FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 18 Juli 2016
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama: Andi Siti Hardiyanti
Nim: 112015098

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Riza Putra , Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS

Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat

: 020534
: Tn. YA
: dr. Meutia Laksminingrum , SpKJ
: 01 Juli 2016

Masuk RS pada tanggal

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh kaka ipar

Riwayat perawatan
: Pernah dirawat jalan di RSJ Cimahi 7 kali sejak 2003
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan

: Tn. YA
: Bandung, 4 November 1980 (36 Tahun)
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SLTA
: Tidak bekerja
: Belum menikah

Alamat

: Jl. Karya I no. 7 Sukaraja RT/RW 03/01,

Cicendo, Bandung

II.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
Autoanamnesis : 11 Juli 2016, jam 13.00
Alloanamnesis dengan :
Nama: Tn. A
Umur: 40 tahun
Status Keluarga: Kakak Ipar
Tanggal: 12 Juli 2016, pukul 15:00
1

A. KELUHAN UTAMA :
Bicara Kacau
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Satu bulan yang lalu, pasien sering marah-marah (agresivitas verbal) karena
alasan yang tidak jelas. Pasien menjadi sering mondar-mandir (agitasi) juga sering
terlihat berbicara dan tertawa sendiri (autistik). Selain itu pasien menjadi susah tidur
(insomnia), lebih sering melamun dan sulit disuruh mandi. Sesekali ayahnya pernah
melihat pasien tiba-tiba sedih (depresi). Dan juga pasien sulit diajak berkomunikasi
(inkoheren). Sejak saat itu, pasien menjadi sering melamun dan jarang bermain
dengan teman-temannya. Lalu, keluarga pasien membawa pasien berobat jalan ke RSJ
Prov. Jawa Barat rutin setiap 4 minggu dan minum obat secara teratur selama sekitar 6
bulan, riwayat obat jalan yang diberikan ada Haloperidol 5mg 2x1, Hexymer 2mg 2x1
dan Merlopam 2mg saat malam. Selama masa pengobatan perilaku pasien baik
terhadap keluarga dan juga masyarakat sekitar dan tidak ada yang dikeluhkan.
Tetapi 1 minggu SMRS, pasien habis obat yang biasa dia minum selama 2 hari.
Pada hari ke-5 SMRS pasien mulai bicara kacau, ayah pasien mendengar seperti
mengobrol dengan pacar yang meninggalkannya (autistik). Tingkah laku pasien mulai
bingung hingga mengejar-ngejar perempuan karena dikira perempuan itu adalah
pacarnya yang meninggalkan dia. Juga tidak wajar karena sempat telanjang didalam
rumah. Pasien mulai nampak mondar-mandir (agitasi). Pasien kurang tidur, tetapi
masih mau makan. Pasien diantar oleh kakak iparnya ke Rumah Sakit Jiwa Cimahi.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik :
Pasien tidak ada riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik
Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
4. Riwayat gangguan sebelumnya

Normal
2003

2007

2011

2016

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara. Selama mengandung pasien, ibu
pasien tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu ataupun mengalami trauma. Pasien
lahir cukup bulan dengan proses kelahiran normal dan tidak ada riwayat komplikasi
saat melahirkan. Pasien tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi dan patah
tulang.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak :
Pasien adalah anak yang cukup pemalu hingga saat bersekolah sd kakak pasien
harus menemani didalam bersamanya, pasien bersekolah sampai kelas 3 SMA
dan dapat menyelesaikan pendidikan strata SMA dengan baik.
b. Masa remaja
:
Pasien perokok tapi tidak meminum-minuman alcohol.
c. Masa dewasa
:
Pasien belum menikah, pasien dapat menjalani hubungan baik dengan warga
sekitar sebelum mulai sakit, pasien menggunakan obat- obatan terlarang jenis
ganja.
3. Riwayat pendidikan :
Pasien bersekolah sampai tingkat SMA dan tidak dapat melanjutkan ke jenjang
universitas dikarenakan gangguan yang dialaminya.
4. Riwayat pekerjaan:
Tidak ada
5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam dan sebelum mengalami gangguan pasien tidak terlalu taat
beribadah
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Pasien tinggal satu rumah dengan Ibu dan kakak beserta adik-adiknya, ayahnya telah
meninggal. Kondisi keuangan keluarga masih cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari. Ia dikenal pribadi yang sopan di lingkungan sebelum mengalami gangguan
dan memiliki hubungan yang baik dengan tetangga sekitar. Pasien belum menikah lalu
sempat berpacaran sebelum mengalami gangguan pada usia 21 tahun.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke-3 dari 4 bersaudara, tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien
3

