Presentasi Kasus & Pembahasan

Presentasi Sungsang / Breech Presentation

Pembimbing: dr.Prahardi Rahardjo Sp.OG

Oleh: Dauri Prayogo

Presentasi Kasus

Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny.SM
TTL: Jakarta, 09 Maret 1981
Umur: 32 tahun
Pekerjaan :Ibu Rumah
Tangga
Status Perkawinan: Kawin

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa Betawi
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Alamat : Pulau untung Jawa
RT 02/02 Kepulauan Seribu

Nama Suami : TN S /34 tahun

Pekerjaan : Nelayan
Alamat :Pulau untung Jawa RT 02/02 Kepulauan Seribu

Anamnesis

Autoanamnesis,16-maret-2016
Keluhan Utama: Pasien dirujuk dari puskesma dengan
kehamilan letang sungsang.

Riwayat Penyakit Sekarang

0-36
minggu

0-36
minggu

37
minggu

Os tidak mengalami keluhan apapun saat menjalani

kehamilan ini.
Pasien mengaku selalu rutin kontrol kehamilannya
ke puskesmas, dan rutin minum vitamin yang
diberikan
os dilakukan pemeriksaan USG oleh bidan di
puskesmas Kep.Seribu, hasilnya janin os masih
dalam presentasi bokong.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan
Kakek

Umur ( tahun ) Jenis kelamin

Keadaan kesehatan

Penyebab
meninggal

Laki-laki

Sudah meninggal

Laki-laki

Sudah meninggal

Perempuan

Sudah meninggal

Perempuan

Sudah meninggal

Ayah

Laki-laki

Sehat

Ibu

Perempuan

Sehat

Saudara

Anak-anak

( ayah )
Kakek ( ibu )
Nenek
( ayah )
Nenek ( ibu )

Riwayat Sosial
Os merupakan kelompok masyarakat menengah ke
bawah, dengan status pendidikan sedang. Os tidak
merokok, tidak menggunakan obat-obatan terlarang,
tidak minum minuman keras

Riwayat Haid
Menarche
: 13 tahun
Siklus
: Teratur (28 hari)
Jumlah
: 3x mengganti pembalut
Lama
: 1 minggu
Tidak nyeri
Haid terakhir : 17 juni 2015
Taksiran partus : 24 Maret 2016

Riwayat Kehamilan
Kehamilan ke
:3
Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada
Abortus
: Tidak pernah

Riwayat Persalinan
Anak

Jenis

Kelamin
Laki-laki

Laki-laki

Berat Badan Lahir

Cara

Umur

3200 Gram

Persalinan
Normal

9 Tahun

4000 Gram

(Bidan)
Normal

2 Tahun

(Bidan)

Kontrasepsi
Sebelumnya os penggunakan Pil KB A*d*l*n selama 7
bulan
Setelah berhenti 2 bulan os hamil

Anamnesis Sistem
Pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki, tidak
merah dan tidak nyeri.
Lain-lainnya baik baik saja

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum

Tinggi badan
: 159 cm
Berat badan
: 90 kg
Tekanan darah
: 110/80
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36,7 Celcius
Pernapasan
: 18 x/menit, thorako abdominal

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum

Keadaan gizi
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
: tidak ada
Edema umum
: ada
Cara berjalan
: baik, tidak pincang, tidak
menyeret
Mobilisasi (aktif/pasif)
: aktif

Pemeriksaan fisik
Kepala
: Dalam batas normal
Leher
: Dalam batas normal
Pemeriksaa dada (Paru& Jantung) : Dalam batas
normal
Pemeriksaa abdomen
: (Slide berikutnya)
Pemeriksaan Kelamin dan dalam : (Slide Berikutnya)
Ektremitas bawah
: Edema pitting, hiperemis,
tidak nyeri

