POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING

BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien: - laki-laki 25 tahun - Delirium Diagnosis utama - Anamnesis - MRS - TTV - Penjelasan
Nama: tuan X - 2 hari sering - EPS - Delirium e.c + observasi - ABC (pasang - Gejala EPS mengenai penyakit
Usia: 25 thn disorietasi,gelisah - Thypoid thypoid - heteroanam infus Nacl 0,9 - Gejala px
Sex : Laki – laki bicara sendiri Diagnosis banding nesis % 500 cc) delirium - Rencana terapi
logorrhea, - Dementia - pmx fisik - Antipsikotik - Gejala - Efek samping obat
Anamnesis: berhalusinasi - Skizofrenia (vital sign) inj thypoid - Prognosis
Keluhan utama: sering auditorik dan visual - Darah Haloperidol - ECG
tampak bingungan ketakutan serta ilusi. Lengkap 2x0,5 mg IV,
tanpa sebab. - 1 hari setelah - Widal test ulang 3-4 jam
RPS: berobat px - Benzodeazepi
- 2 hari tampak mngalami n inj
bingung,ketakutan tortikolis,hemibalis Lorazepam
tanpa sebab. Sering mus,krisis 2x0,2 mg IV
disorientasi,gelisah,bi okulogirik,hipersaliv bolus pelan
cara asi dan tremor - Antibiotic
sendiri,logorrhea,berh - 2 minggu kloramfenikol
alusinasi auditorik sebelumnya px - Demam masih
dan visual, serta ber panas,sakit ada
ilusi perut,mual muntah paracetamol
- 1 hari setelah berobat dan kadang diare 3x500 mg
Px mengalami
tortikolis,hemibalism Non farmakologi
us,krisis - Ruangan cukup
okulogirik,hipersaliva cahaya, tenang
si dan tremor. - Reorientasi
RPD: (kalender
- 2 minggu sebelumnya ,jam,identitas
px panas,sakit px), harus
perut,mual muntah ditunggu
dan kadang diare. keluarga yg
dikenal px
RPK: -
RPSos: -