LAPORAN KASUS

Gangguan Suasana Perasaan Episode Depresif Sedang Dengan

Gejala Somatik

Dokter Pembimbing:
dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ

Disusun oleh:
Yogi Adhitya Arganatha
(11 2018 074)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo
Periode 25 November – 28 Desember 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul:

Gangguan Suasan Perasaan Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Jiwa RSJD DR AMINOGONDOHUTOMO
Periode 25 November – 28 Desember 2019

Disusun oleh:
Yogi Adhitya Arganatha
11.2018.074

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ selaku dokter
pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RSJD DR
AMINOGONDOHUTOMO

Semarang, Desember 2019

............................................
..
dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT

STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSJD DR. AMINOGONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Nama : Yogi Adhitya Arganatha Tanda Tangan :

NIM : 11 2018 074
Dokter Pembimbing : dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ

DPJP : dr. Linda Kartikasari, Sp.KJ

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. NW
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Suku / warganegara : Jawa/ Indonesia
Alamat : Sambirejo
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 28 November 2019
Nomor RM : 00114967
Diperiksa oleh : Yogi Adhitya Arganatha
II. RIWAYAT PSIKIATRIK :
A. KELUHAN UTAMA
Alloanamnesis : -
Autoanamnesis : Pasien sulit tidur

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Empat bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mendapat kabar dari
kampung halaman di Kendal bahwa ibunya sedang sakit stoke. Dimana ibunya
sempat rawat inap di salah satu rumah sakit yang ada di Kendal. Setelah
mendengar kabar tersebut pasien segera pergi ke kampung halaman selama
beberapa hari untuk menjenguk ibunya. Setelah beberapa hari pasien kembali
ke Semarang dikarenakan harus mengurus anaknya di rumah. Setelah kembali
ke Semarang pasien selalu memikirkan ibunya di kampung. Aktivitas sehari-
hari seperti makan, minum, mandi masih dapat dilakukan oleh pasien.
Hubungan pasien dengan keluarga di rumah juga baik. (GAF 70)
Sekitar satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering mengeluh sulit
untuk tidur dimana pada anamnesis didapatkan pasien merasa sulit untuk
memulai tidur dan pada saat tidur pasien sering terbangun di malam hari secara
tiba-tiba. Hal ini menyebabkan kualitas tidur pasien menjadi terganggu dan
pasien sering merasa sakit kepala dan pegal-pegal pada badan. Pasien merasa
menjadi lebih cepat lelah saat melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
mencuci piring dan menyapu lantai dan pasien juga merasa malas pergi ke luar
rumah untuk mengikuti kegiatan pengajian bersama kelompok pengajiannya.
Oleh karena itu, pasien lebih banyak berada di rumah dan berdiam diri di
dalam kamar. Menurut suami, pasien sering terlihat melamun, dan menyendiri
di dalam kamar. Pada saat diajak bicara, pasien lebih banyak diam dan terlihat
seperti sedang memikirkan suatu hal. Menurut pasien, dia sering memikirkan
dan khawatir akan kondisi ibunya di kampung halaman. Sementara ia tidak
bisa rutin merawat ibunya dikarenakan tanggung jawab sebagai ibu rumah
tangga. Oleh karena itu pasien sering merasa sedih dan tidak berguna dengan
keadaannya. Karena keadaan ini aktivitas sehari-hari seperti tidur, makan,
mandi jadi terganggu. Hubungan pasien dengan keluarga di rumah juga agak
renggang dikarenakan pasien lebih banyak diam. (GAF 30)
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat psikiatri
2. Riwayat Medis Umum
a. Pasien tidak memiliki riwayat asma
b. Riwayat kejang demam disangkal
c. Riwayat epilepsi disangkal
d. Riwayat trauma kepala disangkal
e. Riwayat pingsan / kehilangan kesadaran sebelumnya disangkal
f. Riwayat hipertensi disangkal
g. Riwayat diabetes melitus disangkal
h. Riwayat penyakit jantung disangkal
3. Riwayat obat-obatan dan alkohol
Riwayat pemakaian NAPZA dan minum minuman beralkohol disangkal.

