MAKALAH PORTOFOLIO

KASUS KEJIWAAN
PSIKOTIK AKUT

Disusun oleh :
dr. Riskidio Aryo Hardianto

Pendamping :
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. TC HILLERS MAUMERE

KABUPATEN SIKKA, NUSA TENGGARA TIMUR
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE FEBRUARI 2018-FEBRUARI 2019

Portofolio Kejiwaan

Nama Peserta : dr. Riskidio Aryo Hardianto

Nama Wahana : RSUD dr. TC Hillers Maumere

Topik : Psikotik Akut Tanggal (kasus): 13 Juni 2018

Nama Pasien: Tn. PSG No. RM : 212093

 Nama Pendamping :
Tanggal Presentasi : -
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi : Tn. PSG, 21 th, datang diantar keluarga karena sering berbicara
sendiri sejak 3 hari lalu.

 Tujuan : Menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan terhadap kasus

psikotik akut.

Bahan bahasan :  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit

Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email  Pos

:

Data pasien : Nama: Tn. PSG Nomor Registrasi: 212093

Nama klinik: UGD RSUD dr. TC Hillers Terdaftar sejak: 13 Juni 2018

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarga dikatakan sering bicara sendiri sejak 3 hari lalu. Awalnya
sejak 2 minggu yang lalu, pasien ikut kakak perempuannya bekerja di Kalimantan sebagai
buruh. Di lingkungan kerja, pasien diejek oleh teman kerjanya karena tidak mau ikut kumpul
di saat malam hari. Pasien mengatakan tidak ingin kumpul karena tidak diperbolehkan oleh
kakak perempuannya. Oleh karena tidak nyaman dengan lingkungan kerjanya, pasien
memutuskan untuk kembali ke Maumere sejak 4 hari lalu.
Sejak kembali ke Maumere, pasien cenderung untuk diam dan berbicara sendiri. Pasien
merasa sering mendengar suara bisikan yang hanya bisa didengarnya. Namun, pasien tidak
merasa tubuhnya dikontrol orang lain atau curiga ada orang yang mau berbuat jahat kepada
dirinya. Pasien tidak pernah melihat ada bayangan-bayangan tertentu.
Pasien merasa sedih sejak bekerja di Kalimantan. Perasaan sedih tersebut kadang
membuat pasien merasa tidak bertenaga dan tidak berminat untuk melakukan aktivitas.
Pasien belum percaya diri kembali untuk mulai bekerja lagi. Namun, keluhan tidak disertai
dengan gangguan konsentrasi, merasa tidak berguna, merasa masa depan tidak ada,
gangguan tidur, gangguan makan, atau ide bunuh diri atau melukai diri. Pasien menyangkal
dirinya pernah terlalu senang atau bersemangat untuk melakukan aktivitas. Keluhan cemas
berlebihan disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit kejiwaan sebelumnya disangkal. Riwayat kepala terbentur, kejang,
stroke sebelumnya disangkal. Riwayat konsumsi narkoba baik minum atau suntik disangkal.
Riwayat merokok dan minum alkohol sejak usia 15 tahun. Saat ini pasien sudah berhenti
merokok dan minum alkohol.
Riwayat penyakit medis sebelumnya seperti hipertensi, diabetes disangkal. Riwayat
opname atau rawat inap sebelumnya disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa di keluarga disangkal.

4. Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien tinggal bersama ibu dan bapak. Keluarga pasien tinggal di rumah sendiri.
Sumber penghasilan berasal dari bapak. Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien tidak banyak
berinteraksi dengan orang-orang di sekitar rumah dan cenderung berdiam sendiri di kamar.
Pasien baru bicara bila diajak bicara terlebih dahulu. Pasien tidak rutin menghadiri ibadah
di gereja.
5. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan
Pasien merasa tidak nyaman dengan suara yang didengarnya. Namun, pasien merasa
dirinya tidak sakit.
6. Status Mental (13 Juni 2018 15.00 WITA)
Penampilan : Laki-laki sesuai usia, berpakaian rapi, rambut rapi warna hitam, perawatan
diri cukup.
Perilaku : Perilaku pasien tenang, tidak ditemukan gangguan perilaku dan aktivitas
psikomotor.
Sikap : Kooperatif.
Mood : Hipotimia.
Afek : Afek pasien menyempit dan serasi.
Pembicaraan : Pasien berbicara secukupnya sesuai pertanyaan pemeriksa, kecepatan
cukup, volume agak pelan, intonasi sesuai, dan artikulasi baik.
Persepsi : Halusinasi auditorik tipe commenting. Halusinasi visual tidak ada.
Proses pikir : Koheren.
Isi pikir : Tidak ada waham.
Kesadaran : Kompos mentis.
Orientasi : Orientasi waktu, tempat, orang baik.
Daya ingat : Daya ingat segera, jangka pendek, jangka sedang, jangka panjang baik.
Konsentrasi dan Kalkulasi : Pasien dapat menyebutkan angka 93 ketika diminta menghitung
angka 100 dikurang 7 dan dapat mengeja kata DUNIA dari belakang ke
depan dengan benar.
Kemampuan membaca dan menulis : Pasien dapat mengikuti perintah dalam bentuk tulisan
dan dapat menulis kalimat yang terdiri atas subjek dan predikat.
Kemampuan visuospasial : Pasien dapat menggambar 2 pentagon yang berhimpitan di satu
sudut.
Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat merawat diri sendiri dengan baik. Pasien
dapat melakukan berbagai aktivitas dasar sehari-hari seperti makan, mandi,
dan lainnya secara mandiri.
Pengendalian impuls : Pasien dapat bersikap tenang dan sopan selama pemeriksaan serta
tidak terlihat potensi untuk membahayakan diri sendiri atau orang lain.
Daya nilai
Daya nilai sosial : Pasien saat ini tidak memiliki tindakan yang merugikan atau
membahayakan orang lain atau melanggar norma-norma sosial.
Uji daya nilai : Pasien diminta untuk memposisikan diri jika bertemu dengan orang lain.
Pasien mengatakan akan diam saja jika tidak ditegur terlebih dahulu.
Apabila ditegur, pasien mengatakan akan tersenyum saja. Bila diajak
komunikasi lebih, baru pasien akan mulai membalas percakapan.
Penilaian realita pasien kurang baik. Pasien memiliki halusinasi auditorik.
Tilikan : Tilikan derajat 1.
7. Status Generalis (13 Juni 2018, 15.00 WITA)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 76x/menit, regular, teraba kuat, isi cukup, sama kiri-kanan
Suhu : 36,7°C
Pernapasan : 18x/menit, reguler, abdominotorakal
Status generalis
Kepala : Tidak terdapat deformitas
Rambut : Putih, tidak mudah dicabut
Wajah : Simetris, kesan sesuai usia
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung dan
tidak edema, pupil isokor 3/3 mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+, pergerakan kedua bola mata baik
ke segala arah.
Hidung : Tidak tampak deformitas/deviasi septum, lubang hidung lapang, konka
tidak hiperemis, sekret hidung tidak ada.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri tekan targus dan mastoid tidak
ada, serumen minimal.
Bibir : Tidak kering, tidak sianosis
Mulut : Mukosa tidak pucat, lidah tidak kering, tidak tampak gigi berlubang,
tidak tampak ulkus.
 Tenggorok : Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1/T1, faring tidak
hiperemis.
Kulit : Turgor kulit baik, tidak sianosis dan ikterik.
Leher : Trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
KGB : Tidak teraba perbesaran KGB suboksipital, pre-post aurikula,
submandibula, colli, supra-infra klavikula, aksila.
Paru
Inspeksi : Tidak tampak sesak, tidak tampak retraksi sela iga atau sianosis atau
napas cuping hidung, pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi
dan ekspirasi.
Palpasi : Ekspansi dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler/vesikuler, terdapat rhonki atau mengi.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 5, garis midklavikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1-2 reguler, tidak terdapat murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar.
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Palpasi : Perut supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Shifting dullness negatif.
Ekstremitas : Hangat, edema -/-, CRT <2 detik.
Neurologis : GCS E4V5M6.
Pemeriksaan neurologis lain tidak dilakukan.
8. Diagnosis
- Aksis I : Psikotik akut dd/ Depresi berat dengan ciri psikotik
- Aksis II : -
- Aksis III : -
- Aksis IV : Sulit berinteraksi dengan orang lain, belum bekerja, tidak rutin beribadah
di gereja.
- Aksis V : GAF 70-61
9. Rencana Penanganan
1. Non-farmakologi
- Psikoedukasi mengenai penyakit yang diderita dan rencana pengobatan.
- Psikoterapi suportif agar pasien bisa percaya diri untuk mulai bekerja dan
berinteraksi dengan orang lain. Pasien juga didorong agar dapat menceritakan
hal yang sedang dipikirkan kepada keluarga atau tokoh yang dihormati atau
tenaga medis agar tidak merasa terbebani sendiri.
2. Farmakologi
- PO Haloperidol 2x0,5 mg.
Daftar Pustaka :
1. Elvira SD, Hadisukanto G, penyunting. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;
2010.
2. Pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDHJ) di Indonesia III. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
Hasil Pembelajaran:
1. Subyektif
Laki-laki, 21 tahun, datang diantar keluarga karena sering bicara sendiri sejak 3
hari lalu. Semenjak pasien merantau ke Kalimantan untuk bekerja sebagai buruh
bersama kakak perempuan 2 minggu lalu, pasien merasa tidak nyaman dengan
lingkungan kerja karena diejek teman akibat pasien tidak mau ikut kumpul dengan
teman di malam hari. Pasien diejek karena lebih mengikuti larangan kakak
perempuannya. Sejak kembali ke Maumere 4 hari lalu, pasien cenderung diam dan
berbicara sendiri. Pasien mendengar suara bisikan. Pasien menyangkal merasa tubuh
dikontrol, curiga ada orang mau berbuat jahat, dan melihat bayangan.
Pasien merasa sedih setelah peristiwa tersebut, tidak bertenaga, tidak berminat
beraktivitas, dan belum percaya diri untuk bekerja. Keluhan gangguan konsentrasi,
merasa tidak berguna, masa depan tidak ada, gangguan tidur, gangguan makan, ide
bunuh diri atau melukai diri disangkal. Perasaan senang atau semangat berlebihan
atau cemas berlebihan disangkal.
Riwayat kepala terbentur, kejang, stroke, konsumsi narkoba disangkal. Riwayat
merokok dan minum alkohol, saat ini berhenti. Pasien tidak banyak berinteraksi
dengan orang sekitar rumah dan cenderum diam di kamar. Pasien tidak rutin
menghadiri ibadah di gereja.
2. Obyektif
Dari status mental, didapatkan secara umum pasien laki-laki sesuai usia,
perawatan diri baik, perilaku tenang, sikap kooperatif. Tampak mood hipotimia
dengan afek menyempit dan serasi. Pasien bicara secukupnya dengan volume agak
pelan. Terdapat halusinasi auditorik tipe commenting. Tidak ada halusinasi visual.
Tidak ada gangguan proses pikir, isi pikir, kesadaran, orientasi, daya ingat,
konsentras dan kalkulasi, kemampuan membaca dan menulis, kemampuan
visuospasial, kemampuan menolong diri sendiri, dan pengendalian impuls. Pasien
tidak memiliki masalah daya nilai sosial, tetapi belum mampu memposisikan diri
dengan baik di lingkungan sosial karena cenderung diam bila bertemu orang lain.
Pasien merasa tidak sakit, sehingga termasuk tilikan derajat 1.
Dari status generalis dan status neurologis, didapatkan hasil pemeriksaan dalam
batas normal.

