MANAJEMEN FISIOTERAPI PADA GANGGUAN AKTIVITAS

FUNGSIONAL GERAK TUBUH AKIBAT HEMIPARESE e.c

NON HAEMORRHAGIC STROKE PADA PASIEN GERIATRI
DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNHAS
MAKASSAR

LAPORAN KASUS

Mustika
C131 11 255

PROGRAM STUDI S1 PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2015

BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG MASALAH
Menjadi tua adalah suatu proses natural dan kadang-kadang tidak tampak
mencolok. Penuaan akan terjadi pada semua sistem tubuh manusia dan tidak
semua sistem akan mengalami kemunduran pada waktu yang sama. Penuaan
diikuti dengan penurunan kemampuan berbagai organ, fungsi, dan sistem tubuh
yang sifatnya alamiah/fisiologis. Penurunan tersebut disebabkan berkurangnya
jumlah dan kemampuan sel tubuh. Pada umumnya tanda proses menua mulai
tampak sejak usia 45 tahun dan akan menimbulkan masalah pada usia sekitar 60
tahun.1
Peningkatan jumlah manula mempengaruhi aspek kehidupan mereka
seperti terjadinya perubahan fisik, biologis, psikologis, dan sosial sebagai akibat
proses penuaan atau munculnya penyakit degeneratif akibat proses penuaan
tersebut. Secara signifikan orang tua mengalami kasus mortalitas dan morbiditas
lebih besar daripada orang muda. Kerentanan orang tua terhadap penyakit
disebabkan oleh menurunnya fungsi sistem imun tubuh.2
Dengan kondisi yang demikian, golongan lansia memiliki banyak masalah
kesehatan yang dihadapi. Kane, Ouslander, dan Abrass pada tahun 2004 dalam
buku Essentials of Clinical Geriatrics menyebutkan terdapat 14 masalah
kesehatan pada lansia umumnya, yaitu immobility (kurang bergerak), instability
(berdiri dan berjalan tidak stabil atau mudah jatuh), incontinence (buang air
kecil

dan

atau

buang

air

besar),

intelektual/dementia), infection (infeksi),

intellectual

impairment

impairment of

(gangguan

vision and hearing

(gangguan pancaindera), impaction (sulit buang air besar), isolation (depresi),

inanition (kurang gizi), impecunity (tidak punya uang), iatrogenesis (menderita
penyakit akibat obat-obatan), insomnia (gangguan tidur), immune deficiency
(daya tahan tubuh yang menurun), impotence (impotensi).3
Pasien lanjut usia atau lansia tidak selamanya merupakan pasien geriatri,
tetapi pasien geriatri merupakan lansia. Karakteristik penderita geriatri adalah
multipatologi, daya cadangan faali menurun, tampilan gejala klinis dan tanda

berbeda/menyimpang, gangguan status fungsional, dan perubahan/gangguan

status gizi.
Menurut hasil survei kesehatan nasional di Indonesia penyakit vaskuler
seperti penyakit jantung dan strokee menduduki peringkat pertama sebagai
penyebab kematian. Strokee didefenisikan sebagai defisit neurologi disebabkan
oleh gangguan vaskuler dan berlangsung lebih dari 24 jam (4)
Strokee merupakan salah satu komplikasi makrovaskular dari penderita diabetes
mellitus (4)
Pada penderita diabetes melitus terjadi gangguan pada pembuluh darah
berupa mikroangiopati maupun makroangiopati yang diperberat dengan faktor
dislipidemia. Resiko relatif untuk strokee secara linier berhubungan dengan kadar
asam urat pada penderita diabetes (4)
Pada sindroma metabolik peningkatan kadar asam urat bertanggung jawab dalam
terjadinya disfungsi endotel (Weir et al, 2003) (4)
Hubungan positif antara asam urat plasma dengan kejadian hipertensi pada orangorang obesitas dikelompok populasi china (Weili Zhong, et al, 2009) (4)
Pelayanan kesehatan yang memadai sangat diperlukan karena lansia sangat
rentan terhadap penyakit dan cedera. Peran fisioterapi dalam hal ini sangat
diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang timbul pada perkembangan lansia
terutama dari segi kepasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien dalam upaya
memenuhi kebutuhan lansia akan aktivitas tubuh. Peran fisioterapi pada lansia
meliputi aspek peningkatan (promotive), pencegahan (preventive), pengobatan
(curative), pemulihan (rehabilitative) dan yang terpenting adalah pemeliharaan
(maintenance).1

BAB II
KAJIAN TEORI
A. TINJAUAN TENTANG GERIATRI
1. LANSIA
Lansia atau lanjut usia merupakan kelompok umur pada manusia yang
telah memasuki tahapan akhir dari fase kehidupannya. Kelompok yang
dikategorikan lansia ini akan terjadi suatu proses yang disebut aging process. Ilmu
yang mempelajari fenomena penuaan meliputi proses menua dan degenerasi
sel termasuk masalah-masalah yang ditemui dan harapan lansia disebut
gerontologi.5 Pengertian lain mengatakan bahwa gerontologi adalah ilmu yang
mempelajari proses menua dan semua aspek biologi, sosiologi, dan sejarah yang
terkait dengan penuaan, termasuk penelitian ilmiah, proses menua, pengetahuan
klinis pada manusia dewasa, perspektif bidang humaniora, dan penerapan ilmu ini
untuk pelayanan para usia lanjut tersebut. Sedangkan geriatri adalah cabang ilmu
kedokteran yang menitikberatkan pada pencegahan, diagnosis, pengobatan, dan
pelayanan kesehatan pada usia lanjut.6,7 Pasien geriatri adalah pasien usia lanjut
berusia > 60 tahun dengan multipatologi.6
WHO mengelompokkan lansia menjadi empat kelompok yang meliputi
middle age (usia pertengahan) yaitu kelompok usia 45-59 tahun; elderly, antara
60-74 tahun; old, antara 75-90 tahun; very old, lebih dari 90 tahun.5
Klasifikasi lansia berdasarkan kronologis usia, yaitu young old (60-75
tahun), middle old (75-84 tahun), old-old (>85 tahun). Menurut Dra. Jos Masdani
(Psikolog UI) lansia merupakan kelanjutan dari usia dewasa yang dibagi menjadi
empat bagian, yaitu5 :
1.
2.
3.
4.