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : buncit, striae gravidarum +
Palpasi
TFU : 3 jari dibawah proc. Xiphoideus (40 cm)
Leopold 1 : Dibagian fundus teraba bulat dan keras
Leopold 2 : Pada bagian kiri dan kanan teraba bagian
memanjang keras
Leopold 3 : Bagian terbawah janin lunak dan bulat
Leopold 4 : Konvergen, bagian terendah janin melum
memasuki
pintu atas panggul

Pemeriksaan dalam
Pembukaan 1 cm
Portio tebal lunak
Ketuban intak
Bloody slim (-)
Letak servix : Midline

Pemeriksaan Laboratorium
05-Maret-2016

Hemoglobin (Hb) : 13.3 g/dL

Lekosit
: 13.500/uL
Hematrokit
: 38%
Trombosit
: 361.000 /uL
Gol darah
:O
Urinalisa
: Tidak ditemukan kelainan

Ultrasonografi
Janin tunggal dan hidup
Presentasi bokong,
Tidak tampak lilitan tali pusat
Tidak tampak kelainan pada janin
Air ketuban cukup
Perkiraan umur kehamilan 37-38 minggu
Berat 3500 gram.

CardioTocoGraph
Define Risk : Presentasi Bokong
Contraction : Belum terdapat kontraksi
Baseline Rate

: 120-130 bpm

Acceleration : Positif
Variabilitas : Minimal
Decceleration : Negatif
Overall

: Kategori II

Diagnosa Kerja
G3P2A0 gravida 38 minggu, hidup, memanjang,
janin ,presentasi bokong.

Rencana Diagnostik
Observasi
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan USG ulang, untuk memastikan jenis presentasi
bokong

Rencana Pengelolaan
Tirah baring
Dexamethasone 6 mg per 12 jam intramuskular
Persalinan perabdominam dengan section caesarean

Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus di
rawat untuk dilakukan operasi caesar.
Pasien diharuskan untuk tirah baring

Prognosis
Ibu dan Anak
Ad vitam
:dubia ad bonam
Ad functionam :dubia ad bonam
Ad sanationam :dubia ad bonam

Follow Up
17-03-2016
S: Nyeri luka operasi, demam (-), ASI masih sedikit, cairan nifas + warna
merah, jalan-jalan O:
TTV: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Nafas: 18 x/menit, Suhu: 37 oC.
TFU: setinggi pusat, nyeri tekan +
Luka tertutup verband, rembes
A: Nifas hari pertama P3 A0 post SC
P:
Rencana diagnostic: Cek hemat rutin post op
Rencana edukasi: motivasi ASI, diet TKTP, mobilisasi
Rencana terapi: Sulfa ferrous 1x1, co amoxiclav 3x1 tab, asam
mefenamat 3x1 tab

Follow Up
18-03-2016
S: Nyeri luka operasi berkurang, demam (-), ASI +, cairan nifas +
warna merah, jalan-jalan +
O:
TTV: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Nafas: 18 x/menit, Suhu: 36,5 oC.
TFU: 1 jari dibawah pusat, nyeri tekan +
Luka tertutup verband, rembes
Lab: 11 g/dL, 35%, 9.000/mm3, 225.000/mm3
A: Nifas hari kedua P3 A0 post SC
P:
Rencana diagnostic: Rencana edukasi: motivasi ASI, diet TKTP, Jika mobilisasi baik,
besok pulang

Follow Up
19-03-2016
S: Nyeri luka operasi berkurang, demam (-), ASI +, cairan nifas
+ warna merah sedikit, jalan-jalan baik, nafsu makan baik
O:
TTV: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Nafas: 18 x/menit, Suhu: 36,5
o
C.
TFU: 2 jari dibawah pusat, nyeri tekan +
Luka tertutup verband, rembes
A: Nifas hari ketiga P3 A0 post SC
P:
Rencana diagnostic: Rencana edukasi: motivasi ASI, diet TKTP, diperbolehkan
pulang.

