dapat digunakat the Cenler for Epidemiologic
Studies-Depression test (CES-D) yang terdiri dari 20
pemyataan . Sedangkan untuk evaluasi dari ansietas dapat
digunakan the Hamillon Anxiety Scale (HAS) yang terdiri
dari 14 items,rilai dari rentang skala dari nol sampai empat
: nol tidak ada ansietas, satu ansietas ringan, dua ansietas
sedang, tiga ansietas berat, dan empat ansietas sangat
berat. Tujuhpsyci ic anxiety itemuntuk mendapatkan nilai
psychic anxiety dengan rentang 0 sampai 28, n$lh ilems
sisanya untuk menampilkan nilai somatic anxiety jruga
memprmyai rentang dari 0 sampai 28 . Nilai total mulai dari
rentang 0 sampai 56.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan rutin termasuk EKG, gula darah, dan darah
rutin. Pemeriksaan pemrnjang lain juga diperlukan untuk
menegakkan diagrrosis, tetapi pemeriksaan tersebrit harus
berdasarkan pendekatan sistematis bukan hanya
pendekatan "shotgun". Audiogram lengkap harus
dilakukan pada pasien dengan gangguan pendengaran
disertai vertigo dan terdapat kelainan pada pemeriksaan
neurootologik. Elektro- nistagmografi (ENG) adalah
pmeriksaan yang dapat membantu membedakan disfungsi
vestibuler sentral atau perifer. ENG dilahkan pada pasien
dengan keluhan vertigo atau terdapat temuan dalam
pemeriksaan neurootologik seperti nistagmus. Auditory
brainstem-evoked responses dllakukan pada pasien dengan
asymmetric sensoineural hearingloss rmtuk menyingkirkan
neuroma akustik. Pemeriksaan magnetic resondnce
imaging @IF.l) dari tulang temporal sering dikerjakan pada
pasien yang dicurigai dengan neuroma akustik atau
cerebellopontine angle masses. Computed tomography
(CT) dmi tulang temporal juga dapat dikerjakan bila dicurigai
terdapat kolesteatoma atau lesi pada telinga tengah.
Brainstem evoked response auditory (BERA) alaa
brainstem auditory evoked potential (BAEP) suatu
pemeriksaan neurologis dari flrngsi batang otak auditori
terhadap respon dari stimulus auditori dilakukan pada
pasien dengan kondisi seperti : @hattacharyya & Scott,
BCBSF)
l. asymmetric sensorineural hearing /oss untuk
menyingkirkan neuroma akustik
2 evaluasi dari hilangnyapendengaran dengan gangguan
keseimbangan, tidak stabil saat melangkah, atau
simptom lain yang berhubungan dengan lesi pada
sistem auditori
3. evaluasi dari simptom yang mengarah ke penyakit
Meniere
830 GERI'IIRI

4. evaluasi dari dizziness setelah penyebab-penyebab lain dokumentasi dari : (1) Hubungannya dengan perubahan
sudah disingkirkan posisi. (2) Simptom kardial (3) Sinkop (4) Perubahan
5. evaluasi dari dizziness yang terus berlanjut walaupun tekanan darah ortostatik, (5) apakah dimintakan
penyebabnya sudah mendapat terapi pemeriksaan EKG atau Holter monitoring.
6. evaluasi dari "true vertigo" (ditunjukkan berdasarkan Indikator kualitas spesifik untuk disekuilibrium
riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah kepenyakit adanya dokumentasi dari : (l) Roboh (2) Pemeriksaan
vestibuler) neurologis (3) Tanda-tanda cerebellar (4) Pemeriksaan
gaya berjalan (5) Tanda Romberg (7) ketajaman
Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dari
penglihatan (visual acuity)
tulang temporal sering dikerjakan pada pasien yang
Indikator kualitas untuk vague lightheadedness
dicurigai dengan neuroma akustik atau cerebellopontine
adanya dokumentasi dari simptom depresi dan ansietas.
angle masses. Computed tomography (CT) dari tulang
temporal juga dapat dikerjakan bila dicurigai terdapat
kolesteatoma atau lesi pada telinga tengah.
PENANGANAN
Rontgen cervical dilakukan pada pasien dengan
kecwigaan cervical dizziness. Pemeriksaan ekokardiogram,
Pengobatan yang paripurna dizziness tergantung penyakit
dopler karotis, dan arteri vertebral, tilt-table testing, dan
dan atau penyakit yang mendasaritya, sebaiknya secara
24 jam Holter monitoring dikerjakan bila didiagnosis
multi disiplin dan inter disiplin. Langkahpenghentian obat
presinkop.
atau penetusnya, dan atau segera merujuk lebih lanjut ke
Cara terbaik untuk mengevaluasi dizziness pada lanjut
ahli yang lain yang kompeten dibidangnya. Pengobatan
usia, ditelitioleh Colledge dkk, yang rirelibatkan kelompok
simpotamtik dapat menggunakan sedative (efek
dizziness dankontrol. Hasil pemeriksaan darah, EKCL ENG
sementara). Setiap pemberian medikasi pada usia lanjut
dan MRI tidak dapat membedakan antara kelompokdizzi-
harus dipertimbangan untung ruginya (meperhatikan efek
ness dan kontol. Yang membedakan antara kedua kelompok
samping, misalnya falls, bingung).
adalah posturografi (suatu tehnik yang dapat mendeteksi
Apabila sebabnya vertigo perifer (BPPV) dapat
goyangan saat berdiri), dan ass essment klinis. Assessment
diberikan desensitasi dengan latihan gerakan khusus
klinis meliputi pemeriksaan fisik, provokasi dizziness
yang disebut senam vertigo (Jonsson & Lipsitz,l9941'
(seperti hiperventilasi, memutar kepala, tes Romberg, dan
Lumbantobing,2003).
perubahan postural), dan assessmen / psikologis. Penelitian
lainjuga menunjukkan Pemeriksaan MRI rutin tidak dapat
membedakan antara kelompok dizziness dengan kontrol
(Colledge et a1,2002). RINGKASAN

Dizziness bukanlah penyakit, tetapi gangguan atau

INDIKATOR KUALITAS UNTUK DIAGNOSIS DAN
MANAJEMEN DARI DIZZINESS
Kwong & Pimlott (2005) membuat suatu Indikator
Kualitas untuk keseluruhan subtipe dizziness adalah
adanya dokumentasi dari: (l) awitan, dan perjalanan dari
simptom. (2) Pasien menjelaskan simptom dengan kata-
katanya sendiri. (3) Jumlah obat yang sedang digunakan.
(4) perubahan tekanan darah berdasarkan posisi tubuh.
(5) Simptom dari depresi atau ansietas, (6) Roboh (7)
Sinkop (8) Diagnosis (9) Outcome dari dizziness (10)
Rujukan ke spesialis.
Indikator kualitas spesifik untuk vertigo adanya
dokumentasi dari : (l) Lamanya episode. (2) Hubungannya
dengan perubahan kepala. (3) Tinnitus, dan hilangnya
pendengaran. (4) pemeriksaan telinga, (5) pemeriksaan
neurologis. (6) nistagmus spontan (7) nistagmus
posisional (Manuver Hallpike) (8) Apakah dimintakan
pemeriksaan audiometri, dan apakah manuver Epley
dikerjakan bila didiagnosis benign positional vertigo.
Indikator kualitas spesifik dari presinkop adanya
sindroma geriatrik yang menggambarkan berbagai macam
sensasi, dan merupakan keluhan yang sering dijumpaipada
lanjut usia. Jarang yang mengancam jiwa tetapi
menimbulkan banyak hendaya fungsional, dan
pendekatannya perlu melibatkan berbagai bidang
spesialistik.diharapkan kualitas hidup (ADL dan IADL)
pasien usia lanjut yang mengalami dizziress akan menjadi
lebih.
REFERENSI
Adelman AM. 2001. Dizziness. In: Adelman AM, Daly MP Weiss
BD, ed. 20 common problems in geriatrics. McGraw-Hill lnter-
national Edition : 4ll-420
Bhattacharyya N, Scott ME. Auditory brainstem response audiom-
etry. Available at :
Bird JC, Beynon GJ, Prevost AI, Baguley DM. 1998. An analysis of
referral patterns for dizziness in the primary care setting. Br "/
Gen Pract ; 48:1828-1832
Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF). Subject: evoked
potentials and intraoperative neurophysiologic testing. Avail-
able at :
DI'Z:ZINES PADA USIA LAT{JUT
Carson L, Suskind-Liu DL, Knox GW 2004. Dizziness and vertigo
In: Forcida MA, Schwab EP, Raziano DB, Lavizzo-Mourey R,
ed. Geriatric secrets 3 edition. Mosby : 74-79
Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, Maclennan WJ. 1994.
The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly
community. Age Ageing; 23:117-120
Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA.
1996. Evaluation of investigations to diagnose the cause of
dizziness in elderly people: a community based conholled study.
BIvl,J: 3 13:788-792
Colledge NR, Lewis S, Mead G, et al. 2002, Magnetic resonance
brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-
dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychidlry ;72:587-589
Daroff RB, Carlson MD. 2005. Faintness, syncope, dizziness, and
vertigo.In: Kasper DL, et al. ed. l6th edition Harrison's prin-
ciples of internal medicine. McGraw-Hill Medical Publishing
Division
Drachman DA, Hart CW. 1972. An approach to the dizzy patient.
Neurologt; 22:323-34
Drachman DA. 1998. A 69-year-old man with chronic dizziness.
.JAMA 280:2ll l-2 118
Furman JM, Cass SP.1999. Benign paroxysmal positional vertigo. N National Ambulatory Care Survey. Fam Pracl ;29:33-38
Eng J Med ;21:1590-1596
Herfkens MX.2001. Depression, neurocognitive disorders, and HIV
in prisons. HIV education prison projecl 4'.1
Jonsson PV & Lipsitz LA. 1994 Dizziness and Syncope in WR
Hazzard; EL Bierman; JP Blass; WH Ettinger; JB Halter (eds):
Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 3'd ed,
McGraw-Hill, Inc, Toronto, pp. 1165-1171
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. 1997. Delirium, demensia dan
gangguan amnestik serta gangguan kognitiflainnya, dan gangguan
mental karena kondisi medis umum. Dalam: Kaplan dan Sadock
sinopsis psikiatri ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis.
Binarupa Aksara, Jakarta.
831
Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, et a/. 1992.Causes of
persistent dizzill.ess. A prospective study of 100 patients in
ambulatory care. Ann Inlern Med; 117:898-904
Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. 2000. How Common are
various causes of dizziness. Southern Medical Journal:93:160-
t67
Kumar NP, Thomas A, Mudd P. et aI.2003. The usefulness of
carotid sinus massage in different patient groups. Age and
Ageing; 32:666-669
Kwong E CK, Pimlott N JG. 2005. Assessment of dizziness among
older patients at a family practice clinic a chart audit study.
BMC Family Practise ; 6:2
Labuguen RH. 2006. Initial evaluation of vertigo. Am Fam
Physician; 73;244-5
Lumbantobing . SM. 2003. Vertigo. Balai Penerbit FK lII, Jaka(a,
pp.l-72
Rochmah W, Probosuseno. 2006. Dizziness dan sinkop. Dalam :
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al. editor. Buku ajar ilmu
penyakit dalam edisi keempat-jilid IIL Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Uni-
versitas Indonesia, Jakarta
Rochmah W 2006. Hubungan pribadi
Sloan PD. 1989. Dizziness in primary care. Results from the
Tinetti ME, Williams CS, Gill TM.2000. Dizziness among older
adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 132:337-
44
Tinetti ME. 2003. Preventing falls in elderly persons. N Eng J Med
2003: 348: l:42-49
YardleyL, Donovan-Hall M, Smith HE, et a1.2004. Effectiveness
of primary care-based vestibular
Saeed SR. lggS.Fortnightly review Diagnosis and treatment of
Meniere disease. BMJ 1998; 316:168-72
Yardley L, Donovan-Hall M, Smith HE, et a1.2004. Effectiveness
of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic diz-
ziness. Ann Intern Med 2004; 141:598-605
832 GERIITIRI

LAMPIRAN
ALGORITME UNTUK MENGEVALUASI PENYEBAB DIZZINESS PADA PASIEN LANJUT USIA

Dizziness kronik pada pasien lan jut usia

R iwayat
Ka rakter?Vertig o, lightd ness, atau ketid akse im ban ga n
he ad e

Faktor provokatif contohnya, perubahan postural, pergerakan kepala dan leher, ansietas,
tidak ada (terjadi spontan)
Simptom yang berkaitan, pandangan gelap (b/ackout),

Tes tajam penglihatan

Assess ansietas
Riwayat merokok

Rujuk untuk 24 jam elektrokardiografi

Apakah terdapat pandangan yang gelap (blackout) dan oemiiatan sinus karotis

TIDAK

Rujuk spesialis
Apakah terdapat vertigo dengan tinitus dan hilangnya pendengaran ?
a n (THT

TI DAK

+
Apakah sim ptom/ abnorm alitas terjadi saat :

o Pergerakan kepala dan leher yang cepat YA) Spondilosis servikal

o Pengukuran tekanan darah saat berdiri dan terlen YA) Hipotensipostural
o Berjalan m ulai dari tum it sam pai jempol YA) Penya kit Serebrovasku ler
(jika abnormal periksa sistem neuromotor pada kaki)
o Tindakan hiperventilasiselama dua menit YA) Hiperventilasi
o Manuver Hallpike YA)
o Apakah dizziness berkaitan dengan toboh YA) 'Rujuk ahli geriatri

o Apakah dizziness berkaitan dengan roboh YA) Rujuk ah ger a tr

o Apakah temuan sesuai dengan kriteria diagnostik TIDAK Rujuk ah ger atr

Algoritme untuk mengevaluasi penyebab Dizziness pada pasien lanjut usia di pelayanan primer
controlled study. BMJ 1996;
Sumber : Colledge et al. Evatuation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based
313:788-792
DIZZINES PAT'A USIA LAI{JUT 833

l\.,lemburuk lltemburuk
dalam dalam
kegelapan kegelapan
dengan dengan
pendengaran baal,
berku rang, kelemahan,
oscii/opsi a disfungsi Gangguan
usus alau sereblar
kandung
ke n cing
Hilangnya
vestibu le r
bilaleral
( con toh
obaFobatan
otoloksik)

P6ltekanan Penurunan denyul jantung

darah > 20 m Ponurunan lekanan darah

Algoritme untuk mengevaluasi penyebab dizziness pada pasien lanjut usia

Sumber : Rochmah & Probosuseno cit Jonsson PV and Lipsitz in WR Hazzard, EL Bierman, JP Blass, WH Ettinger
Jr, JB Halter (Eds.) Principles of Geriatric Medicine ands Gerontology 3nd. Ed. New York London Singapore,
2001:'11'l-18

Pertimbangkan penyakit kardiovaskular

- - lihat evaluasi sinkop
_ Pertimbangkan
penyakit saraf
labirintin atau
pusat
Pertimbangkan penyakit psikiakik
-

lVeliputi tanda vital postural, pemeriksaan jantung, pemijatan sinus

karolis, pemeriksaan neurologis/otologis detil dan hiperventilasi

Penyakit kardiovaskular Ke la in an Delisit sensorik

lihat evaluasi sinkop la birintin m ul tipel

Diagnosis atau respons tak lelas terhadap resep

Pertimbangkan pemeriksaan khusus atau rujukan

perifer pusat

Wffi
Sistem sarai Sistem saraf Psikiatri
n terhadap panas
Audiogram
Elektronistagmografi
CT Scan/l\,4 R I
kan

Algoritme untuk mengevaluasi penyebab dizziness pada pasien lanjut usia

Sumber : Carson L, Suskind-Liu DL, Knox GW. Dizziness and vertigo ln: Forciea MA, Schwab EP,
Raziano DB, Lavizzo-Mourey R, ed. Geriatric secrets 3 edition. Mosby 2004:74-7
834 GERIITIRI

fr{ilg

Manuver Eplay: untuk terapi dari pasien dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo
yang mengenai telinga kanan. Posisi dugaan dari debris yang berada dalam labirin selama manuver
ditampilkan pada tiap panel. Manuver ini merupakan prosedur tiga langkah. Pertama tes Dix-Hallpike
dilakukan dengan merotasi kepala pasien 45 derajat ke telinga kanan, dan leher agak diekstensikan
dengan posisi dagu hampir tegak lurus. Posisi ini menyebabkan kepala pasien bergantung di sebelah
kanan (Panel A). Ketika vertigo dan nistagmus tercetus oleh tes Dix-Hallpike kepala pasien dirotasi
rostral sumbu tubuh sampai telinga kiri di bawah (Panel B). Kemudian kepala dan tubuh dirotasi lebih
jauh sampai muka menghadap ke bawah (Panel C). Puncak kepala dibuat agar tetap mengarah ke
bawah selama rotasi. Manuver ini biasanya mencetuskan vertigo singkat. Pasien harus tetap dalam
posisi terakhir, muka menghadap ke bawah untuk 10 sampai 15 detik. Dengan kepala tetap dalam posisi
menoleh bahu kiri, pasien didudukkan (Panel D). Setelah pasien dalam kondisi tegak, kepala dimiringkan
sehingga posisi dagu agak ke bawah. (Sumber : Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional
vertigo. New England Journal of Medicine 1999;21 ;1590-1596)

30 &rie

*"aJ-*

3$ detih Io dsil(

Senam vertigo (sumber : Lumbantobing, 2003)

DIZZINES PAT'A USIA LANJUT 835

Analgesics Antimicrobial Drugs An aI gesic-a nti pyti c a nd Va sodil ators and Anti a ngi n al
Antiinflammatory Drugs Drugs
Butorphanol Amithiozone Salicylates* Nitroglycerin and other organic
nitras
Dezocine Colistin- Phenylbutazone* Perhexiline
Hydromorphone Gentamicin* Apazone* lsoxuprine
Meperidine* Griseofulvin'
Metazimide lsoniazid- lndomethacin* Nylidrin
Morphine Kanamycin* Sulindac Diuretics
Nalorphine Minocycline* Tolmetin Treamterene
Pentazocine Nalidixic Acid* lbuprofen
Propoxyphene Paromomycin* Naproxen Ergot Alkaloids
Polymyxin- Fenoprofen
Anasthelics Streptomycin* Ketoprofen* Drug Used in the Treafinent of
Parasific Disease
Ketamin Sulfonamides- Allopurinol* Hycanthone
Methoxyflurane Tobramycin* Pyrantel pamoate
Trimethoprin* Antiarrhythmic Drugs Thiabendazole
Antiarrhytnic Drugs Quinidine* Chloroquine
*
Aprindine Antiprotozoal and Procainamide Amodiaquine
antihelminthic Drug
Hydrochloroquine* Lidocaine Quinine-
Anticonvulsants Omidazole Bretylium Pentamidine
Diphenylhydantoin. Oxamniquine Metronidazole*
Ethosuximide* Piperazine adipate* Anti hyperten sive D rugs Quinacrine
Phensuximide* Thiabendazole Methyldopa*
Primidone* Clonidine Antimiuobial Drugs
*
Appetite depressanfs Hydralazine Nalidixiac acid
Antihistamines Fenfluramine* Prazocin Oxolinic acid
Cimetidine Mazindol Nitroprusside Nitrofurantoin*
Spectinomycin Aminoglycosides* any
(streptomycin, kanomycin,
tobramycin, etc)
Antihypertensive CNS Sfimulan(s Polymyxin B Minocyline*
Drugs
Bethanidine Methylphemidate Colistin lsoniazid
Clonidine* Vancomycin Rifampin
Diuretics Griseofluvin* Cycloserine*
Antiinflammatory Acetazolamide* Vidarabine Ethambutol
Drugs
Aspirin* erythromycin
Apazone Drugs for the Treatment of Drugs Used in neoplastic
Psyxhiatric Disorders Dlsease
Diflunisal Benzodiazepines* Cyclophosphamide
Flurbiprofen Lithium Fluorouracil
Gold Meprobamate* Azaribine
lndomethacin. Phenothiazines* Cisplatin
Phenylbutazone Tricyclic Antidepressants*
Hormon and related Agents
Hormones and Estrogents
Homone Antagonists
Bromocriptime lnsulins
Progesterone-estrogen Oral hypoglycemic agents
combinations
"The Pill"*
Parasympatholylic
Drugs*
Dicvclomine.
.vertigo or vetibular dysfunction specilly mentioned.
mentioned.
*Vertigo specifically
Source: Medlars ll Search; reference geberated weew date Source:Compiled from side effects listed in goodman and Gilman's
from '1973-1980 The Pharmocological Basis of Therapeutics.

Sumber : Finestone AJJ982 Evaluation and Clinical Management of Dizzines and Vertigo
836 GERIATRI

Automic Drug Local Anesthetrbs

Lidocaine
Cholinesterase Reactivators
Pralidoxime
Drugs Actingon the CNS
Benzodiazepines' (chlordiazepoxide,
Antimuscarinic Drugs diazepam, fl urazepam, etc)
Atropine Barbiturates*
Scopolamin Ethchlorvynol
Meprobamate'
Sympathomimetics Methaqualone
Epinephrine Ethyl alcohol
lsoproterenol Disulfiram*
Amphetamine Phenothiazines (chlorpromazine, etc)
Drugs lnhibiting Adrenergic Nerues or Blrcking Tricyclic antidepressants (imipramine,
Adrenergic Receptors amitriptyline, etc)
Phenytoin'
Phenorybenzamine
Primidonet
Phentolamine
Carbamazepine
Tolazoline
Ethosuximide
Propranolol
Clonazepam
Timolol
Levodopa
Metoprolol
Amantadine
Guanethidine
Baclofen
G anglionix Stimulants and Blockers
Dentrolene
Nicotine
Morphine and other opiates
Ganglionic Blocking drug (any)
LSD
Antihistamines Xanthenes (amonophylline, theophylline,
HrBlockers (diphenhydramine, tripelennamine, etc) caffeine, etc)
H, Blockers (cimetidine)

Sumber : Finestone AJ.1982 Evaluation and Clinical Management of Dizzines and Vertigo
 131
DEMENSIA
Wasilah Rochmah, Kuntjoro Harimurti
PENDAHULUAN
Demensia merupakan masalah besar dan serius yang
dihadapi oleh negara-negara maju, dan telah pula menjadi
masalah kesehatan yang mulai muncul di negara-negara
berkembang seperti Indonesia. Hal ini disebabkan oleh
makin mengemukanya penyakit-penyakit degeneratif
(yang beberapa di antaranya merupakan faktor risiko
timbulnya demensia) serta makin meningkatnya usia
harapan hidup di hampir seluruh belahan dunia. Studi
prevalensi menunjukkan bahwa di Amerika Serikat, pada
populasi di atas umur 65 tahun, persentase orang dengan
penyakit Alzheimer (penyebab terbesar demensia)
meningkat dua kali lipat setiap pertambahan umur 5 tahun.
Tanpa pencegahan dan pengobatan yang memadai, jumlah
pasien dengan penyakit Alzheimer di negara tersebut
meningkat dari 4,5 juta pada tahun 2000 menjadi 13,2 juta
orang pada tahun 2050. Biaya yang dikeluarkan untuk
merawat pasien dengan penyakit Alzheimer juga sangat
luar biasa, sekitar US$83,9 milyar sampai US$100 milyar
pertahun (data di Amerika Serikat tahun 1996).Biaya-biaya
tersebut selain meliputi biaya medis, perawatan jangka
panjang (longlerm care), danperawatan di rumah (home
care), j:uga perlu diperhitungkan hilangnya produktivitas
pramuwerdha (caregivers). Dari segi sosial, keterlibatan
emosional pasien dan keluarganya juga patut menjadi
pertimbangan karena akan menjadi sumber morbiditas yang
bermakna, antara lain akan mengalami stres psikologis
yang bermakna,
Secara klinis munculnya demensi a pada seorang usia
lanjut sering tidak disadari karena awitannya yang tidak
jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif namun
perlahan. Selain itu, pasien dan keluarga juga sering
menganggap bahwa penurunan fungsi kognitif yang
terjadi pada awal demensia (biasanya ditandai dengan
berkurangnya fungsi memori) merupakan suatu hal yang
837
wajar pada seorang yang sudah menua. Akibatnya,
penurunan fungsi kognitif terus akan berlanjut sampai
akhimya mulai memengaruhi status fungsional pasien dan
pasien akanjatuh pada ketergantungan kepada lingkungan
sekitamya. Saat ini telah disadari bahwa diperlukan deteksi
dini terhadap munculnya demensia, karena ternyata
berbagai penelitian telah menunj ukkan bila gej ala-gej ala
penurunan fungsi kognitif dikenali sejak awal maka dapat
dilakukan upaya-upaya meningkatkan atau paling tidak
mempertahankan fungsi kognitif agar tidak jatuh pada
keadaan demensia.
Selain peran pasien dan keluarga dalam pengenalan
gejala-gejalapenurunan fungsi kognitif dan demensia awal,
dokter dan tenaga kesehatan lain juga mempunyai peran
yang besar dalam deteksi dini dan terutama dalam
pengelolaan pasien dengan penurunan fungsi kognitif
ringan. Dengan diketahuinya berbagai faktor risiko (seperti
hipertensi, diabetes melitus, strok, riwayat keluarga, dan
lain-lain) berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif
yang lebih cepat pada sebagian orang usia lanjut, maka
diharapkan dokter dan tenaga kesehatan lain dapat
melakukan upaya-upaya pencegahan timbulnya demensia
pada pasien-pasiennya. Selain itu, bila ditemukan gejala
awal penurunan fungsi kognitif yang disertai beberapa
faktor yang mungkin dapat memperburuk fungsi kognitif
pasien maka seorang dokter dapat merencanakan berbagai
upaya untuk memodifikasinya, baik secara farmakologis
maupun non-farmakol ogis.
DEFINISI
Demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori
didapat yang disebabkan oleh penyakit otak, yang tidak
berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran.
Demensia merujuk pada sindrom klinis yang mempunyai
838
bermacam penyebab. Pasien dengan demensia harus
mempunyai gangguan memori selain kemampuan mental
lain seperti berpikir abshak, penilaian, kepribadian, bahasa,
praksis, dan visuospasial. Defisit yang terjadi harus cukup
berat sehingga memengaruhi aktivitas kerja dan sosial
secara bermakna.
Walaupun sebagian besar kasus demensia
menunjukkan penumnan yang progresif dan tidak dapat
pulih (irreversible), namur bila merujuk pada definisi di
atas maka demensia dapatpula terjadi mendadak (misalnya:
pasca strok atau cedera kepala), dan beberapa penyebab
demensia dapat sepenuhnya pulih (misalnya: hematoma
subdural, toksisitas obat, depresi) bila dapat diatasi
dengan cepat dan tepat. Demensia dapat muncul pada usia
berapapun meskipun umumnya muncul setelah usia 65
tahun.
Penting pula membedakan demensia dengan delirium.
Delirium merupakan keadaan confus ion (kebingungan),
biasanya timbul mendadak, ditandai dengan gangguan
memori dan orientasi (sering dengan konfabulasi) dan
biasanya disertai gerakan abnormal, halusinasi, ilusi, dan
perubahan afek. Untuk membedakan dari demensia,pada
delirium terdapat pemrunan tingkat kesadaran selain dapat
pula hyperalert. Delirium biasanya berfluktuasi
intensitasnya dan dapat menjadi demensia bila kelainan
yang mendasari tidak teratasi. Penyebab paling sering
delirium meliputi ensefalopati akibat penyakit infeksi, toksik
dan faktor nutrisi, atau penyakit sistemik. Pasien demensia
sendiri secara khusus cenderung untuk timbul delirium.
EPIDEMIOLOGI
Insidensi demensia meningkat secara bermakna seiring
meningkatnya usia. Setelah usia 65 tahun, prevalensi
demensia meningkat dua kali lipat setiap pertambahan usia
5 tahun. Secara keseluruhan prevalensi demensia pada
populasi berusia lebih dari 60 tahun adalah 5,60/o.
Penyebab tersering demensia diAmerika Serikat dan Eropa
adalah penyakit Alzheimer, sedangkan di Asia diperkirakan
demensia vaskular merupakan penyebab tersering
demensia. Tipe demensia lain yang lebih jarang adalah
demensiatipeLewybody,demensiafrontolemporal(FTD),
dan demensia pada penyakit Parkinson.
Sebuah penelitian pada populasi usia lanjut di AS
mendapatkan lebih dari 45% mereka yangberusia 85 tahun
atau lebih menderita penyakit Alzheimer. Hasil ini
dikonfirmasi oleh penelitian di Swedia yang menyebutkan
44Yo dari usia lanjut yang berusia lebih dari 85 tahun
mengalami penyakit Alzheimer. Di Jepang dari seluruh
penduduk sentenarian (usia 100 tahun atau lebih), 70
persen mengalami demensia dengan 76o/o-rrya menderita
penyakit Alzheimer. Berbagai penelitian menunjukkan laju
insidensi penyakit Alzheimer meningkat secara
eksponensial seiring bertambahnya umur, walaupun terjadi
GERIr'TIRI
penurunan insidensi pada usia 95 tahun yang diduga
karena terbatasnya jumlah subyek di atas usia 90 tahun.
Secara umum dapat dikatakan bahwa frekuensi penyakit
Alzheimer meningkat seiring usia, dan mencapai 20-40%
populasi berusia 85 tahun atau lebih.
Proporsi perempuan yang mengalami penyakitAlzeimer
lebih tinggi dibandingkan laki-laki (sekitar 2/3 pasien adalah
perempuan), hal ini disebabkan perempuan memiliki
harapan hidup lebih baik dan bukan karena perempuan
lebih mudah menderita penyakit ini. Tingkat pendidikan
yang rendah juga disebutkan berhubungan dengan risiko
Alzheimer. Faktor-faktor risiko lain yang
terj adinya penyakit
dari berbagai penelitian diketahui berhubungan dengan
penyakit Alzheimer adalah hipertensi, diabetes melitus,
dislipidemia, serta berbagai faktor risiko timbulnya
aterosklerosis dan gangguan sirkulasi pembuluh darah
otak.
Mutasi beberapa gen familial penyakitAlzheimer pada
kromosom 2 I , kromosom 14, dan kromosom 1 ditemukan
pada kurang dari 5%o pasien dengan penyakit Alzheimer.
Sementara riwayat keluarga dan munculnya alel e4 dari
Apolipoprotein E pada lebih dari 30% pasien dengan
penyakit ini mengindikasikan adanya faktor genetikyang
berperan pada munculnya penyakit ini. Seseorang dengan
riwayat keluarga pada anggota keluarga tingkat-pertama
(first-degree relative) mempunyai risiko dua sampai tiga
kali menderita penyakit Alzheimer, walaupun sebagian
besar pasien tidak mempunyai riwayat keluarga yang
positif. Walaupun alel e4 Apo E bukan penyebab timbulnya
demensia, namun munculnya alel ini merupakan faktor
utama yang mempermudah seseorang menderita penyakit
Alzheimer.
PATOBIOLOGI DAN PATOGENESIS
Komponen utama patologi penyakitAlzheimer adalah plak
senilis dan neuritik, neurofibrillary tangles, hilangnya
neuron/sinaps, degenerasi granulovakuolar, dan Hirano
b odies. Plak neuritik mengandung b-amyloid ekstraselular
yang dikelilingi neuritis distroftk, sementara plak difus (atau
nonneuritik) adalah istilah yang kadang digunakan untuk
deposisi amyloid tanpa abnormalitas neuron. Deteksi
adanyaApo E di dalam plak p-amyloid dan studi mengenai
ikatan high-avidity antara Apo E dengan p-amyloid
menunjukkan bukti hubung an arrtara amyloidogenesis dan
Apo E. Plak neuritikjuga mengandung protein komplemen,
mikroglia yang teraktivasi, sitokin-sitokin, dan protein fase-
akut, sehingga komponen inflamasi juga diduga terlibat
pada patogenesis penyakitAlzheimer. Gen yang mengkode
the amyloid precursor protein (APP) terletak pada
kromosom 2 1, menunjukkan hubungan potensial patologi
penyakit Alzheimer dengan sindrom Down (trisomi-21),
yang diderita oleh semua pasien penyakitAlzheimer yang
muncul pada usia 40 tahun.
DEMENSIA
Pada Gambar 1 dapat dilihat bagaimana pembentukan
amyloid merupakan pencetus berbagai proses sekunder
yang terlibat pada patogenesis penyakit Alzheimer
(hipotesis kaskade amyloid). Berbagai mekanisme yang
terlibat pada patogenesis tersebut bila dapat dimodifikasi
dengan obat yang tepat diharapkan dapat memengaruhi
perj alanan penyakit Alzheimer.
Adanya dan jumlah plak senilis adalah satu gambaran
patologis utama yang penting untuk diagnosis penyakit
Alzheimer. Sebenamya jumlah plak meningkat seiring usia,
danplak ini juga muncul di jaringan otak orang usia lanjut
yang tidak demensia. Juga dilaporkan bahwa satu dari tiga
orang berusia 85 tahun yang tidak demensia mempunyai
deposisi amyloid yang cukup di korteks serebri untuk
memenuhi kriteria diagnosis penyakit Alzheimer, namun
apakah ini mencerminkan fase preklinik dari penyakit masih
belum diketahui.
N eur ofi brill ary t angl e s merupakan struktur intraneuron
yang mengandung tau yang terhiperfosforilasi pada
pasangan filamen helix. Individu usia lanjut yang normal
juga diketahui mempunyai neurofibrillary tangles di
beberapa lapisan hipokampus dan korteks entorhinal, tapi
struktur inijarang ditemukan di neokodeks pada seseorang
tanpa demensia. Neurofibrillary tangles ini tidak spesifik
untuk penyakit Alzheimer dan juga timbul pada penyakit
lain, seperti subacute sclerosing panencephalitis (SSPE),
demensia pugilistika (boxer b dementia), dar, the parkin-
sonian dementia complex of Guam.
Pada demensia vaskular patologi yang dominan adalah
adanya infark multipel dan abnormalitas substansia alba
(white matter). Infark jaringan otak yang terjadi pasca
strok dapat menyebabkan demensia bergantung pada vol-
ume total korteks yang rusak dan bagian (hemisfer) mana
yang terkena. Umumnya demensia muncul pada strok yang
mengenai beberapa bagian otak (multi-infarct dementia)
Pem
Agregasi p-amyloid
Defisit neu rotra nsm iter
Gambar 1. Hipotesis kaskade amyloid yang menunjukkan konsekuensi sekunder akibat pembentukan
dan deposisi amiloid.
839
atau hemisfer kiri otak. Sementara abnormalitas substansia
alba(dffise white matter disease atau leukoaraiosis atau
penyakit Binswanger) biasanya terjadi berhubungan
dengan infark lakunar. Abnormalitas substansia alba ini
dapat ditemukan pada pemeriksaan MRI pada daerah
subkorteks bilateral, berupa gambaran hiperdens
abnormal yang umumnya tampak di beberapa tempat.
Abnormalitas substansia alba ini juga dapat timbul pada
suatu kelainan genetik yang dikenal sebagai cerebral
autosomal dominant arteriopathy with subaortical
infarc ts and I euko enc ephal op athy (CADASIL), YatE
secara klinis terjadi demensia yang progresif yang muncul
pada dekade kelima sampai ketujuh kehidupan pada
beberapa anggota keluarga yang mempunyai riwayat
migren dan strok berulang tanpa hipertensi.
Petanda anatomis pada fronto -t emp or al dementia
(FTD) adalah terjadinya atrofi yang jelas pada lobus
temporal dan/atau frontal, yang dapat dilihat pada
pemeriksaan pencitraan saraf (neuroimagirg) seperti MRI
dan CT. Atrofi yang terjadi terkadang sangat tidak simetris.
Secara mikroskopis selalu didapatkan gliosis dan hilangnya
neuron, serta pada beberapa kasus terjadi pembengkakan
dan penggelembungan neuron yang beisi cytoplasmic in-
clusion. Sementara pada demensia dengan Lewy body,
sesuai dengan namanya, gambaran neuropatologinya
adalah adanya Lewy body di seluruh korteks, amigdala,
cingulated corlex, dan substansia nigra. Lewy body adalah
cytoplasmic inclusion intraneuron yang terwarnai dengan
periodic acid-Schiff (PAS) dan ubiquitin, yang terdiri dari
neurofilamen lurus sepanjang 7 sampai 20 nm yang
dikelilingi material amorfik. Lewy body dikenali melalui
antigen terhadap protein neurofilamen yang terfosforilasi
maupun yang tidak terfosforilasi, ubiquitin, dan protein
presinap yang disebut a-synuclein Jika pada seorang
demensia tidak ditemukan gambaran patologis selain
bentukan p-amyloid
H pe rfosfo rila s
i i
p rote in ta u
Plak senilis dengan
aktivasi mikroglial
Abnormalitas kognitif
dan perilaku (penyakit Alzheim er)
840
adanya Lewy body maka kondisi ini disebut dffise Lewy
body disease, sementara bila ditemukan juga plak amyloid
da;r neurofibrillary tangles maka disebut varian Lewy
body dari penyakit Alzheimer (the Lewy body variant of
AD),
Defisit neurohansmiter utama pada penyakit Alzheimer,
juga pada demensia tipe lain, adalah sistem kolinergik.
Walaupun sistem noradrenergik dan serotonin,
s omato s tatin- like reactiv ity, dan. corticotropin-releas ing
factor juga berpengaruh pada penyakitAlzheimer, defisit
asetilkolin tetap menjadi proses utama penyakit dan
menjadi target sebagian besar terapi yang tersedia saat ini
untuk penyakit Alzheimer.
DIAGNOSIS
Evaluasi terhadap pasien dengan kecurigaan demensia
harus dilakukan dari berbagai segi, karena selain
menetapkan seorang pasien mengalami demensia atau
tidak, juga harus ditentukan berat-ringannya penyakit, serta
tipe demensianya (penyakit Alzheimer, demensia vaskular,
atau tipe yang lain). Hal ini berpengaruh
penatataksanaan dan prognosisnya.
Diagnosis demensia ditegakkan berdasarkan kriteria
diagaosis yang sesuai dengan Diagnosis and Statistical
Manual of Mental Disorders, edisi keempat (DSM-IV)
dapat dilihat pada Tabel 1.
A. Munculnya defisit kognitif multipel yang bermanifestasi pada
kedua keadaan berikut
1. Gangguan memori (ketidakmampuan untuk mempelajari
informasi baru atau untuk mengingat informasi yang baru
saja dipelajari)
2. Satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut
a. Afasia (gangguan berbahasa)
b. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
motorik walaupun fungsi motorik masih normal)
c. Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau
mengidentifikasi benda walaupun fungsi sensorik masih
normal)
d Gangguan fungsi eksekutif (seperti merencanakan,
mengorganisasi, berpikir runut, berpikir abstrak)
B. Defisit kognitif yang terdapat pada kriteria Al dan
menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial dan
okupasi serta menunjukkan penurunan yang bermakna dari
fungsi sebelumnya. Defisit yang terjadi bukan terjadi khusus
saat timbulnya delirium.
Sementara untuk diagnosis klinis penyakit Alzheimer
diterbitkan suatu konsensus oleh the National Institute
of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke (NINCDS) dan the Alzheimer's Disease and
Related Disorders Association (ADRDA) (Tabel 2).
Berdasarkan kedua kriteria diagnosis di
menegakkan diagnosis penyakit Alzheimer dan demensia
GERI'TIfl
Kriteria diagnosis klinis untuk probable penyakit Alzheimer
mencakup:
- Demensia yang ditegakkan oleh pemeriksaan klinis dan
tercatat dengan pemeriksaan the mini-mental test,
B/essed Dementia Sca/e, atau pemeriksaan sejenis, dan
dikonfirmasi oleh tes neuropsikologis
- Defisit pada dua atau lebih area kognitif
- Tidak ada gangguan kesadaran
- Awitan antara umur 40 dan 90, umumnya setelah umur
65 tahun
- Tidak adanya kelainan sistemik atau penyakit otak lain
yang dapat menyebabkan defisit progresif pada memori
dan kognitif
2 Diagnosis probable penyakit Alzheimer didukung oleh:
- Penurunan progresif fungsi kognitif spesifik seperti
afasia, apraksia, dan agnosia
- Gangguan aktivitas hidup sehari-hari dan perubahan
pola perilaku
- Riwayat keluarga dengan gangguan yang sama,
terutama bila sudah dikonfirmasi secara neuropatologi
Hasil laboratorium yang menunjukkan:
- Pungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan
teknik standar
- Pola normal atau perubahan yang nonspesifik pada
EEG, seperti peningkatan aktivitas slow-wave
- Bukti adanya atrofi otak pada pemeriksaan CT yang
progresif dan terdokumentasi oleh pemeriksaan serial
3 Gambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis
probable penyakit Alzheimer, setelah mengeksklusi
pada penyebab demensia selain penyakit Alzheimer:
- Perjalanan penyakit yang progresif namun lambat (plateau)
- Gejala-gejala yang berhubungan seperti depresi,
insomnia, inkontinensia, delusi, halusinasi, verbal
katastrofik, emosional, gangguan seksual, dan
penurunan berat badan
- Abnormalitas neurologis pada beberapa pasien,
terutama pada penyakit tahap lanjut, seperti peningkatan
tonus otot, mioklonus, dan gangguan melangkah (gatt
disorder)
- Kejang pada penyakit yang lanjut
- Pemeriksaan CT normal untuk usianya
4 Gambaran yang membuat diagnosis probable penyakit
Alzheimer menjadi tidak cocok adalah:
- Onset yang mendadak dan apolectic
- Terdapat defisit neurologis fokal seperti hemiparesis,
gangguan sensorik, defisit lapang pandang, dan
inkoordinasi pada tahap awal penyakit; dan kejang atau
gangguan melangkah pada saat awitan atau tahap awal
perjalanan penyakit
Diagnosis possib/e penyakit Alzheimer:
- Dibuat berdasarkan adanya sindrom demensia, tanpa
adanya gangguan neurologis, psikiatrik, atau sistemik
lain yang dapat menyebabkan demensia, dan adanya
variasi pada awitan, gajala klinis, atau perjalanan
penyakit
A2 - Dibuat berdasarkan adanya gangguan otak atau sistemik
sekunder yang cukup untuk menyebabkan demensia,
namun penyebab primernya bukan merupakan penyebab
demensia
6 Kriteria untuk diagnosis definite penyakit Alzheimer adalah:
- Kriteria klinis untuk probable penyakit Alzheimer
- Bukti histopatologi yang didapat dari biopsi atau autopsi
7 Klasifikasi penyakit Alzheimer untuk tujuan penelitian
dilakukan bila terdapat gambaran khusus yang mungkin
merupakan subtipe penyakit Alzheimer, seperti:
- Banyak anggota keluarga yang mengalami hal yang
sama
- Awitan sebelum usia 65 tahun
- Adanya trisomi-2'1
- Terjadi bersamaan dengan kondisi lain yang relevan
atas, seperti penyakit Parkinson
DEMENSIA
tipe lain harus dilakukan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisis yang teliti, serta didukung oleh
pemeriksaan penunjang yang tepat.
Anamnesis. Anamnesis harus terfokus pada awitan (on-
set),lamanya, dan bagaimana laju progresi penurunan
fungsi kognitif yang terjadi. Kebingungan (confusion)
yang terjadi akut dan subakut mungkin merupakan
manifestasi delirium dan harus dicari kemungkinan
penyebabnya seperti intoksikasi, infeksi, atau perubahan
metabolik. Seorang usia lanjut dengan kehilangan memori
yang berlangsung lambat selama beberapa tahun
kemungkinan menderita penyakit Alzheimer. Hampir 7 5o/o
pasien penyakit Alzheimer dimulai dengan gejala memori,
tetapi gejala awal juga dapat meliputi kesulitan mengunrs
keuangan, berbelanja, mengikuti perintah, menemukan
kata, atau mengemudi. Perubahan kepribadian, disinhibisi,
peningkatan berat badan, atau obsesi terhadap makanan
mengarah pada frontolemporal dementia (FTD), bukan
penyakit Alzheimer. FTD juga patut diduga bila ditemukan
apati, hilangnya fungsi eksekutif, abnormalitas progresif
fungsi berbicata, atan keterbatasan kemampuan memori
atau spasial. Diagnosis demensia denganlewy body (DLB)
dicurigai bila terdapat adanyagejala awal berupa halusinasi
visual, parkinsonisme, delirium, ganguan tidur (rapid-eye
movement) REM, atau sindrom Capgras, yaitu delusi
bahwa seseorang yang dikenal digantikan oleh penipu,
Riwayat adanya strok dengan progresi bertahap dan
tidak teratur mengarah pada demensia multi-infark.
Demensia multi-infark umumnya terj adi pada pasien-pasien
dengan faktor risiko hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit
vaskular perifer, dan diabetes. Pada pasien yang menderita
penyakit serebrovaskular dapat sulit ditentukan apakah
demensia yang terj adi adalah penyakit Alzheimer, demensia
multi-infark, atau campuran keduanya. Bila dikaitkan
dengan berbagai penyebab demensia, maka anamnesis
harus diarahkan pula pada berbagai faktor risiko seperti
trauma kepala berulang, infeksi susunan saraf pusat akibat
sifilis (neurosifilis), konsumsi alkohol berlebihan,
intoksikasi bahan kimia pada pekerja pabrik, serta
penggunaan obat-obat jangka panjang (sedatif dan
tranquilizer). Riwayat keluarga juga harus selalu menjadi
bagian dari evaluasi, mengingat bahwa pada penyakit
Alzeimer, FTD, dan penyakit Huntington (sebagai salah
satu penyebab demensia) terdapat kecenderungan famil-
ial. Gejala depresi seperti insomnia dan kehilangan berat
badan sering tampak pada pseudodemensia akibat depresi,
yang dapat disebabkan oleh anggota keluarga yang baru-
baru ini meninggal.
Pemeriksaan fisis dan neurologis. Pemeriksaan fisis dan
neurologis pada pasien dengan demensia dilakukan untuk
mencari keterlibatan sistem saraf dan penyakit sistemik
yang mungkin dapat dihubungkan dengan gangguan
kognitifnya. Umumnya penyakit Alzheimer tidak
menunjulkan gangguan sistem motorik kecuali pada tahap
841
lanjut. Kekakuan motorik dan bagian tubuh aksial, hemi-
paresis, parkinsonisme, mioklonus, atau berbagai
gangguan motorik lain umumnya timbul pada FTD, DLB,
atau demensia multi-infark. Penyebab sistemik seperti
defisiensi vitamin B12, intoksikasi logam berat, dan
hipotiroidisme dapat menunjukkan gejala-gej ala yang khas.
Yang tidak boleh dilupakan adalah adanya gangguan
pendengaran dan penglihatan yang menimbulkan
kebingungan dan disorientasi pada pasien yang sering
disalahartikan sebagai demensia, Pada usia lanjut defisit
sensorik seperti ini sering terjadi.
Pemeriksaan kognitif dan neuropsikiatrik. Pemeriksaan
yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi
penurunan fungsi kognitif adalah the mini mental status
examination (MMSE), yang dapat pula digunakan untuk
memantau perjalanan penyakit. MMSE merupakan
pemeriksaan yang mudah dan cepat dikerjakan, berupa 30
point-test terhadap fungsi kognitifdan berisikan pula uji
orientasi, memori ke{a dan memori episodik, komprehensi
bahasa, menyebutkan kata, dan mengulang kata. Pada
penyakit Alzheimer defisit yang terlibat berupa memori
episodik, category generation (sebutkan sebanyak-
banyaknya binatang dalam satu menit), dan kemampuan
visuokonstruktif. Defisit pada kemampuan verbal dan
memori episodik visual sering merupakan abnormalitas
neuropsikologis awal yang terlihat pada penyakit
Alzheimer, dan tugas yang membutuhkan pasien untuk
menyebutkan ulang daftar panjang kata atau gambaf
setelah jeda waktu tertentu akan menunjukkan defisitpada
sebagian pasien penyakitAlzheimer. Pada FTD def,rsit awal
sering melibatkan fungsi eksekutif frontal atau bahasa
(berbicara atau menyebutkan kata). Pasien DLB mempunyai
defisit lebih berat pada fungsi visuospasial tetapi
melakukan tugas memori episodik lebih baik dibandingkan
pasien dengan penyakit Alzheimer. Pasien dengan
demensia vaskular sering menunjukkan campuran defisit
eksekutif frontal dan visuospasial. Pada delirium, defisit
cenderung terjadi pada area pemusatan perhatian, memori
kerja, dan fungsi frontal.
Pengkajian status fungsional harus juga dilakukan.
Dokter harus menentukan dampak kelainan terhadap
memori pasien, hubungan di komunitas, hobi, penilaian,
berpakaian, dan makan. Pengetahuan mengenai status
fungsional pasien sehari-hari akan membantu mengatur
pendekatan terapi dengan keluarga.
Pemeriksaan penunjang. Tes laboratorium pada pasien
demensia tidak dilakukan dengan serta merta pada semua
kasus. Penyebab yang reversibel dan dapat diatasi
seharusnya tidak boleh terlewat. Pemeriksaan fungsi tiroid,
kadar vitamin Bl2, darah lengkap, elektrolit, dan VDRL
direkomendasikan untuk diperiksa secara rutin.
Pemeriksaan tambahan yang perlu dipertimbangkan adalah
pungsi lumbal, fungsi hati, fungsi ginjal, pemeriksaan
toksin di urin/darah, dan Apolipoprotein E.
842
Pemeriksaan penunjang yang juga direkomendasikan
adalah CT/MRI kepala. Pemeriksaan ini
dapat
mengidentifikasi tumor primer atau sekunder, lokasi area
infark, hematoma subdural, dan memperkirakan adanya
hidrosefalus bertekanan-normal atau penyakit white
matter yang luas. MRI dan CT juga dapat mendukung
diagnosis penyakit Alzheimer, terutama bila terdapat atrofi
hipokampus selain adanya atrofi kortikal yang difus.
Abnormalitas white mqtter yang luas berkorelasi dengan
demensia vaskular. Peran pencitraan fungsional seperti
single photon emission computed tomography (SPECT)
danpositron emission tomography (PET) scanning maslh
dalam penelitian. SPECT dan PET scanning dapat
memrnjukkan hipoperfusi atau hipometabolisme temporal-
parietal pada penyakit Alzheimer dan hipoperfusi atau
hipometabolisme frontotemporal pada FTD.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Umum
Tujuan utama penatalaksanaan pada seorang pasien
dengan demensia adalah mengobati penyebab demensia
yang dapat dikoreksi dan menyediakan situasi yang
nyaman dan mendukung bagi pasien dan pramuwerdhanya
(c or e giv er s). Menghentikan obat- ob at y ang bersifat
sedatif dan memengaruhi fungsi kognitif banyak
memberikan manfaat. Bila pasien cenderung depresi
ketimbang demensia, maka depresi harus diatasi dengan
adekuat. Pasien dengan penyakit degeneratif sering
muncul gejala depresi, dan sebagian dari mereka akan
respons pada terapi antidepresi. Antidepresi yang
mempunyai efek samping minimal terhadap fungsi kognitif
seperti s erotonin s el ectiv e reuptakeinhibllor (S SRI), lebih
dianjurkan pada pasien demensia dengan gejala depresi.
Antikonvulsi kadang-kadang dibutuhkan untuk
mengendalikan kejang.
Agitasi, halusinasi, delusi, dan kebingungan
(coffision) seringkali sulit ditatalaksana, dan sering
menjadi alasan utama memasukkan seorang usia lanjut
dengan demensia ke panti werdha atau rumah rawat usia
lanjut. Sebelum memberikan obat untuk berbagai gangguan
perilaku tersebut, harus disingkirkan faktor lingkungan atau
metabolik yang mungkin dapat dikoreksi atau dimodifikasi.
Imobilisasi, asupan makanan yang kurang, nyeri,
konstipasi, infeksi, dan intoksikasi obat adalah beberapa
faktor yang dapat mencetuskan gangguan perilaku, dan
bila diatasi maka tidak perlu memberikan obat-obatan
antipsikosis. Obat-obatan yang dapat digunakan untuk
meredam agitasi dan insomnia tanpa memperberat
demensia di antaranya haloperidol dosis rendah (Q,S sampai
2 mg), trazodone, buspiron, atau propranolol. Beberapa
penelitian yang membandingkan terapi obat
(farmakoterapi) dengan intervensi perilaku (behavioral
GE,RIITITI
intervention) menunjukkan kedua pendekatan tersebut
sama efektifnya. Walaupun demikian, karena terkadang
terapi perilaku yang dilakukan secara benar dan dilakukan
setiap hari dengan intensif sulit dilakukan, maka pilihan
terapi medikamentosa lebih disukai. Terapi kolinesterase
inhibitor sebagai terapi terpilih untuk meningkatkan fungsi
kognitif pada pasien demensia, seringkali dapat pula
mengurangi gejala apati, halusinasi visual, dan beberapa
gejala psikiatrik lain.
Dalam mengelola pasien dengan demensia, perlu pula
diperhatikan vpaya-upaya mempedahankan kondisi fi sis
atau kesehatan pasien. Seiring dengan progresi demensia,
maka banyak sekali komplikasi yang akan muncul seperti
pneumonia dan infeksi saluran napas bagian atas,
septikemia, ulkus dekubitus, fraktuq dan berbagai masalah
nutrisi. Kondisi-kondisi ini terkadang merupakan sebab
utama kematian pasien dengan demensia, sehingga
pencegahan dan penatalaksanaan menjadi sangat penting.
Pada stadium awal penyakit, seorang dokter harus
mengusahakan berbagai aktivitas dalam rangka
mempertahankan status kesehatan pasien, seperti
melakukan latihan (olahraga), mengendalikan hipertensi
dan berbagai penyakit [ain, imunisasi terhadap pneumokok
dan influenza, memperhatikan higiene mulut dan gigi, serta
mengupayakan kaca mata dan alat bantu dengar bila
terdapat gangguan penglihatan atau pendengaran. Pada
fase lanjut demensia, merupakan hal yang sangat penting
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien seperti nutrisi,
hidrasi, mobilisasi, dan perawatan kulit untuk mencegah
ulkus dekubitus. Pada beberapa keadaan mungkin dapat
dipertimbangkan tindakan gastrostomi, pemberian nutrisi
dan cairan intravena, serta pemberian antibiotika dalam
upaya memperpanjang hidup yang tentunya perlu
pertimbangan bersama dengan keluarga pasien.
Yang juga sangat penting dalam pengelolaan secara
paripurna pasien dengan demensia adalah kerja sama yang
baik antara dokter dengan pramuwerdha (caregivers).
Pramuwerdha pasien dengan demensia merupakan orang
yang sangat mengerti kondisi pasien dari hari ke hari dan
bertanggung jawab terhadap berbagai hal seperti
pemberian obat dan makanan, mengimplementasikan terapi
nonfarmakologis kepada pasien, meningkatkan status
kesehatan umum pasien, sertra mampu memberikan waktu-
waktu yang sangat berarti sebagai bagian dari upaya
meningkatkan kualitas hidup pasien dengan demensia.
Walaupun demikian, perlu pula diperhatikan kondisi fisik
dan mental pramuwerdha, mengingat apa yang mereka
lakukan sangat menguras tenaga, pikiran, bahkan emosi
yang terkadang menimbulkan morbiditas tersendiri,
Pengobatan untuk Mempertahankan Fungsi
Kognitif
Penyakit Alzheimer tidak dapat disembuhkan dan belum
ada obat yang terbukti tinggi efektivitasnya. Selain
DEMENITIA
mengatasi gejala perubahan tingkah laku dan membangun
'rapport' dengan pasien, anggota keluarga,
pramuwerdha, saat ini fokus pengobatan fungsi kognitif
adalah pada defisit sistem kolinergik. Selain itu beberapa
penelitian klinis juga mencoba mengarah pada terapi lain
yang disesuaikan dengan patofisiologi timbulnya
demensia yang melibatkan berbagai mekanisme.
Kolinesterase inhibitor. Tacrine (tetrahydroamino-
acridine), donepezil, rivastigmin, dan galantamin adalah
kolinesterase inhibitor yang telah disetuj u i oleh U. S. F o o d
and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan
penyakit Alzheimer. Efek farmakologik obat-obatan ini
adalah dengan menghambat enzim kolinesterase, dengan
hasil meningkatnya kadar asetilkolin di jaringan otak. Dari
ini jarang digunakan
keempat obat tersebut, tacrine saat
karena efek sampingnya ke organ hati (hepatotoksik).
Donepezil dimulai pada dosis 5 mg perhari, dan dosis
dinaikkan menjadi l0 mg perhari setelah I bulan pemakaian.
Dosis rivastigmin dinaikkan dari 1,5 mg dua kali perhari
menjadi 3 mg dua kali perhari, kemudian 4,5 mg dua kali
perhari, sampai dosis maksimal 6 mg dua kali perhari. Dosis
dapat dinaikkan pada interval antara I sampai 4 minggu;
efek samping umumnya lebih minimal bila peningkatan
dosisnya dilakukan lebih lama. Sementara galantamin
diberikan dengan dosis awal 4 mg dua kali perhari, untuk
dinaikkan menjadi 8 mg dua kali perhari dan kemudian 12
mg perhari. Seperti rivastigmin, interval peningkatan dosis
yang lebih lama akan meminimalkan efek samping yang
terjadi. Dosis harian efektif untuk masing-masing obat
adalah 5 sampai 10 mg untuk donepezil, 6 sampai 12 mg
untuk rivastigmin, dan 16 sampar24 mg untuk galantamin.
Berbagai uji klinis telah menunjukkan obat-obatan
tersebut dapat meningkatkan fungsi kognitif secara
bermakna dibandingkan plasebo, terutama pada kelompok
pasien dengan demensia ringan dan sedang. Selain itu
pasien-pasien yang menggunakan kolinesterase inhibitor
lebih dapat mempertahankan kemampuan mereka untuk
aktivitas kehidupan sehari-hari, lebih sedikit timbul
perubahan perilaku, lebih tidak tergantung kepada
pramuwerdha dan lingkungan sekitar, serta dapat menunda
masuk ke panti werdha.
Efek samping yang dapat timbul pada pemakaian obat-
obatan kolinesterase inhibitor ini antara lain adalah mual,
muntah, dan diare, dapat pula timbul penurunan berat
badan, insomnia, mimpi abnormal, kram otot, bradikardia,
sinkop, dan fatig. Efek-efek samping tersebut umunnya
muncul saat awal terapi, dan seperti telah disinggung di
atas, dapat dikurangi bila interval peningkatan dosisnya
diperpanjang dan dosis rumatan diminimalkan. Efek
samping pada gastrointestinal juga dapat diminimalkan bila
obat-obat tersebut diberikan bersamaan dengan makan.
Sampai saat ini masih belum didapatkan data yang pasti
mengenai berapa lama pemberian kolinesterase inhibitor
yang dianjurkan pada pasien dengan demensia dan
843
gangguan kognitif ringan. Sebagian penelitian
dan menunjukkan terdapat perbedaan dengan plasebo pada
pemakaian 6 bulan, walaupun ada pula yang tetap
menunjukkan perbaikan pada pemakaian sampai satu
tahun bahkan sampai dua atau tiga tahun. Satu penelitian
menunjukkan perlambatan penurunan fungsi kognitif yang
bermakna pada pasien yang mendapat donepezil
dibandingkan vitamin E dan plasebo pada satu tahun
pertama pemakaian, namun perbedaan tersebut tidak
bermakna bila pemakaian dilanjutkan sampai 2tahun.
Perbedaan antara masing-masing obat kolinesterase
inhibitor masih belum dapat dibuktikan. Indikasi untuk
berpindah dari satu kolinesterase inhibitor ke obat yang
lain adalah adanya reaksi alergi, efek samping yang tidak
dapat diatasi, keinginan keluarga, dan tidak ada respons
pengobatan setelah pemakaian enam bulan. Bila akan
mengganti satu kolinesterase inhibitor dengan yang
lainnya maka dianjurkan untuk menghentikan sementara
pemberian obat (washout period) selama 3-4 minggu.
Penggunaan bersama-sama lebih dari satu kolinesterase
inhibitor pada saat yang bersamaan belum pernah diteliti
dan tidak dianjurkan. Kolinesterase inhibitor umunmya
digunakan bersama-sama dengan memantin dan vitamin E.
Antioksidan. Antioksidan yang telah diteliti dan
memberikan hasil yang cukup baik adalah alfa tokoferol
(vitamin E). Pemberian vitamin E pada satu penelitian dapat
memperlambat progresi penyakit Alzheimer menjadi lebih
berat. Vitamin E telah banyak digunakan sebagai terapi
tambahan pada pasien dengan penyakit Alzheimer dan
demensia tipe lain karena harganya murah dan dianggap
aman. Dengan mempertimbangkan stres oksidatif sebagai
salah satu dasar proses menua yang terlibat pada
patofisiologi penyakit Alzheimer, ditambah hasil yang
didapat pada beberapa studi epidemiologis, vitamin E
bahkan digunakan sebagai pencegahan primer demensia
pada individu dengan fungsi kognitif normal. Namun suatu
studi terakhir gagal membuktikan perbedaan efek terapi
antara vitamin E sebagai obat tunggal dan plasebo
terhadap pencegahan penurunan fungsi kognitif pada
pasien-pasien dengan gangguan fungsi kognitif ringan.
Efek terapi vitamin E pada pasien demensia maupun
gangguan kognitif ringan tampaknya hanya bermanfaat
bila dikombinasi dengan kolinesterase inhibitior.
Memantin. Obat yang saat ini juga telah disetujui oleh
FDA sebagai terapi pada demensia sedang dan berat
adalah memantin, suatu antagonis N-metil-o-aspartat.
Efek terapinya diduga adalah melalui pengaruhnya pada
glutaminergic excitotoxicity dan fungsi neuron di
hipokampus. Suatu uji klinis tersamar ganda yang
menggunakan memantin pada pasien dengan penyakit
Alzheimer stadium sedang dan berat menunjukkan
kelebihan memantin dibandingkan plasebo dalam
perbaikan status fungsional, namun tidak ada perbedaan
dalam hal penurunan status fungsi kognitif. Bila memantin
844
ditambahkan pada pasienAlzheimer yang telah mendapat
kolinesterase inhibitor dosis tetap, didapatkan perbaikan
fungsi kognitif, berkurangnya penurunan status
fungsional, dan berkwangnya gejala perubahan perilaku
baru bila dib4ndingkan penambahan plasebo.
Terapi lain. Dengan adanyabukti bahwaproses inflamasi
pada jaringan otak terlibat pada patogenesis timbulnya
penyakit Alzheimer, maka beberapa penelitian mencoba
mendapatkan manfaat obat-obat antiinflamasi baik dalam
hal pencegahan maupun terapi demensiaAlzheimer. Hasil
negatif (tidak berbeda dengan plasebo) ditunjukkan baik
pada predaison, rofecoxib, maupun naproxen, sehingga
sampai saat ini tidak ada data yang mendukung
penggunaan obat antiinflamasi dalam pengelolaan pasien
demensia. Selain itu, walaupun beberapa studi
epidemiologik menduga bahwa terapi sulih-estrogen
mungkin dapat mengurangi insidensi demensia, namun
penelitian klinis menunjukkan ternyata tidak ada
manfaatnya pada perempuan pascamenopause.
Beberapa obat lain yang dari beberapa studi pendahuluan
nampaknya punya potensi untuk dapat digunakan sebagai
pencegahan dan pengobatan demensia di antaranya ginko
biloba, huperzin A (suatu kolinesterase inhibitor),
imunisasi/vaksinasi terhadap amyloid, dan beberapa
pendekatan yang bersifat neuroprotektif.
GEXUAIRI
REFERENSI
Amar K, Wilcock G. Vascular dementia. BMJ. 1996;312:227-31.
Bird TD, Miller BL. Alzheimer's disease and other dementias. Dalam:
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, penyunting. Harrison's Principles of Intemal Medi-
cine, Edisi ke-16. New York: McGraw-Hill Medical Publishing
Division; 2005. p. 2393-406.
Black S, Roman GC, Geldmacher DS, Salloway S, Hecker J, Burns
Alistair. Efficacy and tolerability of donepezil in vascular de-
mentia. Stroke. 2003;34:2323 -32.
Cummings JL. Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2004;351:56-67.
Erkinjuntti T, Roman G Gauthier S, Feldman H, Rockwood K.
Emerging therapies for vascular dementia and vascular cogni-
tive impairment. Stroke. 2004;35:1010-7.
Friedland RP, Wilcock GK. Dementia. Dalam: Evans JG William
TF, Beattie BL, Michel J-B Wilcock GK, penyunting. Oxford
Textbook of Geriatric Medicine, Edisi ke-2. New York: Oxford
University Press; 2000. p.922-31.
Kawas CH. Alzheimer's disease. Dalam: Hazzard WR, Blass JB
Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, penyunting. Principles
of Geriatric Medicine and Gerontology, Edisi ke-4. New York:
McGraw-Hill Health Professions Division; 1999. p. 1257-69.
Kivipelto M, Helkaka E-L, Laakso MP, Hanninen I Hallikainen
M, Alhainen K, dkk. Midlife vascular risk factors and Alzbeimer's
disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ.
2001;322:1447 -51.
Sachdev PS, Brodaty H, Looi JCL. Vascular dementia: diagnosis,
managemert and possible prevention. MJA. 1999; 170: 8l-5.
van der Flier WM, Scheltens P. Epidemiology and risk factors of
dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005:76:2-7.
Wilcock G, Howe I, Coles H, Lilienfeld S, Truyen L, Zhu Y, dkk. A
long-term comparison of galantamine and donepezil in the treat-
ment of Alzheimer's disease. Drugs Aging. 2003;20:77:l-89.
 t32
DEPRESI PADA PASIEN USIA LANJUT
Czeresna H. Soejono, Probosuseno, Nina Kemala Sari
PENDAHULUAN
Depre,si merupakan penyakit mental yang paling sering
pada pasien berusia di atas 60 tahun dan merupakan contoh
penyakit yang paling umum dengan tampilan gejala yang
tidak spesifik/tidak khas pada populasi geriatri.
Terdapat beberapa faktor biologis, fisis, psikologis, dan
sosial yang membuat seorang berusia lanjut rentan
terhadap depresi. Perubahan pada sistem saraf pusat
seperti meningkatnya aktivitas monoamin oksidase dan
berkurangnya konsentrasi neurotransmiter (terutama
neurotransmiter katekolaminergik) dapat berperan dalam
terj adinya depresi pada usia lanjut. Kondisi multipatolo gi
dengan berbagai penyakit kronik dan polifarmasi kian
meningkatkan kejadian depresi pada usia lanjut. Pasien
geriatri yang menderita depresi juga sering memiliki
komorbid penyakit vaskular dengan lesi di daerah ganglia
basalis dan prefrontal otak. Pasien-pasien ini sering
memperlihatkan kemunduran fungsi motorik, kurangnya
kemampuan penilaian (j udgement), dan terganggunya
fungsi eksekusi.
Faktor-faktor psikososial juga berperan sebagai faktor
predisposisi depresi. Orang tua seringkali mengalami
periode kehilangan orang-orang yang dikasihinya. Faktor
kehilangan fisik juga meningkatkan kerentanan terhadap
depresi dengan berkurangnya kemauan merawat diri serta
hilangnya kemandirian. Berkurangnya kapasitas sensoris
(terutama penglihatan dan pendengaran) akan
mengakibatkan penderita terisolasi dan berujung pada
depresi. Berkurangnya kemampuan daya ingat dan fungsi
intelektual sering dikaitkan dengan depresi. Kehilangan
pekerjaan, penghasilan, dan dukungan sosial sejalan
dengan bertambahnya usia turut menjadi faktor
predisposisi seorang berusia lanjut untuk menderita
depresi.
Depresi pada pasien geriatri adalah masalah besar yang
84s
mempunyai konsekuensi medis, sosial, dan ekonomi
penting. Hal ini menyebabkan penderitaan bagi pasien dan
keluarganya, memperburuk kondisi medis dan
membutuhkan sistem pendukung yang mahal.
Depresi pada geriatri sulit diidentifftasi sehitgga tidak
/terlambat diterapi, mungkin karena perbedaan pola gejala
tiap kelompokumur. Selain itu, depresi pada geriatri sering
tidak diakui pasien dan tidak dikenali dokter karena gejala
yang tumpang tindih, sering komorbiditas dengan penyakil
medis lain sehingga lebih menonjolkan gejala somatik
daripada gejala depresinya.
Tulisan ini akan membahas secara umum perihal cara
mengenali gejala depresi pada pasien geriatri, komorbiditas
yang sering terdapat pada penderita depresi usia lanjut,
tatalaksana, hingga evaluasi pengobatan.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi terbesar gangguan psikiatri pada geriatri adalah
depresi. Prevalensi dipengaruhi oleh lokasi pengambilan
subyek penelitian dan komorbiditas. Prevalensi depresi
pada usia lanjut di pelayanan kesehatan primer adalah 5-
l7oh, semeniara prevalensi depresi pada usia lanjut yang
mendapat pelayanan asuhan rumah (home care) adalah
l3,5yo. Prevalensi depresi geriatri lebih tinggi di ruang
perawatan daripada di masyarakat. Usia lanjut di perawatan
jangka panjang memiliki tingkat depresi yang lebih tinggi
daripada di masyarakat.
Data prevalensi depresi pada usia lanjut di Indonesia
diperoleh dari ruang rawat akut geriatri dengan kejadian
depresi sebanyak 76,3yo. Proporsi pasien geriatri dengan
depresi ringan adalah 44,lyo sedangkan depresi sedang
sebanyak 18%, depresi berat sebanyak 10,8% dan depresi
sangat berat s ebanyak3,2%o. Semakin berat tingkat depresi
maka semakin lama masa rawat. Studi unflrk populasi
Indonesia Timur dilakukan di Kabupaten Buru, Maluku
846
pada tahun 2003 dengan subyek sebanyak 401 orang usia
lanjut. Penapisan depresi pada usia lanjut yang berada
di daerah pasca konflik tersebut menunjukkan hasil positif
pada52,4oh subyek.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Berbagai teori mengenai etiologi dan patogenesis diajukan
para ahli tentang gangguan depresi usia lanjut namun pada
banyak kasus jelas berhubungan dengan polifarmasi yang
berkaitan erat dengan multipatologi. Beberapa penyebab
lain adalah kondisi medik seperti strok dan hipotiroidisme.
Obat-obatan dan beberapa kondisi umum yang
berhubungan dengan depresi dapat dilihat pada Tabel 1.
Beberapa golongan obat yang dapat menimbulkan
depresi:
Analgetika : kodein, morfin
OAINS : ibuprofen, naproksen, indometasin
Antihipertensi :klonidin,propranolol,kaptopril
Antipsikotik : haloperidol, klorpromazin
Ansiolitika : diazepam
Antikanker : vinkristin
Sedativa : fenobarbital, triazolam, pentobarbital
Lain-lain : simetidin, ranitidin, deksametason
Beberapa kondisi medik umum yang berhubungan
dengan depresi:
Hipotiroidisme
Tumor otak (terutama lobus frontalis)
CVD hemisfer kanan, Alzheimer, Parkinson, demensia
vaskular
SLE
Defisiensi vitamin Brz, defisiensi folat
Faktor-faktor lain yang memperberat depresi perlu pula
diperhatikan, arrtara lain kehilangan (pasangan hidup,
perpisahan teman dekat dan anggota keluarga, taraf
kesehatan yang menurun, kehilangan rasa aman,
kekuasaan/jabatan dan kebebasan), serta pemiskinan sosial
dan lingkungan.
Beberapa teori tentang etiologi depresi antara lain teori
neurobiologi yang menyebutkan bahwa faktor genetik
belperan. Kemungkinan terjadinya depresi pada saudara
kembar mono zigot adalah 60-80% sedangkan pada saudara
kembar heterozigot adalah 25 -3 5%.
Freud dan Karl Abraham berpendapat bahwa pada
proses berkabung akibat hilangnya obyek cinta (orang
maupun obyek abstrak seperti status sosial) dapat
terintrojeksikan ke dalam individu sehingga menyatu atau
merupakan bagian dari individu itu. Obyek cinta yang
hilang bisa berupa kebugaran yang tidak muda lagi,
kemunduran kondisi fisik akibat berbagai kondisi
multipatologi, kehilangan fungsi seksual, dan lain-lain.
Seligman berpendapat bahwa terdapat hubungan antara
kehilangan yang tak terhindarkan akibat proses penuaan
GERIAMI
dan kondisi multipatologi tadi dengan sensasi passive
helplessness yang sering terjadi pada usia lanjut.
Menurut teori Erik Erikson, kepribadian terus
berkembang dan terus tumbuh dengan perjalanan
kehidupan. Perkembangan ini melalui beberapa tahapan
psikososial seperti melalui konflik-konflik yang
terselesaikan oleh individu tersebut yang dipengaruhi oleh
maturitas kepribadian pada fase perkembangan
sebelumnya, dukungan lingkungan terdekatnya dan
tekanan hidup yang dihadapinya. Erikson menyebutkan
adanya krisis integrity versus despairyait:rt individu yang
sukses melampaui tahapan tadi akan dapat beradaptasi
dengan baik, menerima segala perubahan yang terjadi
dengan tulus dan memandang kehidupan dengan rasa
damai dan bijaksana. Contoh resolusi yang berhasil dari
krisis dicirikan dengan perasaan individu tersebut yang
hidup dengan baik dan nyaman. Sebaliknya resolusi yang
kurang berhasil akan dicirikan dengan perasaan bahwa
hidup ini terlalu pendek, dengan perasaan tidak memiliki,
pemberontakan, rasa marah, putus asa dan juga dengan
kegetiran bahwa ia tidak akan mau hidup lagi jika diberi
kesempatan. Kondisi ini akan menyebabkan orang usia
lanjut rentan terhadap depresi.
Penelitian akhir-akhir ini juga mengatakan bahwa
konflik integritas versus despair berhasil baik pada usia
lanjut yang lebih muda dibanding usia lanjut yang lebih
tua. Teori Heinz Kohut menekankan pada aspek hilangnya
rasa kecintaaatpada diri sendiri akibat proses penuaan
ditambah dengan rasa harga diri dan kepuasan diri yang
kurang, juga dukungan sosial yang tidak terpenuhi akan
menyebabkan usia lanjut tidak mampu lagi memelihara dan
mempertahankan rasa harga diri. Mereka sering merasa
tegang dan takut, cemas, murung, kecewa dan tidak merasa
sejahtera di usia senja.
DIAGNOSIS DAN KOMORBIDITAS
Depresi pada usia lanjut lebih sulit dideteksi karena 1).
penyakit fisis yang diderita sering mengacaukan gambaran
depresi, antara lain mudah lelah dan penurunan berat
badan, 2). usia lanjut sering menutupi rasa sedihnya
dengan justru menunjukkan dia lebih aktif, 3). kecemasan,
histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala
depresi justru sering menutupi depresinya dan 4). masalah
sosial sering membuat depresi menjadi lebih rumit.
Diperkirakan sampai 40Yo depresi pada usia lanjut tidak
terdiagnosis karena 1). dokter, pasien maupun keluarga
mengira gejala depresi adalah normal pada usia lanjut, 2).
gambaran depresi pada usia lanjut berbeda dari yang muda
dalam penggunaan kriteria ICD-10 maupun DSM-IY 3).
polifarmasi dan adanya komorbiditas.
Istilah komorbiditas digunakan untuk menyatakan
adanya dua atau lebih penyakit pada seorang pasien pada
waktu yang sama. Pada pasien usia lanjut sering ditemukan
DEPRESI PADA PASIEN USIA LAT{JUT 847