Fase iuventus, antara 25 -40 tahun

Fase verilitas, antara 40 -50 tahun
Fase prasenium, antara 55 65 tahun
Fase senium, lebih dari 65 tahun
Penderita geriatri pada hakikatnya adalah warga usia lanjut juga, namun

karena karakteristiknya maka perlu dibedakan dari mereka yang sekedar berusia
lanjut namun sehat. Karakteristik penderita geriatri yang pertama adalah
multipatologi, yaitu pada satu penderita terdapat lebih dari satu penyakit yang
umumnya penyakit bersifat kronik degeneratif. Kedua adalah menurunnya daya

cadangan faali yang menyebabkan penderita geriatri amat mudah jatuh dalam
kondisi gagal pulih (failure to thrive). Karakteristik kedua terjadi akibat
penurunan fungsi berbagai organ atau sistem organ yang walaupun normal untuk
usianya namun menandakan menipisnya daya cadangan faali tadi. Ketiga, yaitu
berubahnya gejala dan tanda penyakit dari yang klasik, misalnya pada pneumonia
tidak akan dijumpai gejala khas seperti batuk, demam, dan sesak melainkan jatuh
atau terdapat perubahan kesadaran. Keempat adalah terganggunya status
fungsional penderita geriatri. Status fungsional adalah kemampuan seseorang
untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Keadaan status fungsional
menggambarkan kemampuan umum seseorang dalam memerankan fungsinya
sebagai manusia yang mandiri, sekaligus menggambarkan kondisi kesehatannya
secara umum. Kelima adalah kerapnya terdapat gangguan nutrisi, berupa gizi
kurang atau gizi buruk.5
2. PROSES PENUAAN
Penuaan adalah proses yang dinamis dan kompleks yang dihasilkan oleh
perubahan-perubahan sel, fisiologis, dan psikologis. Lanjut usia adalah proses
yang tidak dapat dihindarkan yang berumur 60 tahun ke atas (UU Nomor 13
tentang kesejahteraan lanjut usia).8
Pada awal kehidupan manusia, perubahan dari satu tahap ke tahap yang
lain bersifat evolusional yang berarti bahwa seseorang selalu menuju tahapan
yang lebih sempurna, baik kematangan emosional maupun kesempurnaan
fungsional organ-organ tubuh. Pada tahapan kehidupan lansia justru terjadi
kemunduran sesuai dengan hukum alam, perubahan ini umum dikenal dengan
istilah menua (proses penuaan).8 Menua adalah suatu proses menghilangnya
kemampuan

jaringan

untuk

memperbaiki

dan

mengganti

diri

serta

mempertahankan struktur dan fungsi normal.9 Seiring perjalanan usia, proses

penuaan pun terus berlangsung dan tubuh akan mengalami perubahan-perubahan
yang menyebabkan involusi dan degradasi jaringan dengan fungsi organ tubuh
mengalami kemunduran baik fisik maupun mental.8
Jadi, pada dasarnya pada proses penuaan akan terjadi perubahan-perubahan
anatomis pada organ-organ tubuh. Dalam kenyataannya sulit untuk membedakan

apakah suatu abnormalitas disebabkan oleh proses menua atau proses penyakit.
Pembedaan ini sangat penting untuk memberikan pelayanan kesehatan yang tepat
pada usia lanjut, karena harus dihindari pemberian obat pada abnormalitas yang
diakibatkan proses menua yang normal. Dengan makin lanjutnya usia, maka
penurunan anatomik dan fungsi organ semakin besar. Peneliti Andres dan Tobin
mengintroduksi hukum 1% yang menyatakan bahwa fungsi organ menurun
sebanyak 1 % setiap tahunnya setelah usia 30 tahun.10
Secara umum, teori penuaan dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu
teori genetik dan teori nongenetik.1 Teori genetika merupakan teori yang
menjelaskan bahwa penuaan merupakan suatu proses yang alami di mana hal ini telah
diwariskan secara turun-temurun (genetik) dan tanpa disadari untuk mengubah sel
dan struktur jaringan.10 Teori genetik memfokuskan mekanisme penuaan yang

terjadi pada nukleus sel.1

Teori genetika terdiri dari teori DNA, teori ketepatan dan kesalahan, mutasi
somatik, dan teori glikogen. Pada manusia, berlaku program genetik jam biologi
di mana program maksimal yang diturunkan adalah selama 110 tahun. Sel
manusia normal akan membelah 50 kali dalam beberapa tahun. Sel secara genetik
diprogram untuk berhenti membelah setelah mencapai 50 divisi sel, pada saat itu
sel akan mulai kehilangan fungsinya.10
Teori genetika dengan kata lain mengartikan bahwa proses menua
merupakan hal yang tidak dapat dihindari dan akan semakin terlihat bila usia
semakin bertambah. Teori ini juga bergantung dari dampak lingkungan pada tubuh
yang dapat mempengaruhi susunan molecular.10
Teori nongenetik memfokuskan lokasi di luar nukleus sel, seperti organ,
jaringan, dan sistem. Teori yang berdasarkan nongenetik salah satunya adalah
teori radikal bebas.1
Semua spesies kimia yang mengandung elektron tanpa pasangan disebut
radikal bebas. Teori radikal bebas menerangkan pengaruh suatu elektron bebas
yang tidak berpasangan, bersifat sangat rektif dan tidak stabil. Radikal bebas akan
bergabung dengan apa saja yang ada di sekitarnya yang menyebabkan kerusakan
sel. Proses inilah yang dapat menyebabkan perubahan-perubahan fisiologis

maupun biologis dalam proses penuaan serta tidak jarang menimbulkan resiko
munculnya berbagai macam penyakit (Hardianto Wibowo, 2002:246).8
Radikal bebas merupakan contoh produk sampah metabolisme yang dapat
menyebabkan kerusakan apabila terjadi akumulasi. Normalnya radikal bebas akan
dihancurkan oleh enzim pelindung, namun beberapa berhasil lolos dan
berakumulasi di dalam organ tubuh. Radikal bebas yang terdapat di lingkungan
seperti kendaraan bermotor, radiasi, sinar ultraviolet, mengakibatkan perubahan
pigmen dan kolagen pada proses penuaan. Ketika radikal bebas menyerang
molekul, akan terjadi kerusakan membran sel. Penuaan diperkirakan karena
kerusakan sel akumulatif yang pada akhirnya mengganggu fungsi.10

