Kuesioner

Petunjuk : Isilah kolom jawaban yang disedikan dengan jawaban yang telah disediakan

I. Kebiasaan Makan
1 Dalam sehari berapa kali anda mengkonsumsi makanan pokok?
a. 1 kali/hari
b. 2 kali/hari ( )
c. 3 kali/hari
2 Apakah anda mengkonsumsi sarapan sebelum beraktivitas sehari-hari?
a. Ya ( )
b. Tidak
3 Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makan siang?
a. Ya ( )
b. Tidak
4 Pada pukul berapa kebiasaan makan siang anda?
a. Pukul 11.00-14.00 ( )
b. <pukul 11.00 atau > pukul 14.00
5 Seberapa sering makan malam anda pada waktu tersebut?
a. Sering (2-7 kali/minggu) ( )
b. Tidak (<3 kali/minggu)
6 Apakah anda memiliki kebiasaan makan malam?
a. Ya ( )
b. Tidak
7 Pada pukul berapa kebiasaan makan malam anda dalam 1 bulan
terakhir?pukul
a. Pukul ≤ 17.00 ( )
b. Pukul 17.00-19.00
c. > pukul 19.00
8 Berapa jam jarak makan terakhir dengan waktu tidur anda?
a. > 3 jam ( )
b. < 3 jam
9 Seberapa sering anda mengemil atau mengkonsumsi snack?
a. Sering (3-4 kali/minggu) ( )
b. Tidak sering (< 3 kali/minggu)
10 Seberapa sering anda mengkonsumsi makanan jadi/jajanan/fastfood?
a. Sering (4-7 kali/minggu) ( )
b. Tidak sering (< 3 kali/minggu)

II. Pekerjaan dan aktivitas fisik

1 Jenis Pekerjaan? (.............)
( )
2 Selama bekerja apakah anda sering duduk?
a. Tidak pernah ( )
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
3 Selama bekerja apakah anda sering berdiri?
a. Tidak pernah ( )
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
4 Selama bekerja apakah anda bering mengangkat beban berat?
a. Tidak pernah
b. Jarang ( )
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
5 Apakah anda biasa berolahraga?
a. Ya ( )
b. Tidak
6 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering anda berolahraga?
a. Fitnes
b. Sepak bola ( )
c. Bersepeda
d. Lainnya (sebutkan.......)
7 Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga?
a. 3 kali/minggu ( )
b. < 3 kali/minggu
c. >3 kali/minggu
8 Berapa lama waktu yang anda gunakan selama berolahraga?
a. 30 menit/hari ( )
b. < 30 menit/hari
c. >30 menit/hari
9 Selama waktu luang apakah anda menonton Tv?
a. Tidak pernah
b. Jarang ( )
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
10 Selama waktu luang apakah anda berjalan kaki?
a. Tidak pernah
b. Jarang ( )
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering