LAPORAN KASUS

HIDRONEFROSIS DEXTRA DAN URINARIUS TRACT INFECTION

Merdiana Wahyu Fithroya 012.06.5224

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Adalah infeksi dimana pada urin yang diperiksa ditemukan mikroorganisme dalam jumlah lebih dari normal Infeksi akut pada organ padat (testis, epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli-buli, ureter, dan uretra)

PATOGENESIS ISK

Mikroorganisme masuk ke saluran kemih secara : - ascending (Sebagian besar), - hematogen (M. tuberculosis) atau S. aureus, - limfogen, dan - langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya terinfeksi.

Mikroorganisme masuk saluran kemih melalui uretra prostat vas deferens testis (pada pria) VU ureter ginjal.

Masuknya mikroorganisme ini dipengaruhi oleh: - faktor dari host Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke saluran kemih: a. pertahanan lokal dari host wash out mechanism b. sistem imunitas seluler maupun humoral - faktor dari mikroorganisme sendiri Bakteri dilengkapi oleh pili dan fimbriae pada permukaannya. Pili untuk menempel pada urotelium melalui receptor pada permukaan urotelium. Bakteri juga menghasilkan toksin dan enzim urease shgga suasana urin mjdi basa.

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN URIN - penting untuk diagnosis ISK - meliputi pemeriksaan urinalisis dan kultur urin - dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika didapatkan > 10 leukosit/mm3 atau > 5 leukosit/LPB - kultur urin u/ menentukan jenis kuman tahu antibiotika yang cocok - bakteriuria jika didapatkan >100.000 cfu (colony forming unit) per ml pada sampel urin porsi tengah,

PEMERIKSAAN DARAH - u/ mengetahui adanya proses inflamasi leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah PENCITRAAN - FPA batu radio-opaq pada saluran kemih. - IVP pielonefritis akut dan obstruksi saluran kemih - Voiding sistouretrografi refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada wanita - USG hidronefrosis, pionefrosis ataupun abses perirenal/ginjal pada pasien gagal ginjal

SISTITIS

adalah peradangan kandung kemih tanpa diikuti peradangan bagian atas saluran kemih dengan gejala-gejala lokal yang khas Terutama mengenai mukosa atau submukosa, bisa akut atau sembuh sendiri atau rekuren Lebih sering pada wanita 80% disebabkan oleh infeksi kuman enteric Escherichia coli. Kadang-kadang oleh Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecalis, dan Staphylococcus saprophyticus (flora normal pada uretra dan periuretra), dll.

GEJALA DAN TANDA

Disuria Urgency Frekuensi Nyeri di daerah suprasimpisis Air kemih tampak keruh, terkadang hematuria. Suhu tubuh umumnya tidak meningkat Bila sistitis + prostatitis pada pria bisa disertai demam dan menggigil. Pada pem rectal toucher prostat membesar difus dan sangat nyeri

PATOGENESIS

melalui infeksi ascenden pasasi kuman transuretra ke kandung kemih akibat kontaminasi orifisium uretra dengan kuman dri tinja atau kuman komensal di periuretra Hubungan seksual mempermudah terjadinya pasasi itu. Letak oue, vagina dan anus pda wanita berdekatan bakteri terdorong masuk ke uretra. Juga krn uretra wanita pendek.

Wanita hamil penekanan vu o/ uterus yg membesar stasis aliran kemih bakteri berkembang dalam media urin infeksi Wanita pada masa nifas o/k laserasi vagina & perineum, atau o/k anestesi spinal sensitivitas vu thd tekanan intravesika << infeksi.

FAKTOR PREDISPOSISI

Wanita usia reproduktif Wanita yang menggunakan spermisida dengan atau tanpa diafragma pada aktifitas seksual Penderita diabetes mellitus cenderung mengalami sistitis Lesi obstruktif saluran kemih stasis aliran kemih Kateterisasi Penderita dengan berbagai keadaan neuropati disertai gangguan berkemih BPH vulvovaginitis atrofika Prolapsus kandung kemih

DIAGNOSA

gejala klinik yang khas (disuria, frekuensi, urgency, dan rasa nyeri suprasimpisis) hasil pemeriksaan penunjang lain seperti laboratorium, mungkin pula radiologi. Pemeriksaan mikroskopis memperlihatkan kuman Pewarnaan Gram biasanya akan menampilkan kuman gram negative adanya piuria yaitu adanya sedimen leukosit lebih dari 10/LPB, mungkin eritrosit Pemeriksaan radiologi digunakan untuk melihat adanya batu di kandung kemih, kelainan struktural saluran kemih, atau bila terjadi pielonefritis.

