INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAN PEMULASARAAN JENAZAH
DAERAH JAWA
RUMAH TENGAH
SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/01/VER/XII/2020/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
09 Desember 2020, No: R/105/XII/2020/RESKRIM yang ditandatangani oleh Dirce Sutarsa,
S.H pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP.66103463, dan diterima tanggal 09 Desember
2020 jam 10.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Dhanny, sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah menerangkan bahwa pada tanggal 09
Desember 2020 jam 11.00 WIB, di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Polda Jawa Tengah, telah memeriksa seorang perempuan, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Ny. Karina, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan, seorang ibu
rumah tangga alamat Jalan Tegang Raya 4. No 18 RT.08/RW.06, Semarang . Berdasarkan surat
permintaan tersebut, orang tersebut diduga telah mengalami kekerasan dalam rumah tangga-----

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan fakta-fakta sebagai
berikut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN--------------------------

1. IdentitasUmum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai dengan empat puluh tahun------------------------
c. Berat badan: empat puluh delapan kilogram--------------------------------------------------------
d. Panjang badan : seratus lima puluh enam sentimeter----------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : hitam----------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : panjang sebahu, tekstur lurus, warna hitam, ---------------------------------------
h. Keadaan gizi : status gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh koma lima satu kilogram
per meter persegi)------------------------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Korban :------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
d. tanda lahir : tidak ada……………………………………………………………………….

II. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR -------------------------------

Keadaan Umum----------------------------------------------------------------------------------------------
a.Tingkat kesadaran: sadar penuh -------------------------------------------------------------------------
b.Tekanan Darah : seratus sepuluh per tujuh puluh air raksa ---------------------------------------
c. Denyut Nadi : sembilan puluh kali per menit----------------------------------------------------
d. Pernapasan : dua puluh kali per menit-------------------------------------------------------------
e. Suhu Badan : tiga puluh enam koma lima derajat selsius---------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
i.Daerah berambut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
ii.Wajah:-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Dahi : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------
o Pipi: tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------
o Dagu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------------------------
Kanan: terdapat sebuah memar pada lengan bawah kanan bagian dalam, dengan batas
teratas enam sentimeter diatas pergelangan tangan kanan dan batas terbawah tepat pada
pergelangan tangan kanan, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang enam sentimeter
lebar tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kebiruan.-------------------------------
Kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
-Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------------
Kanan : terdapat sebuah memar pada tungkai bawah kanan bagian dalam, dengan titik
pusat sembilan sentimeter diatas pergelangan kaki kanan, bentuk tidak teratur dengan
ukuran panjang dua sentimeter lebar dua sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan. ----------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu : -------------------------------------------------------------------------------
o Mata :
----------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Pupil mata : bentuk bundar, kanan dan kiri sama, tidak ada kelainan------------
 Pelangi mata : warna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Tidak terdapat lingkaran penuaan/arcus senilis--------------------------------------
o Hidung : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan-----------------------------------------
  Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------

o Telinga :
--------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan ----------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Mulut :
----------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan----------------------------------------------
 Lidah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Gigi-geligi :
----------------------------------------------------------------------------------
 Rahang atas : jumlah gigi enam belas buah; gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------------------------------------------------
 Rahang bawah : jumlah gigi enam belas buah; gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang saya dapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur antara dua puluh lima tahun sampai
dengan empat puluh tahun, warna kulit sawo matang, status gizi cukup. Dari pemeriksaan
didapatkan luka kekerasan benda tumpul berupa luka memar pada lengan bawah kanan dan
tungkai bawah kanan. Hal tersebut dapat menimbulkan halangan dalam menjalankan aktifitas
dan pekerjaan dalam sementara waktu. --------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Semarang, 9 Desember 2020

Dokter yang memeriksa,
 dr. Dhanny
NIP.012345698578392756