757
758 GERI'TIRI
Penelitian-penelitian mengenai perubahan akibat Membedakan antara aging dan senescence dianggap
proses menua menjadi semakin populer dan dirasakan perlu, karena banyak perubahan selama aging mung)<in
penting pada tahun-tahun belakangan ini seiring dengan tidak merusak dan mungkin suatu perubahan yang
semakin bertambahnya populasi usia lanjut di berbagai diharapkan. Sebagai contoh, kebijakan (wisdom) yarrg
belahan dunia. Berbagai artikel ihniah danpopuler semakin meningkat seiring usia tidak dianggap sebagai senescence
banyak membincangkan masalah proses menua tersebut melainkan su att aging,walaupun hal itu merupakan bagian
dari berbagai aspek, baik sosial, psikologi, ekonomi, atau dari proses menua. Sebaliknya, gangguan memori yang
fisik. Tulisan ini akan lebih banyak membahas aspek terjadi selama aging merupakan manifestasi senescence.
biologi proses menua, yakni berbagai perubahan pada Sementara konsep homeostenosis menunjukkan
tubuh akibat proses menua padatataranmikroskopik dan bahwa seiring dengan bertambahnya usia maka makin kecil
makro skopik. Selanjutnya fisiolo gi pro ses menua disertai kapasitas seorapg tua untuk membawa dirinya ke keadaan
dengan implikasi kliniknya akan dibicarakan lebih jauh, homeostasis setelah terjadinya stattt 'challenge' (di sni
dan akhirnya konsep menua yang sukses/sehat akan yang dimaksud 'challenge'adalah kondisi atau perubahan
dikemukakan untuk melengkapi pembahasan mengenai yang mengganggu homeostasis). Penjelasan mengenai
proses menua mr. konsep homeostenosis ini akan diuraikan pada bagian lain
dari tulisan ini.
Beberapa istilah lain yang perlu dikemukakan terkait
DEFINISI DAN TERMINOLOGI dengan proses menua adalah gerontologi, geriatri, dan
longevitlt. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari
Menua didefinisikan sebagai proses yang mengubah proses menua dan semua aspek biologi, sosiologi, dan
sejarah- yang terkait dengan penuaan. Geriatri merujuk
seorang dewasa sehat menjadi seorang yan g frail ' (lemah,
rentan) dengan berkurangnya sebagian besar cadangan pada pemberian pelayanan kesehatan untuk usia lanjut.
sistem fisiologis dan meningkatnya kerentanan terhadap Geriatri merupakan cabang ilmu kedokteran yang
berbagai penyakit dan kematian secara eksponensial. Menua mengobati kondisi dan penyakit yang dikaitkan dengan
juga didefinisikan sebagai pemrmnan seiring-waktu yang proses menua dan usia lanjut. Pasien geriaki adalah pasien
terjadi pada sebagian besar makhluk hidup, yang berupa usia lanjut dengan multipatologi (penyakit ganda).
kelemahan, meningkatnya kerentanan terhadap penyakit Sementara longevity merujuk pada Tama hidup seorang
dan perubahan lingkungan, hilangnya mobilitas dan individu. Dua aspek longevity adalah mean longevity dan
ketangkasan, serta perubahan fi siologis yang terkait-usia. maximum longevity. Mean longevity mertpakan
Terdapat beberapa istilah yang digunakan oleh longevity rata-rata suatu populasi, disebut pula usia
gerontologis ketika membicarakan proses menua: harapan hidup (life expectancy). Mean longevif,, dihitung
l. berdasarkan penjumlahan umur semua anggota populasi
aging @errarrrbahnya umur): menunjukkan efek waktu;
saat meninggal dibagi jumlah anggota populasi tersebut.
suatu proses perubahan, biasanya bertahap dan
spontan
Maximum longevity (ltfe span) merupakan usia saat
2. senescence (menjadi tua): hilangnya kemampuan sel
meninggal dari anggota populasi yang hidup
paling lama. Pada manusia, maximum longevity diyakini
untuk membelah dan berkembang (dan seiring waktu
sekitar 110-l20tahun.
akan menyebabkan kematian)
3. homeostenosls: penyempitan/berkurangnya cadangan
homeostatis yang terjadi selama penuaan pada setiap
sistem organ TEORI MENGENAI PROSES MENUA
lstilah aging yang hanya menunjukkan efek waktu, Berbagai teori mengenai proses penuaan telah diajukan,
dianggap tidak mewakili apa yang terjadi pada proses namun hingga 20 tahun yang lalu teori-teori tersebut
menua. Sebab berbagai proses yang terjadi seiring waktu, kelihatannya sama dengan teori-teori penuaan yang pernah
seperti perkembangan (development), istilah yang sering diajukan 200 tahun bahkan 2000 tahun yang lalu. Beberapa
digunakan di bidang pediatri, dapat disebut sebagai teori mengenai proses menua yang telah ditinggalkan dan
aging. Aging merupakan proses yang terus berlangsung ditolak antara lain adalah: (1) Model "error catastrophe"
(continuum), yang dimulai dengan perkembangan yang diperkenalkan oleh Orgel; (2) Teori "laju kehidupan"
(development) yaitu proses generatif seiring waktu yang atau "rate of living" yang diajukan oleh Pearl; dan (3)
dibutuhkan untuk kehidupan, dan dilanjutkan dengan Hipotesis " glukokortikoid".
senescence yaitu proses degeneratif yang inkompatibel Suatu teori mengenai penuaan dapat dikatakan valid
dengan kehidupan. Istilah senescence juga digunakan bila ia dapat memenuhi tiga kriteria umum berikut: (l) teori
untuk menggambarkan turunnya fungsi efisien suatu yang dikemukakan tersebut harus terjadi secara umum di
organisme sejalan dengan penuaan dan meningkatnya seluruh anggota spesies yang dimaksud', (2) proses yang
kemungkinankematian dimaksud pada teori itu harus terjadi secara progresif
PROSES MENUA DAt{ IMPLII(ATTI KLINIKNYA 759
seiring dengan waktu, dan (3) proses yang terjadi harus bebasjuga dapat bereaksi dengan DNA, menyebabkan
menghasilkan perubahan yang menyebabkan disfungsi mutasi kromosom dan karenanya merusak mesin genetik
atau kegagalan suatu organ/ sistem tubuh tertentu. normal dari sel. Radikal bebas dapat merusak fungsi sel
Berbagai penelitian eksperimental di bidang dengan merusak membran sel atau kromosom sel. Lebih
gerontologi dasar selama 20 tahtn terakhir ini berhasil jauh, teori radikal bebas menyatakan bahwa terdapat
memunculkan teori-teori baru mengenai proses menua yang akumulasi radikal bebas secara bertahap di dalam sel
mencoba memenuhi ketiga kriteria di atas. Dari berbagai sejalan dengan waktu, dan bila kadarnya melebih
penelitian tersebut, terdapat tiga hal mendasar (fundamen- konsentrasi ambang maka mereka mungkin
tal) yang didapatkan dan kemudian dipergunakan sebagai berkontribusi pada perubahan-perubahan yang
dasar untuk menyusun berbagai teori menua. Ketiga hal seringkali dikaitkan dengan penuaan.
fundamental tersebut adalah: (1) pola penuaan pada hampir Sebenarnya tubuh diberi kekuatan untuk melawan
semua spesies mamalia diketahui sama, (2) laju penuaan radikal bebas berupa antioksidan yang diproduksi oleh
ditentukan oleh gen yang sangat bervariasi pada setiap tubuh sendiri, namun pada tingkat tertentu antioksidan
spesies, dan (3) laju penuaan dapat diperlambat dengan tersebut tidak dapat melindungi tubuh dari kerusakan
pembatasan kalori (calor ic r es triction), setidaknya pada akibat radikal bebas yang berlebihan.
hewan tikus.
Teori "glikosilasi" yang menyatakan bahwa proses
Beberapa teori tentang proses menua yang dapat glikosilasi nonenzimatik yang menghasilkan pertautan
diterima saat ini, antara lain: glukosa-protein yang disebut sebagai advanced
1. Teori "radikal bebas" yang menyebutkan bahwa glycation end products (AGEs) dapat menyebabkan
produk hasil metabolisme oksidatif yang sangat reaktif penumpukan protein dan makromolekul lain yang
(radikal bebas) dapat bereaksi dengan berbagai termodifikasi sehingga menyebabkan disfungsi pada
komponen penting selular, termasuk pr6tein, DNA, dan hewan atau manusia yar'g menua. Protein glikasi
lipid, dan menjadi molekul-molekul yang tidak berfungsi menunjukkan perubahan fungsional, meliputi
namun bertahan lama dan mengganggu fungsi sel menurunnya akitivitas enzim dan menurunnya degradasi
lainnya. protein abnormal. Manakala rnanusia menua, AGEs
Teori radikal bebas (Free Radical Theory of Ageing) berakumulasi di berbagai jaringan, termasuk kolagen,
diperkenalkan pertama kali oleh Denham Harman pada hemoglobin, dan lensa mata. Karena muatan kolagennya
tahun 1956, yang menyatakan bahwa proses menua tinggi, jaringan ikat menjadi kurang elastis dan lebih
normal merupakan akibat kerusakan jaringan akibat kaku. Kondisi tersebut dapat mempengaruhi elastisitas
radikal bebas. Harman menyatakan bahwa mitokondria dinding pembuluh darah. AGEs didugajuga berinteraksi
sebagai generator radikal bebas, juga merupakan dengan DNA dan karenanya mungkin mengganggu
target kerusakan dai radikal bebas tersebut. kemampuan sel untuk memperbaiki perubahan pada
Radikal bebas adalah senyawa kimia yang berisi elektoon
DNA.
tidak berpasangan yang terbentuk sebagai hasil Bukti-bukti terbaru yang memrnjukkan tikus-tikus yang
sampingan berbagai proses selular atau metabolisme dibatasi kalorinya mempunyai gula darah yang rendah
normal yang melibatkan oksigen. Sebagai contoh adalah dan menyebabkan perlambatan penumpukan produk
reactive oxygen species (ROS) dan reactive nitrogen
glikosilasi (AGEs), merupakan hal yang mendukung
hipotesis glikosilasi ini.
species (RNS) yang dihasilkan selama metabolisme
normal. Karena elektronnya tidak berpasangan, secara Teori "DNA repair" yang dikemukakan oleh Hart dan
kimiawi radikal bebas akan mencari pasangan elektron Setlow. Mereka menunjukkan bahwa adanya perbedaan
lain dengan bereaksi dengan substansi lain terutama pola laju' repair' kerusakan DNA yang diinduksi sinar
dengan protein dan lemak tidak jenuh. Melalui proses ultraviolet (fV) padaberbagai fibroblas yang dikultur.
oksidasi, radikal bebas yang dihasilkan selama Fibroblas pada spesies yang mempunyai umur
fosforilasi oksidatif dapat menghasilkan berbagai maksimum terpanjang menunjukkan laju 'DNA repair'
modifikasi makromolekul. Sebagai contoh, karena terbesar, dan korelasi ini dapat ditunjukkan pada
membran sel mengandung sejumlah lemak, ia dapat berbagai mamalia dan primata. Teori 'DNA repai' , alau
bereaksi dengan radikal bebas sehingga membran sel tepatnya'mitochondrial DNA repair' ini terkait erat
mengalami perubahan. Akibat perubahan pada struktur dengan teori radikal bebas yang sudah diuraikan di atas,
membran tersebut membran sel menjadi lebih permeabel karena sebagian besar radikal bebas (terutama ROS)
terhadap beberapa substansi dan memungkinkan dihasilkan melalui fosforilasi oksidatif yang terjadi di
substansi tersebut melewati membran secara bebas. mitokondria. Mutasi DNA mitokondria (mtDNA) dan
Struktur di dalam sel seperti mitokondria dan lisosom pembentukan ROS di mitokondria saling mempengaruhi
juga diselimuti oleh membran yang mengandung lemak satu sama lain, membenfuk "vicious cycle" yang secara
sehingga mudah diganggu oleh radikal bebas. Radikal eksponensial memperbanyak kerusakan oksidatif dan
760 GERIITTRI
disfungsi selular, yang pada akhirnya menyebabkan keadaan dasar (b as e I ine), dan semakin besar " c ha I I en g e "
kematian sel. Mutasi mtDNA di manusiaterutama terjadi yang terjadi maka semakin besar cadangan fisiologis yang
setelah umur pertengahan tigapuluhan, terakumulasi diperlukan untuk kembali ke homeostasis. Di sisi lain
seiring pertambahan umur, dan jarang melebihi 1%. dengan makin berkurangnya cadangan fisiologis, maka
R.endahnya jumlah mutasi mtDNA yang terakumulasi seorang usia lanjut lebih mudah untuk mencapai suatu
ini diakibatkan proses repair yang terjadi di tingkat ambang (yang disebut sebagai "precipice"), yang dapat
mitokondria. Bukti-bukti menunjukkan gangguan repair berupa keadaan sakit atau kematian akibat "challenge"
pada kerusakan oksidatif ini menyebabkan percepatan tersebut.
proses penuaan (accelerated aging). Selain itu, mutasi Penerapan konsep homeostenosis ini tergambar pada
mtDNA akibat gangguan repair ini juga terkait dengan sistem skoring APACHE (Acute Physiology and Chronic
munculnya keganasan, diabetes melitus dan penyakit- Health Evaluation), suatu skala penilaian beratnya
penyakit neurodegeneratif. penyakit. Penilaian perubahan fisiologis akut yang terjadi
dinyatakan dengan semakin besarnya deviasi dari nilai
Selain teori-teori di atas, beberapa teori lainjuga telah
homeostatis pada 12 variabel, antara lain tanda vital,
dikemukakan untuk menjelaskan proses yang terjadi
oksigenasi, pH, elektrolit, hematokrit, hitung leukosit, dan
selama penuaan, antara lain: 'aging by program', teori
kreatinin. Seorang normal pada keadaan homeostasis
gen dan mutasi gen, cross-linkage theory, cellular gar-
mempunyai nilai nol. Semakin besar penyimpangan dari
bage theory, wear-and-tear theory, dan teori autoimun.
homeostasis skornya semakin besar. Pada awal
Yang pasti, tidak ada satu teori tunggal pun yang dapat
penerapannya, skoring APACHE ini tidak memasukkan
menjelaskan seluruh proses menua. Semua teori-teori
variabel usia sebagai salah satu faktor penilaian. Namun
tersebut saling mengisi dan mencoba menjelaskan
ketika diterapkan pada pasien-pasien yang dirawat karena
berbagai sebab dan perubahan akibat proses menua,
kondisi akut, terdapat perbedaan nilai yang signifikan
walaupun belum dapat menjelaskan seluruh proses yang
antara kelompok usia muda dan kelompok usia tua pada
terjadi..
satu kondisi penyakit yang sama; skor APACHE pada
kelompok usia tua cenderung lebih rendah. Terlihat bahwa
dengan penyimpangan yang lebih kecil dari keadaan ho-
FISIOLOGIPROSES MENUA meostasis, seorang usia tua lebih rentan untuk menjadi
sakit atau meninggal dibandingkan orang muda. Oleh
Seiring dengan bertambahnya usia, terjadi berbagai
karena itu penggagas sistem skoring APACHE kemudian
perubahan fisiologis yang tidak hanya berpengaruh
memasukkan variabel usia sebagai 'nilai bonus' pada
terhadap penampilan fisik, namun juga terhadap fungsi
skoring itu, sehingga skor total untuk satu keadaan sakit
dan responsnya pada kehidupan sehari-hari. Namun harus
tidak berbeda antara usia muda dan usia tua.
dicermati, bahwa setiap individu mengalami perubahan-
Dengan mengingat bahwa mempertahankan keadaan
perubahan tersebut secara berbeda pada beberapa
homeostasis merupakan proses yang aktif dan dinamis,
individu, laju penurunannya mungkin cepat dan dramatis;
konsep homeostenosis yang digambarkan pada Gambar
sementara untuk lainnya, perubahannya lebih tidak
1 dapat direinterpretasi seperti apa yar.g terlihat pada
bermakna.
Gambar 2. Seorang usia lanjut tidak hanya memiliki
Membicarakan fisiologi proses penuaan tidak dapat
cadangan fisiologis yang makin berkurang, namun mereka
dilepaskan dengan pengenalan konsep homeostenosis. juga memakai atau menggunakan cadangan fisiologis itu
Konsep ini -diperkenalkan oleh Walter Cannon pada tahun
hanya untuk mempertahankan homeostasis. Akibatnya
1940- yang telah disinggung di atas, terjadi pada seluruh
akan semakin sedikit cadangan yang tersedia untuk
sistem organ pada individu yang menua. Pengenalan
menghadapi "challenge".
terhadap konsep ini penting untuk memahami berbagai
perubahan yang terjadi pada proses penuaan.
Homeostenosis yang merupakan karakteristik fisiologi
penuaan adalah keadaan penyempitan (berkurangnya)
cadangan homeostasis yang terjadi seiring meningkatnya
usia pada setiap sistem organ. Konsep homeostenosis
dapat lebih mudah dipahami dengan memperhatikan Homeostasis
Gambarl.
Pada gambar di atas dapat dilihat bahwa seiring
bertambahnya usia jumlah cadangan fisiologis untuk Gambar 1. Skema standar homeostenosis yang menunjukkan
menghadapi berbagai perubahan yang mengganggu bahwa seiring dengan meningkatnya usia maka cadangan
fisiologis semakin berkurang, sehingga seorang usia lanjut lebih
homeostasis (challenge) berkurang. Setiap " challenge "
mudah untuk menjadi sakit atau meninggal (Modifikasi dari Taffet
terhadap homeostasis merupakan pergerakan menjauhi GE, 2003).
PROSES MENUA DAI{ IMPLIKASI KLINIKI'IYA 761
---_____ Precipice
bertahap (gradual /oss). Berdasarkan perbandingan yang Di sisi lain, sebagian besar orang usia lanjutjuga telah
diamati secara potong lintang antar kelompok usia yang mengembangkan mekanisme untuk mengatasi berbagai
berbeda, sebagian besar organ tampaknya mengalami keterbatasan dan terus mampu melaksanakan aktivitas
kehilangan fungsi sekitar I persen per tahun, dimulai pada hidupnya dengan baik. Peran petugas kesehatan,
usia sekitar 30 tahun. Namun demikian, data lain khususnya para dokter adalah meningkatkan kemampuan
menyatakan perubahanpada orang usia lanjut yang diikuti copying tersebut dengan mengidentifikasi dan mengobati
secara longitudinal kurang dramatis dan baru mulai pada masalah yangdapat diobati, dan memfasilitasi perubahan
usia 70-an. lingkungan untuk memaksimalkan fungsi dalam
Hilangnya fungsi organ tidak bermakna sampai menghadapi masalah yang menetap.
melampaui tingkat tertentu. Jadi kine{a firngsional sebuah Salah satu masalah yang sering dihadapi oleh para
organ pada orang berusia lanjut tergantungpada2 faktor dokter adalah sulitnya memperoleh riwayat penyakit
penting yakni: laju penurunan dan tingkat kinerja yang dengan baik. Hal ini disebabkan karena pasien seringkali
dibutuhkan. Tidaklah mengherankan bahwa sebagian sudah beradaptasi dengan masalah atau penyakit yang
besar orang usia lanjut akan memiliki hasil laboratorium dialami. Pada kondisi tersebut, pasien umumnya
dengan nilai normal. Perbedaan penting, yang merupakan beradaptasi dengan penyakitnya melalui mekanisme
kekhususan proses menua, bukan terletak pada level kine{ a pengabaian, penyangkalan atau adaptif terhadap masalah
saat istirahat, akan tetapi pada bagaimana organ atau atau penyakitnya tersebut. Sebagai contoh, seseorang
organisme beradaptasi terhadap stres eksternal. Sebagai yang mengalami gangguan pendengaran justru akan
contoh, orang usia lanjut mungkin memiliki kadar gula banyak bicara untuk menyembunyikan defisit
darah puasa normal, tetapi tidak dapat mempertahankan pendengarannya.
kadar gula darah dalam nilai normal dengan pembebanan Salah satu cara untuk mencegah tidak terdeteksinya
glukosa. Contoh lain, seorang usia lanjut mungkin memiliki gangguan firngsi kognitif pada pasien, direkomendasikan
denyut nadi dan curah jantung yang normal saat istirahat, evaluasi yang seksama menggunakan pengkajian paripuma
tetapi tidak dapat mencapai peningkatan yang adekuat geriatri yang memasukkan penapisan formal terhadap
pada saat latihan jasmani. frrngsi kognitif dan mental.
Kadang perubahan-perubahan pada proses menua Proses menua juga ditandai oleh berkurangnya respons
berlangsung bersamaan sehingga menghasilkan nilai terhadap stres termasuk stres terhadap penyakit.
normal unhrk beberapa parameter lain. Sebagai contoh, Intensitas gejala mungkin tertutup oleh menurunnya
walaupun filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal: respons tubuh pada orang berusia lanjut.
menurun sejalan dengan usia, banyak orang usia lanjut Tanggung jawab dokter adalah menatalaksana pasien,
memiliki kadar kreatinin serum normal karena pada saat mengobati penyakit atau masalah yang dapat diobati.
yang bersamaan massa otot bebas lemak dan produksi Setelah memperbaiki kemampuan pasien secara fisiologi
kreatinin juga mengalami penurunan. Oleh karena itu, dan psikologi semaksimal mungkin, tugas selanjutnya
kreatinin serum bukan indikator yang baik untuk fungsi adalah mengelola lingkungan yang memfasilitasi fungsi
ginjal orang usia lanjut. Dalam pemberian obat-obatan pada pasien dengan ototnomi yang maksimal. Tugas yang
orang usia lanjut, bukan kreatinin semm yang digunakan terakhir ini tidaklah semata-mata merupakan tanggung
untuk menentukan dosis obat melainkan klirens kreatinin jawab dokter, tetapi juga berbagai profesi kesehatan yang
yang dapat diestimasi berdasarkan nilai kreatinin serum. lain.
Salah satu formula yang cukup terkenal untuk Lingkungan dapat menyebabkan teg'adinya disfungsi,
memperkirakan klirens kreatinin adalah rumus Cockcroft menyebabkan terjadinya jatuh dan mengakibatkan pula
dan Gault. dekompensasi. Sebagai contoh, seorang pasien dengan
Perlu disadari pula adanya variasi individu dalam sesak napas pada saat aktivitas, dapat tetap beraktivitas
menetapkan kinerja seorang pasien yang ditentukan oleh bila tinggal di lantai bawah, tetapi menjadi tidak berfungsi
kine{a pasien tersebut sebelumnya. Seorang pelari berusia bila tinggal di lantai atas atau harus naik turun tangga.
75 tahun mungkin memiliki fungsi kardiovaskular yang Pasien juga bisa mengalami imobilisasi akibat
lebihbaik dibandingkan dengan seorang dokteryang lebih ketidakpahaman keluarga atau pengasuhnya. Pada banyak
muda tapi tidak pernah berolah raga. keluarga atau pengasuh cukup sering terjadi pasien
Proses menua juga bukan semata serangkaian mengalami imobilisasi karena keluarga atau pengasuh
perubahan biologis. ProSes menua merupakan sebuah khawatir pasien mengalami jatuh atau celaka. Tugas dokter
waktu untuk berbagai kehilangan, kehilangan peran sosial atau petugas kesehatan adalah melatih dan meyakinkan
akibat pensiun, kehilangan mata pencahariaan, kehilangan keluarga atau pengasuh untuk mengelola pasien dengan
teman dan keluarga. Proses menua, juga sebuah wakfu benar, dengan tidak membatasi pasien beraktivitas, akan
dengan banyak ketakutan atau kecemasan; cemas akan tetapi juga tetap menjaga agar pasien tidak mengalami
keamanan pribadi, cemas akan tidak adanya jaminan kondisi yang membahayakan.
finansial, dan cemas akan ketergantungan. Karena diagnosis yang diperoleh seringkali tidak dapat
PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIKIiTYA 765
menceritakan masalah pasien secara utuh, diperlukan pula MENUAYANG SUKSES DAN SEHAT (SUCCESSFUT
penetapan masalah kesehatan yang muncul pada pasien. AGTNG)
Beberapa masalah kesehatan yang sering muncul pada
pasien geriatri adalah: imobilisasi, instabilitas, Konsep menua sukses (successful aging) sebenarnya
inkontinensia, gangguan intelektual, infeksi, gangguan masih dalam perkembangan dan pencarian jati diri.
pendengaran dan penglihatan, isolasi, inanisi (malnutrisi), Walaupun menua sukses/sehat diyakini dapat dicapai,
iatrogenesis, insomnia, defisiensi imun, dan impotensi. namun definisi dan faktor-faktor yang berperan di
Masalah-masalah tersebut penting untuk diketahui karena dalamnya belum sepenuhnya disepakati. Penelitian-
beberapa alasan. Pada usia lanjut, timbulnya masalah penelitian besar yang mencoba mengikuti perjalanan hidup
mungkin bukan merupakan suatu tanda etiologi, namun sekelompok manusia menuju usia tua mendapati bahwa
masalah dapat timbul karena beberapa sebab. Sebagai sulit sekali menentukan faktor-faktor yang dapat dijadikan
contoh, seseorang menderita imobilisasi dapat disebabkan indikator suksesnya suatu proses menua. Belum lagi
fraktur panggul, angina berat, atau karena artritis. Namun perbedaan sudut pandang mengenai indikator-indikator
pasien juga dapat menderita imobilisasi karena adanya rasa tersebut antara peneliti dan para usia lanjut yang menjadi
takut. Seorang usia lanjut yang telah diobati fraktur subyek penelitian.
panggulnya mungkin tidak berkeinginan untuk dapat Walaupun demikian, secara umum dapat disimpulkan
berjalan kembali karena takut jatuh kembali yang dapat sementara bahwa seluruh segi kehidupan seharusnya
menimbulkan fraktur lainnya. Dokter dan tenaga kesehatan dipertimbangkan ketika membicarakan konsep menua
harus mendapatkan informasi riwayat penyakit yang cukup sukses. Walaupun sering diidentikkan dengan menua
untuk memahami etiologi dari masalah yang timbul jika yang sehat, konsep menua sukses temyata tidak hanya
akan melakukan tata laksana dengan tepat untuk terpaku pada kesehatan (baik fisik maupun mental) saja,
menyembuhkan masalah y ang ada. namun juga faktor intelektual, emosional, sosial, dan
Faktor lain yar,g menyebabkan timbulnya - kultural juga penting dan terbukti berpengaruh pada
ketergantungan adalah biaya. Seringkali lebih mudah dan terciptanya menua yang sukses. Dari segi kesehatan fisik
lebih murah melakukan suatu hal untuk seseorang dengan pun, ternyata didapatkan bahwa bukan penyakit (disease)
keterbatasan fungsional daripada melakukan sesuatu yang yang paling berperan tetapi lebih pada bebas dari
diperlukan untuk memotivasi mereka untuk melakukannya keterbatasan (hendaya, dis abilitas)fisik.
untuk diri sendiri. Namun, sayangnya hal tersebut hanya Suatu penelitian besar, MacArthur Longitudinal
akan berlangsung dalam jangka waktu pendek, karena Study on Successful Aging,menyimpulkan bahwa menua
tingkat ketergantungan mereka akan semakin tinggi dan yang sukses terdiri dari 3 komponen, yaitu: (1) rendahnya
memerlukan perawatan yang lebih besar. risiko untuk mengalami sakit dan disabilitas akibat penyakit,
Diantara masalah pada pasien geriatri yang penting (2) kapasitas kognitif dan fisik yang tinggi, dan (3)
untuk diperhatikan adalah iahogenesis. Dalam beberapa kehidupan yang selalu aktif, terdiri atas hubungan inter-
kasus, terdapat beberapa risiko sebagai konsekwensi dari personal yang baik serta aktivitas yang produktif.
perawatan yang dapat memperburuk kesehatan pasien. Walaupun terdapat beberapa perbedaan pada definisi dan
'Perhitungan operasionalisasi, penelitian-penelitian lain umunmya secara
keuntungan sebagai salah satu dasar
melakukan tata laksana terhadap kondisi pasien harus konsisten mendapatkan bahwa komponen kesehatan fisik
dilakukan dengan hati-hati pada pasien usia lanjut. Risiko yang baik, yang disertai dengan kemandirian (bebas dari
biasanya terdapat pada pemberian obat-obatan sebagai disabilitas), fungsi kognitif yang teqaga, hubungan sosial
akibat dari tata laksana yang mungkin sebenarnya tidak yang terbina dengan baik, serta kehidupan spiritual yang
terlalu diperlukan. Petugas kesehatan yang tiba-tiba kuat merupakan indikator-indikator menua sukses yang
menambahkan obat kepada pasien geriatri dengan penting.
polifarmasi sebenarnya berhadapan dengan set kimia
hidup. Penurunan laju metabolisme obat dan ekskresi pada
usia lanjut akan memperburuk masalah interaksi obat. Hal BAGAIMANA MENCAPAI MENUA YANG SU KSES?
yang lebih bahaya adalah ketidakhati-hatian, penetapan
label klinis yang tergesa-gesa. Pasien yang menjadi Atas dasar temuan-temuan ilmiah yang secara khusus
disorientasi dan kebingungan di rumah sakit mungkin dirancang untuk mengidentifikaSi faktor-faktor apa saja
bukan disebabkan karena menderita defnensia. Seseorang yang berperan pada terwujudnya menua yang sukses,
yang mengalami masalah berkemih belum tentu menderita berikut adalah langkah-langkah yang dapat dilakukan
inkontinensia urin. Menetapkan pasien menderita demensia untuk mencapainya:
atau inkontinensia urin mungkin terlalu dini sebagai alasan l. Upayakan fisik dan mental selalu sehat Lakukan
menempatkan mereka di nursing homes. Petugas kesehatan latihan-latihar' atau kegiatan fisik yang teratur.
harus lebih hati-hati dalam mengevaluasi dan menetapkan Walaupun dianjurkan dilakukan sejakusia muda, latihan
diagnosis pada pasien usia lanjut. fisik teratur yang dilakukan setelah usia tua pun tetap
766 GERI'TIRI
memberikan banyak manfaat. Dalam melakukan latihan yang mendera seorang tua. Tetapi jangan berkecil hati,
fisik seyogyanya disertai dengan kontak yang erat dan karena berbagai masalah yang selama ini dihadapi
sehat dengan lingkungan/orang-orang disekitar. tersebut merupakan pelajaran berharga agar dapat
Dengan bermain dan bercengkrama dengan cucu-cucu, bersikap positif terhadap kehidupan. Seorang yang
selain bermanfaat secara fisik, hubungan sosial dan bersikap positif umumnya lebih mudah menerima
kondisi mentalpun akan tetap terjaga bahkan meningkat berbagai peristiwa apapun yang terjadi, serta dapat
sampai pada tahap optimal. Nikmati berbagai aktivitas mengendalikan emosi pada keadaan apapun. Bersikap
yang menjaga ketajaman pikiran, seperti membaca, positif diyakini akan memberikan manfaat yang lebih
menulis, bermain musik, dan terlibat dalam pembicaraan dalam kehidupan seorang usia lanjut yang berkualitas.
atau diskusi yang santai atau serius. Jangan dilupakan 7. Tingkatkan vitalitas spiritual. Kehidupan spiritual
tidur yang cukup sangat dibutuhkan tubuh untuk tetap yang baik, di masyarakat dan kultur kita, telah diyakini
sehat secara fisik maupun psikis. dapat memberikan makna lebih dalam menjalani
Upayahan nutrisi yang baik. Walaupun status nutrisi kehidupan, terutama bagi mereka yang menuju usia
yang buruk lebih mudah didapatkan pada mereka yang senja. Hal yang sama pun juga te{adi di negaraBarat
berusia lanjut, namun bukan hal tidak mungkin mereka yang selamaini terkesan cenderung memisahkan agama
mampu mendapatkan nutrisi yang cukup dan seimbang dari kehidupan. Larry Dossey, seorang peneliti, dokter,
untuk mempertahan kesehatan dan kebugaran fisik. dan penulis buku terkemuka, setelah mengamati
Pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak semata-mata berbagai studi menyimpulkan bahwa: "Terdapat paling
terbatas pada jenis dan jumlah makanan, tetapi yang tidak 250 studi yang menunjukkan bahwa mereka yang
tidak kalah penting adalah aktivitas makan yang tentu taat menjalankan ajaran agarnanya lebih sehat selama
melibatkan hubungan sosial dan rekresi yang kehidupannya dibanding yang tidak. Mereka lebih
manfaatnya juga akan sangat dirasakan. jarang ke dokter. Mereka lebih sedikit membelanjakan
Perhatikan keinginan hati (heart's desire). Dalam uang untuk biaya kesehatan. Dan mereka lebih jarang
menjalani hidup, seyogyanya keinginan yang berasal sakit."
dari lubuk hati yang paling dalam harus diperhatikan;
tidak memaksakan kehendak dan j angan biarkan apapun
menganggu keinginan hati. Manusia yang diketahui PENUTUP
berumur paling panjang, Ms. Jeanne Calment yang
meninggal pasa usia 122 tahwpada 1997 , mempunyai Proses menua hingga saat ini masih merupakan misteri
motto: "If you can\ do anything about it, just accept yang belum banyak terj awab. Perubahan-perubahan
il." fisiologis yang terjadi pada proses menua, yang erat
Tingkatkan kesejahteraan material. Walaupun kaitannya dengan berkurangnya cadangan fisiologis
kekayaan dan kesejahteraan material bukan merupakan seiring bertambahnya usia, sangat mempengaruhi seorang
hal paling penting dalam kehidupan, kemampuan usia lanjut dalam mempertahankan kondisi homeostasis.
pemenuhan kebutuhan material baik untuk diri maupun Perubahan-perubahan yang terjadi serta kemampuan
keluarga berdampak pada tingkat kesehatan fisik, mempertahankan homeostasis ini terjadi secara individual,
mental, maupun sosial. Bagi seorang yang akan walaupun terjadi pada seluruh individu yang menua.
memasuki usia pensiun, adalah sangat tepat dan Konsep mengenai memperlambat proses menua dan
bermanfaat bila dapat merencanakan masa-masa memperpanjang usia serta penelitian-penelitian di bidang
pensiunnya tanpa harus kekurangan materi. itu masih merupakan kontroversi, terlebih lagi untuk
Hubungan sosial yang sehat. Sahabat-sahabat sejati penerapannya di manusia. Masih banyak hal yang belum
serta anggota keluarga yang mendukung tentu te{awab dan membutuhkanpenelitian lanjutan, yang tentu
merupakan obat yang mujarab, terutama pada masa membutuhkan waktu, dana, dan sumber daya lain yang
akhir-akhir kehidupan. Dengan membina hubungan tidak sedikit.
yang positif dengan berbagai pihak, kita akan semakin Pemahaman mengenai proses menua serta perubahan-
sehat, semakin panjang umur, dan makin menikmati perubahan yang terjadi akan sangat mempengaruhi cara
hidup. Di kultur masyarakat kita, sebenarnya peran pandang kita bila menghadapi seorang usia lanjut yang
sosial orang tua sudah sangat jelas. Sebagai seorang sakit, dan pada akhirnya mempengaruhi penatalaksanaan-
yang dituakan, umumnya seorang berusia tua selalu nya. Implikasi klinis akibat proses menua yang tef adi harus
diminta nasehat dan pemikiran-pemikirannya dalam diwaspadai, baik oleh dokter dan tenaga kesehatan, maupun
berbagai masalah. Perasaan telah memberikan manfaat oleh keluarga dan care giver yang merawat pasien usia lanjut
bagi orang lain temyata sangat membantu baik dari segi sehari-hari. Sehingga diharapkan seorang usia lanjut tidak
mental maupun kesehatan fisik. mengalami pengabaian masalah kesehatan yang dialaminya,
Sikap yang positif. Dalam perjalanan hidup menjadi sementara di lain pihak tidak terjadi diagnosis dan
tua, tentu banyak tantangan dan kehilangan yang terjadi pengobatan yang berlebihan (overdiagnosis dan
PROSES MENUA DAI\I IMPLIKASI KLINIKI{YA 767
overtreatment) terhadap hal-hal yang fisiologis akibat 6. Holzenberger M. The GH/IGF-I axis and longevity. Eur J Endo-
proses menua. crinology. 2004 ;1 5 1 :523 -27 .
Akhirnya, menjadi tua (menua) dengan sukses dan 7. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. Clinical implica-
tions of the aging process. Dalam: Essential of Clinical Geritrics.
sehat bukanlah suatu angan-angan lagi. Menjadi tua
6'h Edition. USA: McGraw-Hill Companies, 2009.
tidaklah identik dengan banyak penyakit dan 8. Mobbs C. Molecular and biologic factors in aging. In: Cassel AK,
ketidakberdayaan. Banyak hal yang dapat dilakukan sejak Leipzig RM, et al. Geriatric Medicine: An Evidence-Based Ap-
usia muda, bahkan setelah usia tua pun, yang dapat proach. Fourth edition. New York: Springer-Verlag New York,
menuntun kita untuk menjadi tua dengan sukses. Inc. 2003. p. 15-25.
Kesehatan fisik dan tidak adanya disabilitas, bersama-sama 9. Martell RE, Cohen HJ. The science of neoplasia and its rela-
tionship to aging. In: Cassel AK, Leipzig RM, et al. Geriatric
dengan kesehatan mental, hubungan sosial, dan
Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourth edition. New
kehidupan spiritual yang baik merupakan indikator- York: Springer-Verlag New York, Inc. 2003. p.363-73.
indikator utama keberhasilan proses menua yang sukses. 10. Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Hazard WR,
Blass JP, Halter JB, Ouslander JG Tinetti ME. Principles of
Geriatric Medicine and Gerontology. Fifth edition. USA:
REFERENSI McGraw-Hill Companies, Inc., 2003. p. 3.
11. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science.
1987;137:.143-9.
1. Alexander P Spence. Biology of human aging. Second Edition.
12. Rusell RM. The aging process as a modifier of metabolism. Am
New York: Prentice Hall Inc., 1999. p. l-37.
J Clin Nutr 2000;72(suppl):529S-32S.
2. Depp CA, Jeste DV. Definition and predictors of successful
13. Scharlach AE, Robinson B. Curriculum module on the aging
aging: a comprehensive review of larger quantitative studies.
process. University of California Barkeley. Diunduh dari http:
Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:6-20.
www.moduleprocessaging. com. diakses pada tanggal ll -3 -2004.
3. Druzhyna NM, Wilson GL, LeDoux SP. Mitochondrial DNA
14. Taffett GE. Physiology of aging. Cassel AK, Leipzig RM, et al.
repair in aging and disease. Mech Ageing Dev. 2008;129:383-
Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourth edi-
90.
tion. New York: Springer-Verlag New York, Inc., 2003. p.27'
4. Halliwell B, Gutteridge JMC. Free radicals in biology and medi-
35.
cine. Oxford: University Press, 1999. p. 784-859.
15. Quick S, Hesseldenz P, Hayhoe C, et al. Aging gracefully: Mak-
5. Harman D. The aging process: major risk factor for disease and
ing the most of your later life adventure. Available from http:/
death. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:5360-3.
/www.ca.ukv.edu/fcs/aging Cited at July 10. 2008.
t23
PENGIG"IIAN PARIPURNA
PADA PASIEN GERIATRI
Czeresna H Soejono
768
PENGKA.'IAIY PARIPURNA PADA PASIEN GERIITTRI 769
seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusta atau penyesuaian tujuan pengobatan spesifik secara
yang mandiri, sekaligus menggambarkan kondisi berkala sesuai perkembangan yang terjadi.
kesehatannya secara umum. Kelima adalah kerapnya Jika pendekatan paripurna pasien geriatri di ruang rawat
terdapat gangguan nutrisi , gizikurang atau giziburuk. khusus ini benar-benar diterapkan maka hasil perawatan
Jika karena sesuatu sebab pasien mengalami kondisi pasien geriatri akan lebih baik, lebih efektif. Efektivitas
akut (seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, gagal perawatan pasien geriatri di ruang rawat inap akut dapat
jantung, keganasan atau strok) maka pasien geriatri juga dilihat dari: lama rawat memendek, lama imobilisasi
sering kali muncul dengan gangguan fungsi kognitif, memendek, skorADL (activity of daily living) meningkat
depresi, instabilitas, imobilisasi dan inkontinensia (atau dengan cepat, tidak timbul dekubitus pada pasien dengan
yang lazim disebut sebagai geriatric gianfs). Keadaan akan perawatan lebih dari dua minggu, tidak muncul polifarmasi,
semakin rumit jika secara psikososial terdapat hendaya tidak muncul efek samping akibat interaksi obat, tidak
seperti neglected atatmiskirr (finansial). Pendekatan yang muncul efekdeconditioning, depresi cepat terdeteksi dan
dilakukan mutlak harus bersifat holistik atau paripurna. terkelola, demensia cepat terdeteksi dan terkelola; serta
Pendekatan paripurna di sini tidak semata-mata dari sisi biaya perawatan akan berkurang.
bio-psiko-sosial namun juga harus senantiasa dari sisi
kuratii rehabilitatif, promotif dan preventif. Pendekatan
yang dilakukan untuk menyembuhkan kondisi akutnya PENGERTIAN PENDEKATAN PARIPURNA PASIEN
tidak akan cukup untuk mengatasi permasalahan yang GERTATRT(P3G)
muncul. Pengkajian status fungsional untuk mengatasi
berbagai hendaya menjadi penting karena acap kalijustru Pendekatan paripuma pasien geriatri dimaksudkan sebagai
hal ini yang menjadi prioritas penyelesaian masalah. prosedur evaluasi multidimensi di mana berbagai masalah
Kegagalan mengatasi hendaya maupun gejala yang pada pasien geiatri diungkap, diuraikan (described and
muncul (geriatric giants) akanmengakibatkan kegagalan explained) , semua aset pasien (berbagai sumber dan
pengobatan secara keseluruhan. kekuatan yang dimiliki pasien) ditemu-kenali, jenis
Menatalaksana pasien geriatri dengan pendekatan pelayanan yang dibutuhkan diidentifikasi, rencana asuhan
paripurna tersebut memerlukan pendekatan yaqg khusus dikembangkan secara terkoordinir, yang semua itu
yang disebut sebagai pendekatan paripurna pasien geriatri berorientasi kepada kepentingan pasien (dilihat tidak
(comprehensive geriatric assessment). Selain tujuan yang semata-mata dari sudut medik). Pendekatan klinik ini
telah dikemukakan di atas, tujuan lain pendekatan geriatri bertujuan agar pasien yang sudah berusia lanjut tersebut
paripuma adalah mengkaji aset (aset sosial, psikologik dapat mencapai derajat kesehatan optimal serla memiliki
maupun biologik) yang ada untuk kemudian ditingkatkan kemampuan fungsional tertinggi. Bagi pasien geriatri yang
guna memperoleh hasil penatalaksanaan optimal dari segi biasanya mempunyai penyakit kronik dan disertai
kuratif (ika masih mungkin), rehabilitatif maupun preventif. gangguan status fungsional maka pendekatan ini akan
Sifat/jenis pendekatan yang digunakan di sini adalah memberikan banyak informasi penting dan lengkap yang
interdisiplin dan bukan multidisiplin apalagi parudisiplin. diperlukan untuk memformulasikan rekomendasi
Potensi efek buruk yang mungkin timbul jika pengelolaan penatalaksanaan selanjutnya. Selain hal-hal yang lazim
dilakukan tidak bersifat interdisiplin misalnya interaksi dikaji maka di sini dilakukan pula evaluasi terhadap: 1).
obat, iatrogenesis akibat inkoordinasi serta tujuan Jenis pelayan an apa y arrg dikehendaki pasien pada situasi
pengobatan tak tercapai (tujuan pasien / keluarga dan tertentu; 2). Hendaya dan kemampuan fungsional yang
bukan semata-mata tujuan dokter). masih dimiliki pasien; 3). Sumber finansial yang dimiliki;
Komponen pendekatan paripurna pasien geriafii 4). Keberadaan anggota keluarga yang bersedia merawat
meliputi: pendekatan interdisiplin, intensitas perawatan pasien di rumah; 5). Kondisi mental atau emosional yang
lebih tinggi, rehabilitasi medik langsung merawat tanpa bisa mempengaruhi kondisi kesehatan dan status
konsul (automatis), psikiatri langsung merawat tanpa fungsional.
konsul (automatis), tempat I ruang rawat bersifat khusus Pendekatan klinik yang multidimensi ini amat diperlukan
(terpisah dari ruang rawat umum) sehingga agar masalah-masalah yang ada dapat ditemu-kenali dan
penatalaksanaan rehabilitasi dan psikiatrik dapat lebih dideskripsikan dengan lebih akurat; perencanaan asuhan
incorporated (menyatu) dan terfokus, terdapat sarana akan difokuskan tidak saja pada aspek kesehatan namun
komunikasi intens dari para pakar, terdapat sarana juga aspek kesejahteraan (well-being) serta kemampuan
komunikasi intens antara unsur-unsur yang terkait fungsional.
(penyelia Ilmu Penyakit Dalam, Rehabilitasi Medik, Pendekatan y anglazimdilakukan pada pasien dewasa
Psikiatri, ahli farmasi, perawat gerontik dan ahli gizi), muda umumnya bertujuan unhrk menegakkan diagnosis
kewaspadaan akibat bahaya iatrogenesis lebih tinggi, pasti (atau mendekati pasti) agar pengobatannya lebih
terdapat tim keperawatan gerontik, tindak lanjut / akurat. Secara implisit tujuan penatalaksanaan yalag
follow up tervs menerus yang diikuti dengan perubahan termaktub di sini adalah menyembuhkan penyakit. Pada
770 GERIAIRI
pengkajian paripurna pasien geriatri, maka tujuan kepentingan pasien. Mereka bertemu, saling berbagi
penatalaksanaan dan rencana jangka panjang harus informasi, merencanakan dan menetapkan siapayang akan
ditelaah terlebih dahulu sebelum berbagai tindakan ikut berperan / berkontribusi dan jenis ekspertise apayalg
diagnostik akan dikerjakan. Dengan demikian maka bisa diperankan. Namun demikian, setiap bidang ilmu
rencana penatalaksanaan pasien (diagnostik, terapeutik mengembangkan pengalaman masing-masing di bidang
maupun edukasi) bersifat lebih indivual (individually masing-masing kecuali unfuk ekspertise yang memang area
tailoreQ; setiap pasien betul-betul dihargai keunikan 'abu-abu' pada saat mereka melakukan koordinasi. Tugas
maupun perbedaan karakternya. Pendekatan seperti ini dan tanggung jawab diterapkan pada setiap bidang ilmu
akan meningkatkan efisiensi kinerja petugas kesehatan dengan batasan yang tegas sesuai disiplin masing-masing.
agar tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan lebih Setiap bidang melaksanakan (mempraktekkan) pekef aan
efektif. mereka secara independen, sangat berhati-hati untuk tidak
Sejalan dengan mekanisme kerja yang ada pada tim 'memasuki wilayah' bidang lain. Pengembangan
pengelola kesehatan pasien geriatri maka saat ini terdapat profesionalisme terjadi di dalam masing-masing bidang.
berbagai model hubungan kerja di antaraberbagai disiplin
ilmu yang terkait. Spektrum model hubungan kerja antar
disiplin tersebut disampaikan berikut ini. Model lnterdisiplin
Pada model ini, perencanaan, pengembangan pengalaman
dan pelaksanaan pelayanan dikerjakan dengan penuh
SPEKTRUM MODEL HUBUNGAN KERJA ANTAR pemahaman bahwa terdapat tumpang tindih dalam hal
DrsrPLrN (SATIN 1996) kompetensi dan bahwasanya masalah-masalah pasien bisa
saling terkait satu sama lain.
Setiap bidang mampu mengembangkan diri bersama;
Model Unidisiplin mereka bertemu unfuk mengevaluasi masalah yang sedang
Pada model ini setiap disiplin (ilmu) membuat rencana, dihadapi; membicarakan tujuan spesifik yang harus
bekerja (praktik) dan mendapatkan pengalaman secara dicapai serta berbagai intervensi yang harus diambil untuk
sendiri-sendiri, tanpa memperhatikan bahwa ada disiplin mencapai tujuan tadi. Pekeq'aan, tugas dan tanggung jawab
lain yang juga bisa berkembang bersama. Pada model ini diterapkan tidak semata-mata berdasarkan disiplin atau
dokter atau tenaga kesehatan yang bekerja bahkan kerap bidang terkait namun juga berdasarkan kompetensi atau
tidak memahami keberadaan disiplin lain yang bisa kemampuan individu, maupun atas dasar kebutuhan dan
berperan. Perkembangan profesionalisme terj adi masing- situasi masalah yang sedang dihadapi.
masing di dalam disiplinterkait. Pengembangan individu- Peran dan tanggung jawab setiap disiplin tidaklah kaku
baik dalam hal kompetensi, minat maupun hubungan namun dapat beralih sesuai perkembangan masalah yang
profesi di luar bidangnya dianggap sebagai sesuatu yang ada saat itu. Pada model ini, identitas dan praktik masing-
'aneh' dan tidak profesional. masing bidang tidak terikat pada disiplin terkait, melainkan
bisa tumbuh dan berkembang sesuai dengan paparan
Model Paradisiplin dengan disiplin lain saat bekerja, juga dengan pengalaman
Di sini, setiap disiplin atau bidang membuat teflcan:a, yang didapat serta sejalan dengan perkembangan
praktik dan memperoleh pengalaman secara sendiri-sendiri kebutuhan profesional yang semakin mendalam; yang
walau mengetahui bahwa terdapat disiplin lain yang juga lebih penting adalah sesuai pula dengan kemampuan dan
bisa turut berperan. Pengakuan keberadaan disiplin lain ketertarikan untuk mengembangkan profesinya masing-
tidak termasuk kompetensi dan peran profesinya. Berbagai masmg.
data maupun laporan yang masuk boleh saja dipelajari atau
dibaca oleh disiplin lain, namun tidak dirasakan perlunya
Model Pandisiplin
meminta keikut-sertaan disiplin lain tersebut secara
Sebagian geriatrisien melihat geriatri/gerontologi sebagai
profesional.
sebuah ilmu yang terpisah dari ilmu lain (sebagai satu
Model ini lazim terdapat pada fasilitas kesehatan yang
kesatuan ilmu tersendiri); dan tidak dilihat sebagai
multispesialistik dimana pasien bisa saja dirujuk ke
subspesialisasi dari ilmu tertentu. Mereka menganggap
berbagai departemen hanya dengan surat rujukan dan
ilmu geriatri sebagai ilmu yang meliputi pula kompetensi
catatanmedik.
di bidang sosiologi, pendidikan, advokasi, selain di bidang
intervensi pengobatan dan evaluasinya. Implikasinya
Mode! Multidisiplin adalah seorang geriatrisien menganggap dirinya
Model ini paling sering keliru diinterpretasikan sebagai mempunyai kompetensi primer di semua ranah proses
model interdisiplin. Berbagai disiplin atau bidang ilmu penuaan. Ia menganggap dirinya paling kompeten sebagai
berupaya untuk mengintegrasikan pelayanan demi konsultan, praktisi maupun pendidik sekaligus.
