LAPORAN KASUS

BATU URETER MULTIPLE

Destiyana Cika Claritha
112018175

Pembimbing:
Dr. Imam Sudrajat, Sp.An, M.Si-Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 6 - 25 MEI 2019
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
KARAWANG
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. W.P
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 24 Mei 1987 (31 tahun)
 Bangsa : Indonesia
 Agama : Islam
 Alamat : Dusun Pajaten Rt/Rw 004/002 Teluk Jambe Timur
 Masuk : 13 Mei 2019
 Dirawat : Ruang Lukas 2
ANAMNESIS
 Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 13 Mei 2019 jam 13.45 WIB

 Keluhan Utama
 Buang air kecil berwarna merah sejak 2 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
 Pasien laki-laki, usia 31 tahun datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan buang air kecil
berdarah sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluh merasa nyeri di pinggang dan menjalar ke
perut kiri sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri timbul sewaktu-
waktu bisa pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dari 2 minggu yang lalu sampai
sekarang dirasakan pasien semakin bertambah, sehingga menyulitkan pasien untuk melakukan
pekerjaannya.
 Nyeri juga diperberat saat pasien melakukan aktivitas seperti berjalan. Pasien juga mengeluh
sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK. Pasien mengaku susah saat buang air
kecil dan merasa tidak puas/tidak lampias, terkadang juga ada disertai nyeri saat BAK. Pasien
mengeluh ada demam. Pasien menyangkal ada keluhan mual-muntah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat alergi obat atau makanan (-)

 Riwayat obat pengencer darah (-)

 Riwayat asma (-)

 Riwayat penyakit sistemik lain (-)

 Riwayat trauma (-)

 Riwayat keluar batu saat kencing (+)

  

 Kebiasaan :

 Riwayat merokok (-)

 Riwayat minum alkohol (-)

  

 Riwayat Operasi:

 Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Umum
 Tekanan darah : 130/100 mmHg
 Nadi : 98x/mnt
 Suhu : 36 0C
 Pernafasan : 20x/mnt
 Tinggi badan : 168 cm
 Berat badan : 60 kg
 Keadaan gizi : BMI: 21,2 (Normal)
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Generalisata

 Kepala : normocephali
 Mata : RC +/+, isokor 3mm, CA-/-, SI-/-
 Telinga : liang lapang
 Hidung : simetris, rhinorea -/-
 Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
 Gigi geligi : gigi palsu (-)
 Leher : simetris, massa (-), nyeri (-)
 Thorax : bentuk normal, tak ada kelainan, retraksi sela iga (-)
 Jantung : BJ I-II regular, murni, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, tidak terdapat benjolan, nyeri tekan (+), timpani di seluruh lapang abdomen, BU(+)
Normal
 Punggung : simetris, tidak ada kelainan
 Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, cepat, sianosis (-), CRT < 2s, edema (-/-)
 Status lokalis
 Inspeksi : tidak tampak ada kelainan
 Palpasi : nyeri tekan (+)
 Perkusi : ketuk CVA (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 14.5 11.5 – 18 g/dL
Leukosit 13,1 4.6 – 10.2 K/uL
Hematokrit 44.2 37 – 54 %
Trombosit 195 150 – 400 K/uL
Eritrosit 4.2 3.8 – 6.5 M/uL

Ureum 22.8 16.6-48.5 mg/dL

Kreatinin 1.15 0.50-0.95 mg/dL
Masa pendarahan 3.00 1-6 Menit
Masa pembekuan 8.00 4-15 Menit

Gula darah sewaktu 118 <180 mg/dL

 KLASIFIKASI STATUS FISIK - RENCANA TEHNIK ANESTESI
 ASA kelas I  Rencana dilakukan anastesi spinal
 Persiapan:
 DIAGNOSA KERJA  Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan
 Batu ureter multiple  Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum
  operasi
 RENCANA TINDAKAN BEDAH
 URS Litotripsi
LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

