POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia
Alamat

: Pak Supangat
: 15 th
:Gampengrejo

DATA BASE
Keluhan utama : Badan lemas
Anamnesis :
RPS:
- Sejak hari Sabtu (seminggu
yang lalu) pasien mengeluh
tangan dan kaki terasa
kesemutan.
- Kemudian hari Jumat (20/11)
pasien mengeluh tidak bisa
berjalan, kaki dan tangan
terasa lemah, kesemutan
dirasakan semakin menjalar
ke atas.
- Pasien merasakan mual,
pusing dan sempat muntah
- Seluruh badan terasa nyeri.
- Kedua mata terasa kaku dan
njarem apabila dibuka
- Sebelumnya pasien tidak
mengeluh apa-apa, tidak ada
sakit sebelumnya,
- Keluhan dirasakan setelah
pasien pulang dari latihan
Silat di sekolahnya
RPD:
- Pasien tidak pernah
mengalami keluhan yang
sama sebelumnya.
- Sempat di bawa ke RS
Panca Husada Kras,

Pekerjaan
MRS tanggal
Ruang
CLUE AND CUE

Laki-laki, 15
tahun
Tetraparestesia
Tetraparesis
Ascending
paralisis
Glove stocking
phenomen
Tanda-tanda
infeksi (nausea,
vomiting,
cephalgia)
Leukositosis
Reflek fisiologis

Reflek patologis
(-)
Hiponatremia

PROBLEM LIST
1. Poliradikuloneur
opati
(Guillain
Barre Syndrome)

INITIAL DX
Dx. Klinis :
Tetraparesis,
Ascending
paralisis,
Leukositosis
Dx. Topis : Radiks
Dx. Etiologis : GBS
DD : Botulism, tic
paralisis
Dx. Sekunder :
electrolite imbalance

: Pelajar
: 22 November 2015
: Sedap Malam

Wildan firmansyah
201410401011123
RSUD Gambiran Kediri

PLANNING
MONITORING

DIAGNOSIS

THERAPY

Pungsi Lumbal
EMG
KHS

MRS
Infus NaCl 0,9%
14 tpm
IVIG 0,4 gr/kgBB
selama 5 hari
Inj.
Metilprednisolon
3 x 125 mg iv
Inj. Neurosanbe
2x1 iv

Keluhan pasien
Vital sign
Klinis neurologis

EDUCATION
Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
mengenai
penyakit
yang dialami pasien,
pemeriksaan
penunjang yang akan
dilakukan,
serta
terapi yang akan
diberikan.
Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
mengenai
lamanya
pengobatan
serta
prognosis
dan
komplikasi
yang
dapat terjadi.

sempat MRS 3 hari, lalu

di rujuk ke RSUD
Gambiran.
RPK:
- Keluhan sama (-)
- HT (-)
- DM (-)
RP.Sos:
- Bersekolah di SMP, dan
sering ikut latihan pencak
silat

Pemeriksaan Fisik
KU : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6
TD : 110/90 mmHg
N : 80
RR : 20
t.ax : 36
Status Neurologis :
M:3 3
3 3
S : Glove stocking phenomen
KPR +1 +1
APR +1 +1
BPR +1 +1
TPR +1 +1
Babinski -/Chaddok -/Schaever -/Oppenheim -/Hofman -/Trommer -/-

MS : N.cranialis : PBI 3 mm/3mm,

RC +/+
N.cranialis lain : dbn
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 14 gr/dL
RBC : 5,3. 106 / uL
WBC : 12.050 /uL
PLT : 2364.000

GDA : 97 mg/dl
Na+ : 134 mmol/L
K+ : 4,28 mmol/L
Cl - : 104 mmol/L