PENGOBATAN

pengobatan antibiotika dapat berupa pengobatan dosis tunggal, pengobatan 3 hari atau pengobatan 5 hari Pengobatan dosis tunggal: - Enterobakteri (E.coli, Proteus, Klebsiella) dan Staphylococcus saprophyticus dapat diobati dengan pefloksasin 800 mg sekali sehari, siprofloksasin 500 mg sekali sehari, kotrimiksazol 3 tablet forte sekali sehari, fosfomisin-trometamol 3 gr skali sehari Pengobatan 3 hari dapat diobati dengan lomefloksasin per oral 400 mg per hari selama 3 hari.

Pengobatan 5 hari asam nalidiksat, asam pipemidat, asam aksolinat, flumekuin, enoksasin, amoksilin + asam klavulanat, sefalosporin oral, nitrofurantoin, trimetoprim

PENCEGAHAN

PERUBAHAN PERILAKU - Banyak minum air sedikitnya 2 liter per hari, - Selalu berkemih sampai kandung kemih benar-benar kosong - Mengosongkan kandung kemih sebelum tidur - Jangan menunda berkemih PENCEGAHAN DENGAN ANTIBIOTIKA - Postcoital antibiotic prophylaxis trimetoprim 150 mg, kotrimoksazol 80/400 mg, sefaleksin 250 mg, nitrofurantoin 50/200 mg - continous low-dose antibiotic prophylaxis u/ wanita yang sering kambuh infeksinya, pemberian antibiotika sesudah hubungan seksual gagal, dan infeksinya tidak ada kaitannya dengan hubungan seksual, diberikan 3 kali dalam seminggu, ditelan dimalam hari, (kotrimoksazol 80/400 mg, norfloksasin 200-400 mg, dll). Pencegahan dilanjutkan sekurangkurangnya 6 bulan dinilai apakah siklus kambuhan masih ada.

PIELONEFRITIS AKUT

adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal Biasanya o/k kuman saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter, misalnya E. coli, Proteus, Klebsiella spp, dan kokus gram positif yaitu Streptococcus faecalis dan enterokokus.

GAMBARAN KLINIS

demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang mual dan muntah gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuria, frekuensi, atau urgensi. Pada pemeriksaan fisis terdapat nyeri pada pinggang dan perut, suara usus melemah Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat piuria, bakteriuria dan hematuria

FPA adanya kekaburan dari bayangan otot psoas & bayangan radio-opaq dari batu saluran kemih IVP bayangan ginjal membesar & terdapat keterlambatan pada fase nefrogram

TERAPI

ditujukan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien yaitu berupa terapi suportif dan pemberian terapi antibiotika Antibiotika yang bersifat bakterisidal dan berspektrum luas, mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya di dalam urin cukup tinggi Golongan obat-obatan : aminoglikosida dikombinasikan dengan aminopenisilin, aminopenisilin dikombinasikan dengan asam klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin, dan fluoroquinolone

keadaan klinis membaik dgn pemberian antibiotika pemberian parenteral diteruskan s/d1 minggu dan dilanjutkan dengan pemberian oral selama 2 minggu berikutnya jika dalam waktu 48-72 jam setelah pemberian antibiotika keadaan klinis tidak membaik kuman tidak sensitive

HIDRONEFROSIS

Hidronefrosis adalah penggembungan ginjal akibat tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah Jika aliran air kemih tersumbat air kemih akan mengalir kembali ke dalam tubulus renalis pelvis renalis ginjal menggembung merusak ginjal scra perlahan.

ETIOLOGI

biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik - Kelainan struktural - Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah - Batu di dalam pelvis renalis - Batu di dalam ureter - Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter - Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau pembedahan - dll Bsa juga terjadi pada wanita hamil o/k penekanan ureter o/ uterus yg membesar, serta << kontraksi ureter o/ pengaruh hormon stasis aliran kemih.

GEJALA

Akut kolik renalis pada sisi ginjal yang terkena Kronis bisa tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul. Nyeri yang hilang timbul Hematuria ISK terdapat nanah di dalam air kemih demam dan rasa nyeri di daerah kandung kemih atau ginjal mual, muntah dan nyeri perut

DIAGNOSA

adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar Pemeriksaan darah adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuangnya USG memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih IVU bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal Sistoskopi bisa melihat kandung kemih secara langsung.