3. PERUBAHAN AKIBAT TERJADINYA PROSES PENUAAN

a. Sistem Muskuloskeletal
Massa tulang kontinu sampai mencapai puncak pada usia 30-35 tahun
setelah itu akan menurun karena berkurangnya aktivitas osteoblas, sedangkan
aktivitas osteoklas tetap normal. Secara teratur tulang mengalami turn over yang
dilaksanakan melalui dua proses yaitu modeling dan remodeling, pada keadaan
normal jumlah tulang yang dibentuk remodeling sebanding dengan tulang yang
dirusak, ini disebut positively coupled. Jadi, massa tulang yang hilang nol. Bila
tulang yang dirusak lebih banyak terjadi kehilangan massa tulang ini disebut
negatively coupled yang terjadi pada usia lanjut.9
Selain itu, otot mengalami atrofi sebagai akibat dari berkurangnya
aktivitas, gangguan metabolik, atau denervasi saraf.10 Dampak perubahan
morfologis otot adalah penurunan kekuatan, penurunan fleksibilitas, peningkatan
waktu reaksi, dan penurunan kemampuan fungsional otot. Untuk mencegah
perubahan lebih lanjut, dapat diberikan latihan untuk mempertahankan mobilitas.1
Pada lansia, jaringan ikat sekitar sendi seperti tendon, ligamen, dan fasia
mengalami penurunan elastisitas. Sendi kehilangan fleksibilitasnya sehingga
terjadi penurunan luas gerak sendi. Beberapa kelainan akibat perubahan pada
sendi yang banyak terjadi pada lansia antara lain osteoartritis, artritis reumatoid,
gout, dan pseudogout.1
b. Sistem Saraf

Berat otak menurun 10 20 %. Berat dan volume otak berkurang rata-rata

5-10% selama umur 20-90 tahun. Pada penuaan otak kehilangan 100.000
neuron/tahun. Terjadi penebalan atrofi cerebral (berat otak menurun 10%) antar
usia 30-70 tahun.10
Lansia mengalami penurunan koordinasi dan kemampuan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari. Penuaan menyebabkan penurunan persepsi
sensorik dan respons motorik pada susunan saraf pusat dan penurunan reseptor
proprioseptif.1
c. Sistem Kardiovaskular dan Respirasi
Jantung dan pembuluh darah mengalami perubahan baik struktural
maupun fungisional. Penurunan yang terjadi berangsur-angsur sering terjadi
ditandai dengan penurunan tingkat aktivitas, yang mengakibatkan penurunan
kebutuhan darah yang teroksigenasi. Massa jantung bertambah, ventrikel kiri
mengalami hipertropi, dan kemampuan peregangan jantung berkurang karena
perubahan pada jaringan ikat dan penumpukan lipofusin.10
Pada penuaan terjadi jaringan ikat paru. Kapasitas total paru tetap, tetapi
volume cadangan paru bertambah. Volume tidal bertambah untuk mengompensasi
kenaikan ruang rugi paru. Udara yang mengalir ke paru kurang. Perubahan pada
otot, kartilago, sendi toraks mengakibatkan gerakan pernafasan terganggu dan
peregangan toraks berkurang.1
d. Sistem Indera
Pada lansia yang mengalami penurunan persepsi sensori akan terdapat
keengganan untuk bersosialisasi karena kemunduran dari fungsi-fungsi sensoris
yang dimiliki. Indera yang dimiliki seperti penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penciuman dan perabaan merupakan kesatuan integrasi dari persepsi sensori.10
Perubahan penglihatan dan fungsi mata yang dianggap normal dalam
proses penuaan termasuk penurunan kemampuan dalam melakukan akomodasi,
konstriksi pupil, akibat penuan, dan perubahan warna serta kekeruhan lansa mata,
yaitu katarak.10
Perubahan yang terjadi pada pengecapan akibat proses menua yaitu
penurunan jumlah dan kerusakan papila atau kuncup-kuncup perasa lidah.

Implikasi dari hal ini adalah sensitivitas terhadap rasa (manis, asam, asin, dan
pahit) berkurang.10
e. Sistem Integumen
Pada lansia,kulit mengalami atrofi, kendur, tidak elastis, kering, dan
keriput1. Sedikit kolagen yang terbentuk pada proses penuaan, dan terdapat
penurunan jaringan elastik, mengakibatkan penampilan yang lebih keriput.
Tekstur kulit lebih kering karena kelenjar eksokrin lebih sedikit dan penurunan
aktivitas kelenjar eksokri dan kelenar sebasea. Degenerasi menyeluruh jaringan
penyambung, disertai penurunan cairan tubuh total, menimbulkan penurunan
turgor kulit.10
Terjadi penurunan jumlah melanosit. Implikasi dari hal ini adalah
perlindungan terhadap sinar ultraviolet berkurang dan terjadinya pigmentasi yang
tidak merata pada kulit.10
ANATOMI DAN FISIOLOGI OTAK
1. Anatomi Fisiologi Otak
Pada

dasarnya

otak

terbagi

menjadi

dua

bagian

yaitu

hemispherium dextra dan hemispherium sinistra. Hemispherium sinistra

berfungsi mengontrol anggota gerak dan sensitifitas sebelah kanan,
mengontrol bicara sekitar 99% pada orang yang dominan dengan tangan
kanan dan 60% pada orang yang dominan dengan tangan kiri. Sedangkan
hemispherium dextra berfungsi mengontrol anggota gerak dan sensitifitas
sebelah kiri, mengontrol bicara sekitar 40% pada orang yang dominan
dengan tangan kiri dan 1% pada orang yang dominan dengan tangan
kanan.
Pada dasarnya otak terdiri dari tiga bagian besar dengan fungsi
tertentu yaitu :
a. Otak Besar
Otak besar yaitu bagian utama otak yang berkaitan dengan fungsi
intelektual yang lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integritas informasi
sensori (rasa) dan control gerakan yang halus. Pada otak besar ditemukan
beberapa lobus yaitu lobus frontalis, lobus parietalis,lobus temporalis, dan
lobus oksipitalis. Beberapa lobus tersebut :
i.
Lobus frontalis

Adalah bagian dari serebrum yang terletak didepan sulkus sentralis.

