RETINOPATI DIABETIKUM

MODERATOR :
DR. FREDDY W. ARSYAD, SP.M

DISUSUN OLEH :
APRIYOGI DWI JAYA 112016212
IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. TS

Umur : 58 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jakarta Utara
Datang ke Poli Mata RSPAD tanggal 24 juli 2017
ANAMNESA

Diambil secara autoanamnesa pada

Senin, 24 juli 2017 pukul 12.10 WIB.

Keluhan Utama : Penglihatan kedua mata buram

Keluhan tambahan : tidak ada
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang kepoliklinik mata RSPAD dengan keluhan awal mata
kiri buram sejak 8 bulan SMRS. Penglihatan buram secara perlahan.
Pada awalnya pasien mengeluh merasakan penglihatan yang kabur
dan seperti ada rambut. Pasien mengeluh penglihatan yang buram
muncul tiba-tiba dan semakin hari semakin memburuk.
4 bulan kemudian SMRS, pasien mengeluh mata kanan mengalami
hal seperti mata kiri, melihat buram namun lebih terasa buram
dibanding sebelah kiri.
Tampak pelangi jika melihat sinar terang juga disangkal pasien.
Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes mellitus sejak tahun
2013. Pasien tidak ada riwayat memakai kacamata. Penglihatan
warna tidak terganggu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi : Disangkal
DM : Ada pada tahun 2013 dan rutin
mengkonsumsi glibenklamid
Trauma mata : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada dalam keluarga yang mengeluhkan hal yang serupa.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kesadaran: Compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80x / menit
Suhu : 36.4o C
Frekuensi nafas : 20x / menit
Kepala : Normocephali
Leher : KGB tidak membesar
Jantung : tidak diperiksa
Paru : tidak diperiksa
Abdomen : tidak diperiksa
Ekstremitas : tidak ada edema dan akral hangat
 STATUS OFTALMOLOGI
KETERANGAN OD OS

Tajam penglihatan 1/300 3/60

Koreksi Tidak terkoreksi Tidak terkoreksi

Visus Addisi - -

Distansia Pupil 60/62 mm

Kacamata lama Tidak ada Tidak ada

KETERANGAN OD OS

Eksoftamus Tidak ada Tidak ada

Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

Kedudukan bola mata Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

 KETERANGAN OD OS

Supra silia Warna Hitam Hitam

Letak Simetris Simetris

KETERANGAN OD OS

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidakada Tidakada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Palpebra Superior Trikiasis Tidak ada Tidak ada

dan Inferior Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fissura palpebra 11 mm 11 mm

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

Pseudoptosis Tidak ada Tidak ada

 KETERANGAN OD OS

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Folikel Tidak ada Tidak ada

KonjungtivaTarsalis
Papil Tidak ada Tidak ada
Superior dan Inferior
Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemia Tidak ada Tidak ada

Kemosis Tidak ada Tidak ada

KETERANGAN OD OS

Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada

Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva bulbi
Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kista dermoid Tidak ada Tidak ada

Kemosis Tidak ada Tidak ada

 KETERANGAN OD OS

Sistim lakrimalis Punctum Lacrimal Terbuka Terbuka

Tes anel Tidak diperiksa Tidak diperiksa

KETERANGAN OD OS

Sklera Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

 KETERANGAN OD OS
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran 12 mm 12 mm
Sensibilitas Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Kornea Infiltrat dan Dendrit Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis Ada Ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KETERANGAN OD OS

Kedalaman Dalam Dalam

Kejernihan Jernih Jernih

Bilik Mata Depan
Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 KETERANGAN OD OS