PENGKA"TIAN PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI 771
IMPLIKASI KLINIS sama dan keakraban yang lebih kental; hubungan kerja
juga lebih fleksibel. Ketiga, ranah keluasan ilmu dan
Dalam pengelolaan pasien geriatri diperlukan kompetensi ketrampilan yang dimiliki -dan akan diterapkanmerupakan
berbagai disiplin ilmu; hal tersebut karena: kebutuhan jenis yang paling komprehensif(: paripurna); terdapat pula rasa
pelayanan kesehatan pada populasi usia lanjut beragam saling menghormati, keinginan untuk memikul bersama
di samping karakteristik multipatologi yang melekat pada beban yang berat serta hasrat untuk saling berbagi
mereka. Aspek fisik, emosional, psiko-sosial, kognitif, pengalaman dan pengetahuan. Keempat, peran yang
hubungan interpersonal dan aspek material saling diemban tidak diterapkan berdasarkan disiplin atau bidang
mempengaruhi pada saat mengelola pasien geriatri. Karena ilmu semata namun lebih ditekankan kepada kompetensi
banyak disiplin atau bidang ilmu yang terkait dan juga tenaga yang bersangkutan dan tidak terlepas dari,,
berbagai jenis sarana kesehatan yang dibutuhkan- maka karakteristik personal setiap anggota tim, sesuai kebutuhdn
amatlah beralasan untuk mengerti dan memahami struktur saat itu. Kelima, pada model ini akan terlihat bahwa
hubungan kerja di antara berbagai pihak tersebut; tidak kompetensi dan identitas bidang ilmu dapat berkembang
saja demi kepentingan pasien berusia lanjut, namun juga tidak saja didalam disiplinnya sendiri namun dipengaruhi
demi efektivitas kerja dan kepuasan bekerja pelaku layanan oleh pengalaman profesional, kemampuan pengembangan
kesehatan. ketrampilan diri pribadi dan ketertarikan (interest) unt.tk
Terdapat tiga hal penting yang memberikan ciri pada mengembangkan diri serta adanya kontak denganl
berbagai model pendekatan tadi: pertama adalah pengalaman belajar dari disiplin lain. Dengan kata lain
mengetahui dan memahami adanya disiplin atau bidang identitas profesi bisa diperkaya.
ilmu lain yang terkait atau yang ikut berperan, bobot Mengapa diperlukan suatu model yang interdisiplin?
kebersamaan saat membuat perencanaan, dan klasifikasi Menangani pasien geriatri memerlukan ketrampilan
peran masing-masing. Pada model unidisiplin, keberudaan khusus yang menuntut pemahaman bahwa 1) perjalanan
disiplin lain tidak dipahami dan tidak ada ke{a sama dengan penyakitnya (atau masalah-masalah kesehatannya) lazim
bidang lain. Pada model paradisiplin, disiplin ilmu lain mulai bersifat interdependensi dan 2) sumber-sumber yang dapat
ikut berperan, namun hubungannya baru sekedar berbagi dimanfaatkan untuk mengatasi masalah juga mengandung
informasi. Pada model multidisiplin, setiap bidang sudah interdependensi (saling tergantung, saling berpengaruh).
ikut berperan cukup besar dan melakukan perencanaan Pengkajian pada pasien geriatri yang dilakukan oleh
pengelolaan secara bersama. Perlu diperhatikan bahwa berbagai disiplin dalam konteks berpikir yang seirama
sampai di sini semua disiplin atau bidang terkait melakukan membuat pengelola kesehatan mampu melihat pasien dari
aktivitas mereka berdasarkan batasan ilmu masing-masing semua sudut secara lengkap sehingga penatalaksanaannya
(strictly distinct and isolated): secara konseptual dan bisa lebih efisien dan paripuma.
operasional peran tiap disiplin sudah terpisah-pisah, setiap Dalam pelaksanaannya, pendekatan yang bersifat
lenaga kesehatan di bidangnya bekerja dan memperoleh multidimensi ini tidak selalu membutuhkan begitu banyak
pengalaman secara eksklusif (walaupun tiap bidang bisa lenaga ahli yang bekerja di dalam tim. Satu sampai tiga
saja mengikuti proses pendidikan di disiplin lain atau drang dokter ahli (misalnya seorang dokter ahli rehabilitasi
berkontribusi di sarana kesehatan yang terkait). Oleh medik, seorang psikiater geriatri, dan seorang internis
sebab itu, kompetensi dan identitas disiplin ilmu geriatri) ditambah seorang dokter gigi dapat bertindak
berkembang di dalam disiplin masing-masing. selaku anggota tim dokter yangtetap bersama mitra kerja
Pada model pandisiplin, sama saja dengan yang telah dari berbagai disiplin lain seperti tim rehabilitasi medik,
disebut terlebih dahulu; mereka menganggap yang paling ahli gizi,perawat gerontik dan ahli farmasi klinik. Personil
mengetahui perihal pengobatan pada pasien geriatri. dari bidang lain dapat ikut serta dalam tim tersebut jika
Semua ditangani sendiri dan merasa tidak perlu bantuan memang terdapat masalah kesehatan spesifik. Seorang
disiplin atau bidang ilmu lain. Sesungguhnya model inilah petugas sosio-medik (social worker) maupun anggota tim
yang paling terisolasi. rehabilitasi medik yang lain (petugas terapi f,rsik, petugas
Model interdisiplin paling berbeda,pertama ia sangat terapi okupasi, petugas terapi wicara) harus memahami
menyadari adanya tumpang tindih kompetensi dan relevansi berbagai masalah medik yang adapada pasien
kemudian menerapkannya dalam praktek sehari-hari. Di agar upaya-upaya mereka efektif. Seorang psikiater geriatri
satu sisi menemu-kenali keunikan peran berbagai disiplin juga dituntut untuk memahami perjalanan klinik pasien
dan bahwa keberadaan mereka tidak dapat diabaikan, secara lengkap agar sudut telaahnya lengkap dan
namun sebenarnya di sisi lain hal ini justru merupakan pengobatan yang diberikan menjadi relevan; demikian pula
modal bersama (yang besar) dalam kerangka mengatasi seorang intemis geriatri harus memandang pasien tidak
problem pasien geriatri yang memang kompleks. saja dari sudut medik (fisik-biologik) namun juga perlu
Kedua, dalam praktek sehari-hari ketika menangani memperhatikan aspek psiko-sosialnya agar pendekatannya
pasien maupun dalam proses pendidikan maka di antara diperkaya dengan aspek-aspek lain dari kehidupan pasien
masing-masing anggota disiplin ilmu biasanya terjalin kerja tersebut. Tujuan penatalaksanaan fraktur femur akan
772 GERIAIRI
berbeda pada pasien dengan atautanpa demensia berat; dari aspek bio-psiko-sosial maka penatalaksanaan pasien
seorang internis geriatri yang merawat bersama ahli bedah juga ditilik dari semua kurun waktu perjalanan masalah
orthopedi harus memahami hal ini. Demikianpula dengan kesehatan. Aspek kuratif yang selama ini menjadi
perawat, ia tidak hanya harus melaksanakan berbagai penekanan utama harus diimbangi dengan pemberian
tindakan keperawatan namun juga harus memahami perhatian pada aspek rehabilitatif, preventif dan promotif.
mengapa pasien yang ia asuh tidak kunjung mampu Ketika dokter merawat pasien geriatri dengan demensia
melaksanakan aktivitas hidup dasar secara mandiri? ringan, maka keluarga harus diberi edukasi tentang
Seorang dokter gigi tidak sekedar mengobati masalah gigi perjalanan penyakit yang nantinya akan berkembang
pasien, namun ia mempunyai perhatian (concern) yang menjadi demensia sedang dan akhirnya demensia berat.
mendalam mengenai relevansinya bagi asupan makanan Keluarga pasien harus diberi informasi yang memadai
maupun proses penyembuhan dan pemulihan pasien. bahwa pasien dengan demensia potensial memiliki
Dengan perkataan lain, semua pefugas kesehatan yang berbagai masalah psiko-sosial yang menyertainya. Mereka
mempunyai predikat profesi sebagai geriatris (baik itu perlu diperkenalkan kepada konsep pelaku rawat; konsep
intemis, psikiater, dokter spesialis rehabilitasi medik, dokter status fungsional, konsep continuum of care (asuhan
gigi, perawat, ahli gizi, tim rehabilitasi medik, ahli farmasi berkesinambungan) yang semuanya amat diperlukan dalam
klinik) harus memiliki sudut pandang multidimensi dalam mengasuh pasien demensia . Hal-hal tersebut di atas
mengelola pasien geriatri. Kemampuan memandang masalah merupakan salah satu contoh tindakan promosi dan
kesehatan pasien secara multidimensi tidak boleh diartikan prevensi di bidang geriatri.
sebagai pelanggaran terhadap autoritas ekspertise disiplin Sebagai contoh lain dapat disampaikan, seorang pasien
yang bukan bidang ilmu utamanya. Dengan kemampuan geriatri yang masuk untuk dirawat di rumah sakit karena
tersebut maka masing-masing pihak mempunyai bahasa pneumonia, maka mutlak diperlukan pengkajian kesehatan
yang sama dalam memandang persoalan pasien sehingga gigi dan mulut. Adakah penyakit-penyakit gigi yang bisa
komunikasi bisa lebih baik, penetapan daftar masalah dan merupakan fokus infeksi dan sumber kolonisasi kumar di
penyusunan rencana bisa lebih terkoordinir dan pada orofarings? Seperti diketahui kolonisasi kuman orofarings
gilirannya efisiensi pengelolaan bisa lebih terjamin. merupakan salah satu faktor risiko penting untuk kejadian
Jadi untuk penerapan pendekatan paripurna pada pneumonia. Tindakan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
pasien geriatri ini diperlukan suatu pendekatan klinik yang di atas merupakan pendekatan preventif yang dilakukan
bersifat interdisiplin. Ruang rawat akut yang diperlukan dalam rangka mencegah berulangnya pneumonia.
untuk melakukan berbagai program bagi pasien dan Masih contoh unhrk pasien dengan pneumonia, disadari
keluarga harus dikelola dengan prinsip-prinsip bahwa pada pasien geriatri terdapat berbagai penunrnan
interdisiplin. Pada setiap kesempatan maka semua anggota faal organ termasuk sistem pemapasan. Pada keadaan ini
yang terlibat di dalam penanganan pasien harus dapat atau terdapat kesulitan pasien untuk mengeluarkan sputum
dimungkinkan untuk berkomunikasi tanpa hambatan. karena kelemahan umum yang mempengaruhi kemampuan
Ruang rawatharus dimanfaatkan secara optimal tidak saja batuk. Pasien perlu mendapat bantuan dari luar berupa
oleh yang empunya pasien (biasanya internis) namun juga vibrasi atau tapping agar dahak dapat diluruhkan;
harus terasa 'dimiliki' oleh disiplin lain. Selain sarana dasar selanjutnya pasien dibantu untuk mengeluarkan dahak
sebuah ruang rawat maka perlu diperhatikan beberapa dengan latihan posisi maupun latihan batuk. Tindakan-
modifikasi (misah'rya railing atau pegangan untuk berj alan, tindakan semua itu tidak dapat dilakukan jika program
ketinggian j amban harus disesuaikan, harus tersedia ruang rehabilitasi medik tidak diterapkan. Sputum yang tidak efektif
rehabilitasi akut dengan beberapa perlengkapan dasar). dikeluarkan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya
Selain sarana, maka perlu pula dipahami perlunya sistem kuman sehingga masa rawat pasien bisa memanjang.
pelayanan yang bersifat lebih intensif. Hal ini amat penting Selain hal di atas, semua tenaga kesehatan yang terlibat
mengingat daya cadangan faali pasien geriatri telah harus memahami bahwa penatalaksanaan pasien
menurun sehingga tergantung pada asuhan dari luar. merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah. Dalam artian
Asuhan yang diberikan tidak hanya perlu diperhatikan dari praktikal dapat disampaikan bahwa, pemberian obat (oral
sisi kualitasnya namun juga kuantitas dan intensitas atau inj eksi) tidaklah cukup ; modalitas non-farmakolo gik
pemberiannya. juga harus ditilik perannya. Selanjutnya, program nutrisi
Selain hal-hal di atas maka masih terdapat beberapa dan pemberian cairan yang memadai harus diperhatikan
aspek lain dari P3G ini yang perlu ditilik, seperti yang akan dengan seksama dan dievaluasi berkala. Lebih lanjut lagi,
dikemukakan pada butir berikut ini. program asuhan psikologik dan sosial juga perlu
dikembangkan sejalan dengan program yang disebutkan
sebelumnya. Dalam kaitan dengan telaah pasien sebagai
NUANSA LAIN P3G manusia yang utuh maka program aktivitas (fisik dan
mental) harus pula dikaji dan diprogram sesuai dengan
Selain sudut pandang multidimensi yang menelaah pasien penemuan yatg ada dan perkembangan yang terjadi.
PENGKA"IIAN PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI 773
MANFAAT P3G Selain itu, pengkajian paripuma pada pasien geriatri ini
akan mampu menjaring berbagai pemeriksaan penunjang
Selama sekitar satu dekade terakhir ini telah dilakukan yang diprioritaskan. Dalam kurun waktu yang simultan atau
berbagai telaah untuk mengkaji manfaat P3G di berbagai singkat maka anggota tim dapat selalu berkomunikasi untuk
tempat. Bukti manfaat terutama dapat dilihat.pada membicarakan pemeriksaan apa yang diperlukan. Keadaan
pengkajian dan penerapan pendekatan paripurna yang ini akan menghindarkan duplikasi serta mencegah
dilanjutkan dengan tindak lanjut sesuai pengkajian awal permintaan pemeriksaan penunjang yang sebenarnya tidak
sebelumnya. diperlukan atau 'salah minta' karena dilakukan oleh bidang
Keluaran yang diukur pada berbagai penelitian tentang yang kurang kompeten. Perlu dicatat bahwa biaya untuk
manfaat P3G antara lain: lama rartrat, perubahan status pemeriksaan penunjang biasanya lebih besar (kalau tak
fungsional, perubahan kualitas hidup, biaya perawatan, dapat disebut didominasi) oleh pemeriksaan saat pasien
sintasan yang lebih baik, perawatan ulang baru masuk di rumah sakit. Sej ak tahun I 994 hingga tahun
(rehospitalisation) yang makin jarang serta kepuasan 2003 berbagai penelitian yang mengkaji masalah ini
pasien dan keluarga. Untuk telaah yang mengukur mendapatkan bahwa P3 G leb th cost-effective dibandingkan
efektivitas biay a (cos t-effectivenes s) maka patut pula dikaji dengan pendekatan konvensional.
mengenai return of investmenl dan kepuasan tenaga Seperti telah dikemukakan sebelumnya, pengelolaan
kesehatan. Kedua hal tersebut terakhir sangat berkaitan pasien geriatri amat dititik-beratkan pada aspek kualitas
dengan kesinambungan program yang diterapkan. hidup yang dapat dicapai. Tinjauan kualitas hidup menjadi
Trentini (2001) melakukan penelitian terhadap 79 pasien penting karena acap kali tujuan kuratif mungkin tidak
geriatri yang dikelola dengan pendekatan paripurna yang sepenuhnya tercapai. Cohen (2002) melakukan uji klinik
dibandingkan dengan kelompok kontrol (73 pasien geriatri tersamar ganda pada 1388 pasien di 11 unit perawatan.
yang dikelola dengan pendekatan konvensional). Keluaran yang dinilai adalah kualitas hidup terkait
Didapatkan bahwa lama rawat kelompok intervensi (20,3 kesehatan serta kesintasan (survival). Penilaian kualitas
hari) lebih singkat dari kelompok kontrol (32,7 harl) (p < hidup terkait kesehatan dilakukan dengan menggunakan
0,05 ). Elliot ( I 998) melakukan pengamatan terhadap pasien perangkat Medical Outcome Study 36-Item Short-Form
geriatri yang mengalami fraktur femur. Kelompok intervensi General Health Surttey (SF-36). Penilaian dilaksanakan
dikelola dengan pendekatan interdisiplin sedangkan setahun setelah randomisasi. Pada saat pasien pulang
kelompok kontrol dengan sistem konvensional. Pada diperoleh perbaikan pada empat ranah dari delapan ranah
pengamatan tersebut didapatkan pula bahwa lama rawat yang dinilai, perbaikan angkaADL dan perbaikan keadaan
pasien pada kelompok intervensi hanya 20,7 hari sementara umum dibandingkan kelompok kontrol. Pada satu tahun
kelompok kontrol selama 28 hari (p<0,05). setelah randomisasi temyata bahkan terdapat perbaikan
Cohen et al (2002) melakr-rkan penelitian untuk mengkaji skor SF-36 subskor fungsi kognitif. Fungsi kognitif yang
efek P3G terhadap status fungsional pasien. Diperoleh hasil membaik turut menentukan kualitas hidup karena terkait
dimana tingkat ketergantungan pasien yang dikelola secara dengan perilaku dan perubahan gejala psikologik ; hal ini
paripurna tidak menurun secepat pasien yang dikelola ditemukan pada pasien dengan demensia. Fetter (2003)
secara konvensional. Hal yang sama juga diperoleh Stuck menggunakan pendekatan paripurna ini untuk mengelola
(199'7), Anirzadeh (2000) dan Trentini (200 l). pasien yang harus menjalani terapi infus di rumah pada
Seorang pasien geriatri yang sedang mengalami kondisi program asuhan rumah. Ia mendapati manfaat pendekatan
sakit akut akan menjadi imobil; imobilitas ini mengandung ini terutama dalam hal kemampuannya mencegah kematian
konsekuensi yang luas. Imobilitas hampir selalu identik prematur dan terjadinya penyakit-penyakit yang fatal
dengan tingkat ketergantungan yang berat atau bahkan (pneumonia, trombosis vena dalam) sehingga kualitas
total. Pada kondisi ini hampir semua kegiatan dan pasien dankeluargayang merawat di rumahjuga memadai.
kebutuhan pasien harus dibantu. Dengan membaiknya Pengaruh P3G terhadap kesintasan masih mengandung
kondisi klinikpasien maka diharapkan terjadi pula perbaikan kontroversi. Aminzadeh (2000) melakukan telaah pada
status fungsional. Keadaan ini pada pasien geriahi juga berbagai laporan penelitian berbahasa Inggris dari tahun
berlaku sebaliknya, dimana semakin cepat pasien menuju 1980 hingga 1999. Khusus untuk keluaran kesintasan
ke arah tingkat mobilitas lebih tinggi maka hal itu akan diperoleh gambaran bahwa pada penelitian yang dilakukan
memberikan pengaruh positif terhadap perjalanan pasien terhadap pasien usia sangat lanjut dan stadium terminal
ke arah pemulihan. Dengan kata lain maka kondisi tersebut serta pasien dengan status fungsional mandiri maka
akan mempercepat kemampuan pasien untuk transfer dan manfaat P3G tidak jelas terlihat; pada kasus-kasus di luar
berbagai kondisi yang menceflninkan kemandirian. Pada spesifikasi tersebut masih dapat dilihat manfaahrya. Hasil
gilirannya maka lama perawatan di rumah sakit akan terbaik dapat dilihat pada pasien yang berusia sekitar 75
berkurang. tahun dan pada pasien dengan hendaya yang reversibel;
Memendeknya masa perawatan dapat dipahami akan kondisi seperti ini terdapat p ada l0-25oh dari pasien yang
mengurangi jumlah biaya yang harus dikeluarkan pasien. dirawat inap.
774 GERIITITI
Sarana pemeliharaan kesehatan usia lanjut yang pengaruh terhadap sebaran penyakit terutama di segmen
disediakan oleh pemerintah untuk penduduk sampai di populasi berusia lanjut. Transisi epidemiologi yang
tingkat kelurahan masih kurang memadai. Pasien geriatri menyertai tersebut mengakibatkan munculnya berbagai
yang baru saja pulang dari perawatan masih mengalami masalah pada penatalaksanaan pasien geriatri yang
kelemahan umum. Fase pemulihan pada kelompok ini memiliki karakteristik khusus. Keadaan tersebut pada
memerlukan waktu yang lebih panjang. Karena hal tersebut gilirannya menyebabkan perlunya sebuah pendekatan
maka jika pasien sudah berada di rumah maka ia terpajan paripurna bagi pasien geriatri. Komponen pada
pada risiko untuk dirawat kembali karena beberapa hal: pendekatan paripurna pasien geriatri harus dilaksanakan
program rumatan untuk mempertahankan kemandirian tidak dengan sistem ke{a yang bersifat interdisiplin. Pendekatan
tersedia sehingga pasien lebih mudah berisiko untuk tadi jika dilaksanakan dengan optimal akan memperbaiki
imobilisasi dengan berbagai penyulitnya. Pemantauan keluaran (outcome) penatalaksanaan pasien geriatri;
asupan nutrien dan kesinambungan obat juga tidak
tef amin seyogyanya penatalaksanaan yang paripurna tersebut
karena terbatasnya keberadaan sarana dan sumber daya tidak saja terselenggara di rumah sakit pendidikan, oleh
tenaga kesehatan yang dekat dengan mereka. Pada tim terpadu geriatri, namun juga oleh berbagai jenis tenaga
gilirannya maka pasien tersebut akan mudah jatuh dalam kesehatan di semua lini pelayanan kesehatan.
sindroma dekondisi dan penyulit-penyulitnya sehingga
terj adi rehospitalisasi.
Pada pendekatan yang paripuma maka sejak awal pasien REFERENSI
dan keluarganya diajak berperan serta melpksanakan
berbagai program yang menunjang tercapainya fase Adelman AM. Managing Chronic Illness. ft: Adelman AM, Daly
pemulihan yang lebih optimal. Keluarga diajari untuk MP, eds.20 Common Problems Geriatrics,lst ed. New
York:McGraw-Hi11; 200 1.p.3-14.
memahami dan bersedia turut serta dalam program
Agostini JV, Inouye SK. Delirium. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger
rehabilitasi di rumah misalnya. Dengan kondisi seperti itu
WH, Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of
maka harnbatan ketidaktersediaan fasilitas rehabilitasi sampai Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-
di tingkat kelurahan seyogyanya mampu disikapi dengan Hill;2003.p.1503-5.
lebih baik. Rainfray (2002) memperlihatkan bahwa pasien Aminzadeh F. Adherence to Recommendations of Community-Based
geriati (batrkan yang rapuh sekalipun) yang dikelola dengan Comprehensive Geriatric Assessment Programmes. Age and Age-
pendekatan paripuma bisa dicegah dari kondisi akut yang ing.2000;29:401-07 .
memerlukan perawatan segera (acute emergency referral) Apfeldorf WJ, Alexopoulos GS. Late-Life Mood Disorders. ft:
Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG
seperti jatuh, instabilitas, kekurangan asupan makanan,
Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontol-
dehidrasi. Naylor et al (1999)jugamendapatkanbahwa dari ogy. New York: McGraw-Hi11,2003 :1443-7 .
363 pasien geriatri rawat inap yang diteliti ternyata hanya Betes-Jensen BM. Quality Indicators for Prevention and Manage-
6,2o/o dari kelompok intervensi yang mmerlukan ment of Pressure ljlcers in Vulnerable Elders. Ann Intem Med
rehospitalisai berulang (mulitiple readmission) 2001;,135:7 44-51.
dibandingkan dengan 14,5o/o pada kelompok kontrol 1p : Brummel-Smith K. Assessment in Rehabilitation. In: Osterweil D,
Brummel-Smith K, Beck JC, eds. Comprehensive Geriatric As-
0,01). Waktu menjelang rehospitalisasi lebih lama pada
sessment. New York: McGraw-Hill; 2000.p.154-5.
kelompokintervensi dibandingkan kontrol (p < 0,001).
Butler RN et al. Uinary Incontinence: Keys to Diagnosis of The
Thorsten (1999) mengevaluasi program P3G yang Older Woman. Geriatrics October 1999;54(10):22-6.
diterapkan pada pasien rawat inap untuk melihat Cohen HJ, Feussner JR, Weinberger M, et al. A Controlled Trial of
manfaatnya dalam menunda rehospitalisasi, biaya Inpatient and Outpatient Geriatric Evaluation and Management.
langsung (direct cost) dar, kesintasan. Walaupun tidak N Engl J Med,2002;346(12):905-91 1.
terdapat perbedaan kesintasan yang bermakna (mortalitas Damping CE. Depresi pada Geriatri: Apa Kekhususannya? Dalam:
Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2003. Iakarta: Pusat Informasi
18,2o/opada kelompok dengan P3G dan mortalitas 17,3%o
dan Penerbitan Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; 2003.p.107-11.
pada kelompok kontrol, p > 0,05) dan laju rehospitalisasi
Elliot JR, Wilkinson TJ, Hanger HC, Gilchrist NL, Sainsbury R,
namun terdapat perbaikan pada parameter lain. Perbaikan Shamy S, Rothwell A. The Added Effectiveness of Early Geri-
yang nampak adalah: status fungsional, memendeknya atrician Involvement on Acute Orthopaedic Wards to
lama rawat, serta jumlah yang harus masuk ke panti rawat Orthogeriatric Rehabilitation. N Z Med J. 1996 Mar 8 ; 109
werdha makin kecil pada kelompok intervensi ; biaya- (t0r7) :72-73
langsung rawat inap juga lebih rendah pada kelompok Elon R, Phillips C, Loome JF, Denman S, Woods A. General Issues
and Comprehensive Approach to Assessment of Elders. 1z:
intervensi.
Osterweil D,Brummel-Smith K, Beck JC,eds. Comprehensive
Geriatric Assessment. New York:McGraw-Hill;2000.p.1-17.
Fetter MS. Geriatric Assessment and Management Protocols: Issues
KESIMPULAN for Home Infusion Therapy Providers. J Infus Nurs. 2003
May-June; 26 (3) : 153-160.
Transisi demografi yang sedang terjadi saat ini membawa Fitzpatrick R, Davey C. Assessing Quality of Life. In: Evans LG,
PENGI(A"IIAII PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI 775
Williams TF, Beattie BL, Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Reuben DB. Principles of Geriatric Care. In: Hazzard WR, Blass JP,
Textbook of Geriatric Medicine. New York:Oxford University Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Prin-
Press;2000.p. 1 147 -52. ciples of Geriatric Medicine and Gerontology. New York:
Geriatric Interdisciplinary Team Training Implementation l\{anual McGraw-Hill;2003.p. 99- 1 02.
2001. Model Approaches to GITT. Chapter 6. New York :John Satin DG. The Interdisciplinary, Integrated Approach to Profesional
A Hartford Foundation;2001.p.1 -12. Practice with the Aged. In: Satin DG Blakeney BA, Bottomley
Kalache A, Keller I. Population Ageing in Developing Countries: JM, Howe MC, Smith HD, eds. The Clinical Care of the Aged
Demographic Aspects. In: Evans LG, Williams TF, Beattie BL, Person, An Interdisciplinary Perspective. New York: Oxford Uni-
Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric versity Press ; I 996.p.39I -402.
Medicine. New York:Oxford University Press;2000.p.26-32. Semeraro STM, Motta M. Effectiveness of Geriatric Evaluation
Kenny RA. Falls and Syncope. In: Evans JG Williams TF, Beattie and C4r6. One-year results of a Multicenter Randomized Clini-
BL, Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriat- cal Trial. Aging (Milano),2001;13(5):395-404.
ric Medicine. Oxford: Oxford University Press; 2000.p. 111-4. Setiati S. Implikasi Klinik Imobilitas pada Pasien Geriatri. Dalam:
King MB. Falls. 1n: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Prosiding Temu ilmiah Geriatri 2004. Jakarta: Pusat Informasi
Ouslander JG Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2004.p. I-5.
and Gerontology. New York: McGraw-Hi11;2003.p. 1517-20. Soejono CH. Imobilisasi dan Penyulitnya. Dalam: Prosiding Temu
Kossovsky MP, Sarasin FP, Chopard P, et al. Relationship Between Ilmiah Nasional Geriatri I-Kongres Nasional ke-2 PERGEMI.
Hospital Lengthf of Stay And Quality of Care in Patients with Semarang: Panitia KONAS II PERGEMI,2003.
Congestive Heart Failure. Qual Saf Health Care 2002;ll:219- Soejono CH. Pendekatan Klinis Pasien Geriatri dengan 'Jatuh'.
223. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2003. Jakarta: Pusat
Luk JK, Or KH, Woo J Using the Comprehensive Geriatric Assess- Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
ment Technique to assess Elderly Patients. Hong Kong Med J. 2003.p.129-32.
2000 Mar; 6 (1) : 93-98. Stuck AE. Multidimensional Geriatric Assessment in the Acute
Makmun LH, Soejono CZH, Setiati S, Sari NK, Govinda A. Laporan Hospital and Ambulatory Practice Schweiz Med Wochenschr.
Tahunan Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam 1997:127 (4j): I 78 I -8 8.
RSUPN CM / FKUI Tahun 2000. Jakarta: tidak diterbitkan. Supartondo. Pendekatan Holistik Seorang Dokter Penyakit Dalam,
Nasrun MWS. Diagnosis dan Tatalaksana Demensia Alzheimer dalam Pada Penatalaksanaan Pasien. Disampaikan pada:"sarasehan
Praktik. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geria.;.i 2002. Jakafia: 'Pendekatan Holistik Terhadap Pasien' , 14 Maret 2002. Jakarta:
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN CM.
2002.p. 5l-6. Supartondo. Pendekatan Klinik Pasien Geriatri di Rawat Jalan dan
National Institutes of Health Consensus Development Conference Rawat Inap. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri
Statement. Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision 2002 :P etatalaksanaan Pasien Geriatri/Usia Lanjut secara
Making. 1998. New York: NIH: 1-7. Terpadu dan Paripurna. Jakarta: PIP Bagian Ilmu Penyakit
Naylor MD, e/ al. Comprehensive Discharge Planning and Home Dalam FKUI; 2002.p.18-21.
Follow-up of Hospitalized Elders. JAMA. 1999 ;281' : 613-620 Thorsten N, Specht-Leible N, Bach M, Ostewr B Schlierl G. A
Nikolaus ! Specht-leible N, Bach M, Oster P, Schlierf G A Random- Randomized Trial of Comprehensive Geriatric Assessment and
ized Trial of Comprehensive Geriatric Assessment and Home Home Intervention in the Care of Hospitalized Patients. Age
Intervention in the Care of Hospitalized Patients. Age and Age- and Ageing. 1999;28:543-550.
ing 1999;28:543-550. Trentini M. Semeraro S, Motta M. Effectiveness of Geriatric
Nuhonni SA. Jenis dan Penyebab Mengompol dan Beser. Makalah: Evaluation and Care. One -year Results of a Multicenter RCT.
Masalah Mengompol dan Beser. Iakarta, Simposium Sehari : Aging (Milano). 2001 Oct ; 13(5) : 395-405.
Inkontinensia pada Usia Lanjut, 2001. White SJ, el al. Effectiveness of an Inpatient Geriatric Service in a
Osterweil D, Brummel-Smith K, Beck JC. Preface. 1n: Comprehen- University Hospital. J Tenn Med Assoc. 1994 Oct; 87 (10) :
sive Geriatric Assessment. New York: McGraw-Hi11,2000:xiii- 425-8.
xv1. Wieland D, Hifih V. Comprehensive Geriatric Assessment in Cancer
Penhall RK. Understanding Geriatric Assessment. Dalam: Asuhan Patients. Cancer Control. 2003 Nov-Dec; 10 (6) :454 - 462.
Berkesinambungan pada Usia Lanjut dan Pasien Geriatri. Prosiding Williams ME. The Approach to Managing the Elderly Patients.
Temu Ilmiah Nasional Geriatri III. Jakarta: Pusat Informasi dan In'.Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG,
Penerbitan Penyakit Dalam FKUI;2004.p.60-65. eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New
Purba JS. Demensia dan Penyakit Alzheimer. Dalam: Prosiding Temu York: McGraw -Hill;l 999.p.249 - 52.
Ilmiah Geriatri 2002. lakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan World Health Organization. International Classification of
Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; 2002.p. 78-83. Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Or-
Rainfray M, Bourdel_marchasson I, Dehail B Richard-Harston S. ganization, 2001.
Comprehensive Geriatric Assessment: A Useful Tool for
Prevention of Acute Situation in the Elderly. Ann Med Intern.
2002 Oct;153 (6) : 397-402.
t24
PEDOMAN MEMBERI OBAT PADA PASIEN
GERIATRI SERTA MENGATASI MASALAH
POLIEARMASI
Supaftondo, Arya Govinda Roosheroe
USIA LANJUT DAN OBAT menyesuaikan dosis obat dengan berat badan untuk
meningkatkan rasio risikolkegunaan pada pasien tua yang
Mengapa segi ini perlu mendapat perhatian khusus ? kurus.
Apakah pengolahan obat pada pasien berumur lanjut Metabolisme di hati dipengaruhi oleh umur, genotipe,
berbeda dengan prosesnya pada pasien dewasa ? gaya hidup, curahjantung, penyakit dan interaksi antara
Meskipun judul lain sudah membahas segi ini, ada berbagai obat. Obat dapat mengalami bio-transformasi di
baiknya menekankan kembali perubahan penting pada hati dengan cara oksidasi (mengaktifkan obat) dan
pasien usia lanj lut, y aitufarmakokinesis (perlakuan badan konjugasi (obat jadi inaktif). Mengecilnya massa hati dan
terhadap obat) danfarmakodinamik (yterlakuan obat pada proses menua dapat memengaruhi metabolisme obat.
badan). Unhrk obat yang ekskresinya terutama liwat ginjal
pedoman bersihan kreatinin 24 jam penting diperhatikan,
yaitu untuk memperkirakan dosis awal.
FARMAKOK!NES!S Kadar kreatinin serum tidak menggambarkan
penurunan fungsi ginjal karena massa otot berkurang pada
Ini terdiri dari absorpsi, distribusi, metabolisme dan proses menua . GFP' {6lom.filtrrate) lebihpenting dan jika
ekskresi obat. Sesudah diabsorpsi, obat melewati hati dan iurun sampai l0-50 mVmenit, dosis obat harus disesuaikan.
mengalami metabolisme pintas awal. Bila tahap ini turun,
sisa dosis obat yang masuk dalam darah dapat melebihi
perkiraan dan mungkin menambah efek obat, bahkan FARMAKODINAMIK
sampai efek yang merugikan (ADR, adverse drug
reaction: efek obat yang merugikan). Ada perubahan lain pada usia lanjut, yaitu perubahan
Pada obat dengan metabolisme pintas awal linggi ada reaksi pada reseptor seperti penurunan kegiatan reseptor
beda besar antara dosis intravena (rendah) dan dosis oral adrenergik p atau perubahan di jaringan dan organ,
(tinggi). berakibat kesadaran makin turun. Sebagai contoh : hilang
Makanan dan obat lain dapat memengaruhi absorpsi ingatan dengan b enzo diazepin.
obatyangdiberikan oral (lihat pembahasan segi interaksi). Perubahan mekanisme homeostasis tidak mampu
Distribusi obat dipengaruhi oleh berat dan komposisi mengurangi denyut jantung dan menurunkan curah
tubuh, yaitu cairan tubuh, massa otot, fungsi dan peredaran jantung waktu tekanan darah naik akibat obat pada pasien
darah berbagai organ, juga organ yang mengatur ekskresi muda. Hipotensi postural akibat obat tertentu pada pasien
obat. tua disebabkan kurang tanggapnya pengendalian liwat
Kadar albumin plasma memastikan kadar obat bebas pembuluh darah tepi yang menghasilkan tekanan darah.
dalam sirkulasi. Hal ini memerlukan pedoman yang Perubahan farmakokinesis dan farmakodinamik obat
776
PEI,OMAN PEMBERIAN OBAT PAI,A PASIEN GERIITIRI SERTA MENGITf,ASI MASALAH P'OLIFARMASI 777
harus diperhatikan oleh dokter yang meresepkan obat Kebanyakan obat digunakan untuk sistem kardiovaskular
kepada pasien tua. Makin besar jumlah obat baru tidak dan saraf pusat
memudahkantugas ini.
Faktor lain yang berperan pada pemberian obat ialah
multipatologi (adanya lebih dari satu penyakit) pada pasien MENGAPA POLIFARMASI SUKAR DIHINDARI ?
geriatri.
B erbagai alasan dikemukakan.
. Penyakit yang diderita banyak dan biasanya kronis.
MU LTIPATOLOGI DAN PENGOBATAN
. Obat diresepkan oleh beberapa dokter.
. Kurang koordinasi dalam pengelolaan.
Walaupun cara nonfarmakologi juga merupakan pilihan
. Gejala yang dirasakan pasien tidakjelas.
dalam penanganan berbagai masalah, obat tetap menjadi
. Pasien meminta resep.
pilihan utama sehingga macam dan jumlah obat . Untuk menghilangkan efek samping obat justru
banyak. ditambah obat baru.
Adanya berbagai alasan di atas tidak dapat menutup
upaya mencari jalan keluar.
POLIFARMASI Leipzig mengusulkan pedoman ini. Prinsip pemberian
obat yang benar unhrk pasien usia lanjut.
Ada beberapa definisi untuk istilah ini : l). Meresepken
obat melebihi indikasi klinis; 2). Pengobatan yang Riwayat pengobatan lengkap. Pasien harus membawa
semua obat, termasuk obat tanpa resep, vitamin dan bahan
mencakup paling tidak satu obat yang tidak perlu; 3).
Penggunaan empirik lima obat atau lebih.
dari toko bahan kesehatan. Tanya tentang alergi, efek
yang merugikan (ADE), merokolg alkohol, kopi, obat wakhr
Telah dibuktikan bahwa pada pasien usia lanjut sering
santai dan siapa pemberi obat.
te{adi interaksi antara obat yang digunakan; makinbanyak
obat, makin sering interaksinya Beberapa jenis interaksi Jangan memberikan obat sebelum waktunya. Hindari
serta akibatnya perlu diketahui: memberikan resep sebelum diagnosis ditegakkan, bila
keluhan ringan atau tidak khas, atau jika manfaat
pengobatan meragukan.
Jenis lnteraksi dan Akibatnya
Obat-makanan. Bila absorpsi obat sangat dipengaruhi Jangan menggunakan obat terlalu lama. Lihat kembali
makanan, obat harus digunakan sebelum atau sesudah daftar obat setiap pemeriksaan dan sesuaikan obat dengan
makan, tergantung toleransi pasien terhadap obat waktu kebutuhan. Hentikan obat yang tidak perlu lagi. Nilai
puasa. penggunaan obat sesuai kebutuhan, juga obat tanpa
resep.
Contoh : antikoagulasi warfarin berkurang pada
suplemen nutrisi berisi vitamin K. Kenali obat yang digunakan. Ketahui sifat farmakologi
Obat-penyakit. Penyakit yang mengenai hati dan ginjal obat yang diberikan, efek merugikan dan keracunan yang
atau yar^g menghambat sampainya obat ke organ itu mungkin terjadi. Nilai dengan teliti tanda-tanda
menyebabkan interaksi yang landasannya farmakokinesis kemunduran segi fungsi dan mental yang mungkin
dan farmakodinamik.
disebabkan obat.
Contoh : perubahan prednison menjadi bentuk aktif Mulai dengan dosis rendah naikkan perlahan-lahan. Pakai
prednisolon terhambat, obstipasi bertambah karena selalu dosis terendah untuk mendapat hasil. Gunakan kadar
suplemen Ca dan opioid. obat dalam darah bila ada dan tepat untuk masalah ini.
Obat-obat. Interaksi di sinijugaberlandasan farmakokinesis Obati sesuai patokan. Gunakan dosis cukup untuk
dari tahap absorpsi sampai ekskresi. Landasan mencapai tujuan terapi, yang sesuai toleransi. Jangan
farmakodinamik dapat terjadi bila NSAID diberikan bersama mengurungkan terapi untuk penyakit yang dapat diobati.
antikoagulan oral, yang dapat menambah risiko
perdarahan. Beri dorongan supaya patuh berobat. Jelaskan kepada
pasien tujuan pengobatan dan cara mencapainya. Buat
Risiko dan akibat yang dibahas di atas sebaiknya
menjadi pedoman untuk menghindari polifarmasi.
instruksi tertulis. Pertimbangkan sulit tidaknya jadwal
pengobatan, biaya dan kemungkinan efek merugikan bila
Suatu tulisan tentang 50 pasien diabetes usia lanjut
oh memilihobat.
dengan berbagai komplikasi melaporkan bahwa 74
menggunakan kurang dari lima obat. Hati-hati menggunakan obat baru. Obat baru belum dinilai
Linjakumpu melaporkan penggunaan lebih dari 5 obat tuntas untuk kelompok usia lanjut, dan rasio risiko/
bertambah dari 19 Yo ke 25 o/o pada pasien usia lanjut. kegunaan sering tidak diketahui.
778 GERIISTI
KESIMPULAN REFERENSI
Pengalaman Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Setiati S, Roosheroe, AG, Proses menua dan implikasi klinis, Buku
Dalam FKUI RSCM menunjukkan bahwa pengelolaan Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 4, sedang dicetak.
- Edelberg, HK and Leipzig RM, Pharmacology, in Eskin BA, Troen
interdisiplin oleh suatu Tim Terpadu Geriatri telah lama
BR (eds) The Geripause, London, Parthenon Publ., 2003 : 31-50.
mengatasi berbagai kendala yang menyebabkan
Swonger AK and Burbank FM. Altered Pharmacokinetics and Phar-
berlangsungnya polifarmasi. macodynamics in the Elderly 1995, p.46. Jones and Bartlett
Pasien geriatri yang merupakan kesatuan bio-psiko- Pub1.
sosio-spiritual tetap dapat menggunakan beberapa pilihan Michocki RJ. Polypharmacy and Principles of Drug Therapy in
: obat, tindakan non farmakologi/tradisional untuk segi Adelman AM, Daly MP (eds) 20 Common Problems in Geriat-
biologi, obat dan bimbingan untuk segi psikologi.Untuk rics, Intern. Ed., S'pore, McGraw Hill, 2001 : 72-73.
Supartondo, Supriadi E. Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Usia
segi sosio-spiritual digunakan berbagai pendekatan berupa
...Lanjut. PIT Ilmu Penyakit Dalam 2002, hal. 154-158, Pusat
asuhan non farmakologi. Dengan cara pendekatan holistik ' Informasi dan Penerbitan, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI.
ini sangat mungkin polifarmasi dihindari. Linjakumpu, T et al. Use of medications and polypharmacy are
increasing among the elderly. J Clin. Epid 2002 ;55 : 809-817.
Supartondo. Kecenderungan Polifarmasi pada Multipatologi, Apa
Masalahnya ? Prosiding TI Geriatri 2003, hal. 1 - 5. Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI
Shenfield G. Prescribers and drug withdrawal (editorial). Australian
Prescriber vol. 28 no. 3 June 2005.
Rahayu RA, Bahar A. Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut secara
menyeluruh. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 4 jilid III.
r25
PELAYANAN KESEHATAN, SOSIAL DAN
KESEJAHTERAAN PADA USIA LANJUT
Hadi Martono,I Dewa Putu Pramantara S.
779
780 GERIAIRI
. Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus Istilah interdisiplin diberikan sebagai suatu tatakerja
mencakup aspek pencegahan (preventif), promotif, dimana masing-masing anggotanya saling tergantung
penyembuhan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif). (:interdependent) satu sama lain. Perbedaan dengan tim
Begitu pentingnya aspek pemulihan ini, sehingga WHO multidisiplin yang beke{a secara multidisiplin pula (seperti
menganjurkan agar diagnosis penyakit pada usia lanjut banyak tim kesehatan yang lain) dimana tujuan seolah-
harus meliputi 4 tingkatan penyakit, sebagai berikut: olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-
- Diseuse (penyakit), yaitu diagnosis penyakit pada masing anggota. Pada tim interdisiplin, tujuan merupakan
pasien, misalnya penyakit j antung iskemik. tujuan bersama. Masing-masing anggota mengerjakan
- Impairmenl (kerusakan atau gangguan), yaitu tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri, akan tetapi tidak
adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat secara kaku. (Pada skema di bawah digambarkan sebagai
penyakit, misalnya pada keadaan di atas: infark garis terputus). Disiplin lain bisa memberi saran demi
miokard akut atau kronis. tercapainya tujuan bersama. Secara periodik dilakukan
- Disabilily (ketidak-mampuan), yaitu akibat obyektif pertemuan antar anggota tim untuk mengadakan evaluasi
pada kemampuan fungsional dari organ atau kerja yang telah dicapai, dan kalau perlu mengadakan
individu tersebut. Pada kasus di atas misalnya perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai.
terjadi dekompensasi jantung. Dengan perkataan lain, pada tim multidisipHn kerjasama
- Handicap (hambatan) yaitu akibat sosial dari terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep,
penyakit. Pada kasus tersebut di atas adalah sedangkan pada tim interdisiplin kerjasama meliputi
ketidakmampuan pasien untuk melakukan aktivitas pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian
sosial baik di rumah, maupun di lingkungan sosial- tindakan. Secara praktis, tatakerja interdisiplin dari Tim
nya. Geriatri adalah melalui konferensi, bersama-sama
menentukan prioritas masalah (setting priority),
Prinsip tatakerja dan tatalaksana dalam tim yang harus
menekankan kualitas hidup, membuat program penanganan
dilaksanakan di manapun pelayanan geriatri diberikan. Tim
dan evaluasi berdasarkan prioritas masaliih, serta
geriatri merupakan bentuk kerjasama multidisiplin yang
menentukan kondisi "setting limits".Secata skematis
bekerja secara interdisiplin dalam mencapai tujuan perbedaan antara tim multidisiplin dan tim interdisiplin dapat
pelayanan geriatri yang dilaksanakan. Yang dirnaksud
dilihatpada Gambar 1.
dengan kata multi disiplin di sini adalah berbagai disiplin
ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan
penanganan pada pasien usia lanjut . Komponennya
berbeda dengan berbagai tim yang kita kenal pada populasi .
usia lain. Pada tim geriatri, komponen utama terdiri dari
dokter, pekerja sosio medik, dan perawat. Tergantung dari
kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan, anggota
tim bisa ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter, Tim multi disiplin Tim inter disiplin
fisioterapis, terapi okupasi, terapi wicara, dan lain-lain),
psikolog dan/atau psikiater, ahli farmasi, ahli gizi, dan tenaga Gambar '1. Perbedaan skematis antara tim multidisiplin dan tim
lnterdisiplin
lain yang bekerja dalam layanan tersebut.
Tim geriatri di samping mengadakan pengkajian atas
masalah yang ada, juga mengadakan pengkajian atas
sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa
Parameter Pada Usia Lanjut Pada Usia Muda
digunakan untuk membantu penatalaksanaan masalah
Etiologi Endogen Eksogen pasien tersebut. Cara kerja seterusnya dapat dilihat seperti
a Tersembunyi (occulf) Jelas, nyata
dalam skemaberikut.
Kumulatif/multipel Spesifik, tunggal
a Telah lama terjadi Recent (baru
Awitan gejala a /nsidious/kronik terjadi)
Perjalanan F/orid (ielas sekali)
Kronis/menahun, PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA
penyakit progresif -self limitting
a menyebabkan cacat LANJUT
lama
sebelum terjadinya Dengan prinsip pelayanan geriatri seperti di atas, konsep
Variasi gejala Memberi
kematian
Justru membuat lebih
kekebalan pelayanan kesehatan pada populasi usia lanjut harus
Kecil
rentan terhadap direncanakan dan dilaksanakan. Untuk mengupayakan
penyakit lain
prinsip holistik yang berkesinambungan, secara garis besar
Besar, aneka ragam
bentuk pelayanan kesehatan pada usia lanjut dapat dibagi sebagai
berikut.
782 GERIATRI
kronis.
- Geriatris
- Farmasis/asisten farmasis
Pada semua tingkatan, pengadaan upaya pendidikan
Berbagai pengertian dari tabel dan skema di atas dapat
dan pelatihan merupakan suatu keharusan.
dij elaskan sebagai berikut :
Tabel dan skema di bawah ini menunjukkan berbagai
layanan dari berbagai tingkat pelayanan geriatri dengan Poliklinik geriatri: yaitu suatu layanan geriatri di mana
ketenagaannya. diberikan jasa pengkajian, tindakan kuratif sederhana dan
konsultasi, bagi pasien rawat jalan. Perlu
diingatkan bahwa poliklinik geriatri bersifat
subspesialistik, sehingga hanya pasien yang
Sumber daya Sederhana Sedang Lengkap Paripurna Keterangan telah melewati poliklinik spesialis lain dan
Keterangan memenuhi syarat sebagai pasien geriatri bisa
a. Tenaga tim 1-2.) 1-7.) Berbeda dikonsulkan ke poliklinik ini.
geriatri dalam
jumlah Bangsal geriatri akut: adalah bangsal di
b. Konsultan ++ mana pasien geriatri dengan penyakit akut
dalam dengan Tergantung
pelayanan ahli hukum tenaga atau subakut (oleh Coni dan Davidson
geriatri spesialis disebut sebagai "hot" dan "warm"
yang ada
RJ admission, antara lain: strok, pneumonia,
Fasilitas RJ RJ RJ
pelayanan RM RI RI ketoasidosis diabetika, penyakit jantung
DaY H RM RM kongestif akut, dll). Pada pasien tersebut
Day Hos. Day Hos.
Diklat Diklat dilakukan tindakan pengkajian, kuratif, dan
Peneliti Peneliti rehabilitasijalur cepat oleh tim geriatri.
Day-hospital (klinik siang) adalah suatu
layanan geiafryang dapat melaksanakan semua tindakan
Keterangan: yang dilakukan oleh bangsal akut atau kronis, tetapi tanpa
. RI: Rawatjalan pasien harus rawat inap, dan layanan hanya dilakukan pada
. RI:Rawatinap jam kerja. Layanan yang diberikan antara lain: pengkajian,
. RM: PelayananRehabilitasiMedik kuratif ambulatory, rehabilitasi, dan rekreasi. Oleh
. Diklat:Pendidikandanlatihan karenanya ten aga yatgdiperlukan selain geriatrisiintemis
' Day-hospital: Tempat di mana dilakukan tindakan (+), perawat dan sosio-medik, juga tenaga rehabilitasi (FT,
seperti pada bangsal geriatri, tetapi hanya pada jam Ol IV), psikolog, rekreasionis, dan lain-lain.
784 GERIATRI
Rehabilitasi geriatri: merupakan suatu keharusan untuk POPULASI GOLONGAN USIA LANJUT
dikerjakan pada semua pasien geriatri. Rehabilitasi jalur
cepat (fas t s tream r ehabil itat ion) dkeqakan selama pasien
Gambar 4. Alur pelayanan kesehatan usia lanjut di rumah sakit
masih dirawat di bangsal geriatri, oleh karena itu dan masyarakat
pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan
pelayanan geriatri. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream
Dari skema terlihat bahwa pelayanan kesehatan di
rehabilitation) dilaksanakan secara kronis, yang bisa
tingkat masyarakat yang dijalankan oleh puskesmas, dokter
dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga
praktek swasta, dan dokter keluarga pada suatu tahap
diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri.
dapat merujuk pasien ke RS yang mempunyai pelayanan
Gerialric home heallhs care (rawat-rumah geriatri): geriatri, atau ke poliklinik spesialis bidang lain. Di instalasi
adalah komponen perawatan kesehatan komprehensif gawat darurat atau poliklinik lain, apabila pasien ternyata
kepada pasien geriatri dan keluarganya di tempat merupakan pasien geriatri, akan dirujuk ke poliklinik geriatri
tinggalnya dengan tujuan meningkatkan, mempertahankan, (yang bisa ditangani oleh spesialis penyakit dalam (+)/
memulihkan kesehatannya atau meminimalkan efek sakit geriatris) yang akan melaksanakan pengkajian geriatri untuk
dan keterbatasan. Pelayanan yang diberikan harus kemudian:
direncanakan, dikoordinasikan, dan dilaksanakan oleh . kalau perlu dikonsultasikan ke konsultan untuk
suatu agen atau institusi dengan melibatkan komponen mendapatkan pemeriksaarVtindakan khusus
medis, dental, keperawatan, fisioterapi, terapi okupasi, . sesuai pengkajian dan/atatr konsultasi yang didapat,
terapi wicara, pelayanan sosial, nutrisi, alat bantu pasien bisa dirawat di ruang geriatri akut, ruang geriatri
kesehatan, laboratorium, dan peralatan medis. kronis, atau dirawatjalan di klinik siang terpadu (day-
hospital). Kalau dipertimbangkan bahwa pasien bukan
Konsultasi geriatri: yaitu suatu layanan konsultasi dari
pasien geriatri atau memerlukan perawatan lain yang lebih
bagian lain terhadap seorang pasien usia lanjut. Dari
penting, pasien bisa dirujuk untuk dirawat di ruang rawat
tindakan konsultasi ini, pada pasien yang bersangkutan
lain.
dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke
bagian geriatri
berbeda-beda. Perbedaan ini terlihatbukan saja dari aspek spesialistik, karenanya perlu dirawat di bangsal geriatri
kesehatan (ada yang "sehat", setengah sehat setengah akut suatu RS.
sakit, sakit akut, sakit kronis sampai sakit terminal), tetapi . Mereka yang menderita sakit kronis/tak bisa mandiri di
juga dari segi psikologis dan sosial-ekonomi. rumah: untuk golongan ini suatu pelayanan geriatri di
bangsal kronis atau panti raw atwredha (nursing home)
Jenis pelayanan yang dibutuhkan sangat bervariasi.
merupakan suatu kebutuhan, hingga pengadaannya
Mengingat heterogenitas populasi usia lanjut yang ada,
perlu diupayakan. Apabila jenis penyakitnya hanya
disertai kenyataan bahwa aspek fungsional seorang
memerlukan perawatan di rumah, maka perawat/dokter/
individu usia lanjut tergantung dari 3 faktor (fisik, psikis,
petugas kesehatan lain dapat mengadakan kunjungan
dan sosial-ekonomi) maka jelaslah bahwa akan terdapat
rumah.
banyak segi pelayanan yang dibutuhkan. . Mereka yang menderita gangguan mental danlatau
Pelayanan kesejahteraan sosial pada usia lanjut
demensia berat: untuk golongan usia lanjut ini, suatu
membutuhkan keterkaitan antara semua bidang
layanan psikogeriatri di berbagai tingkat pelayanan
kesejahteraan, antaralain: kesehatan, sosial, agama, olah-
sudah harus mulai diupayakan keberadaannya. Bagi
raga, kesenian, koperasi, dan lain-lain.
mereka yang juga menderita sakit fisik berat, suatu kerja
Hubungan antara heterogenitas populasi usia lanjut
sama dengan institusi geriahi merupakan pemecahan
dan berbagai jenis pelayanan kesejahteraan sosial yang
yang baik. Perlindungan hukum melalui suaf't " guard-
dibutuhkan akan dijelaskan lebih lanjut berikut ini.
ianship board' untuk melindungi kepentingan mereka
perlu dipikirkan.
Heterogenitas Populasi Usia Lanjut . Mereka yang memerlukan bantuan rehabilitasi:
Untuk melihat jenis pelayanan yang diperlukan oleh tergantung dari jenis rehabilitasinya, maka pasien ini
populasi usia lanjut, cara yang paling praktis adalah melihat bisa mendapat bantuan dari perawat/petugas
heterogenitas populasi usia lanjut ditinjau dari aspek rehabilitasi/klinik rawat siang atau dari institusi
fungsional dan kesehatannya. Dari aspek tersebut, maka rehabilitasi lain.
populasi usia lanjut bisa diklasifikasikan sebagai berikut:
Populasi usia lanjut dengan penyakit terminal: upaya
Populasi usia lanjut yang "sehat": golongan populasi yang diberikan bagi populasi ini lebih mengarah ke
usia lanjut ini secara fungsional masih tidak tergantung pemberian rumatan kesehatan, baik di rumah atau di rumah
pada orang lain, aktivitas hidup sehari-hari (AHS) masih sakit, tetapi beberapa dukungan peraturan mungkin
penuh, walaupun mungkin ada keterbatasan dari segi diperlukan.
sosial-ekonomi yang memerlukan beberapa pelayanan, Dari berbagai penjelasan di atas beberapa hal perlu
misalnya perumahan, peningkatan pendapatan, dan mendapatkan keterangan lebih lanjut, antara lain adalah
pelayanan lain. Pelayanan kesehatan yang diperlukan mengenai:
terutama adalah dari segi pencegahan danpromosi. Upaya
dari parausia lanjutnya sendiri memerlukan motivasi dan
Klub usia lanjut: adalah suatu perkumpulan atau
paguyuban para usia lanjut yang sebaiknya berasal dari
fasilitasi dari petugas yang terkait, antara lain dengan
satu lingkungan hunian. Dalam istilah sosial, klub ini sering
membentuk klub usia lanjut atau "karang wteda".
disebut sebagai "karang wtedha". Di dalam klub ini para
Populasi usia lanjut dengan penyakit akut maupun usia lanjut yang sehaVmandiri dapat mengadakan berbagai
kronis: populasi golongan ini jelas memerlukan pelayanan kegiatan fisik/rohani-kejiwaan/sosial-ekonomi secara
kesehatan khusus, misalnya penyediaan bangsal akuti bersama-sama. Salah satu kegiatan dari klub ini adalah yang
kronis dan rehabilitasi termasuk upaya penyediaan dana disebut rumatan siang (day care) yang berupa kegiatan
perawatan. Walaupun tergantung pada keadaan individu, pemeriksaan kesehatan, rumatan fisik ringan, olahraga
secara umum populasi usia lanjut sangat rawan dalam bersama dan upaya pencegahan dan promosi kesehatan
bidang sosial ekonominya, sehingga pelayanan sosial bagi lain secara bersama-sama. Kegiatan lain yang mungkin
golongan ini juga perlu mendapatkan perhatian khusus. bermanfaat untuk semua anggota klub, antara lain:
Populasi usia lanjut yang termasuk golongan ini dapat peningkatan kesejahteraan bersama (dengan membentuk
dibagi lagi menjadi beberapa golongan, antara lain: usaha ekonomikoperasi) yang merupakan upaya produktif
. Merekayang mempunyai sakit akutringan atau sedang: yang menghasilkan. Pengadaan dan pengiriman makanan
untuk golongan ini diperlukan upaya pelayanan (meals on wheels), upaya pendalaman keagamaan
kesehatan di puskesmas atau dokter praktek swasta, (pengajian) dan lain-lain. Apabila klub ini mempunyai
dengan dukungan pendanaan yangjelas. Apabila perlu tempat khusus untuk melakukan kegiatan bersama,
rujukan maka bangsal geriatri akut baik di RS kabupaten biasanya disebut sebagai pusat kegiatan usila.
atau propinsi sudah harus dipersiapkan. Meals on wheels adalah suatu usaha penyediaan dan
. Mereka dengan sakit akut berat: golongan ini pengiriman makanan bagi parausia lanjut/cacat yang tidak
memerlukan pelayanan geri atriyang lebih lengkap dan bisa menyediakan makanannya sendiri (baik karena tidak
786 GERIAIRI
mampu secara fisik/sosial ekonomi maupun karena jenis bisa disediakan oleh suatu panti wredha atau bangsal
makanannya yang khusus (diet, vegetarian, dll). Upaya geriatri kronis, berupa masuknya sementara seorang
penyediaan makanan ini seringkali diorganisasikan oleh pasien geriatri kronis yang tadinya dirawat di rumah,
badan sosiaVLSM swasta. dimaksudkan untuk memberi istirahat/liburan bagi
Pelayanan bantuan di rumah (home help service) keluarga yang merawatnya untuk menghindari kejenuhan
merupakan suatu kegiatan pemberian bantuan pada para dalam merawat pasien.
usia lanjut dengan berbagai keterbatasan fisik. Layanan Secara garis besar pelayanan kesejahteraan sosial bagi
bisa berupa pengerjaan berbagai kegiatan rumah tangga berbagai golongan usia lanjut dapat dilihat dari Tabel 4.
(pembersihan rumah, cucillaundry) atau pemberian
rawatan/rehab llitasi (h o m e nu r s i n g I r e h a b i I i t a t i o n) di
rumah. Pelayanan ini bisa diupayakan oleh layanan geriatri UPAYAPEMERINTAH
suatu puskesmas atau badan kesehatan swasta.
Dalam berbagai upaya peningkatan kesehatan/
Hunian khusus usia lanjut: di samping para usia lanjut
kesejahteraan/sosial bagi para usia lanjut, pemerintah tidak
yang masih bisa dan mau tetap tinggal di rumahnya yang
bisa dan tidakmungkin akan mampubertindak danbekerja
lama, terdapat beberapajenis hunian yang dirancang dan
sendiri. Berbagai organisasi sosial-keagamaan perlu
diperuntukkan bagi para usia lanjut, antara lain adalah:
dimotivasi agar bersedia mendirikan berbagai pelayanan
1). Perumahan khusus usia lanjut: biasanya merupakan yang diperlukan. Dalam hal ini pemerintah perlu
suatu kompleks dimana rumah-rumahnya sudah dibentuk mengadakan percontohan-percontohan.
dan diatur sedemikian sehingga ukuran, perabotan dan Peran pemerintah yang penting di samping upaya
peralatan sudah disesuaikan dengan kepentingan para percontohan adalah pembuatan peraturan/kebijakan yang
usia lanjut. Lantaitidak licin, penerangan cukup, ukuran diperlukan guna membantu memberikan jaminan atau
kursi, meja, tempat tidur, dan peralatan dapur sudah pendapatan bagi para usia lanjut yang memerlukannya.
disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan para UU Jaminan Kesehatan bagipara usia lanjut bisa dibuat
usia lanjut. Biasanya diperuntukkan bagi keluarga usia untuk menjamin agar setiap warga usia lanjut bisa
lanjut yang masih mandiri, yang anak-anaknya sudah memperoleh pelayanan kesehatan di institusi kesehatan
berkeluarga dan hidup terpisah. 2). Perumahan usia milik pemerintah dengan biaya minimal atau bahkan tanpa
lanjut yang terlindungi (sheltered housing): merupakan biaya. UU Kesejahteraan Sosial dapat dibuat untuk
kelompok rumah dengan berbagai fasilitas khusus usia memberikan bantuan sosial bagi semua usia lanjut yang
lanjut yang mempunyai berbagai keterbatasan fisik. Anak tentu saja setelah melalui penglitian oleh petugas sosial
tangga dilengkapi dengan ram (ramp) sehingga pendapatan per bulannya berada di bawah batas
memudahkan akses dengan kursi roda, berbagai kemiskinan. Dalam masalah perawatan pasien terminal perlu
penyediaan pelayanan, misalnya penyediaan makanan, ditambahkan pasal (bilamana saat ini belum terdapat) dalam
kebersihan rumah, kunjungan perawatan dll disediakan UU Narkotik yang memperlonggar syarat penggunaan
oleh pengurus perumahan yang biasanya tinggal di narkotik-analgetik bagi pasien terminal untuk mengurangi
daerah yang sama. 3). Panti wredha adalah suatu institusi rasa nyeri (biasanya pada pasien kanker stadium lanjuQ.
hunian bersama dari para usia lanjut yang secara fisik/ Di masa depan diperkirakan akan banyak pasien dengan
kesehatan masih mandiri, akan tetapi (terutama) demensia yang memerlukan perhatian dalam hal
mempunyai keterbatasan di bidang sosial-ekonomi. perlindungan hak-haknya secara hukum. Untuk itu
Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya pembuatan perangkat hukum yang mencakup para usia
disediakan oleh pengurus panti. Diselenggarakan oleh lanjut yang termasuk golongan ini perlu diperhatikan.
pemerintah atau swasta. 4). Panti-rawat wreda adalah Pembentukan suatu badan perlindungan hukum mirip
suatu institusi hunian bagi usia lanjut yang oleh karena dengan guardianship board yang terdapat di negara maju
menderita penyakit kronis tetap memerlukan perawatan juga mulai harus dipikirkan.
