BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2020

UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS : SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

OLEH :
Ummu Aiman
C014182922

PEMBIMBING RESIDEN :
dr. Mikael Sri P

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Erlyn Limoa, Ph.D, Sp KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Ummu Aiman

Stambuk : C014182022

Judul Referat : Obat Anti anxietas

Judul Kasus : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Adalah benar telah didiskusikan dan disetujui untuk dipresentasikan tugas

referat dan laporan kasus dengan judul di atas dalam rangka kepanitraan klinik pada

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar.

Makassar, Januari 2020

Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Erlyn Limoa, Ph.D, Sp KJ dr. dr. Mikael Sri P

2
 LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Z
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal Lahir : Pinrang, 5 Mei 1968
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosis Sementara : Skizofrenia Paranoid
Pasien datang ke Instalasi gawat darurat RSKD Dadi pada tanggal 31
Desember 2019 untuk yang pertama kalinya diantar oleh ipar beliau.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari :
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir :-
Hubungan dengan pasien : Tante Pasien

A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Keluhan dan Gejala

3
 Seorang pasien perempuan berusia 52 tahun datang ke ugd RSKD
untuk kedua kalinya dibawa oleh tantenya dengan keluhan gelisah
karena melihat pria yang meminta untuk bersetubuh dengannya dialami
dalam 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 bulan ini. Puncaknya
pada hari selasa (31 Desember 2019) pasien merasa mual mual karena
merasa dihamili oleh mantan pacarnya . Selain melihat bayangan
mantan pacarnya, pasien juga sering terlihat gaduh gelisah dan bicara-
bicara sendiri, curiga keluarganya bahwa hartanya akan dicuri dan
diambil oleh keluarganya, sangat curiga terhadap orang yang baru
dikenalnya karena merasa suaminya akan diambil, tidur baik, makan
baik dan pasien rajin mandi.
Awal perubahan perilaku pada tahun 2012, pasien bercerai dengan
suami pertamanya karena suami pasien hanya ingin mengambil harta
pasien. Setelah perceraian, pasien mulai sering berteriak pada malam
hari. Kemudian pasien menikah kembali, namun bercerai karena suami
pasien merasa istrinya sudah gangguan jiwa. Dari kedua
pernikahannya, pasien tidak memiliki anak. Sebelumnya pasien pernah
dirawat di RSKD dadi pada tahun 2012, pasien sering memukul
orangutanya tanpa sebab dan berteriak sendiri pada malam hari dan
berfikir ada seseorang yang ingin memperkosanya.
b. Hendaya dan disfungsi
 Hendaya sosial (+)
 Hendaya pekerjaan (+)
 Hendaya waktu senggang (+)
c. Faktor stress psikososial
Awal perubahan perilaku pasien 8 tahun yang lalu (2012) saat pasien
diceraikan oleh suaminya dan pasien selalu merasa mantan pacarnya
datang kembali untuk meminta berhubungan seksual.
d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis
sebelumnya :
 Riwayat infeksi (-)

4
  Riwayat trauma (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat NAPZA (-)
 Riwayat alcohol (-)
 Merokok (-)
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada.
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Tidak ada.

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir cukup bulan melalui persalinan normal dibantu oleh
Dukun di rumah. Tidak ditemukan cacat lahir maupun kelainan
bawaan, berat badan lahir tidak diketahui. Selama kehamilan ibu
pasien dalam keadaan sehat. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya
serta minum ASI hingga waktu yang tidak diketahui. Pertumbuhan
dan perkembangan pada masa bayi normal.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berbicara dan
berjalan baik. Pasien tidak mengalami gangguan perilaku, pasien
mampu bermain dengan saudara dan teman sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal. Pasien masuk Sekolah
Dasar dan bergaul dengan teman sebayanya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)
Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Atas (SMA)
dan kemudian melanjutkan sekolah ke sekolah kecantikan

5
E. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
b. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah sebanyak 2 kali, suami pertama cerai dan suami
kedua ditinggal karena gangguan jiwa yang dialami gangguan jiwa
c. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam akan tetapi tidak menjalankan ibadahnya
dengan baik.

F. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara (♀, ♀,). Hubungan pasien
dengan keluarga baik.

G. Situasi Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama orang tuanya
H. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa orang disekitarnya ingin merebut suaminya

6
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, wajah tampak sesuai umur (52 tahun), perawakan
normal, postur tubuh tegap, memakai topi warna orange dan ungu, kulit
sawo matang, menggenakan baju gamis berwarna hitam, dan
menggunakan sendal
2. Kesadaran
Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara, pasien kooperatif namun pasien merasa curiga kepada
pemeriksa karena takut suaminya diambil, tidak ada gerakan
stereotipik, gerakan abrnormal, gerakan involunter maupun gerakan
tidak bertujuan.
4. Pembicaraan
Spontan, kecepatan sedang, intonasi meningkat, kualitas aktif.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang Kooperatif
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian
1. Mood : Disforik
2. Afek : Terbatas
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan :
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf
pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Terganggu
3. Orientasi
 Waktu : Baik (namun deny)
 Tempat : Baik (namun deny)
 Orang : Baik

7
 4. Daya ingat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek : Terganggu
 Jangka segera : Terganggu
5. Pikiran Abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada
Visual (+) ada, pasien melihat bayangan yang sealu menguntitinya,
bayangan tersebut berbisik untuk membuka baju, dan meminta pasien
untuk bersetubuh dengannya
2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Merasa mual karena dihamili oleh mantan pacarnya

4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
 Produktivitas : Cukup
 Kontinuitas : kadang-kadang irelevan, koheren
 Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi Pikiran
 Preokupasi : Ada
 Gangguan isi pikiran : Ada
Waham Kejaran : Pasien merasa bahwa dirinya dikejar
kejar oleh mantan pacarnya dan diminta untuk berhubungan
seksual
Waham Curiga : Pasien merasa keluarganya
sekongkol untuk mengambil hartanya dan curiga kepada seluruh
perempuan yang ia temui bahwa suaminya akan direbut

8
 F. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realitas : Terganggu
H. Tilikan (Insight)
Derajat 1 (Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit).
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus
Tekanan darah 120/78 mmHg, nadi 92 x/menit, pernapasan 18 x/menit, suhu
36,60C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru,
abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada
kelainan.
B. Status Neurologis
Kesadaran saat datang berada pada GCS 15 (E4M6V5). Tes neurologis sulit
dievaluasi.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien perempuan berusia 52 tahun datang ke ugd RSKD untuk
kedua kalinya dibawa oleh tantenya dengan keluhan melihat pria yang meminta
untuk bersetubuh dengannya dialami dalam 2 bulan terakhir dan memberat
dalam 1 bulan ini. Puncaknya pada hari selasa (31 Desember 2019) pasien
merasa mual mual karena merasa dihamili oleh mantan pacarnya . Selain
melihat bayangan mantan pacarnya, pasien juga sering terlihat gaduh gelisah
dan bicara-bicara sendiri, curiga keluarganya bahwa hartanya akan dicuri dan
diambil oleh keluarganya, sangat curiga terhadap orang yang baru dikenalnya
karena merasa suaminya akan diambil, tidur baik, makan baik dan pasien rajin
mandi.

9
 Awal perubahan perilaku pada tahun 2012, pasien bercerai dengan
suami pertamanya karena suami pasien hanya ingin mengambil harta pasien.
Setelah perceraian, pasien mulai sering berteriak pada malam hari. Kemudian
pasien menikah kembali, namun bercerai karena suami pasien merasa istrinya
sudah gangguan jiwa. Dari kedua pernikahannya, pasien tidak memiliki anak.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSKD dadi pada tahun 2012, pasien
sering memukul orangutanya tanpa sebab dan berteriak sendiri pada malam
hari dan berfikir ada seseorang yang ingin memperkosanya.
Pada pemeriksaan status mental pasien datang Seorang perempuan,
wajah tampak sesuai umur (52 tahun), perawakan normal, postur tubuh tegap,
memakai topi warna orange dan ungu, kulit sawo matang, menggenakan baju
gamis berwarna hitam, dan menggunakan sandal. Saat wawancara, pasien
kooperatif namun psien merasa curiga kepada pemeriksa karena takut
suaminya diambil, tidak ada gerakan stereotipik, gerakan abrnormal, gerakan
involunter maupun gerakan tidak bertujuan.Pembicaraan spontan, kecepatan
sedang, intonasi meningkat, kualitas aktif. Sikap terhadap pemeriksa tidak
kooperatif. Mood disforik, afek terbatas, empati tidak dapat dirabarasakan.
Daya konsentrasi terganggu. Halusinasi visual, gangguan isi pikir yaitu waham
kejaran dan waham curiga. Tilikan derajat 1, penyangkalan sepenuhnya
terhadap penyakit. Secara keseluruhannya, setiap informasi yang diutarakan
pasien dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL

AKSIS I : Skizofrenia paranoid (F20.0)

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis
yang bermakna yaitu merasa dikejar oleh mantan pacar, dan mual karena
merasa hamil sejak 1 bulan yang lalu. Keadaan ini mengakibatkan diri merasa
terganggu dan tidak nyaman (distress), sulit melakukan pekerjaan dengan
benar, dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat
(disability). Selain itu pasien juga merasa semua orang lain adalah orang yang

10
 akan merebut suaminya, dan pasien tidak merasa sakit dan heran mengapa
dimasukkan ke rumah sakit jiwa (Hendaya dalam menilai realita). Oleh
karena itu, digolongkan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya tanda disfungsi otak sehingga dapat digolongkan sebagai
gangguan mental non organik.
Berdasarkan status mental diperoleh kesadaran kualitatif normal dan
kuantitatif GCS 15 (Compos mentis), mood disforik, afek terbatas, empati tidak
dapat dirabarasakan. Pikiran abstrak terganggu dan kemampuan menolong diri
tidak baik. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi visual serta waham
curiga dan kejaran. Maka pasien digolongkan Gangguan jiwa psikotik.
Berdasarkan dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental. Keluhan
pasien tidak disebabkan oleh adanya penggunaan zat tertentu maupun kondisi
medis tertentu sehingga memenuhi gejala Skizofrenia paranoid (F20.0).

AKSIS II : Tidak ada ciri kepribadian khas

AKSIS III: Tidak ada
AKSIS IV: Stressor berupa perceraian dengan suami
AKSIS V : GAF Scale 50 – 41, gejala berat (serious), disabilitas berat

VII.DAFTAR MASALAH
ORGANOBIOLOGIK : Tidak temukan adanya kelainan fisik yang
bermakna.
PSIKOLOGIK : Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga
memerlukan psikoterapi.
SOSIOLOGIK : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,
pekerjaan, dan waktu senggang sehingga pasien
membutuhkan penanganan psikososial.
VIII. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi

R/ Haloperidol 1,5 mg /8 jam/oral

Chlorpromazine 100mg (1/2 tablet)/24jam/oral malam

11
 Trihexyphenidil 2mg/12jam/oral

2. Psikoterapi
CBT : Membangun kembali pola pikir (sikap, asumsi, keyakinan),
menguji pola pikir, memutuskan apa yang bermanfaat dan yang tidak
bermanfaat bagi pasien sehingga dapat membangun cara berpikir yang
lebih produktif dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
3. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami
penyakitnya, bagaimana cara menghadapinya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan.
Memberikan dukungan kepada pasien serta memotivasi agar minum obat
secara teratur.
4. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang
disekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga mereka
dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses pemulihan pasien.

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad Bonam

Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
1. Faktor pendukung prognosis :

 Pasien menunjukkan gejala positif

 Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien
 Akses ke pelayanan jiwa lancar

2. Faktor penghambat :

 Pasien tidak merasa sakit dan merasa tidak perlu berobat

12
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umu pasien serta perkembangan penyakitnya, selain itu
menilai efektivitas dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya
halusinasi, waham, perilaku kataton, perilaku kacau, pembicaraan kacau yang
pada umumnya disertai tilikan yang buruk. Waham atau delusi adalah
kepercayaan yang salah, berdasarkan simpulan yang salah tentang kenyataan
eksternal, yang dipegang teguh meskipun apa yang diyakini semua orang
merupakan bukti-bukti yang jelas dan tak terbantahkan.1
Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Skizofrenia Paranoid adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan
ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat
halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.
Kriteria Diagnostik Menurut PPDGJ III:

F20.0 Skizofrenia Paranoid

 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia:

1. Harus adanya sedikit satu gejala berikut:
a. “thought echo”/ “thought insertion” / “thought
broadcasting”
b. “delusion of control” / “delusion of influence” / “delusion of
passivity” / “delusion perception” /
c. halusinasi auditorik
d. waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya
setempat tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.
2. Atau paling sedikit dua gejala berikut:

13
 a. Halusinasi yang menetap dari pancaindera apa saja, disertai
baik oleh waham yang mengambang ,aupun yang setengah
berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas
b. Arus pikiran yang terputus yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan
c. Perilaku katatonik
d. Gejala-gejala negatif
3. Gejala-gejala khas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih.
4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan dan penarikan diri secara sosial.
 Sebagai tambahan:
1. Halusinasi dan /atau waham harus menonjol:
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi pluit atau bunyi tawa
b. Halusinasi pembauan atatu pengecapan rasa atau bersifat
seksual atau halusinasi visual
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis
2. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta
gejala katatonik secara relative tidak nyata dan tidak menonjol.2
Diagnosis banding yang boleh dipertimbangkan pada pasien ini adalah
Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik (F31.2)
dan Skizoafektif (F25).2
Medikasi antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia, tetapi
intervensi psikososial dapat memperkuat perbaikan klinis. Penatalaksanaan
psikososial umumnya lebih efektif pada saat pasien berada dalam fase
perbaikan dibanding fase akut. Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan
dengan memberikan penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien dan
menciptakan suasana yang baik agar dapat mendukung proses pemulihan
pasien.

14
 Pasien ini diberikan Haloperidol 1,5 mg, sesuai dengan terapi
antipsikosis tipikal. Risperidon bekerja dengan cara menghambat reseptor
dopamine.3 Pasien turut diberikan Chlorpromazin 100 mg yang merupakan
obat antipsikosis. Ianya bekerja dengan cara menghambat reseptor dopamin
Selain itu, pasien turut diberikan Trihexyphenidyl 5mg untuk
mengobati gejala ekstrapiramidal. Gejala ekstrapiramidal ini muncul akibat
penggunaan obat antipsikotik. Trihexyphenidyl bekerja dengan cara
menghambat asetilkolin.4
Pasien diberikan psikoterapi berupa terapi interpersonal dan
sosioterapi. Hal ini sesuai karena terapi interpersonal, sosioterapi dan kognitif
telah terbukti efektifitasnya dalam kasus gangguan psikotik. Terapi kognitif
bertujuan untuk mengurangi gejala depresi dan mencegah rekurensi, dengan
cara mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi masalah dan mengubah pola
pikir pasien menjadi positif. Terapi interpersonal dilakukan untuk
memperbaiki kemampuan sosial pasien dan memperbaiki hubungan
interpersonal. Selain itu, terapi sosioterapi dilakukan untuk keluarga pasien,
atau orang disekitar pasien dapat menerima keadaan pasien dan menciptakan
suasana yang mendukung pasien.5

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikatri (2nd ed).

Sylvia DE, Gitayanti H, editor. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2013;

2. Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari
PPDGJ III dan DSM 5. Cetakan 2. Jakarta: Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa Fk-Unika Atma Jaya. Di cetak oleh PT. Nuh Jaya

3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi 2014.

Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2014

4. Sadock B, Sadock V. Kaplan & Saddock’s Comprehensive textbook of

psychiatry Vol I/II. Tenth Edition. China. Wolters Kluwer. 2017.

5. Amir Syarif et al. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI Jakarta. 2012

16