PENGOBATAN
hidronefrosis akut - fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan - penyumbatan total, infeksi serius/terdapat batu, dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu. Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yg menyempit bisa diangkat lwt pembedahan ujung2nya disambungkan lagi.

PEMERIKSAAN BNO

OMD (oesophagus, maag, duodenum/barium meal/BNO) suatu teknik radiografi untuk memeriksa oesophagus, maag, dan duodenum dengan menggunakan media kontras (biasanya barium sulfat) Pemeriksaan bisa dilakukan dengan single kontras (hanya barium sulfat saja)/double kontras (barium sulfat dan udara) PERSIAPAN - makan makanan yang mempunyai konsistensi lunak, rendah serat, dan rendah lemak. - minum banyak air - pencahar

INDIKASI PEMERIKSAAN

Hematemesis dan melena Penurunan berat badan Nyeri epigastrium Tumor-tumor lambung/diluar lambung

KONTRAINDIKASI

Adanya perforasi Ileus Keadaan umum yang buruk Hal-hal lain yang memperburuk keadaan penderita

PEMERIKSAAN IVP
IVP suatu tipe X-ray yang menvisualisasi ginjal dan ureter setelah injeksi intravena bahan kontras Setelah injeksi, kontras bergerak melalui ginjal, ureter, dan vesica urinaria IVP - memperlihatkan ukuran, bentuk, dan struktur ginjal, ureter, dan vesica urinaria, - mengevaluasi fungsi ginjal, deteksi penyakit ginjal, batu ureter, dan vesica urinaria, pembesaran prostat, trauma, dan tumor.

INDIKASI PEMERIKSAAN

Flank pain Hematuria Frekuensi Disuria Suspected renal calculus Renal tumor

KONTRAINDIKASI

Alergi terhadap media kontras Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung Multi myeloma Neonatus Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah Pasien yang sedang dalam keadaan kolik Hasil ureum dan creatinin tidak normal

KONTRAS YANG DIGUNAKAN

Conray (Meglumine iothalamat 60%) Urografin 60 (76 mg%) Urografin 60-70 mg%

PERSIAPAN

Pemeriksaan ureum kreatinin Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal Pasien tidak diberi minum mulai pukul 22.00 malam sebelum pemeriksaan mendapatkan keadaan dehidrasi ringan Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok (untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan) Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dengan gas. Pada pasien rawat inap dapat diberikan lavement Skin test subkutan.

PELAKSANAAN

Pasien diminta mengosongkan kandung kemih Dilakukan foto BNO Injeksi kontras intravena (setelah dicek tekanan darah dan tes alergi), beberapa saat dapat terjadi flushing, rasa asin dilidah, sakit kepala ringan, gatal, mual/muntah Diambil foto pada menit ke-5, 15, 30, 45 - Menit ke-5 : menilai nefrogram dan mungkin sistema pelvococalices (SPC) - Menit ke-15 : menilai SPC sampai pada kedua ureter - Menit ke-30 : menilai ureterovesico junction - Menit ke-45 : menilai vesica urinaria

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN IVP

KELEBIHAN - bersifat invasif.

- memberikan gambaran dan informasi yang jelas diagnosa dan pengobatan lebih tepat - diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat dilakukan. - Radiasi relative rendah - Relative aman

KEKURANGAN - kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang diperoleh - dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata radiasi yang diterima dari alam dalam satu tahun - menyebabkan efek alergi pada pasien, - tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Muslim Umur : 29 tahun Perusahaan : Dinas/Militer Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa asli Agama : Islam

ANAMNESIS

Keluhan utama Nyeri di pinggang kanan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri di pinggang kanan terasa seperti ada yang mengganjal sejak 2 minggu ini. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa panas pada pinggang kanan dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri muncul biasanya saat bangun tidur atau bila berdiri lama. Nyeri semakin parah jika digunakan untuk tidur terlentang. Nyeri agak berkurang bila digunakan untuk membungkuk atau tidur tengkurap. Bila nyeri timbul, pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti biasanya hanya tidak bisa maksimal. 1 tahun yang lalu pasien pernah merasakan sakit seperti ini, namun nyeri yang dirasakan tidak sakit sekali seperti sekarang. Sudah pernah dibawa berobat ke dokter spesialis dalam dan didiagnosis menderita batu ginjal. Oleh dokter pasien diberi obat selama 15 hari namun tidak ada perbaikan, sehingga pasien datang ke RST. BAB pasien lancar, BAK lancar namun pasien terkadang merasa sakit saat BAK, pasien juga merasa sering sekali BAK, dan tidak dapat menahannya. Pasien juga kadang-kadang merasakan nyeri di daerah suprasimpisis. BAK keluar darah (-), BAK berwarna seperti teh (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Sebelumnya pasien bekerja sebagai supir sejak tahun 2004-2008 menyebabkan pasien sering duduk terlalu lama. Pasien juga jarang minum air putih dan lebih suka minum minuman suplemen seperti extra joss.