(nursing-care) dan atau rehabilitasi jangka panjang. Di samping itu beberapa konsesi bagi para usia lanjut
Misalnya pasien pasca strok, PPOM, arhitis rematoid di berbagai bidang, ar,tara lain bidang perumahan,
berat dan lain sebagainya. Pasien tersebut sudah tidak transportasi, keuangan/perbankan bisa diatur secara
memerlukan perumatan di RS, namun akan menghadapi nasional. Institusi-institusi perumahan, peralatan dan
kesulitan untuk hidup di rumah sendiri. Sebagai suatu berbagai hal yang berkaitan dengan usia lanjut perlu
"aneks" dari suatu rumah sakit, institusi ini bisa didorong agar membuat desain khusus bagi keperluan para
menggantikan kedudukan suatu bangsal kronis geriafii usia lanjut. Suatu pusat pelayanan kesej ahteraanbagipara
yang seringkali pendiriannya terkendala oleh karena usia lanjut dengan inti berupa pelayanan kesehatan, yang
berbagai perbedaan kebutuhan dengan suatu rumah sakit mencakup berbagai sektor kesejahteraan lain, terdapat di
(misalnya lama rawat yang panjang dsb). 5). Respile- negara-negara maju dengan rama extended care service
care atau rumatan liburan adalah suatu pelayanan yang for the elderly.
PELAYAITAN KESEHATAITI SOSIAL DAN KESE'A}ITERAAN PADA USIA LANJUT 787
Layanan di Komunitas
Sasaran Dukungan Sosial Dukungan Hunian
Jangka Sedang Jangka Panjang
usia lanjut sehat Klub usia lanjut (berbagai kegiatan) Dr.Praktek Swasta. Bantuan ahli / sarana Modifikasi rumah
Puskesmas tingkatkan kesejahteraan (bila perlu)
usia lanjut sakit akut
Puskesmas / Dokter Rujukan ke Bagian Geriatri
flngan sampar
Praktek Swasta RS -- sda -- -- sda --
sedang
usia lanjut sakit akut Undang-Undang Jaminan --
Bangsal geriatri akut
Kesehatan usia lanjut
-- sda -- sda --
berat
usia lanjut yang Kunjungan
perlu layanan perawatan/Klinik rawat Modifikasi rumah /
perawatan/bantuan siang/bantuan makan/ -- sda -- -- sda -- peralatan
(di rumah) kerja di rumah
Kunjungan perawatan/
usia lanjut yang perlu petugas -- sda -- Perluasan UU Jaminan
-- sda --
berbagai rehabilitasi rehabilitasi/Klinik rawat Peraturan Kesehatan lain Kesejahteraan Sosial
srang
usia lanjut yang . Kunjungan rutin
tergantung secara UU Jaminan
perawat petugas
sosial, masalah UU Jaminan Kesehatan & Kesejahteraan Sosial Panti wredha / rawat
kesehatan (untuk semua usia
kesehatan minimal, . Sosial bagi usia lanjut wredha
Bantuan makan/upaya
mereka yang sangat lanjut), Berbagai konsesi
kesejahteraan lain
rapuh / sangat tua
. lnstalasi Psikogeriatri
. Puskesmas/Dr. Praktek RSJ
usia lanjut dengan UU Jaminan Kesehatan & Panti wredha / rawat
gangguan mental
swasta r Badan Perlindungan Sosial wredha
. Psikogeriatri usia lanjut
(Guardianshipboardl
Disorientasi berat,
Bangsal psikogeriatri di -- --- sda
ambulatorik tapi perlu
RS Jiwa -- sda sda --
pengawasan
usia lanjut dengan Bangsal geriatri Panti wredha / rawat
UU Jaminan Kesejahteraan
sakit kronis tak bisa kronis/Panti Rawat sda
Sosial bagi usia lanjut wredha
hidup sendiri Wredha
Perawatan hospis di
usia lanjut dengan . UU narkotika --- sda
sakit terminal
rumah/RS,Kon-sultasi
o Tim Hospis di RS
sda --
keluarga
MASA DEPAN PELAYANAN PADA USIA LANJUT di rumah sakit tipe A. Sumber daya manusia meliputi semua
DIINDONESIA tenaga kesehatan dan kesejahteraan yang diharapkan
memberikan layanan pada populasi usia lanjut, mulai
Dengan makin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut perawat, tenaga sosiaUsosio-medik, tenaga rehabilitasi,
di Indonesia, jelaslah pelayanan pada usia lanjut akan dan lain-lain. Hal ini membutuhkanupayabukan saja dari
makin dibutuhkan. Akan tetapi beberapa masalah perlu departemen kesehatan akan tetapi juga dari departemen P
digarisbawahi sebelum keberhasilan dalam pelayanan dan K, dan departemen lain yang terkait. 2). Pengertian
tersebut dapat dicapai. Masalah yang mungkin timbul tentang kesehatan usia lanjut bukan saja hanya perlu
adalah: dimengerti dan dipahami oleh jajaran tenaga kesehatan,
. kesiapan sumber daya, baik fasilitas fisik maupun akan tetapi juga oleh jajaran tenaga kesejahteraan,
ketenagaan sehingga upaya yang perlu dilakukan bisa dijalankan
. pelayanan geriatri hanyalah merupakan sebagian dari secara terpadu.
pelayanan kesehatan menyeluruh yang seperti
diketahui berupa pelayanan kesejahteraan itu sendiri.
Oleh karenanya kesiapan dari pemerintah, masyarakat,
KESIMPULAN
dan populasi usia lanjut harus sedemikian rupa sehingga
keterpaduan tpaya dapat dilaksanakan.
Di bidang peningkatan kesehatan dan kesejahteraan sosial
Oleh karena itu beberapa upaya perlu dipersiapkan agar bagi para usia lanjut, Indonesia sangat tertinggal
usaha pelayar.ar, geiatri khususnya dan pelayanan dibandingkan negara-negara maju. Karena sifat kerapuhan
kesejahteraan usia lanjut pada umumnya dapat dicapai, pada usia lanjut yang merupakan kombinasi afltara
yaitu: l). Penyiapan fasilitas dan sumber daya fisikmaupun berbagai aspek fisik, psikis, sosial dan lingkungan, maka
manusia. Fasilitas meliputi kelengkapan mulai di tingkat bantuan kesehatan, kesejahteraan dan sosial bagi para usia
layanan berbasis masyarakat sampai ke fasilitas rujukan lanjut harus merupakan suatu kesatuan antara berbagai
788 GERIAIRI
789
790 GERI'TIRI
Klinis QRS. Kelainan ini kembali hilang bila suhu kembali nor-
Karena gejala awal sangat tidak spesifik dan samar-samar, mal. Kelainan lain yang sering adalah bradikardia dan
perlu kewaspadaan yang tinggi untuk deteksi dini. Riwayat pemanjangan interval P-R, QRS kompleks, segmen Ql
adanya pajandn akan sangat membantu tetapi pasien usia selain fibrilasi atrial, kontraksi ventrikel prematur, dan
lanjut dapat mengalami hipotermia bahkan pada suhu fibrilasi ventrikel. Perubahan-perubahan EKG bisa
sedang. Tanda-tanda awal yang terjadi pada suhu inti 32- menyerupai iskemi atau infark miokard akut.
35'C adalah kelelahan, kelemahan, melambatnya gerakan, Seringkali, diagnosis banding tersulit pada hipotermia
apati, bicara tidakjelas, kebingungan, dan kulit dingin. adalah hipotiroidisme, penyebab tersering hipotermia.
Hipopnea dan sianosis ada, pertama karena berkurangnya Riwayat adanya penyakit tiroid terdahulu, jaringan parut
kebutuhan metabolik dan kemudian karena depresi di leher bekas operasi tiroid, dan melambatnya fase
dorongan respirasi sentral. Bradikardia, aritmia atrium dan relaksasi refleks tendon dalam dapat membantu diagnosis
ventrikel serta hipotensi juga terjadi. Semikoma atau koma hipotiroidisme.
dan rigiditas muskular juga terdapat. Hilang kesadaran
biasanya terjadi bila suhu otak mencapai 3 2-30"C. Refleks-
Terapi
refleks melambat dan pupil kurang reaktif. Bisa terdapat
Perawatan gawat darurat. Di lapangan, pasien dengan
edema umum dan poliuria atau oliguria. Pajanan dingin
hipotermia harus segera dipindahkan dari lingkungan
dikaitkan dengan diuresis ar dar. zat terlarutnya. Kontraksi
dingin, daerah berangin, dan kontak dengan objek yang
volume terjadi karena diuresis danjuga karena pergeseran
dingin, Pakaian basah harus disingkirkan untuk mencegah
cairan ekstrasel dan intrasel. Ketika suhu tubuh turun dari
kehilangan panas lebih jauh. Harus digunakan beberapa
28'C, kulit menjadi sangat kering, individu menjadi tidak
lapis selimut. Pasien harus dipindahkan dengan hati-hati,
responsif, kah.r/rigid, arefleksia dan terfiksir, pupil dilatasi.
karena dingin, jantung dengan bradikardia sangat sensitif
Apnea dan fibrilasi ventrikel sering terjadi. Pasien kadang-
sehingga stimulus ringan pun dapat mencetuskan fibrilasi
kadang disangka sudah meninggal. Berbagai laporan
ventrikel atau asistol. Monitor jantung harus segera
kasus menggambarkan pasien-pasien yang bertahan
dilakukan. Pasien dengan denyutjantung yang terdeteksi
setelah ditemukan tidak bernapas atau nadinya tak
dan dapat bernapas spontan meskipun sangat lambat,
berdenyut. jangan mendapat perlakuan salah dengan tindakan yang
Komplikasi dini yang paling penting dari hipotermia
tidak perlu seperti kompresi dada atat pemasangan pacu
berat adalah aritmia serta henti jantung dan napas. jantung. Sebaliknya, pasien dengan fibrilasi ventrikel atau
Komplikasi lanjut mencakup bronkopneumonia dan pneu-
asistole harus diresusitasi tetapi jantun gyalgdingin dapat
monia aspirasi. Refleks batuk ditekan oleh hipotermia, dan
menjadi relatif tidak responsif terhadap obat-obat atau
dingin menyebabkan banyaknya produksi sekresi bronkial
stimulasi listrik. Cairan intravena, lebih baik dekstrosa 5olo,
yang kental. Edema paru mungkin terjadi terutama pada
natrium fisiologis tanpa kalium, harus dihangatkan sebelum
individu dengan penyakit kardiovaskular. Pankreatitis dan
digunakan.
perdarahan traktus gastrointestinal merupakan komplikasi
yang sering meskipun perdarahan masif jarang terjadi. Perawatan umum. Di rumah sakit, terapi dukunganumum
Mungkin terjadi gagal ginjal akut. Trombosis intravaskular untuk hipotermia berat terdiri dari tatalaksana perawatan
merupakan komplikasi hemokonsentrasi dan perubahan- intensif dari disfungsi multisistem yang kompleks.
perubahan viskositas yang diinduksi oleh suhu. Mortalitas biasanya lebih dari 50% untuk hipotermia berat
Abnormalitas EKG sering terjadi. Temuan EKG yang pal- dan meningkat dengan bertambahnya usia dan sangat
ing spesifik adalah gelombang Osborne setelah kompleks berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya.
Tiap usaha harus dilalarkan untuk menilai dan mengatasi digunakan untuk mengatasi hipotermia pada pasien
setiap gangguan medis yang mungkin berkontribusi dengan penyakit kritis. Pada prosedur ini kateter arteri dan
(contoh: infeksi, hipotiroidisme, atau hipoglikemia). Sering vena femoral dipasang perkutan, dihubungkan ke saluran
terdapat infeksi yang mendasari. Hipotermia pada pasien masuk keluar cairan lebih hangat untuk msrnbuat fistel
usia lanjut awalnya harus ditatalaksana sebagai sepsis melalui mekanisme pemanasan. Pada sebuah studi yang
sampai terbukti tidak ada. Jika dicurigai hipotiroidisme, membandingkan CAVR dan teknik pemanasan standar,
pasien harus segera diberi levotiroksin 0,5 mg intravena CAVR berkaitan dengan mernbaiknya kelangsungan hidup
dan kortikosteroid. Meskipun pada pasien harus segera setelah trauma sedang berat dan berkurangnya secara
dipasang monitor EKG rutin, jalur vena sentral harus bermakna kebutuhan darah dan cairan, gagal organ, dan
dihindari jika mungkin, karena iritabilitas miokard. lama rawat di ICU. Pendekatan lain adalah dengan
.Karena
metabolisme melambat, banyak obat menggunakan lavase gaster, dimana ditempatkan balon di
memberikan sedikit efek pada pasien hipotermia yang berat lambung dan diisi dengan air. Dengan metode ini, daerah
namun dapat menimbulkan masalah saat pasien yang diFanaskan lebih kecil daripada dengan dialisis peri-
dihangatkan kembali. Aritmia biasanya resisten terhadap toneal dan iritasi faring lokal dapat mencetuskan aritrnia.
kardioversi dan terapi obat. Insulin tidak efektifpada suhu Dialisis peritoneal dan pemanas6 inhalasi mungkin
kurang dari 30"C dan harus dihindari pada pasien merupakan teknik yang paling praktis. Namun, terapi
hiperglikemia dengan hipotermia. Jika diberikan selama inhalasi tidak begitu efektif pada hipoGrmia sedang sampai
hipotermia, insul!1 dapat nrenimbulkan hipoglikemia saat berat. Dialisis peritoneal monberi sedikit risiko bagr pasieg
pasien telah dihaigatkan. Resistensi insulin membaik mudah dilakukan, butuh peralatan sederhana,,lan dapat
spontan saat suhu tubuh inti meningkat. Pada hipotermia dilakukan di setiap rumah sakit. Lebih baik dipilih dialisis
kronik (berlangsung lebih dari 12 jam),kekurangan cairan dengan2liter larutan bebas kalium. Biasanya normotennia
bisa berat dan diperlukan penggantian cairan saat dicapai setelah 6 sampai 8 kali penggantian. Enernajarang
pemanasan terjadi. Gas darah harus diobservasi untuk dilakukan namun dapat dikerjakan bersamaan deqgan
menilai fungsi pernapasan. Terapi oksigen, sedotan paru, dialisis.
dan intubasi endotrakea mungkin dibutuhkan saat Mortalitas biasanya lebih dari 5OYo pada hipotermia
pemanasan terjadi. Pada kasus dengan aritmia serius, berat, yang bertambah dengan meningkatnya usia dan
asidosis, serta gangguan cairan dan elektrolit, biasanya terutama berhubungan dengan penyakit yang mendasari.
tanggapan terhadap terapi hanya setelah dilakukan
pemanasan. Lebih baik menstabilkan pasien dan segera
melakukan teknik pemanasan spesifft .
HIPERTERMIA
Pemanasan. Unhrk hipotermia ringan (>32"C) biasanya
diberikan pemanasan pasif dengan bahan penyekat/
pengisolasi dan menempatkanpasien di lingkungan hangat
Definisi
(>21 "C). Pemanasan eksternal aktif (selimut listrik, matras
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas titik
pengaturan hipotalamus bila mekanisme pengeluaran
hangat, dan botol air hangat, berendam/mandi air hangat)
panas terganggu (oleh obat atau penyakit) atau
merupakan teknik yang lebih cepat untuk pemanasan
dipengaruhi oleh panas eksternal (lingkungan) atau inter-
daripada prosedur pasif. Bagaimana pun, pemanasan
nal(metabolik).
eksternal aktif pada kondisi ini berkaitan dengan
Sengatan patas (heat stroke) per defrnisi adalah
peningkatan morbiditas dan mortalitas karena darah yang
penyakit berat dengan ciri ternperatur inti > 40"C disertai
dingin dapat secara tiba-tiba dialihkan ke suhu inti
kulit panas dan kering serta abnormalitas sistern sarafpusat
sehingga menurunkan suhu inti lebih jauh lagi. Vasodilatasi
seperti delirium, kejang, ataukomayang disebabkan oleh
perifer karena pematrasan eksternal dapat mencetuskan
pajanan panas lingkungan (sengatan panas klasik) atau
syok hipovolemik dengan berkuranpya volume darah
kegiatan fisis yang berat (sengatan panas terkait aktivitas).
sirkulasi.
Untuk hipotermia yang lebih berat (<32"C) diperlukan
pematrasan inti. Beberapa teknik pemanasan inti dapat Patofisiologi
digunakan tetapi hasil positif hanya dilaporkan oleh studi- Sengatan panas didefinisikan sebagai kegagalan akut
studi yang kecil dan tidak terkontrol. Lavase mediastinum pemeliharaan suhu tubuh normal dalam mengatasi
cukup efektifnamun ini menrpakan prosdur bedah rxryor- lingkungan yang panas. Orang tua biasanya mengalami
Sirkulasi ekstrakorporeal merupakan metode cepat rmtuk sengatan panas yang tidak terkait aktivitas karena
pemanas:m tetapi membutuhkan unit khusus rumah sakit, ganggum kehilangan panas dan kegagalan mekanisme
juga terdapat risiko hipotensi dan perdarahan dengan homeostatik. Seperti pada hipotermia, kerentanan usia
penggutraan heparin. Pemanasan arteri vena rutin lanjut terhadap sengatan panas berhubungan dengan
(Continuous,Arterio l/enous Reworming/CAZR) telah penyakit dan perubahan-perubahan fisiologis.
REGULI\$ SUHU PAT'A USIA LANJUT 793
berkurangnya peningkatan curah jantung namun juga diantaranya dapat mengganggu respons terhadap kondisi
dengan berkurangnya redistribusi aliran darah dari sirkulasi panas. Antikolinergik, fenotiazin, dan antidepresi
splanknikus dan ginj al. menimbulkan hipohidrosis. Diuretik berkaitan dengan
Bila pengaruh ortostatik ditambahkan pada pemanasan hipovolemia dan hipokalemia, dan beta bloker dapat
pasif, pria usia lanjut bereaksi bermakna pada menekan fungsi miokard.
berkurangnya aliran darah perifer dibandingkan dewasa Sengatan panas dan progresivitas menjadi sindrom
muda. Karena itu, tampaknya penuaan berhubungan disfungsi multiorgan disebabkan olen interaksi kompleks
dengan berkurangnya respons aliran darah kulit baik perubahan-perubahan fisiologis akut terkait hipertermia
terhadap refleks vasodilatasi aktif maupun refleks (kegagalan sirkulasi, hipoksia, dan peningkatan kebutuhan
nontermoregulasi (barorefleks) di pembuluh darah kulit metabolik), efek sitotoksik langsung dari panas, dan
selama stres panas. Bukti lebih lanjut untuk perubahan respon inflamasi dan koagulasi tubuh. Rangkaian peristiwa
respons perifer ditunjang oleh studi yang menunjukkan ini menimbulkan perubahan-perubahan dalam aliran darah
bahwa selama tes kemiringan kepala pada kondisi mikrosirkulasi dan mengakibatkan trauma pada endotel
normotermi, pria usia lanjut menunjukkan berkuralgnya vaskular danjaringan.
peningkatan resistensi vaskular dahi dibandingkan
dewasa muda. Bagaimanapun pada studi ini, resistensi
KIinis
vaskular splanknikus meningkat lebih besar pada kelompok
Sengatan panas memiliki ciri khas dimana suhu tubuh inti
usia lanjut. Temuan ini menunjukkan bahwa perubahan-
lebih dari 40,6'C disertai disfungsi sistem sarafpusatyang
perubahan terkait usia pada struktur dan regulasi
berat (psikosis, delirium, koma), dan anhidrosis ftulityang
pembuluh darah perifer mengharuskan adanya modifikasi
panas dan kering). Manifestasi dini, disebut heat exhaus-
mekanisme kontrol homeostatik sistem kardiovaskular.
tionkelelahanpanas, tidak khas dan terdiri dari rasa pusing,
Kematian orang-orang tua pada masa gelombang panas
kelemahan, sensasi panas, anoreksia, mual, muntah, sakit
biasanya dianggap karena penyakitjantung atau masalah
kepala, dan sesak napas.
kardiovaskular lainnya yang dieksaserbasi oleh stres
Komplikasi sengatan panas mencakup gagal jantung
panas. Bagaimana pun, beberapa morbiditas berhubungan
kongestif dan aritmia jantung, edema serebral dengan
langsung dengan kegagalan termoregulasi primer.
kejang dan defisit neurologis difus dan fokal, nekrosis
Melambatnya dilatasi vaskular kulit dan berkurangnya
hepatoselular dengan ikterik dan gagal hati, hipokalemia,
curah jantung dan redistribusi sirkulasi splanknikus dengan
alkalosis respiratorik dan asidosis metabolik, serta
pemanasan juga menganggu terjadinya kehilangan panas
hipovolemia dan syok. Rabdomiolisis, koagulasi
pada usia lanjut. Perubahan laju keringat dan aliran darah
intravaskular diseminata, dan gagal ginjal akut jarang
ini lebih berhubungan dengan pengaruh deconditioning
terjadi pada usia lanjut dibandingkan pada dewasa muda
daripada penuaan itu sendiri. Bila ambilan oksigen
dengan sengatan panas terkait aktivitas. Komplikasi
maksimal disesuaikan antara orang tua dan dewasa muda,
terberat, kematian, terjadi pada 80% pasien yang sindrom
tidak terdapat perbedaan bermakna laju keringat atau aliran
sengatan panasnya telah muncul secara penuh.
darah lengan atas selama latihan. Gangguan sensitivitas
terhadap perubahan-perubahan suhu dapat menimbulkan
perilaku yang tidak sesuai pada lingkungan panas. Terapi
Penyesuaian diri terhadap panas kurang berjalan dengan Kunci mengatasi hipertermia adalah pendinginan cepat.
baik pada usia lanjut karena itu berkontribusi pada defisit Hal ini harus dimulai segera di lapangan dan suhu tubuh
fisiologis. inti harus diturunkan mencapai 39"C dalam jam pertama.
Ketidakmampuan melakukan tindakan-tindakan yang Lamanya hipertermia merupakan penentu utama hasil akhir.
diperlukan seperti mengganti pakaian tebal, pindah ke Berendam dalam air es lebih baik dari pada pendinginan
lingkungan sejuk, dan meningkatkan asupan cairan, akan dengan alkohol atau fan listrik. Komplikasi membutuhkan
meningkatkan sengatan panas pada usia lanjut dengan perawatan di ruang intensif.
mobilitas yang terbatas. Tinggal sendiri dan kebingungan/
delirium juga akan meningkatkan risiko ini. Usia lanjut Pendinginan
dengan penyakit kardiovaskular mungkin tak dapat Kehilangan panas efektif tergantung pada transfer cepat
meningkatkan curah jantung secara adekuat dalam dari inti ke kulit dan dari kulit ke lingkungan luar. Pada
merespons stres panas. Gagal jantung kongestif, diabetes orang-orang dengan hipertermia, transfer panas dari inti
melitus, obesitas, dan penyakit paru obstruktif berkaitan ke kulit difasilitasi oleh vasodilatasi kulit aktif. Tujuan
dengan meningkatnya risiko kematian pada korban teknik pendinginan terapi adalah meningkatkan transfer
sengatan panas. Faktor risiko lain kematian dari sengatan panas dari kulit ke lingkungan. Hal ini dicapai dengan
panas adalah alkoholisme, penggunaan obat-obat meningkatkan gradien suhu antara kulit dan lingkungan
penenang dan antikolinergik, serta berkurangnya aktivitas (untuk pendinginan dengan induksi) atau dengan
fisik. Orang tua rentan polifarmasi yang beberapa meningkatkan gradien tekanan air-uap air antara kulit dan
REGULASI SUHU PAT'A USIA LANJUT 795
lntervensi Tujuan
Di luar rumah sakit
Stres panas (karena gelombang Ukur suhu inti pasien, jika >40'C, pindahkan pasien a Diagnosis sengatan panas.
panas, musim panas, atau latihan ke tempat sejuk, lepaskan pakaiannya, mulai a Turunkan suhu inti sampai
berat) dengan perubahan status pendinginan eksternal: kompres es batu di leher, <39,4"C, lakukan pendinginan
mental (ansietas, delirium, kejang, aksila, lipat paha; kipas angin terus menerus (atau dengan konduksi dan evaporasi.
atau koma) buka jendela ambulans); dan semprot kulit dengan Minimalkan risiko aspirasi.
air bersuhu 25'C hingga 30'C.
Posisikan pasien tak sadar menyamping dan a Tingkatkan saturasi oksigen
bebaskan jalan napas. arteri >90%.
Berikan oksigen 4 l/menit. a Menambah volume tubuh.
Berikan kristaloid isotonik/garam fisiologis.
Segera bawa pasien ke ruang gawat darurat.
Di rumah sakit
Periode pendinginan
Hipertermia . Pastikan diagnosis dengan termometer yang Pertahankan suhu rektum
dikalibrasi untuk mengukur suhu tinggi. <39,4"C dan suhu kulit 30-33'C.
a Monitor suhu rektum dan kulit, lanjutkan
Kejang pendinginan Kontrol kejang.
a Beri benzodiazepin.
Gagal napas . Pertimbangkan intubasi elektif (untuk gangguan Lindungi jalan napas dan
refleks muntah dan batuk atau gangguan fungsi tingkatkan oksigenasi (saturasi
pernapasan). oksigen arteri >90%)
Berikan cairan untuk ekspansi volume,
pertimbangkan vasopresor, dan pertimbangkan
Hipotensi monitor tekanan vena sentral. Tingkatkan tekanan arteri rata-
Kembangkan volume dengan salin normal dan rata hingga >60 mmHg dan
berikan furosemid intravena, manitol, dan sodium kembalikan perfusi organ dan
bikarbonat. oksigenasi jaringan.
Rabdomiolisis Monitor kalium serum dan kadar kalsium serta atasi Cegah trauma ginjal yang
hiperkalemia. diinduksi oleh mioglobin,
tingkatkan aliran darah ginjal,
diuresis, dan alkalinisasi urin.
Cegah aritmia jantung Yang
mengancam nyawa.
Periode pasca pendinginan
Disfungsi multiorgan Terapi suportif Penyembuhan fungsi organ
TX GE8IANX
xilffilg-Ail REEAEilg
Diartgulasi suilu gada ueia laajrs msmperlihatkan Abrass IB. DisorderE of temporature regulatiom. In: Hazzard WR.
noeksaismp fromemffiis yng atjadi Blass JP, Hztor IB, Ouslzn& JG fintri ME, ods. Prirciphs of
gettafric oedicim & gerontology, 5t ed. New York McGraw-
dcrym olffiingJfrya rysira- Ormg ben sia laqi$brffig
Hill;2O03: 1587-91.
@tmry*esuaikandiri sufuulingkroganyang Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N En.gl J Med.2002; 346
ekstrim. Kondisi hipo da{, hipertermia menrpakan (25): 1978-88.
gaagil@ yaug serrog taqadilpada usia laqtuf, fcnfrma Ebersole B Hess P. Maif,taiDitrg mobility and environmental safety.
pa&usia laajut prymkit Ia: Gaiatric nrrsiag & trealthy egrng, le ed. St. Louis: Mosby,
Pacegabn yangpalingsesuai lrc;2001: 469-72.
untuk tatalaksaaa disr*gu*asi subu pada usia lanjut. Florez-Duquat 14 McDomld RB. Cold-induced thermoregulation
and biologieal agng. Physiol Rev. 1998; 78: 339-58.
kr.ffire. pera usia taldrf te{frsflg kmatman
Kane RL, Ouslaader JG, Abrass IB. Disorder of temperature
ren*a {@ hip*ermb &ll hipsermia di tiagkmgan regulation. In: Essentials ofclinical geriatrics, 56 ed New York:
krefui skseis, tnfang perilabyang ttpat McGraw-Ifill; 2O04l. 328-34.
padaMdisibrs&{rf,dar1 hagiindividn
ktaf Kpnney WL, lvlunce TA. Physiology of aging. Invited review: Ag-
usia *aajut ymgpalagrentm kus rrampr mengurangi ing aad human temperature regulation. J Appl Physiol. 2003;
mor6&litas&r rrerlitas dari ga$#uatr iai- 95: 2598-6$3.
t27
DEHIDRASI DAN GANGGUAN ELEKTROLIT
R,A. Tuty Kuswardhani, Nina Kemala Sari
797
798 GERIAIRI
klasik dehidrasi seperti rasa haus, lidah kering, pemrrunan menggunakan obat-obat sitostatik, tidak ada perdarahan
turgor, dan mata cekung sering tidak jelas. Gejala klinis saluran cerna, dan tidak ada kondisi overload (gagal
paling spesifik yang dapat dievaluasi adalah penurunan jantung kongestif, sirosis hepatis dengan hipertensi por-
berat badan akut lebih dari 3%o. Tanda klinis obyektif tal, penyakit ginjal kronik stadium terminal, sindrom
lainnya yang dapat membantu mengidentifikasi kondisi nefrotik).
dehidrasi adalah hipotensi ortostatik. Terdapat berbagai penyebab dehidrasi pada usia lanjut.
Tidak spesifiknya presentasi klinis dehidrasi pada usila, Secara klasik penyebabnya adalah peningkatan kehilangan
mendorong klinisi untuk melakukan usaha-usaha dalam cairan atau penurunan asupan cairan (Tabel 1).
mengidentifikasi penderita yang berisiko mengalami Infeksi seperti pneumonia dan infeksi saluran kemih
dehidrasi. Studi yang dilakukan oleh Divisi Geriatri sangat sering terjadi pada usila. Pada pneumonia dapat
Depademen Ilmu Penyakit Dalam FKULRSIIPN-CM pada terjadi peningkatan kehilangan cairan dari keringat dan
tahun 2000-2001 mencoba mendapatkan gejala klinis dan takipnu. Kehilangan cairan berlebihan melalui urin dapat
laboratoris dehidrasi pada usia lanjut. Ternyata tidak disebabkan oleh penggunaan diuretika, manitol, kontras
didapatkan perbedaan bermakna dalam persepsi rasa haus, radiografr, hiperglikemia, dan hiperkalsemia. Penyebab lain
hampir separuh usila yang menderita dehidrasi tidakmerasa dari kehilangan cairan lewat urin adalah diabetes insipi-
haus. Hampir semua usia lanjut, baik yang dehidrasi dus, hiperaldosteronisme, dan penekanan vasopresin.
maupun tidak dehidrasi, mengalami penurunan turgor kulit Kehilangan cairan melalui haktus gastrointestinal yang
di atas dahi dan di atas sternum, terutama pada dehidrasi tersering adalah penggunaan laksan dan diare. Penyebab
berat, demikian pula gejala mata cekung. Kadar natrium penurunan asupan cairan pada usila dapat dilihat pada
serum dalam penelitian ini ternyata tidak bermakna. Seperti Thbel2.
banyak digunakan dalam studi terdahulu di luar negeri,
kadar natrium serum dengan batasan yang berbeda-beda
digunakan sebagai penanda dehidrasi. Gross memakai lnfeksi kronik atau akut
kriteria kadar natrium serum < 145 mEq/L untuk dehidrasi Kehilangan urin berlebihan
ringan, natrium serum meningkat pada dehidrasi sedang, Guna salah diuretika
Glikosuria
dan natrium serum > 145 mEq/L pada dehidrasi berat. Hiperkalsiuria
Weinberg menyebutkan kadar natrium serum > 148 mEq/L Manitol
sebagai penanda dehidrasi. Pada studi geriatri di RSCM, Zat kontras radiografi
Peningkatan nitrogen urea darah
ditemukan kadar natrium serum pada pasien dehidrasi rata- Diabetes insipidus
rata 144,39 mEq/L sedangkan pada usila yang tidak Sentral
mengalami dehidrasi 141,92 mEq/L. Pada studi ini klasifikasi Nefrogenik
Hipoaldosteronism
natrium serum terbanyak pada usila dehidrasi adalah Penyakit Addison
normonatremia (53o/o), hipernatremia (38%), dan Hipoaldosteronisme Hiporeninemik
hiponatremia (9%). Pengukuran osmolalitas serum dalam Supresi vasopresin
Fenitoin
menilai status hidrasi sebaiknya menggunakan Etanol
perhitungan osmolalitas plasma efektif (Eosm) yang Pasca takiaritmia atrial
ditentukan oleh osmol yang bekerja menahan air dalam Diuresis pasca obstruksi
ruang ekstrasel, jadi tidak menyertakan zat yang aklif Kehilangan gastrointestinal
Traktus gastrointestinal atas
secara osmotik seperti ureum dan alkohol yang bebas
Muntah
berdifusi melintasi membran sel sehingga kurang bermakna Kerusakan nasogaster
dalam menilai defisit air bebas. Pada studi ini, juga tidak Diet enteral dengan cairan hipertonik
Traktus gastrointestinal bawah
ditemukan perbedaan bermakna osmolalitas efektif serum
Guna salah laksatif/ persiapan usus
pada usia lanjut dehidrasi dan tidak dehidrasi. Tidak Diare infeksius/ sekretori
bermaknanya perbedaan kadar natrium serum dan Pintas bedah/ fistula
lskemia usus
osmolalitas efektif plasma ini sesuai dengan terdapatnya Kolektomi
3 kemungkinan jenis dehidrasi yaitu dehidrasi hipertonik, Kehilangan darah berlebihan
isotonik, dan hipotonik. Lingkungan - berhubungan dengan kehilangan cairan
Berdasarkan studi Divisi Geriatri ini bila ditemukan aksila Gelombang panas
lembab/basah, suhu tubuh meningkat dari suhu basal, di- Hipotermia
Pergeseran cairan ke interstisial
uresis berkurang, BJ urin lebih dari atau sama dengan 1,019
Hipoalbuminemia
(tanpa adanya glukosuria dan proteinuria), serta rasio Pankreatitis
Blood Urea NitrogenlKreatinin lebih dari atau sama Asites
Anafilaksis
dengan 16,9 (tarryaadanyaperdarahan aktif saluran cerna) Luka bakar
maka kemungkinan terdapat dehidrasi pada usia lanjut Dialisat peritoneal hipertonik
adalah 8l%. Kriteria ini dapat dipakai dengan syarat: tidak
DEHIDRASTI DAN GAI{GGUAI{ ['I I'KTROLIT 799
sekunder dari berkurangnya cairan di sel-sel otak. Air ke menimbulkan letargi, kelelahan, anoreksia, mual, dan luam
luar dari sel sehingga sel mengkerut. Di otak, hal ini otot. Dengan memburuknya hiponatremia, gejala-gejala
mengakibatkan traction on vessels sehingga timbul susunan saraf pusat mengemuka dan bervariasi dari
perdarahan. kebingungan hingga koma dan |ejang. Terdapat risiko
kematian bila kadar natium serum < 1 l0 mEq/L.
(Natrium plasma-140)
Defisit cairan = x Air tubuh total
140 Tatalaksana
Dalam memeriksa pasien usia lanjut dengan hiponatremia,
Tatalaksana faktor penyebab lainnya harus disingkirkan. Pendekatan
Terapi hipematremia adalah mengganti kehilangan cair: an awal pada hiponatremia adalah pengukuran osmolaritas
atau hentikan pemberian natrium pada kasus dengan serum. Dalam hal ini, nilai osmolaritas yang normal
pemberian natrium yang berlebihan. Karena adaptasi memrnjukkan adanya hiperlipidemia atau hiperproteinemia.
susunan sarafpusat terhadap pengerutan sel dan karena Nilai osmolaritas yang tinggi sering tampak pada kondisi
koreksi terlalu cepat dapat menyebabkan edema serebral hiperglikemia atan pemberian infus hipertonik. Jika
yang berbahaya, hipernatremia kronik harus diatasi osmolaritas rendah, terlebih dahulu tentukan status
perlahan dan hati-hati. Aturan umum adalah mengoreksi volume penderita.
50% defisit cairan dalam 12 sampai24 jampertama dan Pada keadaan hiponatremia hipovolemik, pengukuran
sisanya diberikan dalam satu hingga dua hari berikutnya. natrium urin sangat berguna. Kadar natrium urin yang
Pada hipernatremia akut defisit cairan harus diganti lebih rendah nampak pada keadaan-keadaan kehilangan natrium
cepat. Defisit air bersih dikalkulasi dengan memperkirakan secara ekstrarenal seperti kerusakan kulit dan gangguan
air tubuh total dalam liter dan menggunakan formula: gastrointestinal. Kadar natrium urin yang tinggi nampak
Memburuknya status neurologis selama pemberian pada kehilangan natrium melalui gangguan ginjal,
cairan dapat menunjukkan terjadinya edema serebral dan penggunaan diuretika, dan hipoaldosteronisme. Asupan
membutuhkan reevaluasi segera dan penghentian air dan aktivitas vasopresin yang berlebihan serta
sementara cairan. hipokalemia juga berhubungan dengan terjadinya
hiponatremia. Diuretika seperti tiazid beke4a pada tubu-
lus distal dan mengganggu transport natrium sehingga
mengakibatkan kehilangan natrium melalui kehilangan air
HIPONATREMIA
yang berlebihan. Hiponatremia hipovolemik ringan seperti
Hiponatremia sering ditemukan pada usia lanjut. Pada usia yang terjadi pada orang yang mendapat diet cairA.{GT,
lanjut sehat, terdapat penurunan sekitar I mEq/L per dapat dikoreksi dengan menambahkan larutan salin atau
dekade dai nilai rata-ra|a I 4l + 4 rnBqlLpada usia dewasa menambahkan tablet NaCl yang dihaluskan ke dalam cair- an
Terapi hiponatremia secara umum adalah sebagai fi siologis menjadi berkurang sehingga meningkatkan risiko
berikut: hitung jumlah natrium yang diperlukan untuk timbulnya perubahan keseimbangan cairan dan natrium
mengoreksi defisit sehingga mencapai kadar 120 mmol, yang bermakna secara klinis. Diperlukan kewaspadaan
yang tinggi mengenai terdapatnya keterbatasan
Defisit natrium (pria) kemampuan homeostasis ini guna mengantisipasi akibat
[0,6 x berat badan kering (kg)] x ll20 - kadar natrium penyakit dan obat-obatan terhadap status volume dan
plasmal, elektrolit pasien usia lanjut sehingga intervensi terapi dan
tatalaksana menjadi lebih rasional.
Defisitnatrium(wanita) [0,5 x berat badan kering
(kg)l * [120 - kadar natrium plasma],
802
GAT{GGUAII{ TIDUR PADA USIA LANJUT 803
12 iam
I malam 9 pagi
I Rapid eye movement (REM), atau paradoksikal, tidur
tidak selaras (de synchroni zed) Sumber: National Sleep Foundation Washington DC 2004
ll. Tidur non REM:
Gambar 1. Kadar melatonin dalam darah
a Stadium 1: tidur ringan
b. Stadium 2: tidur ringan
c. Stadium 3: tidur dalam atau SWS (Slow-wave
S/eep)
PERUBAHAN TIDUR AKIBAT PROSES MENUA DAN
d. Stadium 4: tidur dalam atau SWS (Slow-wave
S/eeP) PREVALENSINYA
Sumber Feldman & Abernathy,200O
Orang usia lanjut membutuhkan waktu lebih lama untuk
masuk tidur (berbaring lama di tempat tidur sebelum tertidur)
dan mempunyai lebih sedikit/lebih pendek waktu tidur
Dua puluh lima persen waktu tidur dihabiskan pada nyenyaknya. Dari penelitian The Gallup Organization
status REM dat75%o pada status non REM. Pada orang didapatkan 50% pendudukAmerika pemah mengalami sulit
muda yang sehat waktu yang dibutuhkan dari stadium I tidur. Dari hasil penelitian di masyarakat, prevalensi sulit
sampai dengan 3 hanya 45 menit. Stadium 4 berlangsung tidur (insomnia) pada usia lanjut di Amerika adalah 36Yo
sekitar '70-120 menit, berulang sampai 6 kali sebelum untuk laki-laki dan 54% untuk perempuan, hanya26o/olakt-
terbangun. Pada tidur yar.g normal terdapat laki dan 2lo/operempuan usia lanjut yang mengatakan tidak
kecenderungan perpindahan stadium dari tidur yang dalam ada kesulitan tidur. Data epidemiologi lain mengenai
menuju tidur yang ringan. Empat jam pertama tidur terdiri prevalensi gangguan tidur pada orang usia lanjut dapat
atas pengulangar status non REM dan kebanyakan berada dilihat pada Tabel 2.
pada stadium 3 dan4, sedangkan 4 jamkedua lebihbanyak Pada penelitian di laboratorium tidw, orang usia lanjut
terjadi pengulangan pada stadium 7 darr 2 serta status mengalami waktu tidur yang dalam (delta sleep) lebih
REM. pendek, sedangkan tidur stadium I dan2lebih lama. Hasil
Pola siklus tidur dan bangun (irama sirkadian), adalah uj i dengan alat p oly s o m n o g r ap hic didapatkan penumnan
bangun sepanjang hari saat cahaya terang dan tidur yang bermakn a dalam s I ow w at e s I e ep dar' r apid ey e mov e -
sepanjang malam saat gelap. Jadi faktor kunci adalah ment (REfuI). Orang usia lanjut juga lebih sering terbangun
adanya perubahan gelap dan terang. Stimulasi cahaya di tengah malam akibat perubahan fisis karena usia dan
terang akan masuk melalui mata dan memengaruhi suatu penyakit yang dideritanya, sehingga kualitas tidur secara
bagian di hipotalamus yang disebut nucleus supra-chi nyata menurun. Gambaran polysomnographic tersebut
asmatic (NSC). NSC akan mengeluarkan neurotransmiter dapat dilihat pada Gambar 2.
yang memengaruhi pengeluaran berbagai hormon Hasil survei pada masyarakat usia lanjut di Amerika,
pengatur temperatur badan, kortisol, growth hormone mendapatkan bahwa mereka membutuhkan waktu lebih
(GH), dan lain-lain yang memegang peranan untuk lama untuk j atuh tidur, tidur nyenyak hanya sebentar, lebih
bangun dan tidur. NSC bekerja seperti jam, meregulasi sering terbangun saat tidur, bangun terlalu dini hari, dan
segala kegiatan bangun dan tidur. Jika pagi hari cahaya membutuhkan waktu lebih banyak untuk tidur pada siang
terang masuk, NSC segera mengeluarkan hormon yang hari karena sangat mengantuk (Tabel 3).
menstimulasi peningkatan temperatur badan, kortisol, dan Pada usia lanjut juga terjadi perubahan pada irama
804 GERI'IiTRI
Perbandingan siklus tidur pada dewasa muda dan usia lanjut Sampai saat ini berbagai penelitian menunjukkan, bahwa
REM
penyebab gangguan tidur pada usia lanjut merupakan
Srrg 1 gabungan banyak faktor, baik fisis, psikologis, pengaruh
$age 2
sbse 3
obat-obatan, kebiasaan tidur, maupun penyakit penyerta
Sage 4 lain yang diderita. Beberapa faktor penyebab pada
12315678 gangguan tidur dapat dilihat pada Tabel 4.
Jar lidur
Awake
REM
Slage 1
kurang tenang (restless legs syndrome) dan gangguan penyakit lain seperti trauma batang otak, disfungsi otonom,
gerakan tungkai periodik (periodic limb moyement distrofi otot pernapasan, pernapasan cheyne-stokes, darr
disorder);3). gangguan perilaku REM (REM behavior idiopatik (sindrom hiperkapnia dan non hiperkapnia).
disorder).
Kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortaHtas) pasien
GTGP berhubungan dengan 2 kategori besar penyakit
Gangguan Tidur Karena Gangguan Pernapasan sebagai berikut:
(Sleep Diso rdered B reath i ng) . Neuropsikiatrik atau Psikososial: mengantuk
Gangguan tidur ini ditandai dengan mengorok waktu tidur berlebihan di siang hari, konsentrasi dan daya ingat
dan mengantuk hebat pada siang hari. SDB dibagi menjadi menurun, penurunan prestasi/daya guna diri, mudah
3 yaitu : l). sindrom tahanan saluran napas atas (Upper emosi, depresi, rusaknya hubungan dengan orang lain.
airway resistance syndrome:UARs); 2). henti napas Angka kejadian kecelakaan saat mengendarai mobil
karena obstruksi (Obstructive sleep apnea:OsA); 3). meningkat 7 kali pada pasien dibandingkan orang nor-
Sindrom hipoventilasi karena obesitas (Obesity mal.
hypoventil ation syndrome : O H S). . Kardiovaskular : Angka kejadian hipedensi pada pasien
Gangguan tidur karena gangguan pemapasan ini sering OSA sekitar 45-90%, hipertensi pulmonal sekitar 15-20%.
disebut s/eep apne o/ hypopruea syndro ma Terdapat 3 tipe Terjadi perubahan sirkadian tekanan darah pada malam
gangguan yaitu: henti napas karena obstruksi (OSA) hari akibat terjadinya apnea. Saat apnea, terjadi
akibat oklusi sebagian atau total saluran napas atas; henti peningkatan tekanan darah mendadak, akibat adanya
napas karena proses sentral (central sleep apnea= CSA mekanisme refleks kimia dan interaksinya dengan refleks
) akibat gangguan rangsang bernapas dari pusat baroreseptor dan aferen pulmonal. OSA juga menjadi
pernapasan di medula oblongata sehingga terjadi salah satu faktor penyebab hipertensi pulmonal. Hal ini
penurunan kemampuan/tonus otot pemapasan, dan tipe dapat dibuktikan dari penelitian pada pasien OSA
campuran keduanya. dengan hipertensi pulmonal, setelah OSA ditangani
dengan baik terdapat penurunan tekanan pulmonal yang
Patofisiologi gangguan tidur karena gangguan
nyata. Penelitian lain menunjukkan pasien dengan OSA
pemapasan (GTGP), merupakan interaksi komplek dari
dan tekanan pulmonal >20 mmHg ternyata menderita
sistem sarafpusat dan perifer, otot-otot saluran napas atas
kegemukan (obese) dan PaOr- nya relatifrendah saat
dan beberapa neurotransmiter yang menghasilkan kolaps
(collapse) sebagian atau seluruh lubang pemapasan atas
bangun penuh. OSA juga berperan pada
ketidakseimbangan vasodilator dan vasokonstriktor
(faring), sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napas
akibat terjadinya stres oksidatif karena terjadinya
dan hipoksia. Faktor dasar seperti anatomi saluran napas
katabolisme nitric oxide (NO), peningkatan aktivitas
atas (hipertrofi tonsil), obstruksi hidung, distribusi dan
saraf simpatik, peningkatan aktivitas sistem renin-an-
pengumpulan lemak tubuh, dan tonus otot pernapasan
giotensin-aldosteron (RAA) dan sintesis endotelin.
atas, mungkin memegang peranan pada berat ringannya
Akibat ketidakseimbangan ini terjadi disfungsi endotel
GTGP, baik sendiri-sendiri ataupun bersama-sama. Data
dan fisiologi pembuluh darah sehingga kejadian strok
terbaru menunjukkan adanya cacat primer anatomi faring,
dan serangan jantung meningkat.
yang kecil dan mudah kolaps, dikombinasi dengan
lemahnya otot saluran napas atas pada pasien GTGP. Gambaran klinis pasien GTGP adalah pada saat tidur
terdapat mengorok sangat keras, tersedak dan batuk-batuk,
Faktor risiko terjadinya GTGP antara lain : obesitas, jenis
henti napas beberapa detik, dan gerakan-gerakan seperti
kelamin laki-laki, ras (lebih banyak pada kulit hitam), usia
orang kehabisan napas. Gambaran tersebut biasanya
lanjut, depresi sistem saraf pusat (alkohol, obat-obatan
dilaporkan oleh teman tidurnya. Yang dirasakan oleh pasien
sedatif), penyempitan saluran napas atas (micrognathia,
adalah sering terbangun tanpa sebab, nokturia, dan merasa
retrognathia), hipertensi, penyakit jantung, strok,
tidak tidur semalaman, Pada pagi hari sering muncul keluhan
hipotiroid, akromegali, keturunan, penyakit paru obstruktif,
nyeri kepala, kepala terasa ringan, dan mengantuk terus.
penyakit degeneratif saraf seperti sindrom Shy-Dragger
Bila berlangsung terus akan muncul gangguan koglitif,
dan penyakit-penyakit penyebab kejang.
penurunan intelektual, perubahan perilaku dan
Frekuensi terjadinya GTGP cukup tinggi pada usia lanjut. kepribadian, depresi, dan penurunan gairah seksual.
Di Amerika terdapat 28-67% laki-laki dan 20-54%o
Diagnosis GTGP dibuat berdasarkan penilaian lengkap
perempuan usia lanjut yang menderita GTGP tipe henti
yang terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
napas karena obstruksi (OSA), dimana pasien laki-laki 8
pemeriksaan penunj ang,
kali lebih berat manifestasinya dibandingkan perempuan.
Di Hongkong terdapat l0% usia lanjut (umur > 65 tahun) Anamnesis dilakukan kepada pasien dan keluarganya,
menderita henti napas karena obstruksi. Pasien CSA lebih terutama teman tidurnya; meliputi; kebiasaan tidur,
jarangditemui, biasanya berhubungan atau sebagai akibat kebiasaan mengorok waktu tidur, penyaksian henti napas
806 GERI'TIRI
saat tidur, kepuasan tidur, mengantuk pada siang hari, berdasarkan indikasi individual untuk menunjang diagno-
perubahan perilaku, perubahan emosi, perubahan sikap sis. Pemeriksaan blood gas analyzes ( BGA) dibutuhkan
saat berhubungan dengan orang lain, kemampuan seksual apabila terdapat tanda-tanda hipoksia yang jelas, terutama
(impotensi), penyakit-penyakit lain yang diderita terutama pada pasien dengan penyakit paru obstruksi kronik.
penyakit kardiovaskular, kebiasaan kencing malam hari
Pemeriksaan di laboratorium tidur: Pemeriksaan yang
(nokturia), obat-obatan yang sedang dan sering diminum
dilakukan selama tidur dengan alat polisomnogram dapat
baik dengan resep dokter atau beli sendiri, pemakaian
memberikan informasi yang akurat mengenai pola tidur
alkohol dan rokok kretek.
pasien sehingga dapat diketahui apakah pasien menderita
Pemeriksaan fi sis meliputi: OSA atau CSA (Gambar 4). Pemeriksaan di laboratorium
Karakteristik umum: identiflrkasi adanya obesitas dan tidur ini juga diperlukan untuk menghitung apneu-
dismorfologi kepala, wajah, dan gigi. (micrognathia, hipopnea index (AIID, yaitu menghitung jumlah total epi-
retro gnathia, hipoplasia maksilaris, sumbing pada bibir/ sode apnea dan hipopnea dibagi lama tidur. Jika AHI >5
palatum, lidah besar, oklusi gigi, kesejajaran mandibula). kali episode per jam maka diagnosis OSA bisa ditegakkan.
Obesitas diidentifrkasi dengan mengukur antropometri
seperti berat badan, tinggi badan dan atau panjang
rentang tangan serta indeks masa tubuh (body mass
Uvula Hard palate
index/BMI). BMI >28 sangatberisiko mengalami OSA.
Status mental: dilakukan untuk mencari depresi (dengan
skor depresi), kecemasan (ansietas) dan penyakit
psikiatrik lain (dikonsulkan pada spesialis jiwa).
Tekanan darah: hipertensi muncul pada >50o% kasus
GTGP. Dianjurkan pada pasien hipertensi agar diperiksa
Class I C lass ll Class lll Class lV
adanyakejadian GTGP.
Ukuran leher: lingkar leher dapat untuk memprediksi Sumber: MallampaliSR Clinicalsigns lo pr.dictdifficulthechealintubation
Can Anaoslh Soc J 1983;30(3 Pi 1):316-317
ukuran membran krikotiroid. Pada laki-laki dengan
lingkar leher >17 inci, prevalensi OSA 30o/o. Pada Gambar 3. Klasifikasi saluran napas
perempuan dengan lingkar leher >15 inci risiko OSA
jugameningkat.
. Pemeriksaan hidung: Penting untuk mengidentifrkasi
adanya kelainan penyebab obstruksijalan napas, antara Apnu obstuktif
Aliran udara
lain: deviasi septum, adenoid yang besar, polip atau
Dinding dada
massa tumor di hidung
maupun nasofaring,
Abdomen
pembengkakan mukosa hidung dan nasofaring.
Pemeriksaan ini biasanya menggunakan Aliran udara APnu senrral
hipertroh tonsil, palatum lunak terlalu panjang, ulula Gambar 4, Polisomnogram menunjukkan OSA dan CSA, diikuti
yang besar, flap faringeal, stenosis, tumor dan jaringan oleh arousal dari tidur
parut di faring posterior. Untuk mendeteksi tingkat
kesulitan intubasi dan luasnya orofaring perlu dilakukan
Pemeriksaan lain yang dilakukan adalah multiple sleep
pemeriksaan dengan skor Mallamp ati y ang membagi
latency /esl (MSLT). MSLT dilakukan untuk pasien yang
menjadi 4 kelas (Gambar 3).
mengeluh mengantuk terus sepanjang hari dengan riwayat
. Leher: deposit lemak yang cukup banyak di sekitar
GTGP tidak jelas. Dengan alat polisomnogram, uji ini
leher dapat melemahkan tonus otot pemapasan terutama
mengukurperiode laten (waktu/kecepatan) dari saat masih
selama tidur fase REM. Tumor, termasuk limfadenopati
bangun sampai tertidur. Uji dilakukan berulang kali pada
yatg tyata harus dievaluasi.
siang hari sesuai jadwal yang ditentukan. Uji ini juga
. Pemeriksaan fisis lain (sistem organ): untuk mencatat munculnya stadium REM. Adanya 2 atau lebih
mengidentifikasi adanya penyakit kardiovaskular dan
stadium REM saat uji ini dilakukan, menunjukkan pasien
penyakit paru obstmktif.
dalam kondisi narcolepsy. Narcolepsy adalah gangguan
. Pemeriksaan fungsi kognitif dan memori: terutama
tidur yang ditandai dengan 4 gejala, yaitu serangan
penurunan konsentrasi, intelektual, dan daya ingat.
mendadak tidur, katapleksi, paralisis sementara dan
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan: halusinasi. MSLT dapat membantu diagnosis hipersomnia
Laboratorium klinik: Pemeriksaan yang dibutuhkan pri-o
GAIGGUAT{ TIDUR PADA USIA LANJUT 807
Pemeriksaan mirip MSLT yang disebut repeated lest mendasarinya, pemberian oksigen dapat membantu
of suslained wakefulnes (RTSW) juga mengukur periode meringankan gejala apnea, tetapi kadang-kadang
laten tetapi dengan perintah agar pasien memertahankan diperlukan bantuan ventilator bertekanan positif yang
agar tetap bangun selama uji dilakukan dan pasien diberikan intermitent bila terdapat tatda-tanda hipoksia.
ditempatkan di ruang tenang dengan lampu temaram.