Merupakan area motorik yang bertanggung jawab untuk gerakan
ii.

gerakan volunteer.
Lobus Parietalis
Lobus ini terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakangi oleh
koraco oksipitalis. Mempunyai peranan utama pada kegiatan
memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi
tingkatnya.
Lobus Temporalis
Lobus ini di bawah lateral dari fisura serebralis dan didepan lobus

iii.

oksipitalis.
iv.

Merupakan

area

sensorik

reseptif

untuk

impuls

pendengaran.
Oksipitalis
Lobus ini yang mengisi bagian belakang dari serebrum. Berfungsi
menerima informasi penglihatan primer dan menyadari sensasi warna.
b. Otak Kecil
Terletak dibawah otak besar berfungsi untuk koordinasi

gerakan dan keseimbangan.

c. Batang Otak
Berhubungan dengan tulang belakang, mengendalikan
berbagai fungsi tubuh termasuk koordinasi gerakan mata, menjaga
keseimbangan, serta mengatur pernafasan dan tekanan darah. Batang otak
ini terdiri dari otak tengah, pons, dan medulla oblongata.
Dalam menjalankan fungsinya sebagi pusat kontrol, otak
memerlukan suplai darah yang terus-menerus dengan jumlah sangat
banyak sekitar 10 kali lipat dari kebutuhan otot, kurang lebih seperempat
dari darah yang dibutuhkan oleh seluruh tubuh. Otak memperoleh darah
dari dua pembuluh darah besar : karotis atau sirkulasi anterior dan vertebra
atau sirkulasi posterior. Masing-masing system terlepas dari arkus aorta
sebagai pasangan pembuluh : karotis komunis kanan dan kiri dan vertebra
kanan dan kiri. Masing-masing karotis membentuk arteri karotis interna
dan eksterna. Arteri vertebra berawal dari arteri subklavia. Vertebra
bergabung membentuk kedua arteri basiler,dan selanjutnya memecah
untuk membentuk kedua arteri serebral posterior yang mensuplai
permukaan otak inferior dan mediana juga bagian lateral lobus oksipital.
Sedangkan berat otak hanya sekitar 1,4% atau 2% dari berat tubuh.

Sedangkan kebutuhan otak akan darah disuplai oleh 2 pasang arteri yaitu
sekitar 75% oleh arteri karotis dan 25 % oleh arteri vertebralis.

Gambar 2.1 Arteri pada otak 5

Apabila suplai darah otak terganggu (baik yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah maupun karena tersumbatnya pembuluh darah)
sekitar 7 10 detik maka sel-sel otak akan mati, itu disebabkan oleh
adanya salah satu pembuluh darah yang pecah atau tersumbat. Kerusakan
yang yang terjadi sifatnya permanen (tidak dapat diperbaiki). Jenis cacat
yang disebabkan oleh strokee tergantung pada luas dan lokasi kerusakan di
otak.
2. Patofisiologi Umum Strokee
Patofisiologi atau proses perjalanan penyakit stroke, dilandasi oleh
sifat otak yang sangat sensitif terhadap kehilangan suplai darah, dimana
otak tidak dapat melakukan metabolisme anaerob dalam keadaan kurang
oksigen dan nutrisi. Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di

mana saja didalam arteri-arteri yang membentuk siklus Willisi: arteri

karotis interna dan system vertebrobasiler atau semua cabang-cabangnya.
Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama
15 sampai 20 menit akan terjadi infark atau kematian jaringan.Kondisi
hipoksia otak memicu terjadinya iskemia otak. Iskemia pada jaringan
bagian distal termasuk otak yang mendapatkan suplai darah dari arteri
terkait disebabkan oleh adanya oklusi pembuluh darah otak. Dampak dari
oklusi ini juga terjadi menyebabkan edema disekitar jaringan. Iskemia
inilah yang dapat mengganggu metabolisme jaringan otak, karena
minimnya suplai oksigen dan nutrisi.
Oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah
otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah bahwa
mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.
Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses
yang terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak.
Patologinya dapat berupa;
1) Penyakit pada pembuluh darah, seperti : aterosklerosis,
thrombosis, robeknya dinding pembuluh darah dan peradangan
pada pembuluh darah
2) Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah,
misalnya pada keadaan syok dan hiperviskositas darah
3) Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi
yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium
4) Ruptur vaskuler didalam jaringan otak atau

ruang

subarakhnoid.
a. Klasifikasi Stroke
Di klinik, secara umum ada dua jenis stroke yakni haemorrhagic
stroke dan nonhaemorrhagic stroke.. Haemorrhagic stroke adalah stroke
yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Stroke karena
perdarahan terjadi bila arteri yang menuju ke otak pecah, darah tumpah
ke otak atau rongga antara permukaan luar otak dan tengkorak.
Haemorrhagic strokee lebih besar kemungkinannya untuk jadi fatal, tidak
hanya dapat mengganggu aliran darah ke otak, akan tetapi dapat pula
menekan otak dan dapat menyebabkan jaringan otak membengkak.

Nonhaemorrhagic stroke adalah stroke yang disebabkan oleh

tersumbatnya pembuluh darah di otak. Sekitar 80%-85% stroke adalah
stroke nonhemorrhagic atau iskemik, yang terjadi akibat obstruksi atau
bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Pada
thrombus vaskuler distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin dapat
terbentuk didalam suatu organ seperti jantung, kemudian dibawa melalui
sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Terdapat beragam penyebab
stroke trombotik dan embolik primer, termasuk atherosclerosis, arteritis,

keadaan hiperkoagulasi, dan penyakit jantung struktural.

Gambar 2.2. Klasifikasi Stroke 5
Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan kelainan patologis
a). Haemorrhagic Strokee
1) Perdarahan intra serebral
2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
b).Nonhaemorrhagic
penyumbatan)

Strokee

(stroke

iskemik,

infark

otak,

1) Stroke akibat trombosis serebri

2) Emboli serebri
3) Hipoperfusi sistemik
2. Berdasarkan waktu terjadinya
a) Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah kelainan neurologic fokal yang timbulnya mendadak dan
kemudian menghilang lagi dengan cepat dalam waktu kurang dari
24 jam yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah di daerah
tertentu di otak.
b) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih
lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari 1 minggu.
c) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke
Gejala neurologic makin lama makin berat.
d) Completed stroke
Gejala klinis sudah menetap.
3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
a) Sistem karotis
b) Sistem vertebrobasiler.6
4. Berdasarkan etiologinya, stroke dibagai menjadi dua kelompok.7
a) Stroke iskemia-infark (80-85%) terdiri dari oklusi embolik dan
oklusi trombotik
b) Perdarahan intrakranium (15-20%)

terdiri dari perdarahan

intraserebrum (parenkim), perdarahan subarakhnoid, perdarahan

subdural, dan perdarahan epidural
b. Faktor risiko8
Ada beberapa faktor risiko pencetus stroke. Dari beberapa faktor
ini ada yang tidak dapat dimodifikasi, ada yang dapat dimodifikasi, dan
adapula yang merupakan faktor risiko utama.
a. Faktor risiko utama : hipertensi, atherosclerosis, diabetes melitus,
penyakit jantung dan merokok

b. Faktor yang dapat dimodifikasi : kebiasaan merokok, alkohol, diet,

berat badan yang berlebih (obesitas), aktivitas dan olahraga, perilaku
dan gaya hidup
c. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi : riwayat keluarga/genetik, umur,
ras.
c. Tanda dan Gejala
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah (Bells Palsy)
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
6. Gangguan bahasa (disarthria: kesulitan dalam membentuk kata;
aphasia atau disphasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)
7. Gangguan persepsi
8. Gangguan status mental

TINJAUAN UMUM TENTANG HEMIPARESE (HEMIPARESIS)

1. Pengertian
Kata Hemi berarti sebelah sisi tubuh dan Paresis berarti
kelemahan. Sekitar 80% orang yang mengalami stroke memiliki kesulitan
bergerak pada satu sisi tubuhnya, atau menderita kelemahan pada satu sisi
tubuh mereka. Kondisi ini disebut hemiparesis, yang paling sering
disebabkan oleh stroke dan akibat trauma pada otak. Selain itu,
hemiparesis juga dapat disebabkan oleh tumor otak, multiple sclerosis ,
penyakit lain dari otak atau sistem saraf.
Hemiparese berarti kelemahan pada satu sisi tubuh. Contohnya,
pasien dapat mengeluhkan kelemahan pada satu sisi tubuh yang mengarah
pada lesi hemisfer serebri kontralateral. Dalam mendiagnosis, harus
dilakukan pertanyaan lebih lanjut dan mendetail mengenai waktu
terjadinya gejala sehingga dapat mengklarifikasikan perjalanan patologis
dari lesi ini.
Hemiparesis disebabkan oleh kerusakan otak. Kerusakan otak
dapat terjadi akibat stroke, kecelakaan/trauma, ataupun tumor. Khususnya
kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) umumnya melanda sebelah
tubuh sehingga dinamakan hemiparesis, hemiplegia atau hemiparalisis.
Istilah paralisis atau plegia merujuk pada kehilangan total kontraktilitas
otot.
Penyebab tersering hemiparesis pada orang dewasa yaitu infark
serebral atau perdarahan. Serangan secara mendadak, transient ischemic
attack sebelumnya, dan progresi menjadi derajat maksimum dalam 24 jam
pada orang dengan hipertensi atau usia lanjut merupakan indikasi telah
terjadi stroke. Jika tidak terdapat gejala-gejala serebral, dapat diduga
terjadi myelitis transversus dari korda spinalis servikal, tetapi kondisi ini
progresifitasnya lambat (beberapa hari) dan lebih sering menyerang
keempat tungkai. Begitu pula dengan multiple sclerosis yang biasanya
bermanifestasi menjadi tanda kortikospinal bilateral daripada hemiplegia
murni.7
Jika hemiparesis yang berasal dari serebral progresifitasnya dalam
hari atau minggu, dapat dicurigai lesi massa serebral, baik pada pasien
anak-anak atau dewasa. Selain tumor otak, kemungkinan lain termasuk

malformasi arteriovenosus, abses otak, atau infeksi lainnya. Kelainan otak

metabolik biasanya mengakibatkan tanda bilateral dengan gangguan
mental, tetapi merupakan penyebab hemiparesis yang jarang.Secara
umum, hemiparesis biasanya merujuk pada lesi serebral daripada lesi di
leher, dan penyebabnya dapat ditemukan dengan melihat gejala klinis dan
dengan Computerized Tomography-Scan (CT-Scan) atau Magnetic
Resonance Imaging (MRI).
2. Gambaran umum penderita hemiparesis
Orang dengan hemiparesis mungkin mengalami kesulitan bergerak
dengan tangan dan kaki mereka, sulit berjalan, dan juga mungkin akan
mengalami hilangnya keseimbangan. Akibatnya, melakukan kegiatan
sederhana setiap hari bisa sulit. termasuk, meraih benda, berpakaian,
makan dan penggunaan kamar mandi. Hilangnya kemampuan pada
penderita stroke tergantung pada area otak yang telah rusak.10
Hemiparesis sisi kanan melibatkan cedera pada sisi kiri otak, yang
mengontrol bahasa dan berbicara. Orang yang menderita jenis hemiparesis
ini juga mungkin memiliki masalah berbicara dan atau memahami apa
yang orang lain katakan. Penderita juga mungkin mengalami kesulitan
menentukan arah kiri dan kanan. Hemiparesis sisi kiri melibatkan cedera
pada sisi kanan otak, yang mengontrol proses bagaimana kita belajar,
berkomunikasi

secara

non-verbal,

dan

perilaku-perilaku

tertentu.

