Neonatal and maternal outcomes

following midtrimester preterm

premature rupture of
the membranes: a retrospective
cohort study
 ABSTRACT
• LATAR BELAKANG : Preterm premature rupture of membranes (PPROM) mempersulit 1% dari
semua kehamilan yang terjadi pada sepertiga dari semua kelahiran prematur. Midtrimester
PPROM sering diikuti oleh keguguran spontan dan terminasi kehamilan elektif sering ditawarkan
di banyak negara. Tujuan dari deskriptif kohort retrospektif ini adalah untuk menyelidiki sejarah
alami midtrimester PPROM di suatu yurisdiksi tempat terminasi kehamilan dan tidak tersedianya
kompromi untuk ibu.
• METODE : kasus-kasus PPROM midtrimester yang terdiagnosis antara 14 dan 23+6 minggu
selama april 2007 hingga juni 2012 diindetifikasi setelah pencarian manual dari semua register
kelahiran, kehamilan, laporan tahunan, laporan USG, register ruang gawat darurat dan sertifikat
kematian neonatal di Cork University Maternity. Rumah sakit bersalin tersier terbesar rujukan (
sekitar 8500 kelahiran per tahun) di barat daya irlandia. Kasus PPROM yang terjadi persalinan
dalam waktu 24 jam di ekslusi.
 ABSTRACT
• HASIL : Prevalensi PPROM midtrimester adalah 0,1% (42 kasus/44.667 kelahiran). Kehamilan
rata-rata pada PPROM berumur 18 tahun. Usia kehamilan rata-rata saat melahirkan adalah 20+5
minggu, dengan periode latensi rata-rata 13 hari. Sepuluh bayi yang dilahirkan hidup (23%;10/42).
Sisanya (77% 32/42) meningal dalam rahim atau intrapartum. Sembilan bayi diresusitasi. Dua bayi
selamat dipulangkan. Tingkat kematian keseluruhan 95% (40/42). Lima wanita memiliki klinis
korioamnionitis (12%;5/42) tetapi 69% menunjukkan korioamnionitis histologis. Satu wanita
mengalami sepsis (2,4%;1/42). Komplikasi maternal lainnya termasuk kebutuhan kebutuhan
pengobatan antibiotik intravena (38%;17/42), retensi plasenta (21%, 9/42) dan perdarahan post
partum (12%, 5/42).
• KESIMPULAN : Penelitian ini memberikan data yang berguna dan kontemporer tentang
midtrimester PPROM. Meskipun mortalitas janin dan neonatal tinggi, kelangsungan hidup jangka
panjang bukan tidak mungkin. Meningkatnya resiko morbiditas ibu mengharuskan pengawasan
yang dekat.
Kata kunci : kelahiran prematur, ketuban pecah dini, sepsis
 Background
• Midtrimester preterm premature rupture of membranes (PPROM) adalah komplikasi yang tidak biasa, terjadi pada
<1% kehamilan. PPROM merupakan penyumbang mortalitas dan morbiditas perinatal
• Pada kehamilan awal yang disertai dengan PPROM, morbiditas tinggi di antara neonatus yang masih hidup seperti
respiratory distress syndrome (RDS), hipoplasia paru, perdarahan intraventrikular dan kontraktur ekstremitas.
• Komplikasi pada kehamilan awal dengan PPROM, resiko terjadinya hipoplasia paru sangat tinggi, sehingga
diperlukannya konseling dan manajemen yang sangat dilematis. Sulit untuk memprediksi hasil akhirnya karena
banyak faktor yang berdampak pada kondisi tersebut.
• Perkembangan sepsis, usia kehamilan saat persalinan dan tingkat oligohidramnion, ada berbagai macam tingkat
korioamnionitis dan tingkat kelangsungan hidup yang dikutip dalam literatur.
• Korioamnionitis berkisar antara 28-42%, sementara tingkat kelangsungan hidup berkisar antara 6,25-100%,
tergantung pada usia kehamilan.
• Kemajuan dalam perawatan neonatal, perawatan intensif khusus untuk mereka yang berada di ambang viabilitas,
dapat meningkatkan kelangsungan hidup
• Perawatan intensif termasuk stabilisasi neonatal, administrasi surfaktan, optimalisasi pernapasan, penggunaan
nitrit oksida dan pengurangan morbiditas terkait infeksi dan perdarahan intraventrikular dan penggunana probiotik
untuk mengurangi necrotising enterocolitis (NEC)
 Background
• Ada kekurangan bukti kontemporer mengenai riwayat alami kehamilan PPROM dengan terminasi kehamilan
sebagai standar pelayanan di banyak negara. Terminasi kehamilan tidak tersedia di irlandia selama waktu study.
Namun publikasi mengenai (perlindungan kehidupan dan kehamilan 2013), memberikan klarifikasi bahwa terminasi
kehamilan dapat dilakukan jika terdapat “resiko nyata dan substansial dari hilangnya nyawa maternal”. Belum ada
kejelasan mengenai ancaman maternal, kesehatan bahkan dalam kasus kelainan janin atau prognosis janin yang
buruk.
• Di irlandia ketika PPROM terjadi pada pre-viable gestasi tetapi fetus masih hidup, manajemennya bermasalah.
Informasi mengenai kondisi, prognosis dan rencana perawatan ibu dan janin diterangkan dengan jelas agar
pemeriksaan dilakukan secara rutin seperti pemeriksaan jantung janin dengan USG dan pengawasan ketat
mengenai tanda dan gejala sepsis pada ibu
• Jika terdapat bukti terbentuknya infeksi, maka perlu dilakukan induksi persalinan. Ini biasanya dilakukan secara
medis menggunakan mifepristone dan misoprostol. Ada kekurangan informasi untuk menasihati orangtua
mengenai kesehatan dan kelangsungan hidup janin, kesehatan jangka panjang janin, resiko komplikasi ibu
khususnya korioamnionitis dan sepsis dalam kasus PPROM <24 minggu.
• Tujuan kami adalah untuk menyediakan informasi mengenai PPROM midtrimester di rumah sakit kami dan
menetapkan hasil kondisi kesehatan neonatal dan maternal. Kami bertujuan untuk memberikan informasi
mengenai klini
 • Penelitian ini merupakann observasional
retrospektif menggunakan data dari Clinical
Practice Research Datalink (CPRD).
• Basis data ini memberikan informasi
perawatan kesehatan pada sekitar 10 juta
pasien di Inggris dan beridi informasi tentang