Pohon keluarga

Pasien
Sudah meninggal
Laki-laki

Perempuan

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal bersama ibu dan kakak serta adik kandungnya. Pasien adalah anak ke-3
dari 4 bersaudara. Pasien paling dekat dengan kakak ke-1 perempuan. Orang yang
mencari nafkah dalam keluarganya adalah kakak dan suami kakaknya dimana
penghasilannya cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Rumah yang mereka tinggali
adalah rumah permanen. Pasien sudah jarang mengikuti kegiatan di daerahnya dan
jarang bersosialisasi dengan masyarakat sekitar. Keluarga maupun masyarakat sekitar
tidak mengucilkan pasien dan masih mau menerima pasien berada di tengah-tengah
mereka.
III.

STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Seorang laki-laki, penampilan sesuai usia, tampak rapi. Postur tubuh normal.
Perawatan diri tampak baik. Rambut pendek lurus dengan kuku bersih dan terawat.
memakai baju dan celana RSJ berwarna biru, tampak rapi. Kontak mata ada.
2. Kesadaran:
4

a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis

b. Kesadaran Psikiatrik: Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara

: Pasien tampak tenang, senyum sendiri dan cara

berjalan normal.
Selama wawancara

: Pasien tenang, perhatian terhadap pertanyaan.

Sesudah wawancara

: Pasien bersalaman, dalam keadaan tenang dan kembali

ke ruangan kamarnya.
4. Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif, di mana pasien mau diajak bekerja sama untuk menjawab pertanyaan
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: spontan, volume bicara cukup.
B. Gangguan berbicara: tidak ada gangguan bicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus

: Cepat

b. Stabilisasi

: Labil

c. Kedalaman

: Dalam

d. Skala diferensisasi

: Luas (pasien mengekspresikan emosi dengan sejumlah

variasi yang beragam)

e. Keserasian

: Serasi (pasien dapat mengekspresikan emosi sesuai apa

yang ditanyakan)
f. Pengendalian impuls : Kuat
5

g. Ekspresi

: Wajar

h. Dramatisasi

: Tidak ada akting emosional

i. Empati

: Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi

: Halusinasi auditorik

Mendengar bisikan-bisikan yang tidak terdengar oleh

orang lain, suara laki-laki yang memberitahu bila dia
memiliki beberapa kembaran yang berasal dari 2 ayah
dan 1 ibu.

Halusinasi visual

Melihat adanya kembaran pasien dibeberapa tempat,

datangnya

tidak

menentu.

Dan

pasien

dapat

berkomunikasi dengan mereka.

Melihat

mama

lauren

(pakar

spiritual)

datang

menghampirinya.
b. Ilusi

: (-)

c. Depersonalisasi

: (-)

d. Derealisasi

: (-)

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan

: SMA

2. Pengetahuan umum

: Cukup (mengetahui nama presiden dan wakilnya)

3. Kecerdasan

: Rata-rata

4. Konsentrasi

: Baik (menjawab pertanyaan dengan baik)

5. Orientasi
6

a. Waktu

: Baik (pasien mengetahui sekarang sudah berapa lama dirumah

sakit dan dapat membedakan siang dan malam)

b. Tempat: Baik (pasien mengetahui dia berada di RSJ)
c. Orang

: Baik (pasien tahu siapa peraawat diruangan nama teman lain)

d. Situasi

: Baik (pasien dapat menyesuaikan diri dengan aktifitas di

ruangan)
6. Daya ingat
a. Tingkat

Jangka panjang

: Baik (pasien dapat mengetahui umurnya dengan tepat

menceritakan masa kecilnya)

Jangka pendek

: Baik (pasien dapat menceritakan makan apa untuk sarapan)

Segera

: Baik (pasien dapat menyebutkan angka yang disebut baik

secara beurutan kedepan dan kebelakang)

b. Gangguan

: Tidak ditemukan adanya gangguan.

7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dengan jeruk)
Perbedaan : Baik (pasien dapat mengetahui arti peribahasa dari tua-tua keladi)
Visuospasial : Baik (pada follow up pasien dapat menggambarkan arah jam dengan
tepat)
8. Bakat kreatif : Bermusik
9. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas

: Pasien berpikir dan spontan

7

 Kontinuitas

: Terkadang bloking, inkoheren tetapi jawaban masih

terarah dan relevan

Hendaya bahasa

: tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Ingin bertemu dengan mantan wanita yang
disenanginya.
Waham :

waham kebesaran (pasien merasa memiliki keturunan dari salah

satu tokoh animasi mortal kombat, ada hubungan saudara
dengan mama lauren )

waham kejar (pasien merasa disenangi dan di perhatikan oleh

maya)

waham curiga ( pasien selalu memperhatikan sekeliling saat

diajak berbicara karena takut ada yang memperhatikan)

Obsesi : Tidak ditemukan

Fobia : Tidak ditemukan
Gagasan rujukan : Tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : Baik, pasien mengatakan tidak boleh memukul orang
walaupun saat marah
b. Uji daya nilai

: Belum di nilai

c. Daya reabilitas

: Baik, pasien tau kenapa dia di rawat di rumah sakit

H. TILIKAN :

Tilikan derajat 4 : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.

