DM tipe II dengan Kaki diabetik

Theresia Puspita Sari 112012146

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny Nuryati Jenis Kelamin : Perempuan Tempat /tanggal lahir: Bandung, 24-07-1948 (64 tahun) Suku Bangsa : Sunda Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Penjahit Pendidikan : SMP Alamat : Jln. Komplek unilever RT/RW 003/006, Jakarta Barat Masuk Rumah Sakit : 16 April 2013, Jam 18. 10 WIB.

Keluhan utama : Lemas sejak 14 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 2 minggu SMRS ada luka di kaki kanan yang makin membesar dan bau. 9 hari SMRS dari pagi sampai sore pasien mual muntah, muntah > 5 kali, muntahnya muntah makanan, pasien tampak pucat dan lemas, BAB hitam masuk rumah sakit Selama di RS :Mual, muntah, pusing, BAB hitam, sesak , TD

Riwayat Penyakit Dahulu Asma, alergi, Tb (-), Hipertensi (-), DM (+) Penyakit lambung (-), jantung (-), paru (-), hati ().

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Usia tua

Nenek

Tidak diketahui

Perempuan

Meninggal

Usia tua

Ayah

Tidak diketahui

Laki-laki

Meninggal

Usia tua

Ibu

72 tahun

Perempuan

Meninggal

DM

Saudara (4 orang)

: 2 orang Tidak diketahui : 2 orang Pasien anak ke 2

Kakak

pertama

juga

menderita DM

Anak (5 orang)

Tidak diketahui

: 3 orang : 2 orang

Anak

pertama:

Menderita DM, Anak lainnya sehat

Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi mempunyai 5 orang anak Pasien dulunya bekerja sebagai penjahit. Pasien sekarang tinggal dengan anak perempuanya Kebiasaan merokok atau minum alkohol (-) Sehari-hari pasien hanya tinggal dirumah saja Kesulitan keungan + Pembiayaan : KJS

Riwayat Pengobatan Pasien memiliki riwayat meminum obat DM sudah lama 30 tahun, dan setiap harinya meminum obat diabetes yaitu metformin dan glibenklamid 3x1 tab. Pasien sering memeriksakan gula darah di perawat dekat rumahnya atau di dokter umum. Pernah dirawat 4 kali di rumah sakit karena sakit DM nya.

 Asupan Gizi

Setiap hari memakan havermut 3 sendok yang dicampur air, 3X sehari dan meminum teh tawar/air putih. Sering dibuatkan jus buah tanpa pemanis, atau memakan buah seperti 1 buah apel, pear. Sebelum sakit makan sembarangan

ANAMNESIS SISTEM
Pasien Merasa keadaannya kurang baik ,lemas. Gangguan penglihatan

Gangguan pendengaran
Kardiovaskuler

: (+) : (+) sejak 1 bulan yang lalu : sesak (+), nyeri dada (-) : sesak napas. :mual, muntah :: :+ : kaki baal : Terdapat tanda hipopigmentasi : murung.

bengkak kaki + Paru-paru Pencernaan Saluran kemih Hematologi Metabolik- endokrin Neurologi Kulit berukuran 2mm Psikiatri

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: tampak sakit : kompos : 155 cm : 55 kg : 22,89 (normal) : 160/70 mmHg : 78 x/menit : 36,5oC : 16x/menit,

sedang Kesadaraan mentis Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Nadi

Suhu

Pernafasaan

 Kulit : Turgor kulit normal ptekia/ purpura/

ekimosis (-).
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya normal ,

konjungtiva pucat , sklera tidak ikterik.

Mulut : Oral hygiene buruk Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar,

tidak teraba massa dan tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

 Paru : Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris sewaktu

statis dan dinamis, sela iga normal.

Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan dinding

dada simetis kiri dan kanan, taktil fremitus

normal,tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru. Auskultasi : Suara nafas vesikular, wheezing -/- ,

ronki basah kasar +

Jantung
Inspeksi : Bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba di sela

iga 5, 2 cm lateral dari garis

Perkusi

midclavicula kiri.

: Batas kanan : Sela iga III, garis sternal kanan Batas kiri : Sela iga V, 2 cm medial garis midclavicula kiri Batas atas : Sela iga II, garis sternal kiri Batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri Batas Bawah jantung: Sela iga IV, garis midclavicula kiri.

Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar

murmur dan gallop

Abdomen
Inspeksi: datar, berlipat Palpasi: Dinding perut

: supel, tidak ada distensi,

nyeri tekan (-) pada epigastrium, nyeri lepas(-)

Hati: tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan Limpa: tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Ginjal: tidak teraba, ballotement negatif, nyeri costovertebrae

negatif.
Kandung empedu: tidak terdapat nyeri tekan,murphy sign (-)

Perkusi: timpani pada abdomen, shifting dullness (+),

undulasi (-)
Auskultasi: bising usus (+)

Ekstremitas
Kekuatan motorik 5555/5555

5555/5555
Akral hangat
Terlihat edema pada tungkai kaki kanan.