dua atau lebih penyakit fisis (adanya multipatologi) dan Menurut ICD-10 gejala-gejala depresi terdiri dari:
tidak jarang dijumpai kelainan fisis bersamaan Gejala utama,yakni:
(komorbiditas) dengan gangguan psikis seperti depresi. . perasaan depresif.
Komorbiditas antara dua penyakit dapat merupakan . hilangnya minat dan semangat
hubungan sebab akibat dan dapat pula saling . mudah lelah dan lenaga hilang.
memperberat. Diagnosis depresi yang menyefiai atat
Gejalalain adalah:
bersama-sama dengan penyakit fisis tidak mudah karena . konsentrasi menurun.
tampilan klinisnya sering tidak sesuai dengan kriteria di- . harga dirimenurun.
agnosis yang ada dalam DSM-IV maupun PPDGJ-IIL . perasaan bersalah.
Gejala depresi pada usia lanjut sering tumpang tindih . pesimis terhadap masa depan.
dengan komorbiditas penyakit medis lain, dimana depresi . gagasan membahayakan diri (self harm) atau bunuh
geriatri sering menonjolkan gejala somatiknya diri.
dibandingkan gejala depresinya sendiri. . gangguan tidur.
Penyakit yang sering te{adi bersamaan dengan depresi . gangguan nafsu makan.
antara lain diabetes melitus, hipertensi, gagal jantung, . memrrunnyalibido.
penurunan fungsi hepar dan ginjal, penyakit Parkinson,
penyakitAlzheimeq strok, artritis. Penyakit serebrovaskular
merupakan predisposisi dan presipitasi sindrom depresi.
Infeksi virus, endokrinopati seperti kelainan tiroid dan Tingkat Gejala Gejala Fungsi Keterangan
Depresi Utama Lain
paratiroid, serta keganasan seperti limfoma dan karsinoma
pankreas kerap menimbulkan komplikasi depresi. Penderita Ringan 2 2 Baik
Sedang 2 4
3- Terganggu Nampak
hepatitis C lebih dari 5 tahun akan mengalami depresi distress
Berat 3 >4 Sangat Sangat dlsfress
sebanyak22,4% dan pasien-pasien yang berusia lebih dari
terganggu
50 tahun secaraklinis lebih mangalami depresi dibandingkan
dengan mereka yang berusia lebih muda. Pasien dengan
penyakit ginjal stadium akhir yang menjalani dialisis,
prevalensi untuk terjadi depresi dapat mencapai25,4%o. Berdasarkan gejala di atas, pasien yang didiagnosis
Diagnosis awal dan terapi segera terhadap depresi pada depresi dapat digolongkan dalam depresi ringan, sedang
pasien geriatri dapat menaikkan kualitas hidup, status dan berat, sebagai berikut:
fungsional dan mencegah kematian dini. Ada beberapa cara Depresi pada usia lanjut dapat muncul dalam bentuk
pe,negakan diaposis depresi, menurut DSM-IV atau menurut keluhan fisis seperti insomnia, kelemahan umum,
ICD-I 0. Memrut DSM-IV laiteria depresi berat mencakup 5 kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, dan sakit
atau lebih gejala berikut, dan telah berlangsung 2 minggu kepala.
atau lebih, yakni: Gallo dan Gonzales (2001), menuliskan bahwa untuk
. Perasaan depresi. memudahkan diagaosis depresi dibuat jembatan keledai
. Hilangnya minat atau rasa senang, hampir setiap hari. (mnemonic) SIGEM CAPS (sleep, interest, guilt, energl
. Berat badan menurun atau bertambah yang bermakna. mood, concentration, appetite, psychomotor retardation
. Insomnia atau hipersomnia, hampir tiap hari. or agitation, suicide). Ciri khas depresi pada usia lanjut
. Agitasi atau retardasi psikomotor, hampir tiap hari. anlaralain 1). terdapat fluktuasi yangjelas dari gejala,2).
. Kelelahan (rasa lelah atau hilangnya energi), hampir gejala depresi mungkin tertutup keluhan somatik, 3).
tiap hari. adanya depresi yang berbarengan dengan demensia
. Rasa bersalah atau tidak berharga, hampir tiap hari. mengganggu pengenalan dan pelaporan depresi,
. Sulit konsentrasi. 4).terdapat hubungan yang erat antara penyakit fisis dan
. Pikiran berulang tentang kematian atau gagasan bunuh depresi.
diri. Pasien depresi bisa mengalami imobilisasi lebih lama
Gejala-gejala tersebut di atas harus menimbulkan dan secara bermakna mengalami perburukan status
gangguan klinis yang bermakna dalam kehidupan individu. fungsional lebih besar dibandingkan dengan penderita
Dalam menegakkan diagnosis, gejala perasaan depresif penyakit kronis saja. Depresi dapat memperberat penyakit
dan atau hilangnya minat harus ada. Penggunaan DSM IV medik, sebaliknya penyakit medik dapat memperberat
mungkin tidak spesifik, dan dianjurkan dengan skala depresi, oleh karena itu pengobatan antidepresi yang
Depresi Khusus Usia Lanjut (Geriatric Depression efektif mempunyai potensi untuk meningkatkan kualitas
Scale).Gejala fisis yang tiba-tiba yang tidak sesuai atau hidup pasien dan keluarganya serta dapat menurunkan
tak dapat diterangkan, perlu dikaitkan dengan depresi biaya perawatan.
sebagai penyebabnya.
848
PROGNOSIS
Depresi pada geriatri sering berlanjut kronis dan kambuh-
kambuhan, ini berhubungan dengan komorbiditas medis,
kemunduran kognitif dan faktor-faktor psikososial.
Kemungkinan kambuh cukup tinggi pada pasien dengan
riwayat episode berulang, awitan pada usia lebih tua,
riwayat distimia, sakit medis yang sedang terjadi, kian
beratnya depresi dan kronisitas depresi.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah rnalnukisi dan
pneumonia (akibat imobilitas atau berbaring terus-
menerus) serta akibat sampingan dari pemberian obat
antidepresi.
Pasien yang depresi mempunyai risiko lebih tinggi
untuk bunuh diri dari populasi lain. Sepertiga pasien usia
lanjut melaporkan kesepian sebagai alasan utama untuk
bunuh diri, sepuluh persen karena masalah keuangan. Kira-
kira 60%o yang melakukan bunuh diri adalah laki-laki, dan
75o/oyang mencoba bunuh diri adalah perempuan.
PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi adalah untuk mencegah relaps,
rekuren dan kronisitas. Depresi pada geriatri dapat lebih
efektif diobati dengan kombinasi terapi psikologis dan
farmakologis disertai pendekatan interdisiplin yang
menyeluruh. Terapi harus diberikan dengan memperhatikan
secara individual hardpan-harapan pasien, martabat
(dignity) dan otonomi/ kemandirian pasien. Problem-prob-
lem fisis yang ada bersama-sama dengan penyakit mental
harus diobati. Serhua teknik psikoterapi (psikodinamik,
kognitif, perilaku, dll) dapat dipergunakan. Intervensi
terapeutik untuk memacu kemandirian seperti melatih
keterampilan sehari-hari dan peningkatan keamanan di
rumah, terapi okupasi dan berbagai program rehabilitasi
yang praktis serta pemberian informasi jangan dilupakan.
Penanganan depresi pada usia lanjut memerlukan
perhatian ekstra, segala kesulitan dan keluhan perlu
didengarkan dengan sabar. Karena ketidaksabaran terapis
dianggap sebagai penolakan (empati terapis sangat
diperlukan karena penghormatan dan perhatian dapat
mengembalikan harga diri pasien). Strategi praktis pada
terapi individu adalah :l).menyusun jadwal pertemuan
untuk menjaga kepatuhan dan komitmen,
2).mengetengahkan topik pembicaraan tentang kehidupan
sosial yang umum untuk membangun hubungan dokter-
pasien yang baik, 3). secara terfokus membicarakan masalah
dan menetapkan sasaran realistis yang dapat dicapai untuk
memberikan arah yang pasti bagi pasien, 4).mendorong
pasien terlibat dalam kegiatan yang berarti dan berguna
untuk meningkatkan kemampuan menikmati pengalaman
yang menyenangkan, 5).menunjukkan kepedulian melalui
sentuhan fisis yang wajar, 6).meninjau kembali apayang
telah dicapai di masa lalu untuk membangkitkan rasa
GERIII|IRI
mampu dan harga diri. Pendekatan aspek sosial dalam
penanganan pasien depresi meliputi antaralain diikutkan
dalam lembaga sosial kemasyarakatan yang berperan
dalam mendukung sosialisasi dan mengatasi beberapa
masalah sosial ekonomi (day care centres, senior club,
self help groups, domiciliary care, dll); jangan lupa untuk
melibatkan keluarga pada saat yang tepat.
Faktor-faktor yang memperberat depresi perlu
diperhatikan, antara lain penyakit fisis, penyakit neurologis
(didapat sekitar 50% depresi pasca strok yang timbulnya
dapat tertunda sampai 12 b:ulan, 30-50% penderita
Alzheimer menderita depresi), obat-obatan, kehilangan
(pasangan hidup, perpisahan teman dekat dan anggota
keluarga, taraf kesehatanyafig menurun, kehilangan rasa
aman, kekuasaan/ jabatan dan kebebasan), serta
kemiskinan sosial dan lingkungan.
lndikasi Pemberian Obat Antidepresi
Secara umum indikasi pemberian obat antidepresi adalah
untuk gangguan depresi sedang sampai berat, episode
depresi berulang, dan depresi dengan gambaran
melankolia atau psikotik. Karena manifestasi klinis depresi
pada usia lanjut seringkali tidak khas, maka menentukan
indikasi pemberian obat antidepresi pada pasien geriatri
seringkali merupakan pertimbangan klinis berdasarkan
pada pengalaman klinis dalam mengenali tanda dan gejala
depresi yang terselubung.
Pemilihan Obat Antidepresi
Pemilihan jenis obat antidepresi bagi pasien usia lanjut
lebih merujuk pada prohl efek samping obat. Antidepresi
generasi lama seperti golongan trisiklik dan golongan
penghambat enzim monoamin oksidase, meskipun cukup
efektif meredakan gejala-gej ala depresi namun mempunyai
profil efek samping yang kurang menguntungkan untuk
digunakan pada pasien geriatri. Efek samping
antikolinergik, hipotensi ortostatik, serta gangguan
konduksi jantung, dapat menjadi beban tambahan bagi
status fisis pasien geriatri, bahkan dapat memicu
komplikasi medik yang serius. Profil efek samping ini
terutama sangat menonjol pada obat-obat golongan tersier
trisiklik (amitriptilin, imipramin) sehingga obat-obat ini
kurang dianjurkan penggunaannya pada usia lanjut.
Preparat sekunder trisiklik (desipramin, nortriptilin) masih
cukup aman dan efektifuntuk digunakan pada usia lanjut.
Antidepresi generasi baru bekerja pada reseptor
susunan saraf otak, bersifat lebih selektif dan spesifik
sehingga profil efek sampingnya lebih baik. Termasuk
dalam kelompok ini adalah Serotonin Selective Reuptake
Inhibitor/SSRI Qfluoxetin, sertralin, paroksetin,
fluvoksamin, sitalopram), Serotonin Enhancer (tianeptin),
Reversible MAOIs (moclobemide), antidepresi lainnya
(trazodone, nefazodone, mirtazepirt, venlafaksin). Profil
efek samping yang baik akan mengurangi risiko komplikasi
DEPRESI PADA PASIEN USIA LANJUT
dan memperbaiki kepatuhan pasien. Oleh sebab itu saat
ini pemilihan antidepresi lini pertama untuk pasien geriatri
mulai bergeser ke generasi baru.
Saat ini golongan SSRI merupakan obat antidepresi
yang dianjurkan sebagai lini pertama pengobatan depresi
pada usia lanjut. Dari golongan SSRI, sitalopram dan
sertralin dianggap paling aman karena kedua obat ini
sangat sedikit dimetabolisme oleh isoenzim cytochrom
P450, sehingga mengurangi risiko interaksi obat yang
merugikan.
Efek samping SSRI umumnya berkaitan dengan keluhan
serotoninergik seperti sakit kepala, mual, diare, insomnia,
dan agitasi psikomotor. SSRI juga dapat menimbulkan efek
samping ekstrapiramidal khususnya pada pasien depresi
dengan komorbiditas penyakit saraf. Salah satu efek
samping berbahaya dari SSRI adalah Central Serotonine
Syndrome, yang dapat timbul bila digunakan bersama obat-
obat yang dapat memacu transmisi serotonin, seperti
MAOIs dan obat-obat dekongestan (misalnya: phenyl-
pr op ano I amin e). P enggunaan fl uvoksamin bers ama
teofilin harus dihindari karena dapat menyebabkan takikardi
supraventrikular yang serius.
Pertimbangan lain dari pemilihan obat antidepresi
adalah tampilan gejala-gejala klinis yang akan menjadi
bagian dari target terapi. Pasien dengan keluhan insomnia
dapat dipilihkan preparat antidepresi yang bersifat sedatif
kuat seperti mirtazepinatau trazodone. SSRI dan tianeptin
bersifat non-sedatif dan dikatakan efektif memperbaiki
keluhan gangguan kognitif pada pseudodemensia.
Trazodone baik untuk mereka dengan keluhan disfungsi
seksual, tetapi hati-hati terhadap efek samping hipotensi
ortostatik.
Pemberian antidepresi dimulai dengan dosis rendah,
dinaikkan perlahan-lahan (start low and go slow).
Pengobatan antidepresi dibedakan atasliga fase, yaitu:
. Fase akut yang berlangsung antara6-12 minggu. Pada
tahap ini dosis optimal obat untuk memperbaiki gejala
depresi diharapkan telah tercapai.
. Tahap kedua disebut sebagai fase lanjutan yakni dosis
optimal dipertahankan selama 4 sampai dengan 9 bulan
untuk mencegah terjadinya relaps.
. Tahap berikutnya disebut sebagai terapi rumatan yang
dapat berlangsung hingga satu tahun atau lebih. Terapi
rumatan diberikan terutama untuk gangguan depresi
dengan riwayat episode berulang. Beberapa penelitian
terakhir meneguhkan anjuran pemberian obat
antidepresi pada pasien geriatri sampai minimal satu
tahun karena terbukti menurunkan risiko relaps maupun
rekurens dibandingkan apabila hanya diberikan sampai
6 bulan.
Terapi Elektrokonvulsi (ECT)
Untuk pasien depresi yang tidak bisa makan dan minum,
intoleransi terhadap efek samping obat antidepresi atau
849
gagal terapi, kecenderungan tidak patuh minum obat,
berniat bunuh diri atau retardasi hebat maka ECT diberikan
l-2kali seminggu pada pasien rawat inap, unilateral untuk
mengurangi problem memori. Terapi ECT diberikan sampai
ada perbaikan mood (sekitar 5-1 0 kali), dilanjutkan dengan
obat antidepresi untuk mencegah kekambuhan. Terapi ini
masih efektif dan aman (kematian kurang dari I per 10.000)
bagi depresi mayor, angka remisi lebih dari 90%o detgan
efek samping paling sedikit (kemunduran ingatan, bingung/
confusion).
Olahraga temy atabermanfaat dalam tatalaks ana depresi
namun efeknya lambat, dan hasil nampak sesudah 16
mmggu.
Nutrisi sangat perlu diperhatikan, karena penderita
depresi sangat sering mengalami malnutrisi, jika perlu
dipasang NGT (makanan lewat sonde). Komplikasi depresi
yang dapat te{adi adalah malnutrisi dan pneumonia (akibat
imobilisasi dan berbaring terus).
Dalam mengelola pasien depresi perlu diingat beberapa
hal yang berkaitan dengan edukasi, yakni: 1). pasienjangan
menghentikan obat tanpa instruksi dokter, 2). ada jarak
waktu untuk sembuh (membutuhkan waktu) sekitar 1-2
minggu sesudah obat diminum, 3). terangkan tentang efek
samping yang mungkin te{adi, 4) olahraga dan psikoterapi
adalah hal yang sangat menunjang kesembuhan.
Perawatan Lanjut dan Asuhan Rumah (Home
Care)
Setelah terdapat perbaikan selama 6 bulan, biasanya pasien
mempunyai sedikit risiko untuk episode baru depresi
(kambuh). Pengobatan antidepresi harus dilanjutkan
sedikitnya 6 bulan lagi (fase lanjutan). Pengobatan ini
digunakan untuk mencegah kekambuhan. Pasien dengan
risiko tinggi untuk kambuh harus mendapat pengobatan
berkelanjutan untuk sedikitnya l-2 tahtn, antidepresi yang
dapat dipakai antara lain serhalin, fluoxetin danparoxetin.
Pelayanan kesehatan asuhan rumah bagi usia lanjut
adalah salah satu unsur pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk kesehatan perorangan ata:u kesehatan
keluarga di tempat tinggal mereka dalam segi promotif,
rehabilitatif, kuratif, dalam upaya mempertahankan
kemampuan individu untuk mandiri secara optimal selama
mungkin. Asuhan rumah bagi para usia lanjut merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perawatan dalam
menghadapi kondisi tubuh yang makin rapuh atau sakit
kronik. Upaya penyelenggaraan asuhan rumah yang
dikoordinasikan oleh rumah sakit merupakan upaya yang
secara ekonomis layak sebagai altematif lain dari perawatan
di RS sejauh pertimbangan-pertimbangan medis,
lingkungan sosial dan aspek-aspek psikologik dapat te{aga
secara cocok dan serasi. Kunjungan rumah oleh seorang
dokter dan atau paramedis sebagai satu tim amat
bermanfaat bagi penderita karcna dapat meningkatkan
pemahaman menyeluruh penderita dan akan dapat
8s0
memberikan pilihan terbaik untuk penderitayang dirawat,
selain dapat meningkatkan kepuasan penderita yang
akhirnya akan mempercepat proses perbaikan.
Idealnya asuhan rumah dilaksanakan oleh suatu tim
dengan melibatkan dokter keluarga, bila diperlukan dokter
spesialis, ahli gizi,paramedis, care giver (pramuwerdha),
relawan usia lanjut, dan lain-lain dengan tujuan
meningkatkan kualitas hidup usia lanjut, sedang tujuan
khususnya adalah: l). menekan serendah mungkin biaya
perawatan kesehatan (penghematan biaya pemondokan
di RS), 2). mengurangi frekuensi hospitalisasi dan
memperpendek lama perawatan di rumah sakit setelah fase
akut, 3). meningkatkan usaha promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif, 4). melakukan pence-gahan primer,
sekunder dan tersier misalnya melaksanakan imunisasi (in-
fluenza dan pneumonia), melakukan penatalaksanaan
paliatif penderita dengan keganasan, serta memperlambat
/ mencegah timbulnya gangguan fungsi tubuh (disabil-
l/y) sehingga penderita dapat mempertahankan
otonominya (dititikberatkan pada kemampuan ADL dan
IADL) selama mungkin. Keuntungan/manfaat program
lainnya dari asuhan rumah ini bagi pasien depresi dan
keluarganya adalah mengurangi stres akibat perawatan di
RS dan pasien lebih mudah berkomunikasi dengan orang-
orang sekitarnya; serta memberikan suasana yang lebih
nyaman dan akrab bagi pasien.
KESIMPULAN
Depresi pada pasien geriatri sulit didiagnosis antara lain
karena gejalatya tidak khas, dan keluarga pasien maupun
dokter acap kali tidak mewaspadai kondisi ini. Kondisi
multipatologi selain menyulitkan pengenalan gej ala dini,
juga merupakan faktor risiko penting selain polifarmasi,
obat-obat tertentu, rasa kehilangan dan berbagai faktor
lain. Penatalaksanaan meliputi psikoterapi suportif pada
tahap ringan dan obat antidepresi untuk depresi sedang
sampai berat. Terapi elektrokonulsi masih ada tempatnya
terutama pada depresi berat. Keluarga amat penting
perannya jika dilibatkan pada saat yang tepat. Asuhan
rumah juga dapat memberikan alternatif solusi lain yang
lebih mendekatkan pasien pada suasana 'rumah'.
GERI'TIRT
REFERENS!
Apfeldorf WJ, Alexopoulos GS. Late-life mood disorders. [n: Hazzard
WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG Tinetti ME, eds. Prin-
ciples of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-
Hill; 2004.p. 1443-1457.
Damping CE. Depresi pada pasien geriatri: Apa kekhususannya.
Temu Ilmiah Geriatri ke-2. Jakarta: PIP FKUI; 2003.p. 107-9.
Dharmono S. Pertimbangan pemilihan obat antidepresan pada pasien
geriatri. Temu Ilmiah Geriatri ke-2. Jakarta: PIP FKUI; 2003.p
123-28.
Evers M.M. Marins D.B. Mood disorder effective management of
major depressive disorder in the geriatric patient. Geriatric,
2002; 57(10): 36-40. quiz.
Gallo, J, J; Gonzales, J. 2001 Depression and other mood disorders. in:
A, M, Adelman; M, R Daly; B, D, Weiss (eds): 20 problems in
Geriatrics Laksmana (1996); Pieper (20M); Passik & Kirsh (2004);
Paulsen (2004.b).
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Diagnosis and management of
depression. In: Essentials of clinical geriatrics. 4ed. New York
:McGraw-Hi11; .p.1999: 154-80.
Kaplan, H.I., Saddock, B.J., Mood disorder, comprehensive Text-
book of Psychiatry, 7'l ED. William & Wilkins. 2000.
Katon, W; Clechanowski. Treatment of depression I-II. Up to
date.2004.
Kemala Sari N. Wibisono S. Survey on depression among elderly
populations in Buru Island, Maluku. Acta Medi Indones. 2003;4:
t70-7 s.
Kraus M.R., Csef, A.S.H., Scheurlen, M., Faller H., 2000, Emotional
State, Coping styles, and somatic variables in patients with
chronic hepatitrs C, Psychomatics 2000; 4l: 377-384.
Krishnan K.R., Deleong W., Kraemer H., et al, , Comorbidity of
depression with other medical diseases in elderly, Biologycal
Psychiatry, 2002;56 (6): 559-88.
Mudjaddid E. Depresi dan komorbiditasnya pada pasien geriatri.
Temu Ilmiah Geriatri ke-2. Jakarta: PIP FKUI; 2003.p. 113-5.
Montano C.B.Primary case issues related to the treatment of depres-
sion in elderly joumal of clinical psychiafy, 1999; 60 Suppl 20:
45-51.
Nelson J.C. Diagnosing and treatting depression in elderly, Journal
of Clinical Psychiatry.2001
Nuhriawangsa, I. Penatalaksanaan depresi yang rasional pada lansia.
Naskah Lengkap Temu Ilmiah Nasional I dan Konferensi Kerja
IIIPERGEMI. Semarang: Badan Penerbit UNDIP; 2002. p.
689-7 02.
O'Connor D.W., Rosswame R., Bruce A., , Depression in primary
care 2'. geteral practitioners' recognition of major depression
in elderly patient, International Psychogeriatric, 2001; 13 (3):
367 -'7 4.
Paradiso S., Hermann B.D., Blumer D., et al. Impact of depresses
mood on neuropsychological status in temporal lobe epilepsy, J
Neurol Neurosurg Psychiatry 20011'70: 180-185.
Periyakoil V.S., Hallenbeck J., Indentiffing and managing prepatory
 133
PENYAKIT PARKINSON
Rejel{ Andayani Rahayu

PENDAHULUAN inklusi sitoplasmik eosinofilik yang disebut Lewy bodies.

Penyakit parkinson (PP) adalah suatu kelainan fungsi otak
yang disebabkan oleh proses degeneratif progresif
sehubungan dengan proses menua di sel-sel substansia
nigra pars compacta (SNc) dan karakteristik ditandai
dengan tremor waktu istirahat, kekakuan otot dan sendi
(rigidity),kelambanan gerak dan bicara (bradikinesia), dan
instabilitas posisi tegak Qtos tural ins tability). Prevalensi
PP di Amerika Serikat berkisar l% jumlah penduduk,
meningkat dari0,6 yo pada usia 60-64 tahun menj adi3 ,5 Yo
Parkinsonism adalah suatu sindrom yang ditandai oleh
tremor waktu istirahat, kekakuan, bradikinesia, dan
hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar
dopamin dengan berbagai macam sebab. Sindrom ini
sering disebut sebagai Sindrom Parkinson.
Berdasarkan pengertian tersebut di atas maka Sindrom
Parkinson (SP) diklasifftasikan sebagai berikut:
. Primeratauidiopatik:
- Penyebab tidak diketahui

pada umur 85-89 tahun. PP dapat mengenai semua usia,

- sebagian besar merupakan Penyakit Parkinson

tapi lebih sering pada usia lanjut. Dengan perawatan yang

- adaperan toksin yang berasal dari lingkungan

baik penderita PP dapat bertahan hidup dengan baik lebih

- adaperan faktor genetik, bersifat sporadis
. Sekunderatauakuisita:
dari 20 tahun. PP dimulai perlahan, tidak disadari, dan secara
berangsur-angsur memburuk. Gejala seperti tremor waktu
- timbul setelah terpajan suatu penyakit/zat
istirahat awalnya hanya muncul kadang-kadang, menjadi
- infeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis)

memberat dan menetap saat ada stres fisik maupun psikis.

- terpapar kronis oleh toksin seperti L-methyl-4-
p h e ny I - l, 2, 3, 6 I etr a hy dr opyr i dine (MPTP), Mn
Penyebab PP sampai saat ini belum diketahui dengan
(mangan), CO (karbon monoksida), sianida, dan lain-
pasti, tetapi beberapa penelitian terhadap anak kembar
lain.
monozigot menunjukkan bahwa terdapat faktor genetik
yang mendasari terjadinya PP. Faktor lain yang juga
- efek samping obat penghambat reseptor dopamin
(sebagian besar obat anti psikotik) dan obat yang
menjadi penyebab proses degenerasi ini antara lain proses
menwunkan cadangan dopamin (reserpin)
menua otak, stres oksidatif, terpapar pestisida/herbisida
atau anti jamur cukup lama, infeksi, kafein, alkohol, trauma
- pasca strok (vaskular)

kepala, depresi, dan merokok.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Penyakit Parkinson merupakan 80Yo dari kasus-kasus
Parkinsonism. Terdapat dua istilah yang harus dibedakan
yaitu Penyakit Parkinson dan Parkinsonism:
Penyakit Parkinson adalah bagian dari Parkinsonism yang
secara patologis ditandai oleh degenerasi ganglia basalis
terutama substansia nigra pars compacta disertai adanya
- Iain-lain: hipotiroid, hipoparatiroid, tumor/trauma
otak, hidrosefalus bertekanan normal
. SindromParkinsonPlus:
Gejala Parkinson timbul bersama gejala neurologi lain
seperti: progressive supraneural palsy, multiple systern
atrophy, cortical-basal ganglionic degeneration,
P arkins on-dernentia-AlS complex of Guam, pro gres s ive
palidal atrophy, dffise Lewy bofu disease (DLBD).
. Kelainan Degeneratif Diturunkan (heredode-
generative disorders)
Gejala Parkinsonism menyertai penyakit-penyakit yang
diduga berhubungan dengan penyakit neurologi lain

851
852
yang faktor keturunan memegang peran sebagai etiologi,
seperti: PenyakitAlzheimer, Penyakit Wilson, Penyakit
Hutington, Demensia frontotemporal pada kromosom
l7q2l, X-linked dystonia parkinsonism (di Filipina
disebut lubag)
ETIOLOGI PENYAKIT PARKINSON
Sampai saat ini penyebab kematian sel-sel SNc belum
diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian pada
penderita PP baik penelitian berdasarkan autopsi pasien
yang sudah meninggal dan penelitian epidemiologis,
maupun penelitian pada hewan primata yang dibuat
menderita PP, menghasilkan beberapa dugaan penyebab
PP seperti tersebut di bawah ini:
Faktor Genetik
Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab gangguan
degradasi protein dan mengakibatkan protein beracun tak
dapat didegradasi di ubiquitin-proteasomal pathway.
Kegagalan degradasi ini menyebabkan peningkatan
apoptosis di sel-sel SNc sehingga meningkatkan kematian
sel neuron di SNc. Inilah yang mendasari terjadinya PP
sporadik yang bersifat familial. Pada penelitian didapatkan
kadar sub unit alfa dari proteasome 20S menunrn secara
bermakna pada sel neuron SNc penderita PP, dibandingkan
dengan orang normal, demikian juga didapatkan
penurunan sekitar 40oh 3 komponen (chymotriptic, trytic
dan postacidic) dari proteasome 265 pada sel neuron
SNc penderita PP.
Peranan faktor genetik juga ditemukan dari hasil
penelitian terhadap kembar monozigot (MZ) dandizigot
(DZ), dimana angka intrapair ioncordance padaMZ ja:uh
lebih tinggi dibandingkan DZ.
Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan sebagai penyebab terjadinya PP sudah
diteliti sejak 40 tahun yang lalu, sebagian setuju bahan-
bahan beracun seperti carbon disuffide, manganese, dan
pelarut hidrokarbon yang menyebabkan Sindrom
Parkinson; demikian juga pasca ensefalitis. Pada penelitian
selanjutnya ternyata parkinsonism yang terjadi bukan PP.
Saat ini yang paling diterima sebagai etiologi PP adalah
proses stres oksidatif yang terjadi di ganglia basalis,
apapun penyebabnya. Berbagai penelitian telah dilakukan
antara lain peranan xenobiotik (MPTP), pestisida/
herbisida, terpapar pekerjaan terutama zat kimia seperti
bahan-bahan cat dan logam, kafein, alkohol, diet tinggi
protein, merokok, trauma kepala, depresi dan stres;
semuanya menunjukkan peranan masing-masing melalui
jalan yang berbeda dapat menyebabkan PP maupun
Sindrom Parkinson baik pada penelitian epidemiologis
maupun eksperimental pada prim4ta.
GERI'IIRI
Umur (Proses Menua)
Tidak semua orang tua akan menderita PP, tetapi dugaan
adanya peranan proses menua terhadap terjadinya PP
didasarkan pada penelitian-penelitian epidemiologis
tentang kejadian PP (evidence based). Ditemukan angka
kejadianPP padausia 50 tahun diAmerika lO-l2per 100.000
pendudulg meningkat manjadi200-250 per I 00.000 penduduk
pada usia 80 tahun. Pada penderita PP terdapat suatu tanda
reaksi mikroglial pada neuron yang rusak dan tanda ini tidak
terdapat pada proses menua yang normal, sehingga
disimpulkan bahwa proses menua merupakan faktor risiko
yang mempermudah terjadinya proses degenerasi di SNc
tetapi memerlukan penyebab lain (biasanya multifaktorial)
untuk tefadinya PP.
Ras
Angka kejadian PP lebih linggi pada orang kulit putih
dibandingkan kulit berwarna.
Cedera Kranioserebral
Prosesnya belum jelas. Trauma kepala, infeksi, dan tumor
di otak lebih berhubungan dengan Sindrom Parkinson
daripada PP.
Stres Emosional
Diduga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya PP.
PATOFISIOLOGI PENYAKIT PARKINSON
Secara umum dapat dikatakan bahwa Penyakit Parkinson
terjadi karena penurunan kadar dopamin akibat kematian
nenron di substansia nigrapars compacta (SNc) sebesar
40-50% yarydisertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik
(Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.
Substansia nigra (sering disebut sebagai black
substance), adalah suatu regio kecil di otak(brain stem)
yang terletak sedikit di atas medula spinalis. Bagian ini
menjadi pusat kontroVkoordinasi dari seluruh pergerakan.
Sel-selnya menghasilkan neurotransmiter yang disebut
dopamin, yang berfungsi untuk mengatur seluruh
pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan
oleh sistem saraf pusat. Dopamin diperlukan untuk
komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak
terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan
refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara).
Pada PP sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi,
sehingga produksi dopamin menurun, akibatnya semua
fungsi neuron di sistem saraf pusat (SSP) menurun dan
menghasilkan kelambanan gerak (bradikinesia),
kelambanan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor, dan
kekakuan (rigiditas).
Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari
proses degenerasi neuron SNc adalah stres oksidatif. Stres
PENYAKITPARKINIiON 8s3

oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal,

seperti dopamin quinon yang dapat bereaksi dengan alfa
sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, Kriteria
Kemungkinan
tidak dapat di degradasi oleh ubiquitin-proteas omal path- diagnosis

way, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc. 1 Riwayat dari :

Ensefalitis Pasca ensefalitis
Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan Terpapar lama dengan CO, Mn atau toksin Toxin-induced
antaralain: lain Mendapat obat-obat neuroleptik Drug-induced
. Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi 2. Munculnya gejala parkinsonism mengikuti
Trauma kepala Pasca trauma
antara oksiradikal dengan nitric-oxide Q.{O) yang Strok Vaskular
menghasilkan perorynitric radical. 3. Ditemukan gejala ini pada pemeriksaan flsik

. Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan - Ataksia serebeler OPCA, MSA

- Gerakan ke bawah okuler menghilang PSP
produksi adenosin trifosfat (ATP) dan akumulasi - Adanya hipotensi postural tanpa makan
obat MSA
elektron--elektron yang memperburuk stres oksidatif, - Adanya rigiditas satu sisi dengan atau
akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan tanpa distonia, apraksia, kehilangan
sensor kortikal CBGD
kematian sel. - Myoclonus CBGD, MSA
. Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, - Pada awal penyakit terdapat gaya
berjalan jatuh atau kaku PSP
memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel - Disfungsi otonom yang bukan karena
SNc obat MSA
- Mengeluarkan air liur terus MSA
- Demensia awal atau halusinasi karena
memakai obat DLBD
DIAGNOSIS - Distonia yang diinduksi oleh levodopa MSA
4 Neuroimaging (MRl atau CT-scan)
terdapat vaskular
Diagnosis PP dibuat terutama berdasarkan gambaran - lnfark lakunar NPH
- Ventrikel-ventrikelserebral melemah OPCA, MSA
klinis, di samping adanya pemeriksaan penunjang seperti - Atropi serebelar
CT-scan,MRl, dan PET atas indikasi untuk menyingkirkan - Atropi otak tengah atau bagian lain dari PSP, MSA
brain-stem
diagnosis Sindrom Parkinson selain PP. Pada Tabel I 5 Efek obat
dapat dilihat cara menyingkirkan diagnosis PP pada Responsjelek terhadap levodopa PSP, MSA,
penderita parkinsonism yang didasarkan atas adanya Tidak ada diskinesia meskipun mendapat CBGD, vaskular,
dosis tinggi levodopa NPH
suatu gejala. sama seperti di
atas
Keterangan: CBGD, cortical-basal gahglionic degenerationi DLBD,
diffuse Lewy body disease, juga disebut demensia dengan Lewy
GAMBARAN KLINIS PENYAKIT PARKINSON Bodies; MSA, multiple system atrophy; NPH, normal pressure
hydrocephalus; OPCA, olivo-ponto-cercbellar atrophy, mungkin
merupakan suatu bentuk dari MSA; PSP, progressiye supranuclear
Umum: l. Gej ala mulai pada satu sisi (hemiparkins onism), palsy.
2. Tremor saat istirahat, 3. Tidak didapatkan gejala
neurologis lain,4. Tidak dijumpai kelainan laboratorik dan
radiologis, 5. Perkembangan lambat, 6. Respon terhadap
KRITERIA DIAGNOSIS KLINIS
levodopa cepat dan dramatis, 7. Gangguan refleks
postural tidak dijumpai pada awal penyakit . Didapatkan 2 dari3 tanda kardinal gangguan motorik:
Khusus: gejala motorik pada penyakit parkinson tremor, rigiditas, bradikinesia, atau
(rRAP): . Tigadai4 tanda motorik: tremor, rigiditas, bradikinesia,
. Tremor: l.Laten,2. Saat istirahat, 3. Bertahan saat ketidakstabilan postural
istirahat, 4. Saat gerak disamping adanya tremor saat
istirahat
. Rigiditas KRITERIA DIAGNOSIS KLINIS MODIFIKASI
. Akinesia/bradikinesia : l. Kedipan mataberkrtrang, 2.
Wajah seperti topeng, 3. Hipofonia (suara kecil), 4. Air . Diagrosis possible (mungkin): adanya salah satu gejala:
liur menetes, 5. Akatisia/takikinesia (gerakan cepat tidak tremor, rigiditas, akinesia atau bradikinesia, gangguan
terkontol), 6. Mikrografia (tulisan semakin kecil),7 . Cara refleks postural.
be{alan: langkah kecil-kecil, 8. Kegelisahan motorik Tanda-tanda minor yang membantu ke arah diagnosis
(sulit duduk atau berdiri) klinis possible: Myerson sign, menghilang atau
. Hilangnya refleks postural. Diagnosis dapat ditegakkan berkurangnya ayunan lengan, refleks menggenggam.
berdasarkan sejumlah kriteria: 1 Klinis, 2. Menurut . Diagnosis probable (kemungkinan besar): kombinasi
Koller,3. MenurutGelb dari dua gejala tersebut di atas (termasuk ganggoan
8s4
refleks postural), salah satu dari tiga gejala pertama
asimetris.
. Diagnosis deJinite (pasti): setiap kombinasi 3 dari 4
gejala; pilihan lain: setiap dua dengan satu dari tiga
gejala pertama terlihat asimetri s.
KRITERIA DIAGNOSIS KOLLER
. Didapatt2dari 3 tandakardinal gangguanmotorik: tremor
istirahat atau gangguan refleks postural, rigiditas,
bradikinesia yang berlangsung satu tahun atau lebih.
. Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan
sampai perbaikan sedang (minimal 1 .000 mglhari selama
1 bulan), dan lama perbaikan I tahun atau lebih.
KRITERIA DIAGNOSIS GELB
. Diagnosis possible (mungkin): adanya 2 dari 4 gejala
kardinal (resting tremor, bradikinesia, rigiditas, onset
asimetrik).
Tidak ada gambaran yang menuju ke arah diagnosis
lain termasuk halusinasi yang tidak berhubungan
dengan obat, demensia, supranuclear gaze palsy ata.u
disotonom. Mempunyai respons yang baik terhadap
levodopa atau agonis dopamin.
. Diagnosis probable (kemungkinan besar): terdapat tiga
dari 4 gejala kardinal, tidak ada gejala yang mengarah
ke diagnosis lain dalam 3 tahun, terdapat respon yang
baik terhadap levodopa atau agonis dopamin.
. Diagnosis deJinile (pasti): seperti probable disertai
dengan pemeriksaan histopatologis yang positif.
Untuk menentukan berat ringannya penyakit,
digunakan penetapan stadium klinis Penyakit Parkinson
berdasarkan Hoehn and Yahr, sebagai berikut:
Unilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi
lengan yang terkena, tremor, ayunan lengan
berkurang.
Bilateral, postur membungkuk ke depan, gaya
jalan lambat dengan langkah kecil-kecil, sukar
membalikkan badan.
Gangguan gaya berjalan menonjol, terdapat
il ketidakstabilan postural.
Disabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa
bantuan, lebih cenderung jatuh
Hanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak
mampu berdiri/berjalan meskipun dibantu, bicara
tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip.
PENATALAKSANAAN PENYAKIT PARKINSON
Secara garis besar konsep terapi farmakologis maupun
pembedahan pada PP dibedakan menjadi 3 hal yaitu:
GERIIIIT
. Simtomatis, untuk memperbaiki gejala dan tanda
penyakit
. Protektif, dengan cara mempengaruhi patofisiologi
penyakit
. Restoratif, mendorong neuron baru atau merangsang
pertumbuhan dan fungsi sel neuron yang masih ada.
Pilihan terapi PP dapat dibagi menj adi beberapa pendekatan
sebagai berikut:
. Meningkatkan transmisi dopaminergik dengan jalan:
1). meningkatkan konsentrasi dopamin pada sinap
(levodopa), 2). memberikan agonis dopamin, 3).
meningkatkan pelepasan dopamin, 4). menghambat
re-uptake dopamin, 5). menghambat degradasi
dopamin
. Manipulasi neurotransmiter non-dopaminergik
dengan obat-obat antikolinergik dan obat-obat lain
yang dapat memodulasi sistem non-dopaminergik
. Memberikan terapi simtomatik terhadap gejala
parkinsonism yang muncul
. Memberikan obat-obat neuroprotektif untuk
menghambat progresivitas PP dengan mencegah
kematian sel-sel neuron.
. Terapi pembedahan: ablasi (tallamotomy, pallidotomy),
stimulasi otak dalam, brain grafting (bertujuan untuk
memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses
patologis yang mendasari).
. Terapi pencegahar/preventif: menghilangkan faktor
risiko atau penyebab PP.
Tujuan utama terapi PP adalah memulihkan disabilitas
fungsional yang disandang penderita. Biasanya
penatalaksanaan dilakukan secara komprehensif baik
dengan obat (langkah-langkah pemilihan obat seperti
terlihat pada Gambar 1), perbaikan diet dengan mengruangi
asupan protein sampai 0,5-0,8 gram/kg BB per hari, terapi
fi.sik berupa latihan teratur untuk mempertahankan
penderita tetap dapat berjalan.
Untuk dapat memahami pemilihan terapi obat kita perlu
mengetahui proses degradasi dopamin (DA) di otak.
Dopamin memiliki 2 reseptor yaitu Dl yang bersifat
eksitatorik dan reseptor D2 yang bersifat inhibitorik. Dalam
keadaan normal setelah DA dilepaskan dari ujung saraf
nigrostriatum akan merangsang reseptor Dl dan D2.
Keberadaan DA bila tak diperlukan lagi akan dikonversi
sebagai:
. 3-}-methyldopa oleh enzim cathecol-)-
sfer as e (COMT).
m e t hy I tr an
. 3-4 dihydroxyphenilacetic acid oleh enzim monoam-
ine oxidas e (MAO). (Lihat Gambar 2)
TERAPIMEDIKAMENTOSA
Ada 6 macam obat utama yang dipergunakan untuk
penatalaksanaan PP, yaitu:
PE,ITTYAKIT PANKINSON 855

Gambar 1. Algoritme manajemen penyakit parkinson

arur. 9l,II^=^ i -

Gambar 2, Terapi farmakologis pada penyakit parkinson

856
Obat yang Mengganti Dopamin (Levodopa,
Carbidopa)
Obat ini merupakan obat utama, hampir selalu digunakan
unhrk terapi PP. Di dalam badan levodopa akan diubah
sebagai dopamin. Obat ini sangat efektif untuk
menghilangkan gejala karena langsung mengganti DA yang
produksinya sangat memrun akibat degenerasi SNc. Efek
samping obat ini antara lain: mtal, dizziness, muntah,
hipotensi postural, dan konstipasi. Obat ini juga mempunyai
efek samping jangka lama yaitu munculnya diskinesia
(gerakan involunter yang tidak dikehendaki seperti korea,
mioklonus, distonia, akatisia). Ada kecenderungan obat ini
memerlukan peningkatan dosis bila dipakai sendirian. Pada
pemakaian obat ini juga dikenal fenomena "On-Off' atau
disebut fenomena "wearing off'. Olehsebab itu pemakaian
obat ini harus dipantau dengan baik.
Agonis Dopamin (Bromocriptine, Pergolide,
Prami pexole, Ropi ni roll
Merupakan obat yang memptrnyai efek serupa dopamin
pada reseptor Dl maupun D2. Di dalam badan tidak akan
mengalami konversi, sehingga dapat digunakan sebagai
obat tunggal pengganti levodopa. Biasanya dipakai sebagai
kombinasi utama dengan levodopa-carbidopa agar dapat
memrrunkan dosis levodopa, sehingga dapat menghindari
terjadinya diskinesia atau mengurangi fenomena o n-olf. Efek
samping obat ini adalah: halusinasi, psikosis, eritromelalgia,
edema kaki, mual, dan muntah. Sayangnya obat ini tidak
dapat menghambat progresivitas PP.
Antikol i nergik (Benztropi n, Tri heksifen idil,
Biperiden)
Obat ini menghambat aksi neurotransmiter otak yang
disebut asetilkolin. Obat ini membantu mengkoreksi
keseimbangan antara dopamin dan asetilkolin, sehingga
dapat mengurangi gejala tremor. Efek samping obat ini
antara lain mulut kering, dan mata kabur. Sebaiknya jenis
obat ini tidak diberikan pada penderita PP yang berusia
diatas 70 tahun; karena dapat menyebabkan pemrrunan
daya ingat dan retensio urin pada laki-laki.
Pen ghambat M onoami n oxruaselMAO (SetegrTine).
Peranan obat ini untuk mencegah degradasi dopamin
menjadi 3-4 dihydroxyphenilacetic di otak. Karena MAO
dihambat maka umur dopamin menjadi lebih panjang. Biasa
dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-
carbidopa. Selain itu obat ini bisa berfungsi sebagai
antidepresi ringan (merupakan obat pilihan pada PP dengan
gejala depresi menonjol). Efek samping obat ini berupa
penurunan tekanan darah dan aritmia.
Amantadin
Berperan sebagai pengganti dopamin, tetapi bekerja
GERIITIRI
di bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat
antivirus, selanjutnya diketahui ternyata dapat
menghilangkan gejala PP yaitu menurunkan gejalatremor,
bradikinesia, dan fatigue pada awal PP dan dapat
menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-ofi) dan
diskinesia pada penderita PP lanjut. Dapat dipakai
sendirian, atau sebagai kombinasi dengan levodopa atau
agonis dopamin. Efek samping obat yang paling menonjol
mengakibatkan mengantuk.
Penghambat Catechol O-Methyl TransferaselGOMT
(To I c a po n e, E nta c a po n e)
Ini merupakan obat yang masih relatif banr, berfungsi
menghambat degradasi dopamin oleh enzim COMT dan
memperbaiki transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai
sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa
menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat
ini dapat memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki
kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS). Efek
samping obat berupa ganggloan terhadap fungsi hati,
sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati secara serial pada
penggunanya. Obat ini juga menyebabkan perubahan
warnaurin menjadi merah oranye.
Titik tangkap keenam macam obat tersebut di atas
dapat dilihat secara singkat pada Gambar 2 di bawah.
Selain obat utama tersebut di atas sering juga diberikan
obat-obat neuroprotektif seperti antioksidan dan obat-obat
yang memperbaiki metabolisme otak. Obat lain yang sering
digunakanjuga adalah obat anti depresi dan anti ansietas
(berdasarkan indikasi yang tepat).
TERAPI PEMBEDAHAN
Sebagian besar penderita PP dapat memperbaiki kualitas
hidupnya dengan terap medikamentosa seperti tersebut
di atas, tetapi ada juga yang tidak dapat dikendalikan
dengan obat, terutama efek fluktuasi motorik (fenomena
" on-off'). P ada saat " on" penderita dapat bergerak dengan
mudah, terdapat perbaikan pada gejala tremor dan
kekakuannya. Pada saat "off' penderita akan sangat sulit
bergerak, tremor dan kekakuan tubuhnya meningkat.
Periode "off' adakalanya muncul sejak awal pemberian
levodopa dan tak dapat diatasi dengan meningkatkan dosis,
kejadian ini disebut"wearing off". Pemakai lama levodopa
sering terkena efek samping obat berupa munculnya gejala
diskinesia. "Wearing off' dan diskinesia yang terjadi pada
penderita PP kadang-kadang tidak dapat dikontrol dengan
terapi medikamentosa dan memerlukan terapi pembedahan.
Ada beberapa tipe prosedur pembedahan yang dikerjakan
untuk penderita PP, yaitu:
Terapi ablasi lesi di otak. Termasuk dalam kategori ini
adalah thalamotomy dan pallidotomy. Pada prosedur ini
dokter bedah melakukan penghancuran di pusat lesi di
PEIYYAKITPARKINSiON
otak dengan menggunakan kauterisasi. Tidak ada
instrumen apapun yang dipasang di otak setelah
penghancuran tersebut. Efek operasi ini bersifat pernanen
seumur hidup, dan sangat tidak aman untuk melakukan
ablasi di kedua tempat tersebut. Pembedahan thallamic
saat ini secara umum diterima untuk terapi definitif
penderita tremor esensial, dan tidak lagi diterima sebagai
terapi pada PP.
Terapi stimulasi otak dalam (deep brain stimalation,
DB.y). Pada operasi ini dokter bedah menempatkan
semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang
dihubungkan dengan alat pemacunyayaug dipasang di
bawah kulit dada seperti alat pemacu jantung. Pada
prosedur ini tidak adapenghancuran lesi di otak,jadi relatif
aman. Prosedur ini termasukbaru sehinggabelum ada data
mengenai efek samping.
Transpantasi otak (brain grafting). Prosedur ini
menggunakan graft sel otak janin atau "autologous
adrenal". Teknik operasi ini sering terbentur pada
bermacam hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan
prosedur baik teknis, maupun perijinan. Namun hasil-hasil
penelitian terhadap penderita yang telah menjalani
prosedur ini memberikan harapan baikbagi penyembuhan
PP.
TERAPI REHABILITASI
Rehabilitasi penderita PP sangat penting. Tanpa terapi
rehabilitasi penderita PP akan kehilangan kemampuan
aktivitas fungsional kehidupan sehari-hari (AKS). Latlhan
yang diperlukan penderita PP meliputi latihan fisioterapi,
okupasi, dan psikoterapi.
Latihan fisioterapi meliputi: latihan gelang bahu dengan
tongkat, latihan ekstensi trunkus, latihan Frenkle untuk
berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di
lantai, latihan isometrik untuk otot kuadrisep femoris dan
otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga
dan bangkit dari kursi.
Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian AKS
pasien, pengkajian lingkungan tempat tinggal atau
pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai berbagai
macam strategi, antara lain:
Strategi kognitif, untuk menarik perhatian penuh/
konsentrasi, bicara jelas dan tidak cepat, mampu
menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan
hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.
Strategi geralq seperti bila akan berbelok saat berjalan
gunakan tikungan yang agak lebar,jarak kedua kaki harus
agak lebar bila ingin memungut sesuatu dari lantai.
Strategi keseimbangan : melakukanAKS dengan duduk
atau berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan
857
berpegangan pada dinding. Hindari eskalator atau pintu
berputar. Saat berjalan di tempat ramai atat lantai tidak
rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat
sekitar.
Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi
kognitif, kepribadian, status mental pasien dan
keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi
rehabilitasi kognitif dan melakukan intervensi psikoterapi.
PENUTUP
Penyakit parkinson (PP) merupakan bagian dari Sindrom
Parkinson primer. Perlu dipahami perbedaal ar:tara
keduanya. PP merupakan penyakit yang berhubungan
dengan proses menua di otak yaifu merupakan proses
degenerasi di substansianigra pars compacta (SNc) disertai
dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik Zewy bodies.
Etiologi masih belum jelas benar, tetapi beberapa faktor
risiko telah diidentifftasi menjadi penyebab PP, antara lain:
umur, ras, genetik, lingkungan (berbagai macam zat toksik
seperti MPTP, CO, Mn, alkohol, merokok, infeksi otak, diet
tinggi protein, pestisida, dan lain-lain), cedera kepala, dan
stres emosional.
P atofi s iolo g i terj adiny a PP adalah berkurangnya
neurotransmiter dopamin akibat kematian sel-sel neuron
di SNc yang mengakibatkan gangguan motorik dan
keseimbangan postural seperti tremor saat istirahat,
kelambanan gerak (bradikinesia), penurunan refleks pos-
tural, dan kekakuan (rigiditas).
Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria klinis dan
menyingkirkan penyakit lain yang termasuk dalam sindrom
Parkinson.
Penatalaksanaan penderita PP ditujukan untuk
meminimalkan disabilitas fungsional dan menghambat
progresivitas penyakit. Terapi yang diberikan meliputi
terapi medikamentosa, terapi bedah, dan terapi rehabilitasi.
Selain itu pendekatan terapi juga dilakukan melalui
pencegahan, pengobatan, dan modifikasi faktor-faktor
risiko.
REFERENSI
Amin-Husni. Penyakit Parkinson, patofisiologi, diagnosis dan
wacana terapi. Dalam : Boedhi-Darmojo, Martono H, Andayani
R, dkk, ed; Naskah lengkap temu ilmiah nasional I dan konferensi
kerja III Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (PERGEMI),
Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2O02.p. 499-
5t4.
BUPA. Parkinson's disease. www.parkinsons.org.uk/. cited on March
25 7005
Carey E, Adler J. Parkinson's disease and essential tremor. In;
Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, et al, ed. Current Ge-
riatric Diagnosis & Treatment. The Mc Graw-Hill Companies;
2004.p.88-99.
858
Fahn S. Parkinson's Disease and related disorders. In: Hazzard WR,
Blass JP, Halter JB, et al, ed. Principles of Geriatric Medicine &
Gerontology 5tr ed. New York: Mc Graw-Hill Companies ,Inc;
2003.p.1401-8
Elbaz A, Levegue C, Clavel J, et al. Cyp 206 polimorphism, pestiside
exposure and Parkinson's disease. Ann Neurol. 2004; 55:430-4.
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Onset, progression, and mor-
tality. Neurology. 1967 ;17 :427.
Jankovic JJ. Therapeutic strategies in Parkinson's disease. In:
Jankovic JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's Disease and Movement
Disorders 4h ed, Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins;
2002.p. 116-41
McGeer P, Itagaki S, Akiyama H, et al. Rate of cell death in parkin-
sonism indicates active neuropathological process. Ann Neurol.
7988;24:57 4-6
Olanow CW, Tatton WG, Jenner P. Mechanisms of cell death in
Parkinson's disease. In: Jankovic JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's
disease and movement disorders 4'h ed, Philadelphia: Lippincot
Williams & Wilkins; 2002.p. 38-53.
Olanow CW, Tatton WG Etiology and pathogenesis of parkinson's
Disease. Ann Rev Neurosci 7999;22:123-44.
Poewe W, Wenning G. Levodopa in Parkinson's disease: mecha-
nisms of action and pathophysiology of late failure. In: Jankovic
JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's Disease and Movement Disorders
4'h ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.p.
104-rt2.
GERIITIru
Silver DE, Ruggieri S. Initiating therapy for Parkinson's disease.
Neurology 1998; 50(supp1 6): 518-22.
Tanner CM, Aston DA. Epidemiology of Parkinson's disease and
akinetic syndromes. Curr Opin Neurol 2000;13: 427-30.
Tanner CM, Goldman SM, Ross GW. Etiology of Parkinson's
disease. ln: Jankovic JJ, Tolosa E, ed, Parkinson's disease and
movement disorders 4m ed, Philadelphia, Lippincot Williams &
Wilkins:2002 : 90-9.
Tagliati M, Alterman R, Shils J, et al. Surgical treatment for Parkinson
disease. eMedicine. www.emedicine.com. Cited on March 25,
2005.
The National Parkinson Foundation USA. Treatment options.
www.parkinson.org/siteipp.asp?. c=9dJFJLPwB&b:71 1 17 . cited
on March 25, 2005.
Worldwide Educator and Awarness for Movement Disorders. The
substancia nigra in PD. www.wemove.org/parldefault'htm.
Updated March 26,2005.
Waters CH. Diagnosis and management of Parkinson's disease'2'd
ed. Caddo: Profesional Communication,lnc, 1999.
Wijaya S. Rehabilitasi komprehensif pada penderita Parkinson'
Dalam: Boedhi-Darmojo, Martono H, Andayani R, dkk, ed.
Naskah Lengkap Temu Ilmiah Nasional I dan Konferensi Kerja
IIIPerhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (PERGEMI).
Semarang:Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2002.p. 5I5 -
9.
 t34
IMOBILISASI PADA USIA LANJUT
Siti Setiati, Arya Govinda Roosheroe
PENDAHULUAN
Imobilisasi merupakan salah satu masalah kesehatan
yang cukup besar di bidang geriatri yang timbul sebagai
akibat penyakit atau masalah psikososial yang diderita.
Di ruang rawat inap geriatri RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta pada tahun 2000 didapatkan
prevalensi imobilisasi sebesar 33,6yo dan pada tahun
2001 sebesar 31,5%.
Imobilisasi didefinisikan sebagai keadaan tidak
bergerak/tirah baring selama 3 hari atau lebih, dengan
gerak anatomik tubuh menghilang akibat perubahan
fungsi fisiologik. Di dalam praktek medik istilah
imobilisasi digunakan untuk menggambarkan sebuah
sindrom degenerasi fisiologis yang merupakan akibat
menurunnya aktivitas atat deconditioning. Terdapat
beberapa faktor risiko utama imobilisasi seperti
kontraktur, demensia berat, osteoporosis, ulkus,
gangguan penglihatan, dan fraktur merupakan beberapa
faktor risiko utama imobilisasi.
Imobilisasi seringkali tidak dapat dicegah, namun
beberapa komplikasi akibat imobilisasi dapat dicegah.
Perubahan pada beberapa sistem organ dan fungsi
metabolik akan terjadi sebagai akibat imobilisasi.
Perubahan-perubahan tersebut akan menimbulkan
berbagai komplikasi yang akan memperberat kondisi dan
memperlambat proses penyembuhan serta dapat
menyebabkan kematian. Upaya seperti mobilisasi dini
dapat dilakukan untuk mengurangi insiden dan
mengurangi beratnya komplikasi imobilisasi, sehingga
dapat mempercepat proses penyembuhan dan kualitas
hidup pasien.
Berikut ini akan dibahas masalah imobilisasi pada usia
lanjut, berbagai komplikasi yang ditimbulkan serta upaya-
upaya pencegahannya.
859
PENYEBAB IMOBILISASI
Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapal
menyebabkan imobilisasi pada usia lanjut. Penyebab utama
imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbaflgan, dan masalah psikologis. Rasa lemah
sering kali disebabkan oleh malnutrisi, gangguan elektrolit,
tidak digunakannya otot, anemia, gangguan neurologis
atau miopati. Osteoartritis merupakan penyebab utama
kekakuan pada usia lanjut. Penyakit Parkinson, artritis
reumatoid, gout, dan obat-obatan antipsikotik seperti
haloperidol juga dapat menyebabkan kekakuan. Rasa
nyeri, baik dari tulang (osteoporosis, osteomalasia, Pagetb
disease, metastase kanker tulang, trauma), sendi
(osteoartritis, artritis reumatoid, gout), otot (polimalgia,
pseudoclaudication) atau masalah pada kaki dapat
menyebabkan imobilisasi. Ketidakseimbangan dapat
disebabkan karena kelemahan, faktor neurologis (shok,
kehilangan refleks tubuh, neuropati karena diabetes
melitus, malnutrisi, dan gangguan vestibulosereberal),
hipotensi ortostatik, atau obat-obatan (diuretik,
antihipertensi, neuroleptik, dan antidepresan).
Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia
dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi tentu
sangat sering menyebabkan terjadinya imobilisasi.
Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasan
petugas kesehatan dapat pula menyebabkan orang usia
lanjutterus menerus berbaring di tempattidurbaik dirumah
maupun di rumah sakit. Efek samping beberapa obat dapat
menyebabkan gangguan pada mobilisasi, namun biasanya
tidak teridentif,rkasi oleh petugas kesehatan. Obat-obat
hipnotik dan sedatif menyebabkan rasa kantuk dan ataksia
yang mengganggu mobilisasi. Untuk itu kontrol teratur
dan seksama terhadap obat-obat yang dikonsumsi oleh
pasien sangat penting untuk dilakukan.
860
PENGKAJ IAN PASIEN ]MOBILISASI
Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik penting
dilakukan dalam mengkaji pasien imobilisasi. Beberapa
informasi penting meliputi lamanya menderita disabilitas
yang menyebabkan imobilisasi, penyakit yang
mempengaruhi kemampuan mobilisasi, dan pemakaian
obat-obatan untuk mengeliminasi masalah iatrogenesis
yang menyebabkan imobilisasi. Adanya keluhan rasa nyeri
penting untuk dikaji secara rutin karena mungkin dapat
sebagai penyebab utama imobilisasi. Pengkajian faktor
psikologis, seperti depresi dan rasa takut, serta pengkajian
lingkungan penting untuk dilakukan. Pemeriksaan terhadap
kulit penting dilakukan untuk mengidentifikasi adatya
ulkus dekubitus.
Status kardiopulmonal, khususnya volume
intravaskular dan perubahan tekanan darah dan nadi akibat
perubahan posisi penting untuk diketahui sebagai dasar
untuk penatalaksanaan imobilisasi. Pengkajian
muskuloskeletal secara rinci seperti evaluasi kekuatan dan
tekanan otot, gerakan sendi, serta adatya masalah pada
kaki (lesi dan deformitas pada kaki) penting juga untuk
dilakukan. Selain itu, perlu juga diberikan perhatian
terhadap pengkajian neurologis unhrk mengidentifikasi
adanya kelemahan fokal, dan masalah persepsi serta
sensor. Status imobilisasi pasien harus selalu dikaji secara
terus-menerus.
KOMPLIKASI IMOBILISASI
Trombosis
Trombosis vena dalam merupakan salah satu gangguan
vaskular perifer yang penyebabnya bersifat multifaktorial,
meliputi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat tiga faktor
yang meningkatkan risiko kombosis vena dalam yaitu
adanya luka di vena dalam karena trauma atau pembedahan,
sirkulasi darah yang tidak baik pada vena dalam, dan
berbagai kondisi yang meningkatkan risiko pembekuan
darah. Luka di vena dalam karena pembedahan atau trauma
menyebabkan penglepasan beberapa substansi yang
mengaktivasi sistem pembekuan. Darah yang tidak
mengalir akan cenderung untuk mengalami pembekuan.
Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan sirkulasi darah
tidak baik di vena dalam meliputi gagal jantung kongestif,
imobilisasi lama (tidak berjalan atau bergerak), dan
adanya gumpalan darah yang telah timbul sebelumnya.
Kondisi imobilisasi akan menyebabkan terjadinya
akumulasi leukosit teraktivasi dan akumulasi trombosit
yang teraktivasi. Kondisi tersebut menyebabkan gangguan
pada sel-sel endotel dan juga memudahkan terjadinya
trombosis. Selain itu, imobilisasi yang menyebabkan sta-
sis akan menyebabkan timbulnya hipoksia lokal pada sel
endotel yang selanjutnya akan menghasilkan aktivator
GERIITIRI
faktor X dan merangsang akumulasi leukosit dan trombosit.
Sel endotel pembuluh darah belakangan ini tidak lagi
dianggap sebagai sesuatu yang tidak berperan dan pasif
di dalam proses koagulasi. Sebaliknya, berbagai perubahan
yang terjadi di sel-sel endotel pembuluh darah akan
mengubah sifat alamiah sel tersebut yakni yang semula
bersifat antitrombotik menj adi bersifat trombotik, sehingga
justru memudahkan terj adinya keadaan trombo sis.
Gejala trombosis vena dalam timbul pada kurang dari
separuh pasien dengan trombosis vena dalam. Gejala yang
timbul bervariasi, tergantung pada ukuran dan lokasi
trombosis vena dalam, dapat berupa rasa panas, bengkak,
kemerahan, dan rasa nyeri pada tungkai; sebagian besar
trombosis vena dalam timbul hanya pada satu kaki;
trombosis vena dalam pada betis menimbulkan gejala
hanyapada betis, sedangkan trombosis vena dalam pada
paha menimbulkan gejala p adapaha dan atau betis. Untuk
penapisan adanya trombosis vena dalam akhir-akhir ini
dilakukan dengan pemeriksaan test D-dimer dan
pletismografi. Sedangkan untuk diagnosis pasti trombosis
vena dalam dapat digunakan pemeriksaan venografi,
ultrasonografi, tomografi terkomputerisasi, dan dengan
magnetic resonance imaging (l|4RI).
Emboli Paru
Emboli paru dapat diakibatkan oleh banyak faktor seperti
emboli airketuban, emboli udara, dan sebagainya. Emboli
paru dapat menghambat aliran darah ke paru dan memicu
refleks tertentu yang dapat menyebabkan panas yang
mengakibatkan nafas berhenti secara tiba-tiba. Sebagian
besar emboli paru disebabkan oleh emboli karena trombosis
vena dalam. Berkaitan dengan trombosis vena dalam,
emboli paru disebabkan oleh lepasnya trombus yang
biasanya berlokasi pada tungkai bawah yang pada
gilirannya akan mencapai pembuluh darah paru dan
menimbulkan sumbatan yang dapat berakibat fatal.
Emboli paru sebagai akibat trombosis merupakan
penyebab utama kesakitan dan kematian pada pasien-
pasien di rumah sakit, terutama pada pasien usia lanjut.
Suatu penelitian yang dilakukan pada 617 pasien yang
mengalami imobilisasi menunjukkan adany a kej adian
emboli paru s ebesar 27o/o, dimana sebagian besar kejadian
emboli paru tersebut tidak terdiagnosis sebelum pasien
meninggal. Emboli paru timbul pada lebih dari 300.000
orang setiap tahun di Amerika Serikat yang menyebabkan
kematian paling sedikit 50.000 orang setiap tahun. Gejala
emboli paru dapat berupa sesak napas, nyeri dada, dan
peningkatan denyut nadi.
Kelemahan Otot
Imobilisasi lama akan mengakibatkan atrofi otot dengan
penurunan ukuran dan kekuatan otot. Penurunan kekuatan
otot diperkirakan l-2 persen sehari. Untuk mengetahui
pemrmnan kekuatan otot dapat juga dilihat dari ukuran
IMOBILISASI PADA USIA LANJUT
lingkar otot (mu s c I e c ir c t tmfe r e n c e). IJkur an lingkar otot
tersebut biasanya akan menurun sebanyak 2,1-2lo/o.
Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi seringkali
terjadi dan berkaitan dengan penurunan fungsional,
kelemahan, danjatuh. Terdapat beberapa faktor lainyang
menyebabkan atrofi otot yaitu perubahan biologis proses
menua itu sendiri, akumulasi penyakit akut dan kronik, serta
malnutrisi. Perubahan otot selama imobilisasi lama
menyebabkan degenerasi serat otot, peningkatan jaringan
lemak, serta fibrosis. Massa otot berkurang setengah dari
pada uk-uran semula setelah mengalami 2 bulan imobilisasi.
Massa otot sebagian besar menurun dari kaki bawah dan
otot-otot tubuh.
Posisi imobilisasi juga berperan terhadap beratnya
pengurangan otot. Imobilisasi dengan posisi meringkuk
akan mengakibatkan pengurangan otot yang lebih banyak
dibandingkan posisi imobilisasi terlentang (lurus).
Kontraktur Otot dan Sendi
Pasien yang mengalami tirah baring lama berisiko
mengalami kontraktur karena sendi-sendi tidak digerakkan.
Akibatnya timbul rasa nyeri yang menyebabkan seseorang
semakin tidak mau menggerakkan sendi yang kontraktur
tersebut. Kontraktur dapat terjadi karena perubahan
patologis pada bagian tulang sendi, pada otot, atau pada
jaringan penunjang di sekitar sendi. Penyebab kontraktur
otot lainnya adalah spastisitas dan neuroleptik. Faktor
posisi dan mekanik juga dapat menyebabkan kontraktur
pada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Kontraktur
artrogenik seringkali disebabkan karena inflamasi, luka
sendi degeneratif, infeksi, dan trauma. Kolagen sendi dan
jaringan lunak sekitar akan mengerut. Kontraktur akan
menghalangi pergerakan sendi dan mobilisasi pasif yang
akan memperburuk kondisi kontraktur.
Deteksi dini, pencegahan, dan penatalaksanaan
penyebab kontraktur seperti penatalaksanaan inflamasi,
nyeri, dan infeksi akan menurunkan risiko kontraktur atau
mengurangi tingkat keparahan kontraktur. Metode yang
biasa digunakan untuk mencegah kontraktur adalah
mobilisasi sendi dini dengan penatalaksanaan nyeri yang
sesuai serta positioning yang optimal dari ekstrimitas
yang terlibat.
Osteoporosis
Osteoporosis timbul sebagai akibat ketidakseimbangan
antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang. Imobilisasi
lemyata meningkatkan resorpsi tulang, meningkatkan
kadar kalsium serum, rnenghambat sekresi PTH, dan
produksi vitamin D3 aktif (1,25-(OH)2D). Selain itu,
insufisiensi vitamin D3 inaktif (25-(OH)D) mungkin
berperan pula pada turunnya vitamin D3 aktif. Faktor utama
yang menyebabkan kehilangan massa tulang pada
imobilisasi adalah meningkatnya resorpsi tulang. Massa
tulang menurun tetapi komponen rasio antara matriks
861
inorganik dan organik tidak berubah. Konsentrasi kalsium,
pospor, dan hidroksiprolin di urin meningkat pada minggu
pertama imobilisasi. Kalsium tubuh total menurun hingga
4%o selama7 minggu imobilisasi. Suatu penelitian terhadap
170 usia lanjut strok dan 72 kontrol, mendapatkan
imobilisasi meningkatkan kalsium serum dan berkorelasi
negatif dengan indeks Barthel, yang menunjukkan bahwa
imobilisasi meningkatkan resorpsi tulang. Didapatkan pula
adanya penurunan kadar 1,25 (OH) 2D dan 25-OHD,
sementara serum PTH tidak meningkat.
Ulkus Dekubitus
Pasien imobilisasi umumnya tidak bergerak pada malam
hari karena tidak adanya gerakan pasif maupun aktif. Skor
aktivitas sakral pasien pada kondisi tersebut adalah nol
gerakan perjam, yang mengakibatkan peningkatan tekanan
pada daerah kulit yang sama secara terus menerus. Tekanan
akan memberikan pengaruh pada daerah kulit sakral ketika
dalam posisi berbaring. Aliran darah akan terhambat pada
daerah kulit yang tertekan dan menghasilkan anoksia
jaringan dan nekrosis.
Jumlah tekanan yar,g dapat mempengaruhi
mikrosirkulasi kulit pada usia lanjut berkisar artara 25
mmHg. Tekanan lebih dai 25 mmHg secara terus menerus
pada kulit atau jaringan lunak dalam waktu yang lama akan
menyebabkan kompresi pembuluh kapiler. Kompresi
pembuluh darah dalam waktu lama akan mengakibatkan
trombosis intra-arteri dan gumpalan fibrin yang secara
pennanen mempertahankan iskemia kulit. Relief bekas
tekanan pada keadaan tersebut mengakibatkan pembuluh
darah tidak dapat terbuka dat pada akhirnya akan
terbentuk luka akibat tekanan.
Luka akibat tekanan merupakan komplikasi yang
paling sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan
imobilisasi. Faktor risiko timbulnya ulkus dekubitus adalah
semua jenis penyakit dan kondisi yang menyebabkan
seseorang terbatas aktivitasnya. Faktor-faktor risiko
tersebut memperpanjang waktu tekanan ke kulit dan
menurunkan resistensi jumlah tekanan. Faktor risiko yang
sering pada usia lanjut adalah demam, kondisi koma,
penyakit serebrovaskular, infeksi, anemia, malnutrisi,
kaheksia, hipotensi, syok, dehidrasi, penyakit neurologis
dengan paralisis, limfosit, imobilisasi, penurunan berat
badan, kulit kering, dan eritema.
Hipotensi Postural
Komplikasi yang sering timbul akibat imobilisasi lama pada
pasien usia lanjut adalah penurunan efisiensi jantung,
perubahan tanggapan kardiovaskular postural, dan
penyakit tromboemboli. Hipotensi postural adalah
penurunan tekanan darah sebanyak 20 mmHg dari posisi
baring ke duduk dengan salah satu gejala klinik yang sering
timbul adalah iskemia serebral, khususnya sinkop.
Peningkatan denyut jantung lebih dari l0 kali/menit
862
menunjukkan adanya hipcitensi postural tipe simpatis
sedangkan denyutjantung kurang dari 10 kalilmenit adalah
tipe asimpatis.
Pada posisi berdiri, secara nornal 600-800 ml darah
dialirkan ke bagian tubuh inferior terutama tungkai.
Penyebaran cairan tubuh tersebut menyebabkan
penurunan curah jantung sebanyak 20oh, pentrutan
volume sekuncup jantung sebanyak 35Yo dan akselerasi
frekuensi jantung sebanyak 30%o.Pada orartg normal sehat,
mekanisme kompensasi menyebabkan vasokonstriksi dan
peningkatan denyrt jantung yang menyebabkan tekanan
darah tidak menurun. Tekanan darah tidak berubah atau
sedikit meningkat pada kondisi bangun (dari berbaring ke
duduk) dengan tiba-tiba. Pada usia lanjut umumnya fungsi
baroreseptor menurun. Tirah baring total selama paling
sedikit 3 minggu akan mengganggu kemampuan seseorang
untuk menyesuaikan posisi berdiri dari berbaring pada
orang sehat, hal ini akan lebih terlihat pada pasien usia
lanjut. Pada posisi baring, secara normal 600-800 ml
volume plasmakembali ke paru-paru danjantung dan terjadi
peningkatan stimulasi baroreseptor, denyut jantung,
volume sekuncup jantung, dan curah jantung. Pelepasan
hormon antidiuretik berkurang selama minggu awal
imobilisasi yang mengakibatkan diuresis dan penurunan
volume plasma. Penurunan volume plasma mencapai 100/o
selama 2 minggu pertama imobilisasi dan bisa mencapai
20% setelah itu.
Tirah baring lama akan membalikkan respons
kardiovaskular normal menjadi tidak normal yang akan
menghasilkan pemrmnan volume sekuncup jantung dan
curah jantung. Curah jantung rendah mengakibatkan
terjadinya hipotensi poshral. Gajala dan tanda hipotensi
postural adalah penurunan tekanan darah sistolik dari tidur
ke duduk lebih dari 20 mmHg, berkeringat, pucat,
kebingungan, peningkatan denyutjantung, letih, dan pada
keadaan berat dapat menyebabkan jatuh yang pada
akhirnya akan mengakibatkan fraktur, hematoma jaringan
lunak dan perdarahan otak.
Pneumonia dan lnfeksi Saluran Kemih
Imobilisasi juga dikaitkan dengan terjadinya pneumonia
dan infeksi saluran kemih. Akibat imobilisasi retensi spu-
tum dan aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien geriatri.
Pada posisi berbaring otot diafragma dan interkostal tidak
berfungsi dengan baik sehingga gerakan dinding dada
juga menjadi terbatas yang menyebabkan sputum sulit
keluar. Manakala kondisi ini dibarengi dengan daya pegas
(recoil) elastik yang sudah berkurang (karena proses
menua) yang mengakibatkan perubahan pada tekanan
penutup saluran udara kecil, kondisi tersebut akan
memudahkan usia lanjut untuk mengalami atelektasis paru
dan pneumonia.
Aliran urin juga terganggu akibat tirah baring yang
kemudian menyebabkan infeksi saluran kemih lebih mudah
GERIITIRI
terjadi. Inkontinensia urin juga sering terjadi pada usia
lanjut yang mengalami imobilisasi, yang umumnya
disebabkan ketidalonampuan ke toilet, berkemih yang tidak
sempurna, gangguan status mental, dan gangguan sensasi
kandung kemih. Pengisian kandung kemih yang berlebihan
akan menyebabkan mengembangnya dinding kandung
kemih yang kemudian akan meningkatkan kapasitas
kandung kemih dan retensi urin. Retensi urin ini akan
memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih dan bila
dibarengi dengan hiperkalsiuria akan mengakibatkan
terjadinya pembentukan batu ginjal kalsium. Bila hal ini
dibiarkan, maka akan menurunkan fungsi saluran kemih
bawah dan timbulnya hidronefrosis.
Gangguan Nutrisi (Hipoalbuminemia)
Selain infeksi, imobilisasi ternyata juga berperan pada
terjadinya hipoalbuminemia pada pasien usia lanjut yang
menjalani perawatan di rumah sakit. Imobilisasi akan
mempengaruhi sistem metabolik dan endokrin yang
akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme
zat gizi. Salah satu perubahan yang terjadi adalah pada
metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi
pada usia lanjut dengan imobilisasi dibandingkan dengan
usia lanjut tanpa imobilisasi. Kadar plasma kortisol yang
lebih tinggi mengubah metabolisme menjadi katabolisme
sehingga metabolisme protein akan lebih rendah pada
pasien usia lanjut dengan imobilisasi.
Keadaan tidak beraktivitas dan imobilisasi selama 7
hari akan meningkatkan ekskresi nitogen urin. Peningkatan
ekskresi nitrogen mencapai puncak dengan tata'rata
kehilangan 2 mg/hari, sehingga pasien akan mengalami
hipoproteinemia, edema, dan penurunan berat badan.
Kehilangan nihogen (nitrogen /oss) meningkathhgga 12
gram pada keadaan imobilisasi dengan malnutrisi, trauma,
fraktur pinggul, atau infeksi. Penekanan sekresi hormon
antidiuretik selama imobilisasi juga akan terjadi yang akan
meningkatkan diuresis danpemecahan otot sehingga akan
mengakibatkan penurunan berat badan. Pasien usia lanjut
yang mengalami imobilisasi lama akan memiliki natium se-
rum dan natriumurin yang lebihrendah dibandingkanpada
yang tidak imobilisasi, sehingga pasien dengan tirah bar-
ing lama akanmemiliki defisiensi natrium kronik.
Tirah baring lama dan malnutrisi, baik di rumah sakit
maupun di rumah, menyebabkan atrofi otot dan turunnya
kekuatan dan ukuran otot. Kelemahan otot pada pasien
geriatri yang mengalami imobilisasi sering terjadi dan
sangat berkaitan dengan kerapuhan (frailty),
mengakibatkan penurunan status fungsional yang berat
sehingga imobilisasi terus terjadi, seperti lingkaran setan,
dan mengakibatkan pula terjadinya instabilitas, jatuh dan
trauma senus.
Konstipasi dan Skibala
Konstipasi, skibala, dan obstruksi usus merupakan
IMOBIIJSASI PADA USIA LI\NJUT
masalah utama pada usia lanjut dengan imobilisasi.
Imobilisasi lama akan menurunkan waktu tinggal feses di
kolon. Semakin lama feses tinggal di usus besar, maka
absorbsi cairah akan lebih besar sehingga feses akan
menjadi lebih keras. Asupan cairan yang kurang, dehidrasi,
dan penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan
konstipasi pada pasien imobilisasi
UPAYA PENCEGAHAN KOM PLI KAS!
Pencegahan timbulnya komplikasi dapat dilakukan dengan
memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap
imobilisasi. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan meliputi
penatalaksanaan farmakologik dan non farmakologik.
Non Farmakologis
Penatalaksanaan non farmakologis memegang peran
penting dalam mencegah terjadinya komplikasi akibat
imobilisasi. Berbagai \paya yarrg dapat dilalarkan adalah
dengan beberapa terapi fisik dan latihan jasmani secara
teratur. Pada pasien yang mengalami tirah baring total,
perubahan posisi secara teratur dan latihan di tempat tidur
dapat dilakukan sebagai upaya mencegah terjadinya
kelemahan dan kontraktur otot serta kontraktur sendi.
Selain itu, mobilisasi dini berupa turun dari tempat tidur,
berpindah dari tempat tidur ke kursi dan latihan fungsional
dapat dilakukan secara bertahap. Latihan isometris secara
teratur 10-20% dantekanan maksimal selama beberapa kali
dalam sehari dapat dilakukan untuk mempertahankan
kekuatan isometri. Untuk mencegah terjadinya kontraktur
otot dapat dilakukan latihan gerakan pasisebanyak satu
atau dua kali sehari selama 20 menit.
Untuk mencegah terjadinya dekubitus, hal yang harus
dilakukan adalah menghilangkan penyebab terjadinya
ulkus yaitu bekas tekanat pada kulit. Untuk itu dapat
dilakukan perubahan posisi lateral 30", penggunaan kasur
anti dekubitus, atau menggunakan bantal berongga. Pada
pasien dengan kursi roda dapat dilakukan reposisi tiap
jam atau diistirahatkan dari duduk. Melatih pergerakan
dengan memiringkan pasien ke kiri dan ke kanan serta
mencegah terjadinya gesekan juga dapat mencegah
dekubitus. Pemberian minyak setelah mandi atau
mengompol dapat dilakukan untuk mencegah maserasi.
Program latihan jasmani yang dilakukan harus
disesuaikan dengan kondisi pasien, berdasarkan ada
tidaknya penyakit, status imobilisasinya, tingkat aktivitas,
dan latihannya. Pasien yang baru sembuh dari penyakit
akut tetapi masih belum banyak bergerak harus menghindari
latihan jasmani yangberat secara tiba-tiba. Sebaliknya
pasien harus didorong untuk program latlhanjasmani
secara bertahap.
Kontol tekanan darah secara terafur dan penggunaan
obat-obatan yang dapat menyebabkan penunman tekanan
863
darah serta mobilisasi dini perlu dilalarkan untuk mencegah
terjadinya hipotensi. Latihan kekuatan otot serta kontraksi
abdomen dan ototpadakaki akanmenyebabkan aliran darah
balik vena lebih efisien. Khusus untuk mencegah te{adinya
trombosis dapat dilakukan tindakan kompresi intermiten pada
tungkai bawah. Teknik tersebut meningkatkan aliran darah
dari vena di kaki dan menstimulasi aktivitas fibrinolitik.
Kompresi intermiten bebas dmi efek samping tetapi menrpakan
kontraindikasi pada pasien dengan penyakit vaskular perifer.
Monitor asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat perlu dilakukan untuk mencegah
terjadinya konstipasi. Selain itu juga perlu dilakukan
evaluasi dan pengkajian terhadap kebiasaan buang air
besar pasien. Pemberian nutrisi yang adekuat perlu
diperhatikan untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada
pasien imobilisasi. Pada pasien yang mengalami
hipokinesis perlu diberikan suplementasi
vitamin dan mineral.
Farmakologis
Penatalaksanaan farmakologis dapat diberikan sebagai
salah satu upaya pencegahan komplikasi akibat imobilisasi,
terutama pencegahan terhadap terj adinya trorrtbosis.
Pemberian antikoagulan merupakan terapi farmakologik
yang dapat diberikan untuk mencegah terj adinya trombosis
pada pasien geriatri dengan imobilisasi. Low dose hep-
arin (LDH) dan low molecular weight heparin (LMWH)
merupakan profilaksis yang aman dan efektif untuk pasien
geriatri dengan imobilisasi dan risiko trombosis non
pembedahan terutama strok. Namun pemberian
antikoagulan pada pasien geriatri perlu dilakukan dengan
hati-hati dan penuh pertimbangan. Penurunan faal organ
ginjal dan hati serta adanya interaksi obat terutama antara
rvarfarin dengan beberapa obat analgetik atau NSAID
merupakan hal yang harus amat diperhatikan.
REFERENSI
Anderson LC, Cutter NC. Immobility.In: Hazzard WR, Blass JP,
Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG. Principles of geriatric
medicine and gerontology. 4'h ed. New York:McGraw-
Hill;1999.p.1565-75.
Albers GW, Amrenco B Easton JD, et al. Antithrombotic and throm-
bolytic therapy for ischemic stroke. Chest
200 I ; I I 9(Suppl):300S-20S
Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, Gehrig A, Jaeger KA. The
value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical
evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc
Surg 1999;30:929-35
Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, Gehrig A, laeger KA. The
value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical
evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc
Surg 1999;30:929-35.
Cohen AT, Zaw HM, Alikhan R. Benefits of deep-vein thrombosis
prophylaxis in the nonsurgical patient: The MEDENOX trial.
864
Seminars in Hematology 2001; 38(2):31-8.
Denstman F, Lowry A, Vemava A, Burnstein M, Fazio Y Gleruron E,
et al. Practice parameters for the prevention of venous throm-
boembolism. Practice parameters 2000 August;43(8). Didapat
dari: http://www.fascrs.org/ascrspppvt.html.
Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein throm-
bosis. J Fam Pract 2001;50:167-71
Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-
Dimer testing and estimation of clinical probability in the diag-
nosis of deep vein thrombosis:systematic review. BMJ
' 2004;329:821-9
Geerts WH., Heit JA, Clagett GP, et al. Late deep venous
thrombosis and dilayed weightbearing after total hip arthoplasty.
Clin Orthop 1999;361:123-3O.
Geiger M, Binder BR. Pathophysiologic der immobilisation. Wiener
Medizinische Wochenscrhrift 1999 Jan;t49(2-4):33-4.
Hale LP, Owen J. Thrombotic and hemonhagic disorden. h HazzNd
W\ Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG Principles of
Geriatric Medicine and Gerontology. 4h ed. New York:McGraw-
Hill;1999.p.933-47.
Kane RL, Ouslander JG, Abras IB. Immobility. In : Kane RL. Editors.
Essential of clinical geriatrics. New York: McGraw Hill; 2004.p.
24s-77.
Kahn RS. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis inte-
grating incidence, risk factors, and symptoms and signs. Arch
Intern Med 1998;158:23 15-23.
Kiekegaard A, Norgen L, Olson C-G Castenfors J, Perrson Q Persson
S. Incidence of deep vein thrombosis in bedridden non-surgical
patients. Acta Med Scand. 1987;22:409-14.
Neuhaus A, Berfrzz RR, Weg JG. Pulmonary embolism in respiratory
failure. Chest 1978;73:460-5
GERIIIIIRI
Piliotis G Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism in
the elderly. Geriatrics and aging 2001;4(8):20-1,38
Resnick NM. Geriatric medicine. In: Braunwald, Fauci, Kasper,
Hausel Longo, Jameson. Editors. Harisson's principles of in-
ternal medicine. 15'h ed. USA: McGraww-Hill; 2001.p. 36-46.
Sato Y, Oizumi K, Kuno H, Kaji M. Effect of immobilization upon
renal sl.nthesis of 1,25-dihydroxivitamin D in disabled elderly
stroke patients. Bone 1999 March;24(3):271-5
Sato Y, Kuno H, Asoh T, Honda Y, Oizumi K. Effect of immobiliza-
tion on vitamin D status and bone mass in chronically hospital-
ized disabled stroke patients. Age and Ageing 1999;28:265-9
Setiati S. Imobilisasi: masalah dan pengelolaannya di bidang geriatri.
Maj Kedokt Indon 1999 Agust; 49(8):328-31.
Seiler WO. Consequences of immobility. Dalam: Evans JG Williams
TF, Beattie BL, Michel JB Wileock GK. Editors. Geriatric medi-
cine, New York: Oxford University Press; 2000'p.1175-81.
Setiati S. Pedoman pengelolaan imobilisasi pada pasien geriatri. Dalam:
Soejono CH, Setiati S, Wiwie M, Silaswati S. Editor. Pedoman
pengelolaan kesehatan pasien geriatri untuk dokter dan perawat.
Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Penyakit Dalam -
FKUI; 2000.p. 115-22.
Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y, et al. A comparison of
enoxaparin with placebo for the prevention of venous throm-
boembolism in acute ill medical patiens. N Eng J Med
1999;341:793-800.
Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and management of
deep vein thrombosis. BMJ 2003;326:1180-4
Van Gorp ACM, Brandjes DPM, Cate JWT' Rational antithrombotic
therapy and prophylaxis in elderly, immobile patient' Drug &
Aging 1998, Aug 13(2):145-57.
 135
INKONTINENSIA URIN DAN
K^A.NDUNG KEMIH HIPERAKTIF
Siti Setiati, I Dewa Putu Pramantara

PENDAHULUAN sebagai keluamya urin yang tidak terkendali pada waktu

yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan
Inkontinensia urin merupakan masalah kesehatan yang jumlahnya, yang mengakibatkan masalah sosial dan
cukup sering dijumpai pada orang berusia lanjut, higienis penderitanya. Untuk kepentingan penelitian
khususnya perempuan. Inkontinensia urin seringkali tidak epidemiologi, definisi di atas yang dipergunakan. Dalam
dilaporkan oleh pasien atau keluarganya, antara lain karena menentukan prevalensi inkontinensia urin di klinik, tempat
menganggap bahwa masalah tersebut merupakan masalah perawatan kronik, klinik rawat siang, dan masyarakat masih
yang memalukan atau tabu untuk diceritakan, digunakan definisi yang beragam dalam hal frekuensi,
ketidaktahuan mengenai masalah inkontinensia urin, dan derajat keparahan, volume urin yang keluar, dan
menganggap bahwa kondisi tersebut merupakan sesuatu determinasi keluarnya urin. Tabel I menunjukkan
yang wajar terjadi pada orang usia lanjut serta tidak perlu keragaman definisi yang dipergunakan dalam penelitian
diobati. Pihak kesehatan, baik dokter maupun tenaga medis prevalusi inkontinensia urin.
yang lain juga tidak jarang tidak memahami tatalaksana
inkontinensia urin dengan baik atau bahkan tidak
mengetahui bahwa inkontinensia urin merupakan masalah
kesehatan yang dan dapat diselesaikan. 1. Definisi Keluarnya Urin
Kesulitan menahan berkemih sampai mencapai toilet.
Berbagai komplikasi dapat menyertai inkontinensia urin Keluarnya air kencing yang tidak diharapkan.
seperti infeksi saluran kemih, kelainan kulit, gangguan tidur, Hilangnya pengendalian berkemih.
problem psikososial seperti depresi, mudah marah, dan Underpanfs basah.
rasa terisolasi. Secara tidak langsung masalah - masalah 2. Definisi Keparahan
Sekali atau lebih.
tersebut juga dapat menyebabkan dehidrasi karena Dua kali atau lebih.
umumnya pasien akan mengurangi minum karena khawatir Tiga kali atau lebih.
mengompol. Dekubitus, infeksi saluran kemih berulang, Menyebabkan problem sosial atau kebersihan.
jatuh, dan tidak kalah pentingnya adalah biaya perawatan 3. Definisi Frekuensi
Selalu terjadi.
yang tinggi untuk pembelian popok. Berbagaiupaya dapat Terjadi 1 tahun yang lalu.
dilakukan untuk mengatasi masalah inkontinensia urin, Terjadi 1 bulan yang lalu.
Terjadi 1 minggu yang lalu.
baik bersifat nonfarmakologis maupun terapi obat dan
Terjadi setiap hari.
pembedahan jika diketahui dengan tepat jenis atau tipe
inkontinensianya.
Overactive bladder atau kandung kemih hiperaktif (KKH)
adalah kelainan pada kandung kemih yang mengakibatkan
DEFINISI penderitanya mengalami keinginan berkemih tidak
tertahankan (urgensi), miksi yang sering, dengan atau
Dari aspek klinis praktis, inkontinensia urin didefinisikan tanpa inkontinensia urin.

865
866
PREVALENSI
Prevalensi inkontinensia urin sulit ditentukan dengan pasti.
Hal ini disebabkan karena hasil penelitian epidemiologi
yang beragam dalam subjek penelitian, metode kuesioner,
dan definisi inkontinensia urin yang digunakan. Sekitar 50%
usia lanjut di instalasi perawatan kronis dan ll-30% di
masyarakat mengalami inkontinensia urin. Prevalensinya
meningkat seiring dengan peningkatan umur. Perempuan
lebih sering mengalami inkontinensia urin daripada lai-laki
denganperbandingan 1,5 : 1.
Survei inkontinensiaurin yang dilakukan oleh Divisi
Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo pada 208 orang usia lanjut di lingkungan
Pusat Santunan Keluarga (PUSAKA) di Jakarta (2002)
mendapatkan angka kejadian inkontinensia urin tipe stres
sebesar 32,20 . Sedangkan survei yang dilakukan di
Poliklinik Geriatri RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
(2003) terhadap 179 pasien geriatri didapatkan angka
kejadian inkontinensia urin stres pada laki-laki sebesar
20,50 dan pada perempuan sebesar 32,5yo. Penelitian di
Poli Geriatri RS Dr. Sardjito mendapatkan angkaprevalensi
inkontinensia urin I 4,7 4o/o.
KKH terjadi pada 16,50/o pada populasi di Amerika
Serikat dengan 6,lYo disertaiinkontinensia (KKH basah)
dan 10,4 %otanpa inkontinensia (KKH kering). National
Ov er a c t iv e B I add er Ev alu at i on (N O B L E), pr o gr am y ang
meneliti inkontinensia urin pada 5204 orang dewasa di
Amerika Serikat memperkirakan jumlah perempuan di
ll.egara tersebut yang mengalami inkontinensia urin
sebesar 14,8 juta orang, sepertiga di antarar,ya merupakan
inkontinensia urin tipe campuran (34,4oh). Penelilian lain
yang dilakukan oleh Diokno dkk, pada perempuan usia
lanjut di atas 60 tahun (Medical, Epidemiological, and
Social Aspect of AginglMESA) mendapatkan dari 1150
subyek yang dipilih secara random, 434 orang di
arfiarartya mengalami inkontinensia urin. Dari mereka
yang mengalami inkontinensia urin merupakan
55,5o/o
inkontinensia urin tipe campuran, 26,7o/o dengan
inkontinensia urin tipe stres saja, 9o/o dengan
inkontinensia urin tipe urgensi saja, dan 8,8olo dengan
diagnosis lain.
FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI BERKEMIH
Proses berkemih normal merupakan proses dinamis yang
memerlukan rangkaian koordinasi proses fisiologik
berurutan yang pada dasamya dibagi menjadi 2 fase yaitu
fase penyimpanan dan fase pengosongan. Diperlukan
keutuhan struktur dan fungsi komponen saluran kemih
bawah, kognitif, fisik, motivasi, dan lingkungan .
'Proses berkemih normal melibatkan mekanisme
dikendalikan dan tanpa kendali. Sfingter uretra eksternal
dan otot dasar panggul berada di bawah kontrol volunter
GERI'ITRI
dan disuplai oleh saraf pudendal, sedangkan otot
detrusor kandung kemih dan sfingter uretra intemal berada
di bawah kontrol sistem saraf otonom, yang mungkin
dimodulasi oleh korteks otak.
Kandung kemih terdiri atas 4lapisan, yakni lapisan
serosa, lapisan otot detruso! lapisan submukosa, dan
lapisan mukosa. Ketika otot detrusor berelaksasi,
pengisian kandung kemih terjadi, dan bila otot kandung
kemih berkontraksi pengosongan kandung kemih atau
proses berkemih berlangsung. Kontraksi kandung kemih
disebabkan oleh aktivitas parasimpatis yang dipicu oleh
asetilkolin pada reseptor muskarinik. Sf,rngter uretra in-
ternal menyebabkan uretra terhltup, sebagai akibat kerja
aktivitas saraf simpatis yang dipicu oleh nora-
drenalin.
Otot detrusor adalah otot kontraktil yang terdiri atas
beberapa lapisan kandung kemih. Mekanisme detrusor
meliputi otot detrusor, saraf pelvis, medula spinalis, dan
pusat saraf yang mengontrol berkemih. Ketika kandung
kemih seseorang mulai terisi oleh urin, rangsang saraf
diteruskan melalui saraf pelvis dan medula spinalis ke
pusat saraf kortikal dan subkortikal. Pusat subkortikal
(pada ganglia basal dan serebelum) menyebabkan
kandung kemih berelaksasi sehingga dapat mengisi
tanpa menyebabkan seseorang mengalami desakan untuk
berkemih. Ketika pengisian kandung kemih berlanjut, rasa
penggembungan kandung kemih disadari, dan pusat
kortikal (pada lobus frontal), bekerja menghambat
pengeluaran urin. Gangguan pada pusat kortikal dan
subkortikal karena obat atau penyakit dapat mengurangi
kemampuan menunda pengeluaran urin.
Ketika terjadi desakan berkemih, rangsang saraf dari
koteks disalurkan melalui medula spinalis dan syaraf pel-
vis ke otot detrusor. Aksi kolinergik dari saraf pelvis
kemudian menyebabkan otot detrusor berkontraksi
sehingga terjadi pengosongan kandung kemih.
Interferensi aktivitas kolinergik saraf pelvis menyebabkan
pengurangan kontraktilitas otot.
Kontraksi otot dekusor tidak hanya tergantung pada
inervasi kolinergik oleh saraf pelvis. Otot detrusor juga
mengandung reseptor prostaglandin . Prostaglandin-in-
hibiting drugs dapat mengganggu kontraksi detrusor.
Kontraksi kandung kemih juga calcium-channel depen-
dent. Oleh karena ito, calcium channel blockers dapat
juga mengganggu kontraksi kandung kemih.
Inervasi sfingter uretra intemal dan eksternal bersifat
kompleks. Untuk memberikan pengobatan dan
penatalaksanaan inkontinensia yang efektif, petugas
kesehatan harus mengerti dasar inervasi adrenergik dari
sfingter danhubungan anatomi ureter dan kandung kemih.
Aktivitas adrenergik-alfa menyebabkan sfingter uretra
berkontraksi. Untuk itu, pengobatan dengan agonis
adrenergik-alfa (pseudoefedrin) dapat memperkuat
kontraksi sfingter, sedangkan zat alpha-blocking
(terazosin tHyfrin]) dapat mengganggu penutupan sfingter.
INKONTINENSIA URIN DAIY KANDUNG KEMIH HIPERAKTIF 867

Inervasi adrenergik-beta menyebabkan relaksasi sfingter

uretra. Karena ilu, zat beta-adrenergic blocking (propra-
nolol) dapat mengganggu karena menyebabkan relaksasi
uretra dan melepaskan aktivitas kontraktil adrenergik-alfa. 1

Komponen penting lainnya dalam mekanisme sfingter

adalah hubungan uretra dengan kandung kemih dan
rongga perut. Mekanisme sfingter berkemih memerlukan
angulasi yang tepat antara uretra dan kandung kemih.
Fungsi sfingter uretra normaljuga tergantung pada posisi
yang tepat dari uretra sehingga dapat meningkatkan
tekanan intra-abdomen secara efektif ditransmisikan ke t!!-q51
A Ko nergik paras mpatk Kontraks kandung kem
uretra. Bila uretra pada posisi yang tepat, urin tidak akan
h
(Nervus erigenus)
B
keluar pada saat terdapat tekanan atau batuk yang Simpatetk Relaksasi kandung kemih
(denqan menghambat Lonus
pa rasim pa lis)
meningkatkan tekanan intra-abdomen. C Simpatetik Relaksas kandung kem h
Gambar I darr 2 berikut melukiskan beberapa D Simpatetik
(adreaenerik Il)
Kontraksi leher kand!n! kemih
dan uretra (adgenerik 0)
komponen yang terlibat dalam mempertahankan proses E Somatik (Nerv!s pudendus) Kontraksi oiot dasar paiggu
miksi dan sekaligus kontinen urin.
Mekanisme dasar proses berkemih diatur oleh refleks- Gambar 2. Saraf-saraf perifer yang terlibat dalam proses
refleks yang berpusat di medula spinalis segmen sakral berkemih
yang dikenal sebagai pusat berkemih. Pada fase pengisian
(penyimpanan) kandung kemih, terjadi peningkatan
aktivitas saraf otonom simpatis yang mengakibatkan batang otak, korteks serebri, dan serebelum. Bagaimana
penutupan leher kandung kemih, relaksasi dinding proses neurofisiologik ini beroperasi dalam proses miksi
kandung kemih, serta penghambatan aktivitas belum diketahui dengan jelas. Umumnya dikatakan bahwa
parasimpatis dan mempertahankan inervasi somatik pada peranan korteks serebri adalah menghambat sedangkan
otot dasar panggul. Pada fase pengosongan, aktivitas
simpatis dan somatik menurun, sedangkan parasimpatis
Aktiv las EMG
meningkat sehingga terjadi kontraksi otot detrusor dan (dasar

pembukaan leher kandung kemih. Proses refleks ini 25

Aliran ur n
dipengaruhi oleh sistem saraf yang lebih tinggi yaitu (mL/men t)
0

50

Tekanan
(cm H,0 )
U teka

De[usor

Pengisian volume kandung kemih (mL) Lama pengosongan kandung kem h

(d e Uk)

Gambar 3. Skematik fungsi dinamik traktus urinarius bawah dalam

proses pengisian dan pengosongan kandung kemih

batang otak dan supra spinal memfasilitasi. Secara

urodinamik proses berkemih dapat dilihat pada Gambar 3.
Nervus Hipogastrik
(simpateiik)

1-----_:t- .,r y PROSES MENUA DAN INKONTINENSIA URIN

Telah disebutkan sebelumnya bahwa kejadian

rusat miksi inkontinensia urin meningkat seiring dengan lanjutnya
Drostat 1l? usia. Usia lanjut bukan penyebab terjadinya inkontinensia
,_'r.sakral
Uret ..-.^,1-) urin, artinya sindrom ini bukan merupakan kondisi normal
pada usia lanjut melainkan merupakan faktor predisposisi
Gambar 1. Komponen-komponen struktural proses berkemih (kontributor) terjadinya inkontinensia urin.
normal
868 GERIATRI

Proses menua baik pada laki-laki maupun perempuan
telah diketahui mengakibatkan perubahan-perubahan
anatomis dan fisiologis pada sistem urogenital bagian
bawah. Perubahan-perubahan tersebut berkaitan dengan
menurunkan kadar estrogen pada perempuan dan hormon
androgen pada laki-laki. Secara singkat perubahan
anatomik dan fisiologik saluran urogenital bagian bawah
dapat dilihat pada Tabel 3 . Pada dinding kandung kemih
terjadi peningkatan fibrosis dan kandungan kolagen
sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak efektif
lagi, dan mudah terbentuk trabekulasi sampai
divertikel.
Atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa,
dan menipisnya lapisan otot uretra mengakibatkan
menunrnnya tekanan penufupan uretra dan tekanan out-
pada sistem urogenital bawah mengakibatkan posisi
kandung kemih prolaps sehingga melemahkan tekan ar ata,u
tekanan akhiran kemih keluar seperti terlihat pada
Gambar4.
Dari pembahasan dampak proses menua terhadap
struktur anatomi dan fisiologis sistem urogenital bawah
dapat dipahami bahwa usia lanjut merupakan faktor
kontributor terj adinya inkontinensia tipe stres, urgensi.
dan luapan (overflow).
Tekanan
lniraabdomen

stres

Kandung Kemih Perubahan Morfologis

Gambar 4. Posisi kandung kemih pada 2 situasi yang berbeda. a
. Trabekulasi t = normal; 5 = prolaps akibat lemahnya otot dasar panggul
. Fibrosis t
. Saraf autonom J
. Pembentukan divertikula FAKTOR RISIKO
Perubahan Fisiologis
. Kapasitas J
Prevalensi inkontinensia urin meningkat seiring
. Kemampuan menahan kencing I meningkatnya usia. Inkontinensia urin lebih banyak terjadi
. Kontraksi lnvolunter t
. pada perempuan dibandingkan laki-laki. Usia lanjut
Volume residu pasca berkemih t
Uretra Perubahan Morfologis seringkali memiliki kondisi medik yang dapat mengganggu
. Komponen selular I proses berkemih yang secara langsung mempengaruhi
. Deposit kolagen t fungsi saluran berkemih, perubahan status volume dan
Perubahan Fisiologis ekskresi urin, atau gangguan kemampuan untuk ke jamban.
. Tekanan penutupan J
Pada orang usia lanjut di masyarakat, inkontinensia urin
. Tekanan akhiran keluar 0
dikaitkan dengan depresi, transienl ischaemic altacks dan
Prostat Hiperplasi dan membesar
Vagina
strok, gagal jantung kongestif, konstipasi dan
Komponen selular J
Mukosa atrofi
inkontinensia feses, obesitas, penyakit paru obstruktif
Dasar Panggul Deposit kolagen t kronik, batuk kronik, dan gangguan mobilitas. Pada orang
Rasio jaringan ikalotot f usia lanjut di panti, inkontinensia urin dikaitkan dengan
Otot melemah terdapatnya gangguan mobilitas, demensia, depresi, strok,
diabetes, dan Parkinson.
Risiko inkontinensia urin meningkat padaperempuan
Jlow. P adalakt-laki terjadi pengecilan testis dan pembesaran dengan nilai indeks massa tubuh yang iebih besar, dengan
kelenjar prostat sedangkan pada perempuan terjadi riwayat histerektomi, infeksi utin, dan trauma perineal.
penipisan dinding vagina dengan timbulnya eritema atau Melahirkan per vaginam akan meningkatkan risiko
ptekie, pemendekan dan penyempitan ruang vagina serta inkontinesia urin tipe stres dan tipe campuran.
berkurangnya lubrikasi dengan akibat meningkatnya pH Penelitian terhadap 5418 usia lanjut di luar negeri
lingkungan vagina. mendapatkan tiga faktor risiko yang dapat dimodifikasi
Telah diketahui dengan baik bahwa dasar panggul dan berhubungan secara bermakna dengan inkontinenisa
(pelvic /loor) mempunyai peran penting dalam dinamika urin, yaitu infeksi saluran kemih, keterbatasan aktivitas,
miksi dan mempertahankan kondisi kontinen. Melemahnya dan faktor gangguan lingkungan.
fungsi dasar panggul disebabkan oleh banyak faktor baik
fisiologis maupun patologis (trauma, operasi, denervasi
neurologik). Perubahan fisiologis akibat proses menua PENYEBAB DAN TIPE INKONTINENSIA
pada organ dasar panggul seperti tercantum pada Tabel 3.
Secara keseluruhan perubahan akibat proses menua Perlu ditekankan sekaU lagi bahwa usia lanjut bukan
INKONTINENSIA URIN DAN KANDUNG KEMIH HIPERAKTIF
sebagai penyebab inkontinensia urin. Mengetahui
penyebab inkontinensia urin penting dalam
penatalaksanaannya yang tepat. Perlu dibedakan 4
penyebab pokok yaitu: gangguan urologik, neurologis,
fungsional/psikologis, dan iatrogenik/lingkungan. Perlu
dibedakan pula antara inkontinensia urin akut dan kronik
(persisten). Inkontinensia akut terjadi secara mendadak,
biasanya berkaitan dengan kondisi sakit akut atau prob-
lem iatrogenik yang menghilang jika bila kondisi akut
teratasi atau problem medikasi dihentikan. Inkontinensia
persisten merujuk pada kondisi urikontinensia yang tidak
berkaitan dengan kondisi akut/iatrogenik dan
berlangsung lama. Penyebab inkontinensia urin akut
dapat di ingat dengan akronim DRIP seperti tercantum
padaTabel4.
Ahli lain memakai akronim yang lebih lengkap yaitu
DIAPPERS seperti terlihat pada Tabel 5.
Delirium merupakan gangguan kognitif akut dengan
latar belakang yang beragam seperti dehidrasi, infeksi paru,
gangguan metabolisme, dan elektrolit. Delirium
menyebabkan proses hambatan refleks miksi berkurang
sehingga menimbulkan inkontinensia yang bersifat
sementara. Usia lanjut dengan kecenderungan mengalami
frekuensi, urgensi, dan nokturia akibatproses menua akan
mengalami inkontinensia kalau terjadi gangguan mobilitas
oleh karena berbagai sebab seperti
muskuloskeletal, tirah baring dan perawatan di rumah sakit.
Inflamasi dan infeksi pada saluran kemih bawah akan
meningkatkan kejadian frekuensi, urgensi, dan dapat
mengakibatkan inkontinensia. Kondisi-kondisi yang
mengakibatkan poliuria seperti hiperglikemia,
hiperkalsemia, pemakaian diuretika dan minum banyak
dapat mencetuskan inkontinensia akut. Kondisi kelebihan
cairan seperti gagaljantung kongestif insufisiensi vena
D Delirium
R Restricted Mobility, retention
I nfection, I nfl a m m atio n, Im paction
I
P Polyuria, pharmaceuticals
D Delirium or acute confusional state
I lnfection, urinary
A Atrophic vaginitis or urethitis
P Pharmaceutical
. Sedative hypnotic
. Loop diuretics
. Anti-cholinergic agents
. Alpha-adrenergic agonist and antagonist
. Calcium channel blochers
P P sychologic di sorde rs : d e pre ssi on
E Endocrine disorders
R Restricted mobility
s Stoolilmpaction
869
tungkai bawah akan mengakibatkan nokturia dan
inkontinensia akut malam hari.
Jangan dilupakan bahwa inkontinensia urin akut
terutama pada laki-laki sering berkaitan dengan retensi
urin akibat hipertrofi prostat. Skibala dapat
mengakibatkan obstruksi mekanik pada bagian distal
kandung kemih baik pada laki-laki maupun perempuan
yang selanjutnya menstimulasi kontraksi otot detrusor
involunter. Evaluasi terhadap pemakaian obat penting
dalam menentukan kemungkinan penyebab inkontinensia
urin baik akut maupun kronik. Beberapa golongan obat
telah diketahui seperti: diuretik, anti kolinergik,
psikotropik, analgesik-narkotik, penghambat adrenergik
alfa, agonis adrenergik alfa, penghambat calsium
channel, dan lain lain.
INKONTINENSIA URIN KRONIK.PERSISTEN
Secara klinis, dibagi 4 tipe, namun dalam kenyataannya
sering terjadi tumpang tindih satu dengan lainnya. Ada 2
kelainan mendasar pada fungsi saluran kemih bawah yang
melatarbelakangi inkontinensia persisten y?itu: 1).
Kegagalan menyimpan urin pada kandung kemih akibat
hiperaktif atau menurunnya kapasitas kandung kemih atau
gangguan lemahnya tahanan saluran keluar, dan 2). Kegagalan
pengosongan kandung kemih akibat lemahnya kontraksi
otot detrusor atau meningkatnya tahanan aliran
keluar.
Inkontinensia urin tipe urgensi ditandai dengan
ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi
berkemih muncul. Manifestasinya berupa urgensi,
frekuensi, dan nokturia. Kelainan ini dlbagi2 subtipe yaitu
motorik dan sensorik. Subtipe motorik disebabkan oleh
lesi pada sistem saraf pusat seperti stroke, parkinsonism,
tumor otak dan sklerosis multipel atau adanya lesi pada
medula spinalis suprasakral. Subtipe sensorik disebabkan
oleh hipersensitivitas kandung kemih akibat sistitis,
uretritis, dan divertikulitis. Inkontinensia urin tipe stres
terjadi akibat tekanan intraabdominal yang meningkat
seperti batuk, bersin, atau mengejan, terutama terjadi pada
perempuan usia lanjut yang mengalami hipermobilitas
uretra dan lemahnya otot dasar panggul akibat seringnya
melahirkan, operasi dan penurunan estrogen.
Meningkatnya tegangan kandung kemih akibat obstruksi
prostat hipertrofi pada laki-laki atau lemahnya otot
detrusor akibat diabetes melitus, trauma medula spinalis,
obat-obatan dapat menimbulkan inkontinensia urin tipe
ove(low. Manifestasi klinisnya berupa berkemih sedikit,
pengosongan kandung kemih tidak sempurna, dan
nokturia. Inkontinensia urin tipe fungsional terjadi akibat
penur"unan berat frrngsi fisik dan kognitif sehingga pasien
tidak dapat mencapai toilet pada saat yang tepat. Hal ini
terjadi biasanya pada demensia berat, gangguan mobilitas
870
(artritis genu, kontraktur), gangguan neurologik dan
psikologik. Secara skematis ke 4 tipe inkontinensia urin
dapat dilihatpada Gambar 5.
Pada pasien geriatri sering pula terjadi inkontinensia
tidak satu tipe melainkan merupakan tipe campurat, ata:u
kombinasi dari 2 tipe atau lebih. Inkontinensia tipe
campuran yang sering terjadi adalah kombinasi antara
inkontinensia urin tipe stres dan urgensi.
Gambar 5. Tipe-tipe inkontinensia urin persisten
DIAGNOSIS
Diagnosis inkontinensia urin berhrjuan untuk :
1. Menentukan kemungkinan inkontinensia urin tersebut
reversibel.
Menentukan kondisi yang memerlukan uji diagnostik
khusus.
Menentukan jenis penanganan operatif, obat, dan
perilaku.
Langkah pertama proses diagnosis adalah identifrkasi
inkontinensia urin melalui observasi langsung atau
mengajukan pertanyaan-pertanyaan penapis. Untuk
mencapai tujuan diagnosis dilakukan pendekatan yang
komprehensif beberapa aspek: riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik terarah, urinalisis, volume residu urin
pasca berkemih dan pemeriksaan penunjang khusus.
Komponen-komponen evaluasi diagnostik dapat dilihat
pada Tabel 6.
Melalui anamnesis kita harus dapat memperkirakan
karakteristik inkontinensia, problem medik dan medikasi
yang sedang dijalani, gejala-gejala lain yang sangat
mengganggu, dan dampak inkontinensia urin terhadap
kualitas hidup pasien dan orang yang merawatnya.
Pemeriksaan fisik lebih ditekankan pada pemeriksaan
abdomen, rektum, genital dan evaluasi persyarafan
lumbosakral. Pemeriksaan pelvis perempuan penting
untuk menemukan beberapa kelainan seperti prolaps,
GERI,IITRI
Semua Pasien
. Riwayat penyakit termasuk kartu catatan berkemih
. Pemeriksaan fisik
. Urinalisis
. Pengukuran volume residu urin postmiksi
2. Pasien Dengan Kondisi Tertentu
. Laboratorium
) Kultur urin
F Sitologi urin
F Gula darah, Kalsium darah
> Uji fungsi ginjal
> USG ginjal
. Pemeriksaanginekologik
. Pemeriksaan urologik
. Cystouretroskopi
. Uji Urodinamik
! Simpel :
. Observasi proses pengosongan kandung
kemih
. Uji batuk
, Cystometri simpel
F Kompleks :
. Uine flowmetry
. Multichannelcystometrogram
. Pressure-flow study
. Leak-point pressure
. Urethral pressure profilometry
. Sphincterelectromyography
. Video urodynamics.
inflamasi, keganasan. Penilaian khusus terhadap mobilitas
pasien, status mental, kemampuan mengakses toilet akan
membantu penanganan pasien yang holistik. Pencatatan
aktivitas berkemih (bladder record alau voiding diary),
baik untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap dapat
membantu menentukan jenis dan beratnya inkontinensia
urin serta evaluasi respon terapi. Contoh pencatatan
aktivitas berkemih dapat dilihat pada lampiran.
Pengambilan sampel urin untuk dianalisis dengan cara
yang benar dapat memberikan informasi tentang adanya
infeksi, sumbatan akibat batu saluran kemih atau tumor.
Pemeriksaan residu urin pasca miksi baik dengan kateter
maupun ultrosonografi dapat membantu menentukan ada
tidaknya obstruksi saluran kemih. Bila volume residu urin
sekitar 50 ml menunjukkan gambaran inkontinensia tipe
stres, sedangkan volume residu urin lebih dari 200 cc
menunjukkan kelemahan detrusor atau obstruksi.
Pemeriksaan-pemeriksaan dengan prosedur khusus
seperti pada Tabel 6hanya dilakukan pada kasus-kasus
dengan riwayat dan pemeriksaan fisik sebagai berikut :
operasi atau radiasi daerah urigenital bawah, infeksi saluran
kemih berulang, prolaps (cystocele) berat, hipertrofi
prostat atau kanker, gagahya kateterisasi nomor 14, vol'
ume residu urin pasca miksi > 200 ml, hematuria tanpa
petunjuk infeksi saluran kemih, dan gagal terapi yang telah
diberikan.
Berdasarkan pendekatan diagnostik yang meliputi
beberapa aspek, dapat dipahami bahwa sejak awal evaluasi
INKONTINENSIA URIN DAN KANDUNG KEMIH HIPERAKTIF
penderita inkontinensia urin harus bersifat multidimensi
yang sebaiknya dilakukan oleh sebuah tim. Pendekatan
multidimensi ini dikenal dengan pengkajian geriatri khusus
inkontinensia urin. Pada Gambar 6 berikut disampaikan
algoritme evaluasi inkontinensia urin.
Evaluasi awal
- Riwayat yang terfokus
- Pemeriksaan fisis terarah
- U rinalisis
- Residu pascam iksi
I
tI
ldentifikasi pemeriksaan khusus ? t.
1
I -lEvaluasi:
r..^r..
- u rologi
Tidak - Ginekologi
| - Urodinamik
I
Terapi empiris
- 0bat dan atau behavioral
- Suportif dan behavioral
I mengalami perbaikan dalam jangkapendek dengan latihan
T dak memba k
Gambar 6. Algoritme evaluasi inkontinensia urin
TATALAKSANA
Telah dikenal beberapa modalitas terapi dalam
penatalaksanaan pasien dengan inkontinensia urin.
Umumnya berupa tatalaksana non farmakologis,
farmakalo gis, maupun pembedahan.
Tidak ada satu modalitas terapi yang dapat mengatasi
semua jenis inkontinensia urin, sebaliknya satu tipe
inkontinensia urin diatasi dengan beberapa modalitas
terapi bersama-sama. Spektrum modalitas terapi meliputi:
terapi non farmakologis meliputi terapi suportif non-
spesif,rk (edukasi, manipulasi lingkungan, pakaian dan
pads tertentr); intervensi tingkah laku (latihan otot dasar
panggul, latihan kandung kemih, penjadwalan berkemih,
latihan kebiasaan); terapi medikamentosa; operasi; dan
pemakaian kateter. Keberhasilan penanganan pasien
tergantung pada keberhasilan proses diagnosis dalam
menentukan tipe inkontinensia, faktor-faktor kontribusi
reversibel, dan problem medik akut.
Intervensi perilaku yang merupakan tatalaksana non
farmakologis memiliki risiko yang rendah dengan sedikit
efek samping, namun memerlukan motivasi dan kerjasama
871
yang baik dari pasien. Secara umum strategi meliputi
edukasi pada pasien atau pengasuh pasien (caregiver).
Intervensi perilaku meliputi bladder training, habit
training, prompted voiding, dan latihan otot dasar
panggul. Teknikteknik canggih yang dapat melengkapi
teknik behavioral ini antara lain stimulasi elektrik,
biofeedback, dan neuromodulasi.
Bladder training merupakan salah satu terapi yang
efektifdi antara terapi non farmakologik lainnya. Terapi
ini bertujuan mempetpanjang interval berkemih yang
normal dengan teknik distraksi atau teknik relaksasi
sehingga frekuensi berkemih hanya 6-7 kali per hari atau
3-4 jamsekali. Pasien diharapkan dapat menahan sensasi
untuk berkemih. Pasien diinstruksikan untuk berkemih
pada interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam,
selanjutnya interval berkemih diperpanjang secara
bertahap sampai pasien ingin berkemih setiap 2-3 jam.
Teknik ini terbukti bermanfaat pada inkontinensia urgensi
dan stres, namun untuk ifu diperlukan motivasi yang kuat
dari pasien untuk berlatih menahan keluarnya urin dan
hanya berkemih pada interval waktu tertentu saja.
Latihan otot dasar panggul merupakan terapi yang
efektif untuk inkontinensia urin tipe stres atau campuran
dan tipe urgensi. Latihan dilakukan tiga sampai lima kali
sehari dengan 1 5 kontraksi dan menahan hingga I 0 detik.
Penelitian uji klinik menunjukkan bahwa 56-77% pasien
tersebut. Terdapat pula penelitian yang menunjukkan
bahwa peningkatan perbaikan akan timbul selama paling
tidak l0 tahun. Latihan dilakukan dengan membuat
kontraksi berulang-ulang pada otot dasar panggul.
Dengan memperkuat otot tersebut, latihan ini diharapkan
dapat meningkatkan kekuatan uretra untuk menutup
secara sempuma. Sebelum pasien menjalani latihan, harus
dilakukan lebih dahulu pemeriksaan vagina atau rektum
untuk menetapkan apakah mereka dapat
mengkontraksikan otot dasar panggulnya.
Habit training memerlukan penjadwalan waktu
berkemih. Diupayakan agar jadwal berkemih sesuai
dengan pola berkemih pasien sendiri. Teknik ini
sebaiknya digunakan pada inkontinensia urin tipe
fungsional dan membutuhkan keterlibatan petugas
kesehatan atau pengasuh pasien. Prompted voiding
dilakukan dengan cara mengajari pasien mengenali
kondisi atau status kontinensia mereka serta dapat
memberitahukan petugas atau pengasuhnya bila ingin
berkemih. Teknik ini digunakan pada pasien dengan
gangguan fungsi kognitif.
Terapi biofeedback bertujuan agar pasien mempu
mengontrol/menahan kontraksi involunter otot detrusor
kandung kemihrya. Cara biofeedback mempunyai kendala
karena penderita perlu mempunyai intelegensia yang
cukup untuk dapat mengikuti petunjuk pelatihnya,
sementara pelatihnya sendiri harus mempunyai kesadaran
dan motivasi yang tinggi karena waktu yang diperlukan
872 GERI'IIRI

untuk dapat mendidik satu orang pasien dengan cara ini

cukup lama.
Stimulasi elektrik merupakan terapi yang Modalitas sgportif non-spesifi k
menggunakan dasar kejutan kontraksi otot pelvis dengan .Edukasi
menggunakan alat-alat bantu pada vagina atau rektum. .Memakai substitusi toilet
Terapi ini tidak begitu disukai oleh pasien, karena pasien
.Manipulasi lingkungan
.Pakaian tertentu dan pads
harus menggunakan alat dan kemajuan dari terapi ini .Modifikasi intaks cairan dan obat
terlihat lamban. lntervensi behavioral
Neuromodulasi merupakan terapi dengan .Bergantung pasien
. Latihan otot pelvis
menggunakan stimulasi saraf sakral. Mekanisme yang . Bladder training
pasti dari teknik ini masih belum diketahui, tetapi diduga . Bladder retraining
karena adanya kegiatan interneuron tulang belakang atau .Bergantung caregiver
neuron adrenergik beta yang menghambat kegiatan '.Penjadwalan miksi
Latihan kebiasaan
kandung kemih. Beberapa penelitian menunjukkan .Prompted voiding
bahwa neuromodulasi merupakan salah satu cara .Obat
penatalaksanaan kandung kemih hiperaktif yang o Relaksan kandung kemih
o agonrs o
berhasil. o antagonis o
Penggunaan keteter menetap (indwelling catheter) o estrogen
sebaiknya tidak digunakan secara rutin dalam o Periuretral infeksi
o Operasi
pengelolaan inkontinensia urin karena dapat terjadi infeksi o Peralatan mekanik
saluran kemih bahkan sampai sepsis, pembentukan batu, . Urethral plugs, champs
abses, dan bocor. Kateter menetap ini dapat digunakan
. Artificialsphincters
o Kateter
bila terjadi retensi urin yang lama sehingga menyebabkan . Eksternal
infeksi saluran kemih atau gangguan ginjal. Kateter . lnterniten
intermiten merupakan alat yang secara rutin digunakan
. Menetap

untuk mengosongkan kandung kemih. Teknik ini diajarkan

kepada pasien yang tidak dapat mengosongkan kandung
kemih. Namun demikian teknik ini berisiko untuk
terjadinya infeksi saluran kemih. Pilihan terapi
inkontinensia urin pada pasien geriatri dapat dilihat pada Tipe Terapi Primer
Tabel 7, sementara terapi primer yang ditujukan untuk lnkontinensia
mengatasi berbagai tipe inkontinensia urin dapat dilihat Stres a Latihan Kegel
pada Tabel 8. a Agonis adrenergik o
Terapi farmakologis atau medikamentosa telah estrogen
dibuktikan mempunyai efek yang baik terhadap o lnjeksi periuretral
a Operasi bagian leher kandung
inkontinensia urin tipe urge dan stres. Obat-obat yang kemih
dipergunakan dapat digolongkan menjadi: antikolinergik- Urgensi a Relaksan kandung kemih
antispasmodik, agonis adrenergik cr, estrogen topikal, dan a Estrogen
antagonis adrenergik cr. Pada semua obat yang digunakan a Bladder training
untuk terapi inkontinensia urin, efek samping harus Luber (Oveilow) Operasi untuk menghilangkan
sumbatan
diperhatikan apabila dipergunakan pada pasien geiafi,, a Bladder retraining
seperti mulut kering, mata kabur, peningkatan tekanan bola a Kateterisasi intermiten
mata, konstipasi, dan delirium. Sementara obat yang lain a Kateterisasi menetap
dapat menimbulkan hipotensi postural, bradikardia, sakit Fungsional a lntervensi behavioral
kepala, dan lain-lain. Daftar obat yang sering dipakai a Manipulasi lingkungan
o Pads
tercantum pada Tabel 9.
Obat fenilpropanolamin saat ini dihentikan
penggunaannya untuk inkotinensia urin tipe stres karena
uji klinik menunjukkan adanya peningkatan risiko strok. jantung, dan angina. Dengan demikian penggunaannya
Pseudoefedrin dapat digunakan untuk tatalaksana jarang ditemui pada orang usia lanjut.
inkontinensia tipe stres karena meningkatkan tekanan Antikolinergik dapat digunakan untuk tatalaksana
sfingter uretra, sehingga menghambat pengeluaran urin. inkontinensia urgensi. Oksibutinin memiliki efek
Pseudoefedrin memiliki efek samping seperti insomnia, antikolinergik dan merelaksasikan otot halus. Tolterodin
sakit kepala, dan gugup/gelisah. Penggunaannya harus Uji klinik
merupakan kompetitif bloker reseptor M3.
amat hati-hati pada pasien dengan hipertensi, aritmia menunjukkan bahwa oksibutinin dan tolterodin
INKONTINENSIA URIN DAN I(ANDUNG KEMIH HIPERAKTIF 873

ileosistoplasti dan miektomi detrusor. Teknikpembedahan

Obat Dosis Tipe Efek Samping untuk inkontinensia tipe stres adalah injectable
lnkontinensia intraurethral bulking agents, suspensi leher kandung
Hyoscamin 3 x 0,125 mg Urge atau Mulut kering, kemih, urethral slings, dan artificial urinary
campuran mata kabur,
glaukoma,
sphincters. Teknik pembedahan untuk inkontinensia tipe
delirium, urgensi adalah augmentation cystoplasty, dan stimulasi
konstipasi elektrik.
Tolterodin 2x4mg Urgensi dan Mulut kering,
OAB Konstipasi Salah satu modalitas terapi yang perlu mendapat
lmipramin 3 x 25-50 mg Urgensi Delirium,hipote
perhatian bagi tenaga kesehatan adalah pemakaian
nsi ortostatik kateter dan perawatannya. Dalam praktek klinik,
Pseudo- 3 x 30-60 mg Stres Sakit kepala, kateterisasi sering merupakan tindakan pertama yang
ephedrin takikardi, dilakukan untuk penderita inkontinensia urin akut. Data-
tekanan
darah tinggi. data yang ada menunjukkan pemakaian kateter yang
Topikal Urgensi dan lritasi lokal berlebihan. Terdapat 3 cara atau prosedur pemakaian
estrogen stres
kateter yaitu : kateter eksternal (kateter kondom),
Doxazosin 4x14mg BPH dengan Hipotensi
urgensr postural kateterisasi intermiten, dan kateterisasi kronik atau
Tamsulosin 1x 0,4{,8 mg menetap. Kateter eksternal hanya dipakai pada
Terazosin 4x1-5mg inkontinensia intractable tanpa retensi urin yang secara
fisik dependenl bedridden. Bahaya pemakaian kateter
tersebut adalah risiko infeksi dan iritasi kulit.
menyebabkan penurunan frekuensi inkontinensia Kateterisasi intermiten dipakai untuk mengatasi
urgensi dibandingkan dengan plasebo. Pemberian dosis retensi urin dan inkontinensia tipe overJlow akibat
sehari sekali berhubungan dengan efek samping yang kandung kemih yang akontraktil atau Detruss"o.r hyper'
lebih rendah khususnya efek mulut kering. Beberapa activiQ with impaired contractilif/ (DHIC). Prosedur
efek samping antikolinergik adalah xerostomia, ini dapat dilakukan 2 - 4kali per-hari oleh pasien atau
xeroftalmia, konstipasi, gangguan penglihatan, sedatii tenaga kesehatan. Biasanya teknik ini dilakukan pada
retensi urin, insomnia, takikardia, ortostasis, pasien dengan inkontinensia urin akut. Risiko infeksi
kebingungan, dan delirium. Tolterodin lebih selektif sering terjadi pada prosedur ini, oleh karenanya harus
untuk resptor muskarinik di kandung kemih dari pada di dicegah dengan melakukan teknik aseptik. Sedangkan
kelenjar parotis, sehingga diharapkan dapat memberikan kateterisasi menetap harus dilakukan secara selektif oleh
efek samping kolinergik yang lebih sedikit, seperti xe- karena risiko bakteriuria kronik, batu kandung kemih,
rostomia. Penggunaan agen trisiklik seperti imipramin abses periuretral, dan bahkan kanker kandung kemih.
dibatasi pada usia lanjut karena efek samping yang Induksi pemakaian kateter kronik adalah retensi urin akibat
ditimbulkannnya. Uji klinik juga tidak menunjukkan inkontinensia overfl ow persisten, tak layak operasi, tidak
adanya efektifitas penggunaan imipramin. efektif dilakukan kateterisasi intermiten, ada dalam
Tindakan operatif dilakukan atas pertimbangan yang perawatan dekubitus, dan perawatan terminal dengan
matang dan didahului dengan evaluasi urodinamik. Pada demensia berat.
perempuan dengan prolaps pelvik yang signifikan dan Konsensus mengenai rekomendasi dan panduan tata
inkontinensia tipe stres yang tidak membaik dengan laksana inkontinensia urin pada perempuan dan laki-laki
penanganan konservatif harus dilakukan upaya operatif. dengan inkontinensia urin neurogenik dan pada usia
Pada laki-laki dengan tanda obstruksi saluran kemih akibat lanjut telah dikeluarkan oleh The Scientific Committee
hipertrofi prostat dapat dilakukan operasi sebagai upaya on the First International Consultation on Incontinence.
pencegahan inkontinensia tipe overflow dikemudian hari. Tujuan tata laksana pada risia lanjut akan berbeda pada
Beberapa cara untuk melemahkan detrusor dilakukan tiap individu dan harus didasari oleh keinginan dan
dengan menggunakan pendekatan postsakral atau motivasi dari pasien dan keluarga untuk ditangani,
paravaginal. Teknik pembedahan yang bertujuan untuk komorbiditas, prognosis, dan harapan hidup. Gambar 7
merusak struktur dan kekuatan detrusor seperti transeksi menunjukkan algoritme tata laksana inkontinensia urin
terbuka kandung kemih, transeksi endoskopik, injeksi pada usia lanjut yang direkomendasikan oleh The
penol periureter dan sistolisis telah banyak digunakan. Scientific Committee on the First International
Teknik pembedahan yang paling sering digunakan adalah Consultation on Incontinence.
874 GERIITTRI

lU aktivitas fisik lU dengan urgensi/ lU dengan lU dengan nyeri,

frekuensi gejala retensi hematuria, infeksi
berulang,
lvl assa pelvis/iradiasi/
bedah

Pengkajian umum
Catatan berkemih
Pen gkajian kua litas hidu p/keingina n u ntu k d iterapi
Pem eriksaan fisis: abdom en rektum,neurologis
Tes batuk untuk diagnosis inkontinensia stres
Analisis urin +/- kultur urin (iika ada infeksi, diterapi)
Kaji PVR

tt
Menduga tipe
++
tt
I
lU Stres U rgensi Overtlow

I
I
+
I
+
Latihan berkemih
l--.-..-.
Latihan otot dasar panggul Antagonis
Biofeedback Antimuskarinik Pem bedahan
alfa
Stimulasi otot dasar panggul Biofeedback

I
v
I
v I
Assisted toileting Prompted voiding

I
v
I
v I
Alat bantu Pads Catheters

I
v I
Tata laksana khusus

Gambar 7. Algoritme tatalaksana inkontinensia urin pada usia lanjut

REFERENSI book of geriatric medicine. 2'd ed. NewYork: Oxford University

Abrams, P. & Wein, A.J. The Oyeractive Bladder A widespread but
trealable condition Eric Sparre Medical, Stockholm, Swedien.
1 998.
Abrams P dkk. The standardisation of terminology of lower urinary
tract function: report from the Standardization Sub-committee
of the Internatignal Continence Society. Neurourol Urodyn
2002;21: 167-78
Augspurger, R.R. Urinary incontinence and catheters in the elderly
male and female dalam R.W. Schrier : Geriatric Medicine. W.B.
Saunders, Philadelphia 1990.p.156 - 67.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffrths D, Rosier P, Ulmsten U, dkk.
The standardization of terminology of lower urinary tract
function: report from the standardization sub-committee of
the International Continence Society. Neurology and
Urodynamics 2002;21 :167 -17 8
Artibani W. Difficult to manage patient populations: mixed
symptomatology. BJU Int 2000; 85 (suppl 3):53-54
Bravo, C.V. Aging and the urogenital system. Reviews in Clinical
G eronto I o gy 2000;10 :3 1 5-24.
Chaliha C, Khullar V. Mixed incontinence. J. Urology 2004;63 (suppl
3A):51-7
Chutha, D.S., Fleming, K.C. dkk. Urinary incontinence in
elderly populattor,. Mayo Clin Proc 1996.:,71:93-101.
Dubeau CE. Urinary incontinence. In: Evans JG, Williams
TF, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK, Editor. Oxford text-
Press; 2000.p. 677-89.
DuBeau, C.E. Epidemiology, risk factor, and pathogenesis
of urinary incontinence Up to Date 2002.;10(2).
Diokno AC, dkk. J Urol 1986:'136:1022-25
Graffith, W.R. Urinary Incontinence in the Elderly. Health & Age.
Novartis Foundation for Gerontology 2003;357- 60.
Hextall A. Estrogens and lower urinary tract function. Maturitas
2000;36:83-92
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Incontinence. New York: McGraw-
Hill; 2004.p 173-218.
Klimas TCK. Current management of urinary incontinence. Jour-
nal of Pharmacy Practice 2004;17(2):103-ll4
Khullar V, Hill S, Laval K, Schotz HA, Jonas U, Versi E.Treatment
of urge-predominant mixed urinary incontinence with
tolterodine extended release : a randomized, placebo-controlled
trial. Urology 2004;64: 269-7 5.
Kris-Pranarka, Inkontinensia dalam R. Boedhi - Darmojo dan H.
Hadi Martono (Eds) : Buku Ajar Geriatri Ed. 3. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI; 2004.p.197-215.
Lagro-janssen ALM, dkk. Value of the patient's case history in
diagnosing urinary incontinence in general practice. Br J Urol
1991;67:569-572
Lockher, J.L., Goode, P.S. et a1.. Reability assesment of the bladder
diary for urinary incontinence. Journal of Geroniology. Medi-
cal Science 2001; 56,4'(1):14 - 18.
Minem,. Gambaran tipe inkontinensia urin pada pasien usia lanjut di
INKONTINENSIA URIN DAN KANDUNG IGMIH HIPERAKTIF
Poliklinik Geriatri RS Dr, Sardjito Yogyakarta. Karya Tulis llmiah
Program studi Ilmu Keperawatan FK UGM. Yogyakarta. 2004.
Mc Intosh LJ, Richardson DA. 30-minute evaluation of inconti-
nence in the older vr'oman. Geriatrics 1994 Feb;49:36-44.
Norton PA, Zinner NR, Yalcin I. Duloxetine versus placebo in the
treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol
2002;187:40-48
Nihira MA, Henderson N. Epidemiology of urinary incontinence in
women. Current Womens's Helath Reports 2003;3:340-7
Ouslander JG Urinary incontinence. In: Osterweil Dan, Smith KB,
Beck JC, Editor. Comprehensive geriatric assessment. New York:
McGraw-Hill; 2000,p.5 5 5 -7 2
Ouslander JG Johnson TM. Incontinence. ln: Hazzard WR, Blass
JP, Ettinger WH, et al (eds). Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology. 4'h ed. New York: McGraw-Hill;1999.p 1505-
614.
Rossman, I. Urinary incontinence Clinical Gerialric 3'd. Ed. Phila-
delphia: Lippinncot Company; 199 6.p.7 0 I -7 07 . ings. J Am Geriatr Soc 1997;35 :933-39
Pauls, J. Urinary incontinence and impairment of the pelvic floor
in the older ad:ult. dalam A.A. Guccione : Geriatric Physical
Therapy 2n Ed. St Louis: Mosby; 2000.p. 340 - 50.
Pramantara, D.P. & Wasilah Rochmah. Sindroma Geriatrik yang
berkaitan dengan gangguan sistem muskuloskeletal. Naskah
875
Lengkap Simposium Gangguan Muskuloskeletal pada usia
lanjut, Medrka FK UGM & Klinik Lansia FK UGM. 2003
Setiati S, Istanti R. Survei inkontinensia urin (mengompol) pada
usia lanjut di lingkungan Pusat Santunan Keluarga (PUSAKA).
Maj Kedokt Indon 2003 April;53 (4):137-9
Setiati S. Pedoman penatalaksanaan inkontinensia urin pada pasien
geriatri. Dalam: Soejono CH, Setiati S, Wiwie M, Silaswati S,
Editor. Pedoman Pengelolaan Kesehatan Pasien Geriatri. Edisi
pertama. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Penyakit
Dalam FKUI, 2000;85-94
Sorbera LA, Castaner RM, Castaner J. Duloxetine oxalate. Drugs of
the future 2000;25:907 -16
Steers WD. Pathophysiology of overactive bladder and urge urinary
incontinence. Rev Urol 2002;4 (suppl 4) : S7-S18.
Stewart WF, dkk. Prevalence and burden of overactive bladder in
the United States.World J Urol 2003; 20: 327-36
Wells, dkk. Urinary incontinence in elderly women: clinical find-
Weiss BD. Diagnosis evaluation of urinary incontinence in geriatric
patients. Am.Fam Physic 1998.
Weiss BD. Urinary incontinence. In: Adelman AM, Daly MB edi-
tors. 20 Common Problems Geriatrics. Singapore: McGraw-
Hill; 2001.p.85-114.
 136
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI
Kris Pranarka, RejekiAndayani R
PENDAHULUAN
Konstipasi merupakan suatu keluhan, bukan penyakit.
Sekitar 80% manusia pernah menderita konstipasi dalam
hidupnya dan konstipasi yang berlangsung singkat masih
dianggap normal. Menurut National Health Interview
Su rv ey pada tahun I 99 l, sekitar 4, 5 juta penduduk Amerika
mengeluh menderita konstipasi terutama anak-anak,
perempuan, dan orang berusia 65 tahun ke atas. Hal ini
menyebabkan kunjungan ke dokter sebanyak2,5 j:utakalil
tahun dan menghabiskan dana sekitar 725 juta dolar untuk
obat-obatan pencahar.
Konstipasi merupakan keluhan saluran cetrra yarrg
terbanyak pada usia lanjut. Terjadi peningkatan keluhan
ini dengan bertambahnya usia; 30-40% orang berusia di
atas 65 tahun mengeluh konstipasi. Di Inggris, 30o/o
penduduk berusia di atas 60 tahun merupakan konsumen
yang teratur menggunakan obat pencahar. Di Australia,
sekitar 20o/o dari populasi berusia di atas 65 tahun mengeluh
mengalami konstipasi dan terjadi lebih banyak pada
perempuan dibandingkan pria. Suatu penelitian yang
melibatkan 3.000 orang berusia di atas 65 tahun
menunjukkan sekitar 34o/o perempuan dan 26o/o pria
mengeluh mengalami konstipasi.
DEFINISI KONSTIPASI
Pada umumnya konstipasi sulit didefinisikan secara tegas
karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi yang
berlainan antara individu. Penggunaan istilah konstipasi
secara keliru dan belum adanya dehnisi yang universal
menyebabkan lebih kaburnya hal ini. Biasanya konstipasi
berdasarkan laporan pasien sendiri atau kdnstipasi
anamnestik dipakai sebagai data pada penelitian-penelitian.
Batasan dari konstipasi klinis yang sesungguhnya adalah
876
ditemukannya sejumlah besar feses memenuhi ampula
rektum pada colok dubur, dan atau timbunan feses pada
kolon, rektum, atau keduanya yang tampak pada foto polos
perut.
Studi epidemiologis menunjukkan kenaikan pesat dari
konstipasi terkait dengan usia terutama berdasarkan keluhan
pasien dan bukan karena konstipasi klinis. Banyak orang
mengira dirinya konstipasi bila tidak buang air besar (BAB)
tiap hari sehingga sering terdapat perbedaan pandang antara
dokter dan pasien tentang arti konstipasi itu sendiri.
Frekuensi BAB bervariasi dari 3 kali per hari sampai 3
kali per minggu. Secara umum, bila 3 hari belum BAB,
massa feses akan mengeras dan ada kesulitan sampai rasa
sakit saat BAB. Konstipasi sering diartikan sebagai
kurangnya frekuensi BAB, biasanya kurang dari 3 kali per
minggu dengan feses yang kecil-kecil dan keras, serta
kadangkala disertai kesulitan sampai rasa sakit saat BAB.
Orang usia lanjut seringkali terpancang dengan kebiasaan
BAB-nya. Hal ini mungkin merupakan kelanjutan dari pola
hidup semasa kanak-kanak dan saat masih muda, dimana
setiap usaha dikerahkan untuk BAB teratur tiaphai,kalau
perlu dengan menggunakan pencahar unhrk mendapatkan
perasaan sudah bersih. Ada anggapan umum yang salah
bahwa kotoran yang tertimbun dalam usus besar akan
diserap lagi, berbahaya untuk kesehatan, dan dapat
memperpendek usia. Ada pula yang mengkhawatirkan
keracunan dari fesesnya sendiri bila dalamjangka waktu
tertentu tidak dikeluarkan.
Suatu batasan dari konstipasi diusulkan oleh Holson,
meliputi paling sedikit2 datj' keluhan di bawah ini dan
terjadi dalam waktu 3 bulan: a). konsistensi feses yang
keras; b). mengejan dengan keras saat BAB; c). rasa tidak
tuntas saat BAB, meliputi 25oh daikeseluruhan BAB; d).
frekuensi BAB 2 kali seminggu atau kurang.
Int ernational Worlcs hop on C ons t ip ati on berusaha
lebih jelas memberikan batasan konstipasi. Berdasarkan
KONSTIPASI DAN INKONTINENSTA ALVI
rekomendasinya, konstipasi dikategorikan dalam dua
golongan: 1). konstipasi fungsional, 2). konstipasi karena
penundaan keluamya feses pada muara rekto-sigmoid.
Konstipasi fungsional disebabkan waktu perj alanan
yang lambat dari feses, sedangkan pemrndaan pada muara
rektosigmoid menunjukkan adanya disfirngsi anorektal. Yang
terakhir ini ditandai adanya perasaafl sumbatan pada anus.
Tipe
1. Konstipasi Dua atau lebih dari keluhan ini ada paling
fungsional sedikit dalam 12 bulan:
- mengedan keras 25o/o dari BAB
- feses yang keras 25% dari BAB
- rasa tidak tuntas 25o/o dari BAB
- BAB kurang dari 2 kali per minggu
2. Penundaan - hambatan pada anus lebih dari 25%
pada muara BAB
rektum - waktu untuk BAB lebih lama
- perlu bantuan jari-jari untuk mengeluarkan
feses
PATOFISIOLOGI KONSTIPASI
Defekasi seperti juga pada berkemih adalah suatu proses
fisiologis yang menyertakan kerja otot-otot polos dan serat
lintang, persarafan sentral dan perifer, koordinasi dari
sistem refleks, kesadaran yang baik dan kemampuan fisis
untuk mencapai tempat BAB. Kesukaran diagnosis dan
pengelolaan dari konstipasi adalah karena banyaknya
mekanisme yang terlibat pada proses BAB normal.
Gangguan dari salah satu mekanisme ini dapat berakibat
konstipasi.
Defekasi dimulai dari gerakan peristaltik usus besar yang
menghantarkan feses ke rektum untuk dikeluarkan. Feses
masuk dan meregangkan ampula dari rektum diikuti relaksasi
dari sfingter anus interna. Untuk menghindarkan
pengeluaran feses yang spontan, terjadi refleks kontraksi
dari sfingter anus ekstema dan kontraksi otot dasar pelvis
yang dipersarafi oleh saraf pudendus. Otak menerima
rangsang keinginan untuk BAB dan sfingter anus ekstema
diperintahkan untuk relaksasi, sehingga rektum
mengeluarkan isinya dengan bantuan kontraksi otot dinding
perut. Kontraksi ini akan menaikkan tekanan dalam perut,
relaksasi sfingter dan otot levator ani. Baik persarafan
simpatis maupun parasimpatis terlibat dalam proses BAB.
Patogenesis dari konstipasi bervariasi, penyebabnya
multipel, mencakup beberapa faktoryang tumpang tindih.
Walaupun konstipasi merupakan keluhan yang banyak
pada usia lanjut, motilitas kolon tidak terpengaruh oleh
bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak
mengakibatkan perlambatan dari perjalanan saluran cerna.
Perubahan patofisiologi yang menyebabkan konstipasi
bukanlah karena bertambahnya usia tetapi memang khusus
terjadi pada mereka dengan konstipasi.
877
Penelitian dengan petanda radioopak yang ditelan oleh
orang usia lanjut yang sehat tidak mendapatkan adanya
perubahan dari total waktu gerakan usus, termasuk
aktivitas motorik dari kolon. Total waktu pergerakan usus
dengan mengikuti petanda radioopak yang ditelan,
normalnya kurang dari 3 hari sudah dikeluarkan.
Sebaliknya, penelitian pada orang usia lanjut yang
menderita konstipasi menunjukkan perpanjangan waktu
gerakan usus dari 4 sampai t hari. Pada mereka yang dirawat
atau terbaring di tempat tidur, dapat lebih panjang lagi
sampai l4hari. Petanda radioaktif yang dipakai terutama
lambat j alarurya pada kolon sebelah kiri dan paling lambat
saat pengeluaran dari kolon sigmoid.
Pemeriksaan elektrofi siologis untuk mengukur aktivitas
motorik dari kolon pasien dengan konstipasi menunjukkan
berkurangnya respons motorik dari sigmoid akibat
berkurangnya inervasi intrinsik karena degenerasi pleksus
mienterikus. Ditemukan juga berkurangnya rangsang saraf
pada otot polos sirkuler yang dapat menyebabkan
memanjangnya waktu gerakan usus.
Individu di atas usia 60 tahun juga terbukti mempunyai
kadar plasma beta-endorfin yang meningkat, disertai
peningkatan ikatanpada reseptor opiat endogen di usus.
Hal ini dibuktikan dengan efek konstipatif dari sediaan
opiat yang dapat menyebabkan relaksasi tonus kolon,
motilitas berkurang, dan menghambat refleks gaster-kolon.
Selain ifu, terdapat kecenderungan menurunnya tonus
sfingter dan kekuatan otot-otot polos berkaitan dengan
usia, khususnya pada perempuan. Pasien dengan
konstipasi mempunyai kesulitan lebih besar untuk
mengeluarkan feses yang kecil dan keras, sehingga upaya
mengejan lebih keras dan lebih lama. Hal ini dapat berakibat
penekanan pada saraf pudendus sehingga menimbulkan
kelemahan lebih lanjut.
Sensasi dan tonus dari rektum tidak banyak berubah
pada usia lanjut. Sebaliknya pada mereka yang mengalami
konstipasi dapat mengalami tiga perubahan patologis pada
rektum:
Diskesia Rektum
Ditandai dengan penurunan tonus rektum, dilatasi rektum,
gangguan sensasi rektum, dan peningkatan ambang
kapasitas. Dibutuhkan lebih besar regangan rektum untuk
menginduksi refleks relaksasi dari sfingter eksterna dan
intema. Pada colok dubur pasien dengan diskesia rektum
sering didapatkan impaksi feses yang tidak disadari karena
dorongan untuk BAB sering sudah tumpul. Diskesia
rektum juga dapat diakibatkan kurang tanggapnya ata,u
penekanan pada dorongan untuk BAB seperti yang
dijumpai pada penderita demensia, imobilitas, atau sakit
daerah anus dan rektum.
Dis-sinergia Pelvis
Terdapat kegagalan untuk relaksasi otot pubo-rektalis dan
878 GERI'TTRI

sfingter anus eksterna saat BAB. Pemeriksaan secara penyebabnya. Konstipasi merupakan suatu keluhan klinis
manometrik menunjukkan peningkatan tekanan pada yang umum dengan berbagai tanda dan keluhan lain yang
saluran anus saat mengejan. berhubungan.
Pasien yang mengeluh konstipasi tidak selalu sesuai
dengan patokan-patokan yang obyektif. Misalnya bila
Peningkatan Tonus Rektum
dalam24 jambelum BAB atau ada kesulitan harus mengejan
Te{adi kesulitan mengeluarkan feses yang bentuknya kecil.
dan perasaan tidak tuntas untuk BAB sudah mengira
Sering ditemukan pada kolon yang spastik seperti pada
dirinya menderita konstipasi.
penyakit iritable bowel syndrome, dimana konstipasi
merupakan hal yang dominan. Beberapa keluhan yang mungkin berhubungan dengan
konstipasi adalah:
. kesulitan memulai dan menyelesaikan BAB
FAKTOR.FAKTOR RISIKO KONSTIPASI PADA . mengejan keras saat BAB
USIA LANJUT
. massa feses yang keras dan sulit keluar
. perasaan tidak tuntas saat BAB
Dibutuhkan pengenalan faktor-faktor risiko yang berkaitan . sakit pada daerah rektum saat BAB
dengan konstipasi pada usia lanjut untuk memahami . rasa sakit pada perut saat BAB
masalah ini. Sebagai contoh, polifarmasi dapat . adanya perembesan feses cair pada pakaian dalam
menyebabkan konstipasi karena beberapa golongan obat . menggunakan bantuan jari-jari untuk mengeluarkan
mempunyai potensi untuk hal ini. Beberapa kelainan feses
neurologis dan endokrin-metabolik juga dapat . menggunakan obat-obatan pencahar untuk bisa BAB
mengakibatkan konstipasi yang berat. Secara singkat, Pemeriksaan fisis pada konstipasi sebagian besar tidak
sebagian faktor-faktor risiko tersebut dapat dilihat pada didapatkan kelainan yang jelas. Walaupun demikian
Thbel2. pemeriksaan'fisis yang teliti dan menyeluruh diperlukan
untuk menemukan kelainan-kelainan yang berpotensi
mempengaruhi khususnya fungsi usus besar. Diawali
Obat-obatan
. dengan pemeriksaan rongga mulut meliputi gigi-geligi,
. golongan antikolinergik kalsium antagonis
. golongan narkotik
. preparat kalsium adanya lesi selaput lendir mulut dan tumor yang dapat
. golongan analgetik
. preparat besi mengganggu rasa pengecap dan proses menelan.
. golongan diuretik
. antasida aluminium
Pemeriksaan daerah perut dimulai dengan inspeksi
. NSAID
. penyalahgunaan
pencahar adakah pembesaran abdomen, peregangatT, atalu tonjolan.
Kondisi neurologis Selanjutnya palpasi pada permukaan perut untuk menilai
. strok
. trauma medula spinalis kekuatan otot-otot perut. Palpasi lebih dalam dapat meraba
. Penyakit Parkinson
. neuropati diabetik
massa feses di kolon, adanyatumor atau aneurisma aorta.
Gangguan metabolik
. hiperkalsemia
Pada perkusi dicari antara lain pengumpulan gas
. hipokalemia berlebihan, pembesaran organ, asites, atau adanya massa
. hipotiroid feses. Auskultasi antara lain untuk mendengarkan suara
Kausa psikologis gerakan usus besar, normal atau berlebihan, misalnya pada
. psikosis . kurang privasi untuk BAB
. depresi
. mengabaikan dorongan sumbatan usus. Pemeriksaan daerah anus memberikan
. demensia BAB petunjuk penting, misalnya adakah \Masir, prolaps, fisura,
. konstipasi imajiner
fistula, dan massa tumor di daerah anus yang dapat
Penyakit-penyakit saluran
cerna
. lritable bowel syndrome mengganggu proses BAB.
. kanker kolon
. rektokel Pemeriksaan colok dubur harus dikerjakan antara lain
. divertikel
. wasir
. untuk mengetahui ukuran dan kondisi rektum serta besar
. ileus fistulaifisura ani
. hernia
. inersia kolon dan konsistensi feses. Colok dubur dapat memberikan
. volvulus informasi tentang:
Lain-lain
. . bepergian jauh . tonus rektum
.
diet rendah serat
kurang cairan
. pasca tindakan bedah . tonus dan kekuatan sfingter
. imobilitas/kurang olahraga perut . kekuatan otot pubo-rektalis dan otot-otot dasar pelvis
. adakah timbunan massa feses
. adakah massa lain (misalnyahemoroid)
TAMPILAN KLINIS KONSTIPASI . adakah darah
. adakah perlukaan di anus
Anamnesis yang terperinci merupakan hal terpenting
untuk mengungkapkan adakah konstipasi dan faktor risiko Pemeriksaaan laboratorium dikaitkan dengan upaya
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI
mendeteksi faktor-faktor risiko penyebab konstipasi,
misalnya glukosa darah, kadar hormon tiroid, elektrolit,
anemia yang berhubungan dengan keluarnya darah dari
rektum, dan sebagainya. Prosedur lain misalnya anuskopi
dianjurkan dikerjakan secara rutin pada semua pasien
dengan konstipasi untuk menemukan adakah fisura, ulkus,
wasir dan keganasan.
Foto polos perut harus dikerjakan pada penderita
konstipasi, terutama yang terjadinya akut. Pemeriksaan ini
dapat mendeteksi adakah impaksi feses dan adanya massa
feses yang keras yang dapat menyebabkan sumbatan dan
perforasi kolon. Bila diperkirakan ada sumbatan kolon,
dapat dilanjutkan dengan barium enema untuk memastikan
tempat dan sifat sumbatan. Pemeriksaan yang intensif ini
dikerjakan secara selektif setelah 3-6 bulan pengobatan
konstipasi kurang berhasil dan dilakukan hanya pada pusat-
pusat pengelolaan konstipasi tertentu.
Uji yang dikerjakan dapat bersifat anatomik (enema,
proktosigmoidoskopi, kolonoskbpi) atau hsiologik (waktu
singgah di kolon, cinedefecografi, manometri dan
elektromiografi). Proktosig-moidoskopi biasanya
dikerjakan pada konstipasi yang baru terjadi sebagai
prosedur penapisan adanya keganasan kolon-rektum. Bila
ada penurunan berat badan, anemia, keluarnya darah da/,
rektum atau adanya riwayat keluarga dengan kanker kolon
perlu dikerj akan kolonoskopi.
Waktu persinggahan suatu bahan radio-opak di kolon
dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan radiologis
setelah menelan bahan tersebut. Bila timbunan zat ini
terutama ditemukan di rektum menunjukkan kegagalan
fungsi ekspulsi, sedangkan bila di kolon menunjukkan
kelemahan yang menyeluruh.
Sinedefecografi adalah pemeriksaan radiologis daerah
anorektal untuk menilai evakuasi feses secara funtas,
mengidentifikasi kelainan anorektal dan mengevaluasi
kontraksi serta relaksasi otot rektum. Uji ini memakai
semacam pasta yang konsistensinya mirip feses, dimasukkan
ke dalam rektum. Kemudian penderita duduk pada toilet
yang diletakkan dalam pesawat sinar X. Penderita diminta
mengejan untuk mengeluarkan pasta tersebut. Dinilai
kelainan anorektal saat proses berlangsung.
Uji manometri dikerjakan untuk mengukur tekanan pada
rektum dan saluran anus saat istirahat dan pada berbagai
rangsang untuk menilai fungsi anorektal.
Pemeriksaan elektromiograf,r dapat mengukur misalnya
tekanan sfingter dan fungsi sarafpudendus, adakah atrofi
saraf yang dibuktikan dengan respons sfingter yang
terhambat. Pada kebanyakan kasus tidak didapatkan
kelainan anatomik maupun fungsional, sehingga penyebab
dari konstipasi disebut sebagai non-spesifik.
KOMPLIKASI KONSTIPASI PADA USIA LANJUT
Walaupun untuk kebanyakan orang usia lanjut, konstipasi
879
hanya sekedar mengganggu,tetapi untuk sebagian kecil
dapat berakibat komplikasi yang serius, misalnya impaksi
feses. Impaksi feses merupakan akibat dari terpaparnya
feses pada daya penyerapan dari kolon dan rektum yang
berkepanjangan. Feses dapat menjadi sekeras batu, di
rekixn(70yo), sigmoid (2002), dan kolon bagian proksimal
(10%o).
Impaksi feses merupakan penyebab yang penting dari
morbiditas pada usia lanjut, meningkatkan risiko perawatan
di rumah sakit dan mempunyai potensi untuk komplikasi
yang fatal. Penampilannya sering hanya berupa
kemunduran klinis yang tidak spesiflft. Kadang-kadang dari
pemeriksaan fisis didapatkan panas sampai 39,5oC, de-
lirium, perut yang tegang, suara usus melemah, aritmia serta
takipnea karena peregangan dari diafragma. Pemeriksaan
laboratorium didapatkan lekositosis. Peristiwa ini bisa
diakibatkan ulserasi sterkoraseus dari suatu fecaloma yang
keras menyebabkan ulkus dengan tepi yang nekrotik dan
meradang. Dapat terjadi perforasi dan penderita datang
dengan sakit perut berat yang mendadak.
Impaksi feses yang berat pada daerah rektosigmoid
dapat menekan leher kandung kemih menyebabkan
retensio urin, hidronefrosis bilateral, dan kadang-kadang
gagal ginjal yang membaik setelah impaksi dihiiangkan.
Inkontinensia alvi juga sering didapatkan, karena impaksi
feses di daerah kolorektal.
Volvulus daerah sigmoid juga sering terjadi sebagai
komplikasi dari konstipasi. Mengejan berlebihan dalam
jangka waktu lama pada penderita dengan konstipasi dapat
berakibat prolaps dari rektum.
PENGOBATAN
Banyaknya macam-macam obat yang dipasarkan untuk
mengatasi konstipasi, merangsang upaya untuk
memberikan pengobatan secara simtomatik. Sedangkan
bila mungkin, pengobatan harus ditujukkan pada penyebab
dari konstipasi. Penggunaan obat pencahar jangka panjang
terutama yang bersifat merangsang peristaltik usus, harus
dibatasi.
Strategi pengobatan dibagi menjadi: l).Pengobatan non
farmakologis, 2). Pengobatan farmakologis
Pengobatan Non Farmakologis
Latihan usus besar. Melatih usus besar adalah suatu
bentuk latihan perilaku yang disarankan pada penderita
konstipasi yang tidak jelas penyebabnya.
Penderita dianjurkan mengadakan waktu s ecaratetat;)r
tiap hari untuk memanfaatkan gerakan usus besarnya.
Dianjurkan waktu ini adalah 5-10 menit setelah makan,
sehingga dapat memanfaatkan refleks gastro-kolon untuk
BAB. Diharapkan kebiasaan ini dapat menyebabkan
880
penderita tanggap terhadap tanda-tanda dan rangsang
untuk BAB, dan tidak menahan atau menunda dorongan
untukBAB ini.
Diet. Peran diet penting untuk mengatasi konstipasi
terutama pada golongan usia lanjut. Data epidemiologis
menunjukkan bahwa diet yang mengandung banyak
serat mengurangi angka kejadian konstipasi dan macam-
macam penyakit gastrointestinal lainnya, misalnya
divertikel dan kanker kolorektal. Serat meningkatkan massa
dan berat feses serta mempersingkat waktu transit
di usus.
Untuk mendukung manfaat serat ini, diharapkan cukup
asupan cairan sekitar 6-8 gelas sehari, bila tidak ada
kontraindikasi untuk asupan cairan.
Olahraga. Cukup aktivitas atau mobilitas dan olahraga
juga membantu mengatasi konstipasi. Jalan kaki atau lari-
lari kecil yang dilakukan sesuai dengan umur dan
kemampuan pasien, akan menggiatkan sirkulasi dan
meningkatkan tonus otot usus. Dianjurkan juga untuk
melakukan senam perut untuk memperkuat otot-otot
dinding perut, terutama pada penderita dengan atoni pada
otot perut.
Pengobatan Farmakologis
Jika modifikasi perilaku ini kurang berhasil, ditambahkan
terapi farmakologis, dan biasanya dipakai obat-obatan
golongan pencahar. Ada 4 tipe golongan obat
pencahar:
. memperbesar dan melunakkan massa feses, antara lain:
Cereal, Methyl selulose, Psilium
. melunakkan dan melicinkan feses, obat ini bekerja
dengan menurunkan tegangan permukaan feses,
sehingga mempermudah penyerapan air. Contohnya
antara lain: Minyak kastor, Golongan docusate
. golongan osmotik yang tidak diserap, sehingga cukup
aman untuk digunakan, misalnya pada penderita gagal
gtnjal, antaralain: Sorbitol, Lactulose, Glycerin
. merangsang peristaltik, sehingga meningkatkan
motilitas usus besar. Golongan ini yang banyak dipakai.
Perlu diperhatikan bahwa pencahar golongan ini bila
dipakai untuk jangka panjang, dapat merusak pleksus
mesenterikus dan berakibat dismotilitas kolon.
Contohnya antara lain: Bisakodil, Fenolptalein
Bila dijumpai konstipasi kronis yang berat dan tidak
dapat diatasi dengan cara-caratersebut di atas, mungkin
dibutuhkan tindakan pembedahan. Misalnya kolektomi
sub total dengan anastomosis ileorektal. Prosedur ini
dikerjakan pada konstipasi berat dengan masa transit yang
lambat dan tidak diketahui penyebabnya serta tidak ada
respons dengan pengobatan yang diberikan. Pada
umumnya, bila tidak dijumpai sumbatan karena massa
atau adanya volvulus, tidak dilakukan tindakan
pembedahan.
GERIATRI
INKONTINENSIA ALVI
Pendahuluan
Inkontinensia alvi sering digambarkan sebagai peristiwa
yang tidak menyenangkan tetapi tidak terelakkan, berkaitan
dengan usia lanjut. Sebenarnya, seperti halnya dengan
ulkus dekubitus, inkontinensia alvi seringkali tef adi akibat
sikap dokter dan tindakan keperawatan yang kurang tepat.
Dengan diagnosis dan pengobatat yar,g sesuai,
inkontinensia alvi pada usia lanjut hampir seluruhnya
dapat dicegah.
Inkontinensia alvi lebihjarang ditemukan dibandingkan
inkontinensia urin. Tiga puluh hingga lima puluh persen
pasien dengan inkontinensia urin, juga menderita
inkontinensia alvi. Keadaan ini menunjukkan mekanisme
patofisiologi yang sama antara inkontinensia urin dan
inkontinensia alvi.
Untuk sebagian orang usia lanjut, inkontinensia alvi
dapat mengakibatkan pengurangan aktivitas fisis,
kehilangan kontak sosial, dan lebih jelek lagi sampai
diisolasi. Inkontinensia alvi saat ini merupakan penyebab
kedua di Amerika Serikat untuk memasukkan orang usia
lanjut di rumah-rumah perawatan. Sekitar 7% dari populasi
usia lanjut mengalami inkontinensia alvi paling sedikit
sekali seminggu, dan sampai 50o% dari mereka yang dirawat
di rumah-rumah perawatan bagi usia lanjut, menderita
inkontinensia alvi.
Kebanyakan pasien tidak pernah melaporkan masalah
ini pada doktemya. Pria usia lanjut lebih sering mengalami
inkontinensia alvi dibandingkan perempuan usia lanjut,
dan bentuk inkontinensianya lebih sering cair daripada
bentuk padat.
PENGATURAN DEFEKASI NORMAL
Defekasi, seperti juga halnya berkemih, adalah suatu
proses fisiologis yang melibatkan :
. koordinasi susunan sarafpusat dan perifer serta sistem
refleks
. kontraksi yang baik dari otot-otot polos dan serat lintang
yang terlibat
. kesadaran dan kemampuan untuk mencapai tempat
buang air besar.
Di daerah rektum dan anus sendiri, adaliga hal yang
penting untuk mekanisme pengaturan buang air besar,
yang tugasnyamempertahankan penutupan yang baik dari
saluran anus, yaitu : a). Sudut anorektal yang
dipertahankan pada posisi yang paling ideal, di bawah
100" oleh posisi otot-otot pubo-rektal; b). Sfingter anus
eksterna yang melindungi terutama terhadap kenaikan
mendadak dari tekanan intra-abdominal, misalnya batuk,
bersin, olahraga, dan sebagainya; c). Bentuk anus sendiri
KONSTIPASI DAN IIIKONTINENSIA ALVI
yang seakan menguncup berbentuk katup, dengan otot-
otot serta lipatan mukosa yang saling mendukung.
GAMBARAN KLINIS
Klinis inkontinensia alvi tampak dalam dua keadaan: l).
Feses yang cair atau belum terbentuk, sering bahkan selalu
keluar merembes; 2). Keluarnya feses yang sudah
terbentuk, sekali atau dua kali per hari, di pakaian atau di
tempat tidur.
Perbedaan dari penampilan klinis kedua macam
inkontinensia alvi ini dapat mengarahkan pada penyebab
yang berbeda dan merupakan petunjuk untuk diagnosis.
Penyebab dari inkontinensia alvi dapat dibagi menjadi 4
kelompok:
. inkontinensia alvi akibat konstipasi
. inkontinensia alvi simtomatik, yang berkaitan dengan
penyakit pada usus besar
. inkontinensia alvi akibat gangguan kontrol persarafan
dari proses defekasi (inkontinensia neurogenik)
. inkontinensia alvikarenahilangnyarefleks anal
Jenis-j enis Inkontinensia Alvi
Selanjutnya akan dibicarakan masing-masing tipe dari
inkontinensia dan pengelol aarffiya.
lnkontinensia Alvi Akibat Konstipasi
Batasan dari konstipasi (obstipasi) masih belum tegas.
Secara teknis dimaksudkan untuk buang air besar kurang
dari tiga kali per minggu, tetapi banyak pasien sudah
mengeluhkan konstipasi bila ada kesulitan mengeluarkan
feses yang keras atau merasa kurang puas saat buang air
besar. Konstipasi sering sekali dijumpai pada usia lanjut
dan merupakan penyebab utama pada inkontinensia alvi
pada usia lanjut.
Obstipasi bila berlangsung lama dapat mengakibatkan
sumbatan/impaksi dari massa feses yang keras (skibala).
Massa feses yang tidak dapat keluar ini akan menyumbat
lumen bawah dari anus dan menyebabkan perubahan dari
sudut anorektal. Kemampuan sensor menumpul dan tidak
dapat membedakan antara flatus, cairan atau feses.
Akibatnya feses yang cair akan merembes keluar.
Skibalayang te{adi juga akan meyebabkan iritasi pada
mukosa rektum sehingga akan diproduksi cairan dan
mukus, yang selanjutnya melalui sela-sela dari feses yang
impaksi akan keluar dan terjadi inkontinensia alvi.
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan
fisis, antara lain meraba adanya skibala pada colok dubur.
Dari anamnesis didapatkan keterangan keluarnya feses
yang tidak berbentuk atau lunak sekali, beberapa kali sehari
dan penderita hampir selalu basah tercemar. Pada colok
dubur bila didapatkan massa feses yang keras akan
mendukung diagnosis konstipasi sebagai penyebab
inkontinensia alvi, tetapi dapat juga massa feses yang
881
lunak sebagai penyebab. Pengelolaan yang sesuai untuk
konstipasi akan menyembuhkan inkontinensia alvi.
Langkah pertama adalah mengidentifikasi semua
kemungkinan penyebabnya. Secara umum diet yang
kurang baik, imobilitas, kebiasaan buang air besar yang
tidak tertib dan penggunaan laksans yang tidak tepat
merupakan penyebab paling sering untuk inkontinensia
pada usia lanjut.
Pemberian diet tinggi serat dengan cairan cukup dan
meningkatkan aktivitas/mobilitas merupakan langkah
pertama yang harus diperhatikan: Buang air besar secara
teratur dengan menyesuaikan refleks gaster-kolon yang
timbul beberapa menit setelah selesai makan harus
dimanfaatkan, dengan mengatur waktu untuk buang air
besar pada saat itu. Tempat buang air besar yang tenang
dan pribadijuga akan mendukung.
Bila konstipasi merupakan keluhan yang baru saja
dialami dan ada perubahan dari buang air besar, maka
macam-macam kelainan/penyakit kolo-rektal harus dicari.
Demikian juga kelainan metabolik, misalnya neuropati
diabetik, kelainan-kelainan neurologis lain seperti strok,
gangguan medula spinalis, depresi, dan lain-lain.
Akhirnya tidak boleh dilupakan adalah efek.samping
obat yang penggunaannya kurang tepat. Beberapa
golongan obat-obatan memang sering dimanfaatkan untuk
pengobatan konstipasi, dengan catatarr digunakan secara
rasional sesuai tipe konstipasi yang dihadapi. Bila
indikasinya tidak sesuai, obat tersebut bahkan dapat
berakibat konstipasi. Misalnya penggunaan secara
berlebihan dapat menyebabkan atoni kolon, sehingga
dianjurkan pemakaian tidak lebih dari tiga kali seminggu.
Obat-obatan yang disebut sebagai laksans atau
pencahar tersebut, kerjanyaantara lain dengan menambah
volume feses, atau dengan cara melunakkan dan melicinkan
permukaan feses hingga mudah keluar, meningkatkan
pembentukan cairan dalam lumen usus, menstimulasi
pergerakan usus dan meningkatkan refleks buang air besar.
lnkontinensia Alvi Simtomatik
Inkontinensia alvi simtomatik dapat merupakan
penampilan klinis dari berbagai macam kelainan patologis
yang dapat meyebabkan diare. Keadaan ini mungkin
dipermudah dengan adanya perubahan berkaitan dengan
bertambahnya usia dari proses kontrol yang rumit pada
fungsi sfingter terhadap feses yang cair dan gangguan
pada saluran anus bagian atas dalam membedakan flatus
dan feses yang cair.
Beberapa penyebab diare yang mengakibatkan
inkontinensia alvi simtomatik ini antara lain gastroenteri-
tis, divertikulitis, proktitis, kolitis-iskemik, kolitis ulseratif,
karsinoma kolon-rektum. Semua pertimbangan diagnosis
di atas, menunjukkan perlunya pemeriksaan tambahan
misalnya kolonoskopi dan foto kolon dengan barium
enema. Penyebab lain dari inkontinensia alvi simtomatik
882
misalnya kelainan metabolik, seperti diabetes melitus,
kelainan endokrin, seperti tirotoksikosis, kerusakan
sfingter anus sebagai komplikasi dari operasi hemoroid
yang kurang berhasil, dan prolaps-rektum.
Akhimyajangan dilupakan penyebab paling umum dari
diare pada usia lanjut adalah obat-obatan, antara lain yang
mengandung unsur besi atau memang akibat kerja
pencahar.
Pengobatan dari inkontinensia alvi simtomatik adalah
terhadap kelainan penyebabnya, dan bila tidak dapat
diobati dengan cara tersebut, maka diusahakan terkontrol
dengan obat-obatan yang menyebabkan obstipasi.
lnkontinensia Alvi Neurogenik
Inkontinensia alvi neurogenik terjadi akibat gangguan
fungsi menghambat dari korteks serebri saat terjadi
regangan/distensi rektum. Proses normal dari defekasi
melalui refleks gatro-kolon. Beberapa menit setelah
makanan sampai di lambung/gaster, akan menyebabkan
pergerakan feses dari kolon desenden ke arah rektum.
Distensi rektum akan diikuti relaksasi sfingter interna. Dan
seperti halnya kandung kemih, tidak terjadi kontraksi
intrinsik dari rektum pada orang dewasa normal, karena
ada inhibisi/hambatan dari pusat di korteks serebri. Bila
buang air besar tidak memungkinkan, maka hal ini tetap
ditunda dengan inhibisi yang disadari terhadap kontraksi
rektum dan sfingter eksternanya. Pada usia lanjut dan
terutama pada pasien dengan penyakit serebrovaskular,
kemampuan untuk menghambat proses defekasi ini dapat
terganggu bahkan hilang.
Karakteristik inkontinensia neurogenik ini tampak pada
penderita dengan infark serebri multiple atau penderita
demensia. Gambaran klinisnya ditemukan satu-dua potong
feses yang sudah berbentuk di tempat tidur, dan biasanya
setelah minum panas atau makan.
Pengelolaan inkontinensia alvi neurogenik kadang-
kadang dengan cara yang sederhana dan cukup baik
hasilnya, tetapi sering dilupakan. Penderita disiapkan pada
suatu komodo (commode), duduk santai dengan ditutup
kain sebatas lututnya, kemudian diberi minumanhangat,
relaks dan dijaga ketenangannya sambil ditunggu sampai
feses keluar.
Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, diberikan obat-
obatan yang menyebabkan konstipasi, tetapi dipastikan
diikuti evaluasi usus bagian bawah satu atau dua kali
seminggu dengan supositoria atau enema. Cara ini
membutuhkan penyesuaian individual yang hati-hati dan
teliti, agar tidak mengubah inkontinensia menjadi
konstipasi sesungguhnya.
lnkontinensia Alvi Akibat Hilangnya Refleks Anal
Inkontinensia alvi ini terjadi akibat hilangnya refleks anal,
disertai kelemahan otot-otot serat lintang.
Parks, Henry, dan Swash dalam penelitiannya,
GERIAIRI
menunjukkaq berkurangnya unit-unit yang berfungsi
motorik pada otot-otot daerah sfingter dan pubo-rektal.
Keadaan ini menyebabkan hilangnya refleks anal,
berkurangnya sensasi pada anus disertai menurunnya to-
nus anus. Hal ini dapat berakibat inkontinensia alvi pada
peningkatan tekanan intra-abdomen dan prolaps dari
rektum. Pengelolaan inkontinensia ini sebaiknya
diserahkan pada ahli proktologi untuk pengobatannya.
KESIMPULAN
Konstipasi merupakan keluhan terbanyak dari saluran
cerna pada usia lanjut. Konstipasi sulit diberikan batasan
secara tegas karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi
yang berbeda antar individu.
Konstipasi-anamnestik sering dipakai sebagai patokan
dalam penelitian-penelitian. International Workshop on
C onstip ation memberikan rekomendasi konstipasi sebagai
berikut : l.Konstipasi fungsional, 2. Konstipasi karena
penundaan keluarnya feses pada muara rektosigmoid.
Walaupun konstipasi merupakan keluhan yang banyak
pada lanjut usia, motilitas kolon tidak terpengaruh dengan
bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak
mengakibatkan perlambatan dari perjalanan saluran cema.
Perubahan patofi siologis yang menyebabkan konstipasi
bukanlah karenabertambahnya usia tetapi memang khusus
terjadi pada mereka dengan konstipasi.
Anamnesis merupakan hal terpenting untuk
mengr.rngkapkan etiologi dan faktor-faktor risiko penyebab
konstipasi, sedangkan pemeriksaan fisis pada umumnya
tidak mendapatkan kelainan yang jelas.
Pemeriksaan colbk dubur dapat memberikan banyak
informasi' yang berguna pemeriksaan-pemeriksaan lain
yang intensifdikerjakan secara seleklifsetelah 3 sampai 6
bulan pengobatan konstipasi kurang berhasil dan
dilakukan hanya pada pusat-pusat pengelolaan konstipasi
tertentu.
Pengobatan konstipasi sebaiknya ditujukan untuk
menghilangkan penyebabnya. Langkah-langkah
pengobatan adalah secara nonfarmakologis, farmakologis
dan pada keadaan khusus antara lain dilakukan tindakan
pembedahan.
Inkontinensia alvi lebih jarang ditemukan dibandingkan
inkontinensia urin. Defekasi, seperti halnya berkemih,
adalah suatu proses fisiologis yang melibatkan koordinasi
dari sistem saraf pusat dan perifer, respons refleks,
kontraksi otot-otot polos dan serat lintang, kesadaran yang
cukup baik serta kemampuan mencapai tempat buang air
besar.
Perubahan-perubahan akibat proses menua dapat
mencetuskan terjadinya inkontinensia, tetapi inkontinensia
bukan suatu hal yang normal pada usia lanjut.
Penampilan klinis dari inkontinensia dapat memberikan
petunjuk penyebabnya, dan selanjutnya pengelolaannya
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI
yang terutama berdasarkan penyebab, baik dengan
tindakan suportif, obat-obatan dan bila perlu tindakan
pembedahan.
Dengan diagnosis yang tepat dan pengobatan yang
sesuai, inkontinensia alvi pada usia lanjut hampir
seluruhnya dapat dicegah dan diobati. Tujuannya tidak
hanya terletak pada keadpan yang kurang nyaman, bahkan
memalukan pada penderita, telapi fakta bahwa
inkontinensia alvi dapat merupakan petunjuk pertama
adanya penyakit serius pada saluran cerna bawah yang
mungkin dapat diobati bila ditemukan dini
REFERENSI
American Society of Colon and Rectal Surgeons ( ASCRS ) : Consti-
pation June 3,2002 : 7-3
Azer, S A : Constipation Medicine, Nov.7, 2002 : 1-13
Brocklehurst JC, Alllen SC. Faecal incontinence. Geriatric Medicine
for Studenta, 3'd ed. Churchill-Livingstone: 1987.p. 92-97.
Brocklehurst JC, Allen SC. Urinary incontinence. Geriatric Medi-
cine for Students, 3'd ed. Churchill-Livingstone, 1987;73-91
Cahill,M : Constipation. Mastering geriatric Care, Springhouse
Corp:.1997 .p.65-67
Cheskin LJ ; Schuster MM : Constipation. In Hazzard WR 2'd
ed.Principles of Geriatric medicine and Gerontology, Mc Graw
Hill inc: 1990.p. 1161-1167.
Cheskin L J; Schaefer, D.C : Constipation in the Elderly. American
Family Physician, Sept.15,1998.
Fonda D. Management of the incontinent elderly patient. In : Up-
date in Geriatric Medicine. The MSD General Practitioner Uni-
versities Programme.
883
Harari, D. Constipation in the elderly. ln Hazzatd WR 4 th ed.
Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, Mc Graw Hill
inc: 1999.p. 149l-1505.
Hamdy RC. Altered Bowel Habits. Geriatric Medicine, a problem -
oriented approach. Bailiere Tindall ed. 1984.p. 158-164.
Holson, D. : Constipation Medicine, May 14, 2002 : l-I4
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Incontinence. Essentials of clini-
cal geriatrics, 2'd ed. Mc Graw-Hill Information Services Co;
1989.p.139-182.
Kane RL ; Ouslander JG ; Abrass IB : Constipation. Essentials of
Clinical Ceriatrics, Mc Graw-Hill inc; 1995.p. 224-227
Landefeld C.S ; Lyons W.L. : Anorectal Disorders, Fecal Inconti-
nence. Current Geriatric Diagnosis & Treatment. Intemational
Edition. 2004 .p.229-231, .
Morley, M.D.; Khan, A : Constipation in the Elderly. St.Louis Uni-
versity Health Sbiences center, October,1999.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases
(NIDDK): Constipation. NIH Publication ro. 95-2754, May
2000 : 1-14.
Robert -Thomson IC : Constipation. The M S D general practitio-
ner Universities Programme, 1989.
Resnick B : Constipation In Adelman AM ed : 20 common problems
in Geriatrics Mc Graw-Hill inc. International ed. 2001.p. 311-
35.
Reuben, DB; Yoshikawa TT; Besdine RW : Small and Large Bowels
disorders. American geriatric Society, Geriatric review syllabus
1996 : 289-294
Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW. Urinary incontinence.
Geriatric review syllabus. Kendall/Hunt Publ. Co., 1996;124-
13 3.
In : William Reichel eds. Care
Whitehead JB. Urinary incontinence.
of the elderly, Williams and Wilkins, 1995: 280-286.
4th ed.
Van der Cammen TJM, Rai GS, Exton-Smith AN. Urinary inconti-
nence. Manual of Geriatric Medicine. Churchill Livingstone,
t99t:'254-263.
 t37
PENATALAKSAN A/TN INFEKSI PADA
USIA LANJUT SECARA MENYELURUH
Rejeki Andayani Rahayu, Asril Bahar

PENDAHULUAN
.-'
lnfeksi virus saluran napas atas
-____\\_
Infeksi pada usia lanjut (usila) merupakan penyebab Fibrilasr atrium I

kesakitan dan kematian no. 2

/J lnfeksi
I

setelah penyakit
kardiovaskular di dunia. Hal ini terjadi akibat beberapa hal
Edema Paru
antara lain: adanya penyakit komorbid kronik yang cukup

nlr,,= --\
Konfusio tol(sil(
banyak, menurunnya daya tahanlimunitas terhadap
infeksi, menurunnya daya komunikasi usila sehingga sulit/ I
jarang mengeluh, sulitnya mengenal tanda infeksi secara I Jatuh

dini. Populasi usia lanjut juga sangat rentan terhadap Emboli {- dan
lm m obilitas
infeksi nosokomial karena menurunnya daya tahan selular, \ ---/ I
------..-f
perubahan gaya hidup yang sering bepergian atau bahkan Fraktu r fem ur v lnkontinensia
--------r
terikat di tempat tidur serta adanya kondisi lingkungan Terika t
tem pat tidur
---'-' I

yang sering tidak mendukung hidup sehat. I

I

Ciri utama pada semua penyakit infeksi biasanya

ditandai dengan meningkatnya temperatur badan, dan hal
Kontraktur ^/t Dekubitus
+

-------,
ini sering tidak dijumpai pada usia lanjut, 30-65 % usia \ -/ Mat
lanjut yang terinfeksi sering tidak disertai peningkatan Disabilitas permanen

suhu badan, malah suhu badan dibawah 360 C lebih sering

dijumpai. Keluhan dan gejala infeksi menjadi tidak khas
antara lain berupa konfusio / delirium sampai koma, adanya
penurunan nafsu makan tiba-tiba, badan menjadi lemas,
dan adanya perubahan tingkah laku sering terjadi pada
pasien usia lanjut. Karena sangat bervariasinya keluhan
dan gejala untuk infeksi pada usia lanjut maka perubahan
apapun yang terjadi di luar kebiasaan pasien usila harus
dipikirkan adanya penyakit infeksi dan harus ditelusuri
secara aktif dengan asesmen geriatri yang lengkap sampai
terbukti benar-benar tidak ada infeksi. Kenapa begitu? Hal
ini disebabkan karena penyakit infeksi yang diderita
tadinya ringan saja dapat berubah dengan cepat menjadi
lebih berat, angka kematian infeksi pada usia lanjut 3 sampai
l0 x lebihtinggi dibandingusia dewasamuda dan kematian
bisa terjadi pada infeksi yang paling ringan sekalipun seperti
terlihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Diagram untuk menunjukkan penyakit flu biasa pada
lanjut usia dapat menyebabkan penyakit serius/kematian
PERUBAHAN AKIBAT PROSES MENUA
Terdapat berbagai perubahan pada daya tahan tubuh dan
perubahan anatomi maupun fungsi pada sistem organ
tubuh seorang usia lanjut yang dapat menjadi alasan
kenapa seorang usila lebih mudah terkena infeksi
dibanding usia muda. Perubahan-perubahan tersebut
antara lain:
. Pada kulit, terjadi penipisan dermis dan penurunan
vaskularisasi pada kulit yang dapat meningkatkan risiko
terjadinya selulitis dan infeksi pada dekubitus.
. Pada salwannapas, terjadi penurunan fungsi danjumlah

884
PEIIAf,N. TSANAAN INFEKSI PADA USIA LAT{JUT SECARA MENYELURUH 88s

mukosilia serta penurunan reflek batuk memudahkan
terjadinya pemmonia.
Perubahan pada peristaltik usus yang cenderung
melambat dan atropi dari vili usus serta menunrnnya
imunitas menyebabkan lansia mudah terkena gastro-
enteritis akut baik yang ditularkan melalui air maupun
makanan yang tercemar.
Pada saluran kemih, te{ adi pengosongan vesika urinaria
yang tidak sempurna dan penurunan keasaman urin,
menyebabkan lebih mudah/ sering terkena ISK (infeksi
salurankemih)
Terjadi penurunan imunitas selular akibat penuaan pada
thymus, produksi sel T juga menurun, sehingga terjadi
peningkatan kejadian anergi. Respon proliferasi sel T
terhadap antigen/mitogen juga menurun, dan juga
terj adi penurunan aktivitas sel T-helper dan sel T-Cyto-
foxlc. Sintesis sitokin juga menurun disebabkan karena
kesalahan ekspresi m-RNA atau tanda transduksi pada
usia lanjut. Peningkatan antagonis sitokin pada usia
lanjut juga menjadi salah satu penyebab memrnrnnya
produksi/proliferasi sel T yang berakibat supresi
imunitas.
Pada percobaan binatang ditemukan penurunan fungsi
netrofil dan makrofagpada usia lanjut, sedang pada
manusia masih belum jelas. Perurrunan fungsi limfosit
B dan pembentukan antibodi secara tidak bermakna
berkurang pada usia lanjut, tetapi beberapa penelitian
menunjukkan sebaliknya karena fungsi sel B juga
bergantung pada limfosit T.
Berbagai penyakit kronis seperti diabetes melitus,
penyakit jantung koroner, penyakit paru obstruksi
kronik, gagalhati,gagal ginjal dllyang diderita seorang
usia lanjut juga sangat mempengaruhi daya tahan tubuh
terhadap infeksi, dimana akan menghasilkan tampilan
klinik ataupun pengobatan yang jauh berbeda antara
usia lanjut dan dewasa muda.
. Kondisi ko-morbid lain berupa penwunan fungsional
seperti: nafsu makan berkurang, kesadaran menurun,
jatuh berulang, inkontinensia sering menjadi faktor
pemicu sekaligus faktor risiko te{adinya infeksi dan
penurunan daya tahan.
Secara singkat perubahan imunitas pada usia lanjut
yang terjadi karena proses menua dapat dilihat pada
Tabel 1.
PREDISPOSISI PENYAKIT INFEKSI PADA USIA
LANJUT
Infeksi berarti te{adi keberadaan mikro-organisme di dalam
jaringan tubuh penderita dan mengalami replikasi. Jadi
infeksi merupakan proses interaksi antara kuman (agent),
pej amu (ho s t) dan
lingkungan.
Faktor predisposisi pada usia lanjut yang memudahkan
terjadinyainfeksiantaralain: .'
. Faktor intrinsik penderita usia lanjut sendiri seperti yang
telah ditulis diatas yang terjadi akibat proses menua
. Faktor kuman: a). jumlah kuman yang masuk dan
bereplikasi, b). virulensi kuman
. Faktor lingkungan: apakah infeksi terjadi/didapat di
masyarakat, rumah sakit atau di panti werda.
Gambar 2 dapat menjelaskan hubungan ke-3 faktor
predisposisi tersebut.

Perubahan akibat Perubahan akibat

proses menua proses menua
lmmunitas bawaan Fungsi limfosit
KuliVmembran mukosa +++ Tipis dan Respon proliferasi ++ Menurun
kering
Komplemen Produksi sitokin i
sekresi
Netiofil Reseptor lL2llL-2 +++ Menurun
Polimorfonuklear
Adherencelchemotaxis tL-4 +++ Meningkat
lngestion lL-6 +++ Meningkat
Pembunuhan + Menurun tL-1 0 +++ Meningkat
intraselular
lmmunitas didapat IFN-y ++ Meningkat
Hormon-hormon timus +++ MenUrun PGEz ++ Meningkat
Kumpulan limfosit H ipersensitivitas +++ Menurun
tipe lambat
Sel T +++ Berubah Autoimunitas ++ Meningkat
Natural killer cells ++ Menurun
Keterangan : lL, interleukin; lFN, interferon; PGE2, prostaglandin E2
"-,tidak berubah karena menua; +, ringan; ++ sedang; +++, berat
Kebanyakan imunitas bawaan berubah karena penyakit ko-morbid, bukan dari proses menua sendiri.
" Fenotip sel T berubah dari bentuk asli menjadi sel T aktif / sel T memori
oJumlah
sel NK meningkat, tapi status fungsionalnya menurun.
eAutoantibodi
sering teridentifikasi; hubungan sebagai penyebab penyakit belum diketahui.
886
Penurunan fisiol, organ : Nutrisi
tgiljal, hati, oaru-paru, ola(. jantung, dalll !b,albumin cL, Zn
lmunitas: Proses patologi:
Kulit,mukosa, LyT,LyB,makrofag,dll Dl\'4,malignancy,PPoK,
Gagal jantung dll
Gambar 2. lnteraksi Beberapa faktor predisposisi infeksi pada
usia lanjut
Berbagai jenis penyakit infeksi dapat mgngenai usia
lanjut mulai dari yang paling ringan seperti influenza sampai
dengan yang dapat mengancam jiwa seperti pneumonia.
dan dari keadaan yang sederhana sampai sepsis.
Dari Tabel 2dapat dilihat berbagai jenis infeksi yang
terjadi pada usia lanjut dan risiko angka kematiaffiya.
Imuno-defisiensi pada usia lanjut juga menjadi
penyebab penyakit Sarkoma Kaposi klasik yang
kebanyakan diderita oleh para usia lanjut keturunanYahudi,
Italia dan Eropa tengah. Laki-laki lebih banyak dari wanita
(2;1) dan berlokasi di bagian bawah pantat. Sarkoma
Kaposi ini merupakan faktor predisposisi infeksi herpes
virus yang asimtomatik. Pemeriksaan serologi terhadap
herpes virus Sarkoma Kaposi dapat menjadi petanda
adanya imuno-defisensi berat pada usia lanjut di Eropa
Tengah dan Timur serta Israel dan Amerika Serikat.
Imunodefisiensi juga menjadi dasar terjadinya kejadian luar
lnfeksi Angka kematian relatif
dibandingkan usia muda*
Pneumonia
lnfeksi saluran kemih
lnfeksi kulit dan jaringan lunak
Endokarditis infektif
Meningitis bakterialis
Tuberkulosis
Herpes zoster
Sepsis
Kolesistitis
Appendiksitis
Divertikulitis
Catatan NA = Tidak ada data untuk pembanding
.Tidak, Faktor-faktor yang diindikasikan (contoh 3 kali lebih besar)
f Untuk infeksi ginjal
t lnfeksi HIV dikeluarkan dari usia muda
GERIATRI
biasa (outbreak) gastroenteritis akut pada usila di Mil-
waukee AS pada tahun 1993 yang disebabkan oleh virus
Cryptosporidium, suatu virus yang biasa hidup pada air
minum dan banyak menyebabkan kematian, sedangkan bila
menyerang orang dewasa muda biasanya tidak parah dan
dapat sembuh sendiri.
DIAGNOSIS
Seperti telah dikemukakan diatas, penampilan klinik infeksi
:
pada usia lanjut sangat bervariasi dan tidak khas (atipikal),
l'idral
diperlukan kewaspadaan dan kejelian pengasuh/perawat/
dokter yang merawat penderita, terhadap adanya
perubahan yang terjadi baik perubahan fisik, kesadaran,
psikis, fungsional dan kebiasaan sehari-hari. Bila ada
perubahan tersebut terutama yang terjadi secara akut,
harus dipikirkan salah satu penyebabnya adalah infeksi.
Asesmen lengkap perlu dilakukan dengan segera untuk
menegakkan diagnosis infeksi atau bukan infeksi, karena
bila terlambat angka kematiannya tinggi.
Panas yang merupakan gejala utama bagi adanya
infeksi, sering tidak muncul pada usia lanjut. Hal ini
disebabkan penumnan respon interleukin- 1 , fakor nekrosis
tumor dan interleukin-6 terhadap adanyapirogen endogen.
Hasil penelitian dari Norman dan Yoshikawa (1996)
mengusulkan kriteria baru untuk panas pada usia lanjut
sebagai berikut: l.Peningkatan suhu badan lebih atau sama
dengan 20 Fahrenheit yang menetap dari suhu normal
2.Temperatur oraT > 37 .20 C setelah pengukuran berulang,
3.Temperatur rektal > 37 .50 C pada pengukuran berulang.
Tidak adanya panas pada setiap infeksi pada usia lanjut
selain menyulitkan diagnosis, juga menunjukkan
prognosis yang je1ek, karena panas itu sendiri
menunjukkan adanya kemampuan badan dalam melawan
infeksi.
Penilaian dimulai dari anamnesis lengkap baik auto
maupun allo-anamnesis, ditanyakan bukan hanya keluhan
utama penyakit tetapi juga riwayat penyakit yang pemah
diderita, riwayat obat-obatan yang digunakan, riwayat
perjalanannya atau lingkungannya, riwayat makan atau
J minum sebelumnya dan riwayat kenapa sampai terjadi
5-1 ot adanya infeksi ini. Yang tak kalah penting juga perlu
NA ditanyakan pemakaian prothese seperti katup jantung,
z-5 prothese sendi/kapsul sendi, lensa tanam, pacu jantung,
J
graft pembuluh darah dan lain-lain. Hal ini karena sering
1o+
terjadi interaksi antara benda asing tersebut dengan bakteri
NA
maupun antibodi usila yang menimbulkan infeksi misalnya
3
pada endokarditis bakterial, artritis terinfeksi.
2-8
Pemeriksaan fisik lengkap perlu dilakukan organ-per
15-20
NA
organ secara teliti, termasuk keadaan gigi, hidung, telinga
dan tenggorokan sampai colok dubur atau vagira pada
wanita.
Penunjang diagnostik standar yang harus dilakukan
untuk mendeteksi adanya infeksi ar,tara lain darah
PENATALAKSANAAI\ INFEKSI PADA USIA LAT{JUT SECARA MET{YELURUH 887

rutin, urinalisa, feses, foto torak, dan bila terjadi di daerah
endemik suatu penyakit maka lakukan pemeriksaan
terhadap jenis penyakit tersebut misalnya malaria, tifoid,
hepatitis virus dan lain-lain. Di samping penunjang
diagnostik untuk infeksi perlu dilakukan pemeriksaan lain
utnuk mencari faktor penyakit ko-morbid atau penurunan
fungsi organ seperti gula darah, protein darah, ureum,
kreatinin, elektrolit, analisis gas darah bila terdapat sesak
napas, EKG dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan. Bila
ternyata ada sumber infeksi maka lakukan kultur darah/
urirVpus/sekret/sputum sesuai dengan lokasi infeksi untuk
mencari mikro-organisme penyebab infeksi.
Begitu diagnosis infeksi telah dibuat maka p enanganan/
terapi harus segera dilakukan (dengan antibiotika yang
diberikan secara empirik) tanpa harus menunggu hasil
kultur. Tatalaksana mulai dari penegakan diagnosis sampai
penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut dapat dilihat pada
Gambar3.
PENATAI.AKSANAAN
Terapi infeksi selalumemerlukan anti mikrobayang sesuai
dengan penyebab infeksi. Tetapi pada infeksi virus banyak
virus tidak ada anti virusnya, sehingga diperlukan
peningkatan daya tahan tubuh yang prima untuk
mengeliminasi virus tersebut. Beberapa infeksi virus
seperti influenza, pneumonia, hepatitis, meningitis, en-
terovirus dapat dilakukan pencegahan dengan vaksinasi
untuk mencegah terjadinya penyakit tersebut. Vaksinasi
pada usila kenapatidak? Seperti dikemukakan dimuka bahwa
masih terdapat kontroversi terhadap penurunan fungsi
limfosit B pada usila. Limfosit B lah yang dibutuhkan
peranannya dalam keberhasilan imunisasi. Masih banyak
yang setuju dan berbagai penelitian menunjukkan hasil
baik dari imunisasi pada usila untuk pencegahan terhadap
infeksi virus terutama untuk usila dengan risiko tinggi.
Yang termasuk usila dengan risiko tinggi merutrut The
National Health dan Medical Research Council
Q.{HMRC) Amerika Serikat adalah sebagai berikut:
. Seluruh individu dengan umur > 65 tahun
. Individu dengan asplenia baik fungsional maupun
anatomi, termasuk penyakit sickle-cell
. Pasien immunocompromised seperti: HIV (+) sebelum
muncul AIDS, nefrosis akut, multipel mieloma, limfoma,
penyakit Hodgkin dan pasien dengan transplantasi
organ
. Pasien dengan immunocompetent, tetapi menderita
penyakit kronik seperti: penyakit jantung kronik,
penyakit ginjal kronik, diabetes mellitus, penyakitparu
kronik, pecandu alkohol
. Orang Aborigin dan Tbrrest Strait Islander dengan
umur > 50 tahun
. Pasien dengan kelemahan CSF.
Untuk infeksi bakterial diperlukan terapi antibiotika
yang sesuai dengan hasil kultur. Tetapi bila hasil kultur
belum ada, diperlukan terapi empirik yang sesuai dengan
lokasi infeksi, lokasi penderita dan lokasi terjadinya infeksi
(di masyarakat atau di rumah sakit). Dalampemberian dosis
dan pemilihan jenis antibiotika perlu diingat adanya
perubahan fungsi organ akibat proses menua serta ko-

Tam pilan m asalah/problem non-spesifik

(konfusio, jatuh, kehilangan nafsu makan, dll)

Riwayat penyakit Temuan

secara detil pemeriksaan fisik Pengkajian lab.
Kemajuan evaluasi (contoh riwayat (contoh terdengar Dasar
pasien, diagnosis demam repatik) suara 54 dan bising
anterior)
dan penatalaksanaan
infeksi pada pasien
usia lanjut Pengkajian lab. Awal dan radiografi-
(contoh kultur darah serial, ekokardiografi)

Diagnosis spesifik (contoh Endokarditis

infeksi, identitas bakteri penyebab)

Terapi organism e spesifik

-Nilai ambang rendah untuk penelitian objektif

(kultur darah, foto toraks, dll) dibutuhkan untuk
pasien dengan gangguan kognitif

Gambar 3. Penampilan penyakit dan evaluasi infeksi pada usia lanjut

888 GERIAIRI

morbid yang ada pada usila yang kesemuanya akan
berakibat pada terjadinya perubahan distribusi obat,
metabolisme obat, ekskresi dan interaksi obat. Penuaan
sendiri telah menyebabkan menurunnya filtrasi glomeru-
lus sebanyak 50 % padausia 70 tahun, sehingga diperlukan
penurunan dosis obat yang diekskresi lewat ginjal.
Beberapa antibiotika juga berinteraksi dengan obat-obat
lain yang secara bersamaan sering diminum usila untuk
terapi penyakit ko-morbidnya. Interaksi tersebut dapat
dilihat pada Tabel3.
Interaksi obat tersebut dapat meningkatkan toksisitas
obat, atau penurunan efektivitas obat. Contohnya
makrolid, tetrasiklin, sulfa dll (tidak termasuk azitromisin)
dapat meningkatkan toksisitas digoksin, warfarin, teofilin
dan terfenadin, atau pemakaian antasid atau I! bloker akan
menurunkan absorbsi kuinolon.
Efektivitas antibiotika juga dapat berubah atau
menurun karena adanya perubahan motilitas gaster,
penurunan permukaan untuk absorbsi, peningkatan
jaringan adiposa dan interaksi obat.
Tabel 4 dibawah dapat dipakai sebagai contoh terapi
antibiotika empirik pada usila.
Penatalaksanaan infeksi pada usila tidak hanya dengan
antibiotika saja, tetapi terapi terhadap penyakit ko-
morbidnya dan perbaikan keadaan umum (nukisi, hidrasi,
oksigenasi, elektrolit, albumin,dll) sangat diperlukan juga
untuk mengeliminasi infeksi. Penyakit ko-morbid yang
berat serta keadaanumum yang jelek sering menimbulkan
sepsis. Terapi nutrisi sangat penting bagi usila, dan perlu
diingat bahwa usila yang tidak sakitpun sudah susah makan
apalagi bila sakit, karena itu evaluasi terhadap diet harus
sangat ketat. Bila penderita tidak dapat / mau makan seperti
biasa, perlu diberikan per-sonde atau kalau perlu secara
parenteral. Cairan juga harus cukup, monitor osmolaritas
plasma atau kalau perlu monitor CVP serta balans cairan,
diperlukan untuk mengetahui kecukupan cairan pada
penderita. Peranan asuhan keperawatan yang baik sangat
diperlukan, seperti menjaga kenyamanan penderita,
kebersihan penderita dan tempat tidurnya terutama bila
ada inkontinensia, mencegah terjadinya dekubitus dan

Rute primer lnteraksi obat

Antibiotika pembuangan
p-Laktam (golongan penisilin, sefalosporin, Ginjal Beberapa sefalosforin dengan rantai
karbapenem, monobaktam) samping MTT (contoh sefoperazon,
sefotetan) mungkin bereaksi dengan
warfarin (f PT)

Makrolidb (eritrom isin, klaritromisin, Hati Digoksin, warfarin, terfenadin, teofi lin
roksitrom isin, azitrom isin)

Tetrasiklin Hati (?) Digoxin, antasid, "besi"

dantasid,
Fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, Ginjal Teofi lin, "besi"
levofloxacin, etc)

Trimetoprim-sulfametoksazol Ginjal/Hati Digoxin,procainamide,phenytoin,

warfarin, Obat hipoglikemik oral

Vancomycin Ginjal 'Sedikit interaksi

Rifampisin (rifampin, rifabutin) Hati Beberapa"
Lain-lain
Clindamycin Hati
Metronidazole Hati ETOH
Azole anti jamul Hati Beberapa,"H2 b lockerlantasid

(ketokonazol, itrakonazol,
, flukonazol)
'Catatan kecuali yang dibuang lewat hati: nafcillin, ceftriaxone, cefoperazone
b
Azithromycin aOitatr gotonban azalide, bukan macrolide, dan hanya mempunyai sangat sedikit interaksi obat.
Penelitian PK spesifik-mengindikasikan tidak ada perubaha pada kadar digoxin, terfenadine, warfarin atau Theophylline
dengan azithromycin.
" Suplemen Fe2** dan antasid menghalangi dan menghambat absorbsi quinolon dan tetracyclin
Penurunan asam lambung sendiri tidak penting mereka bukan asli penghambat H2.
d
Kadar Teofilin meningkat dengan beberapa fluoroquinolon,
" rifampins dan azole antijamur menghambat dan kemudian menginduksi Cyp 3 A4 di system P450
dan
rKe apa, interaksi (fatau J kadar beberapa obat lain).
e memerlukan asam lambung untuk absorbsinya sedangkan fluconazole tidak.
PENAIAL/\KSANAAN INFEKSI PAT'A USIA LANJUT SECARA MENIELURUH 889

Komentar

Didapat di masyarakat
(Community Acquited) i
Penderita rawat jalan
Sinusitis akut
Bronkitis kronik
Pneumonia
Selulitis
lnfeksi ulkus kaki
lnfeksi saluran kemih simtomatik
Diare infeksi
Antibiotik berhubungan dengan
diare
Herpes zoster
Terapi pasien rawat inap
Pneumonia
Pneumonia (berat)
Pielonefritis (tanpa katete0
Urosepsis (dengan kateter)
Meningitis Akut
Kolesistitis Akut
Komplikasi kolesistitis akut
(perforasi, gangrene, kolesistitis
emfisematosa, cholangitis)
Appendisitis
Divertikulitis
Kolitis lskemik
Endokarditis katup
lnfeksi ulkus kaki diabetik
Selulitis
Sindrom syok septik; tanpa
ketemu sumbemya
Panti rawat werda (Nursing
home):
Dekubitus terinfeksi
Pneumonia
Urosepsis
kolitis C.drfficlle
Nosokomial/Rumah sakit
Pneumonia
Amoksisilin
Amoksisilin
Amox-clav/ azitromisi n/
FQ generasi ke-2l3
Cephalexin
Amox-clav
TMP-SMZ (wanita); Fa (laki-
laki)
FQ
Metronidazol
Famsiklovir atau valasiklovir
Seftriakson + makrolid
Seftriakson ditambah
makrolid/Generasi ke-2l3 FQ
Generasi ke-3/4 sefalosporin
Generasi ke-3/4 sefalosporin
ditambah ampisilin
Seftriakson ditambah
vankomisin
Ampisilin-sulbaktam
ESPCN-BL + gentamisin
Sefoksitin/ sefotetan/ amp-
sulbaKam
Generasi ke-3/4 sefalosporin +
klindamisin/ESPCN-BL
Penisilin + nafsilin
Amp-sulbactam atau ESPCN-
BL 0ika Rx terdahulu)
Sefazolin
lmipenem/ silastatin
FO + klindamisin (PO); ESPCN-
BL (rv)
cenerasi ke-2l3 FQ (PO);
seftriakson (lV)
Siprofloksasin (PO); seft riakson
(rM/rv)
Metronidazol
:
Klindamisin + seftazidim atau
FQ;ESPCN-BL
Amox-clav, jika sumbernya dari gigi
Eksaserbasi lnfeksi
Perokold PPOK sering dijumpai
Terapi awal untuk infeksi kaki diabetik
Sistitis biasa (Uncomplicated cysf,Iis) atau pielonefritis
Kuncinya rehidrasi per oral
Panas dan nyeri abdominal atau mual dapat disebabkan
oleh C difficile
Harus dimulai terapi dalam 72 jam
FQ untuk pasien alergi p-lactam
Penyakit sangat serius (lCU); dapat disingkirkan penyebab
legionell a; tambahkan vancomycin jika terdapat
S pneumoniaeyang sangat resisten terhadap penicillin
AZreonam atau FO jika pasien alergi p-laKam
Urosepsis yang berhubungan dengan kateter sering
polimikrobial, termasuk spesies enterococcal, ditambah
dengan aerobic basilus gram negative
Vankomisin plus TMP-SMZ untuk pasien alergi/anafilakgi
pJaktam; diperlukan vanc.untuk kasus S. pneumoniaeyang
resisten terhadap penisilin
Sering diperlukan pembedahan
Peranan esensial untuk pembedahan gawat darurat atau
dekompresi/ drainase eksternal
Jika tidak ada respons diperlukan pembedahan
Perlu intervensi pembedahan jika terjadi perforasi dan infark
Vankomisin untuk penderita alergi penisilin
Generasi ke-3/4 ceph. Atau FQ dan clinda. Untuk penderita
alergi PCN
Vankomisin atau klindamisin untuk penderita alergi pJaktam
Perawatan suportif perlu agresif
Pemerataan tekanan (alih baring), nutrisi, esentta/
debridement; kultur/foto Rof untuk mengidentifikasi adanya
osteomielitis dan MRSA
Pertimbangkan tuberkulosis
Tambahkan terapi untuk enterokokus jika memakai kateter
Perhatian melekat untuk mengontrol infeksi seperti infeksi
nosocomial yang terdokumentasi
Pemilihan antibiotik dipengaruhi oleh faktor-faktor yang
mendasari kondisi medis, status mental, alat Bantu
pernapasan, antibiotik terdahulu, pengecatan gram sputum,
resiko terhadap MRSA

Urosepsis yang berhubungan
dengan kateter
lnfeksi yang berhubungan dengan
kateter intravena (selulitis,
phlebitis, abses, bakteriemi)
Ampisilin +generasi ke-3/4 Diperlukan kultur untuk pemilihan terapi
seph Pada penderita immunocompromise4 tambahkan
Vankomisin seftazidim; diperlukan pembedahan pada sepsis
trombophlebitis

Diare yang berhubungan dengan
C difficile
lnfeksi insisi jaringan Post-operasi
(abdominal) dengan selulitis,
abses, atau baKeriemi
Metronidazol
Sefazolin (infeksi ringan);
vankomisin + Generasi ke-3/4
seph. (infeksi berat)
Jika mungkin putuskan hubungan dengan antimikrobial;
perhatian untuk kontrol infeksi
Pembukaan kembali dan pembersihan jaringan merupakan
terapi definitif, pemilihan antibiotik berdasarkan kultur

Keterangan : Amoks-klav., amoksisilin-klavulanat; Amp-sulb , ampisilin-sulbaktam; Seph., seftralosporin; ESPCN-BL, ekstended-

spektrum penicillin-betalactamase combination (contoh, tikarsilin-klavulanat, piperasilin-tazobaktam); FQ, fluorokuinolon (generasi
pertama: siprofloksasin, ofloksasin, lomefloksasin; Generasi kedua: levofloksasin, trovafloksasin, grepafloksasin); Ticar-clav.,
tikarsilin-klavulanat; TMP-SMZ, trimeto-pri-sulfametoksazol.
Catatan: Pemilihan antibiotik untuk terapi empirik harus segera diganti apabila sudah ditemukan hasil kultur dan tes sensitivitas.
890 GERIAIRI

kontraktur pada penderita-penderita yang tidak dapat
bergerak ataupun kesadaran menurun. Jadi jelas bahwa
penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut sangat
membutuhkan kerja sama tim multi-disiplin yang bekerja
secara inter-disiplin.
FEVEROF UNKNOWN ORtGtN (FUO)
puluh persen FUO pada usia lanjut berhubungan dengan
penyakit keganasan terutama keganasan hematologik.
LangkahJangkah penatalaksanaan FUO dapat dilihat
pada tabel 5. Asesmen lengkap perlu dilakukan ditambah
dengan berbagai pemeriksaan canggih seperti CT scan
dan MRI terutama untuk kepala, abdomen dan tulang.
Terapi diberikan sesuai dengan faktor penyebabnya.

FUO adalah suatq keadaan yang klasik ditandai dengan KESIMPULAN

panas > 3 8.30C yang sudah berlangsung minggu
minimal 3
dan tetap tidak diketahui penyebabnya setelah dilakukan
berbagai pemeriksaan selama I minggu. Penyebab FUO
pada usia lanjut relatif tidak sama dengan pada usia muda.
Faktor penyebab dapat dilihat pada Tabel 5 dibawah ini.
Sekitar 1/3 kasus FUO pada usia lanjut ternyata
berhubungan dengan infeksi bakteri seperti abses
abdominal, endokarditis bakterial, tuberkulosis, abses
periginjal atau osteomielitis tersembunyi. Lebih banyak
kasus FUO pada usia lanjut ternyata berhubungan
dengan penyakit jaringan penghubung seperti arteritis
temporal, polimialgia reumatika, poliarhitis nodosa. Dua
Penyakit infeksi pada usia lanjut perlu diwaspadai pada
setiap adanya perubahan mendadak (akut) dari tingkat
kesadarannya, kebiasaannya maupun keadaan fisiknya.
Setiap perubahan akut yang cenderung menurun /
membwuk harus dipikirkan adanya penyakit infeksi dan
perlu di nilai secara teliti, sampai terbukti tidak ada penyakit
infeksi. Bila terlambat akan mempertinggi angka kematian
pada usia lanjut.
Panas yang merupakan tanda kardinal pada penyakit
infeksi, kadang-kadang tidak ditemukan pada usia lanjut
(sekitar 20-35% kasus infeksi usia lanjut tidak panas),

Jumlah
Penyebab Kasus (%) Langkah-langkah Evaluasi FUO

lnfeksi 35 Step 1: Pastikan panasnya dengan pengukuran secara serial,

Abses inkaabdominal
Tuberkulosis
Endokarditis infeksi
Lain-lain
Penyakit vaskular kolagen
Temporal arteritis/
polimialgia reumatika
Poliarteritis nodosa
Lain-lain
Malignansi
Limfoma/hematologik
Solid tumor
Lain-lain (e.,9 emboli
pulmonal, drug fevef
Tidak terdiagnosis
12 riwayat sebelumnya ,contoh. perjalanan, terpapar TB,
obat-obatan yang diminum (dari resep dokter maupun
6
beli sendiri), gejala-gejala yang dialami (gejala
10 temporal arteritis), dan fisik.
7 Hentikan obat-obatan yang tidak penting
28 Step 2: Evaluasi laboratorik dasar: kadar leukosit dengan hitung
19 jenisnya, enzim hati, laju endap darah (LED), kultur darah
3x, PPD, TSH, ANA, pertimbangkan ANCA atau HIV
tidak spesifik.
6
Step 3: (A) CT-scan abdominal/pelvis jika tidak diketahui
3
sumbernya, atau
19 (B) Biopsi arteri temporal jika gejala dan tanda
10 menyerupai polimialgia reumatika/temporal artritis dan
I peningkatan LED atau
I (C) Tempat ditunjukkan berdasarkan pada gejala dan
tanda dan abnormalitas hasil laborat
I Step 4: Jika 3A dikerjakan dan tetap tidak diketahui sumbernya
) 38, dan sebaliknya
Step 5: (A) Hasil terbaik biopsi BM jika hemogram abnormal
dikirimkan untuk H&E, pengecatan spesial, Cx's atau
(B) Hasil biopsi hati hampir nol kecuali jika ditemukan LFT
yang abnormal atau hepatomegali
Step 6: (A) Laparoskopi atau laparotomi eksplorasi; atau
(B) Dalam skaning-1 11/Ga-67, skan nuclear dapat efektif
mengenyampingkan penyebab infeksi
pada FUO jika negatif
Step 7: Terapi ekjuvantivus untuk TB dapat diterima untuk
penderita immunocompromlsed atau sangat dicurigai TB
(sebelumnya PPD tes positif)

Persentase ini dihitung berdasarkan 3 penelitian FUO pada usia lanjut. TB: Tuberkulosis
PENATALAKSANAAN INFEKSI PADA USIA LAT{JUT SECARA MENIELURUH
sehingga batasan panas pada usia lanjut berubah.
Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut, selain
antibiotika yang sesuai, memerlukan terapi adekuat untuk
penyakit-penyakit ko-morbid yang diderita para usia lanjut.
Juga diperlukan penatalaksanaan keperawatan yang
komplek dan terapi suportif seperti nutrisi, cairan dan
elekholit, oksigen dan lain-larn.
REFERENSI
Departement of Veterans' Affairs 13 Keltie Street, Woden ACT
2606. Pneumoccal infection and vaccination in the elderly,
2003.
Engels EA, Clark E, Aledort LM, Goedert JJ, Whitby D. Kaposi's
sarcoma- associated herpesvirus infection in elderly Jews and
non-Jews from New York City. International J Epid.
2003;31:946-50.
Hadisaputro S, Martono HH.Infeksi pada usia lanjut. Buku ajar
geriatri. In: Darmojo B, Martono H, editors. Jakarta: Balai
penerbit FKUI; 1999. p.323-38.
891
High I(P. Infection in the elderly. In:Hr.zzmd WR, Blass JP, Ettinger
WH, Halter JB, Ouslander JG, editors. Principles of geriatric medi-
cine and gerontology. 4s ed. New York: Mc Graw-Hill, Inc; 1999.
p. 1443-54.
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.
3th ed. New York: Mc Graw-Hill, hq 1994. p.201-12.
Kamal A, Brocklehurst JC. A colour atlas of geriatric medicine, 1983:
9.
Naumova EN, Egorov AI, Morris RD, Griffith JK. The elderly and
waterborne cryptosporidium infection: gastroenteritis hospi-
talizations before and during the 1993 Milwaukee outbreak.
Emerging Infectious Disease. 2003 ; 9 :4:418-23.
Norman DC, Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infect Dis Clin
North Am. 1996;10 (1):93.
Richardson JP. Infections. In: Adelman AM, Daly MB ed. 20
Common problem in geriatrics. Boston: Mc Graw-Hill, Inc;
2001. p.349-65.
Strausbaugh LJ. Emerging health care-associated infections in the
geriatric population. Emerging infectious diseases. 2007;7:2:268-
71.
Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly.
In: Reichel W, ed. Care of the elderly: Clinical aspects of aging.
4'b ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p.206-17.
 138
STROK DAN PENATALAKSAN LINNYA
OLEH INTERNIS
Hadi Maftono, RA Tuty Kuswardani
PENDAHULUAN
Strok didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis
gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis.Definisi lain lebih mementingkan defisit
neurologis yang terladi sehingga batasan strok adalah
sebagai berikut: "suatu defisit neurologis mendadak
sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak".
Dari definisi tersebut jelas bahwa kelainan utama strok
adalah kelainan pembuluh darah yang tentu saja,
merupakan bagian dari pembuluh darah sistemik.
Penyebab dan kelainan pembuluh darah tersebut secara
patologis bisa didapati pada pembuluh darah di bagian
lain tubuh. Oleh karenanya strok harus dianggap
merupakan akibat komplikasi penyakit sistemik.
Komplikasi yang terjadi, mengingat pembuluh darah di
otak masih merupakan bagian dari pembuluh darah
sistemik. Di samping itu, kematian otakyang sudahterjadi
tidak akan dapat diobati dengan cara apap:ur;. Obat-
obatan neuroprotektor yang sering digunakan oleh para
dokter ternyata tidak terbukti bermanfaat berdasrkan
penelitian-penelitian ilmiah (EUSI 2003). Oleh karena itu,
penatalaksanaan utama strok berupa perawatan umum
dan mengatasi komplikasi sistemik, yang pada giliran
selanjutnya diharapkan dapat mencegah perluasan
kerusakan jaringan otak. Karena itu seyogyanya semua
spesialis penyakit dalam harus berperan, bahkan berperan
utama, dalam penatalaksanaan strok, termasuk pula
dokter yang berkecimpung dalam bidang geriatri, sebagai
subbagian ilmu penyakit dalam, harus menguasai
penatalaksanaan strok pada usia lanjut, mengingat pada
populasi ini insidens kelainan ini sangat tinggi dan
komorbiditas berbagai organ dan sistem merupakan hal
yang sangat penting.
892
JENIS DAN EPIDEMIOLOG!
Di seluruh dunia strok merupakan penyakit yang terutama
mengenai populasi usia lanjut. Insidens pada usia 75-84
tahun sekitar 10 kali dari populasi berusia 55-64 tahun. Di
Inggris strok merupakan penyakit ke-2 setelah infark
miokard akut sebhgai penyebab kematian utama,
sedangkan di Amerika strok masih merupakan penyebab
kematian ke-3. Total biaya yang diperlukan untuk
penatalaksanaan I (satu) kasus strok diperkirakan sekitar
US $ 8 0.000- 1 00. 000. Dengan makin meningkatny a lopay a
pencegahan terhadap penyakit hipertensi, diabetes melitus
dan gangguan lipid, insidens strok di negara-negara maju
makin menurun. Di Perancis strok disebut sebagai
"serangan otz/r. (attaque cerebrale)" yang menunjukkan
analogi kedekatan strok dengan serangan jantung.
Berdasarkan atas jenisnya strok terbagi atas:
Strok Non Hemoragik
Jenis strok ini pada dasarnya disebabkan oleh oklusi
pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan
terhentinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak. Stok ini
sering diakibatkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis
arteiotaUatatyang memberi vaskularisasi pada otak atau
suatu emboli dari pembuluh darah di luar otak yang
tersangkut di arteri otak. Strok jenis ini merupakan strok
yang tersering didapatkan, sekitar 80% dai semua strok.
Strok jenis ini juga bisa disebabkan berbagai hal yang
menyebabkan terhentinya aliran darah otak, antara lain syok
atau hipovolemia dan berbagai penyakit lain.
Strok Hemoragik
Strok jenis ini merupakan sekitar 20o/o dari semua strok,
STROK DAN PENATALAKSANAANNYA OLEH INTERNIS
diakibatkan oleh pecahnya suatu mikro aneurisma dari
Charcot atalu etat crible di otak. Dibedakan attara:
perdarahan intraserebral, subdural, dan subaraknoid.
Secara patologis pada strok non hemoragik, yang
merupakan jenis terbanyak dari seluruh strok, apa yang
terjadi pada pembuluh darah di otak sempa dengan apa
yang te{adi di jantung, terutamajenis emboli dan trombosis.
Oleh karena itu faktor, risiko terjadinya strok serupa dengan
faktor risiko penyakit jantung iskemik, yaitu:
. Usia, yang merupakan faktor risiko independen
terjadinya strok
. Jenis kelamin, pada perempuan pre menopause lebih
rendah dibanding pria. Setelah menopause faktor
perlindungan pada wanita ini menghilang, dan
insidensnya menjadi hampir sama dengan pria
. Hipertensi, baik sistolik maupun diastolik merupakan
faktor risiko dominan untuk terjadinya strok baik
hemoragik maupun non hemoragik
. diabetesmelitus,hiperlipidemia
. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung,
antara lain gangguan irama (fibrilasi-atrial), infark
miokard akut atau kronis, yang mengakibatkan
hipoperfusi (dekompensasi jantung), infeksi yang
disertai vegetasi (endokarditis bakterialis subakut), tu-
moratrium.
. Penyebab jantung dikatakan bertanggung jawab atas
.
sekitar 30o/o daripenyebab strok
Koagulopati karena gangguan berbagai komponen
darah antara lain hiperhbrinogenemia, dll
. kurang perhatian terhadap rangsang sensorik
Faktor keturunan juga memegang peranan penting
dalam epidemiologi strok
. Hipovolemia dan syok terutama pada populasi usia
lanjut, di mana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi.
Fokal
Subaraknoid
Hemoragik
ln te rsereb ra
(Ebrahim and lammie,2003)
Gambar 1. Skema pembagian strok
893
GEJALADAN TANDA
Gejala strok bisa dibedakan atas gejalaltanda akibat lesi
dan gejalaltanda yang diakibatkan oleh komplikasi-
nya.Gejala akibat lesi bisa sangat jelas dan mudah unhrk
didiagnosis, akan tetapi bisa sedemikian tidak jelas
sehingga diperlukan kecermatan tinggi untuk
mengenalinya. Pasien bisa datang dalam keadaan sadar
dengan keluhan lemah separuh badan pada saat bangun
tidur atau sedang bekerja, akan tetapi tidakjarang pasien
datang dalam keadaan koma dalam sehingga memerlukan
penyingkiran diagnosis banding sebelum mengarah ke
strok. Secara umum gejala tergantung pada besar dan letak
lesi di otak, yang menyebabkan gejala dan tanda organ
yang dipersarafi oleh bagian tersebut. Jenis patologi
(hemoragik atau non hemoragik) secara umum tidak
menyebabkan perbedaan dari tampilan gejala, kecuali
bahwa pada jenis hemoragi seringkali ditandai dengan
nyeri kepala hebat, terutama terjadi saat bekerja. Beberapa
perbedaan yang terdapat pada strok hemisfer kiri dan
kanan dapat dilihat dari tanda-tanda yang didapatkan dan
dengan pemeriksaan neurologis sederhana dapat diketahui
kira-kira letak lesi, seperti yang terlihat di bawah ini.
Lesi di korteks
. gejala terlokalisasi, mengenai daerah lawan dari letak
lesi
. hilangnya sensasi kortikal (stereognosis, diskriminasi
2 itlk) ambang sensorik yang bervariasi
.
. bicara dan penglihatan mungkin terkena
Lesi di kapsula
. lebih luas, mengenai daerah lawan letak lesi
Gagal pompa jantung
H ipotensi sistem ik (syok)
Pen ingktan tekanan intrakranial
Penebalan dinding pembuluh darah
Obstruksi lum inal tromboem boli
Arteri spasme
Kompresi eksternal
Ruptur anerisme
Ru ptu r a rteri/intrasere bra I
I
a rtriol
(Ebrahim and Lam mIe,2003)
894 GERIAIRI

Kerusakan otak
sebelah kiri

Paralisis Defisit-bahasa-
sisi kanan b ica ra

Tipe prilaku: Tipe prilaku:

hati-hatilambat impulsif cepat

Defisit ingatan Defisit ingatan

(bahasa) (tampilan)

Gambar 1. Perbedaan antara strok hemisfer kiri dan kanan (Harrel, 1988)

. sensasi primer menghilang Gangguan respirasi, baik akibat infeksi maupun akibat
. bicara dan penglihatan mungkin terganggu penekanan di pusat napas.

Lesi dibatang otak Infeksi dan sepsis merupakankomplikasi strokyang serius.

. luas, bertentangan letak lesr Gangguan ginjal dan hati.
. kenai sarafkepala sesisi dengan letak lesi (III-IV otak
Cairan, elektrolit, asam, dan basa.
tengah)
. (V,VI,VII, dan VIII di pons), (IX,X,XI, XII di medula) Ulcer stres, yanE sering menyebabkan terjadinya
hematemesis danmelena
Lesi di medula spinalis
. neuron motorik bawah di daerah lesi, sesisi Penelitian Clifford Rose, 1990 di Inggris tentang kematian
. neuron motorik atas di bawah lesi, berlawanan letak akibat strok akut dapat dilihat pada Tabel 1.
lesi Komplikasi kronis akibat strok yang sering terjadi dan
. gangguan sensorik perlu diperhatikan adalah:
. Akibat tirah baring lama di tempat tidur bisa teg'adi pneu-
Gejala akibat komplikasi akut menyebabkan kematian 5
monia, dekubitus, inkontinensia serta berbagai akibat
kali lebih banyak dibandingkan akibat lesi, dan bersama-
imobilisasi lain
sama keduanya menyebabkansekitar 20Yo kematian pada
. Rekurensi strok
haripertama.
' Gangguansosial-ekonomt
Komplikasi akut yang terjadi adalah: . Gangguan psikologis.
Kenaikan tekanan darah. Keadaan ini biasanya merupakan
mekanisme kompensasi sebagai upaya mengejar
kekurangan pasokan darah di tempat lesi . Oleh karena
Penyebab lnfark Hemoragia Keterangan
itu kecuali bila menunjukkan nilai yang sangat tinggi kematian iskemik serebral
(sistolik > 22}ldiastolik >130) tekanan darah tidak perlu Kematian otak 9o/o 70Yo Kematian
diturunkan, karena akan turun sendiri setelah 48 jam. Pada pnmer 4OY" 13Yo akibat luasnya
pasien hipertensi kronis tekanan darah juga tidak perlu Pneumonia 20o/o 10o/o lesi, tak ada
Emboli paru 8o/o 3Yo yang bisa
diturunkan segera. lnsufisiensi ginjal 13yo <1o/o diperbuat
lnsufisiensi jantung <1Yo 4%
Kadar gula darah. Pasien sfrok seringkalimerupakanpasien lnfark jantung 9Yo <1o/o

DM sehingga kadar gula darah pasca strok tinggi. Akan Rekurensi strok
tetapi seringkali te{adi kenaikan gula darah pasien sebagai Dari : Clifford Rose, 1990 (dengan catatan penulis)
reaksi kompensasi atau akibat mekanisme stres.