Pembahasan
Presentasi Sungsang/Breech Presentation

Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin
terletak memanjang/membujur dengan kepala di
fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.

Epidemiologi
Kejadiannya merupakan 3-4 % dari seluruh persalinan
tunggal.
Greenhill melaporkan 4-4.5 %
Dirumah sakir Parkland melaorkan sebanyak 3.5 %
dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990-1999
Tentunya morbiditas dan mortalitas kelahiran letak
sungsang lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan
presentasi kepala.

Klasifikasi

Patofisiologi

Etiologi
Volume amniotik yang tidak normal
Multifetal gestasi
Hidrosefalus
Anensefali
Plasenta previa
Tumor pelvik
Kehamilan multiparitas berhubungan dengan relaksasi
uterus

Rekurensi
Tingkat rekurensi pada kehamila kedua untul letak
sungsang adalah 10 % dan 27 % untuk kehamilan
ketiga (Ford 2010)

Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Leopold I-IV

Teknik Pencitraan
Sonografi
CT-Scan
MRI

Ultrasound

Ultrasound

Tatalaksana
Antepartum
Intrapartum

Tatalaksana
Antepartum
Bila pada usia 36 minggu kepala janin masik tetap di
bagian atas fundus uteri pasien disarankan untuk
melakukan Knee chest position.
Namun apakah efektif??

Knee chest position

3 kali 15 menit
Dlakukan selama 1 minggu

External Cephaliv Version

Dilakukan pada usia 36 minggu untuk nulipara dan 37
minggu pada multipara.
Rata-rata kesuksesan ECV adalah 50% (40% untuk
nulipara dan 60 % untuk multigravida
Angka kesuksesan paling tinggi terdapat pada
multipara, wanita non-putih dengan uteru terelaksasi
dimana bokong belum pada engagement dan kepala
mudah untuk diraba.

Kontra indikasi
Absolute

Relative

Jika section caesarean dibutuhkan

Perdarahan antepartum yang berlangsung selama 7 hari

Usia kehamilan kecil dengan parameter dopller yang

abnormal

Abnormal CTG

Pre eklamsia dengan proteinuria

Anomali mayor uterus

Oligohidramnion

Pecah ketuban

Anomalita fetal mayor

Kehamilan multijanin

Scarred uterus

Unstable lie

Apakah External Cephalic version

aman?
Uji acak terkontrol melaporkan tidak ada bukti atas
meningkatnya mobiditas dan mortalitas neonatal.
(RCOG)
Namun, tetap sebelum melakukan tindakan ini untuk
mengkonfirmasi presenttasi nonverteks, adekuatnya
volume amnion, menyingingkirkan anomalitas fetal
jika sebelumnya belum dilakukan, mengidentifikas
letak plasenta

Teknik
Menggunakan teknik forward rotation

Penggunaan Tokolitik pada EVC

Peningkatan tokolitik terbukti meningkatkan
keberhasilan ECV.
Agen yang sering dipakai adalah salbutamol dan
terbutalin
RS Parklan menggunakan dosis terbutalin 250 ug
intrakutan sebelum melakukan ECV.

Penggunaan Analgesia Konduksi pada

ECV
Menurut American college of Obstetrican and
Gynecologist (2000), tidak terdapat bukti yang cukup
untuk menyarankan analgesia konduksi secara rutin
pada versi eksternal.

Metode lain selain ECV

Penggunaan moxibution???

Pemilihan Rute Persalinan

Penggunaan breech index oleh zatuchni-Andros bisa
dipertimbangkan.
Penggunaan breech index ini menurunkan angka
caesar 20% dan menurunkan kematian perinatal dan
kesakitan yang rendah (semarawisma).

