PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN TIMUR

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT A. WAHAB SJAHRANIE
Jalan. Palang Merah Indonesia Telp. (0541) 742055-742056 Direktur : 743892
SAMARINDA

Nomor : /SK-II/KF-TU/VIII/2016 Samarinda 19 Agustus 2016

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Jenazah

Atas Nama Tn. Rohim
Lampiran : -

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Cort Darby Tombokan, SH, SpF, Dokter Spesialis
Forensik pada bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Unmul Rumah Sakit A. Wahab
Sjahranie Samarinda. Menerangkan atas permintaan dari Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor
Kutai Kartanegara, tertanggal 18 Agustus 2016, Nomor : B/02/VIII/2016/Sek Anggana, maka pada
tanggal sembilan belas Agustus tahun dua ribu enam belas, pukul sepuluh lewat lima belas menit waktu
Indonesia Bagian Tengah, bertempat diruang bedah jenazah bagian Kedokteran Forensik Fakultas
Kedokteran Unmul Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan luar
jenazah dengan keterangan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------------

Nama : Rohim-----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------
Umur : 29 tahun---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Nelayan----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia----------------------------------------------------------------
Alamat : Muara Keli Desa Tani Baru Kecamatan Anggana Kabupaten Kutai
Kartanegara ----------------------------------------------------------------------

Mayat belum diidentifikasi dengan label.--------------------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH :

1. Tutup bungkus mayat :---------------------------------------------------------------------------------------
- Lapisan bawah : tikar karpet plastik bermotif, berwarna biru putih dengan dasar
berwarna hijau lumut -------------------------------------------------------------
- Lapisan atas : (1). sarung bermotif kotak-kotak berwarna merah menutupi tubuh
bagian atas. ------------------------------------------------------------------------
(2). sarung bermotif kotak-kotak berwarna ungu menutupi tubuh
bagian bawah. ----------------------------------------------------------------------
1
2. Perhiasan mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Mayat tidak menggunakan perhiasan-----------------------------------------------------------------
3. Pakaian mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Mayat menggunakan celana dalam berwarna hitam abu-abu dan terdapat label bertuliskan
CalniKean berwarna hitam dengan dasar berwarna cokelat. -----------------------------------
4. Benda disamping mayat : -----------------------------------------------------------------------------------
- Tidak ada benda disamping mayat --------------------------------------------------------------------
5. Kaku mayat terdapat pada seluruh anggota tubuh, sukar dilawan. -----------------------------------
Lebam mayat terdapat pada bagian punggung dan bokong tubuh berwarna merah keunguan dan
tidak hilang pada penekanan.--------------------------------------------------------------------------------
6. Mayat adalah seorang laki-laki, Bangsa/Ras Indonesia/Madura, berumur dua puluh Sembilan
tahun, kulit sawo matang, gizi sedang.--------------------------------------------------------------------
7. Panjang tubuh seratus enam puluh tujuh sentimeter, berat badan tidak dapat diperiksa dan zakar
disunat. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Identitas khusus (cacat kelainan bawaan, cacat tubuh, tato, dll) : tidak ada identitas khusus pada
mayat.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Rambut kepala berwarna hitam tumbuhnya lurus, dengan panjang rambut tujuh belas
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, dengan panjang lima milimeter. ---------------------
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, dengan panjang lima milimeter .--------------------
Kumis berwarna hitam, tumbuhnya lurus, dengan panjang satu milimeter. -------------------------
Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya lurus tipis, dengan panjang dua milimeter. ------------------
9. Mata kanan terbuka dengan lebar sepuluh milimeter dan mata kiri terbuka dengan lebar sepuluh
milimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kedua selaput bening mata berselaput tipis berwarna kuning keruh. ---------------------------------
Kedua teleng mata berbentuk bulat, berwarna hitam dengan diameter lima milimeter.------------
Kedua tirai mata berwarna cokelat.------------------------------------------------------------------------
Kedua selaput bola mata berwarna putih kekuningan dan tidak ditemukan tanda perdarahan.----
Kedua selaput kelopak mata berselaput tipis pucat dan tidak ditemukan tanda perdarahan.------
10. Hidung berukuran sedang, berbentuk biasa.--------------------------------------------------------------
Telinga kanan berbentuk biasa, terdapat luka robek dan perdarahan.---------------------------------
Telinga kiri berbentuk biasa.--------------------------------------------------------------------------------
Mulut terbuka tiga belas milimeter dengan lidah tidah tidak terjulur.---------------------------------
11. Gigi-geligi ke-tujuh kanan bawah dan ke-delapan kiri bawah tidak ada, gigi berjumlah tiga
puluh. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Dari lubang mulut : tidak keluar apa-apa.-----------------------------------------------------------------
Dari lubang hidung : tidak keluar apa-apa.---------------------------------------------------------------
Dari lubang telinga kanan: keluar darah.------------------------------------------------------------------
Dari lubang telinga kiri : tidak keluar apa-apa.-----------------------------------------------------------
Dari lubang kemaluan: tidak keluar apa-apa.------------------------------------------------------------
Dari lubang pelepas : keluar kotoran berwarna kuning kecokelatan.----------------------------------
13. Luka-luka : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada daerah wajah kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima
sentimeter dari sudut mata kanan, seratus lima puluh dua sentimeter dari tumit kanan
terdapat luka lecet tekan, tepi tidak rata, dengan ukuran dua koma delapan sentimeter
kali satu koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------
2
2. Pada daerah wajah kanan, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
tujuh koma lima sentimeter dari sudut mata kanan, seratus empat puluh lima koma lima
sentimeter dari tumit kanan terdapat luka terbuka, dengan ukuran tiga koma delapan
sentimeter kali satu sentimeter, dengan kedalaman satu koma dua sentimeter, dengan
tepi luka rata, tidak terdapat jembatan jaringan, berbentuk persegi panjang, sudut luka
lancip, dasar luka tulang, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang tiga koma
sembilan sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------
3. Pada daerah wajah kanan, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
sembilan sentimeter dari sudut mata kanan, seratus empat puluh enam sentimeter dari
tumit kanan terdapat luka terbuka, dengan ukuran tiga sentimeter kali lima milimeter,
dengan kedalaman lima milimeter, dengan tepi luka rata, tidak terdapat jembatan
jaringan, berbentuk persegi panjang, sudut luka lancip, dasar luka otot, jika dirapatkan
membentuk garis lurus sepanjang tiga koma enam sentimeter.-------------------------------
4. Pada daerah wajah kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, enam koma
lima sentimeter dari sudut mata kanan, seratus empat puluh tujuh koma lima sentimeter
dari tumit kanan terdapat luka terbuka, dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali
satu milimeter, dengan tepi luka rata, tidak terdapat jembatan jaringan, berbentuk
persegi panjang, sudut luka lancip, dasar luka otot, jika dirapatkan membentuk garis
lurus sepanjang satu koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------
5. Pada daerah wajah kanan, dua belas koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
lima sentimeter dari sudut mata kanan, seratus lima puluh sentimeter dari tumit kanan
terdapat luka lecet tekan, dengan ukuran dua sentimeter kali tiga milimeter, dengan tepi
luka tidak
rata.-----------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada daerah wajah kanan, sepuluh koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
tujuh koma lima sentimeter dari sudut mata kanan, seratus empat puluh lima sentimeter
dari tumit kanan terdapat luka lecet tekan, dengan ukuran dua sentimeter kali lima
milimeter, dengan tepi luka tidak rata.-------------------------------------------------------------
7. Pada daerah dagu kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka
lecet tekan, dengan ukuran dua sentimeter kali tiga milimeter.-------------------------------
8. Pada daerah telinga kanan, terdapat luka robek sepanjang satu sentimeter dengan tepi
luka tidak rata dan tidak terdapat jembatan jaringan. ------------------------------------------
9. Pada daerah leher kanan, sepuluh koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
tujuh belas sentimeter dari puncak kepala, dua sentimeter dari puncak bahu, terdapat
luka lecet tekan dengan ukuran dua belas sentimeter kali tujuh sentimeter, dengan tepi
luka tidak rata. ---------------------------------------------------------------------------------------
10. Pada daerah leher tengah, dua puluh satu sentimeter dari puting susu, terdapat luka lecet
tekan dengan ukuran tujuh koma lima sentimeter kali satu sentimeter, dengan tepi luka
rata. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Pada daerah leher tengah, dua puluh dua sentimeter dari puting susu, terdapat luka lecet
tekan dengan ukuran tiga belas koma tujuh sentimeter kali satu sentimeter, dengan tepi
luka rata. ---------------------------------------------------------------------------------------------
12. Pada daerah bahu kanan, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
belas sentimeter dari puting susu, seratus dua puluh sembilan sentimeter dari tumit
kanan, terdapat luka terbuka dengan ukuran tujuh belas sentimeter kali lima belas koma

