LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 22 September 2016)

Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kecamatan Kongbeng, Kutai Timur

Keluhan Utama
Tidak dapat menggerakkan kedua kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan dialami pasien sejak peristiwa jatuh dari pohon dengan ketinggian
30 m pada tanggal 14 Agustus 2016, atau sekitar satu bulan SMRS. Pasien
mengatakan saat itu pasien hendak lem burung, namun dahan pohon yang
diinjak pasien patah dan pasien jatuh ke tanah. Kejadian terjadi sekitar pukul 5
subuh. Pasien mengatakan pasien pingsan atau tidak sadarkan diri setelah jatuh
dari pohon. Saat pasien sadarkan diri, pasien sudah berada di RS Gunung
Kongbeng. Pasien mengatakan setelah jatuh pasien tidak dapat merasakan apa-apa
pada kakinya dan tidak dapat menggerakkan kakinya. Muntah tidak ada. Sakit
kepala tidak ada. Pasien juga merasa sesak. Dua minggu pertama setelah kejadian
pasien mengatakan mengalami kesulitan BAB atau BAB keras dan hanya bisa
BAB jika diberi obat yang dimasukkan dari pantat.
Pasien menjalani perawatan di RS Gunung Kongbeng selama satu bulan
hanya dengan obat-obatan, tidak ada pemeriksaan tambahan seperti foto rontgen
maupun tindakan. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Sangatta dan dilakukan
foto rontgen pada punggung pasien dan dikatakan bahwa pasien perlu dioperasi.
Tiga hari setelah perawatan di RSUD Sangatta, pasien kemudian dirujuk ke

1
RSUD A.W. Sjahranie. Hingga saat dilakukan anamnesis ini, pasien mengatakan
tidak dapat mengontrol BAK dan BAB. BAK dan BAB keluar begitu saja.
Setelah menjalani operasi oleh dokter Bedah Saraf, pasien mengatakan
mulai merasakan sesuatu pada kakinya, kaki terasa tebal seperti kesemutan,
namun masih tidak dapat digerakkan. BAK dan BAB masih tidak dapat dikontrol.
Pasien juga mengalami keluhan tidak dapat ereksi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit sebelumnya, tidak pernah mengalami keluhan
serupa, dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diabetes melitus tidak diketahui, hipertensi (+).

Riwayat Sosial-Ekonomi Keluarga

Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani, mengelola lahan orang lain jika
diminta. Penghasilan perbulan tidak tetap, tetapi tidak lebih dari 1 juta rupiah.
Pasien tinggal serumah dengan bapak, ibu, nenek serta adik pasien.
Kondisi rumah terbuat dari kayu berbentuk rumah panggung berukuran 6x8
meter, rumah dilengkapi toilet berukuran 2x1 meter dan dapur dengan lantai
sedikit menurun dari ruang utama sekitar 15 cm.

Riwayat Fungsional
Sebelum peristiwa jatuh tersebut, pasien dapat menggerakkan kakinya dan
beraktivitas secara mandiri.

B. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 24 September 2016)

Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Supine posture : Hanya berbaring (ADL dibantu calon istri dan nenek pasien)
Komunikasi : Baik

2
Tanda vital
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Pernapasan : 16x/menit
Suhu : 36,8 0C, aksila

Kepala dan Leher

a. Kepala
Bentuk : Normosefal, Simetris, massa (-), trauma (-)
b. Mata
Kelopak : Edema (-/-), cowong (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : reflex cahaya (+/+)
Bola mata : strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
c. Telinga
Auricula bentuk normal, secret (-/-), bau (-/-), skuama (-/-)
d. Hidung
Penyumbatan (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), pernapasan cuping hidung (-)
e. Mulut
Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), lidah tidak ada peradangan, faring
hiperemis (-),
f. Leher
Umum : Simetris
Kelenjar limfe : membesar (-/-)
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak membesar

