Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD. A. W. SJAHRANIE SAMARINDA
Alamat : Jalan Anggur No. 90 Samarinda, Kaltim 75123
Samarinda

Samarinda,
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. /VRH/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter.adalah


dokter pada Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari
Kepolisian...........................dengan suratnya nomor :....,
tertanggal.Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
pukulwita, bertempat dirumah sakit Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi............
dengan identitas menurut surat tersebut adalah: .
Nama :
Tanggal Lahir :...........Jenis Kelamin :...Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan..,keadaan umum.
2. Korban mengaku : ...
..........................................................................................................................................
3. Pada korban ditemukan : ..
..
..
..
...
4. Terhadap korban dilakukan :
..
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
- Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban...berumur....tahun ini,
ditemukan
..
- Kekerasan tersebut diatas....
.......
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan
sebagai Dokter.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui
Dokter Forensik Dokter Jaga IGD

Dr. Daniel Umar, SH, SpF ....


Nip. 19591028 198903 1 010

Anda mungkin juga menyukai