POMR

Identitas Pasien
Nama : Tn A
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jombang
Tanggal MRS : 30 Juni 2018

Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list
Dx Dx Tx Monitoring Education
Tn A/65 tahun/laki-laki Tn A/65 - CKD stadium CKD Stadium -BGA -bed rest -TTV - Menjelaskan
tahun/laki-laki 5 5+ anemia+ -USG abdomen -diet rendah protein -Keluhan Pasien kepada
Keluhan Utama : Nyeri dada -fatigue -anemia hipernatremia+h -foto polos (1,2gx50kg= 50 g per hari), -Output Input keluarga dan
sebelah kiri -nausea and -hipernatremia iperkalemia abdomen diet rendah garam 5-6g/hari Cairan pasien tentang
vomiting -hiperkalemia -asam urat -Venflon -DL kondisi pasien
RPS : -nafsu makan - pruritus -GDP, GD2JPP -transfusi prc(hb target-hb -UL sekarang dan
- - pasien datang IGD RSUD turun - suspect - UL saat ini)xbbx4 (8-6,2)x -BGA pemeriksaan
Jombang )dengan keluhan - warna muntah enchepalopati - LDL darah 50x4=360ml  1 bag -komplikasi yang harus
nyeri dada sebelah kiri dan hitam uremikum -inj.ondansetron 3x4 mg dilakukan
menjalar ke bahu kiri - kulit Nampak - suspect (iv) untuk mencari
belakang, nyeri dirasakan squama disertai urolithiasis - inj Omeprazole 2x1 (iv) penyebab dari
sejak jam 08.00 (7 jam fisura dan erosi -inj diphenhydramine sakitnya
SMRS), nyeri bersifat ,+ pruritus 3x2cc im pasien
seperti tertindih benda -urine sedikit, - kulit kering diberikan - Menjelaskan
berat, nyeri hilang timbul berwarna coklat pelembab menurunkan kepada pasien
dan saat nyeri berlangsung gelap- kuing gatal+ mandi dengan sabun dan keluarga
selama 10-15 menit, nyeri gelap - tinggi pelembab tentang
tidak dipicu oleh aktivitas -melantur, - rencanakan hemodialisa pengobatan
(berjalan jauh, naik tangga, gangguan yang akan
mandi), nyeri tidak ingatan, -Jika hasil lab asam urat dilakukan dan
diperingan dengan gangguan tinggi allopurinol 200 prognosis serta
perubahan posisi. Saat konsentrasi, sulit mg 0-0-1 komplikasinya
mengalami nyeri dada saat tidur
ini pasien mengalami mual Kolaborasi;
1
 dan muntah, pusing (-), - riwayat - konsultasi saraf
pingsan (-), kelemahan urolithiasis (+) enchepalopati uremikum
badan (-).Pasien - konjungtiva - konsultasi ahli gizi
mengeluhkan nyeri dada anemis, palmar
sejak +/- 5 bulan terakhir, pucat
namun tidak pernah seperti - Darah
saat ini. Pasien tidak Lengkap
pernah ke dokter untuk Hb : 6,2 g/dl
memeriksakan nyeri dada (menurun)
selama +/- 5 bulan ini, HCT : 17,8 %
tidak konsumsi obat untuk -Kimia Darah
mengurangi rasa nyeri di BUN: 291 mg/dl
dada kiri. Creatinin serum
-3 bulan terakhir pasien sering 31,9 mg/dl
mengalami muntah, memberat
saat pasien minum dan makan Elektrolit:
(paling berat saat beberapa Kalium: 6,2
menit setelah pasien makan), (hiperkalemi)
muntah di dahului mual, nyeri Natrium: 159
ulu hati (-), muntah perhari 3- (hipernatremi)
5x sehari, muntah berwarna -eGFR: (140- Unstable angina
hitam seperti kopi, disertai umur)Xkgbb/ DD:
makanan, darah segar (-), (72xSK) -nstemi,
warna hijau (-), sekali muntah : (140-65)x 50/ -stemi
+/- ½ sd 1 gelas. Karena (72x31,9)
keluhan ini pasein : 1,6 stadium - inj santagesik 1 ampul
mengeluhkan susah makan 5 Acute coronary -CKMB, - konsultasi jantung chest
dan minum. Pasien mengalami syndrome troponin pain -EKG serial
penurnan berat badan dari 70 Tn A/65 - EKG serial
kg menjadi 50 kg dalam kurun tahun/laki-laki -
waktu 2 bulan terakhir. Selain - chest pain echocardiograph
itu pasien mengeluhkan bahwa sinistra menjalar y
badannya sering lemas saat ke bahu kiri -Angiography
beraktivitas, lemas terjadi -nyeri 10-15
sepanjang hari dan memberat menit
setelah melakukan aktivitas - nyeri seperti Suspect TBC
sehari-hari. tertindih