Ulkus Jumlah ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra : Arah jarum 12.00, dengan ukuran 1 cm X 5 mm, kedalaman luka 1mm tidak bergaung, menunjukan jaringan granulasi, dan agak kotor (ada push) tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. Arah jam 03.00 dengan ukuran 3cm X 5mm, kedalaman luka 3 mm bergaung, , kotor, tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. Arah jam 06.00 dengan ukuran 3-5X5 cm, kedalaman luka 1 cm bergaung, menunjukkan jaringan granulasi, kotor, jaringan nekrotik, tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. Menurut Wagner derajat ulkus diabetik pada pasien ini adalah: derajat II.

Gambar 1. kaki diabetik.

Pembuluh Darah Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Colok dubur : Mukosa licin, tidak terdapat benjolan, tinja Hitam, bau tinja, tidak ada lendir, pus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 RINGKASAN

Wanita 64 tahun dengan riwayat DM datang dengan keluhan lemas, mual, muntah, BAB hitam, pusing sejak 9 hari SMRS, pada saat itu dari pagi sampai sore pasien mual muntah, muntah > 5. kali, muntahnya muntah makanan, pasien tampak pucat dan lemas. Ulkus plantar pedis + berada di 3 regio, 2 regio bergaung, 1 regio mulai menunjukkan penyembuhan.. 9 hari setelah di rumah sakit pasien merasa lemas, mual, sesak dan pusing. Pemeriksaan fisik : tampak sakit sedang, ronki + di seluruh lapang paru, konjungtiva anemis, tampak pucat, kuku pucat. TD : 160/70 mmHg, pitting edema + di kaki kanan. Pemeriksaan laboratorium gulah darah 686 mg/dl/ 242 mg/dl, leukosit :13800/mm3, Hb : 6,2-11,4 g/dl, Ht 20,6- 35 %, Eritrosit 2,21-3,81 juta. Protein total : 4,64, albumin 2,64 g/dl, benda keton +, asidosis metabolik. Rontgen Thoraks AP : Pulmo : infiltrat + di hemithoraks dextra-sinistra , Cor : - elongasi aorta, CTR 48% . EKG :SR, QRS rate 125x/menit, Aksis normal, P N, QRS< 0,12 s, PR interval normal, T inverted (-), ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) di V5, V6, aVL dan

Gambar 2.Hasil Rontgen Thoraks

Gambar 3. Hasil EKG

DAFTAR MASALAH
DM tipe II
Kaki diabetik derajat II (WK) dengan leukositosis Anemia normokrom hipokrom

Hipertensi sekunder grade II

Asites dengan hipoalbuminemia
TB paru

EKG : CAD
Ketoasidosis Diabetikum.

1.

DM tipe II

S : Atas dasar adanya riwayat DM tipe II selama 30 tahun, ada gejala khas DM. Pasien mengeluh mual, pusing, lemas dan muntah. Kaki baal dan kram dipikirkan suatu komplikasi kronik dari DM tipe II. O: pasien tampak sakit sedang, ulkus plantar pedis dextra, TD : 160/70 mmHg, HR : 78x/menit, RR: 16X/menit, S: 36,50c. GDS 242 mg/dl, A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali.

P : Rencana Diagnostik : Kurve harian gula setiap hari, profil lipid, EKG, HbA1C Rencana terapi : Diet DM (konsul gizi) Metformin tab 3X 500 mg po Insulin inj kerja cepat 3x 5 unit SK. Omeprazole tab 2 x20 mg po Ondansentron tab 3X 4 mg po Tata laksana imobilisasi

Rencana Edukasi : Dijelaskan kenapa harus menghindari gula Dijelaskan bagaimana diet DM yang baik Dijelaskan bagaimana berolahraga yang aman sesudah kaki sembuh. Hindari makan dan minuman manis

2. Kaki diabetik S : luka tusuk jarum pentul yang tidak berasa sampai kemudian menjadi ulkus yang disertai dengan nanah, tidak berbau. O : PF : Jumlah ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra :PP : Lekositosis, GDS meningkat. A : Kaki diabetik derajat II dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II dengan lekositosis menunjukkan perbaikan.

P: Rencana Diagnostik : Kultur pus Ankle brachial index Rencana Pengobatan : Rawat luka, ganti perban 2 x sehari Injeksi cefotaksim 3x1 gr IV Clopidogrel 1X75 mg po Rencana edukasi : Hindari tekanan pada kaki yang sakit Jangan berjalan tanpa alas kaki (selalu memakai alas kaki).