3
 lima sentimeter, dengan tepi luka tidak rata, tampak terkoyak, dasar luka tulang dan otot,
tampak tulang selangka. -----------------------------------------------------------------------------
13. Pada daerah bahu kanan, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, Sembilan
sentimeter dari puting susu, terdapat luka lecet tekan dengan ukuran enam koma lima
sentimeter kali satu sentimeter, dengan tepi luka tidak rata. ----------------------------------
14. Pada daerah lengan kanan atas, delapan belas sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka
lecet tekan dengan ukuran dua sentimeter kali enam milimeter. ------------------------------
15. Pada daerah lengan kanan bawah, dua puluh koma lima sentimeter dari lipat siku,
terdapat luka lecet tekan dengan ukuran satu sentimeter kali dua milimeter. ----------------
16. Pada daerah lengan kiri atas, enam belas sentimeter dari puncak bahu, seratus dua puluh
dua koma dua sentimeter dari tumit kiri, terdapat luka terbuka dengan ukuran delapan
koma lima sentimeter kali empat sentimeter, dengan tepi rata, sudut luka tumpul, dasar
luka adalah otot. --------------------------------------------------------------------------------------
17. Pada daerah lengan kiri bawah, dua puluh delapan sentimeter dari puncak bahu,
sembilan puluh sembilan sentimeter dari tumit kiri, terdapat luka terbuka dengan ukuran
tujuh belas sentimeter kali sepuluh sentimeter, dengan tepi rata, dasar luka adalah tulang
dan otot. -----------------------------------------------------------------------------------------------
18. Pada daerah perut kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, lima belas
sentimeter dari puting susu, terdapat luka gores dengan ukuran delapan milimeter,
dengan tepi luka rata. -------------------------------------------------------------------------------
19. Pada daerah panggul kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua belas
sentimeter dari pusar, lima sentimeter dari tulang panggul atas kiri, terdapat luka gores
dengan ukuran tujuh koma lima sentimeter, dengan tepi luka rata. --------------------------
20. Pada daerah buah zakar, tepat di garis pertengahan depan, terdapat luka terbuka, dengan
ukuran dua koma tiga sentimeter kali satu sentimeter, dengan tepi luka rata, luka
berwarna kemerahan. --------------------------------------------------------------------------------
21. Pada daerah paha kanan, tujuh belas sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh
koma lima sentimeter dari tulang panggul atas kanan, tujuh puluh enam sentimeter dari
tumit kanan, terdapat luka lecet tekan dengan ukuran tujuh sentimeter kali dua koma tiga
sentimeter, dengan tepi luka tidak rata, berwarna kemerahan, berbentuk lonjong tidak
beraturan. ----------------------------------------------------------------------------------------------
22. Pada daerah paha kanan, dua puluh tiga sentimeter dari garis pertengahan depan,
sepuluh sentimeter dari tulang panggul atas kanan, tujuh puluh tiga koma lima
sentimeter dari tumit kanan, terdapat luka lecet tekan dengan ukuran empat sentimeter
kali dua sentimeter, dengan tepi luka tidak rata, berwarna kemerahan, berbentuk lonjong
tidak beraturan. ---------------------------------------------------------------------------------------
23. Pada daerah paha kanan, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan
belas sentimeter dari tulang panggul atas kanan, enam puluh tujuh sentimeter dari tumit
kanan, terdapat luka lecet tekan dengan ukuran tiga koma lima sentimeter kali enam
koma lima sentimeter, dengan tepi luka tidak rata, berwarna kemerahan, berbentuk
lonjong tidak beraturan. ----------------------------------------------------------------------------
24. Pada daerah paha dalam kanan, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan paha
kanan, lima puluh lima sentimeter dari tumit kanan, terdapat luka lecet dengan ukuran
satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter, dengan tepi luka tidak rata, berwarna
kemerahan, berbentuk bulat tidak beraturan. ---------------------------------------------------