3. Assessment:
Berdasarkan keluhan pasien, didapatkan beberapa kelainan psikiatri, yaitu sikap
untuk menutup diri, halusinasi auditorik, merasa sedih, tidak bertenaga, tidak
berminat, dan tidak percaya diri. Kelainan halusinasi yang diderita pasien termasuk
dalam ciri psikotik, sehingga perlu dicari penyebabnya sesuai dengan hirarki blok
diagnosis.
Berdasarkan blok I (gangguan mental organik dan simptomatik), pada pasien
disangkal riwayat trauma kepala, stroke, dan kejang sebelumnya. Berdasarkan blok II
(gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif), pasien menyangkal pernah
menggunakan narkoba, baik minum, hirup, atau suntik. Pasien pernah meminum
alkohol dan merokok, tetapi saat ini telah berhenti. Berdasarkan blok III (skizofrenia,
gangguan skizotipal, dan waham) pasien memiliki ciri psikotik berupa halusinasi
auditorik. Pasien menyangkal memiliki waham kejar, thought of control, dan
halusinasi visual. Oleh karena pasien baru merasakan halusinasi kurang dari 2
minggu, maka pasien masih dapat didiagnosis Psikotik Akut.
Berdasarkan blok IV (gangguan suasana perasaan), pasien memiliki ketiga ciri
utama dari depresi, yaitu pasien merasa sedih dengan mood hipotimia dan afek
menyempit (afek depresi), merasa tidak bertenaga, dan merasa tidak berminat untuk
beraktivitas atau bekerja. Ciri minor yang ditemukan pada pasien ini adalah rasa tidak
percaya diri. Berdasarkan ciri tersebut, pasien dapat didiagnosis sebagai Depresi
Berat dengan ciri Psikotik.
 Sesuai dengan hirarki blok diagnosis, maka diagnosis Psikotik Akut lebih
diutamakan dibandingkan diagnosis Depresi Berat dengan ciri Psikotik. Selain itu,
pada pasien ini lebih dominan keluhan halusinasinya dibandingkan ciri depresinya.
Selain diagnosis masalah psikiatri (aksis 1), kita perlu menegakkan diagnosis
multiaksial agar dapat melakukan tata laksana pada pasien ini secara holistik. Pada
aksis 2, belum dapat ditegakkan diagnosis karena belum ditemukan gangguan
kepribadian. Pada aksis 3, tidak ditemukan diagnosis dari penyakit medis umum. Pada
aksis 4, didapatkan masalah psikososial dan lingkungan, yaitu pasien masih belum
mampu berinteraksi dengan orang lain seperti biasa. Pasien juga belum bekerja,
padahal sedang berada di usia produktif. Ibadah rutin di gereja juga belum dilakukan
oleh pasien. Atas dasar keempat aksis di atas, maka dapat disimpulkan bahwa
penilaian fungsi secara global pada pasien (aksis 5) berkisar 70-61, yang berarti
gejala pada pasien bersifat menetap dengan disabilitas ringan, tetapi secara umum
masih baik. Hal yang membuat kondisi pasien secara umum baik dikarenakan tidak
ada perilaku yang membahayakan diri atau orang lain dan tidak mengganggu norma-
norma sosial.
4. Plan
Pasien diterapi dengan terapi nonfarmakologi dan farmakologi. Terapi
nonfarmakologi yang diberikan diantaranya psikoedukasi dan psikoterapi suportif.
Psikoedukasi yang diberikan adalah menjelaskan dan menegaskan kepada pasien
bahwa yang terjadi pada dirinya bukanlah hal yang normal (suatu penyakit). Hal ini
perlu dilakukan mengingat tilikan pasien masih buruk (tilikan 1). Pasien diajak untuk
rutin berobat, baik berupa pertemuan dengan tenaga medis atau minum obat.
Pengobatan dengan pertemuan berupa psikoterapi suportif, yaitu mendorong pasien
agar mampu percaya diri untuk bekerja dan memperbaiki kemampuan interaksi
sosialnya. Oleh karena keluhan pasien muncul setelah peristiwa ejekan, maka pasien
juga didorong agar dapat berbagi kepada keluarga atau tenaga medis bila ada masalah
yang menimpanya, sehingga diharapkan keluhan halusinasi dan ciri depresi pada
pasien dapat berkurang. Keluhan ciri psikotik pasien saat ini diterapi dengan
antipsikotik generasi 2, yaitu haloperidol 2x0,5 mg.