Skor Zatuchni-Andros

Nilai < samadengan 3 persalina dilakukan perabdominal

Nilai 4 dilakukan reevaluasi tafsiran berat janin
Nilai > sama dengan 5 persalinan pervaginam cukup aman

Pemilihan Rute Persalinan

Diagnosis presentasi bokong pertama kali bukan
kontraindikasi untuk melahirkan pervaginam
Slide selanjutnya akan menjelaskan kontraindikasi
melahirkan letak sungsang pervaginam

Kontraindikasi melahirkan pervaginam

pada presentasi bokong
Kontraindikasi pelahiran pervaginam
Pelvis inadekuat
Footling breech presentation
bayi besar (terbilang lebih dari 3800 gram)
Restriksi pertumbuhan bayi (kurang dari 2000 gram)
Hiperketensi leher janin saat pelahiran
Terbatasnya operator terlatih
Riwatar sectio caeserean

Tatalaksana Intrapartum
Pemantauan janin
Selama tahapan pertama persalinan, denyut jantung janin
direkam sedikitnya tiap 15 menit namun sebagian besar
dokter lebih senang dilakukan pemantauan secara kontinu
sama seperti yang dianjurkan oleh Royal College of
Obstreticans and Gynecology pada pelahiran letak sungsang
.

Teknik Pelahiran Sungsang

Pelahiran Bokong spontan
Janin dikeluarkan seluruhnya secara spontan tanpa
traksi atau manipulasi selain dorongan bayi.
Ekstrasi bokong parial
Janin dilahirkan spontan hingga umbilicus, tetapi
bagian tubuh selanjutnya diekstrasi atau dilahirkan
degan traksi operator dan dibantu oleh maneuvermanuver, dengan atau tanpa usaha ekspulsif dari
ibu.
Ekstraksi bokong total

Pelahiran Bokong Spontan

Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan
bokong sampai pusat (skapula depan).
Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya
pusat sampai lahirnya mulut.
Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut
sampai seluruh kepala lahir.

Pelahiran Bokong Spontan

Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena
tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan
juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik,
sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua
persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht.
Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar,
jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.

Ektraksi Bokong
Parsial/Manual aid
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht
mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan
saat melahirkan bahu atau kepala.

Ektraksi Bokong
Parsial/Manual
aid
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

Klasik (Deventer)
Mueller
Lovset
Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

Mauriceau (Veit-Smellie)
Najouks
Wigand Martin-Winckel
Prague terbalik
Cunam piper

Tahap Kedua
Cara Lovset
Tidak dianjurkan pada:
Primigravia
Janin besar
Panggul sempit

Tahap Ketiga
Mauriceau Manuveur

Tahap Ketiga
Naujoks Manuveur
Teknik ini dilakukan apabila
kepala masih tinggi
sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam
mulut janin.
Sering menimbulkan
cedera berat

Tahap Ketiga
Prague Manuveur
Teknik ini dipakai bila
oksiput dengan ubun-ubun
kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka
janin menghadap simpisis

Tahap Ketiga
Cara Cunam Piper

Ektraksi Bokong Total

Dilakukan pada letak bokong
murni (frank breech) dan
bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga
sukar menurunkan kaki

Ektraksi Kaki
Dilakukan pada
presentasi bokong
komplit dan inkomllit

Induksi dan Augmentasi Persalinan

pada Presentasi Sungsang
Induksi persalinan pada presentasi sungsang mungkin
dipertimbangkan jika keadaan dari individu memadai.
Augmentasi tidak disarankan.

Komplikasi
Faktor Ibu
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri,
sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui
trauma (endometritis).
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir,
simfidiolisis.

Komplikasi
Faktor Bayi
Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema
intracranial, perdarahan alat-alat vital intraabdominal.
Infeksi karena manipulasi.
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas,
persendian leher, rupture alat-alat vital
intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata,
trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut),
asfiksisa sampai lahir mati.

Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang
lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Di
RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan
dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka
kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan
16,8%.
Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat
menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi
bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak
sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi
bokong.

Present
asi
Bokong
Seksi

TERIMA KASIH