3
Thorax
a. Paru
Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-/-)
Palpasi : fremitus raba (+/+)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Flat, sikatriks (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soefl, nyeri tekan (-), organomegali (-), massa (-)

Spine
Inspeksi : - gambaran kurva tulang belakang normal
- low hairline (-), tinggi bahu simetris, jaringan parut (-)
- benjolan (-), harry patch (-), klippel feil syndrome (-)
- Caf au lait (-), gibbus (-), Mongolian spot (-).
Palpasi : - penonjolan atau lekukan tulang
- nyeri tekan (-)

4
6. Pemeriksaan Neurologis
ASIA STANDARD NEUROGICAL CLASSIFICATION OF SPINAL CORD
INJURY
MOTOR
KEY MUSCLES
R L
C5 5 5
C6 5 5
C7 5 5
C8 5 5
T1 5 5
UPP 2 25
ER
5
LIM
B
TOT
AL
L2 1 1
L3 1 1
L4 1 1
L5 1 1
S1 1 1
LO 5 5
WE
R
LIM
B
TOT
AL

SENSORY
KEY SENSORY POINTS
LIGHT TOUCH
R L
C2 2 2
C3 2 2
C4 2 2
C5 2 2
C6 2 2
C7 2 2
C8 2 2
T1 2 2
T2 2 2

5
 T3 2 2
T4 2 2
T5 2 2
T6 2 2
T7 2 2
T8 2 2
T9 2 2
T10 2 2
T11 2 2
T12 1 1
L1 1 1
L2 1 1
L3 1 1
L4 1 1
L5 1 1
S1 1 1
S2 1 1
S3 1 1
S4-5 1 1
TOTALS 46 46

PIN PRICK
R L
C2 2 2
C3 2 2
C4 2 2
C5 2 2
C6 2 2
C7 2 2
C8 2 2
T1 2 2
T2 2 2
T3 2 2
T4 2 2
T5 2 2
T6 2 2
T7 2 2
T8 2 2
T9 2 2
T10 2 2
T11 2 2
T12 1 1
L1 1 1
L2 1 1
L3 1 1
L4 1 1

6
 L5 1 1
S1 1 1
S2 1 1
S3 1 1
S4-5 1 1
TOTALS 46 46

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Ray Thoracolumbal

Gambar . X-Ray Thoracolumbal tanggal 26 Oktober 2015

Laboratorium tanggal 09 September 2016
Pemeriksaan Nilai
Leukosit 20.500
HB 14.3
Hematokrit 44.5
Trombosit 413.000
GDS 125
Ureum 32,7
Creatinin 0,6
Natrium 137
Kalium 4,6
Chloride 106
Hbs Ag Non Reaktif
Ab HIV Non Reaktif

D. DIAGNOSIS
Spinal Cord Injury ec Fraktur VT XII

E. PROBLEM LIST
ADL terganggu
Gangguan Mobilisasi
Pasien tidak menyadari bahaya dari cedera yang dialami

7
F. GOAL
Independent from a wheelchair or with long leg braces

G. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr
- Inj. Antrain 3 x 1 Amp
- Inj. Ranitidin 2 x 1 Amp
- Drip Tramadol 100gr/Kolf RL
- Vit. B Complex 3 x 1 Tablet
Non-farmakologi
b. Edukasi
- Memberikan penjelasan terhadap keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
- Memberikan penjelasan tentang terapi dan program rehabilitasi yang
dibutuhkan untuk pasien
- Memberi penjelasan terhadap keluarga agar dapat selalu semangat dan
memberikan dukungan penuh dalam merawat dan berperan aktif dalam
upaya rehabilitasi pasien
c. Rehabilitasi
- Fisioterapi : Inhibisi untuk mengurangi Atrofi otot, fasilitasi untuk
meningkatkan kemampuan motorik

H. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad Fungsionam : Dubia
Ad sanasionam : Dubia