Terapi dengan conlinuous positive airway pressure
Pemeriksaan pencitraan: Pemeriksaan hanya ini (CPAP). CPAP adalah suatu alat bantu napas berupa
dilakukan dalam penelitian atau untuk persiapan terapi masker yang dihubungkan dengan alat elektronik pompa
pembedahan. Pemeriksaan ini meliputi: refleksi akustik udara. Alat ini memberikan tekanan udara yang stabil pada
yang digunakan untuk melihat dinamika jalan napas atas, saluran napas atas. Tekanan ini membuat "pneumatic
somnofluoroskopi digunakan untuk melihat kolapsnya splint" pada saluran napas atas dan membuat peningkatan
faring dan penyempitan maksimal jalan napas saat tidur, pernapasan pada pasien OSA. Alat ini dikenakan selama
pemeriksaan radiologis sefalometri untuk melihat pasien tidur dan sudah terbukti efektif. Indikasi pemakaian
defisiensi skeletor kraniofasial, CT-scan jalan napas atas alat ini adalah OSA berat tanpa gejala, OSA ringan sampai
diperlukan bila ada tanda-tanda tumor di nasofaring/ sedang dengan gejala mengantuk berat pada siang hari,
orofaring posterior, magnetic resonance imaging pemrrunan kognitif, dan adanya penyakit kardiovaskular
pemeriksaan yang menghasilkan resolusi bagus dari jalan (hipertensi, penyakit jantung iskemik, dan strok). Terapi
napas, jaringan lunak, dan deposit lemak di leher. dengan CPAP ini juga ditujukan untuk pasien sindrom
hipoventilasi karena obesitas dan cukup efektif untuk
Pengelolaan GTGP terutama ditujukan untuk mengatasi CSA idiopatik.
menghilangkan risiko kejadian penyakit kardiovaskular dan
keluhan mengantuk berat pada siang hari. Pada OSA yang Terapi dengan alat-alat mulut(oral aplliance:OA), Alat
berat terjadi hipoksia selama tidur dan sering ini direkomendasikan untuk pasien OSA ringan dan sedang
mengakibatkan serangan jantung atau strok. Gambaran yang tidak dapat mentoleransi penggunaan CPAP. Alat
saturasi oksigen pasien OSA berat dapat dilihat di gambar ini biasa dipasang pada gigi saat tidur untuk mbieposisi
5. Untuk dapat mengelola dengan baik, perlu diketahui bentuk mandibula, memodifikasi palatum posterior dan
berat ringannya GTGP terutama OSA. Berdasarkan hasil bagian belakang lidah. Penggunaan alat tersebut hanya
pemeriksaan polisomnografr, The American Academy of efektif untuk beberapa pasien GTGP dengan kelainan
Sl e ep Me dic ine pada tahun I 999, mengklasifrkasikan O SA anatomi faring.
sebagai berikut:
Terapi pembedahan. Prosedur bedah yang biasa dilakukan
. OSA ringan bila terdapat 5-15 kali apnea per jam tidur untuk OSA adalah pembedahan untuk menghilangkan
. OSA sedangbilaterdapat 15-30 kali apneaperjamtidur sumbatan hidung seperti rhinosinusitis, deviasi septum,
. OSA berat bila terdapat >30 kali apnea perjam tidur adenoidektomi; uvulopalato-pharingoplasty (UPPP),
Terapi konservatif: Strategi yang dipakai untuk OSA antara las er-asis sted uvulopalatoplasty (LAUP), tonsilektomi,
lain: posisi tidur miring, terapi hidung tersumbat, hentikan reseksi sebagian atau ablasi lidah, rekonstruksi mandibula
pemakaian alkohol dan obat-obat sedatif, serta penurunan atau maksila, dan trakeostomi. Indikasi terapi bedah adalah
berat badan. Dari penelitian di laboratorium tidur ternyata pasien dengan OSA berat simtomatik. atau bila
episode apnu/hipopnu lebih banyak terjadi saat tidur penanganan konservatif dan pemakaian alat CPAP dan
terlentang dan setelah pemakaian obat benzodiazepine atau atau alat mulut tidak berhasil memperbaiki gejala GTGP.
setelah minum alkohol. Penurunan berat badan lUYo
temyata memrrunkan 26%o episode apnea per jam. Untuk Sindrom Kaki Kurang Tenang (Resfless Legs
CSA terapi ditujukan untuk menyembuhkan penyakit yang Syndrome=R[S) dan angguan Gerakan Tungkai
yang Periodik (Periodic limb movement disorder
=PLMSI
Sindrom kaki kurang tenanC GLS) ditandai oleh rasa tidak
sendiri. PLMS ditandai oleh munculnya episode gerakan (formula 25-100 mg) dengan dosis awal I kali setengah
yang sama dan berulang, biasanya pada kaki tapi tidak tablet saat mau tidur. Dosis dapat ditingkatkan % tablet
jarang muncul juga pada tangan. Biasanya pasangan tiap 3-4 hari bila belum membaik. Hati-hati bila gejala
tidumya melaporkan ada episode gerakan menendang gangguan ini muncul lebih awal atau siang hari, mungkin
yang muncul selama 20-40 detik saat tidur dan muncul ini akibat efek samping obat, dosis harus diturunkan atau
berulang-ulang. Gerakan-gerakan ini sebagian besar tidak digabung dengan obat anti parkinson lain seperti
membangunkan pasien meskipun pasien melalcukan 100 bromokriptin, karbarrazepin, dan klonazepam. Pergolid
kali tendangan semalam. Hanya tendangan dengan dapat digunakan disini, dosis awal sangat rendah (0,05
frekuensi dan intensitas tinggi dapat membangunkan mg ) yang diberikan 2 jam sebelum tidur, secara bertahap
pasien. Pasien sering mengeluhkan rasa lelah yang dosis dinaikkan sampai dosis 0,5 mg. Obat lainyangdapat
berlebihan saat bangun tidur dan tidur tidak nyenyak, digunakan untuk kedua gangguan tidur ini adalah
sehingga berakibat mengantuk sepanjang hari. benzodiazepin (l kali saat tidur), atau kodein atau
Prevalensi gangguan tidur RLS dan PLMS meningkat oksikodon.
pada usia lanjut. Prevalensi pada usia lanjut sekitar 45Yo,
sedangkanpada dewasa muda5-6%. Tidak ada perbedaan Gangguan Perilaku REM (GPR)
antara laki-laki dan perempuan, Sebagian besar pasien Gangguan perilaku REM ini sangatjarang, tetapi sering
dengan RLS juga menderita PLMS, dan PLMS tidak j arang muncul pada usia lanjut. Proses yang mendasari terjadinya
merupakan penyakit penyerta GTGP. gangguan ini adalah adanya disinhibisi transmisi aktivitas
Patofisiologi terjadinya RLS maupun PLMS sampai saat motorik saat bermimpi. Gangguan ini sering muncul pada
ini belum jelas. Hipotesis terbaru menyatakan mungkin tengah malam saat periode REM terjadi. Bentuk gangguan
disfungsi sistem dopamin dan opiat di saraf pusat yang dapat bervariasi seperti mengigau, bicara sambil tidur,
mendasari kelainan ini. Hipotesis ini dibuat karena melihat berjalan, bahkan makan sambil tidur. Pasien sering jatuh
efek terapi agonis dopamin dan opiat yang efektif atau melompat dari tempat tidur sehingga terjadi perlukaan.
mengatasi kedua gangguan tidur ini. Prevalensi GPR sampai saat ini tidak diketahui, tetapi
Faktor risiko kedua kelainan ini antara lain usia lanjut, dari beberapa laporan menunjukkanbahwa prevalensi pada
gagal ginjal, defisiensi besi (kadar ferritin serum < 50 ngl usia lanjut laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.
ml), dan polineuropati perifer. Patofisiologi terjadinya gangguan perilaku REM
Diagnosis kedua kelainan ini dibuat berdasarkan gejala sampai saat ini tidak diketahui. Beberapa laporan
klinik seperti tersebut di atas dan dikonfirmasi dengan menunjukkan ada hubungan kejadian GPR akut dengan
pemeriksaan elektromiografi (EMG) pada otottungkai atas pemakaian obat-obatan antidepresi seperti antidepresi
di laboratoriumtidur. trisiklik, fluoksetin, inhibitor monoamin oksidase, dan
Terapi konservatifdengan merendam kaki dan tungkai ketagihan alkohol atau sedatif. GPR kronik dihubungkan
atas dengan air hangat serta olahraga ringan (alan kaki) dengan narkolepsi dan beberapa penyakit
yang dilakukat terafix dapat membantu menghilangkan neurodegeneratif idiopatik seperti demensia dan penyakit
gejala kedua gangguan tidur ini. Bila belum berhasil dapat Parkinson.
di$unakan obat anti parkinson karbidopa-levodopa
Rabu Minggu
Jam masuk tidur
Waktu untuk jatuh tidur (setelah berbaring)
Jumlah terbangun malam hari
Jam bangun
Jam keluar dari tempat tidur
Jumlah waktu total tidur malam hari
Jumlah waktu total bangun malam hari
Waktu istirahat
Obat yang diminum (dosis dan jam minum)
Alkohol (dosis dan waktu minum)
Bagaimana kualitas tidur semalam
Seberapa lelah waktu bangun tidur pagi hari*
'1 sampai 5, nilai 1 untuk sama sekali tak lelah/ tidur puas dan 5 untuk sangat lelah/ tidur tak puas sama sekali
Keterangan : nilai
Sumber :Cohen-Zion & Ancoli-lsrael, 2003.
GANGGUAN TIDUR PAI'A USIA LANJUT 809
Diagnosis dibuat berdasarkan penilaian lengkap minggu berturut-turut sebelum dapat dipakai sebagai
terutama mengenai riwayat tidur. Oleh karena pasien tidak penilaian siklus tidur pasien.
menyadari apa yatg dilakukannya sambil tidur, maka
anamnesis lengkap dilakukan terhadap keluarganya atau
teman tidurnya. Anamnesis mengenai apa saja yang
PENATALAKSANAAN
dilakukan pasien sambil tidur, frekuensi dan lama
te4adinya, serta sejak kapan GPR ini diderita oleh pasien.
Untuk gangguan irama sirkadian perlu dijelaskan pada
Terhadap pasien ditanyakan apayarrg dirasakan selama pasien bahwa gangguan tidur ini bukan penyakit, tak
tidumya, mimpinya, dan juga perasaannya saat bangun membutuhkan obat khusus, hanya perlu pengaturan waktu
tidur. Pemeriksaan dengan polisomnogram dan rekaman masuk tidurnya, jangan terlalu dini dengan melakukan
video tiap malam di laboratorium tidur perlu dilakukan untuk
kegiatan/kesibukan pada petang hari dan baru masuk tidur
menegakkan diagnosis GPR. pada jam yang sama dengan keluarga lain. Kalau tetap tak
Obat golongan benzodiazepin kerja lama seperti dapat mengatasi, diberikan terapi lampu terang' pada saat
klonazepam yang diberikan saat mau tidur sekali sehari,
seharusnya pasien masih bangun di pagi hari dan petang
dapat mengontrol gejala gangguan ini. Namun, bila obat
hari, lampu dipadamkan/gelap pada saat harus tidur.
dihentikan biasanya gejala akan muncul lagi. Demi
mencegah terjadinya perlukaan pada pasien dan teman
tidurnya, perlu diatur kamar tidumya. Jangan ada benda- Penatalaksanaan Menyeluruh Gangguan Tidur
benda tajam di kamar tidur, tempat tidur sebaiknya rendah, pada Usia Lanjut
jendela sebaiknya dipasang teralis besi dan pintu kamar Karena banyaknya penyebab gangguan tidur pada usia
selalu dikunci untuk mencegah pasien berjalan keluar lanjut, maka penatalaksanaan gangguan tidur pada usia
rumah. lanjut harus dilakukan secara individual, dengan meneliti
dan menilai gejala dan tanda yang ada pada tiap.pasien.
Beberapa hal dapat diterapkan secara umum pada semua
Gangguan Tidur Karena Gangguan lrama jenis gangguan tidurpada usia lanjut, yaitu: edukasi tidur,
Sirkadian
mengubah gaya hidup, psikoterapi, dan medikamentosa.
Seperti diterangkan di muka, irama sirkadian tidur diatur
Edukasi tidur diberikan baik kepada pasien maupun
oleh proses endogen berupa pengaturan temperatur badan
keluarga atau care giver. Edlkasi tersebut meliputi:
dan pengeluaran hormon-hormon kortisol, hormon . Tunggu sampai terasa sangat mengantuk sebelum naik
pertumbuhan, dan melatonin yang dipicu oleh NSC; dan
ke tempat tidur.
proses eksogen berupa perubahan terang dan gelap. Pada . Bila dalam 20 menit berbaring belum bisa tidur maka
usia lanjut terdapat gangguan tidur akibat gangguan irama
lebih baik bangun lagi, lakukan kegiatan lagi dengan
sirkadian ini. Kelainan tersebut antara lain:
. Ketidaksinkronan respons proses endogen terhadap tenang dan lakukan relaksasi. Bila mengantuk baru
kembali ke tempat tidur.
rangsang eksogen, dimana terjadi penurunan respons . Hindarkan penggunaan kamar tidur untuk bekerja,
endogen terhadap perubahan siang dan malam,
membaca atau menonton televisi
sehingga dapat te{adi tidur bangun tak beraturan lagi. .
. Bangun tidur pagi hari pada jam yang sama, tidak peduli
Sindrom fase tidur lebih cepat, disini gangguan berupa
sudah berapa lama ia tidur
periode atau siklus tidur bangun lebih cepat/maju . Hindarkan minum kopi atau merokok.
dibandingkan usia dewasa muda. Usia lanjut sudah tidur . Lakukan olahraga ringan setiap pagi setelah bangun
lebih sore sehingga bangun lebih dini hari. Gangguan
tidur.
terletak padir pengaturan temperatur badan; temperatur . Kurangi tidur siang, lakukan kegiatan/hobi yang
badan sudah turun pada pukul 6-7 sore dan sudah
menyenangkan.
meningkat pada pukul 2- 3 dini hari. . Kurangi jumlah minum setelah makan malam, hindari
Prevalensi gangguan tidur tipe ini tidak jelas. Hal ini minumalkohol.
karena banyak orang usia lanjut yang menderita namun . Pelajari teknik relaksasi atau lakukan meditasi.
merasa tidak membutuhkan bantuan terapi karena . Hindarkan gerakan badan berlebihan saat di tempat
menganggap perubahan ini biasa. Pada usia pertengahan tidur.
prevalensi sindrom fase tidur lebih cepat sekitar l% . Berdoa sebelum tidur. Mengubah gaya hidup (life style),
populasi usia tersebut (USA). diperlukan untuk memperbaiki faktor fisis dan psikis
Diagnosis kelainan ini dapat dibuat dengan membuat yang mendasari te{adinya gangguan tidur pada usia
buku catatan harian tidur dari pasien. Catatan harian lanjut. Perubahan tersebut meliputi:
tersebut dapat dilihat pada tabel 5. Selain untuk diagno- - Usaha menurunkan berat badan dengan
sis, tabel ini dapat untuk menilai siklus sirkadian tidur memperbaiki pola makan pada pasien GTGP.
pasien. Catatanharian ini minimal harus dibuat selama2 - Menghindari perjalanan jauh atau bekerja sampai
810 GE,RIITIRI
malam hari (shift mdlam), agar tidak te4adij et lag. Terapi medikamentosa diberikan sesuai dengan
- Menghindari membaca atau menonton atau penyebab yang mendasari terjadinya gangguan tidur dan
mendengarkan cerita-cerita yang menakutkan atau jenis gangguan tidur yang terjadi. Obat-obat transkuiliser
sangat menyedihkan. minor seperti golongan benzodiazepin dapat diberikan
- Bila memungkinkan buat suasana lingkungan rumah pada pasien insomnia akut, diberikan dosis kecil dan dalam
bersih dan menyenangkan waktu yang tidak lama. Terapi terhadap penyakit penyerta
- Perbaiki hubungan antar anggota keluarga, yang diderita usia lanjut harus dilakukan dengan
tumbuhkan suasana aman dan penuh kasih antar menghindarkan sebisa mungkin obat-obatan yang
sesama penghuni rumah. menyebabkan gangguan tidur. Melatonin yang sedang
- Lakukan aktivitas fisis,jangan duduk diam sepanjang marak dipakai sebagai obat tidur, sampai saat ini belum
hari. menunjukkan hasil yang memuaskan dalam mengatasi
Psikoterapi perlu diberikan pada pasien gangguan tidur gangguan tidur pada usia lanjut.
yang disebabkan oleh ansietas dan depresi. Di samping Langkah-langkah umum yang dapat dilakukan untuk
psikoterapi dari seorang psikolog, psikoterapi berupa mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan gangguan
dorongan dan penghiburan sebaiknya dilakukan oleh anak tidur pada usia lanjut dapat dilihat pada algoritme (Gambar
atau cucu pasien. 6).
Pertanyaan-pertanyaan Saringan:
1 Apakah anda puas dengan tidur anda?
2. Apakah tidur atau kelelahan mengganggu aktivitas harian?
3. Apakah teman tidur anda atau yang lainnya mengeluhkan
sikap yang tidak biasa selama tidur, seperti mendengkur,
gangguan napas, atau gerakan tangan?
Jika 1 tidak atau ya untuk 2 atau 3:
l,Apakah ini sudah menjadi masalah selama lebih dari 2-3 minggu?
Gambar 6. Algoritme untuk penapisan gangguan tidur dan pendekatan untuk diagnosis dan perawatan
GAT{GGUAT{ TIDUR PADA USIA LAT{JUT 811
PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI
Gangguan keseimbangan dan jatuh merupakan salah Kejadian jatuh dilaporkan terjadi pada sekitar 30oh'orang
satu masalah yang sering terjadi pada orang berusia berusia 65 tahunke atas setiap tahunnya, dan40% sampai
lanjut akibat berbagai perubahan fungsi organ, penyakit, 50% dari mereka yang berusia 80 tahun ke atas. Sepertiga
dan faktor lingkungan. Akibat yang ditimbulkan oleh dari mereka yang berusia 65 tahun ke atas dan tinggal di
jatuh tidak jarang tidak ringan, seperti cedera kepala, rumah (komunitas) mengalami satu kali jatuh setiap tahun,
cedera jaringan lunak, sampai dengan patah tulang. dan sekitar I dari 40 orang yang jatuh tersebut memerlukan
Jatuh juga seringkali merupakan petanda kerapuhan perawatan di rumah sakit. Hanya sekitar setengah dari
(frailty), dan merupakan faktor prediktor kematian pasien usia lanjut yang dirawat akibat jatuh akan hidup
atau penyebab tidak langsung kematian melalui patah setahun kemudian. Di panti rawat werda (nursing homes),
tulang. sekitar 50% penghuninya mengalami satu kali jatuh setiap
Bersamaan dengan masalah jatuh, kejadian patah tahunnya; setengah dari jumlah tersebut mengalami jatuh
tulang panggul, vertebra, lengan bawah, pelvis, dan berulang, l0 sampai dengan 25Yo mengalami komplikasi
persendian kaki juga meningkat, dengan peningkatan serius. Jatuh mengakibatkan dua pertiga kematian karena
paling cepat terjadi setelah usia 75 tahun. Patah tulang kecelakaan (accidental deaths).
tersebut merupakan penyebab utama, kesakitan, kematian, Jatuh dapat mempengaruhi kualitas hidup. Ketakutan
dan pengeluaran biaya untuk pelayanan kesehatan dan mengalami jatuh dialami oleh 2 5-40Yo orangberusia lanjut,
sosial orang usia lanjut yang bersangkutan. yang kebanyakan dari mereka belum mengalami jatuh. Rasa
Kematian dan kesakitan yang terjadi akibat takut jatuh merupakan faktor risiko terjadinya hendaya
patah tulang umumnya disebabkan oleh komplikasi fungsional. Rasa takut jatuh juga seringkali memicu atau
akibat patah tulang dan imobilisasi yang ditimbulkannya. dikaitkan dengan depresi dan isolasi sosial
Beberapa di antara komplikasi tersebut adalah Data Indonesia mengenai kejadian instabilitas dan
timbulnya dekubitus akibat tirah baring berkepanjangan; jatuh masih amat sedikit. Penelitian Handayani (2003) di
perdarahan, trombosis vena dalam dan emboli divisi Geriatri RSUPN Cipto Mangunkusumo mendapatkan
paru; infeksi pneumonia atau infeksi saluran kemih angka kejadian instabilitas sebesar 23,3yo.
akibat tirah baring lama; gangguan nutrisi, dan sebagainya
Hampir 50 persen pasien pasca patah tulang panggul
menjadi lebih tergantung pada bantuan pendamping, KESEIMBANGAN, KONTROL POSTURAL, SIKLUS
orang lain, atau keluarga. Biaya yang dikeluarkan BERJALAN, DAN MOBILITAS FUNGSIONAL
juga tidak sedikit. Di Inggris, biaya yang dikeluarkan
untuk penatalaksanaan patah tulang akibat osteoporosis Keseimbangan
tersebut diperkirakan 942 juta poundsterling, dengan Keseimbangan merupakan proses kompleks yang
87% di arttaranya untuk biaya patah tulang panggul. melibatkan penerimaan dan integrasi input sensorik serta
812
GAIIIGGIHN KESEIMBANGAN JAIUH DAITI FRAKTI,R 813
perencanaan dan pelaksanaan gerakan untuk mencapai sistem sarafpusat. Komponen muskuloskeletal antara lain
tujuan yang membutuhkan postur tegak; suatu kemampuan meliputi lingkup gerak sendi, fleksibilitas tulaug belakang,
untuk mengontrol pusat gravitasi tetap berada di atas otot, dan hubungan biomekanik antar segmen tubuh.
landasan penopang. Tiga input sensorik perifer primer yang memberikan
Pusat gravitasi adalah suatu titik imajiner dimana kontribusi dalam kontrol postural adalah sistem reseptor
jumlah semua gaya adalah nol. Pada orang dewasa dengan somatosensorik, visual, dan vestibular bilateral. Sistem
postur normal yang sedang berdiri (posisi anatomis), pusat vestibular sangat penting untuk keseimbangan karena
gravitasi berada I inci di depan tulangbelakang setinggi dapat mengidentifikasi dan membedakan gerakan tubuh
sakrum 2. Jika tubuh atau bagian tubuh bergerak, lokasi sendiri dengan gerakan dari lingkungan serta memberikan
pusat gravitasi akan berubah. Landasan penopang adalah kestabilan visual ketika kepala bergerak.
permukaan tubuh yang mengalami penekanan dari berat Sistem somatosensorik sendiri tidak mampu
badan dan gravitasi, dalam posisi berdiri adalah kaki membedakan antara gerakan dari pijakan dengan gerakan
sedangkan dalam posisi duduk adalah paha dan bokong. dari tubuh, demikian pula dengan sistem visual yang bila
Sesuai dengan landasan penopang yang ada" terdapat berdiri sendiri tidak mampu untuk membedakan gerakan
keterbatasan jarak tubuh dapat bergerak tanpa menjadi dari lingkungan dengan gerakan dari tubuh, sehingga
jatuh (pusat gravitasi melewati landasan penopang) atau sistem vesfibular digunakan sebagai referensi internal
membuat landasan penopang baru dengan menggapai atau untuk menentukan keakuratan input pada keadaan
melangkah (untuk menempatkan kembali landasan terdapat pertedaan antara input somatosensorik dengan
penopang di bawah pusat gravitasi). Keterbatasan jarak visual atau bila input somatosensorik atau visual tidak
tersebut disebut sebagai batas stabilitas, yakni jarak terjauh tersedia. Oleh karena itu" otak memerlukan informasi dari
pada arah manapun seseofimg dapat bergerak dari garis ketiga sistem sensorik untuk secara tepat membedakan
tengah tanpa mengubah landasan pnopang awal dengan gerakan dari tubuh sendiri dengan gerakan dari lingkungan.
melangkah, menggapai, atau jatuh. Ada empat strategi gerakan yang paling -sering
Derajat stabilitas tubuh tergantung pada empat faktor digunakan sebagai reaksi keseimbangan pada"iespon
yaitu, tinggi pusat gravitasi di atas landasan penopang, postural, yaitu strategi pergelangan kaki, panggul,
besamya ukuran landasan penopang, lokasi garis gravitasi suspensori, dan melangkah/menggapai. Keempat strategi
pada landasan peropang, dan berat badan. Stabilitas lebih tersebut dapat dilihat pada Gambar 1.
baik bila pusat gravitasi rendah, landasan penoparg yang
Iebar, garis gravitasi berada di tengah landasan, dan berat
r-\
badan yang besar.
Untuk mempertahankan keseimbangan, tubuh secara ^
)9-',
Y-/ )
konstan mengubah dan mengkoreksi posisi pusat gravitasi
// /\
terhadap landasan penopang, yang disebut sebagai
ayunan postural Qtoslural swq,).Kontrol ayunan pos- q\,)
tural berasal dari input visual, yestibular, proprioseptif \ t/
dan organ eksteroseptif-
\r
Kontrol Postural
Kontrol postural meliputi kontrol posisi tubuh untuk
Gambar 1. Strategi postural. A, Strategi pergelangan kaki, B,
stabilitas sehingga keseimbangan tubuh dapat $rategi panggul. C, Strategi suspensori. D, Strategi melangkah/
dipertahankan dan untuk orientasi agar hubungan yang menggapar.
tepat antar segmen tubuh serta antara tubuh dan
lingkungan saat rnelakukan kegiatan dapat dipertahankan. A. Strategi Pergelangan Kaki lankle strategyl
Terdapat dua komponen keseimbangan, yaitu Strategi pergelangan kaki paling sering digunakan pada
keseimbangan statis untuk mempertahankan ruatu posisi situasi dimana gangguan terhadap keseimbangan kecil,
dalam periode tertentu dan keseirnbangan dinamis untuk lambat dan dekat dengan garis tengah, serta dasar
memelihara keseimbangan pada saat melakukan gerakan. permukaan pijakan yang keras, stabil, dan luas. Strategi
Kemampuan untuk mengonfrol posisi tubuh dalam ruang ini membutuhkan kekuatan otot dan lingkup gerak sendi
merupakan suatu interaksi kompleks dari sistem saraf dan pergelangan kaki yang utuh.
muskuloskeletal yang kesernuanya dikenal sebagai sistem Strategi pergelangan kaki dan sinergi otot yang
kontrol postural. berhubungan merupakan pola pertama untuk mengontrol
Yang termasuk dalam komponen saraf adalah proses gerakan ayunan tubuh pada posisi tegak (upright sway),
motorik (neuromuskular), proses sensorik (sistem visual" Strategi ini mempertahankan pusat gravitasi tubuh dalam
vestibular, dan somatosensorik), dan proses integratif posisi stabil melalui gerakan tubuh yang terutama berpusat
814 GERIATRI
di sekitar sendi pergelangan kaki. terdapat fase kaki bersentuhan dengan pijakan (stance
Kontraksi otot berpola dari distal menuju proksimal. phase) atau fase kakiberada di udara(swingphase). Stance
Pada gerakan ke depan, dimulai dari kontraksi otot phase dim.ulai ketika kaki bersentuhan dengan pijakan
gastroknemius kemudian diikuti oleh otot hamstring dan (heel-strike) dan berakhir ketika kaki terangkat
otot paraspinal yang menyebabkan plantar-fleksi serta meninggalkan pijakan (toe-offl, sedangkan swing phase
mempertahankan panggul dan lutut dalam posisi ekstensi. dimulai ketika kaki terangkat meninggalkan pijakan dan
Pada gerakan ke belakang, kontraksi otot dimulai dari otot berakhir ketika kaki kembali bersentuhan dengan pijakan.
tibialis anterior, kemudian diikuti oleh kontraksi otot Stance phase dapat terjadi dengan hanya satu kaki yang
kuadrisep dan abdominal. bersentuhan dengan pijakan sedangkan kaki yang lain
dalam swing phase (single limb support) atau kedua kaki
bersentuhan dengan prjakan (double limb support, kedta
B. Strategi Panggul (Hip Strategy)
kaki dalam stance phase). Pada kecepatan berjalan yang
Shategi panggul mengontrol pusat massa tubuh dengan
normal, stance phase mencaktp 600/o dan swing phase
membuat gerakan yang kuat dan cepat pada sendi panggul,
40%o dari dtrasi satu siklus berjalan (Gambar 2).
punggung, dan rotasi pergelangan kaki. Kepala dan
panggul bergerak pada arah yang berlawanan, dengan
kontraksi ototberpola dari proksimal menuju distal, dimulai
dari kontraksi otot abdominal kemudian diikuti oleh
kontraksi otot kuadrisep dan tibialis anterior.
Strategi panggul digunakan untuk mempertahankan
r{f[il]ttt
Tumit Jari kaki
kanan kir
Tlm t
kanan
Jari
k r
kaki Tlmlt
kanan
Jari kaki
kr
bergerak dengan be{alan. Tingkat kemandirian fungsional yang melambat, dan melemahnya kekuatan otot yang amat
seseorang dipengaruhi secara bermakna oleh penting dalam memelihara postur. Kelemahan otot dan
kemampuannya untuk ambulasi. Untuk dapat berjalan, ketidakstabilan atau nyeri sendi dapat menjadi sumber
seseorang harus memiliki kekuatan otot punggung dan gangguan postural selama gerakan volunter.
ekstremitas bawah yang baik selain keseimbangan, , Keseimbangan dapat pula terganggu oleh adanya
koordinasi, dan ketrampilan kognitif. Kompensasi tubuh, penyakit, obat-obatan, dan proses penuaan yang berakibat
ortosis, maupun alat bantu berjalan seperti walker dapat ketakutan akan jatuh sehingga mengurangi aktivitas
digunakan untuk membantu ambulasi tersebut. Jika seseorang. Semua perubahan tersebut dapat berperan
seseorang tidak mampu ambulasi atal hanya mampu untuk terjadinya jatuh, terutama pada kemampuan untuk
ambulasi dalam jarak dekat, penggunaan kursi roda mencegah jatuh manakala terpeleset atau menghadapi
ataupun kendaraan yang telah dimodifikasi dapat situasi lingkungan yang'membahayakan' (Tabet 1).
mempertahankan kemandirian frrngsional.
Selama gerakan dan ambulasi normal, pusat gravitasi
tubuh dipertahankan secara dinamis terhadap landasan
penopang. Ambulasi normal dan stabilitas postural Fakor yang Perubahan
tergantung pula pada fungsi sensorik, neuromuskular, Berkontribusi
sistem muskuloskeletal, dan proses integrasi dari sistem Perubahan kontrol Menurunnya proprioseptif
saraf pusat. Dalam sistem muskuloskeletal, kekuatan otot postural Melambatnya refleks
Menurunnya tonus otot
rangka dan lingkup gerak sendi yang adekuat, terutama Meningkatnya ayunan postural
pada ekstremitas bawah, esensial untuk terjadinya respon Hipotensi ortostatik
yang efektif terhadap gangguan postural dan untuk Kaki tidak terangkat cukup tinggi
Perubahan gaya berjalan Laki-laki: postur tubuh membungkuk,
mempertahankan kontrol po stural.
dengan kedua kaki melebar dan
Jatuh terjadi ketika sistem konhol postural tubuh gagal langkah pendek-pendek
mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat gravitasi Perempuan: kedua kaki menyempit
dengan gaya jalan bergoyang-
terhadap landasan penopang pada waktu yang tepat untuk goyang
menghindari hilangnya keseimbangan. Kegagalan ini Peningkatan prevalensi Penyakit sendi degeneratif
antara lain disebabkan oleh pergeseran pusat gravitasi kondisi patologis yang Patah tulang panggul dan femur
terkait dengan stabilitas Stroke dengan gejala sisa (defisit
tubuh yang besar, cepat, dan terjadi tiba-tiba; gangguan residual)
lingkungan; serta faktor inhinsik seperli hilangnya fungsi Kelemahan otot akibat tidak
sensorik yang esensial untuk mendeteksi gerakan pusat digunakan dan decondition i ng
Neuropati perifer
gravitasi tubuh, gangguan kemampuan sistem saraf pusat Penyakit atau deformitas kaki
untuk mengorganisasi dan menghantarkan respon Gangguan penglihatan
postural, dan respon postural yang tidak efektif akibat Gangguan pendengaran
Pelupa dan demensia
terganggunya sistem neuromuskular, gaya jalan abnormal, Proses penyakit lain (penyakit
refleks postural tidak memadai, instabilitas sendi, dan Peningkatan prevalensi kardiovaskular, parkinsonisme, dll)
kelemahan otot. kondisi yang Penyakit jantung kongestif
menyebabkan nokturia lnsuflsiensi vena dll
Peningkatan prevalensi
demensia Gangguan fungsi kognitif
PERUBAHAN AKIBAT PROSES MENUA YANG
BERKAITAN DENGAN INSTABILITAS DAN JATUH
Berbagai faktor berperan untuk terjadinya gangguan Latensi mioelektrik atau waktu pramotor adalah
keseimbangan danjatuh. Umumnya merupakan kombinasi keterlambatan attara stimulus yang diberikan hingga
beberapa faktor yang saling berinteraksi dengan masalah timbulnya perubahan peruama dari aktivitas mioelektrik otot
lingkungan. yang dapat diukur. Aktivitas mioelektrik berkaitan dengan
Proses menua mengakibatkan perubahan pada kontrol sinyal elektrik yang dikirim melalui saraf untuk memulai
postural yang mungkin memegang peran penting pada atau memodifikasi proses kontraksi otot. Latensi mioelektrik
sebagian besar kejadian jatuh. Perubahan komponen dari tersebut pada usia lanjut 10-20 milidetik lebih lama
kapabilitas biomekanik meliputi latensi mioelektrik, waktu dibandingkan pada dewasa muda, tanpa ada perbedaan
untuk bereaksi, proprioseptif, lingkup gerak sendi, dan antarjenis kelamin.
kekuatan otot. Selain itu, terdapat pula perubahan pada Waktu bereaksi berkaitan dengan keterlamb atan antara
postur tubuh, gaya berjalan, a)runan postural, sistem sinyal stimulus yang membutuhkan reaksi hingga
sensorik, dan mobilitas fungsional. Usia yang lanjut timbulnya kekuatan atau melakukan gerakan.Waktu
dikaitkan dengan input proprioseptif yang berkurang, bereaksiini lebih lama dibandingkan dengan latensi
proses degeneratif pada sistem vestibuler, refleks posisi mioelektrik karena meliputi baik latensi mioelektrik maupun
816 GERII\TRI
waktu yang dibutuhkan oleh otot untuk membangkitkan transkripsi gen, melalui jalur cepat yang tidak melibatkan
atau mengubah besarnya kekuatan setelah aktivitas sintesis DNA, dan melalui varian alel reseptor vitamin D.
miolektrik dimulai. Pertambahan waktu interval ini disebut Diperkirakan vitamin D akan mencegah terjadinya fraktur
waktu motor. Waktu bereaksi akan meningkat dengan melalui 2 cara, dengan memperbaiki fungsi muskuloskeletal
semakin bertambahnya usia, semakin jauhnya perpindahan dan dengan memngkatkan homeostasis kalsium. Beberapa
tubuh, semakin banyak pilihan aktivitas, dan pada aktivitas penelitian menunjukkan bahwa vitamin D berperan dalam
yang membutuhkan akurasi. Tiap dekade umur antara meningkatkan kekuatan otot, fungsi otot, koordinasi
dekade kedua dan kesepuluh, waktu untuk bereaksi neuromuskular, dan vitalitas secara umum sehingga
meningkat 2 milidetik. Sebagai contoh, pada usia lanjut kecenderungan untuk jatuh menurun. Penelitian di
dibutuhkan l0-30 milidetik lebih lama untuk memulai beberapa panti di Jakarta dan Bekasi mendapatkan korelasi
langkah kaki setelah mengalami kehilangan keseimbangan. yang cukup baik antara konsentrasi vitamin D (25OH)DI
Proprioseptif berkaitan dengan kesadaraan mengenai dan kekuatan otot kuadrisep perempuan usia lanjut
orientasi dan posisi segmen tubuh. Sistem proprioseptif Indonesia.
yang memberikan inforrnasi ke sarafpusat mengenai posisi Postur tubuh usia lanjut saat berdiri ditandai dengan
tubuh melalui sendi, tendon, otot, ligamen, dan kulit, jarakyang lebar antara kedua kaki pada pijakan, lutut dan
mengalami gangguan akibat penuaan sehingga turut panggul sedikit fleksi, punggung membentuk sudut ke arah
berperan pada teqadinya gar,1g;an keseimbangan. depan terhadap bidang vertikal, vertebra lumbal mendatar,
Lingkup gerak sendi menurun dengan bertambahnya kifosis vertebra torakal meningkat, dan kepala maju ke
usia. Penurunan lingkup gerak sendi tersebut akan depan, Perubahan tersebut berkaitan dengan proses
mempengaruhi kemampuan seseorang unfuk melaksanakan penuaan pada sistem muskuloskeletal yang antara lain
aktivitas tertentu yang memang membutuhkan lingkup berupa berkurangnya densitas massa fulang, degenerasi
gerak sendi yang baik. diskus vertebra, dathilangnya kekuatan ligamentum spi-
Melemahnya kekuatan otot akibat inaktivitas, tidak nal sehingga tubuh menjadi lebih pendek dan kepala lebih
digunakannya otot, dan deconditioning dapat berperan majuke depan (Gambar 3).
pada terjadinya gangguan carabelalan serta kemampuan Perubahan gaya berjalan terjadi seiring dengan
memperbaiki posisi setelah kehilangan keseimbangan. meningkatnya usia. Kendati perubahan tersebut tidak
Terjadi penunrnan kekuatan otot sejalan dengan proses terlalu menonjol untuk dianggap patologis, kondisi
penuaan, bahkan pada orang usia lanjut yang sehat dan perubahan gaya belalan tersebut dapat meningkatkan
aktit. Orang usia lanjut cenderung untuk kehilangan kejadian jatuh. Pada umumnya orang usia lanjut tidak dapat
puntiran sendi (torque) pada kecepatan tinggi untuk mengangkat atau menarik kakinya cukup tinggi sehingga
menghasilkan kekuatan otot yang besar (kekuatan otot : cenderung mudah terantuk (trip). Orang usia lanjut laki-
puntiran x kecepatan sudut) karena hilangnya motor unit laki cenderung memiliki gayaberjalan dengan kedua kaki
secara ireversibel sejalan dengan bertambahnya usia. Laju melebar dan langkah pendek-pendek (wide-based, short
pembentukan puntiran tersebut lebih rendah pada stepped gaits); sedangkan perempuan usia lanjut seringkali
perempuan usia ianjut dibandingkan laki-laki usia lanjut. berjalan dengan kedua kaki menyempit (narrow based)
Dengan berkurangnya kemampuan membentuk puntiran dan gaya jalan bergoyang-goyang (waddling gait).
sendi, kapasitas untuk mempertahankan keseimbangan Orang usia lanjut cenderung untuk berjalan lebih lambat
atau melakukan aktivitas lain yang memerlukan presisi dan meningkatkan kecepatan berjalan dengan cara
waktu dengan kekuatan cukup, seperti menghindari meningkatkan jumlah langkah per unit waktu dibandingkan
hambatan yang datangtiba-tiba, akan berkurang pada usia jarak satu siklus berjalan, serta terdapat peningkatan
lanjut yang sehat sekalipun.
Penurunan massa otot merupakan penyebab langsung
Gar s vedikal gravilasr &rb vedkl grryhB
menurunnya kekuatan otot. Perubahan massa otot terjadi Telinga
melalu bagian (kepa a brh ke depan
karena gangguan pada sintesis dan degradasi protein, lengah daun lelinga dan klfosis)
Bahu
yang pada usia lanjut proses ini dipengaruhi olehwasting Msalui b4ian l6ngah DamlneElsasi lulang
prtah tu ang)
untuk memenuhi kebutuhan asam amino bagi sintesis pro-
H langnya kekuatani
tein dan metabolisme energi pada kondisi asupan kalori kssulilan yang ebih besar
dalam melakukan Eklivasi
lun!sional
yang tidak adekuat dan kondisi sakit, serta sarkopenia
Fleksib li1as monurun
yakni penurunan massa otot dan kekuatan otot yang (lsr!EmE
dan luluL)
padE panggul
ayunan postural. Pada uSia lanjut yang sehat, kecepatan isometrik otot ekstensor lutut di bawah 3 Nm/kg berat
berjalan menurun l-2oh tiap tahunnya dan berkaitan badan.
dengan berkurangnya patjang langkah dan jarak satu Untuk bangkit dari kursi ukuran standar, terutama
siklus berjalan. Gerak ekstensi sendi pergelangan kaki dan diperlukan kekuatan dari otot ekstensor lutut dan panggul.
rotasi pelvis menurun, serta periode double support Pada usia lanjut sehat dengan berat badan seperti saat
meningkat untuk membuat gaya berjalan lebih stabil. masih muda dan fungsi kedua ekstremitas yang simetris,
Bertambahnya waktu untuk menyelesaikan satu siklus kekuatan otot lutut harus berkurang hingga 70oh bart
berjalan berkaitan dengan paningkatan sebesar 5 kali risiko menjadi tidak adekuat. Di sisi lain, jika berat badan usia
untuk jatuh. lanjut tersebut 2kaliberatbadan saat masih muda, kekuatan
Strategi postural yang sering digunakan pada usia otot lutut hanyaperluberkurang 35% untuk menjadi tidak
lanjut adalah strategi panggul, oleh karena penggunaan adekuat saat bangkit dari kursi dan membutuhkan bantuan
strategi pergelangan kaki membutuhkan informasi tarrgar,, serta bertambah sulit jika kursinya rendah dan
somatosensorik yang adekuat sementara pada usia lanjut landasan penopang sempit.
mungkin terdapat kelemahan sendi atau sulit melakukan Untuk bangkit dari tempat tidur, usia lanjut cenderung
rotasi pada pergelangan kaki, hilangnya sensasi untuk memperlama waktu kontak antara lengan dan tempat
somatosensorik perifer, dan kelemahan otot distal. tidur, melakukan rotasi dengan punggung miring ke salah
Walaupun demikian, penggunaan strategi panggul satu sisi, menahan berat badan pada daerah panggul atau
membutuhkan informasi vestibular yang adekuat dan gluteal, dan menggunakan siku untuk membantu berputar
gerakan pada panggul akan meningkatkan gaya horisontal saat bangun. Hal ini mungkin karena terdapat pemrnman
antara pijakan dan telapak kaki sehingga risiko untuk kekuatan otot punggung. Sedangkan untuk bangkit dari
terpeleset danjatuh menjadi lebih besar. Jika respon ayunan lantai, usia lanjut cenderung menggunakan posisi
postural tidak dapat mempertahankan keseimbangan saat peralihan, seperti bertopang pada keempat ekstremitas,
ada gangguan dan diperlukan strategi melangkah, usia untuk mengurangi kekuatan yang dibutuhkan dan
lanjut cenderung melakukan beberapa langkah untuk memperbaiki stabilitas postural.
mengembalikan keseirnban gaffty a. Beberapa kondisi patologis yang meningkat
Gangguan visual terjadi pula sejalan dengan menuanya prevalensinya sejalan dengan meningkatnya usia turut
seseorang. Penurunan visus akibat proses degenerasi pada berperan terhadap terjadinya instabilitas dan jatuh.
berbagai jaringan pada bola mata, berkurangnya elastisitas Penyakit sendi degeneratif (terutama vertebra servikal
lensa, dan berkurangnya sel-sel reseptor mata. Gangguan leher, lumbosakral, dan ekstremitas bawah) dapat
keseimbangan akan terjadi bila informasi visual terganggu. menimbulkan rasa nyeri, sendi tak stabil, kelemahan otot,
Stabilitas orangberusia lebih dari 60 tahun berkurang 50% dan gangguan neurologis. Frakturpanggul dan femur yang
pada saat kedua mata ditutup. Tajam penglihatan yang baru menyembuh dapat mengakibatkan gaya berjalan yang
kurang pada usia lanjut berkorelasi secara bermakna tidak normal dan kurang mantap. Kelemahan otot dan
dengan peningkatan insidens jatuh dan ayunan postural defisit sensorik akibat strok yang baru dialami dapat
pada pijakan yang lunak. menyebabkan instabilitas. Berkurangnya input sensorik,
Sistem vestibuler juga mengalami gangguan seiring seperti pada neuropati diabetik dan neuropati perifer
dengan penuaan berupa proses degeneratif pada utrikulus lainnya, gangguan penglihatan, dan gangguan
dan sakulus sehingga terjadi penurunan kemampuan pendengaran mengakibatkan berkurangnya isyarat dari
bereaksi terhadap gravitasi dan percepatan linier. lingkungan yang sebenarnya berperan pada kestabilan,
Hipotensi ortostatik (menurunnya tekanan darah dan karenanya merupakan predisposisi untuk terjadinya
sistolik 20 mmHg atau lebih ketika berubah posisi dari jatuh. Gangguan fungsi kognitif dapat mengakibatkan
berbaring ke berdiri) terjadi pada I 1-30 persen orang usia seseorang befalan-jalan (wandering) ke tempat atau
lanjut. Penelitian pada 4.436 penduduk Indonesia berusia lingkungan yang tidak aman dan memudahkan untuk jatuh.
40 tahun ke atas mendapatkan kejadian hipotensi ortostatik Masalah podiatri (bunion, kalus, penyakit kuku, maupun
sebesar l2,6yu Walaupun tidak semua hipotensi ortostatik deformitas sendi) yang menyebabkan rasa nyeri.
bergejala, respons fisiologis yang terganggu tersebut deformitas, dan perubahan dalam cara berjalan merupakan
dapat berperan dalam gangguan keseimbangan dan penyebab instabilitas yang seringkali dapat diperbaiki.
mernicu terjadinya j atuh. Penyakit lain yang sering dialami oleh orang usia lanjut,
Penurunan kemampuan mobilitas fungsional pada usia seperti penyakit Parkinson dan penyakit jantung, dapat
lanjut yang sehat akan terlihat pada aktivitas yang mengakibatkan instabilitas dan jatuh pula.
membuffikan kemampuan fisik dan/atau kognitif serta
berkaitan dengan pemrnman variabel biomekanik. Pada
usia lanjut di komunitas, kesulitan dalam aktivitas bangkit INSTABILITAS DAN JATUH
dari kursi, menaiki dan menuruni tangga, serta berjalan
cepat, berkaitan dengan penurunan kapasitas kekuatan Terdapat banyak faktor (Gambar 4 dan Tabel 2) yang
818 GERIATRI
hipotensi ortostatik yang sebagian besar tidak bergejala. ke kamar kecil untuk buang air kecil atau efek mengantuk
Namun demikian, beberapa kondisi dapat menyebabkan dari obat sedatif sehingga seseorang menjadi kurang
hipotensi ortostatik yang berat sehingga memicu waspada saat berjalan.
timbulnya jatuh. Kondisi-kondisi tersebut antara lain
curah jantung rendah akibat gagal jantung'atau
hipovolemia, disfungsi otonom (sebagai akibat diabetes PENGKAJIAN INSTABILITAS DAN JATUH
melitus), gangguan aliran balik vena (insufisiensi vena),
tirah baring lama dengan deconditioning otot dan refleks, Evaluasi yang komprehensif terdiri atas riwayat jatuh dan
serta beberapa obat. Hubungan hipotensi ortostatik medis yang rinci, pemeriksaan fisik, pengkajian cara
dengan hipertensi perlu dipahami sehingga tatalaksana berjalan dan keseimbangan, pengkajian terhadap kondisi
hipertensi yang baik amat diperlukan untuk mencegah lingkungan tempat pasien tinggal atau terjatuh, serta pada
timbulnya hipotensi ortostatik tersebut. keadaan tertentu, pemeriksaan laboratorium (Tabel 3).
Berbagai penyakit, terutama penyakit kardiovaskular
dan neurologis, dapat berkaitan dengan jatuh. Sinkop
dapat merupakan gejala stenosis aorta dan merupakan Keterangan
Riwayat penyakit seyogyanya difokuskan pada pemeriksaan penunjang seperti pemeriksan darah perifer
riwayat medis umum dan pengobatan yang dijalani pasien, lengkap, elektrolit, ureum, foto toraks, ata:u
pendapat pasien tentang penyebab jatuh yang dialami elektrokardiogram. Jika dicurigai adanya aritrnia sesaat atau
mereka, lingkungan tempat pasien jatuh, gejala dan tanda blok jantung, elektrokardiogram perlu dikerjakan.
yang menyertai (seperli palpitasi akibat arihnia atau gejala Ekokardiografi perlu dilakukan bila dicurigai terdapat
neurologis fokal akibat TIA), dan apakah terdapat riwayat murmur jantung lebih keras dari derajat 2. Pencitraan
kehilangan kesadaran. Manakala terdapat riwayat hilangnya dengan CT scan danelektroensefalogram perlu dikerjakan
kesadaran perlu dipertimbangkan adanya kejang (terutama bila dicurigai kuat terdapat lesi intrakranial atau kejang.
bila terdapat inkontinensia) maupun kelainan j antung seperti
aritmia sesaat atau blok jantung (heart block).
Ekstremitas, kulit, dan jaringan lunak yang dirasakan PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN DAN MOBIUTAS
nyeri oleh pasien perlu dikaji untuk mendeteksi adanya FUNGSIONAL
luka yang diakibatkan oleh jatuh. Beberapa masalah lain
perlu juga ditelusuri untuk menetapkan penyebab Terdapat sejumlah pemeriksaan untuk mengevaluasi fungsi
instabilitas danjatuh. Oleh karena jatuh dapat diakibatkan mobilitas sehingga dapat mendeteksi perubahan klinis
oleh berbagai penyakit akut, perhatian seksama perlu bermakna yang menyebabkan seseorang berisiko untuk
diberikan padatanda vital. Demam, takipneu, takikardia, jatuh atau timbul disabilitas dalam mobilitas. Tidak ada
dan hipotensi perlu dikaji untuk mencari adanya penyakit baku emas untuk mengukur keseimbangan dan mobilitas
akut seperti pneumonia atau sepsis, infark miokard, fungsional, namun telah dikembangkan berbagai alat ukur
emboli paru, dan perdarahan saluran cerna. untuk mengukur kemampuan keseimbangan dan mobilitas
Adanya hipotensi postural perlu diwaspadai karena serta pemantauan perubahan kemampuan ini sejalan
selain dapat terjadi pada usia lanjut yang sehat dan tanpa dengan waktu, baik yang dilakukan di laboratorium untuk
gejala, dapat pula terjadi pada orang yang mengalami penilaian obyektif penampilan biomekanik maupun uji
de c o ndit io n in g akibat imobilisasi b erkep anj an gan atau fungsional yang lebih mudah dilakukan, berbiayarendah,
mengalami insufisiensi vena. Adanya hipotensi postural dan dapat diinterpretasikan langsung relevansi
dapat pula diakibatkan oleh dehidrasi, kehilangan darah fungsionalnya.Uji fungsional tersebut antara lairr: the
akut, atan efek samping obat. timed up-and-go test (TUG), uji menggapai fungsional
Ketajaman penglihatan perlu dikaji, apakah berperan (functional reach test), dan uji keseimbangan tserg (the
pada instabilitas dan jatuh. Pemeriksaan kardiovaskular Berg balance sub-scale of the mobility index).
perlu difokuskan pada adanya aritmia dan tanda stenosis
aorta. Bila kedua kondisi tersebut dicurigai ada pada pasien,
seyogyanya dilakukan pemantauan berkesinambungan Uii The Timed Up and Go
dan ekokardiograf,r.
Uji TUG merupakan modihkasi danuji get up and go (GUG)
Pemeriksaan ekstremitas seyogyanya dilakukan untuk untuk menghilangkan unsur subyektivitas dalam penilaian
mencari adanya deformitas, keterbatasan lingkup gerak uji GUG. Pada uji GUG subyek diminta untuk bangkit dari
sendi, atau inflamasi aktif yang mendasari instabilitas dan kursi, berjalan sepanjang 3 meter, berbalik arah kembali
menyebabkan jatuh. Perhatian khusus sebaiknya diberikan menuju kursi, dan duduk kembali. Oleh pemeriksa dinilai
pada kaki pasien untuk mencari adanya deformitas, lesi cara berjalan dan ada tidaknya gangguan gaya berjalan
yang nyeri (kalus, bunion, ulkus), maupun sepatu yang subyek, kemudian diberikannilai berskala l-5; nilai I berarti
tidak sesuai ukuran dan tidak nyaman. normal, sedangkan nilai 5 menunjukkan abnormalitas berat.
Pemeriksaan neurologis juga merupakan komponen Uji TUG dapat digunakan untuk rnengukur mobilitas,
penting yang harus dikaji. Status mental harus dievaluasi keseimbangan, dan pergerakan pada usila. Fungsi mobilitas
dengan mencari tanda neurologis fokal. Adanya kelemahan fungsional dasar tersebut diukur dari berapa detik waktu
otot, rigiditas atau spastisitas, abnormalitas fungsi yang diperlukan subyek untuk melakukan aktivitas
serebelum, tanda penyakit Parkinson, dan tanda neuropati berturut-turut: bangkit dari kursi bertinggi duduk 46 cm
perifer perlu dicari. dengan sandaran lengan dan punggung, berjalan
Pengkajian cara berjalan dan keseimbangan juga sepanjang 3 meteq berbalik arah kembali menuju kursi, dan
merupakan komponen penting dalam pemeriksaan fisik. duduk kembali. Nilai < I 0 detik menunjukkan kemandirian
Pengkajian sederhana berup a ' get up dar go test ' mlngkin penuh, nilai 1 0 - <20 detik umunmya mandiri untuk berbagai
cukup praktis dalam mengkaji cara berjalan dan aktivitas mobilitas seperti aktivitas mandi, mampu untuk
keseimbangan. naik tangga, dan bepergian sendiri, nilai 20-29 detik
Pemeriksaan laboratorium tidak selalu diperlukan, terdapat variasi dalam mobilitas dan keseimbangan,
tergantung data yang diperoleh dari riwayat penyakit dan sedangkan nilai 30 detik atau lebih menunjukkan mobilitas
pemeriksaan f,rsik. Jika didu ga terdapat penyakit akut yang terganggu dan ketergantungan pada kebanyakan aktivitas
mendasari teq'adinya instabilitas atau jatuh, perlu dilakukan karena risiko jatuh tinggi.
GAIiIGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR 821
Pemeriksaan ini selain valid (bila dilakukan pada berdiri tanpa bantuan, berdiri dengan mata tertutup, berdiri
individu yang tidak menggunakan alat bantu berjalan) dengan kedua kaki rapat, berdiri dengan kedua kaki dalam
karena berkorelasi tinggi dengan uji keseimbanganBergl posisi tandem, berdiri dengan satu kaki, rotasi punggung
Berg Balance Scale (uji aktivitas fungsional terhadap 14 saat berdiri, mengambil obyek tertentu dari lantai, berputar
tugas), indeks Barthel (penilaian kemampuan untuk 360", melangkahi kursi tanpa sandaran, dan menggapai ke
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari/AKS), dan arah depan saat berdiri. Dilakukan penilaian dua dimensi
kecepatan berlalanlgait speed, juga mudah dilakukan dari keseimbangan yaitu kemampuan subyek untuk
karena hanya membutuhkan perlengkapan, waktu, dan mempertahankan postur tegak dan melakukan
tempat yang minimal, dapat dikuantifftasi, berkorelasi penyesuaikan yangtepat pada gerakan yang dikehendaki
dengan kemampuan usila untuk bergerak dengan aman di (gerukanvolunter).Dlbunthkanwaktuselamal0-20menit
lingkungannya, serta dapat digunakan untuk mengukur untuk melaksanakan tugas: duduk, berdiri, berjalan,
perubahan mobilitas setelah dilakukan suatu intervensi. berbalik arah 360 derajat, menggapai, dan sebagainya.
