FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : FMC Bogor

Nama Mahasiswa : Monica Djiuardi

NIM

Tanda Tangan

: 112015316

....................

Dr. Pembimbing/Penguji: Dr. Adrian Gunawan, SpOG

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Ny. AY

Nama Suami : Tn. Jono

Umur

: 22 tahun

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Jl. Salakdua Barat

Alamat

: Jl. Salakdua Barat

Suku Bangsa

: Sunda

Suku bangsa : Sunda

Pendidikan

: SLTA

Pendidikan

: SLTA

G 1 P0A0
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 6 April 2016, Jam: 10.00
Keluhan utama: Seorang perempuan 22 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu dirujuk dari Puskesmas
Mampang, ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan dengan keluhan keluar cairan hijau sejak 2 jam
yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien G1P0A0 merasa hamil cukup bulan datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan
keluar air-air

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(+) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain Lain: (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis kelamin

Ayah
Ibu
Saudara
Anak

59
50
20
4

Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki

Keadaan

Penyebab

kesehatan
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

meninggal
-

Riwayat Haid
Haid terakhir : 26 Juni 2015
Menarche

: 15 Tahun

Jumlah dan lamanya: Normal, rata-rata 3-5 hari

() Teratur dengan siklus 21 hari

() Tidak nyeri
sehari menggunakan 2-3 pembalut diganti jika pembalut penuh
Taksiran partus: 3 Maret 2016

Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah

Dengan suami sekarang sudah 4 tahun

Kawin : Pertama Kali

Riwayat Sosial
Pasien menamatkan pendidikkan pada tingkat SLTA, bekerja sebagai pegawai di
supermarket, tidak ada riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol, dan obat-obatan terlarang.
Suami pasien menamatkan pendidikan pada tingkat SLTA, bekerja sebagai supir angkutan
umum, suami pasien mempunyai kebiasaan merokok.

Obstetrik
Kehamilan pertama
Ante Natal Care sudah 4 kali, tidak ada masalah
Abortus: - kali; pada umur kehamilan : - minggu; dikuret/tidak : Lain-lain: -

Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain:

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 6 April 2016, Jam 10.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 154 cm

Berat badan sewaktu hamil

: 84 kg

IMT

: 35,44

Berat badan sebelum hamil

: 70 kg

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 115 x/menit

Suhu

: 36 C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 20 kali/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi

: Baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

:-

Edema umum

:-

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: aktif

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

:-

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: normal

Pertumbuhan rambut

: merata

Pembuluh darah : normal, kolateral (-)

Suhu raba

: merata

Lembab / kering : Lembab

Keringat : Umum

:-

Turgor

: Berkurang

:-

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan lemak

: sedikit

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

:-

Setempat

Kelenjar getah bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: Pectus pectinatum, simetris

Pembuluh darah : tidak ada kolateral

Buah dada

: simetris, normal

Paru-paru

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),

Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),

Kiri
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Jantung
Palpasi

Ictus cordis teraba pada sela iga 4, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 3 cm
Batas atas: sela iga 1 garis parasternalis kiri

Perkusi

Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Auskultasi

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRIK

Inspeksi

: perut membuncit (+) striae gravidarum (+), tidak ada bekas operasi

Palpasi

: nyeri tekan (-) pada region epigastric

Leopold I : tinggi fundus uteri 30 cm

Leopold II : Teraba punggung disebelah kanan perut ibu.
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba kepala dan masih dapat digerakkan.
Leopold IV : Tidak dilakukan
Auskultasi

: Denyut jantung anak: 148 x/menit, reguler

His

: Mulai terasa.

Genitalia

Inspeksi: Vulva tidak tampak keainan, luka (-), varises(-) radang dan
tumor (-), terlihat cairan kental berwarna hijau.

Colok Vagina: ukuran vagiana tak ada kelainan portio tebal, lunak, diameter 3-4 cm, ketuban
warna hijau kental, penurunan Hodge I, caput ukuran kurang lebih 2 cm, blood
slym (-)
Tungkai dan Kaki
Luka: Varises : Edema: Pitting udem (+) di ekstremitas bawah
Lain-lain: LABORATORIUM
Lab tanggal

: 6 April 2016 Pukul 12.30

Hb

: 10,8 g/dL

Ht

: 33,0 %

Eritrosit

: 4,32 juta/ L

Leukosit

: 17.650/L

Trombosit

: 399,400/L

Glukosa sewaktu : 131 mg/dL

Golongan Darah : B
Rhesus : +
HEMOSTASIS
Masa Perdarahan/BT : 2 menit
Masa Pembekuan/CT : 12 menit
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu : 109 mg/dL
USG Abdomen : Janin tunggal, hidup, persentasi kepala, air ketuban banyak, tafsiran berat
janin 2945 gram.