Riwayat Keluarga Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini Riwayat penyakit batu ginjal disangkal Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal Riwayat infeksi saluran kemih sebelumnya disangkal Riwayat penyakit menular seksual disangkal Riwayat Sosial Ekonomi/Pekerjaan Pasien sekarang bekerja sebagai seorang tentara. Tinggal dengan istri dan anak-anaknya

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 85 x/menit Frekuensi napas : 25 x/ menit Suhu : afebris

Status Internus Kulit : normoturgor Muka : simetris Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) Hidung : secret (-) Telinga : discharge (-), simetris Leher : simetris, KGB tidak membesar Dada

paru-paru
o

o o o

inspeksi dada, simetris palpasi : perkusi : auskultasi

: simetris, tidak ada retraksi dingding pergerakan dada kanan dan kiri

stream fremitus kanan=kiri sonor di kedua lapang paru : vesikuler di kedua lapang paru

jantung inspeksi palpasi perkusi dextra

: iktus cordis tidak tampak : iktus cordis tidak kuat angkat : batas atas : ICS 2 linea parasternalis dan sinistra batas pinggang jantung : ICS 3,4 linea parasternalis sinistra apex cordis : ICS 5 linea midclavisularis sinistra, 2 cm kearah medial auskultasi : suara reguler

Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : suara peristaltic (+) normal Palpasi : supel, nyeri tekan di daerah suprasimpisis, regio hipogastrica, nyeri tekan didaerah pinggang kanan (+), nyeri ketok ginjal (+) Perkusi : timpani Ekstremitas : oedem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG tanggal 28 Januari 2011: Hepar membesar, diameter 11,8 cm, permukaan rata, echostruktur hyperechoic, system porta dan bilier tidak melebar, nodul (-). Vesica fellea tidak tampak kelainan Pancreas tidak tampak kelainan Renal Dextra bentuk normal, P.C.S melebar ringan, batu (-) Renal Sinistra bentuk normal, P.C.S tidak melebar, batu (-) Vesica Urinaria mucosa menebal, batu (-) Lien tidak membesar, homogen, nodul (-) Kesan hepatomegalia dengan fatty liver Hydronefrosis dextra ringan Cystitis

BNO-IVP tanggal 31 Januari 2011 BNO tidak tampak gambaran batu opaque IVU/IVP system kalises kanan floating Pelvis renalis kanan samar-samar sedikit melebar Ureter kanan tidak jelas pelebaran Pelvis renalis kiri tidak jelas pelebaran Ureter kiri setinggi vertebra lumbalis 5 sedikit melebar Vesica urinaria dinding tidak rata Faal pengosongan baik
Kesan parsial hydronefrosis kanan oleh karena sumbatan pada ureter kanan Urinarius tract infection

FOTO BNO

FOTO IVP 5 MENIT

FOTO IVP 15 MENIT

FOTO IVP 30 MENIT

FOTO IVP 45 MENIT

LABORATORIUM HEMATOLOGI Hemoglobin : Leukosit : Hematokrit : Trombosit : KIMIA DARAH Ureum : Kreatinin :

15.1 gr% 11.500 sel/mm3 45.7 % 458.000 sel/mm3

21 mg/dl 1.2 mg/dl

DIAGNOSIS Hydronefrosis dextra Urinarius tract infection (cystitis) TERAPI - Pengobatan dosis tunggal pefloksasin 800 mg sekali sehari, siprofloksasin 500 mg sekali sehari, kotrimiksazol 3 tablet forte sekali sehari, fosfomisintrometamol 3 gr skali sehari - Pengobatan 3 hari lomefloksasin per oral 400 mg per hari selama 3 hari. - Pengobatan 5 hari asam nalidiksat, asam pipemidat, asam aksolinat, flumekuin, enoksasin, amoksilin + asam klavulanat, sefalosporin oral, nitrofurantoin, trimetoprim

TERIMA KASIH