Intraclass correlation cofficients (ICC) uji ini untuk ICC interrater uji ini 0,91. Berdasarkan penelitian, uji
reliabilitas intra dan inter rater sangat baik, yakni 0,99. ini merupakan prediktor tunggal terbaik status jatuh. Untuk
TUG berkorelasi dengan uji keseimbangan Berg, indeks kisaran skor 56-54, tiap penurunan 1 nilai berkaitan dengan
AKS Barthel, dan kecepatan berjalan dengan r: - 0,51 peningkatan odds ratio risiko jatuh sebesar 3-4%o; rmntk
sampai dengan - 0,72. Shumway - Cook et a/ melaporkan kisaran 54-46, tiap pemrrunan I nilai berkaitan dengan
pemeriksaan TUG memiliki sensitivitas 87oh dan peningkatan risiko jatuh 6-8%. Nilai 36 atau kurang, risiko
spesivisitas 87% untuk mengidentifikasi orang dewasa di jatuhhampir 100%.
komunitas yang berisiko untuk jatuh.
melainkan juga oleh faktor-faktor lain yang berkaitan dengan Obat-obatan yang digunakan pasien sebelumnya perlu
kerapuhan frsik (frailty) dan meningkatnya risiko untuk dievaluasi. Pasien harus dihindarkan dari efek samping
jatuh. Densitas massa tulang dan ayunan tubuh (sway), polifarmasi. Obat yang tidak/sedikit efektif dihentikan.
keduanya, merupakan faktor prediktor untuk risiko Namun obat yang berefek buruk bila dihentikan tetap
teq'adinya patah tulang osteoporotik, akan tetapi kombinasi diteruskan. Obat Parkinson tidak perlu dihentikan sebelum
densitas massa tulang yang rendah dan ayrnan tubuh yang operasi.
meningkat merupakan risiko patah tulang yang lebih tinggi. Pada pemeriksaan fisik dievaluasi adanya komplikasi
Faktor-faktor risiko terjadinya patah tulang pada mereka akibat fraktur, faktor penyebab fraktur, dan penyakit
yang mengalami jatuh juga telah diteliti. Didapatkan data penyerta. Pemeriksaan frsik awal sangat penting untuk
bahwa ada hubungan yang kuat antara frekuensi (umlah) mengevaluasi komplikasi yang mungkin terjadi kemudian.
kejadian jatuh dengan risiko terjadinya patah tulang. Penilaian status nutrisi pasien dapat dinilai melalui berat
Didapatkan pula data tipe jatuh yang meningkatkan risiko badan dan tinggi badan, konsentrasi albumin, dan jumlah
patah tulang panggul, yakni jatuh ketika posisi sedang total limfosit. Penilaian kulit dilalarkan terhadap adanya
berputar. Beberapa faktor risiko patah tulang panggul pada dekubitus. Perlu dilal<ukan tatalaksana terhadap nyeri yang
mereka yang mengalami jatuh attaralainfalls to the side, seringkali timbul akibat fraktur. Pada keadaan tersebut
densitas tulang panggul rendah, dan gangguan mobilitas. pasien dapat diberikan parasetamol 500 mg hingga dosis
maksimal 3000 mg per hari. Bila respons tidak adekuat dapat
ditambahkan dengan kodein 10 mg. Langkah selanjutnya
Tatalaksana Medis Fraktur adalah dengan menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid
Tujuan utama tatalaksana adalah mengembalikan pasien seperti ibuprofen 400 mg, 3 kali sehari. Pada keadaan sangat
pada keadaan dan fungsi sebelum terjadi fraktur. Hal ini nyeri (terutama bila terdapat osteoporosis), kalsitonin 50-
dapat dicapai dengan operasi diikuti mobilisasi dini. 100 IU dapat diberikan subkutan malam hari. Golongan
Walaupun demikian, adakalanya operasi dapat narkotik hendaknya dihindari karena dapat menyebabkan
meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas bila ada delirium.
penyakit penyerta seperti riwayat infark miokard. Pada Selain itu, perlu diingat kemungkinan terjadinya
keadaan ini operasi sebaiknya ditunda hingga risiko infark komplikasi pascaoperasi seperti infeksi, tromboemboli,
berkurang. Operasi sebaiknya ditunda pula pada pasien delirium, infeksi saluran kemih dan retensio urin, ulkus
yang membutuhkan terapi antikoagulan segera. Tata dekubitus akibat tirah baring lama, maupun malnutrisi.
laksana non-operatif ditujukan pada pasien nonambulatoar Risiko infeksi dapat diturunkan dengan pemberian
dan demensia. Pada pasien ini, target tatalaksana adalah antibiotik perioperatif. Untuk mencegah tromboemboli, baik
keadaan dan fungsi sebelum fraktur tanpa operasi. trombosis vena dalam maupun emboli paru, pasien perlu
Mobilisasi dini penting untuk menghindari komplikasi mendapat antikoagulan selama masa perioperatif. Warfarin
akibat tirah baring lama. diberikan dengan targel international normalized ratio
Pada pasien usia lanjut yang mengalami fraktur (INR) 2-3. Heparin diberikan dengan tatgetpartial throm-
diperlukan penilaian geriatri yang komprehensif. Kelompok boplastin time (aPTT) 1,5-2,5 kontrol. Low molecular
pasien ini umumnya lemah, memiliki beberapa masalah weight heparin (LMWH) dapat diberikan tanpa
medis, minum banyak obat, serta acapkali sudah terdapat pengontrolan aPTT. Sebelum operasi, antikoagulan perlu
demensia atau penyakit terminal lainnya. Berdasarkan data dihentikan dahulu agar perdarahan luka operasi terkendali.
yang dikumpulkan, dibuat pengkajian geriatri yang Setelah operasi, antikoagulan dapat diberikanhingga 2-4
prinsipnya mencakup penyakit dasar, penyakit penyerta, minggu atau bila pasien sudah dapat mobilisasi. Walaupun
faktor risiko, prognosis, dan kelayakan operasi. Bila aspirin bila dibandingkan dengan heparin efektivitasnya
didapatkan penyakit penyerta pada pasien yang akan lebih rendah, namun pada keadaan pasien dengan
dioperasi maka dilakukan manajemen perioperatif hingga kontraindikasi terhadap antikoagulan maka pada pasien
penyakit penyerta tersebut dapat terkontrol atau terkendali. dapat y'iberikan aspirin 75-325 mg/hari' atau hanya
Perlu pula dilakukan penapisan aktivitas hidup harian menggunakan tindakan mekanis seperti sepatu kompresi
sebelum dan setelah fraktur, maupun adanya gangguan pneumatik. Stoking kompresi dapat menjadi tambahan dari
fungsi kognitif dan depresi. Aktivitas hidup harian secara terapi di atas. Penggunaan aspilet dan stoking kompresi
sederhana dapat dinilai dengan indeks activity daily liv- diteruskan hingga 6 minggu setelah operasi.
ing (ADL) Barthel. Evaluasi fungsi kognitif dapat secara Delirium pasca operasi dapat dipicu oleh gangguan
kuantitatif menggunakan abbreviated mental test (AMT) elektrolit dan obat-obatan yang diberikan seperti golongan
atau mini-mental state examination (MMSE). Adanya benzodiazepir- agar pasien dapat tidur atau opiat untuk
depresi ditapis dengan geriatric depression scale (GDS). mengatasi nyeri. Faktor preoperatif terjadi delirium
Persiapan mental pasien pun harus dilakukan dimulai pascaoperasi adalah demensia sebelum fraktur, mobilisasi
dengan penjelasan kepada pasien tentang penyakit dan rendah sebelum fraktur, dan MMSE rendah. Oleh karena
tatalaksananya. itu, perlu dilakukan pemeriksaan elektrolit berkala, evaluasi
GAT{GGUAT{ IGSEIMBANGAN JAIIUH DAN FRAKTUR 823
obat-obatan yang digunakan, dan pasien diperkenankan jumlah besar, karena asupan pada masa pascaoperasi dapat
menggunakan pakaian, kacamata, dan alat pendengarannya kurang dari seharusnya. Bila asupan oral tidak adekuat
serta ditunggui keluarga. Satu anggota keluarga tetap maka digunakan pipa nasogastrik untuk memperbaiki
menunggui pasien khususnya pada malam hari. keseimbangan nitrogen dan asupan kalori.
Pemindahan ruang rawat yang tidakperlu diminimalkan. Aspek penting pada pascaoperasi adalah mobilisasi
Untuk mencegah infeksi saluran kemih dan retensio dini untuk mencegah komplikasi akibat imobilisasi. Pada
urin, kateter urjn harus dilepas segera setelah operasi; tidak usia lanjut dengan fraktur femur proksimal, hal ini sangat
boleh dipertahankan lebih dari24-36 jam kecuali bila penting agar dapat hidup tanpa tergantung pada orang
dibutuhkan evaluasi jumlah urin. Retensio urin sementara lain dengan target terapi adalah mengembalikan fungsi
dapat terjadi akibat nyeri, opiat, anestesi, atau faktor lain. berjalan. Rehabilitasi harus dimulai satu hari setelah
Ulkus dekubitus perlu dicegah dengan melakukan operasi dengan mobilisasi bertahap dari tempat tidur ke
mobilisasi dini, menjaga kesehatan kulit, dan penggunaan kursi dan selanjutnya berdiri dan berjalan. Pada hari
kasur dekubitus. Asupan nutrisi pasien juga perlu pertama dapat dimulai dengan latihan kekuatan isometrik
diperhatikan untuk mencegah malnutrisi. Umumnya pasien dan latihan mobilisasi. Pada hari keempat latihan berdiri
dapat menerima nutrisi enteral dalam 12-24 jam dan latihan berjalan dengan pegangan.
pascaoperasi. Suplemen protein oral harus diberikan dalam
824 GERIITIRI
Perencanaan pulang ke rumah merupakan hal penting. Antiplatelet Tiralists's Collabotation. Collaborative overview of
Agar pasien dapat melakukan fungsi tanpa ketergantungan randomised trial of antiplatelet therapy-Ill: reducation in venous
saat kembali ke rumah, pasien harus memulihkan thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophy-
laxis among surgical and medical patients. Brit Med J 1994;
kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup harian dasar.
308: 235-46.
Kebanyakan pemulihan terjadi pada 6 bulan pertama Handayani A, Prevalensi dan sebaran faktor-faktor risiko intrinsik
setelah fraktur. sistemik yang mempengaruhi instabilitas postural pada pasien
geriatri di divisi egriatri departemen ilmu penyakit dalam RSUPN
Jakarta. Tesis 2003. Departemen Ilmu penyakit Dalam FKUI.
Pencegahan Fraktur Ashton-Miller JA, Alexander NB. Biomechanics of mobility in older
Osteoporosis dengan bertambahnya usia baik pada adults. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JQ Tinetti
perempuan maupun laki-laki menyebabkan meningkatnya ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5tt
risiko fraktur pada trauma minimal. Fraktur osteoporotik ed. New York: McGraw-Hill Health Professions Division; 2003.
sering terjadi pada lengan bawah, vertebra, dan femur p.9 I 9-3 0.
proksimal. Risiko fraktur selain berhubungan dengan Bischoff, dkk, Effect of vitamin D on falls. A meta analysis. JAMA.
200 4 Apr ;29 I (l 6): I 999 -200 6
aktivitas fisik dan meningkatnya risiko jatuh juga dapat
Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL.
diperhitungkan dengan densitas massa tulang (bone min-
Clinical and laboratory measures of postural balance in an eld-
eral density, BMD). Penyebab osteoporosis sekunder erly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:10'73-80.
harus pula digali seperti terapi kortikosteroid, hipertiroid, Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of de-
hiperparatiroidisme, dan hipogonadisme. lirium in patients with hip fracture. Arch Intern Med 2000;
Kendati terapi osteoporosis menurunkan resorpsi 160: 1856-60
tulang dan meningkatkan densitas tulang, penurunan Clark E. Preoperative assesment: primary care work-up to identify
surgical risk. Geriatrics. 2001; 56:36-40.
insidens fraktur sebagian berhubungan dengan mekanisme
Coogler CE, Wolf SL. Falls. In: Haz:zard W& Blass JP, Ettinger WH,
rlonskeletal. Suplementasi 800 IU vitamin D3 dan 1,2 gram
Halter JB, Ouslander JQ eds. Principles of Geriatric Medicine and
kalsium elemental setiap hari selama 3 tahun menurunkan Gerontology. 4b ed. New York: McGraw-Hi11 Health ProfeSsions
risiko fraktnr panggul (ftrp) sebesar 27 %o, denganhanya Division; 1999.p. 1535-46.
sedikit perbaikan pada densitas tulang. Penambahan Chapuy, MC.Vitamin D3 and calcium to prevent hip fracture in the
vitamin D3 berhubungan dengan berkurangnya ayunan elderly women. N Eng J Med 1992; 327: 1637-42
tubuh dan jumlah jatuh. Elble RI. Changes in gait with normal aging. ln: Masdeu JC, Sudarsky
L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging: fa1ls and therapeutic
Selain itu, perlu dilakukan penilaian klinis dan
strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997 .p. 93- 105.
tatalaksana bagi orang usia lanjut yang berisiko untuk
Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician. 2000:'61:2159-
jatuh(Tabel4). '7 4.
In: Bougie JD, Morgenthal AP, eds. The aging body: Temu Ilmiah Geriatri 2002.
conservative management of common neuromusculoskeletal Setiati S. Implikasi klinik imobilitas pada pasien geriatri. Prosiding
conditions. New York: McGraw Hill Medical Publishing Divi- Temu Ilmiah Geriatrr 2002.
sion; 2001. p.45-68. Setiati S, Prodjosujadi W, Sutrisna B. Prevalence of orthostatic
Nashner LM. Physiology of balance, with special reference to the hypotension and its risk factors among 40 years and above
healthy elderly. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait adult pbpulation in Indonesia. Med J Indones. 2004;13:180-9
disorders of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Steinweg KK. The changing approach to falls in the elderly. Am
Lippincott-Raven;1997. p.46-7. Fam Physician. 1997 ;56:1815-23.
Nevitt MC. Falls in the elderly: risk factors and prevention. In: Standing and walking. In: Smith LK, Weiss EL, Lehmlarhl LD, eds.
Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging: Brunnstrom's clinical kinesiology. 5n ed. Philadelphia: F.A. Davis
falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven; Company, 1996. p.401-35.
1997. p.13-36. Studenski S. Mobility. ln:Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander
Pfeifer M, et al. Effect of short-term vitamin D and calcium JG, Tinetti ME. eds. Principles of Geriatric Medicine and Ger-
supplementation on body sway and secondary hyperparathy- ontology. 5th ed. New York: McGraw-Hill Health Professions
roidism in elderly women. J Bone Miner Res. 2000; 15 : 1113- Division; 2003.p.950.
8 TUG (timed up and go). In: Finch E, Brooks D, Stratford PW, Mayo
Podsiadlo D, Richardson S. The'timed "up & go": a test of basic NE. Eds. Physical rehabilitation outcome measures: a guide to
functional mobility for elderly persons. (Abstract). J Am Geriatr enhanced clinical decision making. 2'd ed. Canada: Canadian
Soc. 1991;39(2):142-8. Physiotherapy Association; 2002.p. 240.
Postural Control. In: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Eds. Mo- Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med
tor control: theory and practical applications. 2"d ed. Philadel- 2003;348:42-9.
phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.p.163-91. Verhar, HJJ. Muscle strength, functional mobility and vitamin D in
Roubenoff R, Hugher VA. Sarcopenia: current concepts. J Gerontol. older women. Aging Clin Exp Res. 2000; 12:455-60
2000;554:M776-24. Wolfson L. Balance decrements in older persons: effects of age and
Rubenstein LZ, Josephson KR. Interventions to reduce the multi- drsease. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders
factorial risks for fallhg. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia:
fippincott-
L, eds. Gait disorders of aging: falls and therapeutic strategies. Raven; 1997. p.79-91.
Philadelphia: Lippincott-Ravet;1997.p. 309-24. Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med. 7996;334:1519-25.
Setiati S. Imobilisasi sebagai faktor risiko gangguan hemostasis pada
pasien geriatri, bagaimana mencegah dan mengobati. Prosiding
130
DIZZINESS PADA LANJUT USIA
Probosuseno, Niko Adhi Husni dan Wasilah Rochmah
826
DIZZINES PADA USIA LANJUT 827
F llr*.s J
Ia 1?rt
Gambar 1.Tes Dix-Hallpike pada pasien dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang mengenai telinga kanan. Pada panel A,
pemeriksa berdiri pada sisi sebelah kanan pasien dan merotasi kepala pasien ke kanan 45 derajat untuk mensejajarkan dengan kanal
semisirkuler posterior sebelah kanan dengan bidang sagital dari tubuh. Pada panel B, pemeriksa menggerakkan pasien (posisi mata dalam
keadaan terbuka) dari posisi duduk ke posisi telentang dengan telinga kanan posisinya lebih rendah, dan perlahan mengekstensi leher
pasien sehingga posisi dagu hampir tegak lurus. Latency, durasi, dan arah nistagmus beserta latency dan durasi vertigo bila ada harus
dicatat. Panah benrrarna merah pada inset menunjukkan arah dari nistagmus pasien benign paroxysmal positional vertigo yang tipikal.
Debris yang bebas terapung pada labirin diperkirakan sebagai penyebab kelainan tersebut ditunjukkan pada gambar (Sumber : Furman JM,
Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. New England Journal of Medicine 1999;21 ;1590-1596)
4. evaluasi dari dizziness setelah penyebab-penyebab lain dokumentasi dari : (1) Hubungannya dengan perubahan
sudah disingkirkan posisi. (2) Simptom kardial (3) Sinkop (4) Perubahan
5. evaluasi dari dizziness yang terus berlanjut walaupun tekanan darah ortostatik, (5) apakah dimintakan
penyebabnya sudah mendapat terapi pemeriksaan EKG atau Holter monitoring.
6. evaluasi dari "true vertigo" (ditunjukkan berdasarkan Indikator kualitas spesifik untuk disekuilibrium
riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah kepenyakit adanya dokumentasi dari : (l) Roboh (2) Pemeriksaan
vestibuler) neurologis (3) Tanda-tanda cerebellar (4) Pemeriksaan
gaya berjalan (5) Tanda Romberg (7) ketajaman
Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dari
penglihatan (visual acuity)
tulang temporal sering dikerjakan pada pasien yang
Indikator kualitas untuk vague lightheadedness
dicurigai dengan neuroma akustik atau cerebellopontine
adanya dokumentasi dari simptom depresi dan ansietas.
angle masses. Computed tomography (CT) dari tulang
temporal juga dapat dikerjakan bila dicurigai terdapat
kolesteatoma atau lesi pada telinga tengah.
PENANGANAN
Rontgen cervical dilakukan pada pasien dengan
kecwigaan cervical dizziness. Pemeriksaan ekokardiogram,
Pengobatan yang paripurna dizziness tergantung penyakit
dopler karotis, dan arteri vertebral, tilt-table testing, dan
dan atau penyakit yang mendasaritya, sebaiknya secara
24 jam Holter monitoring dikerjakan bila didiagnosis
multi disiplin dan inter disiplin. Langkahpenghentian obat
presinkop.
atau penetusnya, dan atau segera merujuk lebih lanjut ke
Cara terbaik untuk mengevaluasi dizziness pada lanjut
ahli yang lain yang kompeten dibidangnya. Pengobatan
usia, ditelitioleh Colledge dkk, yang rirelibatkan kelompok
simpotamtik dapat menggunakan sedative (efek
dizziness dankontrol. Hasil pemeriksaan darah, EKCL ENG
sementara). Setiap pemberian medikasi pada usia lanjut
dan MRI tidak dapat membedakan antara kelompokdizzi-
harus dipertimbangan untung ruginya (meperhatikan efek
ness dan kontol. Yang membedakan antara kedua kelompok
samping, misalnya falls, bingung).
adalah posturografi (suatu tehnik yang dapat mendeteksi
Apabila sebabnya vertigo perifer (BPPV) dapat
goyangan saat berdiri), dan ass essment klinis. Assessment
diberikan desensitasi dengan latihan gerakan khusus
klinis meliputi pemeriksaan fisik, provokasi dizziness
yang disebut senam vertigo (Jonsson & Lipsitz,l9941'
(seperti hiperventilasi, memutar kepala, tes Romberg, dan
Lumbantobing,2003).
perubahan postural), dan assessmen / psikologis. Penelitian
lainjuga menunjukkan Pemeriksaan MRI rutin tidak dapat
membedakan antara kelompok dizziness dengan kontrol
(Colledge et a1,2002). RINGKASAN
LAMPIRAN
ALGORITME UNTUK MENGEVALUASI PENYEBAB DIZZINESS PADA PASIEN LANJUT USIA
R iwayat
Ka rakter?Vertig o, lightd ness, atau ketid akse im ban ga n
he ad e
Faktor provokatif contohnya, perubahan postural, pergerakan kepala dan leher, ansietas,
tidak ada (terjadi spontan)
Simptom yang berkaitan, pandangan gelap (b/ackout),
TIDAK
Rujuk spesialis
Apakah terdapat vertigo dengan tinitus dan hilangnya pendengaran ?
a n (THT
TI DAK
+
Apakah sim ptom/ abnorm alitas terjadi saat :
Algoritme untuk mengevaluasi penyebab Dizziness pada pasien lanjut usia di pelayanan primer
controlled study. BMJ 1996;
Sumber : Colledge et al. Evatuation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based
313:788-792
DIZZINES PAT'A USIA LAI{JUT 833
l\.,lemburuk lltemburuk
dalam dalam
kegelapan kegelapan
dengan dengan
pendengaran baal,
berku rang, kelemahan,
oscii/opsi a disfungsi Gangguan
usus alau sereblar
kandung
ke n cing
Hilangnya
vestibu le r
bilaleral
( con toh
obaFobatan
otoloksik)
perifer pusat
Wffi
Sistem sarai Sistem saraf Psikiatri
n terhadap panas
Audiogram
Elektronistagmografi
CT Scan/l\,4 R I
kan
fr{ilg
Manuver Eplay: untuk terapi dari pasien dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo
yang mengenai telinga kanan. Posisi dugaan dari debris yang berada dalam labirin selama manuver
ditampilkan pada tiap panel. Manuver ini merupakan prosedur tiga langkah. Pertama tes Dix-Hallpike
dilakukan dengan merotasi kepala pasien 45 derajat ke telinga kanan, dan leher agak diekstensikan
dengan posisi dagu hampir tegak lurus. Posisi ini menyebabkan kepala pasien bergantung di sebelah
kanan (Panel A). Ketika vertigo dan nistagmus tercetus oleh tes Dix-Hallpike kepala pasien dirotasi
rostral sumbu tubuh sampai telinga kiri di bawah (Panel B). Kemudian kepala dan tubuh dirotasi lebih
jauh sampai muka menghadap ke bawah (Panel C). Puncak kepala dibuat agar tetap mengarah ke
bawah selama rotasi. Manuver ini biasanya mencetuskan vertigo singkat. Pasien harus tetap dalam
posisi terakhir, muka menghadap ke bawah untuk 10 sampai 15 detik. Dengan kepala tetap dalam posisi
menoleh bahu kiri, pasien didudukkan (Panel D). Setelah pasien dalam kondisi tegak, kepala dimiringkan
sehingga posisi dagu agak ke bawah. (Sumber : Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional
vertigo. New England Journal of Medicine 1999;21 ;1590-1596)
30 &rie
*"aJ-*
3$ detih Io dsil(
Analgesics Antimicrobial Drugs An aI gesic-a nti pyti c a nd Va sodil ators and Anti a ngi n al
Antiinflammatory Drugs Drugs
Butorphanol Amithiozone Salicylates* Nitroglycerin and other organic
nitras
Dezocine Colistin- Phenylbutazone* Perhexiline
Hydromorphone Gentamicin* Apazone* lsoxuprine
Meperidine* Griseofulvin'
Metazimide lsoniazid- lndomethacin* Nylidrin
Morphine Kanamycin* Sulindac Diuretics
Nalorphine Minocycline* Tolmetin Treamterene
Pentazocine Nalidixic Acid* lbuprofen
Propoxyphene Paromomycin* Naproxen Ergot Alkaloids
Polymyxin- Fenoprofen
Anasthelics Streptomycin* Ketoprofen* Drug Used in the Treafinent of
Parasific Disease
Ketamin Sulfonamides- Allopurinol* Hycanthone
Methoxyflurane Tobramycin* Pyrantel pamoate
Trimethoprin* Antiarrhythmic Drugs Thiabendazole
Antiarrhytnic Drugs Quinidine* Chloroquine
*
Aprindine Antiprotozoal and Procainamide Amodiaquine
antihelminthic Drug
Hydrochloroquine* Lidocaine Quinine-
Anticonvulsants Omidazole Bretylium Pentamidine
Diphenylhydantoin. Oxamniquine Metronidazole*
Ethosuximide* Piperazine adipate* Anti hyperten sive D rugs Quinacrine
Phensuximide* Thiabendazole Methyldopa*
Primidone* Clonidine Antimiuobial Drugs
*
Appetite depressanfs Hydralazine Nalidixiac acid
Antihistamines Fenfluramine* Prazocin Oxolinic acid
Cimetidine Mazindol Nitroprusside Nitrofurantoin*
Spectinomycin Aminoglycosides* any
(streptomycin, kanomycin,
tobramycin, etc)
Antihypertensive CNS Sfimulan(s Polymyxin B Minocyline*
Drugs
Bethanidine Methylphemidate Colistin lsoniazid
Clonidine* Vancomycin Rifampin
Diuretics Griseofluvin* Cycloserine*
Antiinflammatory Acetazolamide* Vidarabine Ethambutol
Drugs
Aspirin* erythromycin
Apazone Drugs for the Treatment of Drugs Used in neoplastic
Psyxhiatric Disorders Dlsease
Diflunisal Benzodiazepines* Cyclophosphamide
Flurbiprofen Lithium Fluorouracil
Gold Meprobamate* Azaribine
lndomethacin. Phenothiazines* Cisplatin
Phenylbutazone Tricyclic Antidepressants*
Hormon and related Agents
Hormones and Estrogents
Homone Antagonists
Bromocriptime lnsulins
Progesterone-estrogen Oral hypoglycemic agents
combinations
"The Pill"*
Parasympatholylic
Drugs*
Dicvclomine.
.vertigo or vetibular dysfunction specilly mentioned.
mentioned.
*Vertigo specifically
Source: Medlars ll Search; reference geberated weew date Source:Compiled from side effects listed in goodman and Gilman's
from '1973-1980 The Pharmocological Basis of Therapeutics.
Sumber : Finestone AJJ982 Evaluation and Clinical Management of Dizzines and Vertigo
836 GERIATRI
Sumber : Finestone AJ.1982 Evaluation and Clinical Management of Dizzines and Vertigo
131
DEMENSIA
Wasilah Rochmah, Kuntjoro Harimurti
837
838 GERIr'TIRI
bermacam penyebab. Pasien dengan demensia harus penurunan insidensi pada usia 95 tahun yang diduga
mempunyai gangguan memori selain kemampuan mental karena terbatasnya jumlah subyek di atas usia 90 tahun.
lain seperti berpikir abshak, penilaian, kepribadian, bahasa, Secara umum dapat dikatakan bahwa frekuensi penyakit
praksis, dan visuospasial. Defisit yang terjadi harus cukup Alzheimer meningkat seiring usia, dan mencapai 20-40%
berat sehingga memengaruhi aktivitas kerja dan sosial populasi berusia 85 tahun atau lebih.
secara bermakna. Proporsi perempuan yang mengalami penyakitAlzeimer
Walaupun sebagian besar kasus demensia lebih tinggi dibandingkan laki-laki (sekitar 2/3 pasien adalah
menunjukkan penumnan yang progresif dan tidak dapat perempuan), hal ini disebabkan perempuan memiliki
pulih (irreversible), namur bila merujuk pada definisi di harapan hidup lebih baik dan bukan karena perempuan
atas maka demensia dapatpula terjadi mendadak (misalnya: lebih mudah menderita penyakit ini. Tingkat pendidikan
pasca strok atau cedera kepala), dan beberapa penyebab yang rendah juga disebutkan berhubungan dengan risiko
demensia dapat sepenuhnya pulih (misalnya: hematoma Alzheimer. Faktor-faktor risiko lain yang
terj adinya penyakit
subdural, toksisitas obat, depresi) bila dapat diatasi dari berbagai penelitian diketahui berhubungan dengan
dengan cepat dan tepat. Demensia dapat muncul pada usia penyakit Alzheimer adalah hipertensi, diabetes melitus,
berapapun meskipun umumnya muncul setelah usia 65 dislipidemia, serta berbagai faktor risiko timbulnya
tahun. aterosklerosis dan gangguan sirkulasi pembuluh darah
Penting pula membedakan demensia dengan delirium. otak.
Delirium merupakan keadaan confus ion (kebingungan), Mutasi beberapa gen familial penyakitAlzheimer pada
biasanya timbul mendadak, ditandai dengan gangguan kromosom 2 I , kromosom 14, dan kromosom 1 ditemukan
memori dan orientasi (sering dengan konfabulasi) dan pada kurang dari 5%o pasien dengan penyakit Alzheimer.
biasanya disertai gerakan abnormal, halusinasi, ilusi, dan Sementara riwayat keluarga dan munculnya alel e4 dari
perubahan afek. Untuk membedakan dari demensia,pada Apolipoprotein E pada lebih dari 30% pasien dengan
delirium terdapat pemrunan tingkat kesadaran selain dapat penyakit ini mengindikasikan adanya faktor genetikyang
pula hyperalert. Delirium biasanya berfluktuasi berperan pada munculnya penyakit ini. Seseorang dengan
intensitasnya dan dapat menjadi demensia bila kelainan riwayat keluarga pada anggota keluarga tingkat-pertama
yang mendasari tidak teratasi. Penyebab paling sering (first-degree relative) mempunyai risiko dua sampai tiga
delirium meliputi ensefalopati akibat penyakit infeksi, toksik kali menderita penyakit Alzheimer, walaupun sebagian
dan faktor nutrisi, atau penyakit sistemik. Pasien demensia besar pasien tidak mempunyai riwayat keluarga yang
sendiri secara khusus cenderung untuk timbul delirium. positif. Walaupun alel e4 Apo E bukan penyebab timbulnya
demensia, namun munculnya alel ini merupakan faktor
utama yang mempermudah seseorang menderita penyakit
EPIDEMIOLOGI Alzheimer.
demensia vaskular merupakan penyebab tersering yang dikelilingi neuritis distroftk, sementara plak difus (atau
demensia. Tipe demensia lain yang lebih jarang adalah nonneuritik) adalah istilah yang kadang digunakan untuk
demensiatipeLewybody,demensiafrontolemporal(FTD), deposisi amyloid tanpa abnormalitas neuron. Deteksi
dan demensia pada penyakit Parkinson. adanyaApo E di dalam plak p-amyloid dan studi mengenai
Sebuah penelitian pada populasi usia lanjut di AS ikatan high-avidity antara Apo E dengan p-amyloid
mendapatkan lebih dari 45% mereka yangberusia 85 tahun menunjukkan bukti hubung an arrtara amyloidogenesis dan
atau lebih menderita penyakit Alzheimer. Hasil ini Apo E. Plak neuritikjuga mengandung protein komplemen,
dikonfirmasi oleh penelitian di Swedia yang menyebutkan mikroglia yang teraktivasi, sitokin-sitokin, dan protein fase-
44Yo dari usia lanjut yang berusia lebih dari 85 tahun akut, sehingga komponen inflamasi juga diduga terlibat
mengalami penyakit Alzheimer. Di Jepang dari seluruh pada patogenesis penyakitAlzheimer. Gen yang mengkode
penduduk sentenarian (usia 100 tahun atau lebih), 70 the amyloid precursor protein (APP) terletak pada
persen mengalami demensia dengan 76o/o-rrya menderita kromosom 2 1, menunjukkan hubungan potensial patologi
penyakit Alzheimer. Berbagai penelitian menunjukkan laju penyakit Alzheimer dengan sindrom Down (trisomi-21),
insidensi penyakit Alzheimer meningkat secara yang diderita oleh semua pasien penyakitAlzheimer yang
eksponensial seiring bertambahnya umur, walaupun terjadi muncul pada usia 40 tahun.
DEMENSIA 839
Pada Gambar 1 dapat dilihat bagaimana pembentukan atau hemisfer kiri otak. Sementara abnormalitas substansia
amyloid merupakan pencetus berbagai proses sekunder alba(dffise white matter disease atau leukoaraiosis atau
yang terlibat pada patogenesis penyakit Alzheimer penyakit Binswanger) biasanya terjadi berhubungan
(hipotesis kaskade amyloid). Berbagai mekanisme yang dengan infark lakunar. Abnormalitas substansia alba ini
terlibat pada patogenesis tersebut bila dapat dimodifikasi dapat ditemukan pada pemeriksaan MRI pada daerah
dengan obat yang tepat diharapkan dapat memengaruhi subkorteks bilateral, berupa gambaran hiperdens
perj alanan penyakit Alzheimer. abnormal yang umumnya tampak di beberapa tempat.
Adanya dan jumlah plak senilis adalah satu gambaran Abnormalitas substansia alba ini juga dapat timbul pada
patologis utama yang penting untuk diagnosis penyakit suatu kelainan genetik yang dikenal sebagai cerebral
Alzheimer. Sebenamya jumlah plak meningkat seiring usia, autosomal dominant arteriopathy with subaortical
danplak ini juga muncul di jaringan otak orang usia lanjut infarc ts and I euko enc ephal op athy (CADASIL), YatE
yang tidak demensia. Juga dilaporkan bahwa satu dari tiga secara klinis terjadi demensia yang progresif yang muncul
orang berusia 85 tahun yang tidak demensia mempunyai pada dekade kelima sampai ketujuh kehidupan pada
deposisi amyloid yang cukup di korteks serebri untuk beberapa anggota keluarga yang mempunyai riwayat
memenuhi kriteria diagnosis penyakit Alzheimer, namun migren dan strok berulang tanpa hipertensi.
apakah ini mencerminkan fase preklinik dari penyakit masih Petanda anatomis pada fronto -t emp or al dementia
belum diketahui. (FTD) adalah terjadinya atrofi yang jelas pada lobus
N eur ofi brill ary t angl e s merupakan struktur intraneuron temporal dan/atau frontal, yang dapat dilihat pada
yang mengandung tau yang terhiperfosforilasi pada pemeriksaan pencitraan saraf (neuroimagirg) seperti MRI
pasangan filamen helix. Individu usia lanjut yang normal dan CT. Atrofi yang terjadi terkadang sangat tidak simetris.
juga diketahui mempunyai neurofibrillary tangles di Secara mikroskopis selalu didapatkan gliosis dan hilangnya
beberapa lapisan hipokampus dan korteks entorhinal, tapi neuron, serta pada beberapa kasus terjadi pembengkakan
struktur inijarang ditemukan di neokodeks pada seseorang dan penggelembungan neuron yang beisi cytoplasmic in-
tanpa demensia. Neurofibrillary tangles ini tidak spesifik clusion. Sementara pada demensia dengan Lewy body,
untuk penyakit Alzheimer dan juga timbul pada penyakit sesuai dengan namanya, gambaran neuropatologinya
lain, seperti subacute sclerosing panencephalitis (SSPE), adalah adanya Lewy body di seluruh korteks, amigdala,
demensia pugilistika (boxer b dementia), dar, the parkin- cingulated corlex, dan substansia nigra. Lewy body adalah
sonian dementia complex of Guam. cytoplasmic inclusion intraneuron yang terwarnai dengan
Pada demensia vaskular patologi yang dominan adalah periodic acid-Schiff (PAS) dan ubiquitin, yang terdiri dari
adanya infark multipel dan abnormalitas substansia alba neurofilamen lurus sepanjang 7 sampai 20 nm yang
(white matter). Infark jaringan otak yang terjadi pasca dikelilingi material amorfik. Lewy body dikenali melalui
strok dapat menyebabkan demensia bergantung pada vol- antigen terhadap protein neurofilamen yang terfosforilasi
ume total korteks yang rusak dan bagian (hemisfer) mana maupun yang tidak terfosforilasi, ubiquitin, dan protein
yang terkena. Umumnya demensia muncul pada strok yang presinap yang disebut a-synuclein Jika pada seorang
mengenai beberapa bagian otak (multi-infarct dementia) demensia tidak ditemukan gambaran patologis selain
H pe rfosfo rila s
Agregasi p-amyloid i i
p rote in ta u
Gambar 1. Hipotesis kaskade amyloid yang menunjukkan konsekuensi sekunder akibat pembentukan
dan deposisi amiloid.
840 GERI'TIfl
DIAGNOSIS
- Riwayat keluarga dengan gangguan yang sama,
terutama bila sudah dikonfirmasi secara neuropatologi
Hasil laboratorium yang menunjukkan:
- Pungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan
Evaluasi terhadap pasien dengan kecurigaan demensia teknik standar
harus dilakukan dari berbagai segi, karena selain - Pola normal atau perubahan yang nonspesifik pada
EEG, seperti peningkatan aktivitas slow-wave
menetapkan seorang pasien mengalami demensia atau - Bukti adanya atrofi otak pada pemeriksaan CT yang
tidak, juga harus ditentukan berat-ringannya penyakit, serta progresif dan terdokumentasi oleh pemeriksaan serial
3 Gambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis
tipe demensianya (penyakit Alzheimer, demensia vaskular, probable penyakit Alzheimer, setelah mengeksklusi
atau tipe yang lain). Hal ini berpengaruh pada penyebab demensia selain penyakit Alzheimer:
penatataksanaan dan prognosisnya. - Perjalanan penyakit yang progresif namun lambat (plateau)
Diagnosis demensia ditegakkan berdasarkan kriteria
- Gejala-gejala yang berhubungan seperti depresi,
insomnia, inkontinensia, delusi, halusinasi, verbal
diagaosis yang sesuai dengan Diagnosis and Statistical katastrofik, emosional, gangguan seksual, dan
Manual of Mental Disorders, edisi keempat (DSM-IV) penurunan berat badan
tipe lain harus dilakukan melalui anamnesis dan lanjut. Kekakuan motorik dan bagian tubuh aksial, hemi-
pemeriksaan fisis yang teliti, serta didukung oleh paresis, parkinsonisme, mioklonus, atau berbagai
pemeriksaan penunjang yang tepat. gangguan motorik lain umumnya timbul pada FTD, DLB,
atau demensia multi-infark. Penyebab sistemik seperti
Anamnesis. Anamnesis harus terfokus pada awitan (on-
defisiensi vitamin B12, intoksikasi logam berat, dan
set),lamanya, dan bagaimana laju progresi penurunan
hipotiroidisme dapat menunjukkan gejala-gej ala yang khas.
fungsi kognitif yang terjadi. Kebingungan (confusion)
Yang tidak boleh dilupakan adalah adanya gangguan
yang terjadi akut dan subakut mungkin merupakan
pendengaran dan penglihatan yang menimbulkan
manifestasi delirium dan harus dicari kemungkinan
kebingungan dan disorientasi pada pasien yang sering
penyebabnya seperti intoksikasi, infeksi, atau perubahan
disalahartikan sebagai demensia, Pada usia lanjut defisit
metabolik. Seorang usia lanjut dengan kehilangan memori
sensorik seperti ini sering terjadi.
yang berlangsung lambat selama beberapa tahun
kemungkinan menderita penyakit Alzheimer. Hampir 7 5o/o Pemeriksaan kognitif dan neuropsikiatrik. Pemeriksaan
pasien penyakit Alzheimer dimulai dengan gejala memori, yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi
tetapi gejala awal juga dapat meliputi kesulitan mengunrs penurunan fungsi kognitif adalah the mini mental status
keuangan, berbelanja, mengikuti perintah, menemukan examination (MMSE), yang dapat pula digunakan untuk
kata, atau mengemudi. Perubahan kepribadian, disinhibisi, memantau perjalanan penyakit. MMSE merupakan
peningkatan berat badan, atau obsesi terhadap makanan pemeriksaan yang mudah dan cepat dikerjakan, berupa 30
mengarah pada frontolemporal dementia (FTD), bukan point-test terhadap fungsi kognitifdan berisikan pula uji
penyakit Alzheimer. FTD juga patut diduga bila ditemukan orientasi, memori ke{a dan memori episodik, komprehensi
apati, hilangnya fungsi eksekutif, abnormalitas progresif bahasa, menyebutkan kata, dan mengulang kata. Pada
fungsi berbicata, atan keterbatasan kemampuan memori penyakit Alzheimer defisit yang terlibat berupa memori
atau spasial. Diagnosis demensia denganlewy body (DLB) episodik, category generation (sebutkan sebanyak-
dicurigai bila terdapat adanyagejala awal berupa halusinasi banyaknya binatang dalam satu menit), dan kemampuan
visual, parkinsonisme, delirium, ganguan tidur (rapid-eye visuokonstruktif. Defisit pada kemampuan verbal dan
movement) REM, atau sindrom Capgras, yaitu delusi memori episodik visual sering merupakan abnormalitas
bahwa seseorang yang dikenal digantikan oleh penipu, neuropsikologis awal yang terlihat pada penyakit
Riwayat adanya strok dengan progresi bertahap dan Alzheimer, dan tugas yang membutuhkan pasien untuk
tidak teratur mengarah pada demensia multi-infark. menyebutkan ulang daftar panjang kata atau gambaf
Demensia multi-infark umumnya terj adi pada pasien-pasien setelah jeda waktu tertentu akan menunjukkan defisitpada
dengan faktor risiko hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit sebagian pasien penyakitAlzheimer. Pada FTD def,rsit awal
vaskular perifer, dan diabetes. Pada pasien yang menderita sering melibatkan fungsi eksekutif frontal atau bahasa
penyakit serebrovaskular dapat sulit ditentukan apakah (berbicara atau menyebutkan kata). Pasien DLB mempunyai
demensia yang terj adi adalah penyakit Alzheimer, demensia defisit lebih berat pada fungsi visuospasial tetapi
multi-infark, atau campuran keduanya. Bila dikaitkan melakukan tugas memori episodik lebih baik dibandingkan
dengan berbagai penyebab demensia, maka anamnesis pasien dengan penyakit Alzheimer. Pasien dengan
harus diarahkan pula pada berbagai faktor risiko seperti demensia vaskular sering menunjukkan campuran defisit
trauma kepala berulang, infeksi susunan saraf pusat akibat eksekutif frontal dan visuospasial. Pada delirium, defisit
sifilis (neurosifilis), konsumsi alkohol berlebihan, cenderung terjadi pada area pemusatan perhatian, memori
intoksikasi bahan kimia pada pekerja pabrik, serta kerja, dan fungsi frontal.
penggunaan obat-obat jangka panjang (sedatif dan Pengkajian status fungsional harus juga dilakukan.
tranquilizer). Riwayat keluarga juga harus selalu menjadi Dokter harus menentukan dampak kelainan terhadap
bagian dari evaluasi, mengingat bahwa pada penyakit memori pasien, hubungan di komunitas, hobi, penilaian,
Alzeimer, FTD, dan penyakit Huntington (sebagai salah berpakaian, dan makan. Pengetahuan mengenai status
satu penyebab demensia) terdapat kecenderungan famil- fungsional pasien sehari-hari akan membantu mengatur
ial. Gejala depresi seperti insomnia dan kehilangan berat pendekatan terapi dengan keluarga.
badan sering tampak pada pseudodemensia akibat depresi, Pemeriksaan penunjang. Tes laboratorium pada pasien
yang dapat disebabkan oleh anggota keluarga yang baru- demensia tidak dilakukan dengan serta merta pada semua
baru ini meninggal. kasus. Penyebab yang reversibel dan dapat diatasi
Pemeriksaan fisis dan neurologis. Pemeriksaan fisis dan seharusnya tidak boleh terlewat. Pemeriksaan fungsi tiroid,
neurologis pada pasien dengan demensia dilakukan untuk kadar vitamin Bl2, darah lengkap, elektrolit, dan VDRL
mencari keterlibatan sistem saraf dan penyakit sistemik direkomendasikan untuk diperiksa secara rutin.
yang mungkin dapat dihubungkan dengan gangguan Pemeriksaan tambahan yang perlu dipertimbangkan adalah
kognitifnya. Umumnya penyakit Alzheimer tidak pungsi lumbal, fungsi hati, fungsi ginjal, pemeriksaan
menunjulkan gangguan sistem motorik kecuali pada tahap toksin di urin/darah, dan Apolipoprotein E.
842 GE,RIITITI
Pemeriksaan penunjang yang juga direkomendasikan intervention) menunjukkan kedua pendekatan tersebut
adalah CT/MRI kepala. Pemeriksaan ini
dapat sama efektifnya. Walaupun demikian, karena terkadang
mengidentifikasi tumor primer atau sekunder, lokasi area terapi perilaku yang dilakukan secara benar dan dilakukan
infark, hematoma subdural, dan memperkirakan adanya setiap hari dengan intensif sulit dilakukan, maka pilihan
hidrosefalus bertekanan-normal atau penyakit white terapi medikamentosa lebih disukai. Terapi kolinesterase
matter yang luas. MRI dan CT juga dapat mendukung inhibitor sebagai terapi terpilih untuk meningkatkan fungsi
diagnosis penyakit Alzheimer, terutama bila terdapat atrofi kognitif pada pasien demensia, seringkali dapat pula
hipokampus selain adanya atrofi kortikal yang difus. mengurangi gejala apati, halusinasi visual, dan beberapa
Abnormalitas white mqtter yang luas berkorelasi dengan gejala psikiatrik lain.
demensia vaskular. Peran pencitraan fungsional seperti Dalam mengelola pasien dengan demensia, perlu pula
single photon emission computed tomography (SPECT) diperhatikan vpaya-upaya mempedahankan kondisi fi sis
danpositron emission tomography (PET) scanning maslh atau kesehatan pasien. Seiring dengan progresi demensia,
dalam penelitian. SPECT dan PET scanning dapat maka banyak sekali komplikasi yang akan muncul seperti
memrnjukkan hipoperfusi atau hipometabolisme temporal- pneumonia dan infeksi saluran napas bagian atas,
parietal pada penyakit Alzheimer dan hipoperfusi atau septikemia, ulkus dekubitus, fraktuq dan berbagai masalah
hipometabolisme frontotemporal pada FTD. nutrisi. Kondisi-kondisi ini terkadang merupakan sebab
utama kematian pasien dengan demensia, sehingga
pencegahan dan penatalaksanaan menjadi sangat penting.
PENATALAKSANAAN Pada stadium awal penyakit, seorang dokter harus
mengusahakan berbagai aktivitas dalam rangka
mempertahankan status kesehatan pasien, seperti
Penatalaksanaan Umum
melakukan latihan (olahraga), mengendalikan hipertensi
Tujuan utama penatalaksanaan pada seorang pasien
dan berbagai penyakit [ain, imunisasi terhadap pneumokok
dengan demensia adalah mengobati penyebab demensia
dan influenza, memperhatikan higiene mulut dan gigi, serta
yang dapat dikoreksi dan menyediakan situasi yang
mengupayakan kaca mata dan alat bantu dengar bila
nyaman dan mendukung bagi pasien dan pramuwerdhanya
terdapat gangguan penglihatan atau pendengaran. Pada
(c or e giv er s). Menghentikan obat- ob at y ang bersifat
fase lanjut demensia, merupakan hal yang sangat penting
sedatif dan memengaruhi fungsi kognitif banyak
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien seperti nutrisi,
memberikan manfaat. Bila pasien cenderung depresi
hidrasi, mobilisasi, dan perawatan kulit untuk mencegah
ketimbang demensia, maka depresi harus diatasi dengan
ulkus dekubitus. Pada beberapa keadaan mungkin dapat
adekuat. Pasien dengan penyakit degeneratif sering
dipertimbangkan tindakan gastrostomi, pemberian nutrisi
muncul gejala depresi, dan sebagian dari mereka akan
dan cairan intravena, serta pemberian antibiotika dalam
respons pada terapi antidepresi. Antidepresi yang
upaya memperpanjang hidup yang tentunya perlu
mempunyai efek samping minimal terhadap fungsi kognitif
pertimbangan bersama dengan keluarga pasien.
seperti s erotonin s el ectiv e reuptakeinhibllor (S SRI), lebih
Yang juga sangat penting dalam pengelolaan secara
dianjurkan pada pasien demensia dengan gejala depresi.
paripurna pasien dengan demensia adalah kerja sama yang
Antikonvulsi kadang-kadang dibutuhkan untuk baik antara dokter dengan pramuwerdha (caregivers).
mengendalikan kejang.
Pramuwerdha pasien dengan demensia merupakan orang
Agitasi, halusinasi, delusi, dan kebingungan yang sangat mengerti kondisi pasien dari hari ke hari dan
(coffision) seringkali sulit ditatalaksana, dan sering
bertanggung jawab terhadap berbagai hal seperti
menjadi alasan utama memasukkan seorang usia lanjut
pemberian obat dan makanan, mengimplementasikan terapi
dengan demensia ke panti werdha atau rumah rawat usia
nonfarmakologis kepada pasien, meningkatkan status
lanjut. Sebelum memberikan obat untuk berbagai gangguan
kesehatan umum pasien, sertra mampu memberikan waktu-
perilaku tersebut, harus disingkirkan faktor lingkungan atau
waktu yang sangat berarti sebagai bagian dari upaya
metabolik yang mungkin dapat dikoreksi atau dimodifikasi.
meningkatkan kualitas hidup pasien dengan demensia.
Imobilisasi, asupan makanan yang kurang, nyeri,
Walaupun demikian, perlu pula diperhatikan kondisi fisik
konstipasi, infeksi, dan intoksikasi obat adalah beberapa
dan mental pramuwerdha, mengingat apa yang mereka
faktor yang dapat mencetuskan gangguan perilaku, dan
lakukan sangat menguras tenaga, pikiran, bahkan emosi
bila diatasi maka tidak perlu memberikan obat-obatan
yang terkadang menimbulkan morbiditas tersendiri,
antipsikosis. Obat-obatan yang dapat digunakan untuk
meredam agitasi dan insomnia tanpa memperberat
demensia di antaranya haloperidol dosis rendah (Q,S sampai Pengobatan untuk Mempertahankan Fungsi
2 mg), trazodone, buspiron, atau propranolol. Beberapa Kognitif
penelitian yang membandingkan terapi obat Penyakit Alzheimer tidak dapat disembuhkan dan belum
(farmakoterapi) dengan intervensi perilaku (behavioral ada obat yang terbukti tinggi efektivitasnya. Selain
DEMENITIA 843
mengatasi gejala perubahan tingkah laku dan membangun gangguan kognitif ringan. Sebagian penelitian
'rapport' dengan pasien, anggota keluarga, dan menunjukkan terdapat perbedaan dengan plasebo pada
pramuwerdha, saat ini fokus pengobatan fungsi kognitif pemakaian 6 bulan, walaupun ada pula yang tetap
adalah pada defisit sistem kolinergik. Selain itu beberapa menunjukkan perbaikan pada pemakaian sampai satu
penelitian klinis juga mencoba mengarah pada terapi lain tahun bahkan sampai dua atau tiga tahun. Satu penelitian
yang disesuaikan dengan patofisiologi timbulnya menunjukkan perlambatan penurunan fungsi kognitif yang
demensia yang melibatkan berbagai mekanisme. bermakna pada pasien yang mendapat donepezil
dibandingkan vitamin E dan plasebo pada satu tahun
Kolinesterase inhibitor. Tacrine (tetrahydroamino-
pertama pemakaian, namun perbedaan tersebut tidak
acridine), donepezil, rivastigmin, dan galantamin adalah
bermakna bila pemakaian dilanjutkan sampai 2tahun.
kolinesterase inhibitor yang telah disetuj u i oleh U. S. F o o d
Perbedaan antara masing-masing obat kolinesterase
and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan
inhibitor masih belum dapat dibuktikan. Indikasi untuk
penyakit Alzheimer. Efek farmakologik obat-obatan ini
berpindah dari satu kolinesterase inhibitor ke obat yang
adalah dengan menghambat enzim kolinesterase, dengan
lain adalah adanya reaksi alergi, efek samping yang tidak
hasil meningkatnya kadar asetilkolin di jaringan otak. Dari
dapat diatasi, keinginan keluarga, dan tidak ada respons
ini jarang digunakan
keempat obat tersebut, tacrine saat
pengobatan setelah pemakaian enam bulan. Bila akan
karena efek sampingnya ke organ hati (hepatotoksik).
mengganti satu kolinesterase inhibitor dengan yang
Donepezil dimulai pada dosis 5 mg perhari, dan dosis
lainnya maka dianjurkan untuk menghentikan sementara
dinaikkan menjadi l0 mg perhari setelah I bulan pemakaian. pemberian obat (washout period) selama 3-4 minggu.
Dosis rivastigmin dinaikkan dari 1,5 mg dua kali perhari
Penggunaan bersama-sama lebih dari satu kolinesterase
menjadi 3 mg dua kali perhari, kemudian 4,5 mg dua kali
inhibitor pada saat yang bersamaan belum pernah diteliti
perhari, sampai dosis maksimal 6 mg dua kali perhari. Dosis
dan tidak dianjurkan. Kolinesterase inhibitor umunmya
dapat dinaikkan pada interval antara I sampai 4 minggu; digunakan bersama-sama dengan memantin dan vitamin E.
efek samping umumnya lebih minimal bila peningkatan
dosisnya dilakukan lebih lama. Sementara galantamin Antioksidan. Antioksidan yang telah diteliti dan
diberikan dengan dosis awal 4 mg dua kali perhari, untuk memberikan hasil yang cukup baik adalah alfa tokoferol
dinaikkan menjadi 8 mg dua kali perhari dan kemudian 12 (vitamin E). Pemberian vitamin E pada satu penelitian dapat
mg perhari. Seperti rivastigmin, interval peningkatan dosis memperlambat progresi penyakit Alzheimer menjadi lebih
yang lebih lama akan meminimalkan efek samping yang berat. Vitamin E telah banyak digunakan sebagai terapi
terjadi. Dosis harian efektif untuk masing-masing obat tambahan pada pasien dengan penyakit Alzheimer dan
adalah 5 sampai 10 mg untuk donepezil, 6 sampai 12 mg demensia tipe lain karena harganya murah dan dianggap
untuk rivastigmin, dan 16 sampar24 mg untuk galantamin. aman. Dengan mempertimbangkan stres oksidatif sebagai
Berbagai uji klinis telah menunjukkan obat-obatan salah satu dasar proses menua yang terlibat pada
tersebut dapat meningkatkan fungsi kognitif secara patofisiologi penyakit Alzheimer, ditambah hasil yang
bermakna dibandingkan plasebo, terutama pada kelompok didapat pada beberapa studi epidemiologis, vitamin E
pasien dengan demensia ringan dan sedang. Selain itu bahkan digunakan sebagai pencegahan primer demensia
pasien-pasien yang menggunakan kolinesterase inhibitor pada individu dengan fungsi kognitif normal. Namun suatu
lebih dapat mempertahankan kemampuan mereka untuk studi terakhir gagal membuktikan perbedaan efek terapi
aktivitas kehidupan sehari-hari, lebih sedikit timbul antara vitamin E sebagai obat tunggal dan plasebo
perubahan perilaku, lebih tidak tergantung kepada terhadap pencegahan penurunan fungsi kognitif pada
pramuwerdha dan lingkungan sekitar, serta dapat menunda pasien-pasien dengan gangguan fungsi kognitif ringan.
masuk ke panti werdha.
Efek terapi vitamin E pada pasien demensia maupun
gangguan kognitif ringan tampaknya hanya bermanfaat
Efek samping yang dapat timbul pada pemakaian obat-
obatan kolinesterase inhibitor ini antara lain adalah mual, bila dikombinasi dengan kolinesterase inhibitior.
muntah, dan diare, dapat pula timbul penurunan berat Memantin. Obat yang saat ini juga telah disetujui oleh
badan, insomnia, mimpi abnormal, kram otot, bradikardia, FDA sebagai terapi pada demensia sedang dan berat
sinkop, dan fatig. Efek-efek samping tersebut umunnya adalah memantin, suatu antagonis N-metil-o-aspartat.
muncul saat awal terapi, dan seperti telah disinggung di Efek terapinya diduga adalah melalui pengaruhnya pada
atas, dapat dikurangi bila interval peningkatan dosisnya glutaminergic excitotoxicity dan fungsi neuron di
diperpanjang dan dosis rumatan diminimalkan. Efek hipokampus. Suatu uji klinis tersamar ganda yang
samping pada gastrointestinal juga dapat diminimalkan bila menggunakan memantin pada pasien dengan penyakit
obat-obat tersebut diberikan bersamaan dengan makan. Alzheimer stadium sedang dan berat menunjukkan
Sampai saat ini masih belum didapatkan data yang pasti kelebihan memantin dibandingkan plasebo dalam
mengenai berapa lama pemberian kolinesterase inhibitor perbaikan status fungsional, namun tidak ada perbedaan
yang dianjurkan pada pasien dengan demensia dan dalam hal penurunan status fungsi kognitif. Bila memantin
844 GEXUAIRI
84s
846 GERIAMI
pada tahun 2003 dengan subyek sebanyak 401 orang usia dan kondisi multipatologi tadi dengan sensasi passive
lanjut. Penapisan depresi pada usia lanjut yang berada helplessness yang sering terjadi pada usia lanjut.
di daerah pasca konflik tersebut menunjukkan hasil positif Menurut teori Erik Erikson, kepribadian terus
pada52,4oh subyek. berkembang dan terus tumbuh dengan perjalanan
kehidupan. Perkembangan ini melalui beberapa tahapan
psikososial seperti melalui konflik-konflik yang
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS terselesaikan oleh individu tersebut yang dipengaruhi oleh
maturitas kepribadian pada fase perkembangan
Berbagai teori mengenai etiologi dan patogenesis diajukan sebelumnya, dukungan lingkungan terdekatnya dan
para ahli tentang gangguan depresi usia lanjut namun pada tekanan hidup yang dihadapinya. Erikson menyebutkan
banyak kasus jelas berhubungan dengan polifarmasi yang adanya krisis integrity versus despairyait:rt individu yang
berkaitan erat dengan multipatologi. Beberapa penyebab sukses melampaui tahapan tadi akan dapat beradaptasi
lain adalah kondisi medik seperti strok dan hipotiroidisme. dengan baik, menerima segala perubahan yang terjadi
Obat-obatan dan beberapa kondisi umum yang dengan tulus dan memandang kehidupan dengan rasa
berhubungan dengan depresi dapat dilihat pada Tabel 1. damai dan bijaksana. Contoh resolusi yang berhasil dari
krisis dicirikan dengan perasaan individu tersebut yang
hidup dengan baik dan nyaman. Sebaliknya resolusi yang
kurang berhasil akan dicirikan dengan perasaan bahwa
Beberapa golongan obat yang dapat menimbulkan hidup ini terlalu pendek, dengan perasaan tidak memiliki,
depresi: pemberontakan, rasa marah, putus asa dan juga dengan
Analgetika : kodein, morfin kegetiran bahwa ia tidak akan mau hidup lagi jika diberi
OAINS : ibuprofen, naproksen, indometasin
kesempatan. Kondisi ini akan menyebabkan orang usia
Antihipertensi :klonidin,propranolol,kaptopril
Antipsikotik : haloperidol, klorpromazin lanjut rentan terhadap depresi.
