KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA

RESORT METROPOLITAN JAKARTA SELATAN
Jl. Wijaya II No.42, Kec. Kby. Baru, Kota Jakarta Selatan 12160

PRO. JUSTITIA.

LAPORAN- POLISI

NO. POL. K/LP/550/III/2020/POLRES.JKSEL

IDENTITAS PELAPOR : Nama : FUAD.Umur 26 Thn,Tpt Tgl Lahir Jakarta, 24 Juli 1993, Agama
ISLAM ,Pekerjaan Swasta Alamat Jl fatmawati no 5 Kec. Pondok labu, Kel.
Pondok Labu, Jakarta Selatan Hp 081396223821

PERISTIWA YANG DILAPORKAN:

1 Waktu Kejadian : Minggu 11 Maret 2020

2 Tempat Kejadian : Jalan Cilandak No. 23 Jakarta selatan

3 Apa yang Terjadi : Tindak Pidana  dengan sengaja dan melakukan pengancaman
kekerasan

4 Siapa                a. Terlapor : Nama : BAGUS BIN AGUS, Laki-laki, 35 Tahun, Guru,

Chaniago, Jalan Imam Bonjol No.3, Jak-Sel

b.korban : Nama : FUAD, Laki-laki, 30 Tahun, karyawan swasta, Jl

fatmawati no 5 Kec. Pondok labu, Kel. Pondok Labu, Jakarta
Selatan

5 Bagaimana Terjadi : Lihat Uraian singkat kejadian

6 Waktu yang Dilaporkan : Hari Minggu Tanggal 11 Maret 2020 jam 09.30 WIB

PASAL YANG DILANGGAR SAKSI-SAKSI

Pasal 368 ayat2  KUHP. 1 . REZA

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN

1. Senjata tajam (kuku macan);
……………….Pada hari, tanggal, dan jam kejadian tersebut
diatas, pelapor dan petugas lainnya telah melakukan
pemeriksaan di Tempat Kejadian perkara (TKP) dan
menemukan adanya satu Senjata tajam (kuku macan)yang
diduga digunakan untuk melakukan kejahatan, dan
kemudian dilakukan pengamanan terhadap barang bukti dan
selanjutnya dibawa ke Polresta Jaksel guna diproses lebih
lanjut ……………..................
…………………………...................
……………Demikianlah laporan polisi ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah dan Jabatan.
……………………………………………………………….
.

Pelapor

FUAD

TINDAKAN YANG DIAMBIL  Tangkap Tersangka, Sita Barang Bukti,

Catat Saksi-saksi;

 Membuat laporan Polisi, Menahan

Tersangka;

 Melaporkan Kepada Pimpinan.

Jakarta, 11 Maret 2020

Diketahui Oleh :
An. DIREKTUR RESERSE KRIMINAL POLRESTA JAKSEL
YANG MENERIMA LAPORAN
PERWIRA PENGAWAS

IPTU TOMSI TOHIR AIPTU MOHAMMAD JAELANI

NRP. 78052988 NRP. 87051230