LAPORAN TUTORIAL

MODUL MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

SISTEM TUMBUH KEMBANG DAN GERIATRI

Kelompok 2
Tutor : dr. Berry Erida Hasbi

Anggota Kelompok :
1102110012Hayat Hamzah Dawi
1102110079Dirga RS
1102110081Danang Eko Teguh L
1102110082Syahid Gunawan
1102110103Muh. Isya Ansyari
1102110072Riska Amalia Rusni Rauf
1102110011Ria Anggriani
1102110102Rani Mulia Sari
1102100128

Ardini Kusuma Putri

1102100129

Nurhasanah Wahab

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2014

SKENARIO
Seorang anak laki laki, umur 5 tahun 3 bulan, dibawa ibunya ke Puskesmas dengan keluhan
keluar cacing dari mulut sebanyak 2 ekor. Riawayat pemberian makan : anak makan makanan
keluarga, 3 x sehari, hanya 3 sendok makan, selera makan anak berkurang sejak sebulan
terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : BB 10,5 kg, TB 110 cm. Kongjungtiva tampak
pucat dan tampak gambaran seperti busa pada mata kanan. Tampak iga gambang dan wasting
hebat. Laboratorium : Hb 6 g/dL
KATA SULIT
-

Iga gambang : iga yang tampak jelas menyerupai tuts piano.

Wasting
: berat badan yang berada di bawah rata rata berat badan berdasarkan

umur.1
Gambaran busa pada mata

: kelainan epitel sklera mata yang tampak seperti busa

pada penderita defisiensi vitamin A.2

KATA/KALIMAT KUNCI
-

Anak laki laki, 5 tahun 3 bulan

Keluar cacing dari mulut 2 ekor
Riwayat makan : makanan keluarga, 3 x sehari, 3 sendok makan
Pemeriksaan fisik : BB 10,5 kg, TB 110 cm, kongjungtiva pucat, gambaran busa pada

mata kanan, iga gambang, wasting hebat

Pemeriksaan laboratorium : Hb 6 g/dL

PERTANYAAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sebutkan penyakit penyakit yang dapat ditimbulkan oleh keadaan malnutrisi!

Bagaiman status gizi anak pada skenario dan bagaimana penanganannya?
Apa penyebab dan bagaimana patofisiologi malnutrisi energi protein?
Sebutkan faktor faktor apa saja yang mempengaruhi keadaan malnutrisi pada anak?
Bagaimana ciri ciri anak dengan malnutrisi energi protein?
Bagaimana mekanisme gejala gejala yang dialami anak pada skenario?
Bagaimana upaya pencegahan malnutrisi pada anak?
Bagaimana langkah langkah diagnosis kasus pada skenario?
Bagaiman komplikasi jangka panjang pada anak dengan malnutrisi?

JAWABAN
1. Penyakit-penyakit yang ditimbulkan oleh keadaan malnutrisi:2
a. Kwashiorkor

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Marasmus
Marasmic-kwashiorkor
Anemia defisiensi besi
Gondok
Xerofthalmia
Rickets
Infeksi

2. Status gizi pada skenario :

Menurut rumus perhitungan status gizi menurut Waterlow (1972) :3
BB / TB %
=
BB aktual x 100%
BB baku untuk TB aktual
Interpretasi :
- Obesitas
: 120%
- Overweight
: 110 -120%
- Gizi baik
: 90 110%
- Gizi kurang
: 70 90%
- Gizi buruk
: <70%
Dari data pada skenario, maka status gizi anak tersebut :
BB / TB %

= 10,5 x 100%
18,7
= 56,14% GIZI BURUK

Tabel 1. Berat badan menurut tinggi badan rekomendasi WHO4

Sedangkan menurut kurva pertumbuhan rekomendasi CDC NCHS 2000 :

Gambar 1. Kurva pertumbuhan CDC NCHS 20005

Interpretasi :
- Tinggi badan anak berada pada garis persentil 50 normal
- Berat badan anak tidak berada pada garis kurva terdapat gangguan pada berat
badan anak, di mana yang seharusnya berat badan anak berdasarkan umurnya
20kg
Penatalaksanaan gizi buruk :3
a. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia
Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan
dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan sering/cair 23 jam
sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula
dengan sendok.
b. Pengobatan dan pencegahan hipotermia
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah < 36 o Celcius. Pada keadaan
ini anak harus dihangatkan dgn cara ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di
dadanya lalu ditutupi selimut atau dengan membungkus anak dengan selimut tebal
dan meletakkan lampu di dekatnya. Selama masa penghangatan dilakukan
pengukuran suhu anak pada dubur setiap 30 menit sekali. Jika suhu anak sudah
normal dan stabil tetap dibungkus dengan selimut/pakaian rangkap agar tidak
jatuh kembali pada keadaan hipotermia.
c. Pengobatan dan pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak KEP berat dengan dehidrasi adalah
ada riwayat diare sebelumnya, anak sangat kehausan, mata cekung, nadi lemah,
tangan dan kaki teraba dingin, anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup
lama.
Tindakan yang dapat dilakukan:
- Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap 1/2jam sekali
tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral
dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan
-

sendok. Cairan rehidrasi oral khusus KEP disebut ReSoMal.

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat dapat menggunakan
oralit yang diencerkan 2x. Jika anak tidak dapat minum, lakukan rehidrasi
intravena (infus) RL/Glukosa 5% dan NaCl dgn perbandingan 1:1.

d. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP Berat/gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit
diantaranya :
- Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
- Defisiensi Kalium (K) dan Magnesium (Mg).
Ketidakmampuan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan untuk pemulihan
keseimbangan

elektrolit

diperlukan

waktu

minimal

minggu.

Berikan makanan tanpa diberi garam/rendah garam, untuk rehidrasi, berikan

cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2x (dengan pe+an 1 liter air) ditambah 4
gr kecil dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan
makanan yang banyak mengandung mineral bentuk makanan lumat
e. Lakukan pengobatan dan pencegahan infeksi
Pada KEP berat tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam
seringkali tidak tampak. Pada semua KEP berat secara rutin diberikan antibiotik
spektrum luar.
f. Pemberian makanan, balita KEP berat
Pemberian diet KEP berat dibagi 3 fase:
- Fase Stabilisasi (12 hari)
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena
keadaan faali anak yang sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang,
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang
sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi
metabolisme

basal

saja,

Formula

khusus

seperti

formula

WHO

75/modifikasi/modisko yang dilanjutkan dan jadual pemberian makanan

harus disusun agar dapat mencapai prinsip tersebut dengan persyaratan diet
sbb: porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa, energi 100

kkal/kg/hari, protein 11,5 gr/kgbb/hari, cairan 130 ml/kg BB/hari (jika ada
edema berat 100 ml/kg bb/hari),bila anak mendapat ASI teruskan, dianjurkan
memberi formula WHO 75/pengganti/modisco dengan gelas, bila anak
terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet, Pemberian formula WHO
75/pengganti/modisco atau pengganti dan jadual pemberian makanan harus
sesuai dengan kebutuhan anak.
g. Perhatikan masa tumbuh kejar balita
Fase ini meliputi 2 fase: transisi dan rehabilitasi.
1) Fase Transisi (minggu II)
- Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahan untuk
menghindari resiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak
-

mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak

Ganti formula khusus awal (energi 75 kal dan protein 0.9 1.0 gr/100
ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9
gr/100 ml) dalam jangka waktu 48 jam . Modifikasi bubur/mknn

keluarga dapat digunakan asal kandungan energi dan protein sama

Naikkan dengan 10 ml setiap kali sampai hanya sedikit formula tersisa,
biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kg bb/kali pemberian (200

ml/kg bb/hari).
2) Fase Rehabilitasi (Minggu IIIVII)
- Formula WHO-F 135/pengganti/modisco 1 dengan jumlah tidak
-

terbatas dan sering.

Energi : 150220 kkal/kg bb/hari.
Protein : 46 gr/kgbb/hari.
Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan
formula karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk

tumbuh kejar.
- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga.
h. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro
Semua pasien KEP berat mengalami kurang vitamin dan mineral, walaupun
anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu
sampai anak mau makan dan BB nya mulai naik (pada minggu II). Pemberian Fe
pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.
Berikan setiap hari :
- Tambahan multivitamin lain
- Bila BB mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat/sirup besi
- Bila anak diduga menderita cacingan berikan pirantel pamoat dosis tunggal.
- Vitamin A oral 1 kali.
- Dosis tambahan disesuaikan dgn baku pedoman pemberian kapsul vitamin A

i. Berikan stimulasi dan dukungan emosional

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,
karenanya diberikan : kasih sayang, ciptakan lingkungan menyenangkan,.lakukan
terapi bermain terstruktur 15-330 menit/har, rencanakan aktifitas fisik setelah
sembuh, tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain)
j. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
Bila BB anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah
dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas/bidan di desa.