Warna Coklat Coklat

Kriptae Jelas Jelas

Iris Bentuk Bulat Bulat

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

KETERANGAN OD OS

Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat Bulat

Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung Positif Positif

Refleks cahaya tidak langsung Positif Positif

 KETERANGAN OD OS

Kejernihan Jernih Sedikit keruh

Lensa
Letak Di tengah Di tengah

Shadow Test Positif Negatif

KETERANGAN OD OS

Badan kaca
Kejernihan Tidak jernih Tidak jernih
 KETERANGAN OD OS

Reflex Fundus Positif Positif

Papil

- Bentuk Bulat Bulat

- Warna Kuning kemerahan Kuning kemerahan

- Batas Tegas Tegas

Retina

Fundus okuli - CD Ratio 0,3 0,3

- AV Ratio 1/3 1/3

- Perdarahan Ada Ada

- Exudat Ada Ada

- Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Makula Lutea

- Reflex Fovea Tidak ternilai Tidak ternilai

- Edema Ada Ada

- Eksudat Ada Ada

 KETERANGAN OD OS

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Palpasi
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi Okuli Perpalpasi Normal Perpalpasi Normal

KETERANGAN OD OS

Kampus visi
Tes Konfrotasi Tidak sama dengan pemeriksa Tidak sama dengan pemeriksa
RESUME
Pasien perempuan 58 tahun, datang dengan keluhan penglihatan kedua
mata buram sejak 8 bulan yang lalu, mata tidak merah. Keluhan ini dirasa
perlahan-lahan semakin lama semakin memburuk.
Pasien juga mengeluh pada awalnya melihat seperti adanya rambut
kemudian kabur pada mata kiri, sedangkan mata kanan sama seperti mata
kiri tetapi lebih buram. Riwayat nyeri kepala hilang timbul disangkal,
mempunyai riwayat diabetes sejak tahun 2013.
Pemeriksaan mata didapatkan adanya penurunan kedua visus, kedua bilik
mata dalam, terdapat kekeruhan tipis sebagian lensa sebelah kanan
dengan shadow test (-). Tekanan bola mata kanan dan kiri dalam batas
normal.
DIAGNOSA KERJA
Retinopati Diabetes ODS

PEMERIKSAAN ANJURAN
OCT ( Optical Coherence Tomography )
Color and red free fundus photography
FA ( Flousrescein Angiography )
USG
Pemeriksaan laboratorium ; darah lengkap, GDS
EKG
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa : edukasi kepada pasien untuk selalu menjaga
kadar gula darah terkontrol dan tekanan darah
Melakukan follow up kurang lebih 4 bulan sekali
Datang ke dokter spesialis mata untuk pan-retinal
photocoagulation, focal lase coagulation, dan viterectomy.

PROGNOSIS

OD OS
Quo Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Quo Ad fungsionam Dubia ad malam Dubia ad malam

Quo Ad sanationam Dubia ad malam Dubia ad malam

 ANALISA KASUS
Pasien perempuan dengan inisial Ny, L 58 tahun, datang dengan
keluhan penglihatan buram sejak 8 bulan yang lalu. Dimulai dari mata
kiri seperti melihat adanya rambut kemudian buram, 4 bulan kemudian
disusul mata kanan dengan keluhan yang sama seperti mata kiri
namun lebih buram.
Menurunya fungsi penglihatan dimungkinkan karena adanya gangguan
atau kekeruhan dari media refraksi dan gangguan pada retina.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan, pada mata kanan (OD) 1/300 dan
pada mata kiri (OS) 3/60, tidak dapat dikoreksi. Terdapat kekeruhan
pada lensa kiri. Pemeriksaan funduskopi didapatkan reflek fundus (+),
bentuk papil bulat dengan batas tegas dan berwarna kuning
kemerahan, CD ratio 0,3, AV ratio 2;3, perdarahan retina (+),
perdarahan vitreus (+), eksudat (+).
 Visus yang jelek dan tidak dapat dikoreksi kemungkinan karena adanya
kelainan media refraksi seperti adanya perdarahan atau eksudat pada
vitreus atau kekeruhan pada lensa dan kelainan pada retina.
Perdarahan pada retina dan badan kaca, eksudat yang luas tidak hanya
satu quadran atau bagian mata tetapi meluas khas pada retinopati.
Diagnosis kerja yang diambil retinopati diabetikum berdasarkan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien. Namun masih dibutuhkan
pemeriksaan lain untuk menyingkirkan diagnosa banding.
Pengobatan yang diberikan adalah edukasi untuk mengontrol gula
darah dan tekanan darah, dengan mengubah gaya hidup. Rujuk kepada
dokter spesialis mata untuk melakukan terapi lebih lanjut.
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering
dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia.
Retinopati adalah salah satu komplikasi mikrovaskular DM yang
merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa. Risiko
menderita retinopati DM meningkat sebanding dengan semakin
lamanya seseorang menyandang DM.
Masalah utama dalam penanganan retinopati DM adalah
keterlambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada tahap
awal tidak mengalami gangguan penglihatan.
 TINJAUAN PUSTAKA
Retinopati merupakan kelainan pada retina yang tidak
disebabkan radang. Retinopati diabetikum adalah
komplikasi DM yang disebabkan oleh perubahan pada
pembuluh darah di dalam mata atau merupakan
penyakit jaringan vaskular retina akibat angiopati pada
pembuluh darah retina pada penderita DM.
Pembuluh darah retina yang rusak dapat menyebabkan
kebocoran cairan atau darah, pertumbuhan pembuluh
darah abnormal, dan timbulnya jaringan ikat.
 RETINA
Retina merupakan 2/3 dinding bagian dalam bola mata, berupa membran tipis
transparan, berbentuk seperti jala, dan mempunyai metabolisme oksigen yang
sangat tinggi. Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung
reseptor yang menerima rangsangan cahaya.
Pada pemeriksaan funduskopi, dinding pembuluh darah tidak dapat dilihat. Arteri
diameternya lebih kecil, dengan perbandingan A:V = 2:3. Arteri warnanya lebih
merah, bentuknya lebih lurus, dan di tengahnya terdapat refleks cahaya. Vena lebih
besar, berwarna lebih tua, dan bentuknya lebih berkelok-kelok.
Retina adalah lapisan yang transparan tersusun dari jaringan saraf yang terletak
antara lapisan epitel berpigmen di retina dan humor vitreus.
Epidemiologi
Kelainan ini terjadi pada 40%-50% penderita DM setelah 5-15 tahun, dan 60%
pada penderita DM lebih dari 15 tahun. Retinopati diabetikum dapat muncul
tanpa gejala hingga akhirnya dapat menimbulkan gangguan penglihatan sampai
kebutaan.
Dua puluh tahun setelah durasi DM, hampir semua pasien DM tipe I dan lebih dari
60% pasien DM tipe II akan mengalami retinopati diabetikum, bahkan pada saat
DM tipe II terdeteksi, sekitar seperempat penderita telah mengalami retinopati
diabetikum.
The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1785 penderita DM pada 18 pusat
kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42%
penderita DM mengalami komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya
merupakan retinopati DM proliferatif.
 Faktor Risiko
Faktor risiko retinopati diabetikum antara lain:
Durasi diabetes merupakan hal yang paling penting. Pada pasien yang didiagnosa
dengan DM sebelum umur 30 tahun, insiden retinopati diabetikum setelah 10 tahun
sekitar 50% dan setelah 30 tahun sebesar 90%.
Kontrol glukosa darah yang buruk berhubungan dengan perkembangan dan
perburukan dari retinopati diabetikum.
Hipertensi yang tidak terkontrol dihubungkan dengan bertambah beratnya
retinopati diabetikum dan perkembangan retinopati diabetik proliferatif pada DM
tipe I dan II
Nefropati, jika berat dapat mempengaruhi retinopati diabetikum. Sebaliknya terapi
penyakit ginjal (contoh: transplantasi ginjal) dapat dihubungkan dengan perbaikan
retinopati dan respon terhadap fotokoagulasi yang lebih baik.
Faktor risiko yang lain adalah merokok, obesitas, anemia, dan hiperlipidemia.
Etiopatogenesis
Penyebab kelainan mikrovaskuler pada DM tidak diketahui secara pasti, tetapi
dipercaya bahwa hiperglikemia dalam jangka waktu yang lama kerusakan endotel
vaskuler.
Perubahan vaskular retina yang spesifik adalah hilangnya sel pericyte dan
penebalan membran basalis hingga lumen kapiler menyempit dan terjadi gangguan
fungsi sawar endotel.
Kelainan yang ditemukan pada retinopati diabetikum bisa berubah:
Kebocoran atau peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menimbulkan edema
retina.
Eksudat keras (berwarna kuning, timbulnya karena transudasi plasma yang
berlangsung lama).
Perdarahan retina akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma.
Plak-plak wol kapas (cotton wool patches) yang berwarna putih, tak berbatas tegas,
dan terkait dengan iskemia retina.
Patofisiologi

