DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD. A. W. SJAHRANIE SAMARINDA
Alamat : Jalan Anggur No. 90 Samarinda, Kaltim 75123
Samarinda

Nomor
Perihal
Lampiran

:
: Hasil Pemeriksaan Jenazah
Atas Mr. X
: -

Samarinda, 19 Agustus 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
/VRH/
/20
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Daniel Umar, Sp.F, SH adalah dokter spesialis
Forensik pada Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian
Daerah Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda Sektor Kawasan Pelabuhan Samarinda dengan
suratnya nomor : B/26/XII/2016/Sek KP Smd, tertanggal 19 Desember 2016. Maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal 19 Desember 2016 pukul 19.15 wita, bertempat diruang bedah
jenazah bagian Kedokteran Forensik Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah
melakukan pemeriksaan jenazah dengan identitas menurut surat tersebut adalah: ----------------------Nama
: Nurani-----------------------------------------------------------------------------------Umur
: 21 tahun---------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta-----------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam-------------------------------------------------------------------------------------Suku / Bangsa
: Bugis/ Indonesia-----------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Pemuda Gg. Etam No. 03 Kota Samarinda-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :
1. Mayat tidak terikat label.-----------------------------------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat:--------------------------------------------------------------------------------------- Jenazah tertutup kantung mayat berwarna hitam bertulisan BASARNAS---------------------3. Tidak ada ditemukan perhiasan pada jenazah.------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat: tampak jenazah mengenakan baju kaos lengan pendek berwarna biru tua, celana
panjang jeans dengan warna dasar hitam, didalamnya mengenakan celana pendek berwarna
oranye dengan motif garis lurus berwarna hitam disamping kiri dan kanan.-------------------------5. Tidak ada benda di samping mayat.----------------------------------------------------------------------6. Terdapat kaku mayat pada sendi bahu mudah dilawan, sendi siku dan anggota gerak bawah
sukar dilawan. Tidak terdapat lebam mayat.-------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki dengan panjang tubuh mulai dari kepala hingga kaki seratus
delapan puluh delapan sentimeter.--------------------------------------------------------------------------Ditemukan identitas khusus pada mayat yaitu tahi lalat di bagian dada kanan, empat belas
sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga belas sentimeter dari pusat.---------------------------8. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus, dengan panjang enam sentimeter.-------------Alis mata sulit dievaluasi------------------------------------------------------------------------------------Bulu mata sulit dievaluasi-----------------------------------------------------------------------------------Jenggot dan kumis tidak ada----.---------------------------------------------------------------------------9. Mata kanan dalam keadaan terbuka dua koma lima sentimeter, mata kiri dalam keadaan terbuka
dua sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata, teleng mata, tirai mata, selaput bola mata, dan selaput kelopak mata sulit
dievaluasi----------------------------------------.---------------------------------------------------------------

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD. A. W. SJAHRANIE SAMARINDA
Alamat : Jalan Anggur No. 90 Samarinda, Kaltim 75123
Samarinda

10. Hidung dalam keadaan berlubang di sisi kiri, bentuknya sulit dievaluasi dan terdapat perdarahan
dan gelembung warna.merah---------------------------------------Telinga kanan dan telinga kiri utuh.------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka selebar empat puluh milimeter. Lidah menjulut sepanjang dua puluh lima
milimeter dari ujung lidah.----------------------------------------------------------------------------------11. Gigi-geligi berjumlah tiga puluh dua buah.---------------------------------.-----------------------------12. Dari lubang mulut keluar: cairan disertai gelembung berwarna putih-.-------------------------------Dari lubang hidung keluar cairan disertai gelembung berwarna merah.------------------------------Dari lubang telinga kiri dan telinga kanan tidak ada pengeluaran---------.---------------------------Dari lubang kemaluan tidak ada pengeluaran-------------------------------------------------------------Dari lubang pelepas keluar tinja berwarna coklat-------------.------------------------------------------13. Tidak ditemukan patah tulang.---------------------------------------------------------------------------14. Luka-luka :------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tidak terdapat perlukaan---------------------------------------------------------------------------------15. Lain-lain.------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kulit ari pada bagian tangan, dada, dan kaki terkelupas.--------------------------------------------- Ditemukan buah zakar membesar dan perut menegang.---------------------------------------------- Ditemukan pelebaran pembuluh darah berwarna biru kehitaman disekitar leher, ketiak, perut,
paha bagian dalam----------------------------------------------------------------------------------------- Ditemukan gelembung berisi cairan di seluruh tubuh.------------------------------------------------ Rambut kepala mudah dicabut.-------------------------------------------------------------------------- Tercium bau busuk yang menyengat, lalat di sekitar jenazah, dan pasir didalam celana
pendek jenazah.--------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan jenazah laki-laki dengan panjang tubuh seratus delapan puluh delapan
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pemeriksaan sulit dievaluasi karena sudah mengalami pembusukan.---------------------------------- Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------ Penyebab kematian orang ini belum diketahui.----------------------------------------------------------- Perkiraan waktu kematiannya belum diketahui----------------------.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan
sebagai Dokter.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Cort Darby Tombokan, Sp.F, SH

NIP. 19570430 199603 1 001