3. Etiologi dan patofisiologi Malnutrisi Energi Protein

ETIOLOGI
Etiologi malnutrisi dapat bersifat primer maupun sekunder. Malnutrisi bersifat
primer apabila kebutuhan individu akan protein, energi atau keduanya, tidak terpenuhi
oleh makanan yang adekuat. Pada malnutrisi energi protein yang bersifat primer,
kekurangan kalori umumnya dikaitkan dengan suatu keadaan yang mengakibatkan
tidak tersedianya asupan makanan yang cukup, misalnya peperangan, kemiskinan,
ketidaktahuan akan kebutuhan gizi, ataupun kondisi geografis yang tidak mendukung
ketersediaan pangan.6,7
Malnutrisi energi protein yang bersifat sekunder merupakan akibat dari suatu
penyakit yang dapat menyebabkan malabsorbsi ataupun peningkatan kebutuhan kalori
dalam tubuh. Penyakit yang dapat menyebabkan malnutrisi energi proein adalah
infeksi, hyperthyroidism, AIDS, kanker, dan lain-lain. Malnutrisi energi protein
umumnya dibedakan menjadi dua yaitu marasmus dan kwashiorkor.6,7
PATOFISIOLOGI
Secara umum, marasmus merupakan insufisiensi asupan kalori dalam memenuhi
kebutuhan tubuh. Akibatnya, tubuh akan menggunakan cadangan energi (jaringan
lemak subkutan, glikogen) sehingga menyebabkan penurunan berat badan.8
Pada kwashiorkor, konsumsi karbohidrat adekuat, tetapi asupan protein tidak,
sehingga sintesis protein viseral menurun dan terjadi hipoalbuminemia. Kadar
albumin yang menurun menimbulkan akumulasi cairan di ekstravaskular. Pada
kwashiorkor juga terjadi gangguan sinstesi dari B-lipoprotein, protein yang berfungsi
mengangkut lemak, sehingga terjadi penumpukan lemak pada hepar dan
menyebabkan perlemakan hati atau fatty liver.2,8

Anak dengan malnutrisi energi protein biasanya juga mengalami defisiensi

mikronutrien seperti riboflavin, vitamin A, zat besi, dan vitamin D. Defisiensi dari
mikronutrien ini tentunya akan menimbulkan penyakit lain yang terkait seperti
xerophthalmia, riketsia, stomatitis angular, dan anemia.2,7

Gambar 2. Patofisiologi MEP

4. Faktor faktor yang mempengaruhi keadaan malnutrisi 9
a. Tak langsung :
- jumlah dan kualitas makanan yang di konsumsi
- penyakit infeksi
- cacat bawaan
- penyakit kanker
b. Langsung :
- ketersediaan pangan rumah tangga
- perilaku
- pelayanan kesehatan
c. Faktor lain
:
- Kemiskinan
- pendidikan rendah
- ketersediaan pangan
- kesempatan kerja
5. Ciri ciri anak dengan malnutrisi energi protein 2,10
Gejala klinis muncul pada fase akhir patogenesa dimana proses kekurangan zat
gizi sudah berlangsung relatif lama, dimana gejala dan tanda klinis yang tampak
sangat jelas dan khas. Beberapa gejala khas yang dijumpai adalah sesuai dengan jenis
MEP (Malnutrisi Energi Protein)

a. Kwashiorkor
- perubahan mental (apatis, tampak lesu) sering dijumpai
- edema
- dermatosis pada kulit, warna rambut merah atau belang-belang
- masih tampak jaringan lemak dibawah kulit
- berat badan/umur turun tidak terlalu rendah
- diare paling sering oleh karena infeksi
- sering dijumpai pembesaran hati
- pemeriksaan lab: serum albumin rendah disertai Hb yang rendah
- nafsu makan sangat buruk

Gambar 3. Ciri ciri kwashiorkor2

b. Marasmus
- perubahan mental (iritabel, atau apatis) jarang dijumpai
- diare sering disebabkan oleh makanan
- tak tampak lemak dibawah kulit, kulit kering, tampak dehidrasi
- nafsu makan baik
- tidak tampak perubahan warna kulit dan rambut
- tidak dijumpai pembesaran hati
- pemeriksaan lab : serum albumin normal atau kurang, Hb jarang kurang
- old man face

Gambar 4. Ciri ciri Marasmus2

c.