Kerusakan pada daerah ini juga dapat menyebabkan penderita berbicara

secara berlebihan, memiliki masalah pada memorinya dan perhatian yang
tidak baik. 4
3. Jenis hemiparesis
a. Pure Motor Hemiparesis
Ini adalah jenis yang paling umum. Penderita dengan pure motor
hemiparesis akan mengalami kelemahan pada wajah, lengan dan kaki.
Pada beberapa kasus dapat mempengaruhi bagian tubuh yang lainnya.
b. Ataxic Hemiparesis Syndrome
Merupakan kondisi yang paling sering kedua, didapatkan kelemahan
pada satu sisi tubuh. Kaki biasanya lebih terpengaruh dibandingkan
lengan. Gejalanya sering terjadi selama beberapa jam atau beberapa
hari.

4. Manajemen fisioterapi
Manajemen fisioterapi dapat terbagi menjadi 3 tahap yaitu pada tahap
a.
Zona Akut (berlangsung selama 6-10 hari
b.
Zona Recovery (berlangsung 6-8 pekan)
c.
Zona nekrotik (berlangsung selama >8 pekan)
Pada fase degenerative dan nekrotik tujuan fisioterapi adalah:
Untuk mendapatkan kembali kekuatan otot. Memperoleh kekuatan otot
bergantung pada aktivitas maksimal dari penggunaan otot di setiap gerakangerakan utama dan juga gerakan tambahan pada beberapa grup otot
antagonis dan fiksator.
Untuk melatih kembali gerakan fungsional secara penuh. Sebagian
besar dari kasus seperti ini diharapkan memungkinkan untuk mendapatkan
kembali gerak fungsional penuh tetapi jika tidak, physio harus
mengembalikan fungsi optimum dan besarnya pengembalian fungsi penuh
ini bergantung pada komplikasi-komplikasi yang menghambat pemulihan
sepenuhnya.

PERANAN FISIOTERAPI PADA PASIEN HEMIPARESIS

Peran fisioterapi adalah sebagai berikut 9
1. Melakukan assessment fisioterapi
Dalam penegakan diagnosis fisioterapi untuk problem terkait
fisioterapi pada pasien dengan kasus efusi pericardium, seorang
fisioterapis dapat melakukan proses assessment atau pemeriksaan. Salah
satunya dengan menggunakan model CHARTS (Chief of complain,
History

taking,

Assymetryc,

psychosomatic, Spesific test)

2. Diagnosa fisioteterapi
Setelah melakukan

Restricted,

pemeriksaan,

Tissue

maka

impairment

fisioterapis

and

dapat

menegakkan diagnosa fisioterapi. Diagnosis fisioterapi berbeda dengan

diagnosis dokter meskipun telah ada diagnosa dokter, fisioterapi harus
tetap menegakkan diagnosanya sendiri yang terkait dengan masalah gerak
dan fungsi gerak pasien. Dengan ditegakkan diagnosa fisioterapi, maka

akan mengarahkan fisioterapis dalam melakukan langkah-langkah

selanjutnya dengan tepat dan efektif.
3. Program fisioterapi
Untuk memudahkan fisioterapis dalam melakukan intervensi
secara efektif dan efisien, serta memudahkan evaluasi, dokumentasi, dan
modifikasi terhadap perkembangan pasien nantinya, maka perlu disusun
suatu program fisioterapi yang berisi rencana tindakan fisioterapi terhadap
setiap problem pasien serta dosis tindakan tersebut. Dengan adanya
program fisioterapi yang disusun secara tertulis, maka tindakan fisioterapi
akan lebih terarah dan terjadwal serta memudahkan pasien untuk ditangani
oleh fisioterapis lain.
4. Intervensi fisioterapi
Intervensi fisioterapi adalah penerapan program fisioterapi yang
telah disusun dan direncanakan. Intervensi fisioterapi harus dilakukan
dengan baik dan benar agar tercapai hasil terapi yang diinginkan sehingga
pasien mengalami kemajuan dari waktu ke waktu.
5. Evaluasi fisioterapi
Setelah melakukan tindakan intervensi fisioterapi kepada pasien,
maka untuk melihat hasil intervensi terhadap perkembangan kondisi
pasien, maka perlu dilakukan evaluasi. Evaluasi tersebut dapat dilakukan
setiap selesai melakukan intervensi dan atau dilakukan setelah beberapa
kali tindakan intervensi, biasanya setiap tiga kali dan atau setelah enam
kali setelah tindakan fisioterapi.
Hasil evaluasi juga bisa mengantarkan pasien untuk melakukan
pemeriksaan kembali pada pasien terkait dengan adanya perubahan
patofisiologi kondisi pasien atau adanya problem baru yang muncul
dimana pada pemeriksaan pertama belum ada.
6. Modifikasi fisioterapi
Pemberian intervensi fisioterapi kepada pasien merupakan
keputusan seorang fisioterapis dalam memilih tindakan terapi yang sesuai
dengan problem fisioterapi. Fisioterapis boleh mengubah tindakan terapi
yang telah dipilihnya dengan mempertimbangkan perubahan kondisi
pasien, perubahan patofisiologi penyakit yang diderita pasien, dan
kemajuan teknologi fisioterapi. Maka dibutuhkan modifikasi dari
fisioterapis terhadap jenis terapi, dosis atau metode terapi yang dilakukan.

Modifikasi tersebut membutuhkan kejelian fisioterapis dalam

mengamati dan mengevaluasi kondisi pasien, serta inovasi dan kreativitas
dalam menentukan tindakan intervensi yang harus dilakukan.
7. Dokumentasi fisioterapi
Dokumentasi dilakukan sejak pasien pertama kali datang untuk
menjalani fisioterapi hingga pasien menyelesaikan program fisioterapi
yang dijalaninya.Data-data tersebut dapat dijadikan sebagai dasar dalam
melakukan suatu penelitian fisioterapi mengenai kondisi tertentu yang
banyak ditemukan dilahan praktek.
8. Pengembangan kemitraan fisioterapi
Intervensi yang pertama kali dilakukan di rumah sakit bagi pasien
baru adalah pengambilan data medis klinik, yang mana hal tersebut
menjadi kewenangan dokter. Ketika dokter mengintervensi berdasarkan
kompetensi kedokterannya, misalnya adanya efusi pericardium, maka
analisis selanjutnya adalah apakah ada gangguan gerak dan fungsi gerak
berkaitan dengan gejala klinik dari perubahan patofisiologi tersebut. Jika
ternyata ada, maka diharapkan dokter akan merujuk ke bagian fisioterapi
untuk dilakukan tindakan fisioterapi secara mandiri berupa proses dan
pengukuran fisioterapi. Ketika dievaluasi dan telah diidentifikasi
perubahan patofisiologi dari sisi gerak dan fungsi gerak maka secara
kemitraan dan kolaborasi hasil terapinya dilaporkan ke dokter kembali.