Ansiolitika : diazepam Penelitian akhir-akhir ini juga mengatakan bahwa
Antikanker : vinkristin
Sedativa : fenobarbital, triazolam, pentobarbital konflik integritas versus despair berhasil baik pada usia
Lain-lain : simetidin, ranitidin, deksametason lanjut yang lebih muda dibanding usia lanjut yang lebih
Beberapa kondisi medik umum yang berhubungan tua. Teori Heinz Kohut menekankan pada aspek hilangnya
dengan depresi:
rasa kecintaaatpada diri sendiri akibat proses penuaan
Hipotiroidisme
Tumor otak (terutama lobus frontalis) ditambah dengan rasa harga diri dan kepuasan diri yang
CVD hemisfer kanan, Alzheimer, Parkinson, demensia kurang, juga dukungan sosial yang tidak terpenuhi akan
vaskular
menyebabkan usia lanjut tidak mampu lagi memelihara dan
SLE
Defisiensi vitamin Brz, defisiensi folat mempertahankan rasa harga diri. Mereka sering merasa
tegang dan takut, cemas, murung, kecewa dan tidak merasa
sejahtera di usia senja.
Faktor-faktor lain yang memperberat depresi perlu pula
diperhatikan, arrtara lain kehilangan (pasangan hidup,
perpisahan teman dekat dan anggota keluarga, taraf DIAGNOSIS DAN KOMORBIDITAS
kesehatan yang menurun, kehilangan rasa aman,
kekuasaan/jabatan dan kebebasan), serta pemiskinan sosial Depresi pada usia lanjut lebih sulit dideteksi karena 1).
dan lingkungan. penyakit fisis yang diderita sering mengacaukan gambaran
Beberapa teori tentang etiologi depresi antara lain teori depresi, antara lain mudah lelah dan penurunan berat
neurobiologi yang menyebutkan bahwa faktor genetik badan, 2). usia lanjut sering menutupi rasa sedihnya
belperan. Kemungkinan terjadinya depresi pada saudara dengan justru menunjukkan dia lebih aktif, 3). kecemasan,
kembar mono zigot adalah 60-80% sedangkan pada saudara histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala
kembar heterozigot adalah 25 -3 5%. depresi justru sering menutupi depresinya dan 4). masalah
Freud dan Karl Abraham berpendapat bahwa pada sosial sering membuat depresi menjadi lebih rumit.
proses berkabung akibat hilangnya obyek cinta (orang Diperkirakan sampai 40Yo depresi pada usia lanjut tidak
maupun obyek abstrak seperti status sosial) dapat terdiagnosis karena 1). dokter, pasien maupun keluarga
terintrojeksikan ke dalam individu sehingga menyatu atau mengira gejala depresi adalah normal pada usia lanjut, 2).
merupakan bagian dari individu itu. Obyek cinta yang gambaran depresi pada usia lanjut berbeda dari yang muda
hilang bisa berupa kebugaran yang tidak muda lagi, dalam penggunaan kriteria ICD-10 maupun DSM-IY 3).
kemunduran kondisi fisik akibat berbagai kondisi polifarmasi dan adanya komorbiditas.
multipatologi, kehilangan fungsi seksual, dan lain-lain. Istilah komorbiditas digunakan untuk menyatakan
Seligman berpendapat bahwa terdapat hubungan antara adanya dua atau lebih penyakit pada seorang pasien pada
kehilangan yang tak terhindarkan akibat proses penuaan waktu yang sama. Pada pasien usia lanjut sering ditemukan
DEPRESI PADA PASIEN USIA LAT{JUT 847
dua atau lebih penyakit fisis (adanya multipatologi) dan Menurut ICD-10 gejala-gejala depresi terdiri dari:
tidak jarang dijumpai kelainan fisis bersamaan Gejala utama,yakni:
(komorbiditas) dengan gangguan psikis seperti depresi. . perasaan depresif.
Komorbiditas antara dua penyakit dapat merupakan . hilangnya minat dan semangat
hubungan sebab akibat dan dapat pula saling . mudah lelah dan lenaga hilang.
memperberat. Diagnosis depresi yang menyefiai atat
Gejalalain adalah:
bersama-sama dengan penyakit fisis tidak mudah karena . konsentrasi menurun.
tampilan klinisnya sering tidak sesuai dengan kriteria di- . harga dirimenurun.
agnosis yang ada dalam DSM-IV maupun PPDGJ-IIL . perasaan bersalah.
Gejala depresi pada usia lanjut sering tumpang tindih . pesimis terhadap masa depan.
dengan komorbiditas penyakit medis lain, dimana depresi . gagasan membahayakan diri (self harm) atau bunuh
geriatri sering menonjolkan gejala somatiknya diri.
dibandingkan gejala depresinya sendiri. . gangguan tidur.
Penyakit yang sering te{adi bersamaan dengan depresi . gangguan nafsu makan.
antara lain diabetes melitus, hipertensi, gagal jantung, . memrrunnyalibido.
penurunan fungsi hepar dan ginjal, penyakit Parkinson,
penyakitAlzheimeq strok, artritis. Penyakit serebrovaskular
merupakan predisposisi dan presipitasi sindrom depresi.
Infeksi virus, endokrinopati seperti kelainan tiroid dan Tingkat Gejala Gejala Fungsi Keterangan
Depresi Utama Lain
paratiroid, serta keganasan seperti limfoma dan karsinoma
pankreas kerap menimbulkan komplikasi depresi. Penderita Ringan 2 2 Baik
Sedang 2 4
3- Terganggu Nampak
hepatitis C lebih dari 5 tahun akan mengalami depresi distress
Berat 3 >4 Sangat Sangat dlsfress
sebanyak22,4% dan pasien-pasien yang berusia lebih dari
terganggu
50 tahun secaraklinis lebih mangalami depresi dibandingkan
dengan mereka yang berusia lebih muda. Pasien dengan
penyakit ginjal stadium akhir yang menjalani dialisis,
prevalensi untuk terjadi depresi dapat mencapai25,4%o. Berdasarkan gejala di atas, pasien yang didiagnosis
Diagnosis awal dan terapi segera terhadap depresi pada depresi dapat digolongkan dalam depresi ringan, sedang
pasien geriatri dapat menaikkan kualitas hidup, status dan berat, sebagai berikut:
fungsional dan mencegah kematian dini. Ada beberapa cara Depresi pada usia lanjut dapat muncul dalam bentuk
pe,negakan diaposis depresi, menurut DSM-IV atau menurut keluhan fisis seperti insomnia, kelemahan umum,
ICD-I 0. Memrut DSM-IV laiteria depresi berat mencakup 5 kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, dan sakit
atau lebih gejala berikut, dan telah berlangsung 2 minggu kepala.
atau lebih, yakni: Gallo dan Gonzales (2001), menuliskan bahwa untuk
. Perasaan depresi. memudahkan diagaosis depresi dibuat jembatan keledai
. Hilangnya minat atau rasa senang, hampir setiap hari. (mnemonic) SIGEM CAPS (sleep, interest, guilt, energl
. Berat badan menurun atau bertambah yang bermakna. mood, concentration, appetite, psychomotor retardation
. Insomnia atau hipersomnia, hampir tiap hari. or agitation, suicide). Ciri khas depresi pada usia lanjut
. Agitasi atau retardasi psikomotor, hampir tiap hari. anlaralain 1). terdapat fluktuasi yangjelas dari gejala,2).
. Kelelahan (rasa lelah atau hilangnya energi), hampir gejala depresi mungkin tertutup keluhan somatik, 3).
tiap hari. adanya depresi yang berbarengan dengan demensia
. Rasa bersalah atau tidak berharga, hampir tiap hari. mengganggu pengenalan dan pelaporan depresi,
. Sulit konsentrasi. 4).terdapat hubungan yang erat antara penyakit fisis dan
. Pikiran berulang tentang kematian atau gagasan bunuh depresi.
diri. Pasien depresi bisa mengalami imobilisasi lebih lama
Gejala-gejala tersebut di atas harus menimbulkan dan secara bermakna mengalami perburukan status
gangguan klinis yang bermakna dalam kehidupan individu. fungsional lebih besar dibandingkan dengan penderita
Dalam menegakkan diagnosis, gejala perasaan depresif penyakit kronis saja. Depresi dapat memperberat penyakit
dan atau hilangnya minat harus ada. Penggunaan DSM IV medik, sebaliknya penyakit medik dapat memperberat
mungkin tidak spesifik, dan dianjurkan dengan skala depresi, oleh karena itu pengobatan antidepresi yang
Depresi Khusus Usia Lanjut (Geriatric Depression efektif mempunyai potensi untuk meningkatkan kualitas
Scale).Gejala fisis yang tiba-tiba yang tidak sesuai atau hidup pasien dan keluarganya serta dapat menurunkan
tak dapat diterangkan, perlu dikaitkan dengan depresi biaya perawatan.
sebagai penyebabnya.
848 GERIII|IRI
dan memperbaiki kepatuhan pasien. Oleh sebab itu saat gagal terapi, kecenderungan tidak patuh minum obat,
ini pemilihan antidepresi lini pertama untuk pasien geriatri berniat bunuh diri atau retardasi hebat maka ECT diberikan
mulai bergeser ke generasi baru. l-2kali seminggu pada pasien rawat inap, unilateral untuk
Saat ini golongan SSRI merupakan obat antidepresi mengurangi problem memori. Terapi ECT diberikan sampai
yang dianjurkan sebagai lini pertama pengobatan depresi ada perbaikan mood (sekitar 5-1 0 kali), dilanjutkan dengan
pada usia lanjut. Dari golongan SSRI, sitalopram dan obat antidepresi untuk mencegah kekambuhan. Terapi ini
sertralin dianggap paling aman karena kedua obat ini masih efektif dan aman (kematian kurang dari I per 10.000)
sangat sedikit dimetabolisme oleh isoenzim cytochrom bagi depresi mayor, angka remisi lebih dari 90%o detgan
P450, sehingga mengurangi risiko interaksi obat yang efek samping paling sedikit (kemunduran ingatan, bingung/
merugikan. confusion).
Efek samping SSRI umumnya berkaitan dengan keluhan Olahraga temy atabermanfaat dalam tatalaks ana depresi
serotoninergik seperti sakit kepala, mual, diare, insomnia, namun efeknya lambat, dan hasil nampak sesudah 16
dan agitasi psikomotor. SSRI juga dapat menimbulkan efek mmggu.
samping ekstrapiramidal khususnya pada pasien depresi Nutrisi sangat perlu diperhatikan, karena penderita
dengan komorbiditas penyakit saraf. Salah satu efek depresi sangat sering mengalami malnutrisi, jika perlu
samping berbahaya dari SSRI adalah Central Serotonine dipasang NGT (makanan lewat sonde). Komplikasi depresi
Syndrome, yang dapat timbul bila digunakan bersama obat- yang dapat te{adi adalah malnutrisi dan pneumonia (akibat
obat yang dapat memacu transmisi serotonin, seperti imobilisasi dan berbaring terus).
MAOIs dan obat-obat dekongestan (misalnya: phenyl- Dalam mengelola pasien depresi perlu diingat beberapa
pr op ano I amin e). P enggunaan fl uvoksamin bers ama hal yang berkaitan dengan edukasi, yakni: 1). pasienjangan
teofilin harus dihindari karena dapat menyebabkan takikardi menghentikan obat tanpa instruksi dokter, 2). ada jarak
supraventrikular yang serius. waktu untuk sembuh (membutuhkan waktu) sekitar 1-2
Pertimbangan lain dari pemilihan obat antidepresi minggu sesudah obat diminum, 3). terangkan tentang efek
adalah tampilan gejala-gejala klinis yang akan menjadi samping yang mungkin te{adi, 4) olahraga dan psikoterapi
bagian dari target terapi. Pasien dengan keluhan insomnia adalah hal yang sangat menunjang kesembuhan.
dapat dipilihkan preparat antidepresi yang bersifat sedatif
kuat seperti mirtazepinatau trazodone. SSRI dan tianeptin
Perawatan Lanjut dan Asuhan Rumah (Home
bersifat non-sedatif dan dikatakan efektif memperbaiki
Care)
keluhan gangguan kognitif pada pseudodemensia.
Setelah terdapat perbaikan selama 6 bulan, biasanya pasien
Trazodone baik untuk mereka dengan keluhan disfungsi
mempunyai sedikit risiko untuk episode baru depresi
seksual, tetapi hati-hati terhadap efek samping hipotensi
(kambuh). Pengobatan antidepresi harus dilanjutkan
ortostatik.
sedikitnya 6 bulan lagi (fase lanjutan). Pengobatan ini
Pemberian antidepresi dimulai dengan dosis rendah,
digunakan untuk mencegah kekambuhan. Pasien dengan
dinaikkan perlahan-lahan (start low and go slow).
risiko tinggi untuk kambuh harus mendapat pengobatan
Pengobatan antidepresi dibedakan atasliga fase, yaitu:
berkelanjutan untuk sedikitnya l-2 tahtn, antidepresi yang
. Fase akut yang berlangsung antara6-12 minggu. Pada
dapat dipakai antara lain serhalin, fluoxetin danparoxetin.
tahap ini dosis optimal obat untuk memperbaiki gejala
Pelayanan kesehatan asuhan rumah bagi usia lanjut
depresi diharapkan telah tercapai.
. Tahap kedua disebut sebagai fase lanjutan yakni dosis adalah salah satu unsur pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk kesehatan perorangan ata:u kesehatan
optimal dipertahankan selama 4 sampai dengan 9 bulan
keluarga di tempat tinggal mereka dalam segi promotif,
untuk mencegah terjadinya relaps.
. Tahap berikutnya disebut sebagai terapi rumatan yang rehabilitatif, kuratif, dalam upaya mempertahankan
kemampuan individu untuk mandiri secara optimal selama
dapat berlangsung hingga satu tahun atau lebih. Terapi
mungkin. Asuhan rumah bagi para usia lanjut merupakan
rumatan diberikan terutama untuk gangguan depresi
bagian yang tidak terpisahkan dari perawatan dalam
dengan riwayat episode berulang. Beberapa penelitian
menghadapi kondisi tubuh yang makin rapuh atau sakit
terakhir meneguhkan anjuran pemberian obat kronik. Upaya penyelenggaraan asuhan rumah yang
antidepresi pada pasien geriatri sampai minimal satu
dikoordinasikan oleh rumah sakit merupakan upaya yang
tahun karena terbukti menurunkan risiko relaps maupun
secara ekonomis layak sebagai altematif lain dari perawatan
rekurens dibandingkan apabila hanya diberikan sampai
di RS sejauh pertimbangan-pertimbangan medis,
6 bulan.
lingkungan sosial dan aspek-aspek psikologik dapat te{aga
secara cocok dan serasi. Kunjungan rumah oleh seorang
Terapi Elektrokonvulsi (ECT) dokter dan atau paramedis sebagai satu tim amat
Untuk pasien depresi yang tidak bisa makan dan minum, bermanfaat bagi penderita karcna dapat meningkatkan
intoleransi terhadap efek samping obat antidepresi atau pemahaman menyeluruh penderita dan akan dapat
8s0 GERI'TIRT
tahap ringan dan obat antidepresi untuk depresi sedang Naskah Lengkap Temu Ilmiah Nasional I dan Konferensi Kerja
IIIPERGEMI. Semarang: Badan Penerbit UNDIP; 2002. p.
sampai berat. Terapi elektrokonulsi masih ada tempatnya
689-7 02.
terutama pada depresi berat. Keluarga amat penting O'Connor D.W., Rosswame R., Bruce A., , Depression in primary
perannya jika dilibatkan pada saat yang tepat. Asuhan care 2'. geteral practitioners' recognition of major depression
rumah juga dapat memberikan alternatif solusi lain yang in elderly patient, International Psychogeriatric, 2001; 13 (3):
lebih mendekatkan pasien pada suasana 'rumah'. 367 -'7 4.
Paradiso S., Hermann B.D., Blumer D., et al. Impact of depresses
mood on neuropsychological status in temporal lobe epilepsy, J
Neurol Neurosurg Psychiatry 20011'70: 180-185.
Periyakoil V.S., Hallenbeck J., Indentiffing and managing prepatory
133
PENYAKIT PARKINSON
Rejel{ Andayani Rahayu
851
852 GERI'IIRI
yang faktor keturunan memegang peran sebagai etiologi, Umur (Proses Menua)
seperti: PenyakitAlzheimer, Penyakit Wilson, Penyakit Tidak semua orang tua akan menderita PP, tetapi dugaan
Hutington, Demensia frontotemporal pada kromosom adanya peranan proses menua terhadap terjadinya PP
l7q2l, X-linked dystonia parkinsonism (di Filipina didasarkan pada penelitian-penelitian epidemiologis
disebut lubag) tentang kejadian PP (evidence based). Ditemukan angka
kejadianPP padausia 50 tahun diAmerika lO-l2per 100.000
pendudulg meningkat manjadi200-250 per I 00.000 penduduk
ETIOLOGI PENYAKIT PARKINSON pada usia 80 tahun. Pada penderita PP terdapat suatu tanda
reaksi mikroglial pada neuron yang rusak dan tanda ini tidak
Sampai saat ini penyebab kematian sel-sel SNc belum terdapat pada proses menua yang normal, sehingga
diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian pada disimpulkan bahwa proses menua merupakan faktor risiko
penderita PP baik penelitian berdasarkan autopsi pasien yang mempermudah terjadinya proses degenerasi di SNc
yang sudah meninggal dan penelitian epidemiologis, tetapi memerlukan penyebab lain (biasanya multifaktorial)
maupun penelitian pada hewan primata yang dibuat untuk tefadinya PP.
menderita PP, menghasilkan beberapa dugaan penyebab
PP seperti tersebut di bawah ini: Ras
Angka kejadian PP lebih linggi pada orang kulit putih
Faktor Genetik dibandingkan kulit berwarna.
Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab gangguan
degradasi protein dan mengakibatkan protein beracun tak Cedera Kranioserebral
dapat didegradasi di ubiquitin-proteasomal pathway. Prosesnya belum jelas. Trauma kepala, infeksi, dan tumor
Kegagalan degradasi ini menyebabkan peningkatan di otak lebih berhubungan dengan Sindrom Parkinson
apoptosis di sel-sel SNc sehingga meningkatkan kematian daripada PP.
sel neuron di SNc. Inilah yang mendasari terjadinya PP
sporadik yang bersifat familial. Pada penelitian didapatkan
kadar sub unit alfa dari proteasome 20S menunrn secara
Stres Emosional
Diduga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya PP.
bermakna pada sel neuron SNc penderita PP, dibandingkan
dengan orang normal, demikian juga didapatkan
penurunan sekitar 40oh 3 komponen (chymotriptic, trytic
dan postacidic) dari proteasome 265 pada sel neuron PATOFISIOLOGI PENYAKIT PARKINSON
SNc penderita PP.
Secara umum dapat dikatakan bahwa Penyakit Parkinson
Peranan faktor genetik juga ditemukan dari hasil
terjadi karena penurunan kadar dopamin akibat kematian
penelitian terhadap kembar monozigot (MZ) dandizigot
nenron di substansia nigrapars compacta (SNc) sebesar
(DZ), dimana angka intrapair ioncordance padaMZ ja:uh
40-50% yarydisertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik
lebih tinggi dibandingkan DZ.
(Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.
Substansia nigra (sering disebut sebagai black
Faktor Lingkungan substance), adalah suatu regio kecil di otak(brain stem)
Faktor lingkungan sebagai penyebab terjadinya PP sudah yang terletak sedikit di atas medula spinalis. Bagian ini
diteliti sejak 40 tahun yang lalu, sebagian setuju bahan- menjadi pusat kontroVkoordinasi dari seluruh pergerakan.
bahan beracun seperti carbon disuffide, manganese, dan Sel-selnya menghasilkan neurotransmiter yang disebut
pelarut hidrokarbon yang menyebabkan Sindrom dopamin, yang berfungsi untuk mengatur seluruh
Parkinson; demikian juga pasca ensefalitis. Pada penelitian pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan
selanjutnya ternyata parkinsonism yang terjadi bukan PP. oleh sistem saraf pusat. Dopamin diperlukan untuk
Saat ini yang paling diterima sebagai etiologi PP adalah komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak
proses stres oksidatif yang terjadi di ganglia basalis, terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan
apapun penyebabnya. Berbagai penelitian telah dilakukan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara).
antara lain peranan xenobiotik (MPTP), pestisida/ Pada PP sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi,
herbisida, terpapar pekerjaan terutama zat kimia seperti sehingga produksi dopamin menurun, akibatnya semua
bahan-bahan cat dan logam, kafein, alkohol, diet tinggi fungsi neuron di sistem saraf pusat (SSP) menurun dan
protein, merokok, trauma kepala, depresi dan stres; menghasilkan kelambanan gerak (bradikinesia),
semuanya menunjukkan peranan masing-masing melalui kelambanan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor, dan
jalan yang berbeda dapat menyebabkan PP maupun kekakuan (rigiditas).
Sindrom Parkinson baik pada penelitian epidemiologis Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari
maupun eksperimental pada prim4ta. proses degenerasi neuron SNc adalah stres oksidatif. Stres
PENYAKITPARKINIiON 8s3
refleks postural), salah satu dari tiga gejala pertama . Simtomatis, untuk memperbaiki gejala dan tanda
asimetris. penyakit
. Diagnosis deJinite (pasti): setiap kombinasi 3 dari 4 . Protektif, dengan cara mempengaruhi patofisiologi
gejala; pilihan lain: setiap dua dengan satu dari tiga penyakit
gejala pertama terlihat asimetri s. . Restoratif, mendorong neuron baru atau merangsang
pertumbuhan dan fungsi sel neuron yang masih ada.
Secara garis besar konsep terapi farmakologis maupun Ada 6 macam obat utama yang dipergunakan untuk
pembedahan pada PP dibedakan menjadi 3 hal yaitu: penatalaksanaan PP, yaitu:
PE,ITTYAKIT PANKINSON 855
arur. 9l,II^=^ i -
Obat yang Mengganti Dopamin (Levodopa, di bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat
Carbidopa) antivirus, selanjutnya diketahui ternyata dapat
Obat ini merupakan obat utama, hampir selalu digunakan menghilangkan gejala PP yaitu menurunkan gejalatremor,
unhrk terapi PP. Di dalam badan levodopa akan diubah bradikinesia, dan fatigue pada awal PP dan dapat
sebagai dopamin. Obat ini sangat efektif untuk menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-ofi) dan
menghilangkan gejala karena langsung mengganti DA yang diskinesia pada penderita PP lanjut. Dapat dipakai
produksinya sangat memrun akibat degenerasi SNc. Efek sendirian, atau sebagai kombinasi dengan levodopa atau
samping obat ini antara lain: mtal, dizziness, muntah, agonis dopamin. Efek samping obat yang paling menonjol
hipotensi postural, dan konstipasi. Obat ini juga mempunyai mengakibatkan mengantuk.
efek samping jangka lama yaitu munculnya diskinesia
(gerakan involunter yang tidak dikehendaki seperti korea,
Penghambat Catechol O-Methyl TransferaselGOMT
mioklonus, distonia, akatisia). Ada kecenderungan obat ini
(To I c a po n e, E nta c a po n e)
memerlukan peningkatan dosis bila dipakai sendirian. Pada
Ini merupakan obat yang masih relatif banr, berfungsi
pemakaian obat ini juga dikenal fenomena "On-Off' atau
menghambat degradasi dopamin oleh enzim COMT dan
disebut fenomena "wearing off'. Olehsebab itu pemakaian
memperbaiki transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai
obat ini harus dipantau dengan baik.
sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa
menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat
Agonis Dopamin (Bromocriptine, Pergolide, ini dapat memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki
Prami pexole, Ropi ni roll kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS). Efek
Merupakan obat yang memptrnyai efek serupa dopamin samping obat berupa ganggloan terhadap fungsi hati,
pada reseptor Dl maupun D2. Di dalam badan tidak akan sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati secara serial pada
mengalami konversi, sehingga dapat digunakan sebagai penggunanya. Obat ini juga menyebabkan perubahan
obat tunggal pengganti levodopa. Biasanya dipakai sebagai warnaurin menjadi merah oranye.
kombinasi utama dengan levodopa-carbidopa agar dapat Titik tangkap keenam macam obat tersebut di atas
memrrunkan dosis levodopa, sehingga dapat menghindari dapat dilihat secara singkat pada Gambar 2 di bawah.
terjadinya diskinesia atau mengurangi fenomena o n-olf. Efek Selain obat utama tersebut di atas sering juga diberikan
samping obat ini adalah: halusinasi, psikosis, eritromelalgia, obat-obat neuroprotektif seperti antioksidan dan obat-obat
edema kaki, mual, dan muntah. Sayangnya obat ini tidak yang memperbaiki metabolisme otak. Obat lain yang sering
dapat menghambat progresivitas PP. digunakanjuga adalah obat anti depresi dan anti ansietas
(berdasarkan indikasi yang tepat).
otak dengan menggunakan kauterisasi. Tidak ada berpegangan pada dinding. Hindari eskalator atau pintu
instrumen apapun yang dipasang di otak setelah berputar. Saat berjalan di tempat ramai atat lantai tidak
penghancuran tersebut. Efek operasi ini bersifat pernanen rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat
seumur hidup, dan sangat tidak aman untuk melakukan sekitar.
ablasi di kedua tempat tersebut. Pembedahan thallamic Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi
saat ini secara umum diterima untuk terapi definitif kognitif, kepribadian, status mental pasien dan
penderita tremor esensial, dan tidak lagi diterima sebagai keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi
terapi pada PP. rehabilitasi kognitif dan melakukan intervensi psikoterapi.
Fahn S. Parkinson's Disease and related disorders. In: Hazzard WR, Silver DE, Ruggieri S. Initiating therapy for Parkinson's disease.
Blass JP, Halter JB, et al, ed. Principles of Geriatric Medicine & Neurology 1998; 50(supp1 6): 518-22.
Gerontology 5tr ed. New York: Mc Graw-Hill Companies ,Inc; Tanner CM, Aston DA. Epidemiology of Parkinson's disease and
2003.p.1401-8 akinetic syndromes. Curr Opin Neurol 2000;13: 427-30.
Elbaz A, Levegue C, Clavel J, et al. Cyp 206 polimorphism, pestiside Tanner CM, Goldman SM, Ross GW. Etiology of Parkinson's
exposure and Parkinson's disease. Ann Neurol. 2004; 55:430-4. disease. ln: Jankovic JJ, Tolosa E, ed, Parkinson's disease and
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Onset, progression, and mor- movement disorders 4m ed, Philadelphia, Lippincot Williams &
tality. Neurology. 1967 ;17 :427. Wilkins:2002 : 90-9.
Jankovic JJ. Therapeutic strategies in Parkinson's disease. In: Tagliati M, Alterman R, Shils J, et al. Surgical treatment for Parkinson
Jankovic JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's Disease and Movement disease. eMedicine. www.emedicine.com. Cited on March 25,
Disorders 4h ed, Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005.
2002.p. 116-41 The National Parkinson Foundation USA. Treatment options.
McGeer P, Itagaki S, Akiyama H, et al. Rate of cell death in parkin- www.parkinson.org/siteipp.asp?. c=9dJFJLPwB&b:71 1 17 . cited
sonism indicates active neuropathological process. Ann Neurol. on March 25, 2005.
7988;24:57 4-6 Worldwide Educator and Awarness for Movement Disorders. The
Olanow CW, Tatton WG, Jenner P. Mechanisms of cell death in substancia nigra in PD. www.wemove.org/parldefault'htm.
Parkinson's disease. In: Jankovic JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's Updated March 26,2005.
disease and movement disorders 4'h ed, Philadelphia: Lippincot Waters CH. Diagnosis and management of Parkinson's disease'2'd
Williams & Wilkins; 2002.p. 38-53. ed. Caddo: Profesional Communication,lnc, 1999.
Olanow CW, Tatton WG Etiology and pathogenesis of parkinson's Wijaya S. Rehabilitasi komprehensif pada penderita Parkinson'
Disease. Ann Rev Neurosci 7999;22:123-44. Dalam: Boedhi-Darmojo, Martono H, Andayani R, dkk, ed.
Poewe W, Wenning G. Levodopa in Parkinson's disease: mecha- Naskah Lengkap Temu Ilmiah Nasional I dan Konferensi Kerja
nisms of action and pathophysiology of late failure. In: Jankovic IIIPerhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (PERGEMI).
JJ, Tolosa E, ed. Parkinson's Disease and Movement Disorders Semarang:Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2002.p. 5I5 -
4'h ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.p. 9.
104-rt2.
t34
IMOBILISASI PADA USIA LANJUT
Siti Setiati, Arya Govinda Roosheroe
Imobilisasi merupakan salah satu masalah kesehatan Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapal
yang cukup besar di bidang geriatri yang timbul sebagai menyebabkan imobilisasi pada usia lanjut. Penyebab utama
akibat penyakit atau masalah psikososial yang diderita. imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
Di ruang rawat inap geriatri RSUPN Dr. Cipto ketidakseimbaflgan, dan masalah psikologis. Rasa lemah
Mangunkusumo Jakarta pada tahun 2000 didapatkan sering kali disebabkan oleh malnutrisi, gangguan elektrolit,
prevalensi imobilisasi sebesar 33,6yo dan pada tahun tidak digunakannya otot, anemia, gangguan neurologis
2001 sebesar 31,5%. atau miopati. Osteoartritis merupakan penyebab utama
Imobilisasi didefinisikan sebagai keadaan tidak kekakuan pada usia lanjut. Penyakit Parkinson, artritis
bergerak/tirah baring selama 3 hari atau lebih, dengan reumatoid, gout, dan obat-obatan antipsikotik seperti
gerak anatomik tubuh menghilang akibat perubahan haloperidol juga dapat menyebabkan kekakuan. Rasa
fungsi fisiologik. Di dalam praktek medik istilah nyeri, baik dari tulang (osteoporosis, osteomalasia, Pagetb
imobilisasi digunakan untuk menggambarkan sebuah disease, metastase kanker tulang, trauma), sendi
sindrom degenerasi fisiologis yang merupakan akibat (osteoartritis, artritis reumatoid, gout), otot (polimalgia,
menurunnya aktivitas atat deconditioning. Terdapat pseudoclaudication) atau masalah pada kaki dapat
beberapa faktor risiko utama imobilisasi seperti menyebabkan imobilisasi. Ketidakseimbangan dapat
kontraktur, demensia berat, osteoporosis, ulkus, disebabkan karena kelemahan, faktor neurologis (shok,
gangguan penglihatan, dan fraktur merupakan beberapa kehilangan refleks tubuh, neuropati karena diabetes
faktor risiko utama imobilisasi. melitus, malnutrisi, dan gangguan vestibulosereberal),
Imobilisasi seringkali tidak dapat dicegah, namun hipotensi ortostatik, atau obat-obatan (diuretik,
beberapa komplikasi akibat imobilisasi dapat dicegah. antihipertensi, neuroleptik, dan antidepresan).
Perubahan pada beberapa sistem organ dan fungsi Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia
metabolik akan terjadi sebagai akibat imobilisasi. dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi tentu
Perubahan-perubahan tersebut akan menimbulkan sangat sering menyebabkan terjadinya imobilisasi.
berbagai komplikasi yang akan memperberat kondisi dan Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasan
memperlambat proses penyembuhan serta dapat petugas kesehatan dapat pula menyebabkan orang usia
menyebabkan kematian. Upaya seperti mobilisasi dini lanjutterus menerus berbaring di tempattidurbaik dirumah
dapat dilakukan untuk mengurangi insiden dan maupun di rumah sakit. Efek samping beberapa obat dapat
mengurangi beratnya komplikasi imobilisasi, sehingga menyebabkan gangguan pada mobilisasi, namun biasanya
dapat mempercepat proses penyembuhan dan kualitas tidak teridentif,rkasi oleh petugas kesehatan. Obat-obat
hidup pasien. hipnotik dan sedatif menyebabkan rasa kantuk dan ataksia
Berikut ini akan dibahas masalah imobilisasi pada usia yang mengganggu mobilisasi. Untuk itu kontrol teratur
lanjut, berbagai komplikasi yang ditimbulkan serta upaya- dan seksama terhadap obat-obat yang dikonsumsi oleh
upaya pencegahannya. pasien sangat penting untuk dilakukan.
859
860 GERIITIRI
PENGKAJ IAN PASIEN ]MOBILISASI faktor X dan merangsang akumulasi leukosit dan trombosit.
Sel endotel pembuluh darah belakangan ini tidak lagi
Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik penting dianggap sebagai sesuatu yang tidak berperan dan pasif
dilakukan dalam mengkaji pasien imobilisasi. Beberapa di dalam proses koagulasi. Sebaliknya, berbagai perubahan
informasi penting meliputi lamanya menderita disabilitas yang terjadi di sel-sel endotel pembuluh darah akan
yang menyebabkan imobilisasi, penyakit yang mengubah sifat alamiah sel tersebut yakni yang semula
mempengaruhi kemampuan mobilisasi, dan pemakaian bersifat antitrombotik menj adi bersifat trombotik, sehingga
obat-obatan untuk mengeliminasi masalah iatrogenesis justru memudahkan terj adinya keadaan trombo sis.
yang menyebabkan imobilisasi. Adanya keluhan rasa nyeri Gejala trombosis vena dalam timbul pada kurang dari
penting untuk dikaji secara rutin karena mungkin dapat separuh pasien dengan trombosis vena dalam. Gejala yang
sebagai penyebab utama imobilisasi. Pengkajian faktor timbul bervariasi, tergantung pada ukuran dan lokasi
psikologis, seperti depresi dan rasa takut, serta pengkajian trombosis vena dalam, dapat berupa rasa panas, bengkak,
lingkungan penting untuk dilakukan. Pemeriksaan terhadap kemerahan, dan rasa nyeri pada tungkai; sebagian besar
kulit penting dilakukan untuk mengidentifikasi adatya trombosis vena dalam timbul hanya pada satu kaki;
ulkus dekubitus. trombosis vena dalam pada betis menimbulkan gejala
Status kardiopulmonal, khususnya volume hanyapada betis, sedangkan trombosis vena dalam pada
intravaskular dan perubahan tekanan darah dan nadi akibat paha menimbulkan gejala p adapaha dan atau betis. Untuk
perubahan posisi penting untuk diketahui sebagai dasar penapisan adanya trombosis vena dalam akhir-akhir ini
untuk penatalaksanaan imobilisasi. Pengkajian dilakukan dengan pemeriksaan test D-dimer dan
muskuloskeletal secara rinci seperti evaluasi kekuatan dan pletismografi. Sedangkan untuk diagnosis pasti trombosis
tekanan otot, gerakan sendi, serta adatya masalah pada vena dalam dapat digunakan pemeriksaan venografi,
kaki (lesi dan deformitas pada kaki) penting juga untuk ultrasonografi, tomografi terkomputerisasi, dan dengan
dilakukan. Selain itu, perlu juga diberikan perhatian magnetic resonance imaging (l|4RI).
terhadap pengkajian neurologis unhrk mengidentifikasi
adanya kelemahan fokal, dan masalah persepsi serta
Emboli Paru
sensor. Status imobilisasi pasien harus selalu dikaji secara
Emboli paru dapat diakibatkan oleh banyak faktor seperti
terus-menerus.
emboli airketuban, emboli udara, dan sebagainya. Emboli
paru dapat menghambat aliran darah ke paru dan memicu
refleks tertentu yang dapat menyebabkan panas yang
KOMPLIKASI IMOBILISASI mengakibatkan nafas berhenti secara tiba-tiba. Sebagian
besar emboli paru disebabkan oleh emboli karena trombosis
Trombosis vena dalam. Berkaitan dengan trombosis vena dalam,
Trombosis vena dalam merupakan salah satu gangguan emboli paru disebabkan oleh lepasnya trombus yang
vaskular perifer yang penyebabnya bersifat multifaktorial, biasanya berlokasi pada tungkai bawah yang pada
meliputi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat tiga faktor gilirannya akan mencapai pembuluh darah paru dan
yang meningkatkan risiko kombosis vena dalam yaitu menimbulkan sumbatan yang dapat berakibat fatal.
adanya luka di vena dalam karena trauma atau pembedahan, Emboli paru sebagai akibat trombosis merupakan
sirkulasi darah yang tidak baik pada vena dalam, dan penyebab utama kesakitan dan kematian pada pasien-
berbagai kondisi yang meningkatkan risiko pembekuan pasien di rumah sakit, terutama pada pasien usia lanjut.
darah. Luka di vena dalam karena pembedahan atau trauma Suatu penelitian yang dilakukan pada 617 pasien yang
menyebabkan penglepasan beberapa substansi yang mengalami imobilisasi menunjukkan adany a kej adian
mengaktivasi sistem pembekuan. Darah yang tidak emboli paru s ebesar 27o/o, dimana sebagian besar kejadian
mengalir akan cenderung untuk mengalami pembekuan. emboli paru tersebut tidak terdiagnosis sebelum pasien
Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan sirkulasi darah meninggal. Emboli paru timbul pada lebih dari 300.000
tidak baik di vena dalam meliputi gagal jantung kongestif, orang setiap tahun di Amerika Serikat yang menyebabkan
imobilisasi lama (tidak berjalan atau bergerak), dan kematian paling sedikit 50.000 orang setiap tahun. Gejala
adanya gumpalan darah yang telah timbul sebelumnya. emboli paru dapat berupa sesak napas, nyeri dada, dan
Kondisi imobilisasi akan menyebabkan terjadinya peningkatan denyut nadi.
akumulasi leukosit teraktivasi dan akumulasi trombosit
yang teraktivasi. Kondisi tersebut menyebabkan gangguan Kelemahan Otot
pada sel-sel endotel dan juga memudahkan terjadinya Imobilisasi lama akan mengakibatkan atrofi otot dengan
trombosis. Selain itu, imobilisasi yang menyebabkan sta- penurunan ukuran dan kekuatan otot. Penurunan kekuatan
sis akan menyebabkan timbulnya hipoksia lokal pada sel otot diperkirakan l-2 persen sehari. Untuk mengetahui
endotel yang selanjutnya akan menghasilkan aktivator pemrmnan kekuatan otot dapat juga dilihat dari ukuran
IMOBILISASI PADA USIA LANJUT 861
lingkar otot (mu s c I e c ir c t tmfe r e n c e). IJkur an lingkar otot inorganik dan organik tidak berubah. Konsentrasi kalsium,
tersebut biasanya akan menurun sebanyak 2,1-2lo/o. pospor, dan hidroksiprolin di urin meningkat pada minggu
Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi seringkali pertama imobilisasi. Kalsium tubuh total menurun hingga
terjadi dan berkaitan dengan penurunan fungsional, 4%o selama7 minggu imobilisasi. Suatu penelitian terhadap
kelemahan, danjatuh. Terdapat beberapa faktor lainyang 170 usia lanjut strok dan 72 kontrol, mendapatkan
menyebabkan atrofi otot yaitu perubahan biologis proses imobilisasi meningkatkan kalsium serum dan berkorelasi
menua itu sendiri, akumulasi penyakit akut dan kronik, serta negatif dengan indeks Barthel, yang menunjukkan bahwa
malnutrisi. Perubahan otot selama imobilisasi lama imobilisasi meningkatkan resorpsi tulang. Didapatkan pula
menyebabkan degenerasi serat otot, peningkatan jaringan adanya penurunan kadar 1,25 (OH) 2D dan 25-OHD,
lemak, serta fibrosis. Massa otot berkurang setengah dari sementara serum PTH tidak meningkat.
pada uk-uran semula setelah mengalami 2 bulan imobilisasi.
Massa otot sebagian besar menurun dari kaki bawah dan
Ulkus Dekubitus
otot-otot tubuh.
Pasien imobilisasi umumnya tidak bergerak pada malam
Posisi imobilisasi juga berperan terhadap beratnya
hari karena tidak adanya gerakan pasif maupun aktif. Skor
pengurangan otot. Imobilisasi dengan posisi meringkuk
aktivitas sakral pasien pada kondisi tersebut adalah nol
akan mengakibatkan pengurangan otot yang lebih banyak
gerakan perjam, yang mengakibatkan peningkatan tekanan
dibandingkan posisi imobilisasi terlentang (lurus).
pada daerah kulit yang sama secara terus menerus. Tekanan
akan memberikan pengaruh pada daerah kulit sakral ketika
Kontraktur Otot dan Sendi dalam posisi berbaring. Aliran darah akan terhambat pada
Pasien yang mengalami tirah baring lama berisiko daerah kulit yang tertekan dan menghasilkan anoksia
mengalami kontraktur karena sendi-sendi tidak digerakkan. jaringan dan nekrosis.
Akibatnya timbul rasa nyeri yang menyebabkan seseorang Jumlah tekanan yar,g dapat mempengaruhi
semakin tidak mau menggerakkan sendi yang kontraktur mikrosirkulasi kulit pada usia lanjut berkisar artara 25
tersebut. Kontraktur dapat terjadi karena perubahan mmHg. Tekanan lebih dai 25 mmHg secara terus menerus
patologis pada bagian tulang sendi, pada otot, atau pada pada kulit atau jaringan lunak dalam waktu yang lama akan
jaringan penunjang di sekitar sendi. Penyebab kontraktur menyebabkan kompresi pembuluh kapiler. Kompresi
otot lainnya adalah spastisitas dan neuroleptik. Faktor pembuluh darah dalam waktu lama akan mengakibatkan
posisi dan mekanik juga dapat menyebabkan kontraktur trombosis intra-arteri dan gumpalan fibrin yang secara
pada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Kontraktur pennanen mempertahankan iskemia kulit. Relief bekas
artrogenik seringkali disebabkan karena inflamasi, luka tekanan pada keadaan tersebut mengakibatkan pembuluh
sendi degeneratif, infeksi, dan trauma. Kolagen sendi dan darah tidak dapat terbuka dat pada akhirnya akan
jaringan lunak sekitar akan mengerut. Kontraktur akan terbentuk luka akibat tekanan.
menghalangi pergerakan sendi dan mobilisasi pasif yang Luka akibat tekanan merupakan komplikasi yang
akan memperburuk kondisi kontraktur. paling sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan
Deteksi dini, pencegahan, dan penatalaksanaan imobilisasi. Faktor risiko timbulnya ulkus dekubitus adalah
penyebab kontraktur seperti penatalaksanaan inflamasi, semua jenis penyakit dan kondisi yang menyebabkan
nyeri, dan infeksi akan menurunkan risiko kontraktur atau seseorang terbatas aktivitasnya. Faktor-faktor risiko
mengurangi tingkat keparahan kontraktur. Metode yang tersebut memperpanjang waktu tekanan ke kulit dan
biasa digunakan untuk mencegah kontraktur adalah menurunkan resistensi jumlah tekanan. Faktor risiko yang
mobilisasi sendi dini dengan penatalaksanaan nyeri yang sering pada usia lanjut adalah demam, kondisi koma,
sesuai serta positioning yang optimal dari ekstrimitas penyakit serebrovaskular, infeksi, anemia, malnutrisi,
yang terlibat. kaheksia, hipotensi, syok, dehidrasi, penyakit neurologis
dengan paralisis, limfosit, imobilisasi, penurunan berat
badan, kulit kering, dan eritema.
Osteoporosis
Osteoporosis timbul sebagai akibat ketidakseimbangan
antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang. Imobilisasi Hipotensi Postural
lemyata meningkatkan resorpsi tulang, meningkatkan Komplikasi yang sering timbul akibat imobilisasi lama pada
kadar kalsium serum, rnenghambat sekresi PTH, dan pasien usia lanjut adalah penurunan efisiensi jantung,
produksi vitamin D3 aktif (1,25-(OH)2D). Selain itu, perubahan tanggapan kardiovaskular postural, dan
insufisiensi vitamin D3 inaktif (25-(OH)D) mungkin penyakit tromboemboli. Hipotensi postural adalah
berperan pula pada turunnya vitamin D3 aktif. Faktor utama penurunan tekanan darah sebanyak 20 mmHg dari posisi
yang menyebabkan kehilangan massa tulang pada baring ke duduk dengan salah satu gejala klinik yang sering
imobilisasi adalah meningkatnya resorpsi tulang. Massa timbul adalah iskemia serebral, khususnya sinkop.
tulang menurun tetapi komponen rasio antara matriks Peningkatan denyut jantung lebih dari l0 kali/menit
862 GERIITIRI
menunjukkan adanya hipcitensi postural tipe simpatis terjadi. Inkontinensia urin juga sering terjadi pada usia
sedangkan denyutjantung kurang dari 10 kalilmenit adalah lanjut yang mengalami imobilisasi, yang umumnya
tipe asimpatis. disebabkan ketidalonampuan ke toilet, berkemih yang tidak
Pada posisi berdiri, secara nornal 600-800 ml darah sempurna, gangguan status mental, dan gangguan sensasi
dialirkan ke bagian tubuh inferior terutama tungkai. kandung kemih. Pengisian kandung kemih yang berlebihan
Penyebaran cairan tubuh tersebut menyebabkan akan menyebabkan mengembangnya dinding kandung
penurunan curah jantung sebanyak 20oh, pentrutan kemih yang kemudian akan meningkatkan kapasitas
volume sekuncup jantung sebanyak 35Yo dan akselerasi kandung kemih dan retensi urin. Retensi urin ini akan
frekuensi jantung sebanyak 30%o.Pada orartg normal sehat, memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih dan bila
mekanisme kompensasi menyebabkan vasokonstriksi dan dibarengi dengan hiperkalsiuria akan mengakibatkan
peningkatan denyrt jantung yang menyebabkan tekanan terjadinya pembentukan batu ginjal kalsium. Bila hal ini
darah tidak menurun. Tekanan darah tidak berubah atau dibiarkan, maka akan menurunkan fungsi saluran kemih
sedikit meningkat pada kondisi bangun (dari berbaring ke bawah dan timbulnya hidronefrosis.
duduk) dengan tiba-tiba. Pada usia lanjut umumnya fungsi
baroreseptor menurun. Tirah baring total selama paling Gangguan Nutrisi (Hipoalbuminemia)
sedikit 3 minggu akan mengganggu kemampuan seseorang Selain infeksi, imobilisasi ternyata juga berperan pada
untuk menyesuaikan posisi berdiri dari berbaring pada terjadinya hipoalbuminemia pada pasien usia lanjut yang
orang sehat, hal ini akan lebih terlihat pada pasien usia menjalani perawatan di rumah sakit. Imobilisasi akan
lanjut. Pada posisi baring, secara normal 600-800 ml mempengaruhi sistem metabolik dan endokrin yang
volume plasmakembali ke paru-paru danjantung dan terjadi akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme
peningkatan stimulasi baroreseptor, denyut jantung, zat gizi. Salah satu perubahan yang terjadi adalah pada
volume sekuncup jantung, dan curah jantung. Pelepasan metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi
hormon antidiuretik berkurang selama minggu awal pada usia lanjut dengan imobilisasi dibandingkan dengan
imobilisasi yang mengakibatkan diuresis dan penurunan usia lanjut tanpa imobilisasi. Kadar plasma kortisol yang
volume plasma. Penurunan volume plasma mencapai 100/o lebih tinggi mengubah metabolisme menjadi katabolisme
selama 2 minggu pertama imobilisasi dan bisa mencapai sehingga metabolisme protein akan lebih rendah pada
20% setelah itu. pasien usia lanjut dengan imobilisasi.
Tirah baring lama akan membalikkan respons Keadaan tidak beraktivitas dan imobilisasi selama 7
kardiovaskular normal menjadi tidak normal yang akan hari akan meningkatkan ekskresi nitogen urin. Peningkatan
menghasilkan pemrmnan volume sekuncup jantung dan ekskresi nitrogen mencapai puncak dengan tata'rata
curah jantung. Curah jantung rendah mengakibatkan kehilangan 2 mg/hari, sehingga pasien akan mengalami
terjadinya hipotensi poshral. Gajala dan tanda hipotensi hipoproteinemia, edema, dan penurunan berat badan.
postural adalah penurunan tekanan darah sistolik dari tidur Kehilangan nihogen (nitrogen /oss) meningkathhgga 12
ke duduk lebih dari 20 mmHg, berkeringat, pucat, gram pada keadaan imobilisasi dengan malnutrisi, trauma,
kebingungan, peningkatan denyutjantung, letih, dan pada fraktur pinggul, atau infeksi. Penekanan sekresi hormon
keadaan berat dapat menyebabkan jatuh yang pada antidiuretik selama imobilisasi juga akan terjadi yang akan
akhirnya akan mengakibatkan fraktur, hematoma jaringan meningkatkan diuresis danpemecahan otot sehingga akan
lunak dan perdarahan otak. mengakibatkan penurunan berat badan. Pasien usia lanjut
yang mengalami imobilisasi lama akan memiliki natium se-
rum dan natriumurin yang lebihrendah dibandingkanpada
Pneumonia dan lnfeksi Saluran Kemih
yang tidak imobilisasi, sehingga pasien dengan tirah bar-
Imobilisasi juga dikaitkan dengan terjadinya pneumonia
ing lama akanmemiliki defisiensi natrium kronik.
dan infeksi saluran kemih. Akibat imobilisasi retensi spu-
Tirah baring lama dan malnutrisi, baik di rumah sakit
tum dan aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien geriatri.
maupun di rumah, menyebabkan atrofi otot dan turunnya
Pada posisi berbaring otot diafragma dan interkostal tidak
kekuatan dan ukuran otot. Kelemahan otot pada pasien
berfungsi dengan baik sehingga gerakan dinding dada
juga menjadi terbatas yang menyebabkan sputum sulit geriatri yang mengalami imobilisasi sering terjadi dan
keluar. Manakala kondisi ini dibarengi dengan daya pegas
sangat berkaitan dengan kerapuhan (frailty),
(recoil) elastik yang sudah berkurang (karena proses mengakibatkan penurunan status fungsional yang berat
sehingga imobilisasi terus terjadi, seperti lingkaran setan,
menua) yang mengakibatkan perubahan pada tekanan
dan mengakibatkan pula terjadinya instabilitas, jatuh dan
penutup saluran udara kecil, kondisi tersebut akan
trauma senus.
memudahkan usia lanjut untuk mengalami atelektasis paru
dan pneumonia.
Aliran urin juga terganggu akibat tirah baring yang Konstipasi dan Skibala
kemudian menyebabkan infeksi saluran kemih lebih mudah Konstipasi, skibala, dan obstruksi usus merupakan
IMOBIIJSASI PADA USIA LI\NJUT 863
masalah utama pada usia lanjut dengan imobilisasi. darah serta mobilisasi dini perlu dilalarkan untuk mencegah
Imobilisasi lama akan menurunkan waktu tinggal feses di terjadinya hipotensi. Latihan kekuatan otot serta kontraksi
kolon. Semakin lama feses tinggal di usus besar, maka abdomen dan ototpadakaki akanmenyebabkan aliran darah
absorbsi cairah akan lebih besar sehingga feses akan balik vena lebih efisien. Khusus untuk mencegah te{adinya
menjadi lebih keras. Asupan cairan yang kurang, dehidrasi, trombosis dapat dilakukan tindakan kompresi intermiten pada
dan penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan tungkai bawah. Teknik tersebut meningkatkan aliran darah
konstipasi pada pasien imobilisasi dari vena di kaki dan menstimulasi aktivitas fibrinolitik.
Kompresi intermiten bebas dmi efek samping tetapi menrpakan
kontraindikasi pada pasien dengan penyakit vaskular perifer.
UPAYA PENCEGAHAN KOM PLI KAS! Monitor asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat perlu dilakukan untuk mencegah
Pencegahan timbulnya komplikasi dapat dilakukan dengan terjadinya konstipasi. Selain itu juga perlu dilakukan
memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap evaluasi dan pengkajian terhadap kebiasaan buang air
imobilisasi. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan meliputi besar pasien. Pemberian nutrisi yang adekuat perlu
penatalaksanaan farmakologik dan non farmakologik. diperhatikan untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada
pasien imobilisasi. Pada pasien yang mengalami
Non Farmakologis
hipokinesis perlu diberikan suplementasi
vitamin dan mineral.
Penatalaksanaan non farmakologis memegang peran
penting dalam mencegah terjadinya komplikasi akibat
imobilisasi. Berbagai \paya yarrg dapat dilalarkan adalah Farmakologis
dengan beberapa terapi fisik dan latihan jasmani secara Penatalaksanaan farmakologis dapat diberikan sebagai
teratur. Pada pasien yang mengalami tirah baring total, salah satu upaya pencegahan komplikasi akibat imobilisasi,
perubahan posisi secara teratur dan latihan di tempat tidur terutama pencegahan terhadap terj adinya trorrtbosis.
dapat dilakukan sebagai upaya mencegah terjadinya Pemberian antikoagulan merupakan terapi farmakologik
kelemahan dan kontraktur otot serta kontraktur sendi. yang dapat diberikan untuk mencegah terj adinya trombosis
Selain itu, mobilisasi dini berupa turun dari tempat tidur, pada pasien geriatri dengan imobilisasi. Low dose hep-
berpindah dari tempat tidur ke kursi dan latihan fungsional arin (LDH) dan low molecular weight heparin (LMWH)
dapat dilakukan secara bertahap. Latihan isometris secara merupakan profilaksis yang aman dan efektif untuk pasien
teratur 10-20% dantekanan maksimal selama beberapa kali geriatri dengan imobilisasi dan risiko trombosis non
dalam sehari dapat dilakukan untuk mempertahankan pembedahan terutama strok. Namun pemberian
kekuatan isometri. Untuk mencegah terjadinya kontraktur antikoagulan pada pasien geriatri perlu dilakukan dengan
otot dapat dilakukan latihan gerakan pasisebanyak satu hati-hati dan penuh pertimbangan. Penurunan faal organ
atau dua kali sehari selama 20 menit. ginjal dan hati serta adanya interaksi obat terutama antara
Untuk mencegah terjadinya dekubitus, hal yang harus rvarfarin dengan beberapa obat analgetik atau NSAID
dilakukan adalah menghilangkan penyebab terjadinya merupakan hal yang harus amat diperhatikan.
ulkus yaitu bekas tekanat pada kulit. Untuk itu dapat
dilakukan perubahan posisi lateral 30", penggunaan kasur
anti dekubitus, atau menggunakan bantal berongga. Pada REFERENSI
pasien dengan kursi roda dapat dilakukan reposisi tiap
jam atau diistirahatkan dari duduk. Melatih pergerakan Anderson LC, Cutter NC. Immobility.In: Hazzard WR, Blass JP,
dengan memiringkan pasien ke kiri dan ke kanan serta Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG. Principles of geriatric
mencegah terjadinya gesekan juga dapat mencegah medicine and gerontology. 4'h ed. New York:McGraw-
Hill;1999.p.1565-75.
dekubitus. Pemberian minyak setelah mandi atau
Albers GW, Amrenco B Easton JD, et al. Antithrombotic and throm-
mengompol dapat dilakukan untuk mencegah maserasi. bolytic therapy for ischemic stroke. Chest
Program latihan jasmani yang dilakukan harus 200 I ; I I 9(Suppl):300S-20S
disesuaikan dengan kondisi pasien, berdasarkan ada Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, Gehrig A, Jaeger KA. The
tidaknya penyakit, status imobilisasinya, tingkat aktivitas, value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical
dan latihannya. Pasien yang baru sembuh dari penyakit evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc
akut tetapi masih belum banyak bergerak harus menghindari Surg 1999;30:929-35
Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, Gehrig A, laeger KA. The
latihan jasmani yangberat secara tiba-tiba. Sebaliknya
value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical
pasien harus didorong untuk program latlhanjasmani
evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc
secara bertahap. Surg 1999;30:929-35.
Kontol tekanan darah secara terafur dan penggunaan Cohen AT, Zaw HM, Alikhan R. Benefits of deep-vein thrombosis
obat-obatan yang dapat menyebabkan penunman tekanan prophylaxis in the nonsurgical patient: The MEDENOX trial.
864 GERIIIIIRI
Seminars in Hematology 2001; 38(2):31-8. Piliotis G Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism in
Denstman F, Lowry A, Vemava A, Burnstein M, Fazio Y Gleruron E, the elderly. Geriatrics and aging 2001;4(8):20-1,38
et al. Practice parameters for the prevention of venous throm- Resnick NM. Geriatric medicine. In: Braunwald, Fauci, Kasper,
boembolism. Practice parameters 2000 August;43(8). Didapat Hausel Longo, Jameson. Editors. Harisson's principles of in-
dari: http://www.fascrs.org/ascrspppvt.html. ternal medicine. 15'h ed. USA: McGraww-Hill; 2001.p. 36-46.
Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein throm- Sato Y, Oizumi K, Kuno H, Kaji M. Effect of immobilization upon
bosis. J Fam Pract 2001;50:167-71 renal sl.nthesis of 1,25-dihydroxivitamin D in disabled elderly
Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D- stroke patients. Bone 1999 March;24(3):271-5
Dimer testing and estimation of clinical probability in the diag- Sato Y, Kuno H, Asoh T, Honda Y, Oizumi K. Effect of immobiliza-
nosis of deep vein thrombosis:systematic review. BMJ tion on vitamin D status and bone mass in chronically hospital-
' 2004;329:821-9 ized disabled stroke patients. Age and Ageing 1999;28:265-9
Geerts WH., Heit JA, Clagett GP, et al. Late deep venous Setiati S. Imobilisasi: masalah dan pengelolaannya di bidang geriatri.
thrombosis and dilayed weightbearing after total hip arthoplasty. Maj Kedokt Indon 1999 Agust; 49(8):328-31.
Clin Orthop 1999;361:123-3O. Seiler WO. Consequences of immobility. Dalam: Evans JG Williams
Geiger M, Binder BR. Pathophysiologic der immobilisation. Wiener TF, Beattie BL, Michel JB Wileock GK. Editors. Geriatric medi-
Medizinische Wochenscrhrift 1999 Jan;t49(2-4):33-4. cine, New York: Oxford University Press; 2000'p.1175-81.
Hale LP, Owen J. Thrombotic and hemonhagic disorden. h HazzNd Setiati S. Pedoman pengelolaan imobilisasi pada pasien geriatri. Dalam:
W\ Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG Principles of Soejono CH, Setiati S, Wiwie M, Silaswati S. Editor. Pedoman
Geriatric Medicine and Gerontology. 4h ed. New York:McGraw- pengelolaan kesehatan pasien geriatri untuk dokter dan perawat.
Hill;1999.p.933-47. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Penyakit Dalam -
Kane RL, Ouslander JG, Abras IB. Immobility. In : Kane RL. Editors. FKUI; 2000.p. 115-22.
Essential of clinical geriatrics. New York: McGraw Hill; 2004.p. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y, et al. A comparison of
24s-77. enoxaparin with placebo for the prevention of venous throm-
Kahn RS. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis inte- boembolism in acute ill medical patiens. N Eng J Med
grating incidence, risk factors, and symptoms and signs. Arch 1999;341:793-800.
Intern Med 1998;158:23 15-23. Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and management of
Kiekegaard A, Norgen L, Olson C-G Castenfors J, Perrson Q Persson deep vein thrombosis. BMJ 2003;326:1180-4
S. Incidence of deep vein thrombosis in bedridden non-surgical Van Gorp ACM, Brandjes DPM, Cate JWT' Rational antithrombotic
patients. Acta Med Scand. 1987;22:409-14. therapy and prophylaxis in elderly, immobile patient' Drug &
Neuhaus A, Berfrzz RR, Weg JG. Pulmonary embolism in respiratory Aging 1998, Aug 13(2):145-57.
failure. Chest 1978;73:460-5
135
INKONTINENSIA URIN DAN
K^A.NDUNG KEMIH HIPERAKTIF
Siti Setiati, I Dewa Putu Pramantara
865
866 GERI'ITRI
50
Tekanan
(cm H,0 )
U teka
De[usor
Proses menua baik pada laki-laki maupun perempuan pada sistem urogenital bawah mengakibatkan posisi
telah diketahui mengakibatkan perubahan-perubahan kandung kemih prolaps sehingga melemahkan tekan ar ata,u
anatomis dan fisiologis pada sistem urogenital bagian tekanan akhiran kemih keluar seperti terlihat pada
bawah. Perubahan-perubahan tersebut berkaitan dengan Gambar4.
menurunkan kadar estrogen pada perempuan dan hormon Dari pembahasan dampak proses menua terhadap
androgen pada laki-laki. Secara singkat perubahan struktur anatomi dan fisiologis sistem urogenital bawah
anatomik dan fisiologik saluran urogenital bagian bawah dapat dipahami bahwa usia lanjut merupakan faktor
dapat dilihat pada Tabel 3 . Pada dinding kandung kemih kontributor terj adinya inkontinensia tipe stres, urgensi.
terjadi peningkatan fibrosis dan kandungan kolagen dan luapan (overflow).
sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak efektif
lagi, dan mudah terbentuk trabekulasi sampai
Tekanan
divertikel. lniraabdomen
Atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa,
dan menipisnya lapisan otot uretra mengakibatkan
menunrnnya tekanan penufupan uretra dan tekanan out-
stres
sebagai penyebab inkontinensia urin. Mengetahui tungkai bawah akan mengakibatkan nokturia dan
penyebab inkontinensia urin penting dalam inkontinensia akut malam hari.
penatalaksanaannya yang tepat. Perlu dibedakan 4 Jangan dilupakan bahwa inkontinensia urin akut
penyebab pokok yaitu: gangguan urologik, neurologis, terutama pada laki-laki sering berkaitan dengan retensi
fungsional/psikologis, dan iatrogenik/lingkungan. Perlu urin akibat hipertrofi prostat. Skibala dapat
dibedakan pula antara inkontinensia urin akut dan kronik mengakibatkan obstruksi mekanik pada bagian distal
(persisten). Inkontinensia akut terjadi secara mendadak, kandung kemih baik pada laki-laki maupun perempuan
biasanya berkaitan dengan kondisi sakit akut atau prob- yang selanjutnya menstimulasi kontraksi otot detrusor
lem iatrogenik yang menghilang jika bila kondisi akut involunter. Evaluasi terhadap pemakaian obat penting
teratasi atau problem medikasi dihentikan. Inkontinensia dalam menentukan kemungkinan penyebab inkontinensia
persisten merujuk pada kondisi urikontinensia yang tidak urin baik akut maupun kronik. Beberapa golongan obat
berkaitan dengan kondisi akut/iatrogenik dan telah diketahui seperti: diuretik, anti kolinergik,
berlangsung lama. Penyebab inkontinensia urin akut psikotropik, analgesik-narkotik, penghambat adrenergik
dapat di ingat dengan akronim DRIP seperti tercantum alfa, agonis adrenergik alfa, penghambat calsium
padaTabel4. channel, dan lain lain.
Ahli lain memakai akronim yang lebih lengkap yaitu
DIAPPERS seperti terlihat pada Tabel 5.
Delirium merupakan gangguan kognitif akut dengan INKONTINENSIA URIN KRONIK.PERSISTEN
latar belakang yang beragam seperti dehidrasi, infeksi paru,
gangguan metabolisme, dan elektrolit. Delirium Secara klinis, dibagi 4 tipe, namun dalam kenyataannya
menyebabkan proses hambatan refleks miksi berkurang sering terjadi tumpang tindih satu dengan lainnya. Ada 2
sehingga menimbulkan inkontinensia yang bersifat kelainan mendasar pada fungsi saluran kemih bawah yang
sementara. Usia lanjut dengan kecenderungan mengalami melatarbelakangi inkontinensia persisten y?itu: 1).
frekuensi, urgensi, dan nokturia akibatproses menua akan Kegagalan menyimpan urin pada kandung kemih akibat
mengalami inkontinensia kalau terjadi gangguan mobilitas hiperaktif atau menurunnya kapasitas kandung kemih atau
oleh karena berbagai sebab seperti gangguan lemahnya tahanan saluran keluar, dan 2). Kegagalan
muskuloskeletal, tirah baring dan perawatan di rumah sakit. pengosongan kandung kemih akibat lemahnya kontraksi
Inflamasi dan infeksi pada saluran kemih bawah akan otot detrusor atau meningkatnya tahanan aliran
meningkatkan kejadian frekuensi, urgensi, dan dapat keluar.
mengakibatkan inkontinensia. Kondisi-kondisi yang Inkontinensia urin tipe urgensi ditandai dengan
mengakibatkan poliuria seperti hiperglikemia, ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi
hiperkalsemia, pemakaian diuretika dan minum banyak berkemih muncul. Manifestasinya berupa urgensi,
dapat mencetuskan inkontinensia akut. Kondisi kelebihan frekuensi, dan nokturia. Kelainan ini dlbagi2 subtipe yaitu
cairan seperti gagaljantung kongestif insufisiensi vena motorik dan sensorik. Subtipe motorik disebabkan oleh
lesi pada sistem saraf pusat seperti stroke, parkinsonism,
tumor otak dan sklerosis multipel atau adanya lesi pada
medula spinalis suprasakral. Subtipe sensorik disebabkan
D Delirium oleh hipersensitivitas kandung kemih akibat sistitis,
R Restricted Mobility, retention uretritis, dan divertikulitis. Inkontinensia urin tipe stres
I nfection, I nfl a m m atio n, Im paction
I
terjadi akibat tekanan intraabdominal yang meningkat
P Polyuria, pharmaceuticals
seperti batuk, bersin, atau mengejan, terutama terjadi pada
perempuan usia lanjut yang mengalami hipermobilitas
uretra dan lemahnya otot dasar panggul akibat seringnya
D Delirium or acute confusional state melahirkan, operasi dan penurunan estrogen.
I lnfection, urinary Meningkatnya tegangan kandung kemih akibat obstruksi
A Atrophic vaginitis or urethitis prostat hipertrofi pada laki-laki atau lemahnya otot
P Pharmaceutical
. Sedative hypnotic detrusor akibat diabetes melitus, trauma medula spinalis,
. Loop diuretics obat-obatan dapat menimbulkan inkontinensia urin tipe
. Anti-cholinergic agents ove(low. Manifestasi klinisnya berupa berkemih sedikit,
. Alpha-adrenergic agonist and antagonist pengosongan kandung kemih tidak sempurna, dan
. Calcium channel blochers
P P sychologic di sorde rs : d e pre ssi on nokturia. Inkontinensia urin tipe fungsional terjadi akibat
E Endocrine disorders penur"unan berat frrngsi fisik dan kognitif sehingga pasien
R Restricted mobility tidak dapat mencapai toilet pada saat yang tepat. Hal ini
s Stoolilmpaction
terjadi biasanya pada demensia berat, gangguan mobilitas
870 GERI,IITRI
penderita inkontinensia urin harus bersifat multidimensi yang baik dari pasien. Secara umum strategi meliputi
yang sebaiknya dilakukan oleh sebuah tim. Pendekatan edukasi pada pasien atau pengasuh pasien (caregiver).
multidimensi ini dikenal dengan pengkajian geriatri khusus Intervensi perilaku meliputi bladder training, habit
inkontinensia urin. Pada Gambar 6 berikut disampaikan training, prompted voiding, dan latihan otot dasar
algoritme evaluasi inkontinensia urin. panggul. Teknikteknik canggih yang dapat melengkapi
teknik behavioral ini antara lain stimulasi elektrik,
biofeedback, dan neuromodulasi.
Evaluasi awal Bladder training merupakan salah satu terapi yang
- Riwayat yang terfokus efektifdi antara terapi non farmakologik lainnya. Terapi
- Pemeriksaan fisis terarah
- U rinalisis ini bertujuan mempetpanjang interval berkemih yang
- Residu pascam iksi normal dengan teknik distraksi atau teknik relaksasi
I
sehingga frekuensi berkemih hanya 6-7 kali per hari atau
tI
Pengkajian umum
Catatan berkemih
Pen gkajian kua litas hidu p/keingina n u ntu k d iterapi
Pem eriksaan fisis: abdom en rektum,neurologis
Tes batuk untuk diagnosis inkontinensia stres
Analisis urin +/- kultur urin (iika ada infeksi, diterapi)
Kaji PVR
tt
Menduga tipe
++
tt
I
lU Stres U rgensi Overtlow
I
I
+
I
+
Latihan berkemih
l--.-..-.
Latihan otot dasar panggul Antagonis
Biofeedback Antimuskarinik Pem bedahan
alfa
Stimulasi otot dasar panggul Biofeedback
I
v
I
v I
Assisted toileting Prompted voiding
I
v
I
v I
Alat bantu Pads Catheters
I
v I
Tata laksana khusus
Poliklinik Geriatri RS Dr, Sardjito Yogyakarta. Karya Tulis llmiah Lengkap Simposium Gangguan Muskuloskeletal pada usia
Program studi Ilmu Keperawatan FK UGM. Yogyakarta. 2004. lanjut, Medrka FK UGM & Klinik Lansia FK UGM. 2003
Mc Intosh LJ, Richardson DA. 30-minute evaluation of inconti- Setiati S, Istanti R. Survei inkontinensia urin (mengompol) pada
nence in the older vr'oman. Geriatrics 1994 Feb;49:36-44. usia lanjut di lingkungan Pusat Santunan Keluarga (PUSAKA).
Norton PA, Zinner NR, Yalcin I. Duloxetine versus placebo in the Maj Kedokt Indon 2003 April;53 (4):137-9
treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol Setiati S. Pedoman penatalaksanaan inkontinensia urin pada pasien
2002;187:40-48 geriatri. Dalam: Soejono CH, Setiati S, Wiwie M, Silaswati S,
Nihira MA, Henderson N. Epidemiology of urinary incontinence in Editor. Pedoman Pengelolaan Kesehatan Pasien Geriatri. Edisi
women. Current Womens's Helath Reports 2003;3:340-7 pertama. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Penyakit
Ouslander JG Urinary incontinence. In: Osterweil Dan, Smith KB, Dalam FKUI, 2000;85-94
Beck JC, Editor. Comprehensive geriatric assessment. New York: Sorbera LA, Castaner RM, Castaner J. Duloxetine oxalate. Drugs of
McGraw-Hill; 2000,p.5 5 5 -7 2 the future 2000;25:907 -16
Ouslander JG Johnson TM. Incontinence. ln: Hazzard WR, Blass Steers WD. Pathophysiology of overactive bladder and urge urinary
JP, Ettinger WH, et al (eds). Principles of Geriatric Medicine incontinence. Rev Urol 2002;4 (suppl 4) : S7-S18.
and Gerontology. 4'h ed. New York: McGraw-Hill;1999.p 1505- Stewart WF, dkk. Prevalence and burden of overactive bladder in
614. the United States.World J Urol 2003; 20: 327-36
Rossman, I. Urinary incontinence Clinical Gerialric 3'd. Ed. Phila- Wells, dkk. Urinary incontinence in elderly women: clinical find-
delphia: Lippinncot Company; 199 6.p.7 0 I -7 07 . ings. J Am Geriatr Soc 1997;35 :933-39
Pauls, J. Urinary incontinence and impairment of the pelvic floor Weiss BD. Diagnosis evaluation of urinary incontinence in geriatric
in the older ad:ult. dalam A.A. Guccione : Geriatric Physical patients. Am.Fam Physic 1998.
Therapy 2n Ed. St Louis: Mosby; 2000.p. 340 - 50. Weiss BD. Urinary incontinence. In: Adelman AM, Daly MB edi-
Pramantara, D.P. & Wasilah Rochmah. Sindroma Geriatrik yang tors. 20 Common Problems Geriatrics. Singapore: McGraw-
berkaitan dengan gangguan sistem muskuloskeletal. Naskah Hill; 2001.p.85-114.
136
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI
Kris Pranarka, RejekiAndayani R
876
KONSTIPASI DAN INKONTINENSTA ALVI 877
rekomendasinya, konstipasi dikategorikan dalam dua Penelitian dengan petanda radioopak yang ditelan oleh
golongan: 1). konstipasi fungsional, 2). konstipasi karena orang usia lanjut yang sehat tidak mendapatkan adanya
penundaan keluamya feses pada muara rekto-sigmoid. perubahan dari total waktu gerakan usus, termasuk
Konstipasi fungsional disebabkan waktu perj alanan aktivitas motorik dari kolon. Total waktu pergerakan usus
yang lambat dari feses, sedangkan pemrndaan pada muara dengan mengikuti petanda radioopak yang ditelan,
rektosigmoid menunjukkan adanya disfirngsi anorektal. Yang normalnya kurang dari 3 hari sudah dikeluarkan.
terakhir ini ditandai adanya perasaafl sumbatan pada anus. Sebaliknya, penelitian pada orang usia lanjut yang
menderita konstipasi menunjukkan perpanjangan waktu
gerakan usus dari 4 sampai t hari. Pada mereka yang dirawat
atau terbaring di tempat tidur, dapat lebih panjang lagi
Tipe sampai l4hari. Petanda radioaktif yang dipakai terutama
lambat j alarurya pada kolon sebelah kiri dan paling lambat
1. Konstipasi Dua atau lebih dari keluhan ini ada paling
fungsional sedikit dalam 12 bulan: saat pengeluaran dari kolon sigmoid.
- mengedan keras 25o/o dari BAB Pemeriksaan elektrofi siologis untuk mengukur aktivitas
- feses yang keras 25% dari BAB
motorik dari kolon pasien dengan konstipasi menunjukkan
- rasa tidak tuntas 25o/o dari BAB
- BAB kurang dari 2 kali per minggu berkurangnya respons motorik dari sigmoid akibat
2. Penundaan - hambatan pada anus lebih dari 25% berkurangnya inervasi intrinsik karena degenerasi pleksus
pada muara BAB mienterikus. Ditemukan juga berkurangnya rangsang saraf
rektum - waktu untuk BAB lebih lama
pada otot polos sirkuler yang dapat menyebabkan
- perlu bantuan jari-jari untuk mengeluarkan
feses memanjangnya waktu gerakan usus.
Individu di atas usia 60 tahun juga terbukti mempunyai
kadar plasma beta-endorfin yang meningkat, disertai
PATOFISIOLOGI KONSTIPASI peningkatan ikatanpada reseptor opiat endogen di usus.
Hal ini dibuktikan dengan efek konstipatif dari sediaan
Defekasi seperti juga pada berkemih adalah suatu proses opiat yang dapat menyebabkan relaksasi tonus kolon,
fisiologis yang menyertakan kerja otot-otot polos dan serat motilitas berkurang, dan menghambat refleks gaster-kolon.
lintang, persarafan sentral dan perifer, koordinasi dari Selain ifu, terdapat kecenderungan menurunnya tonus
sistem refleks, kesadaran yang baik dan kemampuan fisis sfingter dan kekuatan otot-otot polos berkaitan dengan
untuk mencapai tempat BAB. Kesukaran diagnosis dan usia, khususnya pada perempuan. Pasien dengan
pengelolaan dari konstipasi adalah karena banyaknya konstipasi mempunyai kesulitan lebih besar untuk
mekanisme yang terlibat pada proses BAB normal. mengeluarkan feses yang kecil dan keras, sehingga upaya
Gangguan dari salah satu mekanisme ini dapat berakibat mengejan lebih keras dan lebih lama. Hal ini dapat berakibat
konstipasi. penekanan pada saraf pudendus sehingga menimbulkan
Defekasi dimulai dari gerakan peristaltik usus besar yang kelemahan lebih lanjut.
menghantarkan feses ke rektum untuk dikeluarkan. Feses Sensasi dan tonus dari rektum tidak banyak berubah
masuk dan meregangkan ampula dari rektum diikuti relaksasi pada usia lanjut. Sebaliknya pada mereka yang mengalami
dari sfingter anus interna. Untuk menghindarkan konstipasi dapat mengalami tiga perubahan patologis pada
pengeluaran feses yang spontan, terjadi refleks kontraksi
rektum:
dari sfingter anus ekstema dan kontraksi otot dasar pelvis
yang dipersarafi oleh saraf pudendus. Otak menerima
rangsang keinginan untuk BAB dan sfingter anus ekstema Diskesia Rektum
diperintahkan untuk relaksasi, sehingga rektum Ditandai dengan penurunan tonus rektum, dilatasi rektum,
mengeluarkan isinya dengan bantuan kontraksi otot dinding gangguan sensasi rektum, dan peningkatan ambang
perut. Kontraksi ini akan menaikkan tekanan dalam perut, kapasitas. Dibutuhkan lebih besar regangan rektum untuk
relaksasi sfingter dan otot levator ani. Baik persarafan menginduksi refleks relaksasi dari sfingter eksterna dan
simpatis maupun parasimpatis terlibat dalam proses BAB. intema. Pada colok dubur pasien dengan diskesia rektum
Patogenesis dari konstipasi bervariasi, penyebabnya sering didapatkan impaksi feses yang tidak disadari karena
multipel, mencakup beberapa faktoryang tumpang tindih. dorongan untuk BAB sering sudah tumpul. Diskesia
Walaupun konstipasi merupakan keluhan yang banyak rektum juga dapat diakibatkan kurang tanggapnya ata,u
pada usia lanjut, motilitas kolon tidak terpengaruh oleh penekanan pada dorongan untuk BAB seperti yang
bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak dijumpai pada penderita demensia, imobilitas, atau sakit
mengakibatkan perlambatan dari perjalanan saluran cerna. daerah anus dan rektum.
Perubahan patofisiologi yang menyebabkan konstipasi
bukanlah karena bertambahnya usia tetapi memang khusus Dis-sinergia Pelvis
terjadi pada mereka dengan konstipasi. Terdapat kegagalan untuk relaksasi otot pubo-rektalis dan
878 GERI'TTRI
sfingter anus eksterna saat BAB. Pemeriksaan secara penyebabnya. Konstipasi merupakan suatu keluhan klinis
manometrik menunjukkan peningkatan tekanan pada yang umum dengan berbagai tanda dan keluhan lain yang
saluran anus saat mengejan. berhubungan.
Pasien yang mengeluh konstipasi tidak selalu sesuai
dengan patokan-patokan yang obyektif. Misalnya bila
Peningkatan Tonus Rektum
dalam24 jambelum BAB atau ada kesulitan harus mengejan
Te{adi kesulitan mengeluarkan feses yang bentuknya kecil.
dan perasaan tidak tuntas untuk BAB sudah mengira
Sering ditemukan pada kolon yang spastik seperti pada
dirinya menderita konstipasi.
penyakit iritable bowel syndrome, dimana konstipasi
merupakan hal yang dominan. Beberapa keluhan yang mungkin berhubungan dengan
konstipasi adalah:
. kesulitan memulai dan menyelesaikan BAB
FAKTOR.FAKTOR RISIKO KONSTIPASI PADA . mengejan keras saat BAB
USIA LANJUT
. massa feses yang keras dan sulit keluar
. perasaan tidak tuntas saat BAB
Dibutuhkan pengenalan faktor-faktor risiko yang berkaitan . sakit pada daerah rektum saat BAB
dengan konstipasi pada usia lanjut untuk memahami . rasa sakit pada perut saat BAB
masalah ini. Sebagai contoh, polifarmasi dapat . adanya perembesan feses cair pada pakaian dalam
menyebabkan konstipasi karena beberapa golongan obat . menggunakan bantuan jari-jari untuk mengeluarkan
mempunyai potensi untuk hal ini. Beberapa kelainan feses
neurologis dan endokrin-metabolik juga dapat . menggunakan obat-obatan pencahar untuk bisa BAB
mengakibatkan konstipasi yang berat. Secara singkat, Pemeriksaan fisis pada konstipasi sebagian besar tidak
sebagian faktor-faktor risiko tersebut dapat dilihat pada didapatkan kelainan yang jelas. Walaupun demikian
Thbel2. pemeriksaan'fisis yang teliti dan menyeluruh diperlukan
untuk menemukan kelainan-kelainan yang berpotensi
mempengaruhi khususnya fungsi usus besar. Diawali
Obat-obatan
. dengan pemeriksaan rongga mulut meliputi gigi-geligi,
. golongan antikolinergik kalsium antagonis
. golongan narkotik
. preparat kalsium adanya lesi selaput lendir mulut dan tumor yang dapat
. golongan analgetik
. preparat besi mengganggu rasa pengecap dan proses menelan.
. golongan diuretik
. antasida aluminium
Pemeriksaan daerah perut dimulai dengan inspeksi
. NSAID
. penyalahgunaan
pencahar adakah pembesaran abdomen, peregangatT, atalu tonjolan.
Kondisi neurologis Selanjutnya palpasi pada permukaan perut untuk menilai
. strok
. trauma medula spinalis kekuatan otot-otot perut. Palpasi lebih dalam dapat meraba
. Penyakit Parkinson
. neuropati diabetik
massa feses di kolon, adanyatumor atau aneurisma aorta.
Gangguan metabolik
. hiperkalsemia
Pada perkusi dicari antara lain pengumpulan gas
. hipokalemia berlebihan, pembesaran organ, asites, atau adanya massa
. hipotiroid feses. Auskultasi antara lain untuk mendengarkan suara
Kausa psikologis gerakan usus besar, normal atau berlebihan, misalnya pada
. psikosis . kurang privasi untuk BAB
. depresi
. mengabaikan dorongan sumbatan usus. Pemeriksaan daerah anus memberikan
. demensia BAB petunjuk penting, misalnya adakah \Masir, prolaps, fisura,
. konstipasi imajiner
fistula, dan massa tumor di daerah anus yang dapat
Penyakit-penyakit saluran
cerna
. lritable bowel syndrome mengganggu proses BAB.
. kanker kolon
. rektokel Pemeriksaan colok dubur harus dikerjakan antara lain
. divertikel
. wasir
. untuk mengetahui ukuran dan kondisi rektum serta besar
. ileus fistulaifisura ani
. hernia
. inersia kolon dan konsistensi feses. Colok dubur dapat memberikan
. volvulus informasi tentang:
Lain-lain
. . bepergian jauh . tonus rektum
.
diet rendah serat
kurang cairan
. pasca tindakan bedah . tonus dan kekuatan sfingter
. imobilitas/kurang olahraga perut . kekuatan otot pubo-rektalis dan otot-otot dasar pelvis
. adakah timbunan massa feses
. adakah massa lain (misalnyahemoroid)
TAMPILAN KLINIS KONSTIPASI . adakah darah
. adakah perlukaan di anus
Anamnesis yang terperinci merupakan hal terpenting
untuk mengungkapkan adakah konstipasi dan faktor risiko Pemeriksaaan laboratorium dikaitkan dengan upaya
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI 879
mendeteksi faktor-faktor risiko penyebab konstipasi, hanya sekedar mengganggu,tetapi untuk sebagian kecil
misalnya glukosa darah, kadar hormon tiroid, elektrolit, dapat berakibat komplikasi yang serius, misalnya impaksi
anemia yang berhubungan dengan keluarnya darah dari feses. Impaksi feses merupakan akibat dari terpaparnya
rektum, dan sebagainya. Prosedur lain misalnya anuskopi feses pada daya penyerapan dari kolon dan rektum yang
dianjurkan dikerjakan secara rutin pada semua pasien berkepanjangan. Feses dapat menjadi sekeras batu, di
dengan konstipasi untuk menemukan adakah fisura, ulkus, rekixn(70yo), sigmoid (2002), dan kolon bagian proksimal
wasir dan keganasan. (10%o).
Foto polos perut harus dikerjakan pada penderita Impaksi feses merupakan penyebab yang penting dari
konstipasi, terutama yang terjadinya akut. Pemeriksaan ini morbiditas pada usia lanjut, meningkatkan risiko perawatan
dapat mendeteksi adakah impaksi feses dan adanya massa di rumah sakit dan mempunyai potensi untuk komplikasi
feses yang keras yang dapat menyebabkan sumbatan dan yang fatal. Penampilannya sering hanya berupa
perforasi kolon. Bila diperkirakan ada sumbatan kolon, kemunduran klinis yang tidak spesiflft. Kadang-kadang dari
dapat dilanjutkan dengan barium enema untuk memastikan pemeriksaan fisis didapatkan panas sampai 39,5oC, de-
tempat dan sifat sumbatan. Pemeriksaan yang intensif ini lirium, perut yang tegang, suara usus melemah, aritmia serta
dikerjakan secara selektif setelah 3-6 bulan pengobatan takipnea karena peregangan dari diafragma. Pemeriksaan
konstipasi kurang berhasil dan dilakukan hanya pada pusat- laboratorium didapatkan lekositosis. Peristiwa ini bisa
pusat pengelolaan konstipasi tertentu. diakibatkan ulserasi sterkoraseus dari suatu fecaloma yang
Uji yang dikerjakan dapat bersifat anatomik (enema, keras menyebabkan ulkus dengan tepi yang nekrotik dan
proktosigmoidoskopi, kolonoskbpi) atau hsiologik (waktu meradang. Dapat terjadi perforasi dan penderita datang
singgah di kolon, cinedefecografi, manometri dan dengan sakit perut berat yang mendadak.
elektromiografi). Proktosig-moidoskopi biasanya Impaksi feses yang berat pada daerah rektosigmoid
dikerjakan pada konstipasi yang baru terjadi sebagai dapat menekan leher kandung kemih menyebabkan
prosedur penapisan adanya keganasan kolon-rektum. Bila retensio urin, hidronefrosis bilateral, dan kadang-kadang
ada penurunan berat badan, anemia, keluarnya darah da/, gagal ginjal yang membaik setelah impaksi dihiiangkan.
rektum atau adanya riwayat keluarga dengan kanker kolon Inkontinensia alvi juga sering didapatkan, karena impaksi
perlu dikerj akan kolonoskopi. feses di daerah kolorektal.
Waktu persinggahan suatu bahan radio-opak di kolon Volvulus daerah sigmoid juga sering terjadi sebagai
dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan radiologis komplikasi dari konstipasi. Mengejan berlebihan dalam
setelah menelan bahan tersebut. Bila timbunan zat ini jangka waktu lama pada penderita dengan konstipasi dapat
terutama ditemukan di rektum menunjukkan kegagalan berakibat prolaps dari rektum.
fungsi ekspulsi, sedangkan bila di kolon menunjukkan
kelemahan yang menyeluruh.
Sinedefecografi adalah pemeriksaan radiologis daerah PENGOBATAN
anorektal untuk menilai evakuasi feses secara funtas,
mengidentifikasi kelainan anorektal dan mengevaluasi Banyaknya macam-macam obat yang dipasarkan untuk
kontraksi serta relaksasi otot rektum. Uji ini memakai mengatasi konstipasi, merangsang upaya untuk
semacam pasta yang konsistensinya mirip feses, dimasukkan memberikan pengobatan secara simtomatik. Sedangkan
ke dalam rektum. Kemudian penderita duduk pada toilet bila mungkin, pengobatan harus ditujukkan pada penyebab
yang diletakkan dalam pesawat sinar X. Penderita diminta dari konstipasi. Penggunaan obat pencahar jangka panjang
mengejan untuk mengeluarkan pasta tersebut. Dinilai terutama yang bersifat merangsang peristaltik usus, harus
kelainan anorektal saat proses berlangsung. dibatasi.
Uji manometri dikerjakan untuk mengukur tekanan pada
rektum dan saluran anus saat istirahat dan pada berbagai Strategi pengobatan dibagi menjadi: l).Pengobatan non
rangsang untuk menilai fungsi anorektal. farmakologis, 2). Pengobatan farmakologis
Pemeriksaan elektromiograf,r dapat mengukur misalnya
tekanan sfingter dan fungsi sarafpudendus, adakah atrofi Pengobatan Non Farmakologis
saraf yang dibuktikan dengan respons sfingter yang
terhambat. Pada kebanyakan kasus tidak didapatkan
Latihan usus besar. Melatih usus besar adalah suatu
bentuk latihan perilaku yang disarankan pada penderita
kelainan anatomik maupun fungsional, sehingga penyebab
konstipasi yang tidak jelas penyebabnya.
dari konstipasi disebut sebagai non-spesifik.
Penderita dianjurkan mengadakan waktu s ecaratetat;)r
tiap hari untuk memanfaatkan gerakan usus besarnya.
Dianjurkan waktu ini adalah 5-10 menit setelah makan,
KOMPLIKASI KONSTIPASI PADA USIA LANJUT
sehingga dapat memanfaatkan refleks gastro-kolon untuk
Walaupun untuk kebanyakan orang usia lanjut, konstipasi BAB. Diharapkan kebiasaan ini dapat menyebabkan
880 GERIATRI
yang seakan menguncup berbentuk katup, dengan otot- lunak sebagai penyebab. Pengelolaan yang sesuai untuk
otot serta lipatan mukosa yang saling mendukung. konstipasi akan menyembuhkan inkontinensia alvi.
Langkah pertama adalah mengidentifikasi semua
kemungkinan penyebabnya. Secara umum diet yang
GAMBARAN KLINIS kurang baik, imobilitas, kebiasaan buang air besar yang
tidak tertib dan penggunaan laksans yang tidak tepat
Klinis inkontinensia alvi tampak dalam dua keadaan: l). merupakan penyebab paling sering untuk inkontinensia
Feses yang cair atau belum terbentuk, sering bahkan selalu pada usia lanjut.
keluar merembes; 2). Keluarnya feses yang sudah Pemberian diet tinggi serat dengan cairan cukup dan
terbentuk, sekali atau dua kali per hari, di pakaian atau di meningkatkan aktivitas/mobilitas merupakan langkah
tempat tidur. pertama yang harus diperhatikan: Buang air besar secara
Perbedaan dari penampilan klinis kedua macam teratur dengan menyesuaikan refleks gaster-kolon yang
inkontinensia alvi ini dapat mengarahkan pada penyebab timbul beberapa menit setelah selesai makan harus
yang berbeda dan merupakan petunjuk untuk diagnosis. dimanfaatkan, dengan mengatur waktu untuk buang air
Penyebab dari inkontinensia alvi dapat dibagi menjadi 4 besar pada saat itu. Tempat buang air besar yang tenang
kelompok: dan pribadijuga akan mendukung.
. inkontinensia alvi akibat konstipasi Bila konstipasi merupakan keluhan yang baru saja
. inkontinensia alvi simtomatik, yang berkaitan dengan dialami dan ada perubahan dari buang air besar, maka
penyakit pada usus besar macam-macam kelainan/penyakit kolo-rektal harus dicari.
. inkontinensia alvi akibat gangguan kontrol persarafan Demikian juga kelainan metabolik, misalnya neuropati
dari proses defekasi (inkontinensia neurogenik) diabetik, kelainan-kelainan neurologis lain seperti strok,
. inkontinensia alvikarenahilangnyarefleks anal gangguan medula spinalis, depresi, dan lain-lain.
Jenis-j enis Inkontinensia Alvi Akhirnya tidak boleh dilupakan adalah efek.samping
Selanjutnya akan dibicarakan masing-masing tipe dari obat yang penggunaannya kurang tepat. Beberapa
inkontinensia dan pengelol aarffiya. golongan obat-obatan memang sering dimanfaatkan untuk
pengobatan konstipasi, dengan catatarr digunakan secara
lnkontinensia Alvi Akibat Konstipasi rasional sesuai tipe konstipasi yang dihadapi. Bila
Batasan dari konstipasi (obstipasi) masih belum tegas. indikasinya tidak sesuai, obat tersebut bahkan dapat
Secara teknis dimaksudkan untuk buang air besar kurang
berakibat konstipasi. Misalnya penggunaan secara
dari tiga kali per minggu, tetapi banyak pasien sudah berlebihan dapat menyebabkan atoni kolon, sehingga
mengeluhkan konstipasi bila ada kesulitan mengeluarkan
dianjurkan pemakaian tidak lebih dari tiga kali seminggu.
feses yang keras atau merasa kurang puas saat buang air Obat-obatan yang disebut sebagai laksans atau
pencahar tersebut, kerjanyaantara lain dengan menambah
besar. Konstipasi sering sekali dijumpai pada usia lanjut
volume feses, atau dengan cara melunakkan dan melicinkan
dan merupakan penyebab utama pada inkontinensia alvi
pada usia lanjut.
permukaan feses hingga mudah keluar, meningkatkan
pembentukan cairan dalam lumen usus, menstimulasi
Obstipasi bila berlangsung lama dapat mengakibatkan
pergerakan usus dan meningkatkan refleks buang air besar.
sumbatan/impaksi dari massa feses yang keras (skibala).
Massa feses yang tidak dapat keluar ini akan menyumbat
lumen bawah dari anus dan menyebabkan perubahan dari lnkontinensia Alvi Simtomatik
sudut anorektal. Kemampuan sensor menumpul dan tidak Inkontinensia alvi simtomatik dapat merupakan
dapat membedakan antara flatus, cairan atau feses. penampilan klinis dari berbagai macam kelainan patologis
Akibatnya feses yang cair akan merembes keluar. yang dapat meyebabkan diare. Keadaan ini mungkin
Skibalayang te{adi juga akan meyebabkan iritasi pada dipermudah dengan adanya perubahan berkaitan dengan
mukosa rektum sehingga akan diproduksi cairan dan bertambahnya usia dari proses kontrol yang rumit pada
mukus, yang selanjutnya melalui sela-sela dari feses yang fungsi sfingter terhadap feses yang cair dan gangguan
impaksi akan keluar dan terjadi inkontinensia alvi. pada saluran anus bagian atas dalam membedakan flatus
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan dan feses yang cair.
fisis, antara lain meraba adanya skibala pada colok dubur. Beberapa penyebab diare yang mengakibatkan
Dari anamnesis didapatkan keterangan keluarnya feses inkontinensia alvi simtomatik ini antara lain gastroenteri-
yang tidak berbentuk atau lunak sekali, beberapa kali sehari tis, divertikulitis, proktitis, kolitis-iskemik, kolitis ulseratif,
dan penderita hampir selalu basah tercemar. Pada colok karsinoma kolon-rektum. Semua pertimbangan diagnosis
dubur bila didapatkan massa feses yang keras akan di atas, menunjukkan perlunya pemeriksaan tambahan
mendukung diagnosis konstipasi sebagai penyebab misalnya kolonoskopi dan foto kolon dengan barium
inkontinensia alvi, tetapi dapat juga massa feses yang enema. Penyebab lain dari inkontinensia alvi simtomatik
882 GERIAIRI
misalnya kelainan metabolik, seperti diabetes melitus, menunjukkaq berkurangnya unit-unit yang berfungsi
kelainan endokrin, seperti tirotoksikosis, kerusakan motorik pada otot-otot daerah sfingter dan pubo-rektal.
sfingter anus sebagai komplikasi dari operasi hemoroid Keadaan ini menyebabkan hilangnya refleks anal,
yang kurang berhasil, dan prolaps-rektum. berkurangnya sensasi pada anus disertai menurunnya to-
Akhimyajangan dilupakan penyebab paling umum dari nus anus. Hal ini dapat berakibat inkontinensia alvi pada
diare pada usia lanjut adalah obat-obatan, antara lain yang peningkatan tekanan intra-abdomen dan prolaps dari
mengandung unsur besi atau memang akibat kerja rektum. Pengelolaan inkontinensia ini sebaiknya
pencahar. diserahkan pada ahli proktologi untuk pengobatannya.
Pengobatan dari inkontinensia alvi simtomatik adalah
terhadap kelainan penyebabnya, dan bila tidak dapat
diobati dengan cara tersebut, maka diusahakan terkontrol KESIMPULAN
dengan obat-obatan yang menyebabkan obstipasi.
Konstipasi merupakan keluhan terbanyak dari saluran
cerna pada usia lanjut. Konstipasi sulit diberikan batasan
lnkontinensia Alvi Neurogenik secara tegas karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi
Inkontinensia alvi neurogenik terjadi akibat gangguan
yang berbeda antar individu.
fungsi menghambat dari korteks serebri saat terjadi Konstipasi-anamnestik sering dipakai sebagai patokan
regangan/distensi rektum. Proses normal dari defekasi dalam penelitian-penelitian. International Workshop on
melalui refleks gatro-kolon. Beberapa menit setelah C onstip ation memberikan rekomendasi konstipasi sebagai
makanan sampai di lambung/gaster, akan menyebabkan berikut : l.Konstipasi fungsional, 2. Konstipasi karena
pergerakan feses dari kolon desenden ke arah rektum. penundaan keluarnya feses pada muara rektosigmoid.
Distensi rektum akan diikuti relaksasi sfingter interna. Dan
Walaupun konstipasi merupakan keluhan yang banyak
seperti halnya kandung kemih, tidak terjadi kontraksi pada lanjut usia, motilitas kolon tidak terpengaruh dengan
intrinsik dari rektum pada orang dewasa normal, karena bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak
ada inhibisi/hambatan dari pusat di korteks serebri. Bila mengakibatkan perlambatan dari perjalanan saluran cema.
buang air besar tidak memungkinkan, maka hal ini tetap Perubahan patofi siologis yang menyebabkan konstipasi
ditunda dengan inhibisi yang disadari terhadap kontraksi bukanlah karenabertambahnya usia tetapi memang khusus
rektum dan sfingter eksternanya. Pada usia lanjut dan terjadi pada mereka dengan konstipasi.
terutama pada pasien dengan penyakit serebrovaskular, Anamnesis merupakan hal terpenting untuk
kemampuan untuk menghambat proses defekasi ini dapat mengr.rngkapkan etiologi dan faktor-faktor risiko penyebab
terganggu bahkan hilang. konstipasi, sedangkan pemeriksaan fisis pada umumnya
Karakteristik inkontinensia neurogenik ini tampak pada tidak mendapatkan kelainan yang jelas.
penderita dengan infark serebri multiple atau penderita Pemeriksaan colbk dubur dapat memberikan banyak
demensia. Gambaran klinisnya ditemukan satu-dua potong informasi' yang berguna pemeriksaan-pemeriksaan lain
feses yang sudah berbentuk di tempat tidur, dan biasanya yang intensifdikerjakan secara seleklifsetelah 3 sampai 6
setelah minum panas atau makan.
bulan pengobatan konstipasi kurang berhasil dan
Pengelolaan inkontinensia alvi neurogenik kadang- dilakukan hanya pada pusat-pusat pengelolaan konstipasi
kadang dengan cara yang sederhana dan cukup baik tertentu.
hasilnya, tetapi sering dilupakan. Penderita disiapkan pada Pengobatan konstipasi sebaiknya ditujukan untuk
suatu komodo (commode), duduk santai dengan ditutup menghilangkan penyebabnya. Langkah-langkah
kain sebatas lututnya, kemudian diberi minumanhangat, pengobatan adalah secara nonfarmakologis, farmakologis
relaks dan dijaga ketenangannya sambil ditunggu sampai dan pada keadaan khusus antara lain dilakukan tindakan
feses keluar. pembedahan.
Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, diberikan obat- Inkontinensia alvi lebih jarang ditemukan dibandingkan
obatan yang menyebabkan konstipasi, tetapi dipastikan inkontinensia urin. Defekasi, seperti halnya berkemih,
diikuti evaluasi usus bagian bawah satu atau dua kali adalah suatu proses fisiologis yang melibatkan koordinasi
seminggu dengan supositoria atau enema. Cara ini dari sistem saraf pusat dan perifer, respons refleks,
membutuhkan penyesuaian individual yang hati-hati dan kontraksi otot-otot polos dan serat lintang, kesadaran yang
teliti, agar tidak mengubah inkontinensia menjadi cukup baik serta kemampuan mencapai tempat buang air
konstipasi sesungguhnya. besar.
Perubahan-perubahan akibat proses menua dapat
lnkontinensia Alvi Akibat Hilangnya Refleks Anal mencetuskan terjadinya inkontinensia, tetapi inkontinensia
Inkontinensia alvi ini terjadi akibat hilangnya refleks anal, bukan suatu hal yang normal pada usia lanjut.
disertai kelemahan otot-otot serat lintang. Penampilan klinis dari inkontinensia dapat memberikan
Parks, Henry, dan Swash dalam penelitiannya, petunjuk penyebabnya, dan selanjutnya pengelolaannya
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI 883
yang terutama berdasarkan penyebab, baik dengan Harari, D. Constipation in the elderly. ln Hazzatd WR 4 th ed.
tindakan suportif, obat-obatan dan bila perlu tindakan Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, Mc Graw Hill
pembedahan. inc: 1999.p. 149l-1505.
Hamdy RC. Altered Bowel Habits. Geriatric Medicine, a problem -
Dengan diagnosis yang tepat dan pengobatan yang
oriented approach. Bailiere Tindall ed. 1984.p. 158-164.
sesuai, inkontinensia alvi pada usia lanjut hampir Holson, D. : Constipation Medicine, May 14, 2002 : l-I4
seluruhnya dapat dicegah dan diobati. Tujuannya tidak Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Incontinence. Essentials of clini-
hanya terletak pada keadpan yang kurang nyaman, bahkan cal geriatrics, 2'd ed. Mc Graw-Hill Information Services Co;
memalukan pada penderita, telapi fakta bahwa 1989.p.139-182.
inkontinensia alvi dapat merupakan petunjuk pertama Kane RL ; Ouslander JG ; Abrass IB : Constipation. Essentials of
adanya penyakit serius pada saluran cerna bawah yang Clinical Ceriatrics, Mc Graw-Hill inc; 1995.p. 224-227
Landefeld C.S ; Lyons W.L. : Anorectal Disorders, Fecal Inconti-
mungkin dapat diobati bila ditemukan dini
nence. Current Geriatric Diagnosis & Treatment. Intemational
Edition. 2004 .p.229-231, .
Morley, M.D.; Khan, A : Constipation in the Elderly. St.Louis Uni-
REFERENSI versity Health Sbiences center, October,1999.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases
American Society of Colon and Rectal Surgeons ( ASCRS ) : Consti- (NIDDK): Constipation. NIH Publication ro. 95-2754, May
pation June 3,2002 : 7-3 2000 : 1-14.
Azer, S A : Constipation Medicine, Nov.7, 2002 : 1-13 Robert -Thomson IC : Constipation. The M S D general practitio-
Brocklehurst JC, Alllen SC. Faecal incontinence. Geriatric Medicine ner Universities Programme, 1989.
for Studenta, 3'd ed. Churchill-Livingstone: 1987.p. 92-97. Resnick B : Constipation In Adelman AM ed : 20 common problems
Brocklehurst JC, Allen SC. Urinary incontinence. Geriatric Medi- in Geriatrics Mc Graw-Hill inc. International ed. 2001.p. 311-
cine for Students, 3'd ed. Churchill-Livingstone, 1987;73-91 35.
Cahill,M : Constipation. Mastering geriatric Care, Springhouse Reuben, DB; Yoshikawa TT; Besdine RW : Small and Large Bowels
Corp:.1997 .p.65-67 disorders. American geriatric Society, Geriatric review syllabus
Cheskin LJ ; Schuster MM : Constipation. In Hazzard WR 2'd 1996 : 289-294
ed.Principles of Geriatric medicine and Gerontology, Mc Graw Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW. Urinary incontinence.
Hill inc: 1990.p. 1161-1167. Geriatric review syllabus. Kendall/Hunt Publ. Co., 1996;124-
Cheskin L J; Schaefer, D.C : Constipation in the Elderly. American 13 3.
PENDAHULUAN
.-'
lnfeksi virus saluran napas atas
-____\\_
Infeksi pada usia lanjut (usila) merupakan penyebab Fibrilasr atrium I
setelah penyakit
kardiovaskular di dunia. Hal ini terjadi akibat beberapa hal
Edema Paru
antara lain: adanya penyakit komorbid kronik yang cukup
nlr,,= --\
Konfusio tol(sil(
banyak, menurunnya daya tahanlimunitas terhadap
infeksi, menurunnya daya komunikasi usila sehingga sulit/ I
jarang mengeluh, sulitnya mengenal tanda infeksi secara I Jatuh
dini. Populasi usia lanjut juga sangat rentan terhadap Emboli {- dan
lm m obilitas
infeksi nosokomial karena menurunnya daya tahan selular, \ ---/ I
------..-f
perubahan gaya hidup yang sering bepergian atau bahkan Fraktu r fem ur v lnkontinensia
--------r
terikat di tempat tidur serta adanya kondisi lingkungan Terika t
tem pat tidur
---'-' I
-------,
ini sering tidak dijumpai pada usia lanjut, 30-65 % usia \ -/ Mat
lanjut yang terinfeksi sering tidak disertai peningkatan Disabilitas permanen
884
PEIIAf,N. TSANAAN INFEKSI PADA USIA LAT{JUT SECARA MENYELURUH 88s
mukosilia serta penurunan reflek batuk memudahkan usia lanjut juga sangat mempengaruhi daya tahan tubuh
terjadinya pemmonia. terhadap infeksi, dimana akan menghasilkan tampilan
Perubahan pada peristaltik usus yang cenderung klinik ataupun pengobatan yang jauh berbeda antara
melambat dan atropi dari vili usus serta menunrnnya usia lanjut dan dewasa muda.
imunitas menyebabkan lansia mudah terkena gastro- . Kondisi ko-morbid lain berupa penwunan fungsional
enteritis akut baik yang ditularkan melalui air maupun seperti: nafsu makan berkurang, kesadaran menurun,
makanan yang tercemar. jatuh berulang, inkontinensia sering menjadi faktor
Pada saluran kemih, te{ adi pengosongan vesika urinaria pemicu sekaligus faktor risiko te{adinya infeksi dan
yang tidak sempurna dan penurunan keasaman urin, penurunan daya tahan.
menyebabkan lebih mudah/ sering terkena ISK (infeksi
Secara singkat perubahan imunitas pada usia lanjut
salurankemih)
yang terjadi karena proses menua dapat dilihat pada
Terjadi penurunan imunitas selular akibat penuaan pada
Tabel 1.
thymus, produksi sel T juga menurun, sehingga terjadi
peningkatan kejadian anergi. Respon proliferasi sel T
terhadap antigen/mitogen juga menurun, dan juga
terj adi penurunan aktivitas sel T-helper dan sel T-Cyto-
PREDISPOSISI PENYAKIT INFEKSI PADA USIA
LANJUT
foxlc. Sintesis sitokin juga menurun disebabkan karena
kesalahan ekspresi m-RNA atau tanda transduksi pada
Infeksi berarti te{adi keberadaan mikro-organisme di dalam
usia lanjut. Peningkatan antagonis sitokin pada usia
jaringan tubuh penderita dan mengalami replikasi. Jadi
lanjut juga menjadi salah satu penyebab memrnrnnya
infeksi merupakan proses interaksi antara kuman (agent),
produksi/proliferasi sel T yang berakibat supresi
pej amu (ho s t) dan
lingkungan.
imunitas.
Faktor predisposisi pada usia lanjut yang memudahkan
Pada percobaan binatang ditemukan penurunan fungsi
netrofil dan makrofagpada usia lanjut, sedang pada
terjadinyainfeksiantaralain: .'
. Faktor intrinsik penderita usia lanjut sendiri seperti yang
manusia masih belum jelas. Perurrunan fungsi limfosit
telah ditulis diatas yang terjadi akibat proses menua
B dan pembentukan antibodi secara tidak bermakna . Faktor kuman: a). jumlah kuman yang masuk dan
berkurang pada usia lanjut, tetapi beberapa penelitian
bereplikasi, b). virulensi kuman
menunjukkan sebaliknya karena fungsi sel B juga . Faktor lingkungan: apakah infeksi terjadi/didapat di
bergantung pada limfosit T.
masyarakat, rumah sakit atau di panti werda.
Berbagai penyakit kronis seperti diabetes melitus,
penyakit jantung koroner, penyakit paru obstruksi Gambar 2 dapat menjelaskan hubungan ke-3 faktor
kronik, gagalhati,gagal ginjal dllyang diderita seorang predisposisi tersebut.
DIAGNOSIS
rutin, urinalisa, feses, foto torak, dan bila terjadi di daerah masih terdapat kontroversi terhadap penurunan fungsi
endemik suatu penyakit maka lakukan pemeriksaan limfosit B pada usila. Limfosit B lah yang dibutuhkan
terhadap jenis penyakit tersebut misalnya malaria, tifoid, peranannya dalam keberhasilan imunisasi. Masih banyak
hepatitis virus dan lain-lain. Di samping penunjang yang setuju dan berbagai penelitian menunjukkan hasil
diagnostik untuk infeksi perlu dilakukan pemeriksaan lain baik dari imunisasi pada usila untuk pencegahan terhadap
utnuk mencari faktor penyakit ko-morbid atau penurunan infeksi virus terutama untuk usila dengan risiko tinggi.
fungsi organ seperti gula darah, protein darah, ureum, Yang termasuk usila dengan risiko tinggi merutrut The
kreatinin, elektrolit, analisis gas darah bila terdapat sesak National Health dan Medical Research Council
napas, EKG dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan. Bila Q.{HMRC) Amerika Serikat adalah sebagai berikut:
ternyata ada sumber infeksi maka lakukan kultur darah/ . Seluruh individu dengan umur > 65 tahun
urirVpus/sekret/sputum sesuai dengan lokasi infeksi untuk . Individu dengan asplenia baik fungsional maupun
mencari mikro-organisme penyebab infeksi. anatomi, termasuk penyakit sickle-cell
Begitu diagnosis infeksi telah dibuat maka p enanganan/ . Pasien immunocompromised seperti: HIV (+) sebelum
terapi harus segera dilakukan (dengan antibiotika yang muncul AIDS, nefrosis akut, multipel mieloma, limfoma,
diberikan secara empirik) tanpa harus menunggu hasil penyakit Hodgkin dan pasien dengan transplantasi
kultur. Tatalaksana mulai dari penegakan diagnosis sampai
organ
penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut dapat dilihat pada . Pasien dengan immunocompetent, tetapi menderita
Gambar3.
penyakit kronik seperti: penyakit jantung kronik,
penyakit ginjal kronik, diabetes mellitus, penyakitparu
kronik, pecandu alkohol
PENATAI.AKSANAAN . Orang Aborigin dan Tbrrest Strait Islander dengan
umur > 50 tahun
Terapi infeksi selalumemerlukan anti mikrobayang sesuai . Pasien dengan kelemahan CSF.
dengan penyebab infeksi. Tetapi pada infeksi virus banyak
virus tidak ada anti virusnya, sehingga diperlukan Untuk infeksi bakterial diperlukan terapi antibiotika
peningkatan daya tahan tubuh yang prima untuk yang sesuai dengan hasil kultur. Tetapi bila hasil kultur
mengeliminasi virus tersebut. Beberapa infeksi virus belum ada, diperlukan terapi empirik yang sesuai dengan
seperti influenza, pneumonia, hepatitis, meningitis, en- lokasi infeksi, lokasi penderita dan lokasi terjadinya infeksi
terovirus dapat dilakukan pencegahan dengan vaksinasi (di masyarakat atau di rumah sakit). Dalampemberian dosis
untuk mencegah terjadinya penyakit tersebut. Vaksinasi dan pemilihan jenis antibiotika perlu diingat adanya
pada usila kenapatidak? Seperti dikemukakan dimuka bahwa perubahan fungsi organ akibat proses menua serta ko-
morbid yang ada pada usila yang kesemuanya akan Tabel 4 dibawah dapat dipakai sebagai contoh terapi
berakibat pada terjadinya perubahan distribusi obat, antibiotika empirik pada usila.
metabolisme obat, ekskresi dan interaksi obat. Penuaan Penatalaksanaan infeksi pada usila tidak hanya dengan
sendiri telah menyebabkan menurunnya filtrasi glomeru- antibiotika saja, tetapi terapi terhadap penyakit ko-
lus sebanyak 50 % padausia 70 tahun, sehingga diperlukan morbidnya dan perbaikan keadaan umum (nukisi, hidrasi,
penurunan dosis obat yang diekskresi lewat ginjal. oksigenasi, elektrolit, albumin,dll) sangat diperlukan juga
Beberapa antibiotika juga berinteraksi dengan obat-obat untuk mengeliminasi infeksi. Penyakit ko-morbid yang
lain yang secara bersamaan sering diminum usila untuk berat serta keadaanumum yang jelek sering menimbulkan
terapi penyakit ko-morbidnya. Interaksi tersebut dapat sepsis. Terapi nutrisi sangat penting bagi usila, dan perlu
dilihat pada Tabel3. diingat bahwa usila yang tidak sakitpun sudah susah makan
Interaksi obat tersebut dapat meningkatkan toksisitas apalagi bila sakit, karena itu evaluasi terhadap diet harus
obat, atau penurunan efektivitas obat. Contohnya sangat ketat. Bila penderita tidak dapat / mau makan seperti
makrolid, tetrasiklin, sulfa dll (tidak termasuk azitromisin) biasa, perlu diberikan per-sonde atau kalau perlu secara
dapat meningkatkan toksisitas digoksin, warfarin, teofilin parenteral. Cairan juga harus cukup, monitor osmolaritas
dan terfenadin, atau pemakaian antasid atau I! bloker akan plasma atau kalau perlu monitor CVP serta balans cairan,
menurunkan absorbsi kuinolon. diperlukan untuk mengetahui kecukupan cairan pada
Efektivitas antibiotika juga dapat berubah atau penderita. Peranan asuhan keperawatan yang baik sangat
menurun karena adanya perubahan motilitas gaster, diperlukan, seperti menjaga kenyamanan penderita,
penurunan permukaan untuk absorbsi, peningkatan kebersihan penderita dan tempat tidurnya terutama bila
jaringan adiposa dan interaksi obat. ada inkontinensia, mencegah terjadinya dekubitus dan
Makrolidb (eritrom isin, klaritromisin, Hati Digoksin, warfarin, terfenadin, teofi lin
roksitrom isin, azitrom isin)
(ketokonazol, itrakonazol,
, flukonazol)
'Catatan kecuali yang dibuang lewat hati: nafcillin, ceftriaxone, cefoperazone
b
Azithromycin aOitatr gotonban azalide, bukan macrolide, dan hanya mempunyai sangat sedikit interaksi obat.
