Farmakologi Klinis Obat-Obat

Kardiovaskular
dr. Mardlatillah,SjP-FIHA
 Outline

1 Obat Antihipertensi

2 Obat pada sindroma koroner akut

3 Obat pada edema paru akut

4 Obat Antiaritmia
ANTIHIPERTENSI
Definisi
• Tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg, pada
pemeriksaan yang berulang.
Obat-obat Antihipertensi

•ACE inhibitor, ARB, alfa receptor blocker

•Beta blocker
•Calcium channel blocker
•Diuretic
ACE - Inhibitor

Cara kerja
• Menghambat enzim ACE (mencegah terbentuknya Angiotensin II)

Indikasi
• Antihipertensi
• Terapi heart failure LVEF < 40%
• Terapi untuk pasien miokardial infark (pemberian terapi harus sesegera
mungkin)
Farmakokinetik :
• Semua ACE inhibitors diserap dengan adekuat per oral, namun tidak diserap
sempurna.
• Konsumsi saat perut kosong, karena makanan akan mengganggu penyerapan.
• Semua ACE-I kecuali Captopril membutuhkan prodrugs melalui hidrolisis oleh
enzyme hati.
• Eliminasi melalui ginjal
• Paruh waktu di plasma bervariasi dari 2-12 jam.
• Produk terbaru Ramipril and fosinopril dengan dosis 1x sehari.
Efek Samping
• Postural hypotension, renal insufficiency, hyperkalemia, angioedema,
dan batuk kering persisten.
• Batuk kering dan angioedema dibabkan oleh Bradykinin.

Kontraindikasi
• Bilateral renal artery stenosis
• Kehamilan
Angiotensin Receptor Blocker

Cara Kerja
• Menghambat reseptor AT II

Indikasi
• Antihipertensi
• Terapi heart failure LVEF < 40% (bila tidak toleransi terhadap ACE-i)
• Terapi untuk pasien miokardial infark (bila tidak toleransi terhadap ACE-i)

Ex : Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan

Efek terhadap organ kardiovaskular
• Semua ARB disetujui untuk terapi antihipertensi dan gagal jantung.
Menurunkan mortalitas dan morbiditas.

• Pada gagal jantung dijadikan sebagai penggantin ACE-I bila pasien

mengalami batuk kering atau angiedema berat.
Farmakokinetik
• Semua obat ARB adalah sediaan oral dan dengan dosis 1x sehari
• Losartan, adalah yang pertama kali di approved

• Dieleminasi melalui urin dan feses.

Efek samping
• Hampir sama dengan ACE-i
• Tidak menyebabkan batuk
• Kontraindikasi untuk wanita hamil
Beta Blocker (olol)
Cara Kerja
• Menghambat fungsi simpatis jantung dengan
menghambat reseptor Beta1
• Beta blocker bekerja dengan menurunkan laju
jantung (menghambat resptor Beta1 di sel
pacemaker)
• Beta blocker juga menurunkan kontraksi myocard
(dengan menghambat reseptor Beta1 di sel otot
myocard)
Indikasi
• Antihipertensi
• Terapi heart failure LVEF < 40%
• Antiangina pada pasien ischemic myocard

Efek samping Kontraindikasi

• Obstructive lung disease
• Bradikardi, fatigue
• PVD
• Hipotensi
• Libido menurun
• Bronkokonstriksi
 Calcium Chanel Blocker
(Diltiazem, Verapamil, Dihydropyridines ≈ dipine)

Cara kerja
• Menghambat canel kalsium L-type
(terutama di smooth mucle) dan atau
canel T-type (time = control HR,
terutama di sel pacemaker)

Indikasi
• Antihipertensi
• Antiangina
• Antiaritmia
Efek samping
• Flushing
• Sakit kepala / dizziness  karena hipotensi
• Palpitasi
• Peripheral edema

Kontraindikasi
• Congestive heart failure
• Heart block
• Ventricular tachycardia
Diuretik
Cara Kerja
• Meningkatkan produksi urin
• Menurunkan volume pembuluh
darah  menurunkan TD

Tiga tipe diuretik utama yang sering

digunakan
• Loop diuretic
• Thiazide
• K+ sparing diuretic
• Efek samping (loop dan thiazide)
• Hipokalemi, hiponatremia, hipovolum, hipotensi, hyperuisemia (peningkatan
kadar asam urat darah), metabolic alkalosis

• Efek samping (K+ sparing diuretic)

• Hiperkalemi, ginekomastia
SINDROMA KORONER AKUT
 Sindroma Koroner Akut
DEFINISI:
Pengertian SKA merujuk pada sekumpulan keluhan dan tanda
klinis yang sesuai dengan iskemia miokard akut.

Angina Pectoris
• Nyeri retro sternal, seperti tertindih,
terbakar, atau terasa penuh
• Bisa menjalar ke punggung, leher, dan
rahang
• Dicetus oleh aktifitas dan membaik
dengan istirahat / pemberian nitrat
 Klasifikasi Sindroma Koroner Akut

Harus dapat membedakan:

฀ angina tidak stabil atau unstable angina pectoris (UAP)
฀ infark miokard tanpa ST elevasi (IMA NEST) atau non ST
elevation myocardial infarction (NSTEMI)
฀ infark miokard dengan ST elevasi (IMA EST) atau ST elevation
myocardial infarction (STEMI)
SKA dengan elevasi SKA tanpa elevasi

CK-MB atau Troponin Troponin dapat atau normal

7
Contoh EKG pada SKA

STEMI Extensive Anterior Wall (terdapat ST elevasi di sadapan V2-V6, I,aVL)

Contoh EKG pada SKA

STEMI Inferior wall (terdapat ST Elevasi di sadapan II,III, aVF)

 Dosis obat-obatan pada SKA

Aspirin : 160-320 mg (dikunyah lebih baik)

Clopidogrel : 300-600 mg (untuk primary PCI 600 mg)
Nitrat sublingual :
Nitrogliserin 500 mcg atau ISDN 5 mg sublingual (dapat diulang 3x jarak 5 menit)
Nitrogliserin IV mulai 10 mcg/menit iv titrasi s/d max 200 mcg/menit atau ISDN iv 1-10 mg/jam
Morphine 2-4 mg iv bolus pelan
Streptokinase 1.5 juta IU diencerkan dalam 100 c D5/NaCl 0.9% drip dalam 30 menit – 1 jam
ANTIPLATELET
 Platelet berikatan dengan reseptor VWF (GP1B
protein)  Aktivasi platelet  agregasi platelet 
pembekuan darah

Drugs for The Heart Opie 8th edition

Apiximab
Eptifibatide
Tirofiban Drugs for The Heart Opie 8th edition
ASPIRIN

• Menghambat produksi thromboxane A2 dengan meng-asetilasi

cyclooxygenase (COX-1)
• Efek Aspirin dapat bertahan selama 7-10 hari
• Inaktivasi komplit COX-1 dapat tercapai dengan pemberian dosis 160
mg
• Dosis: 160mg for loading, 1x 75-100mg /hari

Drugs for The Heart Opie 8th edition

Penghambat Reseptor ADP
• Inhibisi yang bersifat Irreversible:
• Generasi I : Ticlopidine
• Generasi II : Clopidogrel
• Agen terbaru : Prasugrel
• Inhibisi yang bersifat Reversible : Cangrelor, ticagrelor, elinogrelor

• Menghambat ADP berikatan dengan reseptor P2Y12  mencegah

transformasi dan aktifasi GpIIb/IIIa

Drugs for The Heart Opie 8th edition

NSTE-ACS Guideline 2015
Kontraindikasi
• Trombositopeni
• Penderita dengan perdarahan aktif
• Pasien trauma (ex: SDH, EDH)
• Penderita dengan gangguan fungsi hati berat
TROMBOLITIK
Streptokinase
Pengobatan fase dini emboli paru akut dan infark miokard akut

Mekanisme Kerja:
• Mengaktifasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu:
Dengan bergabung terlebih dulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks aktivator
mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin.

Dosis :
- Intravena 1,5 juta IU pada infark miokard
- Intravena 250.000 IU loading dose selama 30 menit diikuti 100.000 IU/jam (diberikan selama 24
jam) pada emboli paru akut

Kinetik: T1/2 = 15 menit

EDEMA PARU AKUT
EDEMA PARU AKUT

Edema paru :
cairan di intersisial paru yang selanjutnya ke alveoli paru,
melebihi aliran cairan kembali ke darah atau melalui
saluran limfatik

Edema paru
• Kardiogenik (terbanyak)
• NonKardiogenik
Edema paru kardiak Edema paru non kardiak

Dyspneu on effort, ortopneu Penyakit Dasar di luar Jantung

Riw. penyakit jantung akut/penyakit
jantung kronik dekomprensasi

Pemeriksaan Klinik Pemeriksaan Klinik

Akral hangat/dingin Akral hangat
S3 gallop Tidak terdengar gallop
Distensi vena jugularis Tidak ada distensi vena jugularis
Ronkhi basah, wheezing Ronkhi kering, wheezing

Tes Laboratorium Tes Laboratorium

EKG : LVH, Iskemia/infark EKG : biasanya normal
RO thorax : Kardiomegali, distribusi RO : tidak kardiomegali, distribusi
edema perihilar edema perifer
Enzim jantung mungkin meningkat Enzim jantung biasanya normal
 TINDAKAN MENGATASI EDEMA PARU
Tindakan lini pertama:
• Posisi duduk (lebih menguntungkan).
• Oksigenisasi: NRM 10-15 L/menit.
• Oksimetri (monitor), EKG, IV line
• lab, AGD, Rontgen thorax bila memungkinkan

• Obat-obatan lini pertama

• (pastikan tidak ada kontraindikasi)
• Nitrat : Nitrogliserin atau ISDN sublingual
• Furosemid 0,5-1 mg/kgBB IV dan pasang kateter urin
• Morfin sulfat : 2-4 mg IV bolus pelan
• Beri ventilasi tekanan positif bila perlu
 TINDAKAN MENGATASI EDEMA PARU

Tindakan lini kedua

• Bila tindakan lini pertama tidak berhasil
• Bila tekanan darah normal/tinggi
• Nitrogliserin IV 10-20 µg/menit dosis max 200 µg/menit
• ISDN 1-10 mg/jam
• Bila tekanan darah turun
• Dopamin 2-20 µg/kgBB/menit IV
• Dobutamin 2-20 µg/kgBB/menit IV
• Norepinephrin 0.1-0.5 µg/kgBB/menit IV bila TD <70 mmHg
Diskusi Kasus 1
Pasien laki-laki, 55 th, datang diantar keluarga ke IGD mengeluh sesak nafas sejak 7
hari SMRS, dan makin berat 1 hari SMRS. Sesak membaik saat posisi duduk. Tidak
nyeri dada.
Tidak ada demam, batuk pilek, tidak ada riw.kontak dengan pasien covid19
Pasien dengan riwayat hipertensi sejak 10 tahun, tidak kontrol rutin.

Didapatkan Tekanan darah 180/100 mmHg, Nadi 110 x/mnt, Napas 32 x/mnt, Tax 36,5
C, SpO2 (pulse oximeter) 88%, JVP 5+4, Rhonki basah (-++/-++). Edema tungkai +/+
Didapatkan EKG sebagai berikut:
Didapatkan Ro Toraks sebagai berikut:
VASODILATOR
Nitrat
• Nitrat merupakan
sumber NO exogen,
memberi efek
vasodilatasi kuat untuk
vena. Dan vasodilatasi
lemah arteri, arteriol.
• Manurunkan afterload
dan preload dengan
segera
Obat-obat lain yang berfungsi sebagai vasodilator
DRUG CLASS EXAMPLES MECHANISM OF PRELOAD REDUCTION AFTERLOAD REDUCTION
VASODILATING ACTION

Organic nitrates Nitroglycerin, isosorbide NO-mediated vasodilation +++ +

dinitrate
Nitric oxide donors Nitroprusside NO-mediated vasodilation +++ +++

Angiotensin-converting Captopril, enalapril, lisinopril Inhibition of Ang II ++ ++

enzyme inhibitors generation, decreased
bradykinin degradation
Angiotensin receptor Losartan, candesartan Blockade of AT1 receptors ++ ++
blockers

Phosphodiesterase inhibitors Milrinone, inamrinone Inhibition of cyclic AMP ++ ++

degradation
Direct-acting K+-channel Hydralazine Unknown + +++
agonist Minoxidil Hyperpolarization of vascular + +++
smooth muscle cells

1 Adrenergic antagonists Doxazosin, prazosin Selective 1 adrenergic +++ ++

receptor blockade

Nonselective adrenergic Phentolamine Nonselective adrenergic +++ +++

antagonists receptor blockade
Vasodilating /1 adrenergic Carvedilol, labetalol Selective 1 adrenergic ++ ++
antagonists receptor blockade

Ca2+ channel blockers Amlodipine, nifedipine, Inhibition of L-type Ca2+ + +++

felodipine channels

adrenergic agonists Isoproterenol Stimulation of vascular 2 + ++

adrenergic receptors
Kontraindikasi
• Hipotensi dengan atau tanpa syock
• Menggunakan obat penghambat PDE5 (sildenafil) dalam 24 jam
Efek samping nitrat:

• Sakit kepala
• Flushing
• Hipotensi
DIURETIK
Diuretik
• Diuretik  Merupakan obat yang bekerja dengan cara menghambat
fungsi transport tubulus renal.

• “Diuresis" bermakna meningkatkan produksi urin

 Struktur Nefron
Reabsorbsi 5%
Natrium dan Clorides

• Dominan reabsorbsi natrium

adalah di tubulus poksimal
(60-70%)
• Di tubulus proksimal juga di
rearbsorbsi NaHCO3
Reabsorbsi Na (25%)
, Kalium serta
Chlorides

Reabsorb 1-2 % Natrium

Sekresi Kalium dan ion
• Reabsorbsi H2O
Hidrogen
Tempat kerja diuretik
Loop of henle
• Sistim transport NaCl di membran lumen thick ascending limb of
henle menggunakan Na+/K+/2Cl co-transporter  secara selektif
dihambat oleh agen loop diuretik
Distal Convoluted Tubule
• Hanya 10% NaCl iyang direabsorbsi di tubulus distal
• Tiazid bekerja di tubulus distal convulated dengan menghambat co transport Na+
dan Cl-
Loop Diuretik

• Loop diuretic secara selektif menghambat reabsorbsi NaCl di thick

ascending limb of the loop of Henle.
• Menghambat NaK2Cl (NKCC2) co-transporter di thick ascending loop
of Henle
• Merupakan agen diuretik yang paling efektif
Loop Diuretik
Farmakokinetik
• Cepat diserap
• Dieleminasi oleh sekresi tubulus melalu filtrasi glomerulus
• Penyerapan furosemide oral 2-3 jam
• Respon furosemide iv sangat cepat
• Durasi efek furosemide biasanya 2–3jam
Loop Diuretik
Loop Diuretik
Toxisitas
• Hypokalemic Metabolic Alkalosis
• Ototoxicity
• Hypomagnesemia
• Alergi
OBAT INOTROPIK, KRONOTROPIK,
dan VASOPRESOR
Dopamine
Cara kerja
• Merupakan catecholamine-like agent.
Meningkatkan kerja norepinefrin.
Memiliki efek yang berbeda pada range
dosis yang berbeda.

Indikasi
• Kardiogenik syock
• Bradikardi hemodinamik tidak stabil
 Dobutamine
Cara kerja
• Merupakan analog sintetik dopamine.
Bekerja dengan menstimulasi reseptor β.
Efek utama dobutamine adalah
inotropic kuat.

Indikasi
• Digunakan pada keadaan syock
kardiogenik atau gagal jantung dengan
low output syndrome
Norepinephrine
Cara kerja
• Memiliki efek stimulasi yang kuat
terhadap reseptor β1 dan α
(dominan α), dan efek minimal
terhadap reseptor β2
Indikasi
• Digunakan terutama pada keadaan
syock dengan keadaan SVR yang
vasodilatasi (ex : sepsis)
ARITMIA
 ARITMIA

GANGGUAN PEMBENTUKAN IMPULS GANGGUAN KONDUKSI IMPULS

(otomatisitas yg abnormal)

FAKTOR PENCETUS :
Iskemia, hipoksia, gangguan elektrolit
Pengaruh otonom, intoksikasi obat
Jaringan parut & regangan serabut jantung
 Sistim konduksi jantung

Perubahan kadar natrium dan

kalium myocardial

 Potensial aksi mempengaruhi sel

nodus, jalur listrik, serta kontraksi
dan relaksasi sel otot jantung
Mekanisme aritmia
Kelainan pembentukan impuls
• Kelainan pada nodus SA
– Sinus takikardi, sinus bradikardi, sinus aritmia, sinus arrest

• Adanya fokus ektopik

– Atrial:
• atrial extrasistol, atrial takikardi, atrial flutter, atrial fibrilasi, Wandering pacemaker
– A-V junction:
• Junctional extrasystole, junctional rhythm, paroxismal supraventricular tachicardia
– Ventrikel:
• Ventricular extrasystole, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation
Kelainan konduksi impuls
• Reentry penyebab sebagian besar aritmia
• Hambatan konduksi (Block)
- Sinoatrial block
- AV block
Derajat I., Derajat II, Derajat III (complete block)
- Intraventricular block
• Right bundle branch block (RBBB)
• Left bundle branch block (LBBB)
• Trifasicular block
Schematic representation of reentry
 Manifestasi klinis :

1. Takiaritmia
Takiaritmia supraventrikular
- Takikardi sinus
- Paroksismal supraventrikular takikardi (PSVT)
- Flutter & Fibrilasi atrium

Takiaritmia ventrikular
- Flutter & Fibrilasi ventrikel
- Takikardi ventrikel

2. Bradiaritmia
Manajemen Aritmia
• Obat-obat antiaritmia dengan : menekan otomatisitas dan
memperbaiki konduksi impulse (semua obat antiaritmia juga dapat
menjadi pro-artimik)
• Cardiac pacemakers
• DC cardioversion/defibrillation
• Implantable cardioverter/defibrillater (ICD)
• Radiofrequency catheter ablation
Pacemaker cell Myocardial cell
Klasifikasi obat antiaritmia (Vaughan Williams classification)

• Class I: block sodium channels

• Ia (quinidine, procainamide,
disopyramide)
• Ib (lignocaine) Phase 1
• Ic (flecainide) IV
Phase 2
• Class II: β-adrenoceptor antagonists 0 mV
(propranolol, sotalol)
• Class III: prolong action potential and prolong Phase 0 III
I Phase 3
refractory period (suppress re-entrant
rhythms) (amiodarone, sotalol)
• Class IV: Calcium channel antagonists. Impair -80mV Phase 4
impulse propagation in nodal and damaged II
areas (verapamil, diltiazem)

• Depresi fase 0  otomatisitas nodus SA ,
konduktivitas 
• Meninggikan ambang rangsang A, V &
Purkinje
• Meninggikan ambang rangsang fibrilasi A & V
• Mencegah Triggered activity
• Efek toksik : kompleks QRS melebar, interval
QT memanjang
• Indikasi:
– Paroxismal supraventricular
tachycardia (PSVT)
– Fibrilasi dan fluter atrium
– Takikardi ventrikuler
• Efek elektrofisiologi hampir terbatas pada ventrikel • Paling kuat menekan fase 0
(efek di nodus SA lemah) – Kemiringan dan amplitudo fase 0 berkurang
• Efektif menekan triggered activity akibat digitalis – Kecepatan konduksi berkurang
• Normalisasi kecepatan konduksi • Efek lemah terhadap repolarisasi
– Pada jaringan iskemia: menurunkan, • Memperpanjang masa refrakter nodus AV
– Pada hipokalemia: meningkatkan
Indikasi:
Indikasi
• Aritmia ventrikel, PSVT, fibrilasi atrium
• Lidokain dan Fenitoin
– Aritmia ventrikel pada infark miokard
– Aritmia ventrikel karena intoksikasi
digitalis
– Aritmia ventrikel setelah operasi jantung
• Meksiletin: aritmia ventrikel
Antiaritmia Kelas II
• Antagonis reseptor beta
– Memperpanjang masa refrakter nodus AV
– Dosis rendah: meningkatkan efluks K+
– Dosis tinggi: menghambat influks Na+ (efek
stabilisasi membran)
– Menurunkan kemirigan fase 4 di SA dan
Purkinje  otomatisitas 
– Meninggikan ambang fibrilasi
• Indikasi: SVT paroksismal, AF, pencegahan
aritmia pasca infark
Antiaritmia Kelas III
• Menghambat kanal K+ 
memperpanjang repolarisasi
• Memperpanjang potensial aksi dan
masa refrakter di ventrikel dan serat
Purkinje
• Meniadakan arus balik pada aritmia
reentrant dg cara memperpanjang
masa refrakter  blok 2 arah
AMIODARON

– Memiliki sifat kelas I, II, III dan IV

– Menurunkan otomatisitas nodus SA

– Mengurangi konsumsi O2 miokard dengan menurunkan resistensi perifer

– Menurunkan kecepatan konduks di AV

– Menghambat konvesi T4 menjadi T3

 kadar T4  dan T3 

87
• Kinetik:

– Absorpsi oral, lambat,  lengkap dan bervariasi

– Bioavailabilitas 35-65%

– Akumulasi di berbagai jaringan:(hati, paru, kulit, limpa, kornea, lemak, dll)

– Kadar dalam miokard 10 – 50 X kadar plasma

– Ekskresi ginjal sangat terbatas  aman untuk gagal ginjal

– Waktu paruh 25 – 100 hari

– Pada pemberian per oral, efek baru terlihat setelah beberapa hari

88
• Indikasi:

– Takikardi dan fibrilasi ventrikel berulang yang gagal dengan obat lain

– Flutter dan fibrilasi atrium

• Efek samping

– Nausea, vomiting, anorexia, fatigue, dizzines

– Pneumonia like syndrome

– Toksisitas hepar

– Mikrodeposit kornea asimtomatik

– Fotosensitivitas

– Mialgia
89
 Antiaritmia Kelas IV
• Sifat umum
– Merupakan antagonis kalsium
– Verapamil memiliki efek anti adrenergik a
– Menurukan otomatisitas SA, AV dan
Purkinje
– Kecepatan konduksi AV , masa refrakter

• Indikasi:
– Pilihan utama untuk SVT paroksismal
– Fibrilasi/fluter atrium yang bukan sindrom
WPW
Antiaritmia lain

DIGOKSIN
• Memperpanjang masa refrakter di AV

• Meningkatkan sensitivitas nodus SA

terhadap rangsangan vagal

• Indikasi

• Fibrilasi/flutter atrium

• PSVT
Atropin

 Digunakan sebagai terapi bradiaritmia

 Antikolinergik

 Meningkatkan otomatisitas nodus SA dan konduktivitas AV

 Memperpendek masa refrakter

 Efekj Samping : mulut kering, midriasis, dapat menimbulkan aritmia
Thank You