Pemeriksaan penunjang lain

Belum dilakukan
RESUME
Wanita 22 tahun, G1P0A0, kehamilan usia 40 minggu, muntah hebat sejak tiga hari
SMRS. Pasien mengeluh keluar air-air dirasakan sangat banyak . Keluar air-air yang dirasakan pasien
berwarna hijau kental, tidak berbau, dan tidak ada darah . Keluhan ini disertai dengan adanya rasa
mules. Adanya demam dan riwayat berhubungan badan. Hari Pertama Haid Terakhir 26 Juni 2015

taksiran partus 3 Maret 2016. Kunjungan Antenatal Care sudah empat kali dan tidak ada
masalah dan tafsiran berat janin 2945 gram. Hasil TTV, tekanan darah (110/70), suhu normal
(36 C), frekuensi nadi (115x/menit), teratur serta frekuensi napas normal (20x/menit). Dari
pemeriksaan fisik perut tampak buncit striae gravidarum (+), linea nigra (+), tinggi fundus
uteri 30 cm, punggung berada di sebelah kanan, bagian terbawah bayi presentasi kepala dan
sudah memasuki pintu atas panggul. Pemeriksaan colok vagina didapatkan portio tebal dan
lunak, pembukaan 3-4 cm, ketuban (+) cairan berwarna hijau kental, dan penurunan Hodge I.
Terdapat

pitting

oedema

pada

ekstremitas.

Hasil

pemeriksaan

penunjang

menunjukan adanya leukositosis (17.650/mm3).

URAIAN MASALAH
Working Diagnosis G1P0A0, 40 minggu 5 hari inpartu fase laten dan ketuban
pecah dini 2 jam.
Dasar diagnosis

Anamnesis

pasien mengatakan keluar cairan sejak jam 08.00 pagi,

cairan berwarna hijau kental di sertai mules dan nyeri perut akibat
kontraksi atau tanda-tanda inpartu.

Pemeriksaan genitalia eksterna vulva tidak tampak keainan, luka (-),

varises(-) radang dan tumor (-), terlihat cairan kental berwarna hijau

Pemeriksaan dalam, portio tebal dan lunak, pembukaan 3-4 cm,

ketuban (+) cairan berwarna hijau kental, penurunan Hodge I.

Pemeriksaan penunjang terdapat leukositosis

RENCANA PERMULAAN

Rencana Terapi
o Pembatasan aktivitas pasien
o Infus IVFD dextrose 10%
o Ceftriaxone injeksi 2 gr
o Bila gagal induksi persalinan pertimbangkan sectio cesarea
o Resusitasi janin

Rencana Diagnostik
o Pemeriksaan pH vagina (cairan ketuban) dengan kertas lakmus (Nitrazin test)
dari merah menjadi biru, sesuai dengan sifat air ketuban yang alkalis
o Pemeriksaan mikroskopik tampak gambaran pakis yang mengering pada
sekret serviko vaginal, dilakukan dengan meneteskan air ketuban pada gelas
objek dan dibiarkan mongering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan
gambaran daun pakis
o Kardiotokografi untuk mengetahui irama denyut jantung janin, gerakan janin,
dan kontraksi rahim

Rencana Edukasi
o
o
o
o

Tirah baring (bed rest).

Memberikan informasi kepada ibu adanya air ketuban yang keluar
Menenangkan ibu
Memberikan penjelasan mengenai persalinan yang lebih cepat

PROGNOSIS
Ibu:
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Janin:

Rencana pengelolaan

Rawat inap

Induksi persalinan

Berikan antibiotik dosis tinggi

Terminasi, dilakukan karena ada tanda-tanda persalinan kala aktif,

korioamnoinitis dan gawat janin.

Pemantauan berkala terhadap leukosit dan trombosit

Edukasi pasien
Tirah baring (bed rest).
Memberikan informasi kepada ibu adanya air ketuban yang keluar
Menenangkan ibu
Memberikan penjelasan mengenai persalinan yang lebih cepat
Terapi

Infus IVFD dextrse 10%

Ceftriaxone injeksi 2 gr

Bila gagal induksi persalinan pertimbangkan sectio cesarea

Resusitasi janin
Prognosis :
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam