STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Desa Pejubu
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Penurunan Penglihatan pada mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien berobat ke IGD RSUD UNDATA dengan keluhan utama penurunan
penglihatan pada mata bagian kiri yang dirasakan secara tiba-tiba sejak 1 hari yang lalu.
Hal ini disertai dengan mata merah pada mata kiri dan mata berair pada kedua mata, sakit
kepala sebelah kiri yang dirasakan semakin memberat terutama bila mata berair, disertai
mual (+) muntah (-). Keluhan pasien ini sangat mengganggu aktivitasnya sehari-hari.
Pasien juga memiliki riwayat pandangan kabur yang dirasakan sejak lama dan dirasakan
semakin memberat.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya:

Pasien sebelumnya belum pernah mengeluhkan hal yang sama

Riwayat Penyakit Lain: DM (+), Hipertensi (+)

Riwayat Trauma: Tidak ada riwayat Trauma

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang
sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernapasan :18x/menit
- Suhu : 36,70 C
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 4/60 (posisi duduk) 1/300
- Koreksi (-) (-)
- Addisi (-) (-)
- Distansia pupil (-) (-)
- Kacamata lama (-) (-)

Inspeksi:
Kedudukan bola mata
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Bebas segala arah Bebas segala arah

Supra silia
- Warna Hitam bercampur putih Hitam bercampur putih
- Letak Simetris Simetris

Palpebra superior dan

inferior
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Ektropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Ptosis Tidak ada Tidak ada
- Pus Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Pembekakan Tidak ada Tidak ada

2
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva tarsal
superior dan inferior
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva Bulbi
- Sekret Tidak ada Tidak ada
- Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
- Injeksi episklera Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis Tidak ada ada
- Perdarahan Tidak ada Tidak ada
subkonjungtiva
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Nodul Tidak ada Tidak ada

Sistem lakrimasi
- Punctum lakrimal Terbuka Terbuka

Sklera
- Warna DBN DBN

Kornea
- Kejernihan (+) (+)
- Permukaan Normal Normal
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (+) (+)
- Edema (-) (-)

Bilik mata depan

- Kedalaman Tidak ada Dangkal
- Kejernihan Tidak ada Keruh
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Hifema Tidak ada Tidak ada

Iris
- Warna Coklat tua Coklat tua
- kripte Tidak ada Tidak ada
- Sinekia Tidak ada Tidak ada

Pupil
- Letak Central Sulit dinilai
- Bentuk Bulat Sulit dinilai
- Ukuran 2.0 mm Sulit dinilai
- Refleks cahaya
langsung (+) Midriasis

3
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Refleks cahaya tak

langsung (+) Midriasis
Lensa
- Kejernihan
(+) Sebagian Keruh
Palpasi
- Nyeri tekan
- Massa tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi okuli Tidak ada Tidak ada
Tidak ada N+1
Lapang pandang
- Tes konfrontasi
Tidak Terdapat penyempitan Terdapat penyempitan
lapang pandang lapang pandang

Tes buta warna

Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Oftalmoskopi
Sulit dinilai Sulit dinilai

Slit lamp
- Palpebra inferior
- Silia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Konjungtiva Dalam batas normal Dalam batas normal
Tidak ada kelainan Hiperemis
- Kornea
Tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Camera oculi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
anterior tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Iris tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Pupil tidak ada kelainan Terdorong kedepan
- Lensa tidak ada kelainan Midriasis
tidak ada kelainan Keruh pada sebagian lensa

TIO Schiotz
Tidak dilakukan 18,5 mmHg

4
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin:
WBC : 9,4 x 103/ uL
RBC : 4,93x 106/ uL
Hb : 12,1 g/dL
Hct : 35,7 %
PLT : 161 x 103/ uL

Kimia darah :
GDS : 128 mg/dL
Cr : 1,01 mg/dL
Ur : 24 mg/dL

BT : 4’ 20”
CT : 8’ 30”

Anjuran: USG bola mata

Perimetri

5
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

V. RESUME

Pasien Laki-laki berusia 58 tahun datang ke IGD RSUD UNDATA dengan keluhan
utama penurunan penglihatan pada mata bagian kiri yang dirasakan secara tiba-tiba sejak 1
hari yang lalu. Hal ini disertai dengan mata merah pada mata kiri dan mata berair pada
kedua mata, sakit kepala sebelah kiri yang dirasakan semakin memberat terutama bila mata
berair, disertai mual (+) muntah (-). Keluhan pasien ini sangat mengganggu aktivitasnya
sehari-hari. Pasien juga memiliki riwayat pandangan kabur yang dirasakan sejak lama dan
dirasakan semakin memberat. Riwayat Diabetes Melitus (+) dan Hipertensi (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tekanan Darah : 140/90 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Pernapasan : 18x/menit, Suhu: 36,70
C

Pemeriksaan Status Oftalmologis :

Pemeriksaan visus: VOD: 4/60 (posisi duduk) dan VOS: 1/300.
Konjungtiva : OS Hiperemis (+)
Bilik Mata Depan : OS Dangkal
Pupil : Refleks Cahaya Langsung : OS Midriasis
Lensa : OS Keruh (+) pada sebagian permukaan lensa
Palpasi : OS N+1
Tes Lapang Pandang : OS Terdapat penyempitan lapang pandang
TIO Schiotz : OS 18,5 mmHg
Pemeriksaan Laboratorium dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis : OS Glaukoma Sekunder akibat Katarak Senilis

Diagnosis Banding :
Glaukoma Sudut terbuka

6
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

VII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
Konservatif :
Polydemicin eye drop 6 dd 1 gtt OS
Timolol Maleat 0,5% eye drop 2 dd 1 gtt OS
Glaukon tab 250 mg 3x1
Aspar-K 1x1 tab

Operatif :
OS Ekstracapsular Cataract Extraction + Intra Ocular Lens

Non medikamentosa :
- Hindari paparan sinar Ultraviolet secara langsung dengan menggunakan kacamata
hitam
- Kurangi aktifitas yang berisiko membahayakan

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam

Pembimbing Klinik Dokter Muda

( ) ( )