Gangguan jantung baik sebagai penyebab maupun

sebagai komplikasi Keadaan ini memerlukan perhatian PENATALAKSANAAN STROK AKUT
khusus, karena seringkali memperburuk keadaan strok
bahkan sering merupakan penyebab kematian. Melihat berbagai hal yang telah dibicarakan di atas, maka
STROK DAN PENATALAKSAN/MNI\IYA OLEH INTERNIS
penatalaksanaan strok akut pada dasarnya adalah sebagai
berikut:
Diagnosis, ditujukan unffi mencari beberapa keterangan,
antara lain:
. Apakah pasien menderita strok atau bukan
. Bila memang strok, letak, jenis, dan luas lesi. Untuk
kedua keadaan di atas, pemeriksaan baku emas adalah
pemeriksaan dengan pencitraan tomograh terkomputer
(CT-scan), walaupun pada beberapa keadaan, antara
lain strok di batang otak pada hari-hari pertama sering
kali tidak didapatkan abnormalitas, sehingga harus
diulang setelah 24 jam kemudian. Dengan MRI
(magnetic resonance imaging : pencitraan dengan
resonansi magnetik) diagnosis letak danjenis lesi dapat
lebih diketahui dengan pasti. Lesi kecil di batang otak
yang tidakterlihat dengan CT:scantersebut, akan dapat
terdeteksi dengan MRI
. Gula darah. Seperti halnya dengan tekanan darah, gula
Status pasien secara keseluruhan, termasuk di sini
adalah tekanan darah, kadar gula darah, keadaan
kardiorespirasi, keadaan hidrasi, elektrolit, asam-basa,
keadaan ginjal, dan lain-lain.
. peninggian kadar gula darah pada hari-hari pertama strok
Terdapat beberapa sistem skor untuk mendiagnosis
jenis, letak dan besarnya lesi, antara lain skor Siriraj,
skor Gajah Mada, dan lain lain, akan tetapi ketepatannya
masih tidak bisa diandalkan
Perawatan umum, diarahkan unfuk memberikan perawatan
yang optimal pada pasien, memberikan posisi yang tepat,
alih baring untuk pasien dengan kesadaran menurun, dan
pemberian hidrasi yang cukup merupakan beberapa aspek
perawatan yang penting. Termasuk disini adalah pengkajian
gangguan menelan dan tatacara pemberian nutrisi bila
terdapat gangguan menelan. Seringkali pemberian makanan
per oral (aktif atau dengan sonde) diberikan pada pasien
yang berbaring. Pada usia lanjut hal ini sangat berbahaya,
karena sering menyebabkan pneumonia aspirasi.
Perbaikan gangguan/komplikasi sistemik: seperti
dikemukakan di atas, berbagai komplikasi sistemik sering
lebih berbahaya dibandingkan stroknya sendiri. Oleh
karena itu keadaan tersebut harus selalu dipantau.
Beberapa di antaranya akan dibicarakan berikut ini.
Tekanan darah. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa
pada strok akut, biasanya tekanan darah akan meningkat
sebagai mekanisme kompensasi, untuk kemudian kembali
menjadi normal setelah 2-3 hari. Oleh karena itu,
peningkatan tekanan darah pada hari-hari pertama strok
tidak perlu dikoreksi, kecuali bila mencapai nilai yang
sangat tinggi (sistolik >220 mmHgidiastolik >130mmHg)
atau merupakan tekanan darah yang emergency. Pada
keadaan inipun penurunan tekanan darah harus secara
perlahan, tidak sampai normal. Pada pasien usia lanjut
kehati-hatian dalam menurunkan tekanan darah tersebut
sangat penting, karena pada pasien sudah terjadi
gangguan autoregulasi, artinya otak pasien seolah menj adi
89s
terbiasa dengan keadaan tekanan darah yang meninggi,
sehingga bila mendadak tekanan,darah diturunkan, akan
terjadi gangguan metabolik otak yang sering justru
memperburuk keadaan. Pada hari-hari pertama ini
pemrnrnan tekanan darah juga dibedakan apakah pasien
memang pasien hipertensi kronis, yang penurunan tekanan
darahnya sebaiknya sampai 180/100-105 mmHg. Apabila
belum pernah menderita hipertensi maka sasaran
pemrrunan tekanan darah bisa sampai 160-180/90-100
mmHg. Apabila direncanakan tindakan trombolisis,
tekanan darah sistolik tidak boleh melebihi 180 mmHg. Agar
pemrrunan darah bisa dilaksanakan secara titrasi maka
dianjurkan pemakaian obat labetaloVurapidil/nitroprusid
atau nitrogliserin intravena atau kaptopril oral.
Penggunaan nifedipin oral atau penurunan tekanan darah
yang terlalu drastis perlu dihindari.
darah seringkali meningkat pada hari-hari pertama strok,
akan tetapi penelitian merurnjukkan bahwa gula darah yang
tinggi akan memperburuk kerusakan otak, sehingga
harus diturunkan senormal mungkin, kalau perlu dengan
pemberian insulin melalui p ompa syringe
Keadaan kardiorespirasi telah dikemukakan di atas sering
menyebabkan kematian oleh karena itu perlu pemantauan
yang baik dan diberikan tindakan pengobatan bila perlu.
Ulkus stres, infeksi, gangguan ginjal, atau hati juga
merupakan berbagai keadaan yang perlu diperhatikan pada
penderita strok, karena keadaan tersebut seringkali terjadi
dan sering menentukan kelangsungan hidup pasien.
Emboli paru dan/atau trombosis vena dalam: sering
merupakan komplikasi strok. Keadaan ini bisa dihindari
dengan pemberian hidrasi yang cukup dan mobilisasi dini,
baik secara pasif maupun aktif.
Terhadap lesi. Perlakuan terhadap lesi tergantungjenis,
besar, dan letak lesi, serta berapa lama lesi sudah terjadi.
Lesi hemoragik, terutama subaraknoid dan subdural bisa
segera dilaksanakan operasi, akan tetapi jenis intra-
serebral hanya yang terletak superfisial bisa dilaksanakan
operasi, itupun kalau waktunya masih kurang dari 12 jam.
Lebih dari itu sudah terjadi edema sekitar sehingga
walaupun masih bisa dilakukan operasi hingga 72 jam
hasilnya tidak sebaik bila operasi dilakukan lebih awal.
Setelah 120 jam tidakbisa dilakukan operasi, karena sudah
terjadi nekrosis jaringan otak. Pemberian obat hemostatik
menurut kepustakaan barat tidak banyak berbeda
hasilnya dengan tanpa pemberian obat tersebut. Pada
beberapa keadaan strok non hemoragik intra serebral,
tindakan operatif kadang diperlukan untuk melakukan
dekompresi dan menghilangkan efek massa pada otak.
Tindakan ini perlu dikerjakan oleh dokter bedah saraf
yang berpengalaman
896
Lesi iskemik, pada dasarnya harus dibedakan antara pusat
infark dan jaringan sekitarnya, yangdisebut jaringan pen-
umbra. Di pusat infark sudah terjadi kematianjaringan otak,
sehingga tidak dapat dikerjakan sesuatu. Penumbra
merupakan jaringan iskemik yang bila tak dilakukan upaya
pengobatan akan memberat menjadi infark. Di daerah ini
akan terjadi suatu rantai reaksi metabolik, antara lain
masuknya ion kalsium dan laktat ke intraselular,
menyebabkan terjadinya edema sel dan akhimya nekrosis.
Berbagai tindakan terapeutik antara lain:
. Upaya perbaikan status umum (tekanan darah, gula
darah, hidrasi, keseimbangan cairan dan asam-basa,
kardiorespirasi dan lainJain).
. CT-ScanlMRl), terutama harus dilakukan oleh spesialis
Pemberian antikoagulasi dengan menggunakan
antikoagulans (heparin,warfarin) berdasarkan penelitian
di Eropa @USI 2003) tidak direkomendasikan. Trombolisis
hanya dilakukan dengan aktivator plasminogenjaringan
rekombinan (rtPA), itupun dengan syarat yang sangat
ketat, yaituwaktupengerjaantidakboleh lebih dari 3 jam
dari saat awitan strok @USI 2003). Penggunaan strep-
tokinase, heparin atau heparinoid walaupun beberapa
laporan tak terkontrol menunjukkan hasil, akan tetapi
memilki kendala dengan kemungkinan besar te{adinya
komplikasi hemoragik di daerah infark atau daerah lain.
. Pemberian antiagregasi trombosit (aspirin) 1 00-3 00 mg
diberikan dalam waktu 24 jam setelah terjadinya strok
akan menurunkan mortalitas dan mencegah strok
ulangan secara bermakna. Aspirin tidak boleh diberikan
apabila akan dilakukan trombolisis. atau dal am w akit 24
jam setelah hombolisis.
. Perbaikanmetaboliksekitar lesi, antara lainpemberian
vasokonstriktor umum yang diharapkan memberikan
vasodilatasi lokal di tempat lesi (reverse steal
phenomenon) "antagonis kalsium" dan berbagai zat
"neuroprotektif'walaupun dari segi teoritis hal ini
sangat menarik, akan tetapi hasil dari berbagai penelitian
dengan derajat bukti tingkat I (level of evidence I)
temyatatidak ada gunanya sama sekali.
Upaya untuk menurunkan viskositas darah bila Ht di
atas 54%o (terapi hemodilusi) menurut EUSI 2003 juga tidak
direkomendasikan pada strok iskemik.
Rehabilitasi dini. Upaya rehabilitasi harus segera
dikerjakan sedini mungkin apabila keadaan pasien sudah
stabil. Fisioterapi pasifperlu diberikan bahkan saat pasien
masih di ruang intensif yang segera dilanjutkan dengan
fisioterapi aktif bila memungkinkan. Apabila terdapat
gangguan bicara atau menelan, upaya terapi wicara bisa
diberikan. Setelah pasien bisa beg'alan sendiri, terapi fisis
dan okupasi perlu diberikan, agar pasien bisa kembali
mandiri. Pendekatan psikologis terutama berguna untuk
memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat
menurun setelah terjadinya strok. Kalau perlu dapat
diberikan antidepresi ringan.
GERIATRI
Tindakan pengawasan lanj utan (follow- up). Tindakan
untuk mencegah strok berulang dan upaya rehabilitasi
kronis harus terus dikerjakan. Hal ini sebaiknya dilakukan
oleh spesialis penyakit dalam yang mengetahui
penatalaksanaan berbagai faktor risiko terjadinya strok
ulangan.
ABC PENATALAKSANAAN STROK OLEH
SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dengan melihat tinjauan di atas,maka penatalaksanaan
strok akut setelah diagnosis ditegakkan (terutama dengan
penyakit dalam dan meliputi ABC seperti juga dalam
menghadapi kegawatan lain sebagai berikut:
Airway, artinya mengusahakan agarjalan napas bebas dari
segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat
benda asing maupun sebagai akibat stroknya sendiri
Brcathing atau fungsi bernapas, yang mungkin terjadi
akibat gangguan di pusat napas (akibat strok) atau oleh
karena komplikasi infeksi di saluran napas
Cardiavascular Function (Fungsi kardiovaskular), yaitu
fungsi jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat
gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan
darah yang harus ditangani secara tepat.Gangguan
jantung seringkali merupakan penyebab strok, akan tetapi
juga bisa merupakan komplikasi dari strok tersebut.
Penatalaksanaan hipertensi yang sangat penting
sebagai faktor risiko maupun sebagai komplikasi dari strok
((H".
dibicarakan di bawah huruf
Dalam huruf "C" ini bisa dimasukkan pula aspek
koagulasi. Status koagulasi menyeluruh tennasuk kadar
fibrinogen perlu diperiksa dan kalau mungkin dikoreksi.
Keadaan hiperviskositas (hematokrit yang terlalu tinggi,
misalnya pada keadaan PPOM) perlu diturunkan secara
moderat, sedangkan keadaan obstruksi parunya perlu
diperbaiki.
Drug/medication (obat-obatan) harus dievaluasi yang
sudah,/sedang atau akan diberikan, jangan mengganggu
fungsi homeostasis yatg pada saat ini sedang dalam
keadaan terkompromi.
Electtolyte (elektrolit) terutama natrium, kalium, kalsium
yang akan mengganggu/memperberat berbagai fungsi
organ
Fluid stulus/bslance (status/keseimbangan cairan)'
Keadaan gangguan cairan akan mempengaruhi fungsi
ginjaljantung, dan fungsi organ yang lain, sehingga perlu
dipantau dengan baik dan kalau perlu dikoreksi bila
temyata terdapat gangguan keseimbangan cairan.
Glucose level (kadar gula darah) yang terlalu tinggi atau
STROK DAN PENATALAKSANAAT{NYA OLEH INTERNIS
terlalu rendah. Kadar gula darah yang terlalu rendah
seringkali memberikan gejala neurologis fokal serupa
dengan strok, sedangkan kadar gula darah yang terlalu
tinggi dikatakan akan memperburuk lesi sehingga akan
memperburuk pula status neurologis.
"G" disini juga bisa dikenakanpada"gastric bleeding
(perdarahan lambung)" sebagai aklbat stress ulcer yang
memerlukan penanganan tersendiri termasuk perubahan
jalur pemberian nutrisi. Apabila pada pemasangan pipa
nasogastrik ternyata teralirkan cairan hitam tanda terdapat
perdarahan gaster, maka semua tindakan konvensional
untuk menghentikan perdarahan lambung ini harus
dijalankan
Hypertension (hipertensi) sebagai akibat dari penyakit
hipertensi kronis akan tetapi bisa sebagai akibat
kompensasi akut akibat strok. Penatalaksanaan hipertensi
pada penderita strok akut telah dijelaskan di atas. "H"
juga bisa diartikan sebagi "hidrasi". Pemberian hidrasi
yang kurang baik akan berakibatpadateqadinya berbagai
gangguan homeostasis organ-organ, akan tetapi juga
harus diperhatikan kemungkinan hidrasi berlebihan
(terutama apabila keadaan ginjal ataujantung kurang baik).
Intake (asupan) diperlukan guna mempertahankan fungsi
metabolisme tubuh.Walaupun dalam keadaan kesadaran
menurun, masalah asupan harus diperhatikan,karena
nutrisi yang baik akan membantu penyembuhan keadaan
penderita. Nutrisi yang baik juga akan membantu daya
tahan tubuh terutama dari keadaan infeksi.
"I" juga bisa dikenakan pada kedaan NFEKSI, yang
selalu harus dicegah dan kemudian diatasi seefektif
mungkin karena akan mempengaruhi prognosis dari pasien
strok. Bronkopneumonia dan infeksi saluran kemih,yang
kemudian bisa berlanjut ke keadaan sepsis merupakan
infeksi tersering yang harus selalu dipantau kemungkinan
terjadinya. Pada keadaan perawatan yang kurang
baik,dekubitus merupakan penyebab infeksi lain yang
harus diperhatikan.
UPAYAPENCEGAHAN
Upaya pencegahan primer dan sekunder berupa perbaikan
dari berbagai faktor risiko seperti yang telah disebutkan di
muka.Salah satu yang menjadi bahan perdebatan adalah
penatalaksan aan end- art erectomy pada arteri karotis.
Kesepakatan saat ini adalah anjuran unttk end-
arterectomy pada pasien TIA bila terdapat stenosis arteri
karotis lebih dari 7l%o.Padaindividu yang belum terserang
TlA"/strok endarterectomy juga bisa dianjurkan apabila
stenosis lebih dari 90%o, lerutama bila bersifat progresif,
dan risiko peri-operatif <3o/o. Pemberian aspirin atau war-
farin harus dilaksanakan sebagai upaya pencegahan primer
pada semua pasien dengan f,rbrilasi atrial non vahular yang
berisiko sedang untuk te{adinya emboli. Pada mereka yang
897
berisiko emboli tinggi (usia lebih dari 75 tahun atau lebih
dari 60 tahun ditambah risiko tinggilmenderita tekanan
darah tinggi, disfungsi ventrikel kiri, diabetes melitus)
diberikan terapi antikoagulanjangka panjang dengan war-
farin dengan target INR 2,0-3,0.
UNITSTROK
Dari pengalaman berbagai senter dapat diambil kesimpulan
bahwa perawatan pasien strok dalam suatu unit strok
secara bermakna akan menurunkan angka kem atian, angl<a
disabilitas dan perawatan institusional dibandingkan
perawatan di bangsal rawat umum.
Suatu unit shok adalah suatu unit rumah sakit atau
bagian di rumah sakit yang secara khusus ditujukan untuk
menangani penderita strok. Dalam unit ini para staf yang
bersifat multidisiplin sudah terlatih secara khusus dalam
pengobatan dan perumatan penderita strok. Disiplin inti
yang terikut dalam unit strok ini adalah tenaga medis
(penyakit dalam, jantung, dan neurologis), perawat, dan
berbagai modalitas rehabilitasi. Berbagai jenis unit strok,
antara lain adalah: unit strok akut, unit kombinasi shok
dan rehabilitasi, unit rehabilitasi strok, dan tim strok mobil.
REFERENSI
Brocklehurst JC, Allen SC. Cerebral syndrome. Geriatric medicine
for students. 3rd edition. Churchil Livingstone; 1987.
Bogousslavsky J. Meeting the challenge of stroke: on the attack.
Oddyssey,3/3: 1 996.
Rose C. Clinical diagnosis and therapy of stroke. In: Meier-Ruge,W,
editor. Vascular brain disease in old age, teaching and training
ingeriatric medicine. Switzerland: Karger AG; 1990. p. 135-76.
Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. Stroke octet. Lancet.
1992;339187 94:656-8.
Editor. Rehabilitation congress in Berlin. Brain plasticity greater
than had expected. The News, 36/1993.
European Stroke Initiative,recommendation 2003""EUSI,Ischaemic
Stroke.Prophylaxis and treatment, Information for doctors in
hospitals and practice,2003
Gelmers: "Cerebral Ischaemia" Springer Yerlaag,7993
Hacke,W:"What's right for MI is right for stroke as well" The News,36/
1993
Hadi-Martono:"Stroke, who in Indonesia is supposed to manage
it?" (unpublished). I 993
Hadi-Martono:"Stroke pada usia lanjut" Pertemuan Ilmiah Ilmu
Penyakit Dalam, FK UNDIP-RS Dr.Kariadi, 1990
Meier-Ruge,W:"The Pathophysiology of Stroke, Causes and
mecahnism of Cerebral Infarction"in Meier Ruge W(ed) Vascu-
lar Brain Disease in old age,Teaching and training in Geriatric
Medicine. Karger AG Switzerland; 1990. p. 43-85.
Oppenheimer,S and Hachinsky,V:"Complication of acute stroke"in
Stroke Octet,Lancet 1992. 33918795,21-724 ,.
Paulson,OB and Strandgaard,S:"The old brain's Blood flow.Its mecha-
nism of cerebral infarction"in Meier Ruge,W(ed) Vascular Brain
Disease in old age, Training and teaching in Geriatric Medicine.
Karger AG Switzerland; 1990.p.1-42,
898 GERIITIRI

Van der Cammeln TJM,: Stroke in Van der Cammeln,Rai,GS and

Exton-Smith,AN(eds) Manual of Geriat.Medicine.Churchil-
Livingstone, Edinburgh, 1991. p. 1-8.
Van Gijn,J:"subarachnoid Hemorrhage" in Stroke Octet,Lancet,I992;
339187 94,653-6s6.
Warlow,C:"Secondary prevention of stroke"in STroke Octet, Lan-
cet 1992;339 I 87 9 5,7 24-7 27 .

Wade,DT:"Stroke:rehabilitation and long-term care"in Stroke Oc-

tet, Lancet 1992: 33918796, pp.79l-193.
 139
HIPERTENSI PADA USIA LANJUT
Suhardjono
HIPERTENSI PADA USIA LANJUT
Jumlah penduduk berusia lebih dari 60 tahun di Indonesia
pada tahun 2010 mengalami kenaikan sebesar 400yo,
sehingga jumlahnya lebih di bawah lima tahun (balita).
Usia lanjut membawa konsekuensi meningkatnya
morbiditas dan mortalitas berbagai penyakit
kardiovaskular.
TDS (tekanan darah sistolik) meningkat sesuai dengan
peningkatan usia, akan tetapi TDD (tekanan darah
diastolik) meningkat seiring dengan TDS sampai sekitar
usia 55 tahun, yang kemudian menurun oleh karena
terj adinya proses kekakuan arteri akibat aterosklerosis.
Sekitar usia 60 tahun dua pertiga pasien dengan hipertensi
mempunyai hipertensi sistolik terisolasi (HST), sedangkan
di atas 75 tahun tiga perempat dari seluruh pasien
mempunyai hipertensi sistolik.
Di negara maju saat ini tekanan darah yang terkonhol
(TDS <140, TDD <90 mmHg) hanya terdapatpada2}o/o
pasien hipertensi. Keberhasilan pengobatan yang rendah
pada usia lanjut dapat diakibatkanjuga oleh karena banyak
dokter tidak mengobati hipertensi usia lanjut sampai
optimal (kurang dari 1a0l90 mmHg) mengingat kekuatiran
teg'adinya efek samping.
Pada usia lanjut, prevalensi gagal jantung dan strok
tinggi, yang keduanya merupakan komplikasi hipertensi.
Oleh karena itupengobatan hipertensi yang optimal penting
sekali dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular.
PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Dalam rekomendasi pengukuran TD dari Canadian
Hypertension E ducation Pro gram (CHEP, 2009) dilakukan
pengukuran minimal 3 kali pada posisi duduk deng an jarak
899
pemeriksaan minimal 1 menit. Pengukuran pertama
diabaikan, kemudian diambil nllai rata-rata dari dua
pengukuran selanjutnya. TD saat berdiri juga harus diukur
setelah pasien berdiri 2 menit, demikian pula bila pasien
memiliki keluhan hipotensi ortostatik. Pengukrlran TD
sebaiknya dilakukan pada kedua lengan pada minimal lx
kunjungan. Bila salah satu lengan secara konsisten
menunjukkan TD yang lebih tinggi, maka lengan tersebut
sebaiknya digunakan sebagai patokan untuk pengukuran
maupun interpretasi TD.
Pada usia lanjut terdapat berbagai keadaan yang sering
menjadi masalah dalampenentuantekanan darah. TD yang
akurat yang dianggap mewakili nilai sebenarnya, amat
dipengaruhi oleh keadaan pembuluh darah pasien yang
sudah mengalami kekakuan akibat aterosklerosis dan
barorefleks yang berkurang. TD dapat menurun secara
berlebihan pada posisi berdiri, sesudah makan atau
sesudah aktivitas. Selain itu pada pengukuran TD sering
terdapat pseudohipertensi akibat manset pengukur
tekanan darah harus menekan lebih keras arteri brachialis
yang kaku, mengeras karena kalsifikasi. Keadaan ini harus
dipertimbangkan apabila terdapat hipotensi ortostatik atau
respon pengobatan yang kurang. Oleh karena pada usia
lanjut pengukuran tekanan darah sebaiknya dilaktrkan juga
pada posisi berdiri.
DEFINISI HIPERTENSI PADA USIA LANJUT
Dalam rekomendasi penatalaksanaan hipertensi yang
kesemuanya didasarkan atas bukti penelitian (evidence
based) antaralaindikeluarkan olehThe Seventh Report of
The Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(JNC-7), 2003, World Health Organization/International
Society of Hypertension (WHO-ISH), 1999, British
900
S o c i e ty of Hyp ert ens i on/
Hyp ert ens i on Society, Europ e an
Europ e anso ciety of Cardiolo gy (ESH/ESC), definisi
hipertensi sama unfuk semua golongan umur. Pengobatan
juga didasarkan bukan atas umur akan tetapi pada tingkat
tekanan darah dan adanyarisiko kardiovaskular yang ada
pada pasien.
HTPERTENST SISTOLIK TERISOLASI (HST)
HST didefinisikan sebagai TDS > 140 mmHg dengan TDD
< 90 mmHg. Keadaan ini diakibatkan oleh kehilangan
elastisitas arteri karenaproses menua. Kekakuan aorta akan
meningkatkan TDS dan pengurangan volume aorta,yang
pada aldrimya menurunkan TDD. Semakin besar perbedaan
TDS dan TDD atau tekanan nadi(pulse pressure),sema\<tn
besar risiko komplikasi kardiovaskular. Tekanan nadi yang
meningkat pada usia lanjut dengan HST berkaitan dengan
besarnya kerusakan yang terjadi pada organ target;
jantung, otak dan ginjal. Pada usia lanjut tekanan darah
sistolik (TDS) lebih berkaitan dengan prognosis komplikasi
KV dibandingkan tekanan darah diastolik (TDD).
MANFAATPENGOBATAN
Hipertensi pada uqia lanjut sama seperti hipertensi pada
usia lainnya. Bahkan risiko terjadinya komplikasi lebih
besar. Terdapat hasil 2 penelitian yang terkonhol yang
memengaruhi cara pengobatan hipertensi sistolik pada usia
lanjut, yaitu Systolic Hypertension in the Elderly Program
(SHEP) dan Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur).
Pada studi SIIEP yang melibatkan pasien dengan usia lebih
60 tahun dan TD lebih dari 160/90 mmHg, pemberian
diuretik klortalidon (tanpa atau dengan penghambat beta)
mengurangi kejadian strok (36%), gagal jantung (54%),
infark miokard (27%") dan seluruh komplikasi kardiovaskular
(32%) dibandingkan dengan kelompok plasebo.
Dengan disain dan besar sampel yang sama, studi
Syst-EUR membandingkan pengobatan' antata golongan
antagonis kalsium (nifedipin) dengan plasebo pada
hipertensi sistolik terisolasi. Didapatkan penurunan
kejadian strok (41%) dan keseluruhan komplikasi
kardiovaskular (fatal dan nonfatal 3 1%).
Penurunan tekanan darah menghasilkan penurunan
risiko morbiditas maupun mortalitas akibat komplikasi
kardiovaskular. Hasil-hasil dari penelitian besar yang telah
dilakukan pada hipertensi sistolik dan diastolik
menghasilkan penurunan risiko yang sama. Hal ini dapat
dilihatpada tabel dibawah ini,yangsaat ini telah diatggap
sebagai dasar pengobatan hipertensi pada usia lanjut.
Pada analisis-meta dari 8 studi pengobatan hipertensi
denganplasebo yang terkontrol danmelibatkan 15.693 usia
lanjut yang diikuti sampai 4 tah:on, didapatkan penurunan
morbiditas dan mortalitas yang bermakna. Pada yang diberi
GERIITTRI
obat didapatkan penumnan kejadian koroner (23o2), strok
(30%), kematian akibat kardiovaskular ( I 8%) dan seluruh
kematian (13%), terutama di usia lebih dari 70 tahun.
Penurunan tekanan darah j:uga bermanfaat pada usia di
atas 80 tahun. Analisis meta pada intervensi pada usia 80
tahun atau lebih, mendapatkan penurunan kejadian strok,
akan tetapi menunjukkan sedikit kenaikan mortalitas
keseluruhan. Dari hasil penelitian terakhir Hypertension
in the Very Elderly Trial ftIYYET, 2008), pada pasien
populasi usia sangat lanjut yang berusia lebih dari 80
tahun, pengobatan hipertensi juga berhasil mengurangi
morbiditas dan mortalitas.
PENGARUH HIPERTENSI TERHADAP MORBIDITAS
SELAIN KARDIOVASKULAR
Pada usialanjut, hasil pengobatan tidak hanya diukur oleh
keberhasilan penurunan tekanan daruh pada morbiditas
dan mortalitas kardiovaskular, tetapi juga oleh berbagai
hal, termasuk efek terhadap diabetes, pencegahan demensia
atau penurunan kogrritif, dan pengaruhnya kepada indeks
massa tubuh (IMT atau obesitas).
Diabetes Melitus
Pasien DM mempunyai risiko kardiovaskular yang lebih
besar dibandingkan yang tanpa DM. Dari hasil penelitian
SHEP yang dilaporkanpertama kali tahun 1996, dan Syst-
Eur tahun 1999 pada pasien usia lanjut dengan DM,
didapatkan bahwa pengobatan diuretik atau antagonis
kalsium mempunyai efek penurunan tekanan darah yang
sama. Dibandingkan dengan non DM, pasien dengan DM
mempunyai penurunan morbiditas dan mortalitas yang
lebih besar. Hasil ini penting mengingat anggapan bahwa
hanyaACEI atauARB yang amat dianjurkan pada pasien
DM. Hasil 2 studi ini menekankan pada pentingnya
pengendalian tekanan darah pada usia lanjut.
lndeks Massa Tubuh
Pada penelitian SHEP yang menggunakan diuretik,
menghasilkan parameter, survival dan kejadian klinik, lebih
baik pada yang termasuk obes, dibandingkan yang
mempunyai IMT normal. Sudah lama diketahui bahwa
pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih
baik dibandingkan pada yang kurus. Salah satu
penjelasannya adalah bahwa pada hipertensi gemuk
peningkatan tekanan darah terutama diakibatkan oleh
peningkatan volume plasma sedangkan pada yang
hipertensi yang tidak gemuk diakibatkan peningkatan
sistem simpatis dan sistem renin angiotensin.
Fungsi Kognitif dan Demensia
Keadaan pemrmnan fungsi kognitif dan demensia pada
usia lanjut, lebih sering didapat pada hipertensi kronik.
HIPERTENSI PADA USIA LAi{JUT
Pengobatan dengan antihipertensi terbukti dapat
mengurangi perburukan. Keadaan ini terjadi karena
penyempitan dan sklerosis arteri kecil di daerah subkortikal,
yang mengakibatkan hipoperfusi, kehilangan autoregulasi,
penunrnan sawar otak, dan pada akhimya terjadi proses
demyelinisasi white matter subkortikal, mikroinfark dan
penurunan kognitif. Pemeriksaan MRI pada pasien dengan
hipertensi kronik sering mendapatkan lesi subkortikal,
mikroinfark, astrogliosis, pelebaran ventrikel, dan
akumulasi cairan ekstrasel dibanding yang lanpa
hipertensi.
Kemunduran kognitif ditandai dengan lupa pada hal
yang baru, akan tetapi masih dapat melakukan aktivitas
dasar sehari-hari. Hipertensi dan hiperkolesterolemia
merupakan faktor risiko utama. Pengobatan hipertensi
dapat mencegah terjadinya pemrmnan kognitif. Tekanan
darah yang optimal untuk mencegah proses ini adalah TDS
antara 1 3 5 - 1 50 mmHg dan TDD ariara 7 0 -7 9 mmHg. Tidak
ada dataperbandingan obat hipertensi yang lebih efektif,
akan tetapi dalam studi SystEUR pengobatan dengan
golongan antagonis kalsium mendapat hasil yang baik.
Penelitian yang lain mendapatkan golongan penghambat
reseptor angiotensin danACEI terutama pada yang pernah
mengalami strok, cukup efektif. Penghambat reseptor beta
tidak menunjukkan perbaikan kognitif dibanding dengan
penghambat reseptor angiotensin walaupun efek
penunman tekanan darah sama.
Penelitian longitudinal seperti SHEP, Syst-Etr, the
Medical Research Councilb (MRC), the Protection
Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), daIJ the
Study of Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)
melaporkan efek manfaat terapi antihipertensi terhadap
fungsi kognitif dan demensia. Sedangkan substudi
HYVET-Cognitive (HYYET-COG) tidak menjumpai
perbedaan bermakna antara kelompok antihipertensi dan
non-antihipertensi pada sisi demensia maupun penumnan
fungsi kognitif. Sebagai kesimpulan yang digarisbawahi
adalah bahwa pemberian OAH tidak meningkatkan risiko
demensia maupun pemrrunan fungsi kognitif.
PENGELOLAAN HIPERTENSI USIA LANJUT
Pengelolaan hipertensi pada dasarnya sama pada setiap
tingkatan usia kecuali adanya perbedaan seperti yang
dibicarakan di atas. Direkomendasikan agar tekanan darah
dapat mencapai kurang dari 140/90 mmHg. Hg.
Pada usia lanjut penurunan berat badan (pada obesitas)
dan mengurangi asupan garam amat penting dalam
pengelolaan hipertensi. Dalam studi trial of
nonpharmacologicic interventions in the elderly (TONE),
pengurangan asupan garam sampai2 gram (Na: 80 mmol)
sehari, berhasil menurunkan TD selama lebih dari 30 bulan
balkan 40o/o pasien dapat menghentikan penggunaan obat
hipertensi. Apabila disertai dengan pemrnman berat badan,
901
didapatkan penurunan TD lebih lanjut. Selain itu dianjurkan
melakukan latihan atau aktivitas fisik secara teratur dan
menghentikan konsumsi alkohol.
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE/BHS, 2006) merekomendasikan untuk memulai
intervensi medikamentosa antihipertensi bila: Tekanan
darah diatas 160/100 mmHg; atau Hipertensi sistolik
terisolasi (TDS > 160 mmHg); atau tekanan darah > 140
mmHg dan disertai: Risiko kardiovaskular (+); atau
kerusakan organ target; atau risiko kardiovaskular (dalam)
l0tahunminimal2}Yo.
Pengobatan hipertensi harus dimulai sejak dini untuk
mencegah kerusakan organ sasaran, tanpa memandang
usia. Diuretika dianjurkan sebagai pengobatan pertama
hipertensi sistolik terisolasi. Pada usia lanjut penurunan
tekanan darah harus dilakukan hati-hati dengan
memperhatikan apakah terdapat hipertensi b erat y anglama.
Pada hipertensi resisten diperlukan waktu yang cukup
untuk mencapai sasaran.
Pada pasien dengan DM, sasaran tekanan darah adalah
kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan pada gagal ginjal
atau jantung, sasaran yang dicapai adalah TD yang
paling rendah yang dapat ditolerir. Khusus pada usia
sangat lanjut di atas 80 tahun target TD berdasarkdn studi
HYVET adalah I 5 0/80 mmHg. Sedangkan pada hipertensi
diastolik target TD adalah TDD 85-90 mmHg, pada HST
target TDS <140 mmHg. Penelitian lain memperlihatkan
TDD optimal 70 mmHg pada pasien dengan HST karena
TDD < 60 mmHg akan menurunkan surttival. Hubungan
antara TDD dengan mortalitas kardiovaskular ini akan
membentuk kurva berbentuk J (-I curve)karenaterdapatnya
4 mekanisme patofi siologi:
l. J curvemerupakan epifenomena dari berbagai penyakit
kronis berat yang mendas ariny a y ang menyebabkan
peningkatan mortalitas
2. TDD yang rendah merupakan petanda flrngsi kardiak
yang rendah
3. J curtte menunjukkan peningkatan kekakuan atleial,
yang merupakan marker independen penyakit vaskular
tahap lanjut dan peningkatan mortalitas karena tekanan
nadi menjadi lebar
4. TDD yang rendah dapat mengganggu perfusi koroner
selama fase diastolik dari siklus jantung,tervtamapada
pasien dengan PJK
Apakah semua obat hipertensi mempunyai
efektivitas yang sama?
Pegelitian yang amat komprehensif yang membandingkan
berbagai hasil klinik dari berbagai obat adalah penelitian
STOP-2 (swedish Trial in Old Patients with Hyper-
tension-2). Walaupun penelitian ini secara statistik tidak
mempunyai kekuatan yang cukup unhrk membandingkan
berbagai karakteristik obat-obat yang diteliti, efek terhadap
mortalitas kardiovaskular, strok, dan infark didapatkan
902
sama, tak berbeda. Anatrisis meta yang besar juga
menyimpulkan bahwa diuretik, penghambat beta, ACEI,
dan antagonis kalsium menghasilkan penurunan
morbiditas dan mortalitas yang sama. Pengecualiannya
adalah bahwa pada nefropati diabetes atau non diabetes,
pengobatan dengan ACEI atau ARB harus dipergunakan
sebagai pilihan yang utama.
Untuk mencapai sasaran pengobatan diperlukan
kombinasi 2 obat atau lebih. Apabila sasaran TDS
tercapai, biasanya TDD juga akan turun. Secara umum
penggunaan obat hipertensi, diuretik, penghambat beta,
ACEI, antagonis kalsium mempunyai efek klinik yang
sama. Penelilianyatg lebih baru melaporkan perbedaan
efektivitas pada beberapa obat dibandingkan dengan
yang lainnya. Penelitian LIFE (Losartan Interventionfor
End-point Reduction in Hypertension), lerutama pada
pasien dengan hipertensi sistolik dan pembesaran
ventrikel kiri, mendapatkan hasil yang tebih baik pada
pemberian losartan dibanding penghambat beta, dalam
hal penurunan angka kejadian strok (25%) dankejadian
diabetes (25%).
Walaupun pada kelompok TD 140-160 belum ada
penelitian terkontrol yang membuktikan manfaat
penurunan tekanan darah, keputusan untuk mengobati
TD dianjurkan jangan ditunda dan jangan atas dasar
pertimbangan umur.
HIPOTENSI ORTOSTATIK
Hipertensi ortostatik ditemukan pada usia lanjut yang
mendapat pengobatan obat hipertensi, terutama apabila
ia pasien DM. Dikatakan hipotensi ortostatik apabila
perbedaan TD pada posisi berbaring dengan posisi berdiri
>20 mmHg sistolik atau>10 mmHg diastolik.
Hipotensi ortostatik juga sering mengalami komplikasi
seperti jaffi, fraktur sehingga meningkatkan morbiditas
dan mortalitas. Penyebab hipotensi ortostatik cukup
banyak, antara lain kurangnya cairan tubuh, disfungsi
barorefleks, insufi siensi saraf otonom, obat antihipertensi
tertentu seperti penghambat reseptor alfa atau penghambat
beta. Penggunaan diuretik dan obat golongan nitrat
memacu terjadinya hipotensi ortostatik.
Gejala hipotensi ortostatik seperti rasa tidak stabil,
riwayat terjatuh, rasa oleng atau pernah pingsan, harus
dipastikan dengan pengukuran tekanan darah pada posisi
berbaring, duduk dan berdiri atau tegak. Diperlukan
penyesuaian obat dan dosis agar keluhan dapat berkurang
atau tidak terjadi.
MASALAH KHUSUS PADA USIA LANJUT
Ada berbagai masalah khusus yang sering dijumpai pada
usia lanjut seperti di bawah ini ;
GERIITTRI
1. Pasien usia lanjut sering mendapat banyak obat,
sehingga kemungkinan interaksi harus selalu dipikirkan.
Ada obat dari dokter, obat bebas maupun obat
tradisional. Pada saat kontrol sebaiknya pasien
membawa semua obat yang diminum selama ini, atau
catatan y ang lengkap mengenai obat- obat yang didap at.
2. Pendengaran dan penglihatan yang menurun sering
mengakibatkan kesulitan dalam memahami intruksi
dokter. Cara pemberian obat harus sesederhana dan
semudahmungkin.
3. Adanya demensia atau gangguan fungsi kognitifperlu
jadi pertimbangan untuk menentukan pilihan obat.
4. Kemasan dan tempat obat yang diberikan apotik.
Kesulitan membuka tutup, mengeluarkan obat
mengakibatkan kepatuhan minum obat terganggu.
5. Kebanyakan pasien usia lanjut mempunyai kesulitan
keuangan, sehingga dalam pemilihan obat, pemeriksaan
penunjang dan lain lain hal ini harus dipertimbangkan.
6. Komunikasi dengan pasien. Agar dokter menyediakan
lebih banyak waktu untuk mendengarkan keluhan
seperti efek obat, segala kesulitan dan menasehatinya.
REFERENSI
1. British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for
management of hypertension: report of the fourth working
party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J
Hum Hypertens 2004; 18: 139-185
2. Baruch L. Hypertension and the elderly: More than just blood
pressure control. J Clin Hypertens 2004;6:249-55
3. Becket NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, et al. Treafirert
ofHypertension in Patient 80 Years ofAge or Older. N Engl J
Med. 2008; 356(8): 789-96
4. Canadian Hypertension Education Program. 2009 CHEP
Recommendations for the Management of Hypertension
[homepage on the Internet]. Canadian Hypertension Educa-
tion Program; [updated 2009; cited 2009 Feb 20]. Available
from: http:// www.hypertension.ca
5. Chobanian AY Bakris GL, Black HR, et a1.. The Seventh Report
of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003 ;289 (19) :25 60 -7 2.
6. Guidelines Committee. 2003 European Society of
Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for
the management of arterial hypertension. J Hypertens
2003;21:l0ll-53
7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of
intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin-in
patients with hypertension: principal results of the
Hypertension
8. National Institute for Health and Clinical Excellence.
Hypertension: Management of Hypertension in Adults in
Primary Care-NICE Clinical Guideline 34 [homepage on the
Internetl. NHS; [updated 2006 June; cited 2008 Oct l6].
Available from: http:// www.nice.org.uk/
9. Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group.
Lancet, 1998;91 18:17 55-62
10. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom let al. Randomised trial of
HIPERTENSI PAT'A USIA L/\NJUT 903