3. Anemia normositik hipokrom S: Pasien mengeluh pusing, lemas O: PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, BAB hitam. PP : Hb Hb : 6,211,4 g/dl, Ht 20,635 %, Eritrosit 2,213,81 juta. MCV : 94 fl, MCH : 28 pg, MCHC : 30% A: Anemia normositik hipokrom ec melena menunjukkan perbaikan

P: Rencana diagnostik SI, TIBC, ferritin DPL serial/hari Darah samar feses Endoskopi jika BAB hitam tetap ada.

Rencana terapi :
Tranexamic acid 3x1 po Vitamin K 3x1 po. Transfusi PRC bila Hb <

10 gr/dL

Rencana edukasi :

Memberitahukan anaknya untuk memperhatikan muntahan dan BAB ibunya.

4.Hipertensi sekunder S : Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun sejak masuk rumah sakit, hasil pengukuran tekanan darahnya meningkat. O : Pemeriksaan tekanan darah 160/70 mmHg, RR :78X/menit, RR: 16 X/ menit, S: 36,50C A : Hipertensi sekunder grade II ec DM

P : Rencana diagnostik: EKG, ureum kreatinin dan urine lengkap untuk mengantisipasi komplikasi hipertensi terhadap jantung dan ginjal, juga untuk menyingkirkan penyakit ginjal kronik.

Rencana pengobatan : Diet rendah garam Catopril 3x 12,5 mg PO Rencana edukasi : Dijelaskan mengapa perlu minum obat hipertensi Dijelaskan bagaimana diet rendah garam.

5. Asites dengan hipoalbuminemia S: O: PF :Shiffting dullnes (+) A : Asites dengan hipoalbuminemia

P: Rencana diagnotik : USG Abdomen Rencana Pengobatan : Infus Albumin 20% 100 cc Spironolakton 400 mg/hari Rencana Edukasi : Tirah baring dengan kaki lebih tinggi dari kepala Diet rendah garam : Jumlah garam dalam makanan biasanya dibatasi pada 2 gr/ hari.

TB paru. S: O: PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paru A : TB paru dengan ronki dan infiltrat di seluruh lapang paru

P : Rencana diagnostik: Kultur sputum SPS Pemeriksaan fungsi liver dan fungsi ginjal lanjutan Rencana Pengobatan : Obat 2RHZ. : Rimfampisin tab 1x 450 mg PO INH tab 1x 300 mg PO PZA tab 1 x 1000 mg PO.

Rencana edukasi : Tidak membuang ludah sembarangan Jika batuk menutup mulut dgn masker, dll

7. Ketoasidosis Diabetik S: mual, muntah SMRS, muntah > 5 kali, isinya makanan dan cairan tidak ada darah, lemas. O : PF : adanya ulkus yang merupakan infeksi yang menyebabkan leukositosis yang merupakan faktor pencetus KAD. PP :kadar glukosa > 250 mg, adanya asidosis metabolik, keton urin +

A : Ketoasidosis

diabetikum ec DM tipe II teratasi

Rencana diagnostik : Kurve harian gula darah tiap jam Profil lipid EKG Kultur pus dari kaki diabetik Pemantauan Natriumn, kalium, dan clorida tiap 6 jam, selanjutnya sesaui keadaan AGD Ureum, kreatinin. Elektrolit

Rencana pengobatan :-

8. CAD S : Sesak O : PP : EKG: ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) A: CAD dengan ST elevasi dan depresi ST

P: Rencana diagnostik : Pemeriksaan EKG ulang Profil lipid Pemeriksaan CK, CKMB, Troponin I Rencana diagnostik : Oksigen 2-4 liter/menit. ISDN tab 3X10 mg po Aspilet tab 1X 80 mg po Furosemid tab 1x40 mg po.

PROGNOSIS Ad vitam : Ad functionam : Ad sanationam :

dubia ad bonam dubia ad bonam dubia

Catatan Perkembangan
Jumat 26 April 1. DM tipe II S : pusing, lemas dan mual. O: PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360C . GDS : 114 mg/dl A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali. P: Teruskan Sabtu 27 April DM tipe II S : pusing, lemas dan mual. O: PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/80 mmHg, RR : 16 X/menit, HR: 86 X/menit, S: 360C. A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali. Minggu 28 April DM tipe II S : pusing, lemas dan mual. O: PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/80 mmHg, RR : 16 X/menit, HR: 86 X/menit, S: 360C A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali. P: Teruskan

P: Teruskan

26/04 Kaki diabetik S: O: PF : Jumlah ulkus tetap ada 3 pada plantar pedis dextra dengan perbaikan.PP : Lekositosis, GDS normal. A: Kaki diabetik derajat II dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II menunjukkan perbaikan. P : Teruskan

27/04 S:O: PF : Jumlah .ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra menunjukkan perbaikan PP : Lekositosis, GDS normal. A : Kaki diabetik dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II menunjukkan perbaikan. P : Teruskan