2
- - dalam 6 bulan terakhir -nausea and
pasien juga mengeluhkan vomiting Jika + terapi kategori 1
sesak, sesak muncul saat - berlangsung
batuk, sesak tidak dipicu oleh sudah 5 bulan, Batuk produktif -sputum SPS+
hewan, debu, dan bau lainnya, Ekg: pvc > 1bulan perwarnaan
sesak bersifat hilang timbul BTA
dan lamanya saat sesak tidak Tn A/65 - foto thoraks ap
menentu. Batuk disertai dahak tahun/laki-laki
berwarna putih kehijauan, - sesak
berbusa +, dahak(-) dahak - batuk 6 bulan
paling banyak dikeluarkan - sputum
saat pagi hari, demam malam berwarna hijau
hari (-), keringat malam hari (- keputihan,
), riwayat kontak dengan keluar pagi hari
pasien tuberkulosis (-) - penurunan
Pasien tidak pernah konsumsi berat badan dan
obat tbc(konsumsi obat jangka nafsu makan
panjang), pasien tidak pernah - vesikuler +/+,
diperiksa riaknya. Untuk Rhonki -/-,
keluhan ini pasien sempat wheezing -/-
berobat di rumah sakit
sampang dan didiagnosis
sebagai paru-paru kotor,
kemudian pasien diresepkan
obat selama 1 minggu (pasien
dan keluarga lupa namanya)
kemudian keluhan batuk
sempat berkurang.
- dalam 2 bulan terakhir ini
pasien mengalami keluhan
gusi dan bibir berdarah,
keluhan berdarah muncul
mendadak dan semakin parah
semakin harinya. Pasien
mengalami nyeri pada bagian
mulut sampai tenggorokan,
dan sakit saat nyeri telan.

3
Pasien tidak mengkonsumsi
obat untuk keluhan ini.
- keluarga pasein
mengeluhakan dalam 7 hari
terakhir bahwa pasien sering
tidak nyambung saat diajak
berbicara, pasein sering
berbicara sendiri, pasien
sering lupa nama keluarga
dekatnya, halusinasi visual(-),
halusinasi auditorik (-),
penurunan kesadaran (-),
kejang (-), nyeri kepala (-)
- dalam 3 bulan terakhir ini
pasien juga mengalami
kesulitan untuk tidur dan
sering terbangun sepanjang
hari. Dalam 3 bulan pasein
bisa tidur dengan nyenyak
sebanyak 5x saja.
- keluhan kulit berupa rasa
gatal dan kulit kering.
Awalnya sekitar 3 bulan yang
lalu pasein mengalami bercak
kemerahan di kulitnya,
kemudian dalam setengah
bulan terakhir kulit menjadi
kering dan gatal sehingga
pasein sering menggaruknya.
-BAB setiap 2hari sekali,
konsistensi padat, diare (-),
darah (-), lendir (-), mengejan
(-). BAK ½ gelas, sehari bisa
kencing 5x sehari, kencing
berwarna coklat teh- kuning
gelap, nyeri saat berkemih(-),
sering kencing (-), rasa tidak
tuntas (-), mengejan (-),

4
kencing malam hari sampai
terbangun > 2x(-), kencing
terputus-putus (-), kencing
lancar saat perubahan posisi (-
) kencing darah (-). Pasien
tidak pernah meminum obat
untuk keluhan ini.
-
RPD
HT (-), DM (-), asma (-),
riwayat operasi (-),penyakit
jantung (-), riwayat batu ginjal
(+) pasien lupa sudah berapa
lama

RPK : DM (-)
HT (+) istri pasien,
penyakit Jantung (-)
Asma (-)
Dikeluarga tidak ada yg sakit
seperti ini

R.Sos : pasien bekerja sebagai

pengumpul barang
bekas, pasein semoat
merokok dan sudah
berhenti sejak 1 tahun,
kopi sudah berhenti,
pasien konsumsi
jamu-jamuan yang di
beli di warung

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM
GCS 456
BB: 50 KG
TB: 160 cm
- Vital sign :

5
  Tensi : 110/80 mmHg
 Nadi : 90 x/menit,
regular, kuat angkat
 RR : 18x/menit
 Tax : 36,4 C

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva anemis
(+), ikterik (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-)
pch (-)
- Mulut : bibir sianosis (-)
typhoid tongue (-) mulut
berdarah (+), gigi berlubang
(+), mulut berbau busuk
(+),pembesaran tonsil d/s -/-
, tidak tampak hiperemis

LEHER
- Trakea : tengah, deviasi (-)
- KGB : tidak membesar

THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris,
Retraksi (-)
P : expansi Simetris, Krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P : Sonor di kedua lapangan
paru,
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor

6
- I : Iktus kordis tidak terlihat
- P : Iktus kordis ttb
P : Batas jantung dbn
- A : S1S2 tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
- I : simetris,flat, jejas (-), regio
flank (jejas -, massa -), kulit
Nampak squama disertai
fisura dan erosi
- A: Bising Usus (+) normal
- P : nyeri tekan (-), defans
muskular (-), hepar lien ginjal
tidak teraba, nyeri ketok
costovertebrae -/-
- P : timpani seluruh lapang
abdomen.

Ekstremitas
- Superior : Akral hangat (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-),
CRT <2dtk, kulit Nampak
squama disertai fisura dan
erosi
- Inferior : Akral hangat (-/-),
Sianosis (-/-), edema (-/-),CRT
<2dtk, kulit Nampak squama
disertai fisura dan erosi

LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hb : 6,2 g/dl
Leukosit : 10.560/mm3
HCT : 17,8 %
Trombosit : 462.000 /mm3
Kimia Klinik
GDA :78 mg/dl

7
BUN: 291 mg/dl
Creatinin serum 31,9 mg/dl

Elektrolit:
Kalium: 6,2
Natrium: 159
Chlorida 92

EKG: premature ventricle

contraction
Thoraks:Dbn

GFR: (140-umur)Xkgbb/
(72xSK)
: (140-65)x 50/ (72x31,9)
: 1,6 stadium 5