Marasmic Kwashiorkor
- berat badan/umur sangat rendah ( < 60 SD)
- edema
- berat badan/tinggi sangat rendah
- gejala lain campuran antara gejala marasmus dan gejala kwasiorkor

6. Mekanisme gejala yang terdapat pada skenario

a. Keluarnya cacing dari mulut
Keluarnya cacing dari mulut pasien merupakan salah satu tanda bahwa terjadi
infeksi cacing Ascaris lumbricoides. Infeksi pada manusia terjadi kalau larva
ccing ini mengkontaminasi mkanan dan minuman. Di dalam usus halus larva
cacing akan keluar menembus dinding usus halus kemudian menuju pembuluh
darah dan limfe menuju paru. Setelah itu, larva cacing ini akan bermigrasi ke
bronkus, faring dan kemudian turun ke esofagus dan usus halus. Ascaris dapat
berada di lambung sehingga menimbulkan gejala mual, muntah, nyeri perut, kolik.
Gejala ini akan hilang bila cacing keluar bersama muntah.11
Dalam jumlah yang sedikit cacing dewasa tidak akan menimbulkan gejala. Bila
infestasi tersebut berat dapat menyebabkan cacing-cacing ini menggumpal dalam
usus sehingga terjadi obstruksi usus (ileus). Cacing dewasa dapat keluar melalui
mulut dengan perantaraan batuk, muntah atau langsung keluar melalui hidung.12
Cacing askaris seringkali berada dalam usus manusia bersama dengan cacing
tambang. (IPD) Infeksi cacing tambang memberi gejala anemia berat, lesu, lemah,
pusing dan nafsu makan berkurang. Keadaan malnutrisi energi protein dan infeksi
cacing tambang merupakan lingkaran setan yang sukar diatasi.11
b. Gizi kurang dan pertumbuhan terganggu
Pemeriksaan antropometrik pada pasien ini menunjukkan bahwa pasien
mengalami gizi kurang dan pertumbuhannya terganggu. Hal ini terjadi karena asupan
nutrisi yang sangat kurang dan juga infeksi cacing dapat menyebabkan gangguan
nutrisi terutama pada anak-anak.11
c. wasting hebat dan iga gambang
Wating hebat dan atrofi otot ditandai dengan menghilangnya lemak di bawah
kulit. Pada mulanya kelainan ini merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan
hidup jaringan, tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang
diberikan, sehingga harus didapat dari tubuh sendiri, sehingga cadangan protein
digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi tersebut.11

d. Gambaran busa pada mata kanan

Busa pada mata kanan merupakan tanda xeroftalmia. Xeroftalmia terjadi karena
defisiensi vitamin A. vitamin A berperan dalam regenerasi epitel pada mata.
Defisiensi vitamin A menyebaabkan perubahanjaringan epitel menjadi kering dan
keras. Bitot yang merupakan bercak putih berbuih dan berbentuk segitiga terdapat
pada kornea mata.11
e. Konjungtiva pucat
Ini merupakan tanda terjadinya anemia pada pasien. Anemia bisa disebabkan oleh
infeksi cacing dan juga intak makanan yang kurang. Besi merupakan sumber utama
dalam pembentukan hemoglobin. Kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau
kualitas besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin c, rendah daging)
merupakan faktor penyebab terjadinya anemia defisiensi besi. Disamping itu, pasien
yang berumur 5 tahun merupakan masa pertumbuhan dimana pada masa itu
kebutuhan besi meningkat.13
7. Upaya pencegahan malnutrisi10
Malnutrisi energi protein merupakan masalah gizi yang multifaktorial. Tindakan
pencegahan bertujuan untuk mengurangi insidens dan menurunkan angka kematian.
Oleh karena ada beberapa faktor yang menjadi penyebab timbulnya masalah tersebut,
maka untuk mencegahhnya dapat dilakukan beberapa langkah, antara lain :
a. Pola makan
Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang (perbandingan jumlah
karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral berdasarkan umur dan berat
badan)
b. Pemantauan tumbuh kembang dan penentuan status gizi secara berkala (sebulan
sekali pada tahun pertama)
c. Faktor sosial
Mencari kemungkinan adanya pantangan untuk menggunakan bahan makanan
tertentu yang sudah berlangsung secara turun-temurun dan dapat menyebabkan
terjadinya MEP
d. Faktor ekonomi
Dalam World Food Conference di Roma tahun 1975 telah dikemukakan bahwa
persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis
pangan, sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat lanjutannya.
Ditekankan pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di samping
kuantitasnya.

e. Faktor infeksi
Telah lama diketahui adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi
derajat apapun dapat memperburuk keadaan status gizi MEP, walaupun dalam
derajat ringan, menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.

8. Langkah langkah diagnosis10

1) Anamesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan anak yang kurang, anak
kurus, atau berat badan yang kurang dibandingkan anak lain (yang sehat). Bisa
juga didapatkan keluhan anak yang tidak mau makan (anoreksia), anak tampak
lemas serta menjadi lebih pendiam, dan sering menderita sakit yang berulang.
Selain itu sering dijumpai edema pada kedua tungkai, kadang sampai seluruh
tubuh.
2) Pemeriksaan Fisik
Yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik antara lain (sesuai dengan jenis
malnutris energi protein) :
MEP ringan, sering ditemukan gangguan pertumbuhan :
- Anak tampak kurus
- Pertumbuhan linier berkurang atau terhenti
- Berat badan tidak bertambah, adakalanya bahkan turun
- Ukuran lingkar lengan atas lebih kecil dari normal
- Maturasi tulang terlambat
- Rasio berat badan terhadap tinggi badan normal/menurun
- Anemia ringan
- Aktivitas dan perhatian berkurang jika dengan anak sehat
MEP berat, terdiri dari :
KWASHIORKOR
-

Perubahan mental sampai apatis

Anemia
Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut / rontok
Gangguan sistem gastrointestinal
Pembesaran hati
Perubahan kulit (crazy pavement dermatosis)
Atrofi otot
Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat samapi seluruh tubuh

MARASMUS
-

Penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus

Perubahan mental, cengeng
Kulit kering, dingin dan mengendor, keriput
Lemak subkutan menghilang sehingga turgor kulit berkurang
Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas (iga gambang)
Kadang terdapat bradikardi
Tekanan darah lebih rendah dibanding anak sehat lainnya

MARASMIK KWASHIORKOR
-

Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor secara

bersamaan
3) Pemeriksaan penunjang
- Kadar gula darah, darah tepi lengkap, urin lengkap, feses lengkap, elektrolit
-

serum, protein serum (albumin, globulin), ferritin.

Tes Mantoux
Radiologi (dada, AP dan lateral)
EKG

9. Komplikasi malnutrisi pada anak3

Komplikasi yang ditimbulkan dari malnutrisi dibagi menjadi 2 bagian yaitu
komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang.
Komplikasi jangka pendek :
a. Marasmus :
Infeksi
Hipotermia
Hipoglikemik
Diare
Sepsis
Syok
Gagal jantung
b. Kwashiorkor :
Hipotermia
Hipoglikemik
Infeksi berat
Hambatan penyembuhan penyakit penyerta
Komplikasi jangka panjang : stunting (perawakan pendek) dan berkurangnya potensi
tumbuh kembang

DAFTAR PUSTAKA
1
2

Bahan kuliah Malnutrisi dr. Aidah Juliaty A. Baso Sp.A

Mother and Child Nutrition in the Tropics and Subtropics. Protein Energy

Malnutrition. 4 Juni 2014.

http://www.oxfordjournals.org/our_journals/tropej/online/mcnts_chap7.pdf
Pedoman Pelayanan Gizi Buruk, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik

Indonesia. 2011.
Ashworth, Ann, dkk. Guidelines for The Inpatient Treatment of Severely

5
6

Malnourished Children. World Health Organization. 2003

Clinical Growth Chart. http://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm
Morley, John. Protein Energy Undernutrition. 4 Juni 2014.

http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/undernutrition/p
7

rotein-energy_undernutrition.html
Belachew, Tefera. Protein Energy Malnutrition. 2001. Ethiopia Public Health

Training Initiative University of Jimma.

8 Scheinveld, Noah. Protein Energy
9

Malnutrition.

Juni

2014.

http://emedicine.medscape.com/article/1104623-overview#a0101
Early Detection and Referral of Children With Malnutrision. British Medical

Buletin. 2008.
10 Pudjiadi, Antonius, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009.
11 Ruspeno, Hassan dkk. 2005. Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak FK UI
12 Pohan, Herdiman T. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Interna publishing
13 Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta. EGC