BAB III
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
Nama pasien

: Tn. A.L

Usia

: 75 tahun

Alamat

: Polman Sulawesi Barat

Agama

: islam

Status

: Pensiunan

Kondisi umum pasien:

1.
2.
3.
4.

TD
DN
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:

140/80 mmHg
88 x/menit
20x/menit
36C

CHIEF OF COMPLAINT :
Lemah separuh badan sebelah kanan
HISTORY

Terjadi sejak 6 bulan yang lalu. Awalanya pasien beraktivitas seperti biasa. Pada
saat masuk shlat magrib tiba-tiba pasien jatuh pingsan dan saat pasien sadarkan

diri pasien tidak mampu menggerakkan separuh badan sebelah kanan. Riwayat
Hipertensi (+), riwayat Jantung (-), riwayat Asam Urat (+).
ASIMETRI
1. Inspeksi statis :
a.
b.
c.
d.

Pasien Nampak cemas.

Posisi duduk : normal
Pasien berdiri : kurva dari tulang vertebra terlihat kyfosis.
Pasien baring : cenderung tidur terlentang dengan alignment tubuh yang
tidak lurus/miring.

2. Inspeksi Dinamis :
a. Pasien dating derngan memakai kursi roda.
b. Saat berjalan terlihat pincang dan dan menggunakan alat bantu berupa
tongkat.
c. Pola nafas normal.
d. Pasien dapat transfer dan ambulasi dengan bantuan.
3. Tes Orientasi :
a. Pasien diminta untuk mengangkat ekstremitas superior
IP : Pasien sulit menggerakkan ekstremitas superior dekstra
b. Pasien diminta untuk mengangkat ekstremitas inferior
IP : Pasien mampu, namun perlahan menggerakkan ekstremitas inferior
dekstra
c. Pasien diminta untuk miring ke kiri dan ke kanan.
IP : Pasien masih kesulitan melakukannya.
d. Pasien diminta untuk duduk dari posisi tidur terlentang.
IP : pasien tidak dapat melakukannya.
4. Palpasi
a. Nyeri tekan (-)
b. Spasme (-)
c. Oedem (+) pada fingers dan toes dextra
e. Suhu : hangat pada bagian udemnya

5. PFGD ( aktif, pasif dan TIMT )

Sendi

Gerakan

Aktif
Dx

Sin

Pasif
Dx

Sin

TIMT
Dx Sin

Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Shoulder Adduksi
Endorotas
i
Eksorotasi
Fleksi
Elbow
Ekstensi
Fleksi
Ekstensi
Deviasi
Wrist
Ulnar
Deviasi
Radial
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Hip
Adduksi
Endorotas
i
Eksorotasi
Fleksi
Knee
Ekstensi
Dorso
Fleksi
Plantar
Ankle
Fleksi
Inversi
Eversi
RESTRICTIF:
1. ROM :
2. ADL
Pasien mengalami gangguan ADL (walking, eating, toileting, self care,
dressing and sex.).
3. Pekerjaan dan rekreasi
Semenjak sakit, pasien tidak dapat lagi melakukan aktivitasnya sehari-hari.

TISSUE IMPAIRMENT :
Jaringan yang mengalami kerusakan/gangguan adalah:
1. Neurogen : UMN
2. Muskulotendinogen: weakness otot ekstremitas superior dan inferior
dekstra.
3. Osteoarthrogen: 4. Psokoge : Cemas

PEMERIKSAAN SPESIFIK
1. VAS (Pada shoulder)
Nyeri diam : 3
Nyeri gerak : 7
Nyeri tekan : 5
2. Tes sensorik
a. Tes rasa nyeri (tajam, tumpul)
b. Tes rasa raba (halus, kasar)
c. Tes beda titik (1 titik atau 2 titik)
d. Tes rasa posisi (lurus, bengkok)
IP

: Normal

3. Tes Refleks
Refleks biceps (C5-6), triceps (C6-8), KPR (L2-4), dan APR (S1-2)
Tingkat Jawaban Refleks
Tingkatan

Interpretasi

Tidak ada reflex sama sekali

Kurang jawaban, jawaban lemah

Jawaban normal

++

Jawaban berlebihan, reflex meningkat

Hasil

: Ext.superior dan inferior dextra ++

Jawaban berlebihan, reflex meningkat

IP

: Hiperefleks

4. Pemeriksaan sensomotorik
a. Non Equilibrium
Hasil
:
IP
:
b. Equilibrium

Hasil
IP

:
:

5. Tes Stabilitas (bridging)

Hasil
: pasien mampu melakukan dengan baik
IP
: Normal
6.

Pemeriksaan GDS (Geriatric Depression Scale)

Hasil

:7

IP

: kemungkinan besar depresi

7. Pemeriksaan Indeks Barthel (Barthel D, 1965)

Hasil
:5
IP
: ketergantungan berat
8. MMSE
Hasil
IP

:5
: Definite gangguan kognitif

9. Tes Kekuatan Otot (manual muscle testing)

Nilai Kekuatan Otot
Nilai
Interpretasi
0
Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi
1
Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak ada pergerakan
2
Didapatkan gerakan, tetapi tidak melawan gaya gravitasi
3
Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi
4
Dapat melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
5
Tidak ada kelumpuhan (normal)

Hasil :
a.
b.
c.
d.

Ekstremitas superios sinistra

Ekstremitas superior dextra
Ekstremitas inferior sinistra
Ekstremitas inferior dextra

:5
:2
:5
:4

DIAGNOSIS:
Gangguan aktivitas fungsional gerak tubuh ekstermitas dekstra akibat hemiparese
ec NHS (non haemoragic stroke) 6 bulan yan
PROBLEMATIK FT

a. Problematik Primer : kelemahan separuh tubuh sebelah kanan

b. Problematik Sekunder
1) Penurunan rasa percaya diri
2) Nyeri pada bahu kanan
3) Kelemahan otot lengan dan tungkai sebelah kiri
4) Gangguan keseimbangan
5) Gangguan kognitif
6) Resiko limitasi ROM dan kontraktur otot
c. Problematik Kompleks
Gangguan ADL berjalan.

BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah mendapatkan problematik fisioterapi, maka pasien diberikan
intervensi yang sesuai dengan kondisi yang dialami oleh pasien.
TUJUAN PENANGANAN FT
Penanganan FT yang diberkan terkait dengan kondisi pasien bertujuan untuk:
1. Tujuan Jangka Panjang
Meningkatkan kualitas hidup dengan mengoptimalkan kapasitas fisik dan
kemampuan fungsional pasien.
2. Tujuan Jangka Pendek
a.
Meningkatan rasa percaya diri.
b.
Mengurangi nyeri
c.
Meningkatkan kekuatan otot
d.
Mencegah limitasi ROM dan kontraktur
e.
Meningkatkan keseimbangan
f.
Meningkatkan ADL
PROGRAM FT
Berikut adalah program FT yang dapat diberikan:
No
1.

Problematik FT
Penurunan RPD, cemas

Modalitas
Komunikasi
terapeutik FT

Dosis
F : Tiap x terapi
I : penderita tetap fokus
T : motivasi
T : 3 menit

2.

Mengurangi nyeri

Elektro therapy
Interferensi

F : Tiap x terapi
I : 30-40 mA
T : Contra planar
T : 8 menit

2.

Meningkatkan kekuatan Exercise therapy

otot

3.
Mencegah limitasi ROM Exercise therapy
dan Kontraktur

F : Tiap x terapi
I : 3rep x 8hit
T : Strengthening
T : 5 menit
F : Tiap x terapi
I : 3rep x 8hit
T : PROMex

T : 8 menit

4.

Gangguan Keseimbangan Exercise

(fascilitation)

5.

Gangguan ADL

Exercise
(fascilitation)

F : 1x / hari
I : 3-5x hit.
T
:Bridging,
aproximasi, standing
T :5-10 menit
F : Tiap x terapi
I : 3rep x 8hit
T : PNF
T : 10 menit

EVALUASI
Setelah di lakukan intervensi Fisioterapi tidak didapatkan peningkatan yang
signifikan, hanya pasien merasakan nyeri pada bahunya berkurang.
-

Nyeri (Post)
Nyeri diam

:4

Nyeri gerak

:7

Nyeri tekan

:5

Nyeri (Pre)
Nyeri diam

:3

Nyeri gerak

:7

Nyeri tekan

:3

DOKUMENTASI
Selama proses pemeriksaan dan penanganan fisioterapi, dilakukan dokumentasi
sebagai bahan evaluasi. Dokumentasi yang dilakukan adalah pencatatan hasil
pemeriksaan dan evaluasi (terdapat pada hasil pemeriksaan CHARTS).
MODIFIKASI
Mengikuti perubahan patofisiologi dan hasil evaluasi : indeks
Barthel, frekuensi pernapasan dan laboratorium, sehingga dosis
latihan dapat ditingkatkan jika kondisi pasien makin membaik.
Modifikasi program FT yang dapat diberikan yaitu ADL exercise

seperti latihan berdiri dan berjalan terkait dengan aktivitas

keseharian pasien serta AFPR Outbond.
KEMITRAAN
Fioterapis dapat mengembangkan kolaborasi/kemitraan dengan profesi lain dalam
memberikan penanganan terhadap kondisi pasien. Hal ini dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien. Dalam penanganan pasien ini, FT bermitra dengan dokter (ahli
jantung, interna, patologi klinik, radiologi, dll) dan perawat yang menangani
pasien.
EDUKASI/HOME PROGRAM
1) Menjelaskan kepada pasien mengenai pola hidup sehat, seperti konsumsi
makanan yang bergizi (rendah kalori) dan menghindari stress.
2). Memberikan edukasi kepada pasien tentang cara bangun dari posisi tidur
(teknik perlindungan sendi).
3) Memberikan contoh untuk melakukan latihan secara mandiri (aktif exercise)
untuk menghindari terjadinya kekakuan otot
4) Latihan keseimbangan berdiri dan latihan berjalan

DAFTAR PUSTAKA
1. Pudjiastuti, Sri Surini. 2003. Fisioterapi pada Lansia. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
2. Fatmah. 2006. Respons Imunitas yang Rendah pada Tubuh Manusia Usia
Lanjut. Makara, Kesehatan, Vol. 10, No. 1, Juni 2006: 47-53.
3. Firdaus, Muhammad Miftahul. Komorbiditas Pasien Geriatri dengan
Osteoarthritis Genu di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar. Program Studi
Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang.
2001 : 12-1
4. Lumbantobing. Neurogeriatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta. 2001
5. Martini, Rose Dinda. Pengenalan Geriatri, Proses Menua dan Tanda
Kematian

[ppt]

(online),

(http://fkunand2010.files.wordpress.com/2011/07/pengenalan-geriatriproses-menua-dan-tanda-kematian.ppt, diakses 12 Oktober 2014)

6. Dewi,
Sinta
Prastiani.
2010.
Geriatri-Gerotologi.
(Online),
(http://sintasinta. blogspot.com/2010/07/geriatri-gerontologi.html, diakses
12 Oktober 2014)
7. Widiyanto. Bugar

dan

Sehat

di

Usia

Lanjut.

(Online),

(http://staff.uny.ac.id/system/files/penelitian/Widiyanto,
%20M.Kes./PENUAAN%20MEDIKORA.pdf, diakses 12 Oktober 2014.
8. Tamtomo, Didik Gunawan. 2009. Perubahan Anatomik Organ Tubuh
Pada Penuaan. UPT Perpustakaan Universitas Sebelah Maret.
9. P., Prastiwi Suhartin. 2010. Teori Penuaan, Perubahan pada Sistem Tubuh
dan Implikasinya pada Lansia [Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
I] . Semarang: Universitas Diponegoro.
10. Gunawan, Hipertensi, Jakarta: PT Gramedia, 2001; 10.
11. Ross C. Brownson, Et Al. High Blood Pressure in Chronic Disease
Epidemiology and Control. Second Edition, American Public Health
Assosiation: 262-264.