Methods demografi, diagnosa, dan resep obat, serta

rujukan pasien dan perawatan di rumah
sakit, menggunakan sistem pengkodean
Sumber data standar, kode READ.
• CPRD mencatat informasi tentang indeks
massa tubuh (BMI) dan variabel gaya hidup
termasuk konsumsi alkohol dan merokok.
• Informasi yang direkam tentang pajanan obat
dan diagnosa telah divalidasi berulang kali
dan telah terbukti berkualitas tinggi.
 • Angka kejadian (IR) katarak
didefinisikan sebagai (a)
diagnosis katarak atau operasi
katarak yang dan (b) operasi
katarak saja pada pasien

Methods diabetes mellitus pertama kali,

kemudian dibandingkan
dengan pasien non-diabetes.
Design Penelitian • Kami melakukan analisis case
control yang kami batasi untuk
pasien diabetes, untuk
mempelajari faktor risiko
potensial diabetes dengan
kejadian katarak.
 Kriteria Inklusi:
• Pasien yang terdignosa diabetes dan memiliki bukti
resep obat untuk diabetes yang dicatat dalam waktu
6 bulan sebelum sampai 1 tahun setelah diagnosis.
• Pasien harus berusia 40 tahun/lebih pada saat
pertama kali terdiagnosis diabetes.

Methods
• Pasien non-diabetes dari kelompok pembanding
yang dicocokkan berdasarkan usia, jenis kelamin,
GP, dan tahun diagnosis diabetes
• Masa studi adalah Januari 2000 hingga Desember
Populasi Penelitian 2015.
Kriteria Eksklusi:
• Individu dengan diagnosis katarak kongenital,
katarak traumatik atau sekunder, katarak atau riw.
ekstraksi katarak, glaukoma, riw. operasi glaukoma,
individu dengan kebutaan binokular, HIV,
alkoholisme dan penderita kanker.
 Pasien katarak merupakan
pasien dengan kode BACA
Methods untuk katarak (baik diagnosis
ataupun ekstraksi katarak) yang
Outcome Definition dimasukkan dalam catatan
medis oleh dokter.
 terdiagnosis katarak, dikategorikan
berdasarkan jumlah resep.
• Durasi diabetes dan kontrol diabetes,
dinyatakan sebagai tingkat rata-rata
HbA1c dari catatan selama 3 tahun
terakhir sebelum tanggal indeks.
• Distribusi kadar HbA1c pada kasus
katarak diabetik dengan atau tanpa
penggunaan insulin

Covariates
• Menilai status merokok (tidak pernah,
mantan perokok, saat ini, atau tidak
diketahui), indeks massa tubuh (BMI
<25, 25–29,9, ≥30 kg / m2, tidak
diketahui), dan berbagai komorbiditas
yang tercatat seperti diagnosis
kardiovaskular (penyakit jantung
iskemik, gagal jantung kongestif, stroke,
atau hipertensi), serta asma / COPD
atau hiperlipidemia.
 Analisis Statistik
Kami menghitung tingkat
kejadian katarak pertama kali
Kami menilai waktu dari
secara terpisah untuk Kami menghitung
kelompok diabetes dan tanggal masuk ke dalam
penduduk per-tahun
individu yang cocok dari penelitian sampai pasien
yang berisiko secara
populasi non-diabetes, memiliki katarak atau
dikelompokkan berdasarkan individual dalam
kriteria eksklusi yang
usia (40-44, 45-49, 50-54, dan populasi penelitian.
≥90 tahun), jenis kelamin dan dicatat.
tahun terjadinya katarak.
Kami menggunakan
kasus insiden katarak Untuk analisis subkelompok,
sebagai pembilang, dan kami menghitung waktu pada
pasien dengan retinopati
jumlah penduduk per- diabetikum atau edema makula
tahun dalam populasi dan kami menilai jumlah kasus
penelitian sebagai katarak pada kelompok tersebut.
penyebut.
 Follow-up