D. Riwayat Premorbid
1. Prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak yang diinginkan, merupakan anak kedua dari dua
bersaudara. Selama hamil ibu tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi
obat-obatan, alkohol atau merokok.
2. Masa anak awal ( 0 sampai 3 tahun )
Pasien diasuh oleh keluarganya. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan usia. Riwayat kejang saat panas tinggi disangkal. Riwayat
perkembangan pada masa balita normal.
3. Masa anak pertengahan ( 3 - 11 tahun )
Pasien dibiarkan bebas bermain, dan penurut. Pasien mudah bergaul dan
aktif bermain dengan teman sebayanya, pasien tidak pernah ada melanggar
peraturan ataupun melakukan hal-hal yang bertentangan dengan norma.
Hubungan pasien dengan orang tua dan saudaranya baik.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 11-18 tahun)
Pasien mampu bergaul dengan baik, tidak bermasalah dengan teman-teman
yang seumur, hubungan dengan keluarga harmonis, tidak pernah berurusan
dengan kekerasan, dan pasien bukan termasuk pribadi yang emosional dan
lekas marah.
 a. Riwayat Pekerjaan
Pasien seorang ibu rumah tangga
b. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam sholat dijalankan 5 waktu
c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
d. Riwayat Militer
Pasien belum pernah melihat suatu peperangan maupun mengikuti
kemiliteran.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
f. Aktivitas sosial
Hubungan dengan tetangga dan teman-temannya cukup baik.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memilki kelainan dalam riwayat psikoseksual. Pasien
menyukai lawan jenis, tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual atau
melakukan pelecehan seksual.
6. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, situasi dalam keluarga
cukup baik, dukungan dari keluarga selama pasien sakit cukup baik. Tidak
ada riwayat sakit seperti ini dalam keluarga.

Silsilah Keluarga
 E. Kurva Perjalanan Penyakit

Kurva perjalanan penyakit

100

90

80

70

60
GAF

50

40

30

20

10

0
4 bulan smrs 1 BUlan SMRS

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Kerapihan dan kebersihan cukup, dan penampilan sesuai usia
2. Kesadaran
Sensorium : Compos mentis
Psikiatri : Jernih
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor
a. Tingkah Laku : Normoaktif
b. Sikap : Kooperatif

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Hipotim
2. Afek : Serasi
C. PEMBICARAAN
1. Kualitas : Nada bicara dan intonasi bicara cukup
2. Kuantitas : Menjawab pertanyaan dan bicara cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Ilusi : Tidak ada
2. Halusinasi : Tidak ada

E. GANGGUAN POLA PIKIR

1. Bentuk Pikiran : Realistik
2. Arus Pikiran : Koheren
a. Flight of idea : Tidak ada
b. Asosiasi longgar : Tidak ada
c. Inkoherensi : Tidak ada
d. Sirkumtansial : Tidak ada
e. Tangensial : Tidak ada
f. Perseverasi : Tidak ada
g. Verbigerasi : Tidak ada
h. Retardasi : Tidak ada
i. Blocking : Tidak ada
j. Neologisme : Tidak ada

3. Isi pikiran
- Thought of echo : Tidak ada
- Thought of insertion or withdrawal : Tidak ada
- Thought of broadcasting : Tidak ada
- Delusion of control : Tidak ada
- Delusion of influence : Tidak ada
- Delusion of passivity : Tidak ada
- Delusion of perception : Tidak ada
- Waham : Tidak ada
 Waham kebesaran : tidak ada
 Waham curiga : tidak ada
  Waham dikejar : tidak ada
 Waham erotomania : tidak ada
 Waham cemburu : tidak ada
 Waham hipochondri : tidak ada
 Waham magic mistik : tidak ada
 Waham somatik : tidak ada
- Pola sentral : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Pikiran bermusuhan : tidak ada
- Pikiran bersalah : ada
- Rasa rendah diri : ada
- Fobia : tidak ada
- Konfabulasi : tidak ada
- Rasa takut : ada
- Hipokondri : tidak ada
- Preokupasi : tidak ada
- Kemiskinan isi pikiran : Tidak ada

4. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Kesadaran : Compos mentis, Jernih
2. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Situasi : Baik
3. Konsentrasi : Baik
4. Perhatian : Baik
5. Daya ingat
Segera : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
6. Kemampuan baca-tulis : Baik
7. Kemampuan visuospasial : Baik
8. Berpikir abstrak : Baik
 5. PENGENDALIAN IMPULS:
Baik, pasien tidak emosi sepanjang wawancara berlangsung