28/04 S:O: PF : Jumlah .ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra menunjukkan perbaikan PP : Lekositosis, GDS normal. A : Kaki diabetik dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II menunjukkan perbaikan. P : Teruskan

26/04 3.Anemia normositik hipokrom S: pusing, lemas O: PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, RT : BAB hitam. PP : A: Anemia normositik hipokrom ec melena P: teruskan

27/04 . Anemia normositik hipokrom S: pusing, lemas O: PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, BAB hitam PP : A: Anemia normositik hipokrom ec melena P: teruskan

28/04 . Anemia normositik hipokrom S: pusing, lemas O: PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, BAB hitam PP : A: Anemia normositik hipokrom ec melena P: teruskan

26/04 Hipertensi sekunder S: O: TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360C A: Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikan P: teruskan

27/04 Hipertensi sekunder S: O: TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360C A: Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikan P: teruskan

28/04 Hipertensi sekunder S: O: TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360C A: Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikan P: teruskan

26/04 Asites S: O: Shiffting dullnes (-) A: Asites dengan hipoalbuminemia perbaikan P: teruskan

27/04 Asites S: O: Shiffting dullnes (-) A: Asites dengan hipoalbuminemia perbaikan P: teruskan

28/04 Asites S: O: Shiffting dullnes (-) A: Asites dengan hipoalbuminemia p P: teruskan

26/04 TB paru S: O: PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paru A : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paru P :teruskan

27/04 TB paru S: O: PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paru A : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paru P :teruskan

28/04 TB paru S: O: PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paru A : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paru P :teruskan

26/04 KAD S: O : PP :kadar glukosa 114 mg/dl, adanya asidosis metabolik teratasi. A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasi P :teruskan

27/04 KAD S: O : PP asidosis metabolik teratasi. A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasi P :teruskan

28/04 KAD S: O : asidosis metabolik teratasi. A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasi P :teruskan

26/04 CAD S: O : PP : EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) A: CAD dengan ST elevasi P: Rencana diagnostik : Teruskan Rencana diagnostik : Teruskan.

27/04 CAD S: O : PP : EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) A: CAD dengan ST elevasi P: Rencana diagnostik : Teruskan Rencana diagnostik : Teruskan.

28/04 CAD S: O : PP : EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) A: CAD dengan ST elevasi P: Rencana diagnostik : Teruskan Rencana diagnostik : Teruskan.

Terima Kasihhhhh...................

 Diabetes melitus :

Merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, dan kedua-duanya. Hiperglikemik kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan PD

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM
Bukan DM Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl) Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) Plasma vena <110 Darah kapiler <90 Belum pasti DM 110-199 90-199 DM 200 200

Plasma vena <110 Darah kapiler < 90

110-199 90-199

126 110

Diagnostik DM (perkeni)
Gejala khas + , GDS 200 mg/dl DM

Gejala-, pemeriksan 2 kali, GDS 200 mg/dl

DM

Komplikasi DM
Akut : KAD Hiperosmolar non ketotik Hipoglikemi Kronis : Makroangiopati : pembuluh koroner, vaskular perifer, vaskular otak Mikroangipati :kapiler retina, kapiler renal Neuropati Gabungan: Kardiopati : PJK, kardiomiopati Rentan infeksi Kaki diabetik Disfungsi ereksi

 KAD

Komplikasi akut DM

Kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolut atau relatif . Gambaran klinis adalh hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik. Kaki diabetik Komplikasi kronik DM

Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi: 1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus claw 2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit 3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang 4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis 5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis 6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

 Ankle Brachial Pressure Index (ABPI)

Tekanan darah sistolik diukur dengan menggunakan alat yang disebut simple hand held vascular Doppler ultrasound probe dan tensimeter (manometer mercuri atau aneroid). Pemeriksaan ABPI sebaiknya dilakukan pada pasien yang mengalami luka pada kaki untuk mendeteksi adanya insufisiensi arteri sehingga dapat menentukan jenis luka apakah arterial ulcer, venous ulcer atau mixed ulcer.

 NTERPRETASI NILAI ABPI

ABPI = > 1.2 berarti arteri tidak dapat terkompresi, Diabetes mellitus, penyakit ginjal atau kalsifikasi arteri berat. ABPI = 1.2-0.8 berarti sirkulasi arteri normal. ABPI = 0.8-0.5 berarti insufisiensi arteri ringan. ABPI = <> ABPI = 0.2 berarti ischemic kaki kritis.

Dalam penentuan nilai ABPI kadang ditemukan

tekanan darah sistolik false tinggi ditemukan pada pasien diabetic. Hal ini disebabkan tekanan manset tidak mampu menekan pembuluh darah distal yang mengalami kalsifikasi.

Terima kasih