Penelitian PK spesifik-mengindikasikan tidak ada perubaha pada kadar digoxin, terfenadine, warfarin atau Theophylline
dengan azithromycin.
" Suplemen Fe2** dan antasid menghalangi dan menghambat absorbsi quinolon dan tetracyclin
Penurunan asam lambung sendiri tidak penting mereka bukan asli penghambat H2.
d
Kadar Teofilin meningkat dengan beberapa fluoroquinolon,
" rifampins dan azole antijamur menghambat dan kemudian menginduksi Cyp 3 A4 di system P450
dan
rKe apa, interaksi (fatau J kadar beberapa obat lain).
e memerlukan asam lambung untuk absorbsinya sedangkan fluconazole tidak.
PENAIAL/\KSANAAN INFEKSI PAT'A USIA LANJUT SECARA MENIELURUH 889
Komentar
Didapat di masyarakat
(Community Acquited) i
Penderita rawat jalan Amoksisilin Amox-clav, jika sumbernya dari gigi
Sinusitis akut
Bronkitis kronik Amoksisilin Eksaserbasi lnfeksi
Pneumonia Amox-clav/ azitromisi n/ Perokold PPOK sering dijumpai
FQ generasi ke-2l3
Selulitis Cephalexin
lnfeksi ulkus kaki Amox-clav Terapi awal untuk infeksi kaki diabetik
lnfeksi saluran kemih simtomatik TMP-SMZ (wanita); Fa (laki- Sistitis biasa (Uncomplicated cysf,Iis) atau pielonefritis
laki)
Diare infeksi FQ Kuncinya rehidrasi per oral
Antibiotik berhubungan dengan Metronidazol Panas dan nyeri abdominal atau mual dapat disebabkan
diare oleh C difficile
Herpes zoster Famsiklovir atau valasiklovir Harus dimulai terapi dalam 72 jam
Terapi pasien rawat inap
Pneumonia Seftriakson + makrolid FQ untuk pasien alergi p-lactam
Pneumonia (berat) Seftriakson ditambah Penyakit sangat serius (lCU); dapat disingkirkan penyebab
makrolid/Generasi ke-2l3 FQ legionell a; tambahkan vancomycin jika terdapat
S pneumoniaeyang sangat resisten terhadap penicillin
Pielonefritis (tanpa katete0 Generasi ke-3/4 sefalosporin AZreonam atau FO jika pasien alergi p-laKam
Urosepsis (dengan kateter) Generasi ke-3/4 sefalosporin Urosepsis yang berhubungan dengan kateter sering
ditambah ampisilin polimikrobial, termasuk spesies enterococcal, ditambah
dengan aerobic basilus gram negative
Meningitis Akut Seftriakson ditambah Vankomisin plus TMP-SMZ untuk pasien alergi/anafilakgi
vankomisin pJaktam; diperlukan vanc.untuk kasus S. pneumoniaeyang
resisten terhadap penisilin
Kolesistitis Akut Ampisilin-sulbaktam Sering diperlukan pembedahan
Komplikasi kolesistitis akut ESPCN-BL + gentamisin Peranan esensial untuk pembedahan gawat darurat atau
(perforasi, gangrene, kolesistitis dekompresi/ drainase eksternal
emfisematosa, cholangitis)
Appendisitis
Divertikulitis Sefoksitin/ sefotetan/ amp- Jika tidak ada respons diperlukan pembedahan
sulbaKam
Kolitis lskemik Generasi ke-3/4 sefalosporin + Perlu intervensi pembedahan jika terjadi perforasi dan infark
klindamisin/ESPCN-BL
Endokarditis katup Penisilin + nafsilin Vankomisin untuk penderita alergi penisilin
lnfeksi ulkus kaki diabetik Amp-sulbactam atau ESPCN- Generasi ke-3/4 ceph. Atau FQ dan clinda. Untuk penderita
BL 0ika Rx terdahulu) alergi PCN
Selulitis Sefazolin Vankomisin atau klindamisin untuk penderita alergi pJaktam
Sindrom syok septik; tanpa lmipenem/ silastatin Perawatan suportif perlu agresif
ketemu sumbemya
Panti rawat werda (Nursing
home):
Dekubitus terinfeksi FO + klindamisin (PO); ESPCN- Pemerataan tekanan (alih baring), nutrisi, esentta/
BL (rv) debridement; kultur/foto Rof untuk mengidentifikasi adanya
osteomielitis dan MRSA
Pneumonia cenerasi ke-2l3 FQ (PO); Pertimbangkan tuberkulosis
seftriakson (lV)
Urosepsis Siprofloksasin (PO); seft riakson Tambahkan terapi untuk enterokokus jika memakai kateter
(rM/rv)
kolitis C.drfficlle Metronidazol Perhatian melekat untuk mengontrol infeksi seperti infeksi
nosocomial yang terdokumentasi
Nosokomial/Rumah sakit :
Pneumonia Klindamisin + seftazidim atau Pemilihan antibiotik dipengaruhi oleh faktor-faktor yang
FQ;ESPCN-BL mendasari kondisi medis, status mental, alat Bantu
pernapasan, antibiotik terdahulu, pengecatan gram sputum,
resiko terhadap MRSA
Urosepsis yang berhubungan Ampisilin +generasi ke-3/4 Diperlukan kultur untuk pemilihan terapi
dengan kateter seph Pada penderita immunocompromise4 tambahkan
lnfeksi yang berhubungan dengan Vankomisin seftazidim; diperlukan pembedahan pada sepsis
kateter intravena (selulitis, trombophlebitis
phlebitis, abses, bakteriemi)
Diare yang berhubungan dengan Metronidazol Jika mungkin putuskan hubungan dengan antimikrobial;
C difficile perhatian untuk kontrol infeksi
Pembukaan kembali dan pembersihan jaringan merupakan
lnfeksi insisi jaringan Post-operasi Sefazolin (infeksi ringan); terapi definitif, pemilihan antibiotik berdasarkan kultur
(abdominal) dengan selulitis, vankomisin + Generasi ke-3/4
abses, atau baKeriemi seph. (infeksi berat)
kontraktur pada penderita-penderita yang tidak dapat puluh persen FUO pada usia lanjut berhubungan dengan
bergerak ataupun kesadaran menurun. Jadi jelas bahwa penyakit keganasan terutama keganasan hematologik.
penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut sangat LangkahJangkah penatalaksanaan FUO dapat dilihat
membutuhkan kerja sama tim multi-disiplin yang bekerja pada tabel 5. Asesmen lengkap perlu dilakukan ditambah
secara inter-disiplin. dengan berbagai pemeriksaan canggih seperti CT scan
dan MRI terutama untuk kepala, abdomen dan tulang.
Terapi diberikan sesuai dengan faktor penyebabnya.
FEVEROF UNKNOWN ORtGtN (FUO)
Jumlah
Penyebab Kasus (%) Langkah-langkah Evaluasi FUO
Persentase ini dihitung berdasarkan 3 penelitian FUO pada usia lanjut. TB: Tuberkulosis
PENATALAKSANAAN INFEKSI PADA USIA LAT{JUT SECARA MENIELURUH 891
sehingga batasan panas pada usia lanjut berubah. High I(P. Infection in the elderly. In:Hr.zzmd WR, Blass JP, Ettinger
Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut, selain WH, Halter JB, Ouslander JG, editors. Principles of geriatric medi-
cine and gerontology. 4s ed. New York: Mc Graw-Hill, Inc; 1999.
antibiotika yang sesuai, memerlukan terapi adekuat untuk
p. 1443-54.
penyakit-penyakit ko-morbid yang diderita para usia lanjut.
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.
Juga diperlukan penatalaksanaan keperawatan yang 3th ed. New York: Mc Graw-Hill, hq 1994. p.201-12.
komplek dan terapi suportif seperti nutrisi, cairan dan Kamal A, Brocklehurst JC. A colour atlas of geriatric medicine, 1983:
elekholit, oksigen dan lain-larn. 9.
Naumova EN, Egorov AI, Morris RD, Griffith JK. The elderly and
waterborne cryptosporidium infection: gastroenteritis hospi-
talizations before and during the 1993 Milwaukee outbreak.
REFERENSI
Emerging Infectious Disease. 2003 ; 9 :4:418-23.
Norman DC, Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infect Dis Clin
Departement of Veterans' Affairs 13 Keltie Street, Woden ACT North Am. 1996;10 (1):93.
2606. Pneumoccal infection and vaccination in the elderly, Richardson JP. Infections. In: Adelman AM, Daly MB ed. 20
2003. Common problem in geriatrics. Boston: Mc Graw-Hill, Inc;
Engels EA, Clark E, Aledort LM, Goedert JJ, Whitby D. Kaposi's 2001. p.349-65.
sarcoma- associated herpesvirus infection in elderly Jews and Strausbaugh LJ. Emerging health care-associated infections in the
non-Jews from New York City. International J Epid. geriatric population. Emerging infectious diseases. 2007;7:2:268-
2003;31:946-50. 71.
Hadisaputro S, Martono HH.Infeksi pada usia lanjut. Buku ajar Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly.
geriatri. In: Darmojo B, Martono H, editors. Jakarta: Balai In: Reichel W, ed. Care of the elderly: Clinical aspects of aging.
penerbit FKUI; 1999. p.323-38. 4'b ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p.206-17.
138
STROK DAN PENATALAKSAN LINNYA
OLEH INTERNIS
Hadi Maftono, RA Tuty Kuswardani
Strok didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis Di seluruh dunia strok merupakan penyakit yang terutama
gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit mengenai populasi usia lanjut. Insidens pada usia 75-84
neurologis.Definisi lain lebih mementingkan defisit tahun sekitar 10 kali dari populasi berusia 55-64 tahun. Di
neurologis yang terladi sehingga batasan strok adalah Inggris strok merupakan penyakit ke-2 setelah infark
sebagai berikut: "suatu defisit neurologis mendadak miokard akut sebhgai penyebab kematian utama,
sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak". sedangkan di Amerika strok masih merupakan penyebab
Dari definisi tersebut jelas bahwa kelainan utama strok kematian ke-3. Total biaya yang diperlukan untuk
adalah kelainan pembuluh darah yang tentu saja, penatalaksanaan I (satu) kasus strok diperkirakan sekitar
merupakan bagian dari pembuluh darah sistemik. US $ 8 0.000- 1 00. 000. Dengan makin meningkatny a lopay a
Penyebab dan kelainan pembuluh darah tersebut secara pencegahan terhadap penyakit hipertensi, diabetes melitus
patologis bisa didapati pada pembuluh darah di bagian dan gangguan lipid, insidens strok di negara-negara maju
lain tubuh. Oleh karenanya strok harus dianggap makin menurun. Di Perancis strok disebut sebagai
merupakan akibat komplikasi penyakit sistemik. "serangan otz/r. (attaque cerebrale)" yang menunjukkan
Komplikasi yang terjadi, mengingat pembuluh darah di analogi kedekatan strok dengan serangan jantung.
otak masih merupakan bagian dari pembuluh darah Berdasarkan atas jenisnya strok terbagi atas:
sistemik. Di samping itu, kematian otakyang sudahterjadi
tidak akan dapat diobati dengan cara apap:ur;. Obat-
Strok Non Hemoragik
obatan neuroprotektor yang sering digunakan oleh para
Jenis strok ini pada dasarnya disebabkan oleh oklusi
dokter ternyata tidak terbukti bermanfaat berdasrkan
pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan
penelitian-penelitian ilmiah (EUSI 2003). Oleh karena itu,
terhentinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak. Stok ini
penatalaksanaan utama strok berupa perawatan umum
sering diakibatkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis
dan mengatasi komplikasi sistemik, yang pada giliran
arteiotaUatatyang memberi vaskularisasi pada otak atau
selanjutnya diharapkan dapat mencegah perluasan
suatu emboli dari pembuluh darah di luar otak yang
kerusakan jaringan otak. Karena itu seyogyanya semua
tersangkut di arteri otak. Strok jenis ini merupakan strok
spesialis penyakit dalam harus berperan, bahkan berperan
yang tersering didapatkan, sekitar 80% dai semua strok.
utama, dalam penatalaksanaan strok, termasuk pula
Strok jenis ini juga bisa disebabkan berbagai hal yang
dokter yang berkecimpung dalam bidang geriatri, sebagai
menyebabkan terhentinya aliran darah otak, antara lain syok
subbagian ilmu penyakit dalam, harus menguasai
atau hipovolemia dan berbagai penyakit lain.
penatalaksanaan strok pada usia lanjut, mengingat pada
populasi ini insidens kelainan ini sangat tinggi dan
komorbiditas berbagai organ dan sistem merupakan hal Strok Hemoragik
yang sangat penting. Strok jenis ini merupakan sekitar 20o/o dari semua strok,
892
STROK DAN PENATALAKSANAANNYA OLEH INTERNIS 893
Hemoragik
Ru ptu r a rteri/intrasere bra I
ln te rsereb ra I
a rtriol
Kerusakan otak
sebelah kiri
Paralisis Defisit-bahasa-
sisi kanan b ica ra
Gambar 1. Perbedaan antara strok hemisfer kiri dan kanan (Harrel, 1988)
. sensasi primer menghilang Gangguan respirasi, baik akibat infeksi maupun akibat
. bicara dan penglihatan mungkin terganggu penekanan di pusat napas.
DM sehingga kadar gula darah pasca strok tinggi. Akan Rekurensi strok
tetapi seringkali te{adi kenaikan gula darah pasien sebagai Dari : Clifford Rose, 1990 (dengan catatan penulis)
reaksi kompensasi atau akibat mekanisme stres.
penatalaksanaan strok akut pada dasarnya adalah sebagai terbiasa dengan keadaan tekanan darah yang meninggi,
berikut: sehingga bila mendadak tekanan,darah diturunkan, akan
Diagnosis, ditujukan unffi mencari beberapa keterangan, terjadi gangguan metabolik otak yang sering justru
antara lain: memperburuk keadaan. Pada hari-hari pertama ini
. Apakah pasien menderita strok atau bukan pemrnrnan tekanan darah juga dibedakan apakah pasien
. Bila memang strok, letak, jenis, dan luas lesi. Untuk memang pasien hipertensi kronis, yang penurunan tekanan
kedua keadaan di atas, pemeriksaan baku emas adalah darahnya sebaiknya sampai 180/100-105 mmHg. Apabila
pemeriksaan dengan pencitraan tomograh terkomputer belum pernah menderita hipertensi maka sasaran
(CT-scan), walaupun pada beberapa keadaan, antara pemrrunan tekanan darah bisa sampai 160-180/90-100
lain strok di batang otak pada hari-hari pertama sering mmHg. Apabila direncanakan tindakan trombolisis,
kali tidak didapatkan abnormalitas, sehingga harus tekanan darah sistolik tidak boleh melebihi 180 mmHg. Agar
diulang setelah 24 jam kemudian. Dengan MRI pemrrunan darah bisa dilaksanakan secara titrasi maka
(magnetic resonance imaging : pencitraan dengan dianjurkan pemakaian obat labetaloVurapidil/nitroprusid
resonansi magnetik) diagnosis letak danjenis lesi dapat atau nitrogliserin intravena atau kaptopril oral.
lebih diketahui dengan pasti. Lesi kecil di batang otak Penggunaan nifedipin oral atau penurunan tekanan darah
yang tidakterlihat dengan CT:scantersebut, akan dapat yang terlalu drastis perlu dihindari.
terdeteksi dengan MRI
. Gula darah. Seperti halnya dengan tekanan darah, gula
Status pasien secara keseluruhan, termasuk di sini
darah seringkali meningkat pada hari-hari pertama strok,
adalah tekanan darah, kadar gula darah, keadaan
akan tetapi penelitian merurnjukkan bahwa gula darah yang
kardiorespirasi, keadaan hidrasi, elektrolit, asam-basa,
tinggi akan memperburuk kerusakan otak, sehingga
keadaan ginjal, dan lain-lain.
. peninggian kadar gula darah pada hari-hari pertama strok
Terdapat beberapa sistem skor untuk mendiagnosis
harus diturunkan senormal mungkin, kalau perlu dengan
jenis, letak dan besarnya lesi, antara lain skor Siriraj,
pemberian insulin melalui p ompa syringe
skor Gajah Mada, dan lain lain, akan tetapi ketepatannya
masih tidak bisa diandalkan Keadaan kardiorespirasi telah dikemukakan di atas sering
menyebabkan kematian oleh karena itu perlu pemantauan
Perawatan umum, diarahkan unfuk memberikan perawatan
yang baik dan diberikan tindakan pengobatan bila perlu.
yang optimal pada pasien, memberikan posisi yang tepat,
alih baring untuk pasien dengan kesadaran menurun, dan Ulkus stres, infeksi, gangguan ginjal, atau hati juga
pemberian hidrasi yang cukup merupakan beberapa aspek merupakan berbagai keadaan yang perlu diperhatikan pada
perawatan yang penting. Termasuk disini adalah pengkajian penderita strok, karena keadaan tersebut seringkali terjadi
gangguan menelan dan tatacara pemberian nutrisi bila dan sering menentukan kelangsungan hidup pasien.
terdapat gangguan menelan. Seringkali pemberian makanan
Emboli paru dan/atau trombosis vena dalam: sering
per oral (aktif atau dengan sonde) diberikan pada pasien
merupakan komplikasi strok. Keadaan ini bisa dihindari
yang berbaring. Pada usia lanjut hal ini sangat berbahaya,
dengan pemberian hidrasi yang cukup dan mobilisasi dini,
karena sering menyebabkan pneumonia aspirasi.
baik secara pasif maupun aktif.
Perbaikan gangguan/komplikasi sistemik: seperti
Terhadap lesi. Perlakuan terhadap lesi tergantungjenis,
dikemukakan di atas, berbagai komplikasi sistemik sering
besar, dan letak lesi, serta berapa lama lesi sudah terjadi.
lebih berbahaya dibandingkan stroknya sendiri. Oleh
Lesi hemoragik, terutama subaraknoid dan subdural bisa
karena itu keadaan tersebut harus selalu dipantau.
segera dilaksanakan operasi, akan tetapi jenis intra-
Beberapa di antaranya akan dibicarakan berikut ini.
serebral hanya yang terletak superfisial bisa dilaksanakan
Tekanan darah. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa operasi, itupun kalau waktunya masih kurang dari 12 jam.
pada strok akut, biasanya tekanan darah akan meningkat Lebih dari itu sudah terjadi edema sekitar sehingga
sebagai mekanisme kompensasi, untuk kemudian kembali walaupun masih bisa dilakukan operasi hingga 72 jam
menjadi normal setelah 2-3 hari. Oleh karena itu, hasilnya tidak sebaik bila operasi dilakukan lebih awal.
peningkatan tekanan darah pada hari-hari pertama strok Setelah 120 jam tidakbisa dilakukan operasi, karena sudah
tidak perlu dikoreksi, kecuali bila mencapai nilai yang terjadi nekrosis jaringan otak. Pemberian obat hemostatik
sangat tinggi (sistolik >220 mmHgidiastolik >130mmHg) menurut kepustakaan barat tidak banyak berbeda
atau merupakan tekanan darah yang emergency. Pada hasilnya dengan tanpa pemberian obat tersebut. Pada
keadaan inipun penurunan tekanan darah harus secara beberapa keadaan strok non hemoragik intra serebral,
perlahan, tidak sampai normal. Pada pasien usia lanjut tindakan operatif kadang diperlukan untuk melakukan
kehati-hatian dalam menurunkan tekanan darah tersebut dekompresi dan menghilangkan efek massa pada otak.
sangat penting, karena pada pasien sudah terjadi Tindakan ini perlu dikerjakan oleh dokter bedah saraf
gangguan autoregulasi, artinya otak pasien seolah menj adi yang berpengalaman
896 GERIATRI
Lesi iskemik, pada dasarnya harus dibedakan antara pusat Tindakan pengawasan lanj utan (follow- up). Tindakan
infark dan jaringan sekitarnya, yangdisebut jaringan pen- untuk mencegah strok berulang dan upaya rehabilitasi
umbra. Di pusat infark sudah terjadi kematianjaringan otak, kronis harus terus dikerjakan. Hal ini sebaiknya dilakukan
sehingga tidak dapat dikerjakan sesuatu. Penumbra oleh spesialis penyakit dalam yang mengetahui
merupakan jaringan iskemik yang bila tak dilakukan upaya penatalaksanaan berbagai faktor risiko terjadinya strok
pengobatan akan memberat menjadi infark. Di daerah ini ulangan.
akan terjadi suatu rantai reaksi metabolik, antara lain
masuknya ion kalsium dan laktat ke intraselular,
menyebabkan terjadinya edema sel dan akhimya nekrosis. ABC PENATALAKSANAAN STROK OLEH
Berbagai tindakan terapeutik antara lain: SPESIALIS PENYAKIT DALAM
. Upaya perbaikan status umum (tekanan darah, gula
Dengan melihat tinjauan di atas,maka penatalaksanaan
darah, hidrasi, keseimbangan cairan dan asam-basa,
strok akut setelah diagnosis ditegakkan (terutama dengan
kardiorespirasi dan lainJain).
. CT-ScanlMRl), terutama harus dilakukan oleh spesialis
Pemberian antikoagulasi dengan menggunakan
penyakit dalam dan meliputi ABC seperti juga dalam
antikoagulans (heparin,warfarin) berdasarkan penelitian
menghadapi kegawatan lain sebagai berikut:
di Eropa @USI 2003) tidak direkomendasikan. Trombolisis
hanya dilakukan dengan aktivator plasminogenjaringan Airway, artinya mengusahakan agarjalan napas bebas dari
rekombinan (rtPA), itupun dengan syarat yang sangat segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat
ketat, yaituwaktupengerjaantidakboleh lebih dari 3 jam benda asing maupun sebagai akibat stroknya sendiri
dari saat awitan strok @USI 2003). Penggunaan strep-
Brcathing atau fungsi bernapas, yang mungkin terjadi
tokinase, heparin atau heparinoid walaupun beberapa
akibat gangguan di pusat napas (akibat strok) atau oleh
laporan tak terkontrol menunjukkan hasil, akan tetapi
karena komplikasi infeksi di saluran napas
memilki kendala dengan kemungkinan besar te{adinya
komplikasi hemoragik di daerah infark atau daerah lain. Cardiavascular Function (Fungsi kardiovaskular), yaitu
. Pemberian antiagregasi trombosit (aspirin) 1 00-3 00 mg fungsi jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat
diberikan dalam waktu 24 jam setelah terjadinya strok gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan
akan menurunkan mortalitas dan mencegah strok darah yang harus ditangani secara tepat.Gangguan
ulangan secara bermakna. Aspirin tidak boleh diberikan jantung seringkali merupakan penyebab strok, akan tetapi
apabila akan dilakukan trombolisis. atau dal am w akit 24 juga bisa merupakan komplikasi dari strok tersebut.
jam setelah hombolisis. Penatalaksanaan hipertensi yang sangat penting
. Perbaikanmetaboliksekitar lesi, antara lainpemberian sebagai faktor risiko maupun sebagai komplikasi dari strok
((H".
vasokonstriktor umum yang diharapkan memberikan dibicarakan di bawah huruf
vasodilatasi lokal di tempat lesi (reverse steal Dalam huruf "C" ini bisa dimasukkan pula aspek
phenomenon) "antagonis kalsium" dan berbagai zat koagulasi. Status koagulasi menyeluruh tennasuk kadar
"neuroprotektif'walaupun dari segi teoritis hal ini fibrinogen perlu diperiksa dan kalau mungkin dikoreksi.
sangat menarik, akan tetapi hasil dari berbagai penelitian Keadaan hiperviskositas (hematokrit yang terlalu tinggi,
dengan derajat bukti tingkat I (level of evidence I) misalnya pada keadaan PPOM) perlu diturunkan secara
temyatatidak ada gunanya sama sekali. moderat, sedangkan keadaan obstruksi parunya perlu
diperbaiki.
Upaya untuk menurunkan viskositas darah bila Ht di
atas 54%o (terapi hemodilusi) menurut EUSI 2003 juga tidak Drug/medication (obat-obatan) harus dievaluasi yang
direkomendasikan pada strok iskemik. sudah,/sedang atau akan diberikan, jangan mengganggu
fungsi homeostasis yatg pada saat ini sedang dalam
Rehabilitasi dini. Upaya rehabilitasi harus segera keadaan terkompromi.
dikerjakan sedini mungkin apabila keadaan pasien sudah
stabil. Fisioterapi pasifperlu diberikan bahkan saat pasien Electtolyte (elektrolit) terutama natrium, kalium, kalsium
masih di ruang intensif yang segera dilanjutkan dengan yang akan mengganggu/memperberat berbagai fungsi
fisioterapi aktif bila memungkinkan. Apabila terdapat organ
gangguan bicara atau menelan, upaya terapi wicara bisa
Fluid stulus/bslance (status/keseimbangan cairan)'
diberikan. Setelah pasien bisa beg'alan sendiri, terapi fisis
Keadaan gangguan cairan akan mempengaruhi fungsi
dan okupasi perlu diberikan, agar pasien bisa kembali ginjaljantung, dan fungsi organ yang lain, sehingga perlu
mandiri. Pendekatan psikologis terutama berguna untuk dipantau dengan baik dan kalau perlu dikoreksi bila
memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat
temyata terdapat gangguan keseimbangan cairan.
menurun setelah terjadinya strok. Kalau perlu dapat
diberikan antidepresi ringan. Glucose level (kadar gula darah) yang terlalu tinggi atau
STROK DAN PENATALAKSANAAT{NYA OLEH INTERNIS 897
terlalu rendah. Kadar gula darah yang terlalu rendah berisiko emboli tinggi (usia lebih dari 75 tahun atau lebih
seringkali memberikan gejala neurologis fokal serupa dari 60 tahun ditambah risiko tinggilmenderita tekanan
dengan strok, sedangkan kadar gula darah yang terlalu darah tinggi, disfungsi ventrikel kiri, diabetes melitus)
tinggi dikatakan akan memperburuk lesi sehingga akan diberikan terapi antikoagulanjangka panjang dengan war-
memperburuk pula status neurologis. farin dengan target INR 2,0-3,0.
"G" disini juga bisa dikenakanpada"gastric bleeding
(perdarahan lambung)" sebagai aklbat stress ulcer yang
memerlukan penanganan tersendiri termasuk perubahan UNITSTROK
jalur pemberian nutrisi. Apabila pada pemasangan pipa
nasogastrik ternyata teralirkan cairan hitam tanda terdapat Dari pengalaman berbagai senter dapat diambil kesimpulan
perdarahan gaster, maka semua tindakan konvensional bahwa perawatan pasien strok dalam suatu unit strok
untuk menghentikan perdarahan lambung ini harus secara bermakna akan menurunkan angka kem atian, angl<a
dijalankan disabilitas dan perawatan institusional dibandingkan
perawatan di bangsal rawat umum.
Hypertension (hipertensi) sebagai akibat dari penyakit
hipertensi kronis akan tetapi bisa sebagai akibat Suatu unit shok adalah suatu unit rumah sakit atau
kompensasi akut akibat strok. Penatalaksanaan hipertensi bagian di rumah sakit yang secara khusus ditujukan untuk
pada penderita strok akut telah dijelaskan di atas. "H" menangani penderita strok. Dalam unit ini para staf yang
juga bisa diartikan sebagi "hidrasi". Pemberian hidrasi bersifat multidisiplin sudah terlatih secara khusus dalam
yang kurang baik akan berakibatpadateqadinya berbagai pengobatan dan perumatan penderita strok. Disiplin inti
gangguan homeostasis organ-organ, akan tetapi juga yang terikut dalam unit strok ini adalah tenaga medis
harus diperhatikan kemungkinan hidrasi berlebihan (penyakit dalam, jantung, dan neurologis), perawat, dan
(terutama apabila keadaan ginjal ataujantung kurang baik). berbagai modalitas rehabilitasi. Berbagai jenis unit strok,
antara lain adalah: unit strok akut, unit kombinasi shok
Intake (asupan) diperlukan guna mempertahankan fungsi dan rehabilitasi, unit rehabilitasi strok, dan tim strok mobil.
metabolisme tubuh.Walaupun dalam keadaan kesadaran
menurun, masalah asupan harus diperhatikan,karena
nutrisi yang baik akan membantu penyembuhan keadaan REFERENSI
penderita. Nutrisi yang baik juga akan membantu daya
tahan tubuh terutama dari keadaan infeksi. Brocklehurst JC, Allen SC. Cerebral syndrome. Geriatric medicine
"I" juga bisa dikenakan pada kedaan NFEKSI, yang for students. 3rd edition. Churchil Livingstone; 1987.
selalu harus dicegah dan kemudian diatasi seefektif Bogousslavsky J. Meeting the challenge of stroke: on the attack.
mungkin karena akan mempengaruhi prognosis dari pasien Oddyssey,3/3: 1 996.
Rose C. Clinical diagnosis and therapy of stroke. In: Meier-Ruge,W,
strok. Bronkopneumonia dan infeksi saluran kemih,yang
editor. Vascular brain disease in old age, teaching and training
kemudian bisa berlanjut ke keadaan sepsis merupakan
ingeriatric medicine. Switzerland: Karger AG; 1990. p. 135-76.
infeksi tersering yang harus selalu dipantau kemungkinan Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. Stroke octet. Lancet.
terjadinya. Pada keadaan perawatan yang kurang 1992;339187 94:656-8.
baik,dekubitus merupakan penyebab infeksi lain yang Editor. Rehabilitation congress in Berlin. Brain plasticity greater
harus diperhatikan. than had expected. The News, 36/1993.
European Stroke Initiative,recommendation 2003""EUSI,Ischaemic
Stroke.Prophylaxis and treatment, Information for doctors in
hospitals and practice,2003
UPAYAPENCEGAHAN Gelmers: "Cerebral Ischaemia" Springer Yerlaag,7993
Hacke,W:"What's right for MI is right for stroke as well" The News,36/
Upaya pencegahan primer dan sekunder berupa perbaikan 1993
dari berbagai faktor risiko seperti yang telah disebutkan di Hadi-Martono:"Stroke, who in Indonesia is supposed to manage
muka.Salah satu yang menjadi bahan perdebatan adalah it?" (unpublished). I 993
penatalaksan aan end- art erectomy pada arteri karotis. Hadi-Martono:"Stroke pada usia lanjut" Pertemuan Ilmiah Ilmu
Penyakit Dalam, FK UNDIP-RS Dr.Kariadi, 1990
Kesepakatan saat ini adalah anjuran unttk end- Meier-Ruge,W:"The Pathophysiology of Stroke, Causes and
arterectomy pada pasien TIA bila terdapat stenosis arteri
mecahnism of Cerebral Infarction"in Meier Ruge W(ed) Vascu-
karotis lebih dari 7l%o.Padaindividu yang belum terserang lar Brain Disease in old age,Teaching and training in Geriatric
TlA"/strok endarterectomy juga bisa dianjurkan apabila Medicine. Karger AG Switzerland; 1990. p. 43-85.
stenosis lebih dari 90%o, lerutama bila bersifat progresif, Oppenheimer,S and Hachinsky,V:"Complication of acute stroke"in
dan risiko peri-operatif <3o/o. Pemberian aspirin atau war- Stroke Octet,Lancet 1992. 33918795,21-724 ,.
farin harus dilaksanakan sebagai upaya pencegahan primer Paulson,OB and Strandgaard,S:"The old brain's Blood flow.Its mecha-
nism of cerebral infarction"in Meier Ruge,W(ed) Vascular Brain
pada semua pasien dengan f,rbrilasi atrial non vahular yang
Disease in old age, Training and teaching in Geriatric Medicine.
berisiko sedang untuk te{adinya emboli. Pada mereka yang
Karger AG Switzerland; 1990.p.1-42,
898 GERIITIRI
899
900 GERIITTRI
Pengobatan dengan antihipertensi terbukti dapat didapatkan penurunan TD lebih lanjut. Selain itu dianjurkan
mengurangi perburukan. Keadaan ini terjadi karena melakukan latihan atau aktivitas fisik secara teratur dan
penyempitan dan sklerosis arteri kecil di daerah subkortikal, menghentikan konsumsi alkohol.
yang mengakibatkan hipoperfusi, kehilangan autoregulasi, National Institute for Health and Clinical Excellence
penunrnan sawar otak, dan pada akhimya terjadi proses (NICE/BHS, 2006) merekomendasikan untuk memulai
demyelinisasi white matter subkortikal, mikroinfark dan intervensi medikamentosa antihipertensi bila: Tekanan
penurunan kognitif. Pemeriksaan MRI pada pasien dengan darah diatas 160/100 mmHg; atau Hipertensi sistolik
hipertensi kronik sering mendapatkan lesi subkortikal, terisolasi (TDS > 160 mmHg); atau tekanan darah > 140
mikroinfark, astrogliosis, pelebaran ventrikel, dan mmHg dan disertai: Risiko kardiovaskular (+); atau
akumulasi cairan ekstrasel dibanding yang lanpa kerusakan organ target; atau risiko kardiovaskular (dalam)
hipertensi. l0tahunminimal2}Yo.
Kemunduran kognitif ditandai dengan lupa pada hal Pengobatan hipertensi harus dimulai sejak dini untuk
yang baru, akan tetapi masih dapat melakukan aktivitas mencegah kerusakan organ sasaran, tanpa memandang
dasar sehari-hari. Hipertensi dan hiperkolesterolemia usia. Diuretika dianjurkan sebagai pengobatan pertama
merupakan faktor risiko utama. Pengobatan hipertensi hipertensi sistolik terisolasi. Pada usia lanjut penurunan
dapat mencegah terjadinya pemrmnan kognitif. Tekanan tekanan darah harus dilakukan hati-hati dengan
darah yang optimal untuk mencegah proses ini adalah TDS memperhatikan apakah terdapat hipertensi b erat y anglama.
antara 1 3 5 - 1 50 mmHg dan TDD ariara 7 0 -7 9 mmHg. Tidak Pada hipertensi resisten diperlukan waktu yang cukup
ada dataperbandingan obat hipertensi yang lebih efektif, untuk mencapai sasaran.
akan tetapi dalam studi SystEUR pengobatan dengan Pada pasien dengan DM, sasaran tekanan darah adalah
golongan antagonis kalsium mendapat hasil yang baik. kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan pada gagal ginjal
Penelitian yang lain mendapatkan golongan penghambat atau jantung, sasaran yang dicapai adalah TD yang
reseptor angiotensin danACEI terutama pada yang pernah paling rendah yang dapat ditolerir. Khusus pada usia
mengalami strok, cukup efektif. Penghambat reseptor beta sangat lanjut di atas 80 tahun target TD berdasarkdn studi
tidak menunjukkan perbaikan kognitif dibanding dengan HYVET adalah I 5 0/80 mmHg. Sedangkan pada hipertensi
penghambat reseptor angiotensin walaupun efek diastolik target TD adalah TDD 85-90 mmHg, pada HST
penunman tekanan darah sama. target TDS <140 mmHg. Penelitian lain memperlihatkan
Penelitian longitudinal seperti SHEP, Syst-Etr, the TDD optimal 70 mmHg pada pasien dengan HST karena
Medical Research Councilb (MRC), the Protection TDD < 60 mmHg akan menurunkan surttival. Hubungan
Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), daIJ the antara TDD dengan mortalitas kardiovaskular ini akan
Study of Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) membentuk kurva berbentuk J (-I curve)karenaterdapatnya
melaporkan efek manfaat terapi antihipertensi terhadap 4 mekanisme patofi siologi:
fungsi kognitif dan demensia. Sedangkan substudi l. J curvemerupakan epifenomena dari berbagai penyakit
HYVET-Cognitive (HYYET-COG) tidak menjumpai kronis berat yang mendas ariny a y ang menyebabkan
perbedaan bermakna antara kelompok antihipertensi dan peningkatan mortalitas
non-antihipertensi pada sisi demensia maupun penumnan 2. TDD yang rendah merupakan petanda flrngsi kardiak
fungsi kognitif. Sebagai kesimpulan yang digarisbawahi yang rendah
adalah bahwa pemberian OAH tidak meningkatkan risiko 3. J curtte menunjukkan peningkatan kekakuan atleial,
demensia maupun pemrrunan fungsi kognitif. yang merupakan marker independen penyakit vaskular
tahap lanjut dan peningkatan mortalitas karena tekanan
nadi menjadi lebar
PENGELOLAAN HIPERTENSI USIA LANJUT 4. TDD yang rendah dapat mengganggu perfusi koroner
selama fase diastolik dari siklus jantung,tervtamapada
Pengelolaan hipertensi pada dasarnya sama pada setiap pasien dengan PJK
tingkatan usia kecuali adanya perbedaan seperti yang
dibicarakan di atas. Direkomendasikan agar tekanan darah
dapat mencapai kurang dari 140/90 mmHg. Hg. Apakah semua obat hipertensi mempunyai
Pada usia lanjut penurunan berat badan (pada obesitas) efektivitas yang sama?
dan mengurangi asupan garam amat penting dalam Pegelitian yang amat komprehensif yang membandingkan
pengelolaan hipertensi. Dalam studi trial of berbagai hasil klinik dari berbagai obat adalah penelitian
nonpharmacologicic interventions in the elderly (TONE), STOP-2 (swedish Trial in Old Patients with Hyper-
pengurangan asupan garam sampai2 gram (Na: 80 mmol) tension-2). Walaupun penelitian ini secara statistik tidak
sehari, berhasil menurunkan TD selama lebih dari 30 bulan mempunyai kekuatan yang cukup unhrk membandingkan
balkan 40o/o pasien dapat menghentikan penggunaan obat berbagai karakteristik obat-obat yang diteliti, efek terhadap
hipertensi. Apabila disertai dengan pemrnman berat badan, mortalitas kardiovaskular, strok, dan infark didapatkan
902 GERIITTRI
sama, tak berbeda. Anatrisis meta yang besar juga 1. Pasien usia lanjut sering mendapat banyak obat,
menyimpulkan bahwa diuretik, penghambat beta, ACEI, sehingga kemungkinan interaksi harus selalu dipikirkan.
dan antagonis kalsium menghasilkan penurunan Ada obat dari dokter, obat bebas maupun obat
morbiditas dan mortalitas yang sama. Pengecualiannya tradisional. Pada saat kontrol sebaiknya pasien
adalah bahwa pada nefropati diabetes atau non diabetes, membawa semua obat yang diminum selama ini, atau
pengobatan dengan ACEI atau ARB harus dipergunakan catatan y ang lengkap mengenai obat- obat yang didap at.
sebagai pilihan yang utama. 2. Pendengaran dan penglihatan yang menurun sering
Untuk mencapai sasaran pengobatan diperlukan mengakibatkan kesulitan dalam memahami intruksi
kombinasi 2 obat atau lebih. Apabila sasaran TDS dokter. Cara pemberian obat harus sesederhana dan
tercapai, biasanya TDD juga akan turun. Secara umum semudahmungkin.
penggunaan obat hipertensi, diuretik, penghambat beta, 3. Adanya demensia atau gangguan fungsi kognitifperlu
ACEI, antagonis kalsium mempunyai efek klinik yang jadi pertimbangan untuk menentukan pilihan obat.
sama. Penelilianyatg lebih baru melaporkan perbedaan 4. Kemasan dan tempat obat yang diberikan apotik.
efektivitas pada beberapa obat dibandingkan dengan Kesulitan membuka tutup, mengeluarkan obat
yang lainnya. Penelitian LIFE (Losartan Interventionfor mengakibatkan kepatuhan minum obat terganggu.
End-point Reduction in Hypertension), lerutama pada 5. Kebanyakan pasien usia lanjut mempunyai kesulitan
pasien dengan hipertensi sistolik dan pembesaran keuangan, sehingga dalam pemilihan obat, pemeriksaan
ventrikel kiri, mendapatkan hasil yang tebih baik pada penunjang dan lain lain hal ini harus dipertimbangkan.
pemberian losartan dibanding penghambat beta, dalam 6. Komunikasi dengan pasien. Agar dokter menyediakan
hal penurunan angka kejadian strok (25%) dankejadian lebih banyak waktu untuk mendengarkan keluhan
diabetes (25%). seperti efek obat, segala kesulitan dan menasehatinya.
Walaupun pada kelompok TD 140-160 belum ada
penelitian terkontrol yang membuktikan manfaat
penurunan tekanan darah, keputusan untuk mengobati REFERENSI
TD dianjurkan jangan ditunda dan jangan atas dasar
pertimbangan umur. 1. British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for
management of hypertension: report of the fourth working
party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J
Hum Hypertens 2004; 18: 139-185
HIPOTENSI ORTOSTATIK
2. Baruch L. Hypertension and the elderly: More than just blood
pressure control. J Clin Hypertens 2004;6:249-55
Hipertensi ortostatik ditemukan pada usia lanjut yang 3. Becket NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, et al. Treafirert
mendapat pengobatan obat hipertensi, terutama apabila ofHypertension in Patient 80 Years ofAge or Older. N Engl J
ia pasien DM. Dikatakan hipotensi ortostatik apabila Med. 2008; 356(8): 789-96
perbedaan TD pada posisi berbaring dengan posisi berdiri 4. Canadian Hypertension Education Program. 2009 CHEP
>20 mmHg sistolik atau>10 mmHg diastolik. Recommendations for the Management of Hypertension
Hipotensi ortostatik juga sering mengalami komplikasi [homepage on the Internet]. Canadian Hypertension Educa-
tion Program; [updated 2009; cited 2009 Feb 20]. Available
seperti jaffi, fraktur sehingga meningkatkan morbiditas
from: http:// www.hypertension.ca
dan mortalitas. Penyebab hipotensi ortostatik cukup 5. Chobanian AY Bakris GL, Black HR, et a1.. The Seventh Report
banyak, antara lain kurangnya cairan tubuh, disfungsi of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
barorefleks, insufi siensi saraf otonom, obat antihipertensi Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
tertentu seperti penghambat reseptor alfa atau penghambat report. JAMA. 2003 ;289 (19) :25 60 -7 2.
beta. Penggunaan diuretik dan obat golongan nitrat 6. Guidelines Committee. 2003 European Society of
Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for
memacu terjadinya hipotensi ortostatik.
the management of arterial hypertension. J Hypertens
Gejala hipotensi ortostatik seperti rasa tidak stabil, 2003;21:l0ll-53
riwayat terjatuh, rasa oleng atau pernah pingsan, harus 7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of
dipastikan dengan pengukuran tekanan darah pada posisi intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin-in
berbaring, duduk dan berdiri atau tegak. Diperlukan patients with hypertension: principal results of the
penyesuaian obat dan dosis agar keluhan dapat berkurang Hypertension
atau tidak terjadi. 8. National Institute for Health and Clinical Excellence.
Hypertension: Management of Hypertension in Adults in
Primary Care-NICE Clinical Guideline 34 [homepage on the
Internetl. NHS; [updated 2006 June; cited 2008 Oct l6].
MASALAH KHUSUS PADA USIA LANJUT Available from: http:// www.nice.org.uk/
9. Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group.
Ada berbagai masalah khusus yang sering dijumpai pada Lancet, 1998;91 18:17 55-62
usia lanjut seperti di bawah ini ; 10. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom let al. Randomised trial of
HIPERTENSI PAT'A USIA L/\NJUT 903
904
KEGAII'ITTT'ARURATAN PADA PASIEN GERIITTRI 905
polos 3 posisi dan kalau perlu dapat dilanjutkan dengan kematian pada usila dan juga bila hidup menyebabkan
pemeriksaan CT scan abdomen. Terapinya dengan disabilitas.
mengatasi syok dan atas indikasi misal kecurigaan Pada sistem kardiovaskular, proses menua
perforasi usus, dilakukan laparotomi. menyebabkan:
. basal heart rate menurun
. respons terhadap stres menurun
KEGAVI'ATAN PE RNAPASAN . left ventricle (LY) compliance meiltrur,karena terjadi
hiperkofi danjuga karena senile amyloidosis
Pada proses menua terjadi penurunan compliance dinding . Pada daun-daun katup terjadi sklerosis dan kalsifikasi
dada, tekanan maksimal inspirasi dan ekspirasi menurun yang menyebabkan disfungsi katup, sehingga sering
dan elasitisitas jaringan paru juga menumn. terdengar bising sistolik dengan intensitas rendah.
Pada pengukuran terlihat FEV1, FVC menurun, PaO2 . Pada AY node dan sistem konduksi terjadi fibrosis,
menurun, V/Q naik. Penurunan ventilasi alveolar, sehingga pada usila sering didapat fibrilasi atrial
merupakan risiko untuk terjadinya gagal napas. ataupnn atrial Jlutter.
Penyebab kegawatan napas adalah : I ). obstruksi jalan . Compliance pembuluh darah perifer menurun, karena
napas atas, 2). hipoksia : misalnya karena Penyakit Paru proses aterosklerosis sehingga afterload meningkat dan
Obstruktif Kronik (PPOK), 3). tension pneumotoraks didapatkan peninggian tekanan sistolik.
4). pneumonia aspirasi, 5). rasanyeri, 6). bronkopneumonia . Terjadi proses aterosklerotik pada pembuluh darah
berat, 6). pneumonia, 7). emboli paru, 8). asidosis metabolik. koroner dan terjadi penyakitjantung koroner (PJK).
Etiologinya dapat berupa: 1). obstnrksi jalan napas atas
Pada pasien usia lanjut dengan IMA hanya S}%oyang
karena adanya benda asing, infeksi, tumor, alergi,
mengalami nyeri dada. Pada pasien usia lanjut dengan PJK
2). pneumonia atau karena aspirasi, 3). PPOK atau asma
sering timbul simtomyang atypical yaituberupa confusion,
bronkial, 4). Edanaparu e.c. kardiogenik atau non kardiogenik
perubahan kesadaran. Selain itu pengobatan pada usila
acute respiratory distress qmdrome,5). Emboli paru atau
perlu berhati-hati, karena dapat terjadi pendarahan GI tract
emboli fat, 6). Pneumotoraks, 7). Kelainan neuromuskular :
dengan pemberian thrombolitik, aspirin ataupun heparin.
miastenia gravi s, Guillan Bane, 8). Asidosis metabolik karena
Dengan betablocker dapat menimbulkan confusion.
ketoasidosis diabetikum.
907
908 GERIATRI
tersebut maka informasi dari keluarga dan pelaku rawat juga psikiatrik, status fungsional, riwayat penggunaan
menjadi sangat berarti pada saat anamnesis. obat, dan riwayat perawatan/penyakit/operasi terdahulu
Demensia dan delirium juga sering terdapat bersamaan; serta asupan nutrisi dan cairan sebelum sakit. Pemeriksaan
gangguan yang acap kali tumpang tindih antara lain tanda vital (kesadaran, tanda rangsang meningeal, tekanan
gangguan orientasi, memori dan komunikasi. Demensia darah, frekuensi napas dan denyut jantung serta suhu
sendiri merupakan faktor risiko untuk terjadinya sindrom rektal) sangat penting, selain untuk diagnosis namun juga
delirium terutama jika terdapat faktor pencetus penyakit bermanfaat dalam evaluasi hasil pengobatan.
akut. Pemeriksaan penunjang dasar seperti darah perifer
Beberapa jenis demensia seperti demensia Lewy Bo$t lengkap, elekholit, analisis gas darah, gula darah, ureum,
dan demensia lobus frontalis menunjukkan perubahan kreatinin, SGOT dan SGPT, urin lengkap, EKG, foto toraks
perilaku dan gangguan kognitifyang sulit dibedakan dari dan kultur darah harus segera dilaksanakan.
sindrom delirium. Sindrom delirium dengan gejala Obat-obat yang tidak esensial untuk sementara
psikomotor yang hiperaktif sering keliru dianggap sebagai dihentikan. Jika terdapat kecurigaan terhadap putus obat
pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru (biasanya obat sedatir,um atau hipnotikum) maka riwayat
dianggap sebagai depresi. Keduanya dapat dibedakan tersebut bisa diperoleh dari keluarga ataupelaku rawat.
dengan pengamatan yang cermat. Pada depresi terdapat Pengobatan/penanganan yang diberikan tidak saja
perubahan yang bertahap dalam beberapa hari atau menyangkut aspek fisik, namun juga psikologik/psikiatrik,
minggu sedangkan pada sindrom delirium biasany a gejala kognitif, lingkungan, serta pemberian obat. Untuk
berkembang dalam beberapa jam. Tingkat kesadaran pada mencegah agar pasien tidak membahayakan dirinya sendiri
depresi biasanya compos mentis, proses berpikirnya utuh. atau orang lain (pasien yang hiperaktif, gaduh gelisah bisa
Pada depresi juga biasanya terdapat kehilangan minat, menendang-nendang, sangat agitatif, agresif, bisa terj atuh
depressed mood serta faal sensorium yang normal. dari tempat tidur atau bisa menciderai diri sendiri) maka
Berbagai gejala dan tanda pada sindrom delirium akan sebaiknya pasien ditemani pendamping atau yang biasa
berfluktuasi dari waktu ke waktu, sementara pada depresi mendampingi pasien. Mengikat pasien ke tepian tempat
dan demensia lebih menetap. tidur bukanlah tanpa risiko, misalnya trauma atau
Pasien dengan sindrom delirium bisa muncul dengan trombosis.
gejala seperti psikosis yakni terdapat delusi, halusinasi Data empiris manfaat obat untuk mengatasi gejala
serta pola pikir yang tidak terorganisasi. Pada kondisi sindrom delirium masih terbatas. Beberapa obat
seperti ini maka sebaiknya berkonsultasi dengan psikiater. antipsikotik mempunyai efek yang mampu menekan
berbagai gejala hiperaktifdan hipoaktifdari sindrom de-
Gangguan Kognitif Pasca-operasi (GKPO) lirium; menjadi obat pilihan utamapadafase akut (agitasi
GKPO (Post operative cognitive dysfunction:POCD) agak
hebat, perilaku agresif, hostility, halusinasi, atau gejala
lain yang membahayakan dirinya). Untuk kondisi di atas
berbeda dari sindrom delirium namun mempunyai implikasi
klinik yang mirip. Secara klinis GKPO jarang disertai haloperidol masih merupakan pilihan utama. Dosis juga
penurunan tingkat kesadaran dan perjalanannya tidak dapat ditingkatkan sesuai tanggapan pasien.
berfluktuasi. Sampai dua minggu pasca-operasi jantung Dibandingkan dengan obat lain seperti chlorpromazin dan
insidensnya mencapai 30-70% (Savageau, dikutip oleh droperidol, haloperidol memiliki metabolit dan efek
Rasmussen, 2003). Pada minggu ketiga hingga bulan antikolinergik, sedasi serta efek hipotensi yang lebih kecil
keenam, insidensnya turun sampai 10-40%. Pada operasi sehingga lebih aman. Dosis obat per oral pada umumnya
non-jantung insidensnya lebih rendah yakni sekitar 10- dapat diterima dengan baik, namun jika pasien tak mampu
gejalanya sudah tidak sesuai kriteria diagnostik DSM-IV Rudolph (2003) melaporkan bahwa separuh dari kasus
untuk delirium. Temyata enam bulan pascarawat terdapat yang diamatinya mengalami delirium pada saat sedang
1 3olo pasien yang menunjukkan gejala delirium, 69o/o pasien dirawat di rumah sakit. Berarti ada karakteristik pasien
yang menunjukkan gejala perubahan aktivitas namun tidak tertentu dan suasana / situasi rumah sakit sedemikian rupa
sesuai kriteria diagnostik delirium dan hanya 18% pasien yang dapat mencetuskan delirium. Beberapa obat juga
yang menunjukkan resolusi komplit. McCusker (2003) juga dapat mencetuskan delirium, terutama yang mempunyai
meneliti gejala sisa delirium pada kelompok pasien efek antikolinergik dan gangguan faal kognitif. Beberapa
demensia dibandingkan dengan yang tidak demensia. Pada obat yang diketahui meningkatkan risiko delirium antara
akhir pengam atan r ata-rata satu gej ala delirium menghilang lain: benzodi azepin, kodein, amitriptilin (antidepresan),
pada kedua kelompok. Disorientasi, kurang perhatian difenhidramin, ranitidin, tioridazin, digoksin, amiodaron,
(kurang konsentrasi) serta penurunan daya ingat metildopa, procainamid, levodopa, fenitoin, siprofl oksasin.
merupakan gejala sisa yang tersering dijumpai. Pada Beberapa tindakan sederhana yang dapat dilakukan di
pengamatan bulan ke-12, 14,8o/o pasien yang tidak rumah sakit (di ruang rawat akut geriatri) terbukti cukup
demensia masih mempunyai satu gejala delirium efektif mampu mencegah delirium. Inouye et al (1999)
sedangkan pada kelompok dengan demensia terdapat menyarankan beberapa tindakan yang terbukti dapat
48,9yo pasien yang masih menunjukkan gejala mencegah delirium seperti yang terterupada Tabel 2.
delirium.
Dari berbagai penelitian yang ada didapatkan pasien-
pasien dengan sindrom delirium akan mempunyai risiko KESIMPULAN
kematian lebih tinggi jika: komorbiditasnya tinggi,
penyakitnya lebih berat (skorAPACHE II tinggi), dan jenis Sindrom delirium sering tidak terdiagnosis dengan baik
kelamin laki-laki. Episoda delirium juga lebih panjang pada karena berbagai sebab. Keterlambatan diagnosis
kelompok pasien dengan demensia dibandingkan tanpa memperpanjang masa rawat dan meningkatkan mortalitas.
demensia. Defisiensi asetilkolin yang berhubungan dengan beberapa
faktor predisposisi dan faktor pencetus merupakan
mekanisme dasar yang harus selalu diingat. Pencetus
PENCEGAHAN tersering adalah pneumonia dan infeksi saluran kemih.
Gangguan kognitif global, perubahan aktivitas psikomotor,
Berbagai literatur menyebutkan bahwa pengobatan perubahan siklus tidur, serta perubahan kesadaran yang
sindrom delirium sering tidak tuntas. Sembilan puluh enam terjadi akut dan berfluktuatif merupakan gejala yang
persen pasien yang dirawat karena delirium pulang dengan paling sering ditemukan. Beberapa peneliti menggolongkan
gejala sisa. Hanya 20% dai kasus-kasus tersebut yang sindrom delirium ke dalam beberapa tipe. Kriteria
tuntas dalam enam bulan setelah pulang. Hal tersebut diagnosis baku menggunakan DSM-IV ; instrumen baku
menunjukkan bahwa sebenarnya prevalensi sindrom yang dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
delirium di masyarakat lebih tinggi daipadayang diduga adalah CAJiI (confusion assessment method). Beberapa
sebelumnya. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum penyakit mempunyai gejala dan tanda mirip sehingga
atau dokterkeluarga di masyarakat menjadi penting dalam diperlukan kewaspadaan serta pemikiran kemungkinan
rangka menemukan kasus dini dan mencegah penyulit diferensial diagnosis.-Pengelolaan pasien terutama
yangfatal. ditujukan untuk mengidentifrkasi serta menatalaksana
Panduan
Tindakan Keluaran
lntervensi
Reorientasi Pasang jam dinding Memulihkan orientasi 0,04
Kalender
Memulihkan Padamkan lampu Tidur tanpa obat 0,001
siklus tidur Minum susu hangat atau teh herbal
Musik yang tenang
Pemijatan (massage) punggung
Mobilisasi Latihan lingkup gerak sendi Pulihnya mobilitas 0,06
Mobilisasi bertahap
Batasi pengguna an re straint
Penglihatan Kenakan kacamata Meningkatkan kemampuan penglihatan 0,27
Menyediakan bacaan dengan huruf berukuran besar
Pendengaran Bersihkan cerumen prop Meningkatkankemampuanpendengaran 0,10
Alat bantu dengar
Rehidrasi Diagnosis dini dehidrasi BUN/Cr < 18
Tingkatkan asupan cairan oral
Kalau perlu per infus
912 GERI'TIRI
faktor predisposisi dan pencetus. Penatalaksanaan non- Hill Co.Inc; 2003.p.1503-15 16.
farmakologik sama pentingnya dengan farmakologik. Kane RL, Ouslander JQ Abrass IB. Confusion: Delirium and derlen-
tia. In: Kane RL, Ouslander JCr, Abrass IB, editor. 5th edition.
Diperlukan kerja sama dengan psikiater-geriatri terutama
New York: McGraw-Hill;2004.p.121-145.
dalam pengelolaan pasien yang gelisah/delirum. Sebagian McKusker J. The Long-term prognosis of delirium. Geriatrics and
pasien sebenarnya dipulangkan masih dalam keadaan Aging; Decemb er 2003 ;6(10): 22-27 .
belum sembuh total (belum 'remisi' komplit) sehingga Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction in older adults.
gejala sisa masih ada bahkan hingga 12 bulan. Munculnya Geriatrics and Aging; December 2003;6(10): 36-38.
sindrom delirium berulang tidak jarang dilaporkan; oleh Rockwood K. Disordered Level of Consciousness and Acute Confu-
sebab itu penapisan dan program pencegahan amat sional State. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB,
OuslanderJG Tinetti ME, editor. Principies of Geriatric Medi-
penting dilaksanakan.