Telah diketahui terdapat beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya retinopati

diabetikum, antara lain adalah genetika, lingkungan, imunologi dan paparan
hiperglikemi dalam jangka lama, stres oksidatif, dan hipoksia retina.
Patofisiologi retinopati diabetikum melibatkan 5 proses dasar yang terjadi di
tingkat kapiler, yaitu :
pembentukan mikroaneurisma
peningkatan permeabilitas pembuluh darah
penyumbatan pembuluh darah
Neovaskularisasi
pembentukan jaringan fibrosa di vitreo-retina.
 Hilangnya fungsi dari perisit menyebabkan
kelemahan dinding kapiler sehingga terbentuk
kantung pada dinding kapiler yang dikenal
mikroaneurisma.
Mikroaneurisma merupakan tanda paling awal untuk
deteksi retionopati diabetikum.
Proses patofisiologis yang mendasari kelainan fundus
pada retinopati diabetikum adalah penyempitan
pembuluh darah kapiler serta permeabilitas
pembuluh darah retina yang meningkat.
Klasifikasi Retinopati
Diabetikum
Retinopati diabetikum dapat dibedakan menjadi:
1. Retinopati Diabetik Non Proliferatif (NDPR)
NDPR merupakan mikroangiopati proresif yang ditandai dengan sumbatan
pembuluh-pembuluh darah kecil. Kelainan ini menyebabkan kapiler membentuk
kantong kecil yang disebut mikroaneurisma dot and blot.
Penumpukan cairan di bawah macula, atau macular oedema, mengganggu
fungsi normal makula penurunan visus .
Cairan yang menumpuk itu akhirnya akan beresolusi kepada lipid hard exudat
Seiring waktu, pembuluh darah yang terobstruksi akan menyebabkan infark lapisan
serat saraf cotton wool spots
Retinopati Diabetik Proliferatif (PDR)
PDR terjadi karena adanya iskemia retina sehingga memicu
peningkatan kadar VEGF yang mengakibatkan terjadinya proliferasi
endotel dan timbulnya jaringan fibrovaskular.
Pada awalnya terdapat di depan retina, kemudian menjalar ke
depan, dan akhirnya memasuki vitreus perdarahan vitreus,
perdarahan retina jaringan fibrous di vitreus dan retina.
Neovaskularisasi merupakan ciri PDR dan bersifat rapuh serta
mudah pecah .
Klasifikasi retinopati DM Tanda pada pemeriksaan mata

Derajat 1 Tidak terdapat retinopati DM

Derajat 2 Hanya terdapat mikroneurisma

Derajat 3 Retinopati DM non-proliferatif derajat ringan sedang yang ditandai

oleh mikroneurisma dan satu atau lebih tanda:
Venous loops
Pendarahan
Hard exudates
Soft exudates
Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)
Venous beading

Derajat 4 Retinopati DM non-proliferatif derajat sedang-berat yang ditandai oleh:

Pendarahan derajat sedang-berat
Mikroneurisma
IRMA

Derajat 5 Retinopati DM proliferatif yang ditandai oleh neovaskularisasi dan

pendarahan vitreous

Manifestasi Klinis
Retinopati diabetik biasanya asimptomatis untuk jangka waktu yang lama. Hanya
pada stadium akhir dengan adanya keterlibatan macular atau hemorrhages vitreus
maka pasien akan menderita kegagalan visual dan buta mendadak.
Gejala Subjektif yang dapat dirasakan:
Kesulitan membaca
Penglihatan kabur disebabkan karena edema makula
Penglihatan ganda
Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata
Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah terjadi perdarahan vitreus
Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip
Sebagian besar penderita retinopati DM, pada tahap awal tidak mengalami gejala
penurunan tajam penglihatan. Apabila telah terjadi kerusakan sawar darah retina,
dapat ditemukan mikroaneurisma, eksudat lipid dan protein, edema, serta perdarahan
intraretina.
 Diagnosis
Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui
pemeriksaan funduskopi direk dan indirek. Dengan fundus photography dapat
dilakukan dokumentasi kelainan retina.
Keunggulan pemeriksaan tersebut adalah mudah dilaksanakan
Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari pemeriksaan visus,
tekanan bola mata, slit-lamp biomicroscopy, gonioskop, funduskopi, dan stereoscopic
fundus photography dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan.
Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence tomography (OCT) dan
ocular ultrasonography bila perlu.

OCT Normal (A) dan OCT dengan Edema makula (B)

 Lanjutan

Pemeriksaan funduskopi direk bermanfaat untuk menilai saraf optik,

retina, makula, dan pembuluh darah di kutub posterior mata.
untuk menilai refleks retina yang berwarna merah jingga dan koroid.
Diskus optik yang normal berbatas tegas, disc berwarna merah
muda dengan cup berwarna kuning, sedangkan cup-disc ratio 0,3.
Pasien lalu diminta melihat ke delapan arah mata angin untuk
menilai retina. Mikroaneurisma, eksudat, perdarahan, dan
neovaskularisasi merupakan tanda utama retinopati DM.
Terakhir, pasien diminta melihat langsung ke cahaya oftalmoskop
agar pemeriksa dapat menilai makula. Edema makula dan eksudat
adalah tanda khas makulopati diabetikum.
 TATALAKSANA

Pada tahap retinopati diabetikum awal, umumnya tidak ada gangguan pada
penglihatan kecuali sudah terjadi edema makula.
Umur awitan DM Waktu pemeriksaan pertama Evaluasi rutin minimum

0-30 thn Dlm 5 thn setelah diagnosis Tiap tahun

>30 thn Saat diagnosis Tiap tahun

Hamil Sebelum konsepsi atau awal trimester pertama Tiap 3 bulan atau atas anjuran oftalmologis
 Lanjutan

Sebagian besar kebutaan akibat retinopati DM dapat dicegah dengan fotokoagulasi

laser yang dilaksanakan tepat waktu dan memadai.
Fotokoagulasi laser untuk retinopati diabetikum ada dua jenis yaitu fokal dan
panretinal.
Fotokoagulasi laser fokal direk ditujukan langsung pada daerah mikroaneurisma
atau kebocoran kapiler yang lokal edema makula
Fotokoagulasi panretinal dilakukan untuk mencegah terbentuknya dan
menghilangkan zat-zat vasoaktif terutama VEGF pembuluh darah neovaskular.
Neovaskularisasi ini yang menyebabkan komplikasi ablasio retina, glaukoma,
dan perdarahan vitreous.
 Lanjutan

Injeksi intravitreal mempunyai keunggulan dibandingkan

beberapa cara aplikasi obat yang lain
Kortikosteroid adalah suatu obat yang berfungsi sebagai
antiinflamasi dan dapat menghambat ekspresi VEGF injeksi
intravitreal acetonide (IVTA).
KESIMPULAN
Retinopati DM merupakan suatu mikroangiopati yang ditandai oleh kerusakan
pembuluh darah halus baik arteri atau vena. Retinopati merupakan penyebab
utama terjadinya kebutaan atau penurunan fungsi penglihatan pada usia-usia
produktif. Retinopati diabetik dibedakan berdasarkan tingkat keparahannya.
Pemeriksaan retinopati yang paling sering dilakukan adalah foto fundus, yang
paling penting namun jarang dilakukan karena efek sampingnya adalah angiografi
fluoresence. Terapi retinopati meliputi perawatan medis untuk kontrol gula darah
dan terapi oftalmologi yang meliputi tindakan bedah dan medikamentosa. Prognosis
bergantung dari temuan keparahan penyakit.
TERIMA KASIH