old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardio-

vascular mortality and monality the Swedish Trial in Old Pa-
tients with Hypertension-2 study. Lancet, 1999:9192:1751-56
11. Staessen J, Fagard R, Thijs L, et al. Randomized double-blind
comparison of placebo and active treatment for older patients
with isolated systolic hlpertension. The Systolic Hypertension in
Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997 ;3 50:7 57 -64.
12. Wong JG Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on systolic
hypertension in the elderly. Arch Intern Med. 2000;160:211-20.
 t40
KEGAWATDARURATAN
PADA PASIEN GERIATRI
Lukman H. Makmun
PENDAHULUAN
Pada usia lanjut (usila)
te{adi proses menua, dimana secara
struktur anatomi maupun firngsional te4'adi kemunduran,
yaitu terjadi proses degenerasi.
Pada usila berusia 80-90 tahun terjadi penurunan fungsi
pada banyak organ dan sistem, sehingga yang tersisa
adalah sebagai berikut:
. kecepatankonduksi saraftinggal 85%
. lajubasalmetabolitmenjadi 80%
. volume cairan tubuh juga menj adi$}Yo, sehingga mudah
terjadi dehidrasi bila ada infeksi.
. indeks kardiakmenurun,trnggalT0%o,sehingga mudah
terjadi sesak bila beraktivitas
. kapasitas vital paru pun menurun, menjadi 68%
. kapasitas vital maksimum menjadi4}%o
. jatuh tersebut terjadi cedera berat dan 50o/o diantaranya
laju lrltrasi glomerulus turun menjadi67Yo
. aliranplasma ginjal tinggal:40 -47%o
Penurunan yang terjadi pada pasien usia lanjut ini
adalah karena perubahan fisiologis, tetapi bila terkena
suatu penyakit, maka akibat ataupun efeknya akan berbeda
dengan pasien muda.
Manifestasi klinis yang timbul juga berbeda. Misal
pasien usila dengan penyakit jantung koroner, keluhan
yang timbul mungkin adalah sesak bukan angina pektoris,
karena organ parunya sudah mempunyai masalah. Begitu
juga bila terserang pneumonia, tidak selalu disertai panas
karena sudah berkurangnya faktor-faktor inflamasi seperti
interleukin 6 dan lain-lain. Pengobatan harus
memperhatikan fungsi ginjal dan fungsi hati supaya tidak
terjadi interaksi obat ataupun terjadi efek samping.
Pada pasien geriatrik kegawatdaruratan yang sering
terjadi adalah meliputi bidang sebagai berikut:
. dibidangkardiovaskular
904
. di bidang pemapasan
. di bidang neurologis
. di bidang saluran cerna; acute abdomen
. di salurankemih
. di bidang endokrin dan metabolik
. trauma
Pada usila gejala dan tanda biasanya agak menyimpang
dari yang biasa didapatkan pada usia dewasa muda,
sehingga perlu diperhatikan kekhususannya.
TRAUMA
Pada usila penyebab utamanya adalah karena jat.th (fall),
lebih kurang terjadi pada40Yo usila. Sepuluh persen dari
te{adi fraktur.
Penyebab dari jatuh dengan trauma berat perlu
ditelusuri lebih lanjut dan biasanya karena kombinasi dari
perubahan-perubahan yang terjadi pada proses menua.
Misalnya turunnya dayapropriosepsi dan kelemahan otot
yang sudah terjadi, dengan penyakit seperti Parkinson,
strok dan penglihatan kabur. Begitujuga efek obat-obatan
seperti vasodilator, anti depresi. Pengaruh lingkungan
seperti cahaya kurang, lantai licin, juga perlu
dipertanyakan. Karena itu dalam melakukan anamnesis
pada kasusjatuh, perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut:
. aktivitas pasien pada saat kejadian, misalnya kencing
malam
. apakah ada simtom prodromal: dizziness, nausea.
. kesadaran menurun atau menghilang
. timbul nyeri dada dan berdebar karena seranganjantung
. rasa sesak
. riwayat pernah sakit dada.
KEGAII'ITTT'ARURATAN PADA PASIEN GERIITTRI
. strok
. ataksia, Parkinson dan artritis.
. obat-obatan yang diminum
. pernah mengalami hipotensi postural
. tibatibamenjadilemah
. lingkungan mengenai c4haya,licin dan sebagainya.
Pada pemeriksaan fisisselain pemeriksaan rutin, perlu
dilihat tanda-tanda trauma. Bila tekanan darah (TD) turun,
waspada pendarahan internal misal ruptur limpa. Pada
keadaan syok, mungkin hanya didapatkan TD turun,tanpa
kenaikan nadi karena sudah ada gangguan sarafotonom,
sehingga denyut nadi tidak meningkat akibat respons
simpatis berkurang. Perlu diuji penglihatan, pendengaran,
dan keseimbangan. Diperiksa status kardiovaskular dengan
EKG. Pengukuran tekanan darah pada pasien usila
dilakukan dalam posisi duduk supaya langsung terlihat
apakah sudah ada hipotnsi ortostatik.
Status neurologisjuga dilihat apakah ada stroke ringan.
Juga otot-otot diperiksa kelemahannya. Bila terlihat ada
risiko jatuh, pasien perlu dirawat.
KEGAT'VATAN G E N ITOU RI NARI U S
Biasanya terjadi infeksi saluran kencing (ISK) dan retensi
urin. Retensi urin pada pasien usila pria umumnya adalah
karena pembesaran kelenj ar prostat.
Pada pasien usila perempuan, ISK sering terjadi karena
secara anatomis uretra lebih pendek, mukosa sudah
menipis di samping masalah higiene genital yang kurang
diperhatikan. ISK dapat juga terjadi karena sebab lain,
yaitu: 1). Penggunaan obat anti kolinergik, 2). Striktur
uretra, 3). Ca prostat,4). Fecal impaction,4). Strok, 5).
Kompresi medula spinalis, 6). Trauma uretra/pelvis.
Kesemuanya ini menyebabkan tertahannya urin di
kandung kemih dalam waktu lama, sehingga meningkatkan
kemungkinan terjadinya infeksi. Di samping kemungkinan
adanya gejalabiasa seperti disuria, gejala klinis lain dapat
berupa agitasi, gejala non spesifik dan kandung kemih
teraba penuh. Kadang-kadang pasien datang tanpa panas,
tetapi gelisah, delirium, dimana harus dicurigai adanya
infeksi. ISK merupakan infeksi kedua terbanyak pada usila
setelah pneumonia. Pengobatan segera untuk
menghilangkan retensi urin adalah dengan kateter urin
atau pungsi supra pubis.
Etiologi ISK adalah karena dayatahantubuh menurun,
dengan pencetusnya misalnya penggunaan kateter urin.
Selain itujugaterjadi perubahan mukosa genital danuretra
yang menipis. Di samping itu Benign Prostate
Hypertrophy (BPH) dan juga pada keadaan strok dan DM
sering merupakan komorbid penyakit ISK.
Kuman yang sering ditemukan adalah E.coli dan bisa
juga Proteus Sp. Enterococcus, Staphylococcus.
Tanda klinis ISK sering didapat sebagai berikut: disuria,
905
panas, rasa nyeri, menggigil. Sedangkan keluhan non
spesif,rk yang sering dikeluhkan pasien usila, adalah: 1).
Inkontinensia :urin, 2). Malais e, weal*tess, dan confusion.
Pada ISK perlu dilakukan pemeriksaan kultur urin.
KEGAWATAN NEUROLOGIS
Biasanya pasien dibawa ke rumah sakit dengan keadaan
gangguan kes adaran, yaitu: delirium, koma, sinkop.
Delirium. Dapat terjadi pada cerebro vascular accident
(CVA) akut, dan selain itu dapat terjadijuga karena: efek
samping obat, adanya infeksi, penyakit kardiovaskulaq dan
adanya trauma non sistem sarafpusat (SSP).
Delirium dapat rancu dengan demensia. Awitan delirium
dapat bersifat akut dan fluktuatif. Penyebab delirium pada
usila dapat oleh karena;
. obat anti kolinergik, antidepresi, psikotropik, sedatif
hipnotik, anti konvulsi, anti Parkinson, anti hipertensi
dananti aritmia.
. gangguan keseimbangan metabolik yaitu: hipo/
hipematremia, hipo/hiperkalsemia, hipo/hiperglikemia,
alkalosis, dehidrasi, uremia
. infeksi: pneumonia, ISK.
. kelainan neurologis: strok
. kelainan kardiopulmoner: CHF, aitmi4lMA, emboli
paru
. penyalahgunaan alkohol.
Pengobatan delirium dapat dicoba dengan haloperidol.
Koma. Penyebabnya dapat karena beberapa hal misalnya
konsumsi alkohol berlebihan, adanya infeksi seperti
meningitis, gangguan metabolik berupa hipo atau
hiperglikemik dan adanya massa di otak. Keadaan lain
adalah seperti koma hepatikum, strok dan Adam Stokes
attack dengmkehilangan kesadaran singkat. Koma harus
dibedakan dengan kolaps akibat perubahan hemodinamik
dimana kesadarannya hanya terganggu sementara.
KEGAWATANAKUTABDOMEN
Pasien datang sakit perut yang hebat dimana penyebabnya
dapat berupa: obstruksi, inflamasi, katastrofal vaskular.
Keluhan yang dirasakan adalah rasa nyeri, yang
mungkin disebabkan: inflamasi, perforasi, ischemic vas-
cular disease, obstruksi kolon (kanker), obstruksi usus
halus (adhesi, ileus, batu empedu), kelainan hepato bilier,
pankreatitis, kelainan genito urinarius, peritonitis,
katastrofal vaskular: infark usus, ruptur aneurisma aorta
abdominalis.
Tanda klinisnya sering atipical, karena pendarahan GI
tract dapat keliru dengan iskemia atau CHF, sehingga
datangnya pun terlambat. Karena itu perhatikan tipe dan
lokasi nyeri. Untuk diagnostik dilakukan foto abdomen
906
polos 3 posisi dan kalau perlu dapat dilanjutkan dengan
pemeriksaan CT scan abdomen. Terapinya dengan
mengatasi syok dan atas indikasi misal kecurigaan
perforasi usus, dilakukan laparotomi.
KEGAVI'ATAN PE RNAPASAN
Pada proses menua terjadi penurunan compliance dinding
dada, tekanan maksimal inspirasi dan ekspirasi menurun
dan elasitisitas jaringan paru juga menumn.
Pada pengukuran terlihat FEV1, FVC menurun, PaO2
menurun, V/Q naik. Penurunan ventilasi alveolar,
merupakan risiko untuk terjadinya gagal napas.
Penyebab kegawatan napas adalah : I ). obstruksi jalan
napas atas, 2). hipoksia : misalnya karena Penyakit Paru
Obstruktif Kronik (PPOK), 3). tension pneumotoraks
4). pneumonia aspirasi, 5). rasanyeri, 6). bronkopneumonia
berat, 6). pneumonia, 7). emboli paru, 8). asidosis metabolik.
Etiologinya dapat berupa: 1). obstnrksi jalan napas atas
karena adanya benda asing, infeksi, tumor, alergi,
2). pneumonia atau karena aspirasi, 3). PPOK atau asma
bronkial, 4). Edanaparu e.c. kardiogenik atau non kardiogenik
acute respiratory distress qmdrome,5). Emboli paru atau
emboli fat, 6). Pneumotoraks, 7). Kelainan neuromuskular :
miastenia gravi s, Guillan Bane, 8). Asidosis metabolik karena
ketoasidosis diabetikum.
Pneumonia
Tanda klasik berupa demam, batuk produktif dan sesak,
tetapi pada usila gejalanya menjadi atipikal, yaitu: suhu
normal atau rendah, tak ada batuk, status mental
terganggu, nafsu makan menurun, aktivitas berkurang
Pemeriksaan fisik didapatkan: ronki, bronkofoni, suara
napas menumn. Lekosit naik dan pada rontgen thoraks
terlihat infiltrat.
Emboli Paru
Gejala klinisnya berupa: 1). Sesak napas mendadak, nyeri
dada (pleuritik), takipnea, 2). Takikardia, hipoksemia, 3).
Subfebril, batuk, hemoptisis
Pada anamnesis didapatkan riwayat operasi terutama
ortopedik dan urologi, trauma. Selain itu sering didapat
juga bila pasien imobilisasi yang dapat berkomplikasi
menjadi Deep Vein Thrombose (DVT).
KEGAVI'ATAN KARD OVAS KU LAR
I
Pasien datang dengan kegawatan kardiovaskular yarl,g
dapat berupa : Henti jantung, syok/hipotensi, nyeri dada,
penyakit jantung koroner, Congestive Heart Failure
(CHF), aritmia berat, krisis hipertensi.
Kegawatan kardiovaskul ar adalah penyebab utama
GERIAMI
kematian pada usila dan juga bila hidup menyebabkan
disabilitas.
Pada sistem kardiovaskular, proses menua
menyebabkan:
. basal heart rate menurun
. respons terhadap stres menurun
. left ventricle (LY) compliance meiltrur,karena terjadi
hiperkofi danjuga karena senile amyloidosis
. Pada daun-daun katup terjadi sklerosis dan kalsifikasi
yang menyebabkan disfungsi katup, sehingga sering
terdengar bising sistolik dengan intensitas rendah.
. Pada AY node dan sistem konduksi terjadi fibrosis,
sehingga pada usila sering didapat fibrilasi atrial
ataupnn atrial Jlutter.
. Compliance pembuluh darah perifer menurun, karena
proses aterosklerosis sehingga afterload meningkat dan
didapatkan peninggian tekanan sistolik.
. Terjadi proses aterosklerotik pada pembuluh darah
koroner dan terjadi penyakitjantung koroner (PJK).
Pada pasien usia lanjut dengan IMA hanya S}%oyang
mengalami nyeri dada. Pada pasien usia lanjut dengan PJK
sering timbul simtomyang atypical yaituberupa confusion,
perubahan kesadaran. Selain itu pengobatan pada usila
perlu berhati-hati, karena dapat terjadi pendarahan GI tract
dengan pemberian thrombolitik, aspirin ataupun heparin.
Dengan betablocker dapat menimbulkan confusion.
KEGAVI'ATAN EN DOKRI N DAN METABOLIK
Pasien dapat datang dengan kesadaran menurun dan
sering didapatkan pada keadaan:
. hipematremia dan dehidrasi
. Koma diabetikum dimana terjadi pemapasan Kussmaul
yang dalam dan cepat, kesadarandalamkeadaan koma.
. Hiponatremia.
Selain itu sering terjadi dehidrasi akibat diare dan
muntah, dengan tandanya adalah: mukosa kering, turgor
menurun, hipotensi dan takikardia. Pengobatannya adalah
dengan substitusi cairan.
REFERENSI
Aronow WS, Fleg JL. Cardiovascular Disease in the Elderly. New
York: Marcel Dekker, kd ed. 2004.
Lonergan. Geriatrics: a Lange clinical Manual. London :Practice
Hall International; 2000.
Ranjit. N Ratnake. Practical Guide to Geriatric Medicine. Sydney:
Mc Graw Hill;2002.
Wilson LB, Simon SP, Baxter CR. Handbook of Geriatric Emer-
gency Care. Maryland, USA: University Park Press.1984.
Yoshikawa TT, Norman DC. Acute Emergencies and Critical Care
of the Geriatric Patient. USA : Marcel Dekker Inc; 2000.
 t4t
SINDROM DELIRIUM
(ACUTE CONFUSIONAL STATE)
Czeresna H.Soejono
PENDAHULUAN
Sindrom delirium adalah kondisi yang sering dijumpaipada
pasien geriatri di rumah sakit. Sindrom ini sering tidak
terdiagnosis dengan baik saat pasien berada di rumah
(akibat kurangnya kewaspadaan keluarga) maupun saat
pasien sudah berada di unit gawat darurat atau unit rawat
jalan. Gejala dan tanda yang tidak khas merupakan salah
satu penyebabnya. Setidaknya32o/o - 67% dan sindrom ini
tidak dapat terdiagnosis oleh dokter, padahal kondisi ini
dapat dicegah. Literatur lain menyebutkan bahwa7}Yo dai
kasus sindrom delirium tidak terdiagnosis atau salah terapi
oleh dokter. Sindrom delirium sering muncul sebagai keluhan
utama atau tak jarang justru terjadi pada hari pertama pasien
dirawat dan menunjukkan gejala yang ber{luktuasi. Keadaan
yang teratrrtrir ini tentu -jikatidak adaketeranganyang memadai
dari dokter- dapat disalah-artikan keluarga pasien sebagai
kesalahan pengelolaan di rumah sakit.
Prevalensi sindrom delirium di ruahg rawat akut geriatri
RSCM adalah 23%o (tahtn 2004) sedangkan insidensnya
mencapai l7%o pada pasien yang sedang dirawat inap
(2004). Sindrom delirium mempunyai dampak buruk, tidak
saja karena meningkatkan risiko kematian sampai 10 kali
lipat namun juga karenamemperpanjang masa rawat serta
meningkatkan kebutuhan perawatan (bantuan ADL) dari
petugas kesehatan dan pelaku rawat.
Sindrom delirium memiliki banyak nama, beberapa
literatur menggunakan istilah seperti acute mental status
change, altered mental status, reyersible dementia, toxic/
metabolic encephalopathy, organic brain syndrome,
dysergasticreaction dan acute confusional state. Untuk
keseragaman istilah agar terjamin standardisasi identifikasi
gejala dan tanda maka buku ini menggunakan istilah
sindrom delirium. pada tulisan ini juga akan disinggung
907
gangguan kognitifpascaoperasi yang cukup sering terjadi
namun acap kali lepas dari pengamatan.
PATOFISIOLOGI
Defisiensi neurotransmiter asetilkolin sering dihubungkan
dengan sindrom delirium. Penyebabnya artara lain
gangguan metabolisme oksidatif di otak yang dikaitkan
dengan hipoksia dan hipoglikemia. Faktor lain yang
berperan antara lain meningkatnya sitokin otak pada
penyakit akut. Gangguan atau defisiensi asetilkolin atau
neurotransmiter lain maupun peningkatan sitokin akan
mengganggu transduksi sinyal neurotransmiter serta sec-
ond messenger system. Pada gilirannya, kondisi tadi akan
memunculkan gejala-gejala serebral dan aktivitas
psikomotor yang terdapat pada sindrom delirium.
FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR PENCETUS
Faktor predisposisi antara lain: usia sangat lanjut,
gangguan faal kognitif ringan. (mild cognitif impairment
: MCI) sampai demensia, gangguanADl, gangguan sen-
sorium (penglihatan dan I atau pendengaran), usia lanjut
y ang raptth ([ragile), usia lanjut yang sedang menggunakan
obat yang mengganggu faal neurotransmiter otak
(misalnya ranitidin, simetidin, siprofloksasin, psikotropika),
polifarmasi dan komorbiditas.
Faktor pencetus yang sering dijumpai anlara lain:
pneumonia, infeksi saluran kemih dan kondisi akut lain
seperti hiponatremia, dehidrasi, hipoglikemia dan CVD,
serta perubahan lingkungan (perpindahan ruangan
misalnya).
908
GEJALA KLINIS
Sesuai dehnisi maka gejala yang dapat dijumpai antara
lain gangguan kognitif global berupa gangguan memori
(recent memory : memori jangka pendek), gangguan
persepsi (halusinasi, ilusi), atau gangguan proses pikir
(disorientasi waktu, tempat, orang). Gejala yang mudah
diamati namun justru terlewatkan adalah bila terdapat
komunikasi yang tidak relevan, atau autoanamnesis yang
sulit dipahami; kadang-kadang pasien tampak seperti
mengomel terus atau terdapat ide-ide pembicaraan yang
melompat-lompat. Gejala lain meliputi perubahan aktivitas
psikomotor baik hipoaktif (25%), hiperaktif (25%) maupun
campuran keduanya sekaligus (35%); sebagian pasien
(15%) menunjukkan aktivitas psikomotor normal;
gangguan siklus tidur(siang hari tertidur sedangkan malam
hari terjaga). Rudolph dan Marcantonio (2003)
memasukkan gejala perubahan aktivitas psikomotor ke
dalam kelompok perubahan kesadaran, yakni setiap kondisi
kesadaran selain compos mentis, termasuk di dalamnya
keadaan hipoaktivitas dan hiperaktivitas.
latrogenik pembedahan, kateterisasi, urin, physical
restraints
Obat-obatan psikotropika
Gangguan insufisiensi ginjal, dehidrasi, hipoksia,
metabolik/cairan azotemia,
hiperglikemia, hipernatremia, hipokalemia.
Penyakit demam, infeksi, stres, alkohol, putus obat
fisiUpsikiatrik (tidur),
fraktur, malnutrisi, gangguan pola tidur
Overstimulation perawatan di lCU, atau perpindahan
ruang rawat
Gejala-gejala klinik tersebut di atas terjadi secara akut
dan berfluktuatif; berarti dari hari ke hari dapat terjadi
perubahan gejala secara berganti-ganti. Dapat pula terjadi
kondisi pasienyangfully allert di satu hari namun pada
hari berikutnya pasien tampak gelisah (hiperaktif). Gejala
yang khas (yang membedakan dari demensia) adalah
perhatian sangat terganggu, pasien tidak mampu
mempertahankan konsentrasi maupun perhatiannya pada
suatu topik pembicaraan misalnya.
Tanda yang dapat diamati antara lain terdapatnya
gangguan pada uji atensi (mengurutkan nama hari dalam
seminggu, mengurutkan nama bulan dalam setahun, atau
mengeja balik kata 'pintu').
BEBERAPA TIPE SINDROM DELIRIUM
Klasifikasi sindrom delirium berdasarkan aktivitas
psikomotor (tingkaV kondisi kesadaran, aktivitas perilaku)
yakni: 1). Hiperaktif, 2). Hipoaktif. 3). Campuran (paling
GERIATRI
sering).
Pasien yang hiperaktif paling mudah dikenali di ruang
rawat karena sangat menyita perhatian. Pasien bisa nampak
gaduh gelisah, berteriak-teriak, jalan mondar-mandir, atau
mengomel sepanjang hari. Dibandingkan dengan tipe lain,
pasien yang hiperaktif mempunyai prognosis lebih baik.
Hal yang perlu diperhatikan pada pasien yang hiperaktif
adalah hati-hati jangan sampai disalah-artikan oleh tenaga
kesehatan sebagai 'pasien sedang bad mood' atau jika
ditenangkan dengan memberi obat sedativum sering justru
akan memperburuk sindrom delirium.
DIAGNOSIS
Kondisi delirium pertama kali dilaporkan sekitar 2000 tahun
yang lalu olehAurelius; namun demikian, baru pada tahun
1987 laiteria diagnosis sindrom delirium dapat disepakati
oleh para ahli. Kriteria diagnosis ini dituangkan dalam
Diagnosis and Statistical Manual III (DSM-III) yang telah
direvisi dalam DSM-IV lima tahun kemudian.
Berdasarkan DSM-IV tersebut, telah disusun algoritme
(disebut Confusion Assessment Methode: CAM) untuk
menegakkan diagnosis sindrom delirium. Algoritme
tersebut telah divalidasi oleh Inouye et al padatahun 1990
sehingga dapat digunakan untuk penegakkan diagnosis.
CAM ditambah uji status mental lain dapatdipakai sebagai
baku emas diagnosis. Uji status mental lain yang sudah
lazim dikenal antaralaitt Mini-mental State Examination
(MMSE, Folstetn), Delirium Rating Scale, Delirium Symp-
tom Interview. Kombinasi pemeriksaan tersebut dapat
dikerjakan dalam waktu sekitar 15 menit oleh tenaga
kesehatan yang terlatih dan cukup andal, spesifik sefia
sensitif (k:0,95).
Gambar 1. Confusion assessmenf method untuk sindrom
delirium
Diagnosis Banding
Banyak gejala yang menyerupai delirium. Demensia dan
depresi sering menunjukkan gejala yang mirip delirium;
bahkan kedua penyakit i kondisi tersebut acap kali terdapat
bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan
SINDROM DEIJRIUIM (ACUTE oONFUSIONAL SNI,TE)
tersebut maka informasi dari keluarga dan pelaku rawat
menjadi sangat berarti pada saat anamnesis.
Demensia dan delirium juga sering terdapat bersamaan;
gangguan yang acap kali tumpang tindih antara lain
gangguan orientasi, memori dan komunikasi. Demensia
sendiri merupakan faktor risiko untuk terjadinya sindrom
delirium terutama jika terdapat faktor pencetus penyakit
akut.
Beberapa jenis demensia seperti demensia Lewy Bo$t
dan demensia lobus frontalis menunjukkan perubahan
perilaku dan gangguan kognitifyang sulit dibedakan dari
sindrom delirium. Sindrom delirium dengan gejala
psikomotor yang hiperaktif sering keliru dianggap sebagai
pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru
dianggap sebagai depresi. Keduanya dapat dibedakan
dengan pengamatan yang cermat. Pada depresi terdapat
perubahan yang bertahap dalam beberapa hari atau
minggu sedangkan pada sindrom delirium biasany a gejala
berkembang dalam beberapa jam. Tingkat kesadaran pada
depresi biasanya compos mentis, proses berpikirnya utuh.
Pada depresi juga biasanya terdapat kehilangan minat,
depressed mood serta faal sensorium yang normal.
Berbagai gejala dan tanda pada sindrom delirium akan
berfluktuasi dari waktu ke waktu, sementara pada depresi
dan demensia lebih menetap.
Pasien dengan sindrom delirium bisa muncul dengan
gejala seperti psikosis yakni terdapat delusi, halusinasi
serta pola pikir yang tidak terorganisasi. Pada kondisi
seperti ini maka sebaiknya berkonsultasi dengan psikiater.
Gangguan Kognitif Pasca-operasi (GKPO)
GKPO (Post operative cognitive dysfunction:POCD) agak
berbeda dari sindrom delirium namun mempunyai implikasi
klinik yang mirip. Secara klinis GKPO jarang disertai
penurunan tingkat kesadaran dan perjalanannya tidak
berfluktuasi. Sampai dua minggu pasca-operasi jantung
insidensnya mencapai 30-70% (Savageau, dikutip oleh
Rasmussen, 2003). Pada minggu ketiga hingga bulan
keenam, insidensnya turun sampai 10-40%. Pada operasi
non-jantung insidensnya lebih rendah yakni sekitar 10-
25Yo segeru setelah operasi dan menurun hingga 5-1506
pada beberapa bulan pasca-operasi.
PENATALAKSANAAN (ROCKWOOD, 2003;
SAMUELS,2OO3)
Tujuan utama pengobatan adalah menemukan dan
mengatasi pencetus serta faktor predisposisi. Keselamatan
pasien dan keluarga harus diperhatikan. Comprehensive
geriatric ass es sment (pengkajian geriatri paripuma) sangat
bermanfaat karena akan memberikan gambaran lebihjelas
tentang beberapa faktor risiko yang dimiliki pasien.
Pemeriksaan tak hanya terhadap faktor fisik, namun
909
juga psikiatrik, status fungsional, riwayat penggunaan
obat, dan riwayat perawatan/penyakit/operasi terdahulu
serta asupan nutrisi dan cairan sebelum sakit. Pemeriksaan
tanda vital (kesadaran, tanda rangsang meningeal, tekanan
darah, frekuensi napas dan denyut jantung serta suhu
rektal) sangat penting, selain untuk diagnosis namun juga
bermanfaat dalam evaluasi hasil pengobatan.
Pemeriksaan penunjang dasar seperti darah perifer
lengkap, elekholit, analisis gas darah, gula darah, ureum,
kreatinin, SGOT dan SGPT, urin lengkap, EKG, foto toraks
dan kultur darah harus segera dilaksanakan.
Obat-obat yang tidak esensial untuk sementara
dihentikan. Jika terdapat kecurigaan terhadap putus obat
(biasanya obat sedatir,um atau hipnotikum) maka riwayat
tersebut bisa diperoleh dari keluarga ataupelaku rawat.
Pengobatan/penanganan yang diberikan tidak saja
menyangkut aspek fisik, namun juga psikologik/psikiatrik,
kognitif, lingkungan, serta pemberian obat. Untuk
mencegah agar pasien tidak membahayakan dirinya sendiri
atau orang lain (pasien yang hiperaktif, gaduh gelisah bisa
menendang-nendang, sangat agitatif, agresif, bisa terj atuh
dari tempat tidur atau bisa menciderai diri sendiri) maka
sebaiknya pasien ditemani pendamping atau yang biasa
mendampingi pasien. Mengikat pasien ke tepian tempat
tidur bukanlah tanpa risiko, misalnya trauma atau
trombosis.
Data empiris manfaat obat untuk mengatasi gejala
sindrom delirium masih terbatas. Beberapa obat
antipsikotik mempunyai efek yang mampu menekan
berbagai gejala hiperaktifdan hipoaktifdari sindrom de-
lirium; menjadi obat pilihan utamapadafase akut (agitasi
hebat, perilaku agresif, hostility, halusinasi, atau gejala
lain yang membahayakan dirinya). Untuk kondisi di atas
haloperidol masih merupakan pilihan utama. Dosis juga
dapat ditingkatkan sesuai tanggapan pasien.
Dibandingkan dengan obat lain seperti chlorpromazin dan
droperidol, haloperidol memiliki metabolit dan efek
antikolinergik, sedasi serta efek hipotensi yang lebih kecil
sehingga lebih aman. Dosis obat per oral pada umumnya
dapat diterima dengan baik, namun jika pasien tak mampu
menelan maka dapat diberikan intramuskular maupun
intravena. Olanzapin dapat diberikan sebagai tambahan
jika agresivitas masih muncul dengan dosis maksimal ha-
loperidol. Beberapa laporan kasus menunjukkan manfaat
antipsikotik generasi kedua seperti risperidon dan
penghambat asetilkolin-esterase; masih diperlukan
penelitian intervensional lebih lanjut. Perlu dicatat bahwa
penggunaan antipsikotik harus dimulai dengan dosis
rendah dan ditingkatkan secara bertahap jika diperlukan.
Walaupun risiko efek samping yang mungkin muncul
rendah namun beberapa efek serius seperti perpanjangan
QT dan torsades de pointes, gejala ekstrapiramidal dan
diskinesia putus obat dapat terjadi. Oleh karena itu
penggunaan antipsikotik harus dikonsultasikan ke
psikiater geriatri.
910
Secara umum penanganan yang bersifat suportif amat
penting dalam pengelolaan pasien dengan sindrorn de-
lirium, baik untuk pengobatan maupun dalam konteks
pencegahan. Asupan nutrisi, keseimbangan cairan dan
elektrolit, kenyamanan pasien harus diupayakan seoptimal
mungkin. Keberadaan anggota keluarga atau yang selama
ini biasanya merawat akan sangat berperan dalam
memulihkan orientasi. Sedapat mungkin ruangan pasien
haruslah tenang dan cukup penerangan. Masih dalam
konteks oreintasi, dokter dan perawat harus mengetahui
apakah sehari-hari pasien mengenakan kacamata untuk
melihat atat alat bantu dengar untuk berkomunikasi dan
mengusahakan agar pasien dapat mengenakan manakala
diperlukan setiap saat.
Hal umum lain yang perlu diperhatikan adalah : perawat
harus waspada bahwa pasien sangat mungkin tidak mampu
menelan dengan baik sehingga asupan per oral tidakboleh
diberikan selama belum terdapat kepastian mengenai
kemampuan menelan. Dokter yang merawat harus menilai
kesadarannya dan dokter ahli rehabilitasi medik harus
menilai kemampuan otot menelan jika pasien sadar. Setelah
yakin bahwa kesadaran pasien compos mentis dan tidak
terdapat kelumpuhan otot menelan barulah perawat
diizinkan memberikan asupan per oral. Selamaperawatan,
tanda vital harus lebih sering dievaluasi, setidaknya setiap
empat jam, jika diperlukan dapat dinilai setiap dua atau
bahkan setiap satu j am tergantung kondisi pasien. Penilaian
yang lebih sering dengan kewaspadaan yang tinggi ini
diperlukan karena gejala dan tanda klinik yang sangat
berfluktuatif. Selain tanda vital, jumlah produksi urin dan
cairan yang masuk harus diukur dengan cermat setiap empat
jam dan dilaporkan kepada dokter yang merawat agar
perubahan instruksi yang diperlukan dapat segera
dilaksanakan tanpa menunggu laporan keesokan harinya
(akan terlambat).
Sehubungan dengan hal di atas, makakeluarga pasien
atau pelaku rawat yang menunggu harus diberi informasi
tentang bahaya aspirasi jika memberikan makanan atau
minuman dalam keadaan kondisi yang tidak compos men-
tis atau terdapat kelumpuhan otot menelan. Diberitahukan
pula perlunya kerj a sama yang baik antara perawat dengan
peunggu pasien terutama perihal pemantauan urin dan
asupan cairaL
Perlu dicatat bahwa pasien sindrom delirium sering
merasa apayagbaru dialami saat delirum sebagai mimpi.
Pada saat kondisi pasien membaik maka dokter atau perawat
harus menjelaskan / mendidik pasien tentang keadaan yang
baru dialaminya untuk mengantisipasi atau mencegah
episoda cemas.
Penatalaksanaan spesifik ditujukan untuk meng-
identifikasi pencetus dan predisposisi. Segera setelah
faktor pencetus diketahui maka dapat dilakukan tindakan
yang lebih definitif sesuai faktor pencetusnya.
Memperbaiki faktor predisposisi harus dikerjakan tanpa
memrnggu selesainya masalah terkait faktor pencetus.
GERIITIRI
PROGNOSIS
Walaupun gejala dan tanda sindrom delirium bersifat akut
namun temyata dilaporkan adanya beberapa kasus dengan
gejala dan tandayang menetap bahkan sampai bulan ke-
12. Beberapa penelitian melaporkan hasil pengamatan
tentang prognosis sindrom delirium yang berhubungan
dengan mortalitas, gangguan kognitif pasca-delirium,
status fungsional serta gejala sisa yang ada.
Prognosis yang berhubungan dengan mortalitas
dilaporkan oleh Rockwood (1999) dalam pengamatan
selama tiga tahun. Pasien dengan sindrom delirium
mempunyai risiko 1,71 kali lebih tinggi untuk meninggal
dalam tiga tahun kedepan dibandingkan mereka yang tidak
(95% CI 1,02 ;2,87). Sementara McCusker (2002) dat
Kakuma (2003) masing-masing melaporkan peningkatan
risiko tersebut sebesar 2,11 (1,18 ;3,77) dan7,24 (1,62 ;
32,35). Perlu disampaikan bahwa peningkatan risiko
tersebut tetap ada walaupun sudah dilakukan
pengendalian terhadap faktor-faktor lain yang turut
berperan terhadap kematian seperti beratnya kondisi
komorbid, demensia, gangguan status fungsional, domisili
(tinggal di panti atau tidak) serta faktor perancu yang lain.
Terhadap faal kognitif digunakan beberapa instiumen
untuk membantu menetapkan diagnosis demensia pasca
delirium seperti MMSE (mini mental state examination)
dan IADL (instrumental activities of daily living), yang
kedua lebih tepat untuk menentukan derajat demensia.
Rockwood (1999) mendapatkan peningkatan risiko
demensia sebesar 5,97 pada kelompok dengan sindrom
delirium (95% CI 1,83 ; 19 ,54 [setelah mengontrol faktor
jenis kelamin, usia dan komorbiditas]). Besamya perbedaan
derajatperubahan faal kognitif dalam observasi selama 12
bulan lebih besar secara bermakna pada kelompok yang
pemah mengalami sindrom delirium (21,8 * 5,5 dan 18,9 +
5,7) dibandingkan dengan kelompok kontrol (25,5 + 3,5
dan24,2+3,9) dengannilai rasio odd -3,4 (95%CI -6,2; -
0,6) seperti dilaporkan leh McCusker (2001). Lebih lanjut
diperlihatkan bahwa besarnya perbedaan perubahan skor
IADL juga lebih besar pada kelompok dengan sindrom
delirium (10,7 +2,3 dan8,3 + 3,8) dibandingkankelompok
kontrol (9,3 +2,9 dan8,0 + 3,2).
Pada penelitian yang menilai status fungsional,
ternyata delirium berhubungan dengan status fungsional
yang lebih rendah, baik pada kelompok dengan maupun
tanpa demensia. McCusker (200 1) memperlihatkan bahwa
pasien-pasien dengan sindrom delirium mempunyai skor
ADL Barthel (rentang 0 - 100) yang lebih buruk (skor 53,4
+ 29,9 menladi 80,6 + 28,2 dalam 12 bulan pasca delirium)
dibandingkan dengan kontr ol (62,7 + 26,2 menjadi 87, I +
13,2 dalam 12 bulanpasca delirium).
Levkoff (seperti dikutip McCusker,2003) meneliti gejala
sisa delirium dan didapatkan hasil bahwa dari 125 pasien
berusia 65 tahun ke atas yang masuk dengan sindrom
delirium; saat pulang, hatya 44Yo dari pasien yang
SINDROM DELIRIUM (AC U TE AONFUS IONAL S TATE)
gejalanya sudah tidak sesuai kriteria diagnostik DSM-IV
untuk delirium. Temyata enam bulan pascarawat terdapat
1 3olo pasien yang menunjukkan gejala delirium, 69o/o pasien
yang menunjukkan gejala perubahan aktivitas namun tidak
sesuai kriteria diagnostik delirium dan hanya 18% pasien
yang menunjukkan resolusi komplit. McCusker (2003) juga
meneliti gejala sisa delirium pada kelompok pasien
demensia dibandingkan dengan yang tidak demensia. Pada
akhir pengam atan r ata-rata satu gej ala delirium menghilang
pada kedua kelompok. Disorientasi, kurang perhatian
(kurang konsentrasi) serta penurunan daya ingat
merupakan gejala sisa yang tersering dijumpai. Pada
pengamatan bulan ke-12, 14,8o/o pasien yang tidak
demensia masih mempunyai satu gejala delirium
sedangkan pada kelompok dengan demensia terdapat
48,9yo pasien yang masih menunjukkan gejala
delirium.
Dari berbagai penelitian yang ada didapatkan pasien-
pasien dengan sindrom delirium akan mempunyai risiko
kematian lebih tinggi jika: komorbiditasnya tinggi,
penyakitnya lebih berat (skorAPACHE II tinggi), dan jenis
kelamin laki-laki. Episoda delirium juga lebih panjang pada
kelompok pasien dengan demensia dibandingkan tanpa
demensia.
PENCEGAHAN
Berbagai literatur menyebutkan bahwa pengobatan
sindrom delirium sering tidak tuntas. Sembilan puluh enam
persen pasien yang dirawat karena delirium pulang dengan
gejala sisa. Hanya 20% dai kasus-kasus tersebut yang
tuntas dalam enam bulan setelah pulang. Hal tersebut
menunjukkan bahwa sebenarnya prevalensi sindrom
delirium di masyarakat lebih tinggi daipadayang diduga
sebelumnya. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum
atau dokterkeluarga di masyarakat menjadi penting dalam
rangka menemukan kasus dini dan mencegah penyulit
yangfatal.
Panduan
Tindakan
lntervensi
Reorientasi Pasang jam dinding
Kalender
Memulihkan Padamkan lampu
siklus tidur Minum susu hangat atau teh herbal
Musik yang tenang
Pemijatan (massage) punggung
Mobilisasi Latihan lingkup gerak sendi
Mobilisasi bertahap
Batasi pengguna an re straint
Penglihatan Kenakan kacamata
Menyediakan bacaan dengan huruf berukuran besar
Pendengaran Bersihkan cerumen prop
Alat bantu dengar
Rehidrasi Diagnosis dini dehidrasi
Tingkatkan asupan cairan oral
Kalau perlu per infus
911
Rudolph (2003) melaporkan bahwa separuh dari kasus
yang diamatinya mengalami delirium pada saat sedang
dirawat di rumah sakit. Berarti ada karakteristik pasien
tertentu dan suasana / situasi rumah sakit sedemikian rupa
yang dapat mencetuskan delirium. Beberapa obat juga
dapat mencetuskan delirium, terutama yang mempunyai
efek antikolinergik dan gangguan faal kognitif. Beberapa
obat yang diketahui meningkatkan risiko delirium antara
lain: benzodi azepin, kodein, amitriptilin (antidepresan),
difenhidramin, ranitidin, tioridazin, digoksin, amiodaron,
metildopa, procainamid, levodopa, fenitoin, siprofl oksasin.
Beberapa tindakan sederhana yang dapat dilakukan di
rumah sakit (di ruang rawat akut geriatri) terbukti cukup
efektif mampu mencegah delirium. Inouye et al (1999)
menyarankan beberapa tindakan yang terbukti dapat
mencegah delirium seperti yang terterupada Tabel 2.
KESIMPULAN
Sindrom delirium sering tidak terdiagnosis dengan baik
karena berbagai sebab. Keterlambatan diagnosis
memperpanjang masa rawat dan meningkatkan mortalitas.
Defisiensi asetilkolin yang berhubungan dengan beberapa
faktor predisposisi dan faktor pencetus merupakan
mekanisme dasar yang harus selalu diingat. Pencetus
tersering adalah pneumonia dan infeksi saluran kemih.
Gangguan kognitif global, perubahan aktivitas psikomotor,
perubahan siklus tidur, serta perubahan kesadaran yang
terjadi akut dan berfluktuatif merupakan gejala yang
paling sering ditemukan. Beberapa peneliti menggolongkan
sindrom delirium ke dalam beberapa tipe. Kriteria
diagnosis baku menggunakan DSM-IV ; instrumen baku
yang dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
adalah CAJiI (confusion assessment method). Beberapa
penyakit mempunyai gejala dan tanda mirip sehingga
diperlukan kewaspadaan serta pemikiran kemungkinan
diferensial diagnosis.-Pengelolaan pasien terutama
ditujukan untuk mengidentifrkasi serta menatalaksana
Keluaran
Memulihkan orientasi 0,04
Tidur tanpa obat 0,001
Pulihnya mobilitas 0,06
Meningkatkan kemampuan penglihatan 0,27
Meningkatkankemampuanpendengaran 0,10
BUN/Cr < 18
912
faktor predisposisi dan pencetus. Penatalaksanaan non-
farmakologik sama pentingnya dengan farmakologik.
Diperlukan kerja sama dengan psikiater-geriatri terutama
dalam pengelolaan pasien yang gelisah/delirum. Sebagian
pasien sebenarnya dipulangkan masih dalam keadaan
belum sembuh total (belum 'remisi' komplit) sehingga
gejala sisa masih ada bahkan hingga 12 bulan. Munculnya
sindrom delirium berulang tidak jarang dilaporkan; oleh
sebab itu penapisan dan program pencegahan amat
penting dilaksanakan.
REFERENSI
Friedland RP, Wilcock GK. Dementia. In: Evans JG Williams TF,
Beattie BL, Michel J-R Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of
Geriatric Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press,
2000: 922-930.
Inouye SK, Agostini JV. Delirium. lrl'. Hazzard WR, Biass JP, Halter
JB, OuslanderJG, Tinetti ME, editor. Principles of Geriatric
Medicine and Gerontology. 5th edition. New York: McGraw-
GERI'TIRI
Hill Co.Inc; 2003.p.1503-15 16.
Kane RL, Ouslander JQ Abrass IB. Confusion: Delirium and derlen-
tia. In: Kane RL, Ouslander JCr, Abrass IB, editor. 5th edition.
New York: McGraw-Hill;2004.p.121-145.
McKusker J. The Long-term prognosis of delirium. Geriatrics and
Aging; Decemb er 2003 ;6(10): 22-27 .
Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction in older adults.
Geriatrics and Aging; December 2003;6(10): 36-38.
Rockwood K. Disordered Level of Consciousness and Acute Confu-
sional State. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB,
OuslanderJG Tinetti ME, editor. Principies of Geriatric Medi-
cine and Gerontology. 5th edition. New York: McGraw-Hi1l
Co., Inc; 2003.p.932-937.
Rudolph JL, Marcantonio ER. Diagnosis and Prevention of De-
lirium. Geriatrics and Aging; December 2003;6(10): 14-19.
Samuels C, Evers MM. Delirium: pragmatic guidance for managing
a common, Confounding, and Sometimes Lethal Condition'
Geriahics and Aging; June 2002;57(6):33-38.
Skrobik Y. An Averview of delirium in the critical care setting.
Geriatrics and Aging; December 2003;6(10): 30-35.
 t42
IATROGENESIS
RA Tuty Kuswardhani, Nyoman Astika

Kelainan iatrogenik didefinisikan sebagai efek merugikan

akibat tindakan pengobatan atau diagnostik yang
Tindakan diagnostik
menyebabkan kelainan patologis di luar keadaan sebab Kateterisasi jantung
tindakan tersebut dilakukan. Orang usia lanjut merupakan Arteriografi
Tindakan pengobatan
suatu organisme dengan keseimbangan yang halus dengan
Pengobatan intravena
lingkungannya. Seperti halnya pada fase kehidupan dini, Kateter urin
kehidupan pada usia lanjut juga ditandai dengan Selang nasogastrik
meningkatnya sensitivitas terhadap lingkungan. Tidak Dialisis
Transfusi
mengherankan apabila pasien usia lanjut sangat rentan Obat-obatan
terhadap berbagai stres akibat perawatan medis modern. Salah pemberian obat
Pada Tabel 1 dapat dilihat beberapa masalah iatrogenik lnteraksi obat
Reaksi obat
pada pasien usia lanjut. Efek samping obat
Pembedahan
Anestesia
lnfeksi
Gangguan metabolik
Overzealous labeling Hipovolemia
Demensia lstirahat di tempat tidur
lnkontinensia Hipovolemia dan hipertensi
Underdiagnosis Metabolisme kalsium
lstirahat di tempat tidur lmpaksi fekal
Polifarmasi lnkontinensia urin
Ketidaktergantungan yang dipaksakan Tromboemboli
Gangguan lingkungan lnfeksi nosokomial
Trauma transfer Jatuh

usia lanjut lebih besar kemungkinannya untuk mengalami

RUMAH SAKIT
Rumah Sakit merupakan tempat yang berbahaya bagi setiap
pasien. Harus dipertimbangkan dengan seksama untung-
rugi pasien usia lanjut dirawat di rumah sakit. Bila banyak
hal tidak diperhitungkan, dapat menyebabkan kerugian bagi
penderita seperti infeksi nosokomial, salah pemberian obat,
stres akibat pembedahan besar atau bahaya beberapa
tindakan diagnostik. Beberapa contoh akibat buruk di
rumah sakit, meliputi masalah pengobatan yang berlebihan
atau kekurangan (Tabel 2). Selama di rumah sakit, pasien
kejadian yang tidak diinginkan mengingat adanya
kemunduran fisik dan peningkatan kerentanan. Ada
beberapa faktor risiko untuk terjadinya kejadian iatrogenik
dirumah sakit, yaitu saatmasuk daripanti werda ataurumah
sakit lain, pemeriksaan keseluruhan oleh dokter saat masuk
rumah sakit, umur, jumlah obat, dan lamanya perawatan.
Masuk rumah sakit akan membawa pasien usia lanjut ke
dalam dunia asing, apalagi bila mereka sudah dalam keadaan
stres, maka akan menambah beban kejiwaan maupr.rn fisik.
Harvard Medical Malpractice Study menemukan bahwa
pasien dengan usia di atas 65 tahun memiliki kemungkinan

913
914
dua kali terkena jejas selama dirawat di rumah sakit
dibandingkan mereka yang berusia lebih muda. Mereka lebih
mudah mendapatkan penyakit akibat kekurangan perhatian.
Risiko penyakit iatrogenik meningkat seiring dengan
lamanya dirawat di rumah sakit. Pada sebuah penelitian,
58% pasien yang berusia di atas 65 tahun menderita
sekurangnya satu komplikasi iatrogenik pada saat dirawat
di rumah sakit selama 15 hari atau lebih. Intervensi
pengobatan mengakibatkan komplikasi sebesar 440%,
sedangkan prosedur diagnostik dan akibat kelalaian masing-
masing mengakibatkan komplikasi sebesar 1 0oZ.
Istirahat di tempat tidur juga berbahaya untuk pasien
usia lanjut. Kenyataannya, tempat tidur merupakan tempat
berbahaya di samping berisiko untuk membuat seseorang
jatuh (Tabel 3.). Merawat pasien usia lanjut memerlukan
kesabaran dan waktu, karena mereka dalam keadaan
ketergantungan. Misalnya mandi yang harus disupervisi,
demikian juga harus diperhatikan perpindahan dari satu
tempat ke tempat lainnya, dan sebagainya. Pada
hakekatnya, bahaya iatrogenik pada usia lanjut banyak
terletak pada underdiagnosis, terutama keadaan yang
kelihatannya biasa tetapi sesungguhnya kritis yang
melibatkan pendengaran, penglihatan, dan gigi-geligi.
Demikian juga ada beberapa penyakit yang sering
terabaikan dalam pemeriksaan seperti penyakit tiroid atau
aneurisma aorta.
Nyeri akibat penekanan
Penyerapan tulang
Hiperkalsemia
Hipotensi postural
Atelektasis dan pneumonia
Tromboflebitis dan tromboemboli
lnkontinensia urin
Konstipasi dan impaksi fekal
Kekuatan otot menurun
Kapasitas kerja fisik menurun
Kontraktur
Depresi dan kecemasan
EFEKSAMPING OBAT
Penyebab utama penyakit iatrogenik adalah efek samping
obat akibat polifarmasi. Banyak efek samping obat yang
tidak bermakna, tapi beberapa dapat menimbulkan
perdarahan seperti akibat warfarin, sinkop akibat obat
penyekat reseptor adrenergik alfa atau vasodilator, delirium
akibat obat antikolinergik, dan pengobatan psikotropik
yang bisa memberikan efekburuk pada pasien usia lanjut.
Walaupun noflnogram unhrk peresepan obat bermanfaat
pada keadaan klinik tertentu, banyak pasien usia lanjut
mempunyai keadaan komorbid multipel dan menggunakan
beberapa obat yang berpengaruh terhadap ikatan dan
GERI'TTRI
metabolisme obat yang mengakibatkan penyakit
iatrogenik.
Orang usia lanjut menunjukkan jendela pengobatan
yang lebih sempit dibandingkan dengan mereka yang lebih
muda; respons terapinya menurun sedangkan respons
toksiknya meningkat (Gambar 1). Adanya gangguan
metabolisme obat ini akan menyebabkan kadar obat yang
tinggi di dalam darah pada pemberian dosis "normal".
Respons Pengobatan
Respons Toksik
U sia
Gambar 1
Penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa
pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit mengalami
efek samping obat dua sampai tiga kali lebih banyak
dibandingkan mereka dengan usia 20-30 tahun. Angka
kejadian efek samping obatpadausia lanjut di dalamrumah
sakit dan di masyarakat masing-masitg 15-42% dan2,5-
50,60 . Laporan lain mendapatkan bahwa dua dari lima
pasien berusia di atas 70 tahun yang dirawat di bangsal
medis umum mengalami efek samping obat, dan
setengahnya adalah berat. Delapan puluh persen dari efek
samping obat pada usia lanjut terkait dengan dosis obat.
Untuk menghindari efek samping obat perlu diketahui
beberapa prinsip dalam pemberian obat untuk pasien usia
lanjut di rumah sakit, seperti terlihat pada Tabel 4.
LABELING
Barangkali lebih berbahaya dibandingkan kasus
underdiagnosls adalah mereka yang mendapatkan predikat
atau label overdiagnosis. Dokter yang dengan mudah
memberikan label disorientasi sebagai demensia atau
gangguan kencing sebagai inkontinensia akan
mengakibatkan nasib pasien yang tidak menyenangkan.
Kedua diagnosis ini akan menjadi indikasi kuat untuk
dirawat di panti werda. Sayang sekali kebanyakan panti
werda tidaklah sama dengan rumah atau rumah sakit yang
mampu memberikan perhatian maupun perawatan dan
pengobatan yang baik. Sebaiknya dokter turut
bertanggungjawab terhadap pasien yang meliputi hal-hal
IAIROGENESIS 915

berikut: l) pasien memang memerlukan perawatan di panti

werda, 2) panti werda dapat memberikan perawatan yang
Tinjau semua pengobatan yang dipakai sebelum masuk dibutuhkan, dan 3) pasien dipersiapkan sebelum
rumah sakit, nilai kepatuhan sebelumnya
Hindari polifarmasi yang tidak perlu: gunakan obat yang
dipindahkan ke panti werda.
dapat mengobati lebih dari satu penyakit (misalnya
penyekat beta untuk hipertensi dan angina pektoris)
Jika memulai obat baru, pilih obat dengan sifat
farmakokinetik yang jelas REFERENSI
Jika pasien memerlukan pengobatan multipel, hindari obat
penghambat atau penginduksi sitokrom P450 atau sangat Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Iatrogenesis in essentials of
kuat mengikat albumin. Jika meragukan, konsultasi kepada
clinical geriatrics. Singapore: McGraw-Hill; 1994. p.341 -9
ahli farmasi, ahli farmakolog, program tarmakologi on-line,
atau sumber bacaan Kong TK. Iatrogenesis- still a geriatric giant. J Hong Kong Geriatric
Jika dosis rumatan belum berhasil, maka naikkan dosis obat Soc.1997; 8: 3-5.
dengan prinsip "start low and go slovl'sampai efek obat Palmer RM. Acute hospital care: future direction. In: acute emer-
tercapai gencies and critical care of the geriatric patient. Yoshikawa T!
Gunakan obat dengan dosis yang lebih rendah jika obat
Norman DC, Marcel Dekker; New York, 2000. p.461-86
diekskresikan lewat ginjal (misalnya aminoglikosida)
Memulai dengan obat kerja pendek dari suatu kelas obat, The Editors. The practice of medicine. In: Harrison's principles of
pada saat keluar rumah sakit diganti dengan obat yang internal medicine. Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, et al.
diberikan satu atau dua kali sehari untuk meningkatkan (Editors). 15m Edition. New York: McGraw-Hill, 2001. p.3-4
kepatuhan dan mengurangi beban pembantu (caregivef di
rumah
Tinjau semua obat yang diberikan dengan pasien dan
keluarga dan berikan petunjuk secara tertulis
Pertimbangkan efek samping obat jika pasien menunjukkan
masalah medis baru atau yang tidak diharapkan: delirium,
hipotensi, disritmia, gagal ginjal, kelainan elektrolit,
konstipasi
 143
ASUHAN PADA KONDISI TERMINAL
Supaftondo
TUGAS DOKTER MASA KINI
Kemajuan teknologi medik seperti pernapasan buatan dan
dialisis ginjal telah berhasil memperpanjang umur pasien,
yang dahulu dapat dipastikan meninggal'
Meskipun banyak pasien dapat memanfaatkan
kemajuan ini dan proses penyakit dapat dihentikan atau
dibalik, mulai dipertanyakan apakah tindakan
memperpanjang umur benar sesuai dengan kepentingan
pasien.
Pelayanan kesehatan sejak dulu diarahkan untuk
menyembuhkan penyakit dan mencegah kematian' tetapi
baru sekarangpara dokter berhadapan dengan keadaan
menjelang ajal yang tidak dapat dielakkan.
Jadi, berupaya keras untuk meringankan derita sambil
menerima ajal yang mendekat, merupakan tujuan baru di
bidang kedokteran.
Temyata tindakan dalam pelayanan medik menjelang
akhir hayat tidak selalu mencerminkan pendapat ini. Segala
daya tpaya masih diarahkan untuk menyelamatkan jiwa.
Banyak ahli membahas segi medik, hukum, etik dan
klinik tentang keputusan di akhir hayatpada pasien yang
tidak sepenuhnya mampu dan menghadapi kematian
segera. Salah satu pasal adalah hak pasien untuk menolak
pengobatan. Untuk Indonesia hal ini belum lazim dan perlu
dibahas dari segi etik dan hukum.
MASALAH PADA PASIEN USIA LANJUT YANG
DAPAT MENGANCAM JIWA
Keganasan merupakan masalah yang menekan pada
stadium akhir yang singkat, menyusul masa relatif panj ang
yang tenang.
DiAS kebanyakan orang meninggal sesudah demensia,
916
strok, penyakit jantung, penyakit paru obstruksi dan
masalah kronis lain dari sistem organ.
Sebagai perbandingan suatu sistem asuhan di rumah
di Yogyakarta menangani 49 pasien pasca strok, 39 pasien
diabetes dan l6 pasien kanker. Selama 5 tahun l22pasien
dari 427 pasien dirawat sampai meninggal.
PELAYANAN PASIEN PADA AKH I R HAYAT
Di negara Barat telah berkembang jenis pelayanan yang
disebut hospice care (astthan sakit) dengan ciri-ciri :
. Harapan hidup pasien 6 bulan atau kurang .
. Koordinasi oleh tim interdisiplin terdiri dari perawat,
pekerja sosial, dokter, keluarga, ketua tim medik, relawan,
penolong dan rohaniwan
. Perawat siap datang di rumah 24 jam sehari.
Pokok utama : pengelolaan nyeri dan gejala .
. Bimbingan untuk keluarga dan layanan berkabung
sampai I tahun sesudah pasien meninggal.
. Pendekatanlebihpaliatifdibanding kuratif.
. Pasien memilih hospice care yalg didukung asuransi
khusus.
(sumber : Dept. Geriatr. Health, Am.Med.Assoc, 1998)
Di Jakarta RS Kanker "Dharmais" telah menlusun
panduan untuk asuhan paliatifberbagai umur pasien, yang
mencakup Dasar-dasar Perawatan Paliatif a.l. dukungan
spiritual, hak penderita dan Menghadapi Kematian dan
Masa Duka seperti pesan dan warisan, saat-saat terakhir
(DNR). (7II,7 VIID.
Asuhan sakit dapat dilakukan di rumah, rumah sakit,
panti rawat werda dan klinik asuhan bebas. Asuhan di
rumah pasien menguntungkan dari segi lingkungan yang
akrab, nyaman dan mudah diatur untuk pasien' Tetapi
pengaturan lingkungan ini jangan sampai menghilangkan
kenyamanannya. Walaupun tidak sampai menjadi "ruang
ASUIIAN PADA KONDISI TERMINAL
rawatinap", harus diperhatikan hambatan seperti taflgga,
jenis tempat tidur dan jamban untuk mempermudah asuhan
dirumah.
Rincian untuk merencanakan peralatan sederhana
ftursi roda) sampai perlu tidaknya alat pengisap lendir,
menggambarkan masalah dari segi dana.
SIAPA UJUNG TOMBAK ASUHAN SAKIT PADA
AKHIR HAYAT ?
Di manapun asuhan sakit ini ditangani, dokter yang trampil
tentu diperlukan. Rumah sakit dengan fasilitas lengkap
menjadi tempat rujukan bila pasien mengalami kegawatan,
yang biasanya berlangsungpada masa akhir.
Ada laporan bahwa dokter untuk keluarga
(community physician) yang berpraktek di lingkungan
tempat tinggal, menjadi pilihan untuk asuhan sakit ini.
Para dokter telah mengenal pasiennya paling tidak
selama 1 tahun dan menangani mas a gawat selama I bulan
sebelummeninggal.
Resusitasi j antung-paru dan bantuan pernapasan tidak
terlalu sering. Diskusi keluarga dan dokter untuk
menetapkan terapi ada, sebulan sebelum pasien meninggal.
Di Indonesia, variasi jenis home care (asuhan di
rumah) seperti di Yogyakarta,lebih lazim. Penelitian lebih
mendalam di Yogyakartajuga meninjau segi pembiayaan,
yang mungkin lebih kecil dibanding cara asuhan
lain.
Pengobatan unfuk rasa nyeri merupakan suatu masalah
di seluruh dunia. Para ahli di luar dan dalam negeri mengikuti
petunjuk WHO 1990, yang menggunakan obat analgesi
secara bertingkat, non-opioid (nyeri ringan) - opioid ringan
(nyeri sedang) - opioid kuat (nyeri sangat). Ada obat
tambahan bila diperlukan.
Di Jakarta Tim Terpadu Geriatri bekerja sama dengan
Unit Akupungtur RS Cipto Mangunkusumo, antara lain
untuk pengobatan nyeri. Akupungtur merupakan bagian
dari Ilmu Kedokteran Komplementer. Cara ini menunjang
upaya mengurangi polifarmasi.
MENYTAPKAN BTDANG KEJTWAAN(KEROHANTAN)
PASIEN PADAAKHIRHAYAT
Meninggal adalah suatu pengalaman yang tak ada
duanya dalam hidup, ada dimana-mana tetapi jarang
diteliti.
Penelitian di masa lalu menghasilkan beberapa model
kesiapan pasien. Salah satu ialah model Kubler-Ross,
dengan tahapan menolak, marah, menawar, murung,
menerima, mengharap. Atas dasar ini dokter dapat
membantu pasien yang menghadapi akhir hayat, berupaya
ke arah menerima dan mengharap. Bidang yang sulit ini
terus menerus diteliti.
917
Pertanyaan lain ialah :
Bila dan bagaimana pasien dipersiapkan untuk menghadapi
saat-saat akhir hidup?
Rohaniwan merupakan anggota tim asuhan sakit seperti
telah dijelaskan sebelum ini dan ada petunjuk di Buku
PanduanRS Dharmais.
Di RS Dr Sardjito Yogyakarta subbagian Geriatri
rnemanfaatkan perawat yang sudah mengikuti pelatihan
menangani pasien menuju kematian.
CARAKITAMENINGGAL
Tentu saja belum ada manusia yang dengan tegas dapat
memberi laporan. Sebagai cerminan idaman seorang
spesialis bedah, sekaligus pengajar, pemerhati peka dan
penulis, merangkum harapan i
Tuhan, berilah kami kematian yang sesuai untuk kami
masing-masing (Oh Lord, give each of us his own death,
sebagian syair Rilke).
Asuhan sakit, contoh yang baik untuk menolong
pasien pada akhir hayat, terdesak oleh pertolongan yang
gemilang.
Tetapi pasien ditinggaljika pertolongan tidak berhasil.
"Keputusan akhir akan kutetapkan sendiri atau
kuwakilkan kepada mereka yang memahami keinginanku,
bila aku tak mampu lagi". Meninggal dalam kehormatan
ialah penutup hidup dalam kehormatan.
RINGKASAN DAN KESIMPULAN
Telah dibahas penatalaksanaan kondisi pasien pada akhir
masa hidupnya, oleh berbagai sebab. Hak pasien untuk
memilih cara pertolongan seperti tercantum dalam asuhan
sakit (hospice care) belum sepenuhnya dapat diterapkan
di Indonesia.Masih diperlukan penyesuaian di tingkat
perhimpunan (IDI) dan segi hukum.
Persiapan kejiwaan pasien dibahas secafa
spiritual.Kurikulum Fakultas Kedokteran perlu dilengkapi
dengan pelatihan bidang spiritual lintas sektol supaya
dokter mampu mendampingi pasienpada masa terminal.
REFERENS!
1 Hoefler JM. Managing Death, Boulder, Cola, Westview Press,
t99',7.
2. Supartondo. Segi legal-etik pasien usia lanjut dengan penyakit t
erminal. TI Nasional I dan KonKer III PERGEMI, BP Univ.
Diponegoro, Semarang 2002 : 857-862.
3. Dahlan S. Terminally ill, dilihat dari aspek etikolegal. ibid,283-
297.
4. Lynn J, Caring at the End of Our Lives, N Engl J Med 1996,
335: 201-202.
5. Widhiarti NE dkk, Profile Home Care SMF Geriatri RS Dr Sardjito
918
Yogyakarta. KonKer IV, PERGEMI 2005 : MBP 20,253.
6. Reichel W Care at the end of life, dalam Adelman A M et al
(eds): 20 Common Problems in Geriatrics, Intern.Ed. 2001, Mc
Graw Hill, Boston : 20-21.
7. Perawatan Paliatif dan Bebas Nyeri pada Penyakit Kanker.Djauzi
S dkk, YPI PRESS, Iakarta,2003, II 9-38,Vlll 201-202.
8. Cain JM, Practical aspects of hospice care at home.Best Pract
& Research Clin.Ob&Gyn 2001, 15 : 305-311.
9. Hanson LC et a1, Community Physicians who provide terminal
care, Arch Intern. Med 1999, 159 : 1133-1138.
10. Pramantara S IDP et al, Kajian biaya manfaat program rawat
rumah pasien gedatri. TI Nasional II KonNas III PERGEMI
2004, MU 60-67.
11. Reichel W, Care at the end of life.ibid no. 6;29-33.
12. Meliala L, Penatalaksanaan nyeri pada Lansia; TI Nasional II
KonNas III PERGEMI 2004, MU 40.50.
GERIITTRI
I 3. Sapufia K, Ilmu Kodokteran Komplementer pada proses menua
: Peran Akupungtur untuk mengelola nyeri.Prosiding TI Geriatri
2005, hal 105-110, Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian
Ilmu Penyakit Dalam, FKUI.
14. Supartondo, Kecenderungan polifarmasi pada multipatologi, apa
inasalahnya ? Prosiding TI Geriatri 2003, hal 1-5. Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian IImu Penyakit Dalam FKUI.
15. Kubler-Ross E. On death and dying. New York : Macmillan,
1969.
16. Asdie HA. Perawatan orang sakit terminal. Tinjauan Agama
Islam, Seminar / Pelatihan bagi Perawat Penanganan Pasien
menuju Kematian. Panitia Ramadhan di RSUP Dr. Sardjito, 5
Desember 2000.
17. Nuland SB. How we die.Vintage Books, Random House, Inc,
New York, 1995.
 144
ELDERLY MISTREATMENTI
SALAH PERLAKUAT{ TERHADAP ORANG TUA
Supaftondo, Nina Kemala Sari
PENDAHULUAN
Seorang nenek sudah lama sakit dan sudah dianjurkan dokter
untuk dirawat di rumah sakit. Namun oleh anak-anaknya
beliau hanya ditempatkan di salah satu kamar hotel milik si
nenek sendiri. Ketika sakit beliau bertambah parah barulah
anak-anak membawanya ke rumah sakit. Selama di rumah
sakit, beliau hanya ditunggui oleh anaknya yang menderita
sakit jiwa tanpa dibekali uang secukupnya untuk menebus
obat-obatan dan pemeriksaan laboratorium. Anak-anak yang
lain hampir tak pemah datang menjenguk. Karena obat-
obatan yang digunakan terputus-putus, sakit si nenek
bertambah parah dan memerlukan tindakan serta
pengobatan darurat. Untuk mendapatkan bantuan dari
sebuah yayasan sosial yang ada di rumah sakit tersebut,
pasien haruslah merupakan pasien bangsal kelas 3,
sedangkan si nenek dirawat di bangsal kelas 2 sehingga
tidak bisa mendapat bantuan gratis dari yayasan tersebut.
Untuk memindahkan si nenek ke kelas 3 diperlukan
persetujuan keluarga. Anak yang menunggu si nenek tidak
dapat dipercaya akalnya, sementara keluarga yang relatif
'sehat' tidak kunjung datang, dan ketika di telpon mereka
merasa tersinggung dengan ide pindah kelas tersebut.
Kasus lain adalah kasus terputusnya pengobatan
hipertensi seorang kakek. Selama ini beliau rutin kontrol
ke sebuah poliklinik di rumah sakit umum untuk
pengobatan hipertensinya. Pengobatan berjalan lancar-
lancar saja. Ketika PT. ASKES mengubah kebijaksanaan,
obat yang biasa diperoleh secara gratis dengan jaminan
ASKES tersebut temyata harus dibayar sebagian.Isteri
pasien yang biasa mengantar berobat tidak bisa menerima
kenyataan tersebut namun juga tidak mau obatnya ditukar
dengan obat lain yang masih ditanggung ASKES. Akhimya
obat tersebut tidak ditebus dan sang kakek tidak minum
919
obat hipertensinya lagi. Setelah hampir sebulan tidakminum
obat, tiba-tiba si kakek mendapat serangan strok karena
tekanan darah yang terlalu tinggi. Strok tersebut al:trimya
membuat pasien mengalami gangguan menelan sehingga
setiap kali makan harus m6lalui selang nasogastrik. Pasien
juga mengalami inkontinensia urin sehingga memerlukan
pemasangan kateter jangka panjang. Dokter sudah
menganjurkan penggunaan kateter silikon yang hanya
diganti sekali sebulan namun karena si isteri ingin semua
yang dijamin ASKES akhimya kateter yang didap at adalah
kateter Folley yang harus diganti seminggu sekali. Pada
penggantian kateter yang kesekian, terjadi false route
sehingga timbul striktur uretra dan berujung pada
dilakukannya tindakan pembuatan sistostomi.
Salah Perlakuan terhadap orang berusia lanjut
merupakan gejala serius. Data di Amerika memperlihatkan
bahwa setiap tahun lebih dari 1,5 juta orang tua mendapat
perlakuan salah. Peneliti lain memperoleh data prevalensi
salah perlakuan pada 32 dar.1000 populasi usia lanjut.
Meski pun belum terdapat data akurat di Indonesia namun
dalam praktek sehari-hari kian sering dijumpai kasus-kasus
yang mengindikasikan adanya salah perlakuan terhadap
orang berusia lanjut. Berbagai sikap seperti kekasaran,
pengabaian, eksploitasi, dan meninggalkan/mengisolasi
oleh pramurawat, keluarga, teman-teman, atau kenalan
dapat memberikan akibat fatal bagi seorang berusia lanjut.
Sikap-sikap tersebut, baik disengaja maupun tidak, dapat
berujung pada merosotnya kualitas hidup dan kesehatan
seorang berusia lanjut.
Salah perlakuan terhadap orang tua baru mulai
mendapat perhatian pada akhir tahun 1970-an setelah
dimuatnya laporan pemukulan terhadap seorang nenek di
media masa Inggris. Karena itu, pengetahuan kita mengenai
salah perlakuan pada usia lanjut jauh tertinggal
920
dibandingkan kejahatan terhadap anak maupun wanita.
Meskipun berbagai kelompok seperti para ahli hukum,
sosiolog, pekerja sosial, dan perawat secara klinis dan
akademis terlibat dengan masalah ini, namun para dokter,
umumnya, belum berkontribusi signifikan. Hal ini, untuk
sebagian, mencerminkan kenyataan bahwa dokter
keluarga, yang paling tepat untuk menilai ada tidaknya
diagnosis salah perlakuan, merasa tidak cukup bekal
pengetahuan, mungkin karena kejahatan interpersonal
dalam pendidikan kedokteran selama ini terabaikan.
Penganiayaan Fisik mencakup tindakan - tindakan
kejahatan yang menyebabkan nyeri, trauma, gangguan ,
atau penyakit. Contoh: memukul, menendang, mendorong.
Pengabaian Fisik memiliki ciri khas berupa kegagalan
pramurawat untuk menyiapkan barang-barang atau
pelayanan yang dibutuhkan untuk dapat berfungsi optomal
atau untuk menghindari bahaya.
Penganiayaan Psikologis adalah kekerasan terhadap
mental orang lanjut sehingga menimbulkan kesedihan yang
mendalam.Contoh: ancaman, caci maki, perlakuan seperti
terhadap anak-anak , atau mengisolasi
Pengabaian Psikologis adalah kegagalan untuk
menyediakan stimulasi sosial bagi orang berusia lanjut
yang tidak mandiri
Penganiayaan Finansial atau Material mencakup salah
guna pendapatan atau sumber-sumber finansial atau
penghasilan seseorang oleh orang lain atau perawat
Pengabaian Finansial atau Material adalah kegagalan
menggunakan dana atau sumber-sumberyang diperlukann
untuk menopang atau pemulihan kesehatan dan
kesejahteraan usia lanjut.
Kejahatan terhadap Hak Azasi Manusia terjadi bila orang
yang merawaVmengawasi usia lanjut mengabaikan hak-hak
orang berusia lanjut dan kemampuan untuk mengambil
keputusan bagi mereka.(kebebasan pribadi, kekayaan
pribadi, keinginan berkumpul, berbicara, Pivacy,
memberikan suara) Contoh: mengambil hak milik pribadi
dari orang tua.
DEFINISI
Salah perlakuan terhadap orang tua adalah segala jenis
hal yang membahayakan termasuk tindakan kasar,
pengabaian, eksploitasi, serta kejahatan terhadap hak azazi
manusia @ulmer and O'Malley 1987). Rincian definisi salah
perlakuan terhadap orang berusia lanjut menurut
American Medical As sociationterlihat dalam Tabel berikut:
Teori Faktor Risiko yang ditawarkan
lnteraksi simbolik Stress pramurawat
Teori situasional lsolasi korban
Teori penukaran Ketergantungan korban pada
pramurawat, dan pramurawat
Teori pembelajaran pada korban
sosial Kejahatan transgenerasi
Teori psikoanalitik Psikopatologi pada korban atau
pramurawat
GERITI|TRI
Menurut Callahan, salah perlakuan yang terbesar pada
usia lanjut adalah kegagalan menyediakan kebutuhan
ekonomi untuk hidup layak dan kesempatan memilih
keinginan sendiri. la menyimpulkan bahwa kesehatan
ekonomi seorang berusia lanjut sejalan dengan
membaiknya taraf kesehatan, tempat tinggal, hubungan
keluarga, dan memperkecil situasi salah perlakuan.
ETIOLOGI
Para ahli sosiologi telah mengajukan sejumlah teori seperti
tertera pada Tabel 2. Teori situasional/isolasi soasial
biasanya te{adi pada pasien usia lanjut yang tidak memiliki
jaringan pendukung.
Teori penukaranlketergantungan korban pada
pramurawat dan pramurawat pada korban terjadi bila
pramurawat tergantung pada pasien, pramurawat
memperlakukan pasien dengan salah sebagai strategi
penyeimbang.
Teori pembelaj arn sosial lkejatahan transgenerasi
merujuk pada orang tua yang bertindak kasar dalam
mendidik anak, anak belajar menggunakan kekasaran
sebagai mekanisme adaptasi. Anak-anak kemudian
mengasari orang tua saat mereka berperan sebagai
pengawas orang fua.
Hipotesis psikoanalitik/psikopatolo gi pramurawat
diajukan bila pramurawat memilki problem psikologis atau
penyalahgunaan obat.
Hambatan utama untuk pencegahan dan intervensi
salah perlakuan terhadap usia lanjut adalah kurangnya
kewaspadaan dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Meskipun salah perlakuan ini terkait dengan meningkatnya
mortalitas pada usia lanjut, hanya 2l%o dari 550.000
perkiraan kasus salah perlakuan yang dilaporkan pada
tahun 1996 ke pelayanan proteksi usia lanjut di Amerika.
Tabel 3. memperlihatkan alasan mengapa kasus-kasus
salah perlakuan tidak dilaporkan.
Sedikit atau kurangnya pelatihan mengenali salah perlakuan
Sikap yang kurang menyenangkan terhadap usia lanjut
Sedikitnya literatur medis tentang salah perlakuan pada
orang berusia lanjut
Penolakan menghubungkan tanda-tanda salah perlakuan
(tidak yakin) pada orang berusia lanjut
Menyembunyikan korban (pasien tidak sering dilihat oleh doker)
Tanda-tanda/ gejala samar-samar (higiene buruk atau
dehidrasi)
Penolakan atau takut berkonfrontasi dengan penyerang
Menolak melaporkan salah perlakuan yang masih merupakan
kemungkinan
Orang yang diperlakukan secara salah memohon agar agar
hal tersebut tidak dilaporkan (hak istimewa pasien/dokter)
Kurangnya pengetahuan tentang prosedur pelaporan yang benar
Ketakutan timbulnya hubungan yang membahayakan dengan
rumah sakit atau fasilitas perawatan.
ELI'ERLY IWSTNEATMENT <SALA}I PERLAKUAT{ PADA USIA LANJUT)
FAKTORRISIKO
Gangguan kognitif dan ketergantungan merupakan faktor-
faktor risiko utama untuk timbulnya salah perlakuan pada
usia lanjut. Tabel 4 memperlihatkan daftar faktor risiko
terjadinya salah perlakuanpada usia lanjut.
Deteksi adanya salah perlakuan ini sangat penting
karena terkait dengan berbagai sindrom geriatri yang umum
terdapat yaitu depresi, demensia, jatuh disertai fraktur
panggul, dan ulkus dekubitus.
Usia lanjut
Kurangnya akses terhadap berbagai sumber
Rendahnya pendapatan
lsolasi sosial
Status minoritas
Rendahnya pendidikan
Rendahnya kemampuan fungsional
Salah guna zat oleh pramurawat atau penderita
Gangguan psikologis dan abnormalitas karakter
Riwayat kejahatan/ kekejaman dalam keluarga
Kelelahan dan frustrasi pramurawat
Gangguan kognitif
PEN DEKATAN TERHADAP PASIEN
Anamnesis
Mengenali adanya salah perlakuan seringkali sulit. Orang
berusia lanjut mungkin tak dapat memberikan informasi
karena adanya gangguan kognitif. Riwayat sering kali sulit
didapat dari korban, karena takut akan balas dendam
pelaku. Pembalasan tersebut dapat berupa hukuman fisik
atau ancaman kekerasan dan ditinggalkan. Orang tua sering
kali takut ditempatkan di fasilitas perawatan dan beberapa
lebihbaikmemilih di perlahrkan tidakbenar di rumah sendiri
daripada pindah ke tempat lain.
Orang yang diperlakukan salah seringkali datang
dengan keluhan somatik. Dokter harus menanyakan pada
pasien tentang penanganan yang kasar, isolasi, serta salah
perlakuan secara verbal maupun emosional. Keluhan yang
samar atau membingungkan dapat menunjukkan indikasi
salah perlakuan. Penting diingat bahwa salah perlakuan
atau penyia-nyiaan paling sering terungkap pada
kunjungan rutin di ruang praktek dokter atau pada saat
perawatan j angka panj ang.
Umumnya, pasien harus diwawancara tanpa
pramurawat. Gangguan kognitif mungkin membatasi
kemampuan untuk memperoleh riwayat yang akurat.
Penting untuk memberikan pertanyaan umum tentang
kondisi di rumah atau fasilitas perawatan. Dokter harus
mencoba mendapatkan pandangan akurat kehidupan
pasien sehari'hari termasuk makanan, obat-obatan,
921
berbelanja, dan kehidupan sosial. Penting juga ditanyakan
kualitas hubungan dengan pramurawat dengan
pertanyaan" Apakah . . . . . . (nama pramurawat) menjagamu
dengan baik?" Hal yang penting juga adalah menilai sta-
tus mental pasien untuk indikator adanya depresi atau
salah guna obat atau alkohol. Diskusi mengenai status
finansial pasien juga diperlukan. Jika dicurigai adanya
salah perlakuan, pramurawat juga harus diwawancara.
Dokter juga harus waspada untuk tidak menginterpretasi
secara berlebihan atau membuat komentar yang menjurus,
terutama bila faal kognitif pasien terganggu. Tabel 5
memperlihatkan riwayat yang penting untuk menduga
adany a salah periakuan.
Masalah medis/diagnosis
Deskripsi terperinci lingkungan rumah (adekuatnya
makanan, tempat berlindung, persediaan, dst)
Deskripsi akurat kejadian yang berhubungan dengan
kecelakaan atau trauma (misalnya penanganan yang
kasar, isolasi, salah perlakuan secara verbal maupun
emosional)
Riwayat kejahatan terdahulu
Deskripsi trauma terdahulu dan kejadian di seputarnya
Deskripsi caci maki, ancaman, atau salah guna emosi
Penanganan masalah medis yang tidak sesuai, trauma yang
tidak diatasi, higiene buruk, lama tidak dibawa berobat
Depresi atau penyakit mental lainnya
DETEKSI ADANYA SALAH PERLAKUAN PADA USIA
I.ANJUT
Para klinisi harus lebih mengandalkan teknik-teknik
penapisan, pengenalan tand a-tatda, dan timbulny a gejala-
gejala. Para ahli geriatri biasa menggunakan instrumen
penapisan berupa Mini Mental Slate Evaluation (MMSE)
untuk penilaian status kognitif , Geriatric Depres sion Scale
(GDS) untuk status afektif, dan skala Activities of Daily
Living (ADL) untuk status fungsional. Sayangnya, meski
pun berbagai protokol telah diteliti untuk mendeteksi
adanya penganiayaaan pada usia lanjut namun masih
beleum ada instrumen untuk kegunaan klinis di ruang
perawatan. Lebih jauh, masih belum jelas apa yang
seharusnya digunakan sebagai baku emas untuk
mengevaluasi protokol ini. Asosiasi Medis Amerika
menyarankan agar paru dokter mengajukan pertanyaan-
pertanyaan seperti tertera pada Tabel 6
Hal ini berarti bahwa para klinisi harus mengandalkan
keahlian dan inisiatifnya sendiri. Perlu ditimbulkan
kecurigaan tinggi karea mayoritas kasus tidak jelas terlihat.
Perlu dibangun hubungan yang baik dengan pasien dan
pramurawat untuk mengetahui apakah terdapat masalah.
Tabel berikut ini memperlihatkan daftar hal-hal yang perlu
dievaluasi unhrk penapisan ada tidaknya salah perlakuan.
922
Adakah yang menyakiti Anda di rumah?
Adakah yang pernah menyentuh Anda tanpa persetujuan
Anda?
Adakah orang yang membuat Anda terpaksa melakukan
sesuatu yang tidak ingin Anda kerjakan?
Adakah orang yang mengambil milik Anda tanpa ijin?
Adakah orang yang pernah memaki atau mengancam Anda?
Apakah Anda pernah menandatangani dokumen yang tidak
Anda mengerti?
Apakah ada seseorang yang Anda takuti di rumah?
Apakah Anda lebih banyak sendirian?
Adakah orang yang pernah gagal/ tidak bisa menolong Anda
saat Anda membutuhkan?
Pemeriksaan Fisis
Trauma dalam bentuk frakhrr, dislokasi, laserasi, abrasi,
luka bakar, atau memarbiasanyajelas terlihat. Tabel berikut
memrnjukkan tanda-tanda yang perlu dievaluasi.
Waspadai perjanjian yang tidak ditepati, ketyerlambatan
untuk mencari pertolongan yang tak dapat dijelaskan,
trauma berulang atau yang tak dapat dijelaskan.
Selalu berbicara pada pasien seorang diri.
Penilaian adanya depresi, ansietas, menarik diri, atau
kebingungan.
Selalu menerima riwayat seksual dengan hati-hati.
Tanyakan pada pasien secara langsung tentang adanya
penganrayaan.
Nilai kualitas interaksi antara pasien dan pramurawat.
Tanyakan pada parmurawat apakah ia memiliki masalah
dalam melakukan perawatan.
Nilai sistem pendukung sosial pasien.
Penganiayaan:
Fraktur atau dislokasi
Laserasi, abrasi, luka bakar
Memar
Penyakit menular seksual, nyeri, atau perdarahan di daerah
genitalia
Tandatanda penggunaan obat berlebihan, kekurangan obat,
atau salah guna obat
Higiene yang buruk
Pengabaian:
Kakeksia
Higiene buruk
Cara berpakaian yang tidak sesuai
Gangguan mobilitas
Gangguan sensoris
Tidak adanya alat bantu (kaca mata, alat bantu dengar, gigi,
tongkat atau walker)
Gangguan komunikasi (hambatan sensoris atau kognitif)
Kelemahan
Ulkus dekubitus
Kontraktur
ETIKA DOKTER
Sering terjadi dilema etika ketika berhadapan dengan kasus
salah perlakuan atau dugaan salah perlakuan pada usia
GERIIITRI
lanjut. Jika terdapat sikap salah perlakuan haruskah
menjadi perhatian dokter ataukah dilaporkan kepada
penegak hukum atau departemen sosial? Demikian juga,
pada bentuk salah perlakuan yang ringan seperti melalui
perkataan, tentunya tidak ditatalaksana serupa dengan
kejahatan frsik yang membahayakan.
Tak ada seorang pun dokter yang membenarkan sikap
salah perlakuan pada usia lanjut namun demikian
berhadapan dengan hal tersebut akan menimbulkan
berbagai masalah etik bagi dokter. Dokter diajari untuk
menjaga konfidensialitas pasien. Dokter juga diajari untuk
menghargai dan menjaga otonomi pasien. Merujuk ke
negara lain, sebagai contoh Amerika, Adult Protective
Service (APS) lah yang berperan, bukan dokter, untuk
memutuskan apakah pasien kompeten untuk memi I iki hak
memilih untuk tetap berada dalam situasi abusive
tersebut.
Penting sekali untuk menentukan apakah pasien
memiliki kapasitas dan kebebasan untuk mengambil
keputusan terhadap intervensi yang akan dilakukan.
Individu yang tak lagi dapat mengelola keuangannya tidak
berarti bahwa ia tak dapat mengekspresikan keinginan
dimana ia ingin tinggal.
PERAN DOKTER
Dokter dapat berperan dalam pencegahan salah perlakuan.
Meskipun data riset formal masih kurang, secara intuitif
jelas bahwa orang berusia lanjut yang paling rentalah yang
berisiko tinggi terhadap sikap salah perlakuan. Penilaian
geriatri secara komprehensif dari fungsi kognitif, afektif,
fungsional, dan status sosial akan sangat membantu
mengidentifikasi kasus-kasus yang potensial berisiko.
Dengan meletakkan otonomi pasien pada porsinya serta
meminimalkan stres pramurawat, secara signifikan akan
mengurangi risiko salah perlakuan pada usia lanjut. Selain
itu dari hasil studi juga diketahui bahwa pengetahuan
dokter tentang adanya salah perlakuan pada usia lanjut
adalah relatifyang paling baik sehingga diharapkan dapat
berperan serta secara aktif dalam riset-riset terkait salah
perlakuan pada usia lanjut. Faktor kunci untuk penilaian
perawatan dapat dilihat pada Tabel9.
Apakah tejadi salah perlakuan?
Apa jenis salah perlakuan yang terjadi?
Apakah hal ini telah terjadi sebelumnya?
Apakah pasien pernah mendapat bantuan sebelumnya untuk
salah perlakuan ini?
Apakah si pelaku masih ada pada saat ini?
Apakah aman bila pasien kembali ke rumah?
Pelayanan/perlindungan apa yang diperlukan agar pasien
aman?
Apa yang pasien harapkan?
Apakah perlu melaporkan kasus ini ke pihak berwenang?
ELDERLY MISTRMTMENT <SALATI PERLAKUAN PADA USIA LANJUT)
Penting menentukan apakah masalah yang ada
merupakan kasus tersendiri atau masalah yang telah
berlangsung lama. Seberapa seriusnya akibat salah
perlakuan tersebut? Apakah aman bagi usia lanjut yang
mendapat salah perlakuan untuk kembali ke tempat yang
sama? Apa yang dipikirkan dan apa yang diinginkan
pasien? Jika pasien kompeten, keputusan dapat diambil
oleh pasien sendiri. Jika pasien tidak kompeten, dokter
perlu membantu melindunginya. Pramurawat dari pasien
yang mendapat salah perlakuan juga perlu mendapat
layanan pendukung. Untuk itu, dokter perlu mengetahui
sistem dukungan sosial dan finansial pasien, sumber daya
apa yang tersedia di masyarakat dan bagaimana cara
mengaksesnya, serta bagaimana cara mendapatkan
perlindungan hukum bila sewaktu-waktu diperlukan.
MASADEPAN
Problem salah perlakuan pada usia lanjut akan terus
meningkat di masa depan karena berbagai alasan
diantaranya adalah meningkatnyajumlah warga usia lanjut
yang tidak mandiri, menciutnya ukuran keluarga dan
pramurawat, meningkatnya perpecahan keluarga seperti
perceraian dan pindah tempat yang menyebabkan
terkikisnya sistem pendukung. Hal yang perlu diingat,
perbedaan kultur budaya jelas akan sangat mempengaruhi
kriteria salah perlakuan. Perlu dipertimbangkan adat
kebiasaan yang berlaku di suatu daerah yang
923
mempengamhi cara pandang dan perlakuan terhadap
warga berusia lanjut meskipun nilai-nilai kebenaran yang
bersifat universal menjadi bahan pertimbangan di sisi lain.
Kepedulian dan kewaspadaan dokter dalam mendeteksi
adanya salah perlakuan pada usia lanjut sangat
dibutuhkan.
REFERENSI
Fulmer I Guadagno L, Bolton Mm. Elder Mistreatment In Women.
Jognn 2004; 33:5.
Jogerst Gj, Daly Jm, Brinig Mf, Dawson Jd, Schmuch Ga, Ingram
Jg.Domestic elder abuse and the law American Joumal of Public
Health 2003;93:12.
Kruger MRM. Moon CCH. Can you spot the signs of elder
mistreatment? Post Graduate Medicine,.http:/ /www
.postgradmed.com/issues/ 1 999/08-99ikruger.htm
Lachs M. Elder mistreatment. ln Principles of Geriatric Medicine &
Gerontology, Hazard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG,
Tinetti ME (eds). New York: Mc Graw Hill; 2003. p. 1593-98
O'brien Jg, Piper Me. Elder abuse. In Principles and Practice of
Geriatric Medicine. Pathy OBE MSJ (ed). New york: John
Willey & Sons; 1991. p. 211- 18.
Rosenblatt De, Lachs MS. Elder mistreatment. In Oxford,Textbook
of Geriatric Medicine, Evans JG, Williams TF, Beattie BL,
Michel J-B Wilcock GK (eds). Oxford University Press. New
York 2000. p. 1164-69
Swagerty DL, Takahashi Py, Evans JM. Elder mistreatment.
American Family Physician 1999;59:10.
 145
GERONTOLOGI DAN GERIATRI
R. BoedhiDarmojo
PENS,MJLUAN
Definisi menua (menjadi ttta= aging) adalah suatuproses
menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan j aringan
untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan
struktur dan fungsi normalnya sehingga
tidak dapat bertahan terhadap trauma (termasuk infeksi)
dan memperbaiki kerusakan yang diderita.
IstiLah Gerontologi didapat dari bahasa Yunani
"geront" yang berarti "orang usia lanjut", diusulkan
pertama kali oleh Elie Metchnikoff pada tahun I 903. Ilmu
usia lanjut ini termasuk penelitian ilmiah, proses menua,
pengetahuan klinis pada manusia dewasa, perspektif
bidang hurnaniora dan penerapan ilmu ini untuk pelayanan
para usia lanjut tersebut.
Istilah Geriatri pertama kali dipakai oleh Ignatz
Nascher pada tahun 1909. Geriatri merupakan disiplin ilmu
kedokteran yang menitik beratkan pada pencegahan, di-
agnosis, pengobatan dan pelayanan kepada para pasien
usialanjut. Ternyata ilmu ini baru dikatakan berkembang
dqngan nyata pada tahun 1935 di Inggris oleh seorang
dokter perempuan Marjorie Warren di West Middlesex
Hbspital, yang dianggap sebagai perintisnya. Beratus-
ratus'orang lusia lanjut yang dirawat di rumah sakit tersebut
mulai diberikan " active treatment " berupa latihan-latihan
jasmani dan rohani dengan giat dan sistematik, yang
ternyata memberikan manfaat yang nyata lebih besar.
Hippocrates (abad ke- 4-5 SM) di dalam karyanya
Corpus flippocraticum telah mengetahui bahwa ada
perbedaan ny ala ariarareaksi terhadap stimuli antara kaum
muda dan tua. Dikatakannya bahwa pada orang tua
terdapat pengurangan dalam elastisitas kulit maupun otot,
kenaikanjumlah air dalam darah, dan pengurangan dalam
peredaran darah. Aristoteles, dua abad sesudah
924
Hippocrates, menganggap hal kurang sehat sebagai
senilitas prematur dan menganggap usia lanjut sebagai
suatu penyakit.
Claudius Galenus (130-200 SM) menganjurkan untuk
berhati-hati dalam mengobati penyakit-penyakit pada
orang tua; ia menganjurkan suatu diet yangingan,bergui,
tetapi mudah dicerna. Ikan dianggapnya sebagai makanan
yang paling sesuai unhrk ini. Ia juga menganjurkan jalan-
jalan di hawa terbuka, pemijatan dan latihan-latihan pagi
hari. Pendapalpendapatnya ini ternyata masih berlaku
sampai sekarang. Dokter-dokter pada abad pertengahan
banyak menganjurkan beraneka ragam cara rejuvenasi, dari
penggunaan zat-zalkimiawi sampai hal-hal yang bersifat
blach magic. Berbagai macam "longbvily elixirs"
dipergunakan unflrk ini.
GERONTOLOG! DAN GERIATRI DI INDONESIA
Masalah usia lanjut mulai diungkap dalam karangan Dr.
Seno Sastroamidjojo yang berjudul "Masalah masa tua
dan ilmu penyakit di masa tu a" , tahw 1966.
Pada tahun 19661196'7 Boedhi-Darmojo ditugaskan oleh
Dep. Veteran danDemobilisasi ke NegaraEropa (Belanda,
Swedia, Inggris, Jerman) untuk mempelajari Geriatri/
Gerontologi. Baru pada 1977 dtadakffiSimposium Nasional
Geriatri di Semarang, yang diikuti sentrum pendidikan
lainnya. Pada Simposium Geriatri Pertama tahtn 1977
tersebut direkomendasikan kepada pemerintah untuk
mencantumkan hal ihkwal para usia lanjut dalam GBHN
1978.
Baru tahun 1985 (Perhimpunan Gerontologi
Indonesia) PERGERI didirikan di Jakarta. Berdasarkan
konsensus antara pengurus PERGERI, Dirj en Yankes, dan
GERONTOLOGI DAT{ GERIATRI DI INDONESIA
IDI waktu itu, disetujui geriatri dikembangkan oleh bagian
Ilmu Penyakit Dalam, tentu saja dengan kerjasama erat dan
saling mengisi dengan bagian-bagian dan sub bagian lain
yang terkait.
Dalam Simposium Geriatri (1978) di Jakarta, penulis telatr
mencoba memformulasikan tujuan GerontologilGeriatri di
Indonesia sebagai berikut: "Mengadakan upaya dan
tindakantindakan sehingga orang-orang usia lanjut selama
mungkin tetap dalam keadaan sehat, baik fisis, mental, dan
sosial, sehingga masih berguna bagi masyarakat, setidak-
tidaknya sedikit mungkin merupakan beban bagi
masyarakat Indonesia"
Ternyata MPR RI dalam GBHN bertahun-tahun
sebelum 1993 belum mencantumkan hal ikhwal golongan
usia lanjut yang masih mandiri dan produktif, yang
tenaganya masih dapat dimanfaatkan untuk pembangunan
negara. GBHN 1993 dalam rumusan mengenai usia lanjut
akhirnya berbunyi sebagai berikut:
"Dengan meningkatnya jumlah penduduk usia lanjut
dan makin panjangnya usia harapan hidup sebagai akibat
kemajuan yang telah dicapai dalam pembangunan selama
ini, maka mereka yang memiliki pengalaman, keahlian, dan
kearifan perlu diberi kesempatan untuk berperan dalam
pembangunan. Kesejahteraan penduduk usia lanjut yang
karena kondisi fisis dan/atau mentalnya tidak
memungkinkan lagi untuk berperan dalam pembangunan,
perlu mendapatkan perhatian khusus dari pemerintah dan
masyarakat".
(Keterangan: GBHN sebelumnya hanya memuat kalimat
ke-2 pernyataan tersebut di atas, bersama-sama dengan
anak yatim piatu, fakir miskin, cacat veteran , anaklerlantar,
usia lanjut, dan sebagainya, tak merupakan rumusan
khusus seperti GBHN 1993 ini).
Pada tahun 1989, di tingkat Menko Kesejahteraan
Rakyat telah dibentuk Kelompok Kerja Tetap
Kesej ahteraan Usia lanjut (POzuA-TAPJAHLANSIA)
unhrk merumuskan kebijakan Pelayanan Nasional terhadap
usia lanjut ini. Pada hari Keluarga Nasional, 29 Jnru 1994
oleh Presiden telah dicanangkan "Gerakan Pembangunan
Keluarga Sejahtera". Jadi para usia lanjut nantinya akan
dilayani sebagai anggota keluarga (extended family).
Dengan dicanangkannya tanggal 29 i|lfei (mulai tahun
1996) sebagai hari Usia Lanjut Nasional oleh Presiden
Soeharto di Semarang, diharapkan kepedulian dan
pelayanan/pembinaan pada kaum lansia akan meningkat.
Akhirnya oleh Pemerintah didirikan suatu Lembaga Lansia
Indonesia (LLI) dan dilantik oleh Wakil Presiden RI tanggal
30 Januari 200 I di Jakarta.
Sebetulnya pada tahun 1965, telah dikeluarkan Undang-
Undang No.4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan
Penghidupan Orang Jompo. Yang dimaksud orang jompo
dalam undang-undang ini ialah setiap orang yang
berhubung dengan usia lanjut, tidak mempunyai atau tidak
berdaya mencari nafkah untuk keperluan pokok bagi
hidupnya sehari-hari. (Istilah j ompo sekarang sudah tidak
92s.
dipakai lagi). Pelaksanaan Undang-undang ini ternyata
tidak lancar.
Undang-undang mengenai penyelenggaraan,
pembinaan, pendanaan, dan perlindungan golongan usia
lanjut ini juga harus dibuat oleh pemerintah. Al*rirnya pada
tahun 1998 telah dikeluarkan Undang-undang No. 13 tahun
1998 mengenai Kesejahteraan Orang Usia lanjut.
Selanjutnya Undang-Undang ini perlu segera disusul
peraturan-peraturan pemerintah (PP) yang merumuskan
peraturan pelaksaanaan dan anggaran yang diperlukan.
Untuk mempercepat berkembangnya geriatri, pada
Kongres Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia
(KOPAPDI) tahun 1996 di Padang didirikan PERGEMI
(Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia) yang dalam
waktu relatif singkat dapat membentuk c abang-cabangnya
di Indonpsia. Selanjutnya diharapkan masalah geriatri
dikembangkan dalam masing-masing bidang ilmu
kedokteran.
DEMOGRAFI DAN EPIDEMIOLOGI
Menurut UN-Population Division, Departryent of
Economic and Social Affalrs (1999) jumlah populasi usia
lanjut 260 tahun diperkirakan hampir mencapai 600 juta
orang dan diproyeksikan menjadi 2 milyar pada tahrm 2050,
saat ituusialanjut akan melebihijumlahpopulasi anak (0 -
14 tahun), pertama kali dalam sejarahumatmanusia.
Usia lanjut diukur menurut usia kronologis, fisiologis
(biologi) dan kematangan mental, ketiganya seringkali tak
be{alan sejajar seperti yang diharapkan, serta tak berbatas
tegas. Dalam geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) yang
dianggap penting adalah usia biologis seseorang bukan
usia kronologisnya.
Peningkatan jumlah orang usia lanjut akan lebih cepat
daripada anak atau jumlah pertumbuhan penduduk
keseluruhan, dapat pula dihitung dengan rumus geometrik.
Golongan usia lanjut di Indonesia akan naik 3,960/0
setahunnya, sedangkan angka pertumbuhan anak di bawah
15 tahun hanya akan naik 0,49Yo per tahun. Angka
pertumbuhan usia lanjut yang berumur 70 tahun ke atas
bahkan akan naik 5,6%o setahunnya dalam kurun waktu
1985-1995 (angka-angka dihitung dari BPS, Supas 1985).
Angka harapan hidup seluruh dunia disajikan dalam
Tabel 1.
WHO menghitung harapan hidup seseorang dengan
(D ab i I i ty A dj u s t e d L ife - Exp e c t an cy) D ALE, yang
is
disesuaikan dan tak menghitung usia lanjut yang cacat/
invalid. Dengan demikian harapanhidup orang Indonesia
padapia62,6 tahun dan perempuan 66,7 tahun (BPS, 1998),
namun menurut DALE baru mencapai 59,7 tahw
(Tabel2).
Negara-negara maju di Eropa danAmerikamenganggap
batasan umur tua ialah 65 tahun, dengan pertimbangan
bahwa pada usia tersebut orang akan pensiun, tetapi akhir-
926 GERIr'TIXI