I. RELIABILITAS
Tidak dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tensi

: 120/90 mmHg

4. Nadi

: 80x/menit

5. Suhu badan

: 36C

6. Frekuensi pernafasan

: 20x/menit

7. Bentuk tubuh
Kepala

: Normocephali, rambut distribusi merata

Mata

:Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/9

Mulut

: Hipersalivasi (-), Tonsil T1 T1

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax

: Tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal

Abdomen

: Supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien

tidak teraba membesar

Ekstremitas

: Normal

8. Sistem kardiovaskuler

: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius

: Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

10. Sistem gastro-intestinal

: Bising usus (+) normal

11. Sistem musculo-sceletal

: Deformitas (-), simetris, eutropi

12. Sistem urogenital

: Nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalmoscopy
6. Motorik

: Tidak ditemukan kelainan

: kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: isokor, refleks cahaya +/+
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7. Sensibilitas
8. Sistim saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
V.

VI.

:
: dalam batas normal
: Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
: Tidak ditemukan gangguan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab, 04 Juli 2016
SGOT
: 42,1 U/l (<35 U/l)
SGPT
: 52,1U/I (<45 U/l)
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
10

Seorang laki-laki berusia 36 tahun, beragama Islam, belum menikah,

pendidikan terakhir kelas SMA, tinggal di Cicendo bersama ibu beserta adik dan
kakaknya. Sejak 15 tahun yang lalu, pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ karena
sering marah-marah (agresivitas verbal). Keluarga pasien mengatakan pasien menjadi
sering mondar-mandir (agitasi) juga terlihat berbicara dan tertawa sendiri (autistik).
Selain itu pasien menjadi susah tidur (insomnia). Sesekali ayahnya pernah melihat
pasien tiba-tiba sedih (depresi) dan melamun. Dan juga pasien sulit diajak
berkomunikasi (inkoheren) oleh keluarga, pasien juga jarang bermain kelauar dengan
temannya.
1 bulan SMRS, pasien mulai bicara kacau kakak ipar pasien mendengar seperti
mengobrol dengan pacar yang meninggalkannya (autistik). Tingkah laku pasien mulai
bingung hingga membicarakan perempuan yang disenanginya dahulu.. Pasien mulai
nampak mondar-mandir (agitasi). Pasien mengaku sering melihat bayangan orang
yang mirip dengan dirinya (halusinasi visual), tetapi setelah di Rumah sakit sudah
tidak ada. Pada saat sendirian pasien suka mendengar adanya bisikan laki-laki yang
lebih dari 1 orang memberi tahu kalua pasien memiliki kembaran (halusinasi
auditorik). Lalu pasien merasa merupakan keturunan dari salah satu tokoh animasi
Mortal combat, dan ada hubungan keluarga dengan mama lauren

(waham

kebesaran), pasien juga merasa diperhatikan terus menerus dan disukai oleh wanita
bernama maya (waham kejar), pasien merasa terus ada yang memperhatikannya
ketika berbicara (waham curiga).
Dari wawancara dengan pasien diperoleh bahwa pasien dapat mengingat
namanya dengan benar dan mampu mengingat usianya dengan baik. Pasien memiliki
fungsi kognisi yang baik karena mampu menjawab perkalian 5x4 dan mampu
menyebutkan makanan apa saja yang dimakan sebelumnya, tilikan derajat 5 karena
pasien mengaku dirinya sakit dan mengetahui factor-faktor yang menyebabkan
penyakitnya tapi kurangnya tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya. Orientasi
tempat, waktu, orang maupun situasi juga tidak terdapat gangguan. Uji daya nilai dan
daya nilai sosial juga tidak ditemukan adanya gangguan.
Dari hasil pemeriksaan psikiatrik didapatkan seorang laki-laki, penampilan
sesuai usianya. Perawatan diri tampak baik. Kecerdasan pasien rata-rata dengan taraf
pendidikan tidak sampai tamat SD. Sebelum wawancara pasien tampak tenang,
senyum-senyum dan cara berjalan normal. Saat wawancara kooperatif. Mood eutym
dengan afek serasi dan luas, dari proses pikir pasien inkoheren, dan spontan. Didapati
11

adanya halusinasi auditorik, visual, juga terdapat waham kebesaran dan waham kejar.
Dari pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan lab dalam batas normal.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
Aksis 1:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena

Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik

Tidak tampak ada retardasi mental
Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi

3. Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat psikoaktif tidak ada (-)
4. GMNO ini termasuk golongan skizofrenia karena memnuhi kriteria umum dari
diagnosis skizofrenia yaitu berupa adanya halusinasi auditorik karena mendengar
ada yang memberitahu pasien dia memiliki kembaran, salah satu keturunan dari
animasi mortal combat dan mempunyai hubungan keluarga dengan mama lauren.
Selain itu juga ada halusinasi visual dan auditorik. Dan adanya gejala tersebut
berlangsung dalam kurun waktu lebih dari 1 bulan.
5. Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami Skizofrenia Paranoid (F20.1) karena:
Onset yang dimulai antara usia 20- tahun
Terdapat waham curiga, halusinasi visual dan dengar, agresivitas
Terdapat riwayat gangguan sejak 15 tahun yang lalu
Differential Diagnosis (Diagnosa Banding)
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1)
Onset mungkin akut dalam keadaan psikotik dalam 4 hari.
Terdapat waham curiga, halusinasi visual, agresivitas
Digugurkan karena: Terdapat riwayat gejala serupa 15 tahun yang lalu
Gangguan Waham (F22.0)
Gejala waham paling mencolok
Tidak terdapat halusinasi auditorik
Tidak ada waham dikendalikan, siar pikiran, dan penumpulan afek
Digugurkan karena: Gejala afek depresif tidak jelas
Aksis II
: Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III
: Kondisi medis umum
12

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV
: Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat
Tidak ada diagnosis
Aksis V
: 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : WD: F.20.0 Skizofrenia Paranoid, DD: F.23.1 Gangguan Psikotik

Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia, F.22.0 Gangguan Waham

Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF scale 40-31.

IX.
PROGNOSIS
Kesimpulan prognosis
- ad vitam
: dubia ad bonam
- ad functionam : dubia ad malam
- ad sanationam : dubia ad malam
X.

XI.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik : waham kebesaran, waham kejar halusinasi auditorik dan

visual
Sosial/keluarga : Tidak ditemukan kelainan dalam kehidupan sosial/keluarga
TERAPI

1. Psikofarmaka
R/ Haloperidol 5 mg Tab No X
S 2 dd tab 1
---------------------------------------------Pro: Tn. YA
Umur: 36 tahun
2. Psikoterapi suportif
-

Memotivasi pasien supaya minum obat teratur

memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat penyakitnya akan

kambuh
mengajar memberi bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.

3. Edukasi keluarga
Edukasi mengenai penyakit
Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
13

Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur

XII.

LAMPIRAN

Follow Up
12 Juli 2016 (Rabu), 10.00 WIB
T: kamu tau ini dimana?
J: tau dok, di rumah sakit jiwa
T : tau kenapa kamu dibawa kesini?
J : gatau dok
Intepretasi: insight of illness partial
T: kamu pernah dengar ada suara bisikan ga? Tapi gaada orangnya
J : ada dok, mereka bilang saya tuh punya kembaran
Intepretasi: halusinasi auditorik
T : kamu pernah keturunan apa ?
J : saya itu keturunan korea selatan dan german tapi kakek saya itu kane dok itu yang raja di
mortal kombat.
Interpretasi: waham kebesaran
13 Juli 2016 (jumat), 14.00 WIB
T: kamu ada keluhan ga hari ini?
J: ada dok, saya didatangi sama mama lauren
T : mau apa dia?
J : dia bilang saya itu keturunan dia jadi saya bisa baca pikiran orang
Intepretasi: halusinasi visual
14 Juli 2016 (Sabtu), 10.00 WIB
T: gimana apa yang kamu rasain hari ini?
J: saya di bilangin orang kalo punya 6 kembaran, ibu saya di kasih minum peju sama ayah
kedua saa terus dia hamil 6 kembaran saya itu. Dan saya kemaren ketemu dina dini 2 adik
kembar saya yang kembar di indomaret
T : kamu ngobrol sama mereka ?
J : gak saya cuma liat aja, mereka berdua pake jilbab panjang, cantik.
Intepretasi: halusinasi visual
T : kamu kenapa nengok-nengok gitu?
J : iya soalnya saya ngerasa bapak itu ngeliatin saya terus ngomongin saya dok.
Intepretasi : waham curiga

14