4
 25. Pada daerah pertengahan lutut kanan, terdapat luka gores dengan ukuran lima milimeter,
dengan tepi luka rata, luka berbentuk garis. -----------------------------------------------------
26. Pada daerah punggung kaki kanan, sebelas koma lima sentimeter dari ibu jari kaki
kanan, terdapat luka terbuka dengan ukuran dua sentimeter kali dua milimeter, dengan
tepi luka rata, berbentuk garis, dengan kedalaman satu sentimeter. -------------------------
27. Pada daerah pertengahan lutut kiri, terdapat luka lecet berganda berwarna kehitaman,
dengan tepi luka rata, dengan ukuran masing-masing: ----------------------------------------
a. lima milimeter kali dua milimeter.-------------------------------------------------------
b. delapan milimeter kali satu milimeter. --------------------------------------------------
28. Pada daerah lutut kiri bagian dalam, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan lutut kiri, empat puluh dua sentimeter dari tumit kiri, terdapat luka lecet dengan
ukuran lima milimeter kali tiga milimeter. ------------------------------------------------------
29. Pada daerah lutut kiri bagian dalam, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan lutut kiri, tiga puluh sembilan sentimeter dari tumit kiri, terdapat luka lecet
dengan ukuran satu sentimeter kali tiga milimeter, dengan tepi rata, luka berwarna
kehitaman, bebentuk lonjong. ---------------------------------------------------------------------
30. Pada daerah telapak kaki kiri, tepat dibawah ibu jari kaki kiri, terdapat luka gores,
dengan ukuran satu koma lima sentimeter, berwarna kehitaman, dengan tepi luka rata,
berbentuk garis. -------------------------------------------------------------------------------------
31. Pada daerah bahu kiri belakang, tujuh belas sentimeter dari garis pertengahan belakang,
sembilan koma tujuh sentimeter dari puncak bahu kiri, terdapat luka lecet tekan dengan
ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter. -----------------------------------------------------
32. Pada daerah bahu kiri belakang, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan belakang,
tiga koma lima sentimeter dari puncak bahu kiri, terdapat luka lecet tekan dengan ukuran
satu sentimeter kali tiga milimeter. ----------------------------------------------------------------
33. Pada daerah bahu kiri belakang, empat sentimeter dari garis pertengahan belakang,
delapan sentimeter dari puncak bahu kiri, terdapat luka lecet tekan dengan ukuran satu
koma empat sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------
34. Pada daerah lengan kiri atas belakang, tiga belas sentimeter dari puncak bahu kiri,
terdapat luka lecet tekan berbentuk melingkar dengan ukuran sebelas sentimeter kali
enam koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------------
35. Pada daerah paha kanan belakang, tiga sentimeter dari lipatan lutut kanan belakang,
terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali lima sentimeter, berwarna kehitaman
dengan tepi tidak rata. ------------------------------------------------------------------------------
36. Pada daerah lipatan lutut kiri belakang, terdapat luka lecet tekan dengan ukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter, berwarna ungu kecoklatan. ----------------------------------
14. Patah Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada daerah tulang selangka kanan, terdapat patah tulang terbuka, dengan ujung tajam,
tulang tampak keluar, dengan ukuran sepuluh sentimeter. ------------------------------------
2. Pada daerah tulang lengan atas kiri, terdapat patah tulang terbuka, dengan ujung tajam,
tulang tampak keluar menembus kulit, dengan ukuran empat koma lima sentimeter kali
dua sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada daerah tulang hasta dan pengumpil kiri, terdapat patah tulang terbuka, dengan
ujung tajam, tulang tampak menembus kulit, dengan ukuran masing-masing:.------------
a. tulang hasta: lima belas sentimeter kali dua koma lima sentimeter.-----------------
b. tulang pengumpil: tujuh belas sentimeter kali dua sentimeter. ----------------------
5
 15. Lain- lain : ----------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------

Pada pemeriksaan jenazah laki-laki yang berumur kurang lebih dua puluh sembilan tahun ini,
ditemukan adanya luka-luka terbuka pada daerah wajah, telinga, bahu, lengan, buah zakar, dan
punggung kaki, akibat kekerasan tajam dan tumpul; Serta adanya memar pada wajah, leher, bahu,
lengan, perut, panggul, paha, lutut, telapak kaki, dan punggung akibat kekerasan tumpul.-----------------

Selanjutnya luka yang terletak pada daerah bahu kanan dan lengan bawah kiri, menembus dan
merobek dengan tepi tidak rata, tulang yang terletak pada daerah bahu kanan dan lengan bawah kiri
menembus keluar dan merobek otot dan kulit dengan ujung tulang tajam dan luka pada daerah lengan
atas kiri menembus dan merobek dengan tepi rata, tulang yang terletak pada daerah lengan atas kiri
menembus keluar dan merobek otot dan kulit dengan ujung tulang tajam -----------------------------------
Penyebab kematian orang ini adalah kekerasan tajam dan tumpul pada bahu kanan dan lengan kiri
yang menembus tulang sehingga menyebabkan perdarahan.----------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------

Dokter tersebut diatas,

dr. C. Darby Tombokan, SH, SpF

NIP. 19570430 1996031 1 001