sebanyak ini terutama akan terjadi diAsia. Di Cina dan di

Life Expectancy
India saja pertambahan tersebut mencapai 270 juta lansia.
Life expectancy at birth at age 60
(Harapan hidup waktu lahir) (Harapan hidup
pada usia 60 th)
TRANSISI DEMOGRAFI
1950- 1975- 1995- 2020- 1 975-l 980
1955 1980 2000 2025
Seperti diketahui, Indonesia sekarang ada dalam transisi
World 47 0 57.5 63.9 70.4 15.3
demografi, persentase Lansia diproyeksikan menjadi
MDR 652 71.9 73.7 75.4 18.5
LDR 424 55.1 62.5 69.6 14.9 ll,34o/o padatahw 2020 yang akandatang (Tabel 3). AnCka
Sumber: United Nations 'World Population Prospects as Assessed
dalam tabel 3 adalah jumlah absolut populasi lansia.
in1980" Population Studles No. 78 U.N. New Yo*, 1981 (MDR: Struktur masyarakat Indonesia berubah dari
more developed regions, LDR: less developed regions) masyarakat/populasi "muda" (1 97 1) menjadi populasi yang
lebih "tua" pada tahun 202}.Piramida penduduk Indone-
sia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas
tinggi) menjadi piramida berbentuk kubah masjid atau
Country Years Country Years
bawang (menunjukkan fertilitas dan mortalitas rendah)
Japan 74.5 (no. 1) lndonesia 59.7 (no. '103) pada tahun 2020. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam
Australia 73.2 Brazil 59 1

Switzerland 72.5 Philippines 58.9

strategi pelayanan kesehatan, dengan lain perkataan lebih
UK 7',\.7 Vietnam 58.2 perlu perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada
Germany 70.4 Pakistan 55.9 usia dewasa dan lansia. Tetapi dalam hal ini penyakit-
Singapore 69.3 lraq 55.3
Argentina 66.7
penyakit pada balita dan anak-anak masih juga menjadi
lndia 53.2
U. Arab Emirates 65.4 N Korea 523 masalah yang belum diselesaikan (beban ganda).
Rep. of Korea 65.0 Myanmar 5't.6
Mexico 65.0 Bangladesh 49.9
Saudi Arabia 64.5 Papua NG 470
Brunei D. 64.4 Laos 46.1
Hongary 64.1 Cambodia 45.7 Absolute numbers of person (in millions) above 60 years
Kuwait 63.1 Ghana 45.5 of age in countries with total population approaching or
Sri Lanka 62.8 South Africa 39.82 above 100 million inhabitants (in 2002)
China 62.3 Kenya 393
2002 2025
Malaysia 6'1.4 Afganistan 37.7
Russian Fed. 6't.3 Ethiopia 33.5 China 134.2 China 287.5
Thailand 60.2 Mali 33.'1
lndia 81.0 lndia 168.5
Zambia 30.3
Sierra Leone 25.9 (no '19'l) USA 46.9 USA 86.1

Source: WHReport, 2000 Japan 31.0 Japan 43.5

Catatan: Tidak semua negara anggota WHO dicantumkan Russia 26.2 lndonesia 35.0
lndonesia 17.1 Brazil 33.4
Brazil 14.1 Russia 32.7
akhir ini telah dicapai konsensus sebagai batas umur Pakistan 8.6 Pakistan 18.3
tersebut ialah 60 tahun. Mexico 7.3 Bangladesh 17.7
Bangladesh 7.2 Mexico 17.6
Lambat tetapi pasti masalah usia lanjut (Lansia) mulai
Nigeria 5.7 Nigeria 11.4
mendapatkan perhatian pemerintah dan masyarakat. Hal
ini merupakan konsekuensi logis berhasilnya uN, 2001
Catatan: lndonesia akan menjadi negara ke-5 yang paling
pembangunan, yaitu bertambahnya usia harapan hidup banyak jumlah lansianya pada tahun 2025.
dan bertambah banyaknya jumlah lansia di Indonesia.
Menurut laporan data demografi penduduk
internasional yang dikeluarkanolehBureau of the Census
USA (1993), dilaporkan bahwa Indonesia pada tahtrn 1990- KEADAAN SOSIO.EKONOMI.BUDAYA PARA USIA
2025 akarmempunyai kenaikan jumlah usia lanjut sebesar !.ANJUT
41 4Yo, suatu angka paling tinggi di seluruh dunia. Sebagai
perbandingan kami kutip : Kerry a 3 47 o/o,Brazll 25 5o/o, India Keadaan sosial-ekonomi (sosek) adalah suatu masalah.
242yo,Chna220o/o,Jepangl29Yo,Jerman66%danSwedia Usia lanjut Indonesia masih banyak tergantung pada
33%. orang lain (terutama anaknya). Dalam penelitian di
Pada tahun 2000, dua di antara tiga lansia di seluruh lapanganlkomunitas, di desa maupun kota, 78,3olo usia
dunia yang berjumlah 600 juta, akan hidup dan bertempat lanjut mengaku hidup serba pas-pasan, hanya 14,106
tinggal di negara-negara sedang berkembang. Sebelumnya mengaku dapat hidup memanfaatkan tabungan
angka ini pada tahun 1960 adalah 50%. Kenaikan jumlah sebelumnya.
GERONTOLOGI DAN GERIITIRI DI INDONESIA 927

Ketergantunganpada anak lebih banyak dialami oleh yang terlantar dua kali lebih banyak daripada di kota.
perempuan usia lanjut dan persentasenya semakin Hidup bertempat tinggal dengan keluarga merupakan
meningkat dengan bertambahnya usia (Gambar 1). kebiasaan umum bila seorang usia lanjut ditinggal
Bantuan dari keluarga ini meliputi semua bidang, baik meninggal dunia oleh suami/istrinya, atalu sebelum ini
finansial, makanan, pakaian, dan bantuan fisis dan moral. terjadi. Umumnya memang keluargalah yang merumat para
Kehidupan dalam susunan keluarga (family living usia lanjut di rumahnya (uga di flegara-negataAsia yang
arrangement) dapat dilihat pada Gambar 2. lain), terutama hal ini dilakukan oleh anak perempuan.
Di bawah ini dicantumkan tabel para usia lanjut yang Alasan keluarga untuk menerima orang usia lanjut
terlantar, rawan terlantar dan tidak terlantar. (Tabel 4). dalam rumahnya dapat dilihat pada Tabel 5, suatu
gambaran bahwa di negara-negara Asia Tenggara ini masih
60 banyak mempertahankan budaya tradisionalnya dengan
50 model"extendedfamilysystem".(KefuargaTigaGenerasi).
40 Data ini berbeda dengan yang terjadi di negara maju.
30 Sebagai contoh, di Australia 57Yo orangtsia lanjut tinggal
20 berdua dengan suami/istrinya. 32,2o/ohidup sendirian, dan
10
hanya L0,S%otinggal di keluarga dengan 3 anggota keluarga
0
60-64 65-69 70-74 75-79 80+
atau lebih.
Ada pendapat yang semakin kuat (antara lain oleh
Gambar 1. lndonesia, Percentage with Children as Main lncome WHO) untuk menyalurkan bantuan kepada usia lanjut
(Boedhi-Darmojo et al, 1991)8
melalui keluarga yang ditempati (caregivers). Pada
organisasi LSM-pun dianjurkan untuk juga melakukan hal
700/ llu.
600/o

50o/o

40Yo
Jents Karena r.anggung Tanggung
30% Negara jawab
:a.nqgup jawab
KetaminmelaKuKannya
20% keluarga masyarakat
10o/o Myanmar P 32,1 62,0 6,0
W 37,5 58,3 4,2
0?/o lndonesia P 3,5 86,1 10,4
dg
- anak do. dg Psg sendiri lainnya
W o,z 80,4 16,4
Psg+'3n31
Sri Lanka P 32,8 59,5 7,6
W 33,2 55,7 10,9
Gambar 2. lndonesia, Living Arrangemenfs (Boedhi-Darmojo et Thailand P 42,1 42,2 15,7
al, 1991) W 38,4 42,1 19,6

P=pria,W=wanita

No. Pria Wanita Total

KINERJA DAN KEHIDUPAN KAUM USIA LANJUT
(%) $t (Y.l

Perkotaan/urban MenurutAgate (I970), kaum usia lanjut merupakan tenaga

Tidak terlantar 63.85 50 70 56.85
Rawan terlantar 25.05 33 84 29 73 kerja yang handal dan berpengalaman, lebih dapat
Terlantar 11.10 15 46 13.42 dipercay a (r el iab I e), leblh teliti (more ac cur at e), dan j arang
Pedesaan/rural mangkir kerja. Bahkan menurut WHO (1982) tenaga kerja
Tidak terlantar 41.40 32.18 36.61
Rawan terlantar 34.06 38.72 36.48 berusia lanjut merupakatterraga yang setara dengan
Terlantar 24.54 29.10 26.91 tenaga muda, malahan dinyatakan merupakan gudang
Perkotaan & pedesaan kebijaksanaan dan contoh dalam sikap etika.
Tidak terlantar 49.85 39.38 44.36
Rawan terlantar 30.67 36 82 33.89 Hasil evaluasi "Activity of Daily Living" (ADL) atau
Terlantar 19.49 23 80 21 .75 aktivitas hidup sehari-hari fisis menunjukkan bahwa >9 5o/o
Sumber: Biro Pusat Statistik, 2000 responsden dapat dan mampu menolong diri-sendiri (ADL
Fisis), meskipun dipengaruhi oleh bertambahnya usia.
Hasil ADL instrumental tak seburuk seperti yang diduga
Dapat kiranya disimpulkan bahwa usia lanjut yang semula dan berkisar dari 7 5oh (dapatmenyiapkan makanan
terlantar dan rawan terlantar terutama adalah perempuan sendiri) sampai 82% (dapat pergi belanja keluar rumah).
yang tinggal di pedesaan. Di pedesaan angka usia lanjut Sejumlah 62,6 o/o responsden di daerah kota masih mampu
928 GERIAIRI

menggunakan telepon. Hanya kurang dari 3% memerlukan Pergaulan antara orang-orang usia lanjut juga tetap
bantuan sepenuhnya kepada orang lain. dilakr.rkan dengan teratur. Di pedesaan mereka lebih sering
kunjung-mengunjungi /bertemu, dibandingkan di daerah
Sesuai dengan rekomendasi Boedhi-Darmojo ( I 985)
kota. Tetapi di daerah perkotaan orang-orang usia lanjut
pada Seminar Pemanfaatan Tenaga Ke{a Usia Lanjut oleh
lebih banyak yang ikut serta dalam organisasi-organisasi
Depnaker, penugasan seorang lansia dapat diperpanjang
bila didasarkan hal-hal sebagai berikut:
masyarakat (sosial, perkumpulan kematian, dan
. keadaan kesehatan jasmani dan rohani masih cukup
sebagainya).

baik
. mempunyai motivasi yang cukup positif untuk terus
bekerja STATUS PSIKOSOSIAL USIA LANJUT
. prestasi ket'a sebelumnyabaik/baik sekali, mempunyai
track record yang baik. Keadaan psiko-sosial para usia lanjut kita umumnya
. memiliki pengalaman dan kemahiran (expertise) yarrg memang masih baik, rasa kesepian yang banyak drjumpai
di negara-negara industri maju tak begitu banyak dijumpai,
langka
. bila sulit untuk mencari penggantinya dan akhimya bila
juga perasaan depresi dan ketergantungan pada orang lain
hanya kurang dari 5%. Yang masih ingin tetap bekerja dan
formasi dan peraturan ketenagake{ aan memungkinkan.
tetap aktif di rumah masih sekitar angka 60-75%, hal yang
Dapat ditambahkan bahwa kerja fisik berat (b/rze sangat membanggakan hati kita. (Tabel 7)
collar worker) memang tak sesuai lagi dengan usia lanjut
dan perlu dialihtugaskan. Motivasi yang baik juga
diperlukan agar para usia lanjut ini tak menghalangi karir STEREOTIPE PSIKOLOGIS ORANG USIA LANJUT
para pekerja muda, justru mereka wajib mendidik kader-
kadernya. Kegiatan para usia lanjut sehari-hari di rumah Biasanya sifat-sifat stereotipe para usia lanjut ini sesuai
dapat dilihat pada lhbel 6. dengan pembawaannyapada waktu muda. Beberapa tipe
yang dikenal adalah sebagai berikut:

Tipe konstruktif. Orang usia lanjut memprmyai integritas

PENDID!KAN
Golongan usia lanjut di Indonesia pada waktu sekarang
ini masih berkualitas rendah, 7l,2yo belum pernah
mengalami pendidikan formal (tak pernah sekolah),
terutama kaum perempuan, di pedesaan. Hal ini merupakan
sisa-sisa penjajahan jaman dulu. Banyak di antara mereka
merupakan tenaga kerja tak terlatih (unskilled workers).
Hal ini juga terutama berlaku untuk daerah pedesaan.
Pekerja-pekerja professional hanya 21,2y, pia dar T ,5%o
perempuan di kota, dan hanya 4,2%o pria dan 0,7Yo
percmpuan di pedesaan. Pada tahun-tahun mendatang
kualitas usia lanjut Indonesia diharapkan akan meningkat.
baik, dapat menilcnati hidupnyq mempunyai toleransi tinggi,
humoristilg fleksibel (luwes), dan tahu diri. Biasanya sifat-
sifat ini dibawanya sejak muda. Mereka dapat menerima
fakta-fakta proses menua, mengalami masa pensiun dengan
tenang, juga dalam menghadapi masa akhir. .
Tipe ketergantungan (dependent). Orang usia lanjut ini
masih dapat diterima di tengah masyarakat, tetapi selalu
pasif tak berarnbisi, masih tahu diri, tak mempunyai inisiatif,
dan bertindak tidak praktis. Biasanya orang ini dikuasai
istrinya. Ia senang mengalami pensiun, malahan biasanya
banyakmakan danminum, tidak sukabekerja, dan senang
untukberlibur.

MasaU Bersih-
Negara
Jents
. menuaDKan bersih Menjahit Guci Cuci Bantu
Ketamrn : '
maKanan rumah
piring pakaian di kebun

Myanmar P 15,5 28,8 8,6 13,1 11,9 24,3

W 57,6 53,7 43,9 51,4 46,0 15,6
RRKorea P 10,2 32,7 2,4 1,1 't,9 48,0
W 28,1 67,4 56,8 57,1 55,6 50,6
lndonesia P 4,0 22,8 1,9 2,7 5,6 5,7
W 58,6 59,3 18,s 53,1 42,6 1 1,3
Sri Lanka P 14,9 33,6 2,3 8,9 16,7 33,2
W 66,9 66,5 17,1 59,2 52,3 18,8
Thailand P 22,2 28,5 7,3 20,0 17,O 34,3
W 49,8 51,4 30,0 48,3 43,1 22,7

Sumber: Agrng rn the South-East-Asia-WHO-Region, *country Study on health of the elderly in the
community, 1993.
GERONTOLOGI DAT{ GERIITIRI DI INDONESIA 929

ditingkatkan dengan cepat berkat indushialisasi.

U+R Namun dengan adanya industrialisasi, urbanisasi juga
terjadi, sehingga menambah kepadatan penduduk kota
Pelupa 50,3 48,0 57,3
dengan segala macam problemanya, yang tentu secara
Kesepian 20,4 19,8 20,8
Sulit tidur 21,3 19,7 23,8 langsung atau tak langsung akan mempengaruhi
Depresi 4,2 4,3 4,2 perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya.
Sepenuhnya tergantung 2,1 3,3 1,2
Sakit kronik 29,3 34,7 22,5 Selain itu industrialisasi juga akan membawa pikiran-
Masih ingin bekerja 58,8 50,9 63,0 pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak
Masih aktif di rumah 75,1 75,4 74,3 budaya tradisional yang baik. Jadi perkembangan industri
Masih kerja cari uang 14,0 17,8 11,5
Masih ikut organisasi sosial 36,6 53,6 18,9 di sini bisa berpengaruh positif, tetapi bila tak diawasi
Melihat TV 49,2 79,2 18,7 dengan baik, juga dapat berpengaruh negatif terhadap
Mendengarkan radio 75,6 88,6 63,0
segmen penduduk usia lanjut tadi. Pada proses
Sumber: Boedhi-Darmojo dkk, 1991 industrialisasi, bertambah cepatnya perempuan yang
biasanya melayani para usia lanjut, memasuki lapangan
Tipe defensif. Orang ini biasanya dulunya mempunyai kerja merupakan fenomena y arrg global.
pekerjaan/jabatan tak stabil, bersifat selalu menolak
bantuan, seringkali emosinya tak dapat dikontrol,
memegang teguh pada kebiasaannya, bersifat kompulsif
aktif. Anehnya mereka takut menghadapi "menjadi tua"
MASALAH PENSIUN
dan tak menyenangi masa pensiun.
Pensiun (purna tugas) adalah suatu sistem peraturan sejak
Tipe bermusuhrn (hostility). Mereka menganggap orang ada negara industri, suatu hal yang baru dimasyarakatkan
lain yang menyebabkan kegagalannya, selalu mengeluh, sejak pertengahan abad 20 ini. Mungkin hal ini memang
bersifat agresif, curiga. Biasanya pekerjaan waktu dulunya diperlukan demi kebaikan kaum usia lanjut. Tetapi peraturan
tidak stabil. Menjadi tua dianggapnya tidak ada hal-hal pensiun ini dalam perkembangannya terlalu birokratik
yang baik, takut mati, iri hati pada yang muda, senang dengan syarat-syarat yang sering berbelit-belit. Di suatu
mengadu untung pada pekerjaan-pekerjaan aktif untuk negara agraris, para petani tak mengenal istilah pensiun.
menghinddri masa yang sulit/buruk. Bila seorang petani tua masih kuat bekerja di ladang/sawah,
dia akan terus bekerja sampai suatu waktu tertentu dia
Tipe membenci/menyalahkan diri sen diri (self-haters).
merasa takkuat lagi bekerja fisis, sebagian tugasnya akan
Orang ini bersifat kritis terhadap dan menyalahkan diri
diserahkan kepada anak atau saudaranya yang lebih
sendiri, tak mempunyai ambisi, mengalami penurunan
muda. Alasan menghentikan pekerjaan tadi dapat berupa
kondisi sosio-ekonomi. Biasanya perkawinan yang tak
mundurnya kesehatan dan kemampuan/kekuatan,
bahagia, mempunyai sedikit hobi, merasa menjadi korban
kemudian dilakukan alih tugas.
dari keadaan, namul mereka menerima fakta pada proses
menua, tidak iri hati pada yang berusia muda, merasa sudah Bila seseorang dipensiun, ia-pun akan mengalami
cukup mempunyai apa yang ada. Mereka menganggap kehilangan-kehilangan, antara lain sebagai berikut:
kematian sebagai suatu kejadian yang membebaskannya
Kehilangan finansial. Pada umumnya, pemasukan uang
dari pasienan.
pada seseorang yang pensiun akan menurun, kecuali pada
Di Indonesia belum pernah diadakan penelitian
orang yang sangat kaya dengan tabungan yang melimpah.
mengenai stereotipe usia lanjut ini. Kriterianya tentu sangat
dipengaruhi oleh faktor nilai, budaya, lingkungan dan Kehilangan status. Terutama ini terjadi bila sebelumnya
tradisi masyarakat. Tujuan tiap usia lanjut terutama tentu orang tersebut mempunyaijabatan dan posisi yang cukup
saja masuk tipe konstruktif, yang tentu masih dapat tinggi, lengkap dengan fasilitasnya.
diikutsertakan dalam pembangunan negara.
Kehilangan teman/kenalan. Mereka akan jarang sekali
Statistik kasus bunuh diri menunjukkan angka yang lebih
bertemu dan berkomunikasi dengan teman sejawat yang
tinggi persentasenya pada golongan usia lanjut ini, apalagi
sebelumnya tiap hari dijumpainya, hubungan sosialnya-
pada mereka yang hidup sendirian. Kesusahan kehilangan
pun akan hilangiberkurang.
seseorang yang dicintai seringkali berakibat depresi, juga
bila kehilangan teman atau relasi lain (bereavement). Ini Kehilangan kegiatan/pekerj aan yang teratur dilakukan
dapat menyebabkan gangguan fisis dan psikiatrik. setiap hari. Ini berarti bahwa rutinitas yang bertahuntahun
telah dikerjakan akan hilang.
Terbukti di sini pentingnya masa persiapan pensiun
PENGARUH PROSES IN DUSTRIALISASI (MPP) yang sayangnya di Indonesia tak begitu seragam
dan kurang terencana dengan baik. Di negara industri maju
Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat MPP ini dilaksanakan dalam 5-10 tahun.
930 GERIATRI

Biasanya orang yang pensiun akan mempunyai
ketergantungan sosial finansial, selain juga kehilangan
prestise, kewibawaan, peranan-peranan sosial, dan
sbagainya, yang akan merupakan stres bagi orang-orang
tua tadi.
Untuk menghadapi masa pensiun dengan stres yang
sekecil mungkin banyak negara yang mengadakan apa yang
disebut preretirement course bagi pegawainya. Timbul
pemikiran untuk, mengadakan pensiun secara bertahap, apa
yang disebut "slepwise" ata,u "phasing out" employment
plan. Ini dikerjakan dengan secara bertahap mengurangi
jam dinas sambil memberikan persiapan-persiapan
penyaluran ke arah macam pekerjaan yang akan diajalankan
sesudah pensiun.
KEBIJAKSANAAN SOSIAL DAN PELAYANAN
TERHADAP USIALANJUT
Norma dan nilai sosial di Indonesia pada saat ini masih
menempatkan anggota masyarakat yang lebih tua pada
kedudukan yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang
yang lebih muda. Orang usia lanjut merupakan sumber
nasihat dan restu, dan sangat dihormati baik dalam upacara
maupun dalam pergaulan sehari-hari.
Perkembangan industri dengan segala perubahan yang
mengiringinya sedikit banyak tentu akan mendesak faktor-
faktor sosio budaya masyarakat. Di negara industri, yang
sangat materialistik pandangan hidupnya, keakraban
berkeluarga dan penghormatan kepada orang-orang tua
(kakek atau nenek) tidaklah sebaik yang kita lihat di dunia
[mu.
PROBLEMA PENANGANAN GOLONGAN USIA
IANJUT
Di atas telah diuraikan (Gambar 3) mungkin problema
sosio-ekonomi inilah yang akan merupakan problema
terbesar apalagi mengingat bahwa inflasi telah melanda
sebagian besar negara-negara sedang berkembang seluruh
dunia, maka tabungan yang telah disimpan oleh orang-
orang usia lanjut sejak masa mudanya menjadi tidak/kurang
berarti lagi. Akhirnya orang tua akan tergantung juga
hidupnyapada orang lain (anak, keluarga, ataupemerintah
dan/ atat badan-badan sosial swasta).
Peranan dan Kewajiban Pemerintah
Saat ini, persoalan orang-orang usia lanjut belumlah
merupakan prioritas penting di negara kita, malah dalam
urutan prioritas penggunaan dana dapat dikatakan rendah
sekali. Oleh karena itu, sebaiknya kebijaksanaan harus
diteruskan untuk membatasi jumlah panti werda dalam
jumlah minimal, karena keterbatasan dana untuk

A.PEMERINTAH:
- UU / Peraluran-peraturan
- Pensiun
- Subsidi, asuransi
- Panti Werda/ Rum ah Sakit/
Karang Werda , dan sebagainya

C. INDUSTRIALISASI:
]L
\,/
- Perbaikan Sosial Ekonom
- Teknologi modern
i

- Pencernaan Lingkungan Hidup

- Urbanisasi
- Pikiran lV ateria lisrik
PROBLEMA
ORANG-ORANG USIA LAN JUT
h
\r-r
D,FAKTOR SOSIAL BUDAYA:
Kea kraban keluarga
Penghormatan terhadap orang tua
gotong royong, tanggung jawab
kolektif keluarga, dan sebagainya
dan sebagainya -lr/
,/\
tt-
B. SEKTOR SWASTA:
- Organisasi/SLM
- Suka relawan-s ukarelawa n
- Pengumpulan dana
- Panti Werda /Rum ah Sakit/
Kara ng Werda
- Keluarga
- Asuransi

Gambar 3. Keadaan/Faktor penting yang mempengaruhi problema usia lanjut (Boedhi-Darmojo, KOPAPDI, 1981)
GERONTOLOGI DAI{ GERIATRI DI INDONESIA 931

mengelolanya, sedangkan, "daycare centers" (karang
werda non panti) dan pusat-pusat rehabilitasi sebaiknya
didirikan sebanyak mr.rngkin, baik oleh pemerintah maupun
oleh Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM).
Pada saat ini Departemen Sosial sudah membangun
model panti werda tersebar di hampir tiap propinsi yang
ada. Di kota-kota besar banyak pusat perawatan
dikembangkan oleh pemerintah, sebagaimana juga oleh
proyek-proyek LSM. Setiap RS yang besar dilengkapi
dengan apayang disebut (Preventive Rehabilitation Unil)
PRU yang selalu disibukkan dengan pasien-pasien usia
lanjut, yang juga mempunyai kegiatan-kegiatan ekstra
mural.
Hospital based dan Community based Gerontologic/
Geriatric careyarglengkap dapat dilihatpada Gambar 4.
Selain panti werda (rumah perawatan orang-orang usia
lanjut) yang diselenggarakan oleh Departemen Sosial,
tertyata sekarang banyak panti yang dikelola oleh badan-
badan sosial swasta. Namun berapa banyakpun panti
werda tersebut, tentu tidak cukup untuk menampung
orang-orang usia lanjut yang memerlukannya. Di negara-
rregara majupun banyak orang yang masih harus antri
untuk mendapatkan tempat dalam panti, dan menurut
pendapat penulis, kita memang tidak usah meniru negara-
rregara maju tersebut, dalam penanganan masalah usia
lanjut.
Sudah sewajarnya sejak sekarang ini pemerintah mulai
mengafur perundang-undangan dan perafuran-peraturan
yang mengatur hal ikhwal penanganan masalah sosial
orang usia lanjut tadi, dan yang paling penting pelaksanaan
peraturan-peraturan tersebut dengan baik dan tertib.
Peraturan-peraturan yang dimaksud di sini meliputi
pengaturan bantuan-bantuan baik dari luar maupun dari
dalam negeri, besamya subsidi dari pemerintah, siapa yang
berhak tinggal di panti, kewajiban keluarga orang usia
lanjut yang menempati panti, dan sebagainya.
Selain pembentukan panti werda, yang tentunya hanya
akan diperuntukkan bagi orang-orang usia lanjut yang
betul-betul tidak mempunyai sanak keluarga atau teman
yang mau menerima mereka, pemerintah juga berkewajiban
mengatur dan mengadakan Rumah Sakit Khusus Geriatri
atau hanya suatu bagian Geriatri di Rumah Sakit. Juga
pemerintah wajib memberikan subsidi dan pembinaan pada
orang-orang usia lanjut tadi, baik yang tinggal dalam panti
apalagi terutama yang non panti, semacam sistem
pelayanan kesehatan MEDICARE (asuransi) dan MED-
ICAID (bantuan).
Peranan Badan Sosial Swasta
Seperti di negara-neg aralain,biasanya badan-badan sosial
yang mulai bergerak di bidang orang-orang usia lanjut ini
mempunyai corak keagamaan. Diharapkan tentu saja,
sesuai dengan Pancasila kita, jangan sampai ada
pembedaan-pembedaan agarr,a yang mempengaruhi
diterima atau tidaknya seseorang untuk tinggal di panti
werda yang dikelola oleh kelompok agama tertentu.
Selain itu, sebetulnya organisasiorganisasi swasta tadi
dapat bersama-sama badan-badan pemerintah

Hospital based
- acute and chronic med care
- Health assesment facilities
- Day-hospital (day care C0 Home/community based
Rehabilitiation - Careers's program
Memory clinic etc. Elderly sitters (Pramu Rukti Werda)
- Special therapy/rehabilitation - Community nurses
0ccupationalth/ - Socialworkers
Physical - Home help service
Speech - Nursing home
P od ia try - Dementia care
Audiology - Elderly clubs (sports, recreation, etc.)
N utritio n a l/m ea I - Hostels (STW)/village/Posyandu
Dentalcare - Religious service
- Respite ca re etc.
- Hospice care/religious service
- Orthopedic etc

Manpower: LSM, Kr. Taruna, Darmawanita/PKK, Relawan (TOT, T0C)

Funding : Government, LSM, insurance, Syst, "MEDICARE, MEDICAID", etc

Gambar 4. Care of the elderly

932
mengorganisasi sukarelawan, mulai dari membersihkan
rumalr, memasalg membantubelanja sampai berupa gerakan-
gerakan pengumpulan dana, dan sebagainya untuk para
usia lanjut tadi.
Ini mungkin merupakan suatu langkah lebih maju dari
apayang disebut "Pembinaan Non-panti" atau "Bantuan
Non-panti". Selain itu, orang-orang usia lanjut yang masih
cukup kuat untuk bekerja dapat diberi modal kerja
(pekerjaan tangan kerajinan dan sebagainya). Jadi peranan
badan-badan sosial swasta di sini adalah saling melengkapi
dengan pemerintah dalam semua usahanya. Juga
perkumpulan-perkumpulan dari orang usia lanjut sendiri
yang telah ada, seperti: Persatuan Wredhatama Republik
Indonesia (PWRI), Legiun Veteran, Persatuan Pensiunan
Anggota ABRI (PEPABRI), dan sebagainya, diharapkan
akan lebih kuat dan lebih mampu untuk mengurus anggota-
anggotanya.
Bila perawatan keluarga tetap akan dilakukan,
pelestarian adanya kerjasama sanak keluarga akan menjadi
penting dalam rangka sistem kesejahateraan keluarga
tradisional. Perawatan keluarga harus terdiri atas pelayanan
dukungan masyarakat, seperti: respite care, rehabilitasi,
rekreasi dan fasilitas komunikasi, makanan, dan
sebagainya. Martabat orang-orang usia lanjut dalam
keluarga dan keakraban hidup kekeluargaan di dunia timur
seperti yang kita punyai, dirasa perlu dipertahankan,
walaupun ada segi negatif dari penghargaan kepada or-
anlgtrua ini yang sering dijumpai berupa "over-proteksi".
MACAM PELAYANAN UNTUK PARA USIA LANJUT
YANGADADI INDONESIA
Panti werda (sasana tresna werda) dan karang werda(day-
care centers) yang non-panti mulai bennunculan di kota-
kota besar di Indonesia. Pemberian paket-paket perkakas-
pertukangan pemah diberikan/dibagikan oleh Departemen
Sosial, untuk menaikkan pendapatan dan ketrampilan
orang usia lanjut tadi, peningkatan gizi usia lanjut (di
Inggns lmi disebut " Meals on Wheels"), pelayanan bantuan
untuk mengurus tempat tinggal, membersihkan, mencuci,
memasak, dan sebagainya (home-care nursing, home-help
serttice) dapat dijalankan oleh LSM atau relawan-relawan
di sekeliling rumah usia lanjut tersebut. Hal ini dapat
diorganisasi lebih baik lagi. Pemberian potongan harga,
pajak, ongkos transportasi, dan sebagainya, mulai banyak
diberikan. Untuk pelayanan dalam bidang kesehatan,
Posyandu Lansia telah mulai dipersiapkan, bahkan telah
dilaksanakan oleh beberapa daerah di Indonesia.
Unhrk para usia lanjut yang menghadapi saat-saat akhir
akan menghadap Ilahi, biasanya pihak keluarga yar,g
mengurusnya, tetapi akan lebih baik apabila para ulama/
rohaniawan dapat selalu siap mendampinginya. Alangkah
baiknya bila hal ini dapat dipersiapkan oleh rumah sakit,
GE,RI'TIXI
perkumpulan kematian, dan sebagainya (hospice care).
Perlu diadakan kegiatan MEDICARE (asuransi kesehatan)
dan MEDICAID (bantuan dana pemeliharaan kesehatan
seperti di USA dan negara industri maju yang lain).
Sekarang kita baru mengenalAskes (terutama bagi PNS),
Jamsostek dan asuransi swasta. Bagi yang kurang mampu
dapat dikeluarkan surat keterangan tidak mampu, surat
miskin, dan sebagainya.
Untuk menjadi orang usia lanjut yang sukses (success-
ful aging) paling sedikit perlu dipertimbangkan kriteria,
sbb:
Dimensi psikologis: Integritas pribadi (Ego-integrity).
Dapat mencapai integritas hidup yang baik (bijaksana).
Tujuan hidup yang baik, penyesuaian diri terhadap
lingkungannya, dapat mengerti dan menghargBi pendapat
orang lain, dapat menangkal duka-nestapa (bereavement)
dan mempunyai kehidupan religius yang baik.
Dimensi fisiologis dan fognitif yang baik a.l dapat
melaksanakan aktivitas hidup sehari-hari (:ADL) flsis dan
instrumental dengan baik bebas dari disabilitas meski
mengalami hambatan fisis/mental, dapat mandiri selama
mungkin, tetap dapat mempertahankan kreativitas dan
produktivitas kondisi fisis dan mental, dsb.
Dimensi keterlibatan dalam masyarakat (Social
engangement & participation). Dapat berpartisipasi
dalam kehidupan masyarakat secara aktif dan berhasil
guna, terlibat dalam aktivitas kerelawanan dan
kedermawanan, dapat menyesuaikan diri dalam kehidupan
antar generasi yang serasi, mempersiapkan kader-kader
dan generasi penerus yang handal, mempunyai sumber-
sumber dana sosio-ekonomi selama mungkin, dsb.
Penulis mengidentifikasi sepuluh kebutuhan para usia
lanjut sebagai berikut:
Kebutuhan (The Needs)
1 Makanan cukup dan sehat (=heafthy food)
2 Pakaian dan kelengkapannla (=6/616 and common
accesson'es)
3 Perumahanitempat tinggal/tempat berteduh (=homes,
a place to stay)
4 Perawatan dan pengawasan kesehatan (=health care,
facilities)
5 Bantuan teknis praktis sehari-hari/b6ntuan hokum
(=technical, J udicial assistance)
6 Transportasi umum bagi lansia (=facflrfies for public
transpoftation, etc)
7 Kunjungan, teman bicara/informasl (=ylslsfs,
com pan i es, i nformation, etc)
I Rekreasi dan hiburan sehat yang lain (=rgg76"7ior",
activities, picnics, etc)
I Rasa aman dan tentram (=safety feeling)
10 Bantuan alat-alat panca indera (kacamata, heaing aid)
(=other assistancelaid). Kesinambungsn bantuan dane
dan fasilitas (continuation of subsrdieo And facilities)
GERONTOI.OGI I'A!I GERI'TIRI DI INT'ONESIA
RINGKASAN
. Populasi usia lanjut dalam waktu dekat ini, baik di
seluruh dunia, apalagi di Asia dan negara sedang
berkembang, akan naik dengan cepat jumlahnya,
sehingga cepat atau lambat akan merupakan masalah,
bila tidak dipersiapkan dari sekarang penanggulangan-
nya.
. Kebiasaan sosio-budaya masyarakat di dunia timur
sampai sekarang ini masih menempatkan orang-orang
usia lanjut, pada tempat yang terhormat dan
mendapatkan penghargaan yang tinggi.
. Keadaan sosio-ekonomi mereka pada umumnya akan
makin menurun dengan bertambahnya usia dan akan
lebih tergantung pada orang lain, yaitu keluarga,badar
badan sosial (LSM), pemerintah, dan sebagainya.
. Keluarga (anak-anak) masih merupakan tempat
berlindung yang paling disukai oleh usia lanjut ini.
Sampai sekarang penelitian dan observasi tak
menemukan bukti-bukti yang menunjukkan batrwa anak/
keluarga segan untuk melakukan hal ini. Menempatkan
orang usia lanjut di panti werda masih merupakan
alternatifterakhir.
. Pada sisi yang lain sebetulnya kinerja sebagian besar
kaum usia lanjut masih cukup bait cukup aktif, dan
cukup produktif, sehingga -uril dapat dimanfaatkan
oleh masyarakat dan keluarga.
. in Indonesia, Joint Symposium on Gerontology Universify of
Kineda (fungsi dalam masyarakat) seorang usia lanjut
memang ditentukan oleh resultante 3 faktor penting,
yaitu faktor fisis, psikologis/mental, dan sosio-ekonomi.
Penulis menganggap faktor sosio-budaya juga penting,
apalagi di duniatimur.
. Akibat perkembangan dalam bidahg industri, kualitas
golongan usia lanjut di Indonesia/negara sedang
berkembang akan makin baik. Tetapi akibat proses
industrialisasi yang merugikan, juga haruslah diawasi,
antara lain berupa polusi, urbanisasi, pikiran
materialistik, dan sebagainya yang dapat menggusur
faktor-faktor sosio-budaya yang baik.
. Pensiun, sebagai sistem pada industrialisasi, dapat
merupakan kendala untuk orang-orang usia lanjut
terhadap keadaan sosio-ekonominya, finansial, dan
sebagainya. Maka dari itu haruslah dipersiapkan
dengan masa persiapan pensiun (MPP) yang baik dan
terencana.
. Selain faktor fisis harus juga diperhatikan faktor
psikologis/mental pada usia lanjut tadi, karena pada
waktu pensiun akan terjadi kehilangan pada bidang
finansial, status dan fasilitas, kenalan dan komunikasi.
Pada perempuan, faktor psikologis akan banyak terjadi
apalagi dengan datangnya masa klimakterium dan meno-
pause.
. Terdapat stereotipe-stereotipe usia lanjut pada waktu
bertambahnya usia ini, yang kebanyakan meneruskan
sifat-sifat yang dipunyai pada waktu muda, yaitu
933
stereotipe konstruktif, tipe ketergantungan, defensif,
bermusuhan (hostility), dan s elf-haters.
. Pengadaan dana dalam bentuk asuransi kesehatan atau
bantuan pemeliharaan kesehatan semacam " Medicare"
dan"Medicaid' di negara maju perlu dipersiapkan dan
disempumakan pelaksanaannya.
. Bermacam-macamtindakanpelayanan/pembinaanpada
golongan usia lanjut ini, baik yang sudah dike{akan,
maupun yang masih harus ditingkatkan
pelaksanaannya, harus dilaksanakan oleh pemerintah
bahu-membahu dengan masyarakat dan keluarga.
REFERENSI
Andrews G. Aging in the WHO-South-East-Asian-Region,
Report on WHO-5-Country Community Study of the Elderly.
1993
Boedhi-Darmojo dan Hadi Martono. Buku Ajar Geriatri, Edisi ke-3.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2004
Boedhi-Darmojo R, et al. WHO-5-Country-Study. Indonesia
Country Report. Colombo-WHO-Meeting of Principal In
vestigators, Sri Lanka.l99l
Boedhi-Darmojo R. Beberapa Masalah Penyakit pada Usia.Lanjut.
Pidato Pengukuhan Guru Besar, Universitas Diponegoro. I 974.
Boedhi-Darmojo R. Care of tle Elderly of Indonesia, WorldCongress
of Gerontology, Adelaide, Australia. I 997
Boedhi-Darmojo R. A Journey Through Gerontology and Geriatrics
Indonesia & University of Oxford, Jakarta.2004.
Boedhi-Darmojo R. Masa Depan Geriatri di Indonesia. Acta
Medica Indonesiana X, 84-104 (Simposium Geriatri ke-2,
I akarta).197 9 ;10 : 84- 1 04
Boedhi-Darmojo . Kondisi dan Syarat Kerja Tenaga Ke{a Usia Lanjut.
Seminar Pemanfaatan Tenaga Kerja USILA, Departemen Tenaga
Ke{a, Jakarta. In: Bunga Rampai Karangan Ilmiah Pengantar
Purna Bhakti 1994, Prof. R. Boedhi-Darmojo.l985.p. 132.
Brocklehurst J & Allen SC. Geriatric Medicine for Students, 2'd ed.
Churchill & Livingstone.l98T.
Boedhi-Darmojo R. Berbagai Problema Geriatrik di Indonesia, Naskah
lengkap KOPAPDI V/Simposia Semarang, Juni, 1981.p.70 - 88.
Boedhi-Darmojo. Orasi Purna Tugas, 2004, Through Healthy and
Active Aging to Successful Aging, Nasakah Lengkap Kongres
Nasional III dan Temu Ilmiah II PERGEMI, Yogyakarta, 2004.
Boedhi-Darmojo R. Pertemuan Lembaga Usia lanjut (LLI), Jakarta:
2003.
Constantinides P I: General Pathology, chap 3. Connecticut:
Appletonand Longer;1994.
Haryono Suyono Pokok-pokok Pikiran Mentri Negara
Kependudukan. Kepala BKKBN. Simposium Nasional Gerontologi
dan Geriati, Dewan Riset Nasional, Serpong., 1994. p. 1-15.
Pignolo RI & Forceia MA. Biology of Aging, In: Geriatric Secrets,
3d ed, Hanley & Belfus (Elsevier). 2004.p. 7-13
World Health Report, WHO-Geneva.2000.
WHO Techn. Rep. Series 779, Health of the Elderly, WHO-
Geneva.1989.
Kinsella K & Taeuber : An Aging World II, Intemational Population
Report P97l92, US Bureau of The Cencus, Washington DC.1993.
WHO. World Health Day. 1981. Add life to Years, WHO-Chronicle
36; 2:68. WHO, Geneva.1982.