• 56.510 pasien dengan diagnosis

diabetes dan jumlah pasien yang
sama dalam kelompok pembanding.
Result • IR katarak meningkat di usia 70
tahun-usia sangat lanjut, dengan IR
tertinggi dalam kategori usia 85-89 .
• IRR tertinggi adalah pada pasien dari
kelompok usia 45-54 tahun.
 Terdapat total 5800 kasus katarak dan 21.432
kontrol yang cocok dalam analisis case control.
Usia rata-rata dari kasus dan kontrol adalah 72,1 (±
9,3) tahun.
Total 50% kasus katarak adalah wanita.
Resiko katarak meningkat pada seseorang dengan
tingkat HbA1c yang tinggi dan resiko meningkat 20%
pada tingkat HbA1c tertinggi (p <0,0001).

Result HbA1c ≥58 mmol/mol diamati pada 56,8%

pengguna insulin dan 30,5% penderita diabetes
tanpa terapi insulin.
Risiko diagnosis katarak meningkat pesat pada
pasien dengan paparan steroid jangka panjang
Durasi diabetes secara bermakna dikaitkan dengan
risiko diagnosis katarak (p <0,001).
Pengobatan obat antidiabetes tidak menghasilkan
hubungan yang jelas dengan risiko diagnosis
katarak.
 Studi observasional ini memberikan bukti peningkatan resiko
diagnosis katarak pada pasien dengan diabetes dibandingkan
dengan kelompok kontrol yang tidak menderita diabetes.

Diskusi Sampel penelitian hanya mencakup pasien diabetes tipe 2,

tetapi tidak membedakan antara yang diobati dengan insulin
dan yang tidak diobati dengan insulin.

IR katarak dalam penelitian sedikit lebih tinggi (20,4 per 1000

orang per tahun (py) vs 11,7 dan 17,8 per 1000 orang per
tahun (py), masing-masing untuk T2DM yang diobati dengan
insulin dan T2DM yang tidak diobati dengan insulin, sama
halnya dalam studi yang dilakukan oleh Janghorbani et al.
 Diskusi
• Penelitian ini menunjukkan tren positif yang signifikan secara
statistik untuk hubungan antara durasi diabetes dan resiko
katarak.
• Peningkatan risiko katarak untuk wanita diabetes dibandingkan
dengan pria juga sebelumnya telah dilaporkan di Inggris (risiko
RR 7,85, CI 95% 4,30-14,3, pada wanita vs RR 3,42, 95% CI
2,05-5,70 pada pria).
• Penelitian ini juga melaporkan risiko katarak diabetes yang
lebih tinggi pada kelompok usia yang lebih muda (RR 12,6, 95%
CI 2,76-57,9, untuk usia 50–59, RR 5,56, 95% CI 2,74-11,3,
untuk usia 60-69 tahun, dan RR 4,20, 95% CI 2,58-6,83, untuk
usia 70-79)
• Dengan demikian, data kami konsisten dengan temuan dari
penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa perkembangan
 • Terdapat peningkatan resiko diagnosis katarak pada
pengguna insulin dibandingkan dengan penderita
diabetes tanpa terapi insulin (59,4% vs 31,7% pasien
dengan katarak dan HbA1c ≥ 58 mmol / mol).
Limitation :
• Katarak berkembang perlahan selama periode waktu
tertentu, maka pada saat tanggal indeks, tidak sama
dengan onset katarak yang sebenarnya. Karenanya,
menilai hubungan katarak dengan paparan obat

Diskusi
diabetes sebelumnya atau dengan durasi diabetes
hingga tanggal indeks tetap agak seenaknya.
• Kami tidak membedakan antara ketiga jenis katarak,
karena kode diagnosis yang paling sering digunakan
oleh dokter adalah kode katarak umum.
• Kami tidak melakukan validasi kasus pada kasus
katarak untuk penelitian ini. Namun, studi validasi
terbaru oleh Kang et al. kode katarak dalam CPRD
menemukan nilai prediktif positif untuk algoritma kode
katarak sebesar 92,0% (90,3-93,7%).
• Pada pasien diabetes, kami hanya menyertakan yang
menerima perawatan medis dalam jangka waktu yang
 Kekuatan :
• Sumber data adalah basis data perawatan
primer yang berkualitas tinggi dan lengkap
dengan demikian bias tidak dapat
memengaruhi hasil kami.
Kesimpulan
• Sebagai kesimpulan, penelitian
Diskusi observasional besar ini menunjukkan
bahwa tingkat kejadian diagnosis katarak
pada pasien dengan diabetes lebih tinggi
daripada pasien yang tidak menderita
diabetes, terutama pada usia yang lebih
muda.
• Secara keseluruhan, sekitar dua kali lipat
peningkatan risiko diagnosis katarak
terkait diabetes meningkat dengan durasi