 Operasi dilakukan pada tanggal 10 April 2019

 Preoperasi
 Menyiapkan alat-alat
 Monitor, handscoon no.8, needle spinal no.27, handsaplast, kasa steril, spuit 3cc, spuit 5 cc, botol betadine
 Menyiapkan obat-obatan
 Premedikasi : granon 3 mg
 Yang digunakan : regivell 20mg
 Obat lainnya : orasic 100 mg, remopain 30 mg, plasminex 100 mg
 Mulai anestesi : 18.30 WIB
 Mulai operasi : 18.40 WIB
 Selesai operasi : 19.10 WIB
 Selesai anestesi : 19.15 WIB
 Lama anestesi : 45 menit
Waktu TD PR Keterangan
18.30 160/100 80 Pasien dibaringkan, mengecek jalur vena: RL 450 cc, memasang monitor, memasang
sfignomanometer dan pulse oximetry serta memulai monitor.
Pemberian premedikasi Granon 3 mg
Melakukan anestesi regional secara spinal dengan Regivell 20 mg
Pasien tidak dapat mengangkat kakinya

18.40 143/90 78 Memulai operasi

18.55 143/90 78 Pemberian orasic 100 mg
19.10 151/90 80 Operasi selesai dan diberi remopain 30 mg
19.15 152/77 80 Anastesi selesai
Monitor dihentikan dan manset sfignomanometer serta pulse oximetry dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR
 PERHITUNGAN CAIRAN
 Diketahui:
 Berat badan : 60 kg
 Pendarahan : 50 ml
 Lama puasa : 6 jam
 Lama anestesi : 45 menit
 CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA
OPERASI
 10 x 4 = 40 ml/jam
 10 x 2 = 20 ml/jam
 40 x 1 = 40 ml/jam
 = 100 ml/jam
CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA
 Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan. Maka untuk pasien yang
telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,
 = 6 jam x (100 ml)
 = 600 ml
 Selama puasa, diruang perawatan pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu kemudian
saat masuk ke ruang operasi pasien telah diberikan infus baru sebanyak 500 ml, maka cairan yang sudah
diberikan selama puasa adalah sebanyak 500 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa,
 = 500 – 600
 = - 100 ml (defisit negatif)
 Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,
 JAM I : 50% x 100 ml = 50 ml
 JAM II: 25% x 100 ml = 25 ml
 JAM III: 25% x 100 ml = 25 ml
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS
OPERASI
 Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi kecil pada dewasa = 4 ml/kgBB/jam
 = (4 ml/kgBB/jam ) x (60 kgBB)
 = 240 ml/jam
 Selama operasi yang berlangsung selama 45 menit,
 = (240 ml/jam) /60 menit x 45 menit
 = 180 ml
CAIRAN PENGGANTI DARAH
 Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
 = (70 ml/kgBB) x (60 kgBB)
 = 4200 ml
 Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 50 ml
 Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV x 100%
 = 50 ml / 4200 ml x 100%
 = 1,19 %
 Jadi, untuk penggantian ≤ 20% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai pengganti pendarahannya
sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
 = 3 x 50 ml
 = 150 ml
JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN
SELAMA OPERASI

 Total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan

 = 100 ml + 100 ml + 180 ml + 150 ml

 = 530 ml
BALANCE CAIRAN
 Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 400 cc
 Maka balance cairan = Input - Output
 = 400 ml – 530 ml
 = - 130 ml  Balance Negatif
PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT

 TTV TD 140/100 mmHg HR 78x/menit

RR 20x/menit SpO2 99%
 Skor Bromage 2
 Pasien tenang, tidak disorientasi
  Pasien dapat kembali ke bangsal
BROMAGE SCORE
  Masuk Keluar
Gerakan penuh dari tungkai =0 - -
Tak mampu extensi tungkai =1 - -
Tak mampu fleksi lutut =2 - -
Tak mampu fleksi pergelangan kaki =3 3 2

Jumlah 3 2
Waktu 19.15 20.15
FOLLOW UP
PASIEN MENGATAKAN SEDIKIT NYERI DIPINGGANG , KAKI SUDAH BISA DIGERAKAN SEJAK KEMARIN DAN DAPAT
S
BERJALAN SENDIRI. KELUHAN MUAL (-), MUNTAH (-), PUSING (-), NAFSU MAKAN BAIK.

Post URS Litotripsi dengan anestesi spinal hari ke-1

KU : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis

O Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,3 oC

A Gangguan rasa nyaman

P Obs TTV, Terapi lanjut, diet biasa.

Terimakasih