6. TILIKAN : VI

a. Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya dan memiliki motivasi

untuk mencapai perbaikan

7. RELIABILITAS : belum dapat dinilai

8. DAYA NILAI : Baik (pasien dapat mengambil keputusan yang benar ketika
diberikan ilustrasi situasional )
Percakapan :
Coass : Mbak..Kalau ada dompet yang jatuh bagaimana reaksinya?
Pasien : Diambil cari pemiliknya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
a) Keadaaan Umum
b) Kesadaran
c) Tensi
d) Nadi
e) Frekuensi nafas
f) Suhu
g) Sistem Kardiovaskular
h) Sistem Respiratorius
i) Sistem Gastrointestinal
j) Sistem Muskuloskeletal
k) Sistem Urogenital
l) Sistem Dermatologis
B. Status Neurologik
Nilai GCS 15(E4V5M6), tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
: Tampak sakit ringan
: Compos Mentis
: 107/75 mmHg
: 73 x/menit
: 20 x/menit
: 36,50C
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang perempuan usia 26 tahun, asal Semarang, Jawa Tengah, agama Islam, suku
Jawa, status menikah, pendidikan SMP, keseharian sebagai ibu rumah tangga,
penampilan dan kerapian cukup dan penampilan sesuai usia, datang ke RSJD Dr
Amino Gondohutomo untuk konsultasi.

Aksis I : Menurut PPDGJ III, pasien tersebut memenuhi kriteria gangguan perasaan
episode depresif sedang (F32.1), gangguan ini terpenuhi kriterianya karena terdapat
gejala berupa:
 Perasaan sedih, murung, menyendiri, merasa tidak berguna, mudah lelah dan
malas bekerja, yang baru pertama kali dirasakan pasien sejak 1 bulan lalu .
 Pada pasien didapatkan dua gejala utama depresi yang terdiri dari, (1)
kehilangan minat dan kegembiraan, (2) berkurangnya energi yang menuju
keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas,
 Dan tiga gejala lainnya yang terdiri dari, (1) konsentrasi dan perhatian
berkurang, (2) gagasan rasa bersalah dan tidak berguna, (3) tidur terganggu.
Dan keluhan tambahan pasien sering merasa sakit kepala dan pegal-pegal pada
badan. Sehingga hasil anamnesis pasien didiagnosis dengan gangguan suasana
perasaan episode depresif sedang dengan gejala somatik.
Aksis II : Berdasarkan anamnesis riwayat premorbid pasien dari masa kanak hingga
dewasa dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian
maupun retardasi mental.
Aksis III: Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan gangguan
kondisi medis umum.
Aksis IV : Masalah psikososial terutama faktor keluarga
Aksis V : GAF saat masuk RS 30

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I
F32.11 Gangguan Suasana Perasaan Episode Depresif Sedang Dengan Gejala
Somatik
Aksis II
 Tidak ada diagnosis
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Masalah dengan psikososial faktor keluarga
Aksis V
GAF saat masuk RS : 530

VII. TERAPI
1. Psikofarmaka
Anti depresi : fluoxetine tab 1x20 mg
2. Psikoterapi suportif
 Memberi nasehat kepada pasien untuk minum obat secara teratur
 Memberi tahu untuk menjaga hygiene diri, dengan cuci tangan sebelum
makan, mandi dan gosok gigi
3. Sosioterapi
 Memberikan pengertian kepada keluarga agar tetap memberikan
dukungan pada pasien untuk sembuh
 Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di lingkungan
rumah
 Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan
 VIII. PROGNOSIS

Dubia ad Bonam

Baik  Buruk

Onset Akut  Onset Kronik

Faktor Pencetus Jelas  Faktor Pencetus Tidak Jelas

Pendukung Sosial yang Baik Pendukung Sosial yang Buruk 

Gejala Positif Menonjol Gejala Negatif Menonjol 

Riwayat Premorbid Baik  Riwayat Premorbid Buruk

Menikah Tidak Menikah 

Psikoseksual Baik  Psikoseksual Buruk

Status Ekonomi Baik  Status Ekonomi Kurang

Tidak Ada Kekambuhan  Ada Kekambuhan

Faktor Genetik Tidak Ada  Faktor Genetik Ada