TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KETEPATAN WAKTU

PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM

N JENIS WAKTU HASIL EVALUASI PENYEBAB TINDAK KETERANGAN

O PEMERIKSA PENYER SESUAI TIDAK KETIDAK SESUAIAN LANJUT
AN AHAN SESUAI WAKTU
PENYERAHAN
NO KRITERIA ELEMEN REGULASI YANG DISUSUN DOKUMEN YANG
PENILAIAN DIBUTUHKAN
3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Formularium
kefarmasian yang minimal mengatur Puskesmas
pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP,
pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu
diwaspadai, obat emergensi
2 LPDP serta bukti
pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan,
kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa
3 Form rekonsiliasi obat,
bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
4 Bukti kajian/telaah
resep
5 Bukti pelaksaaan PIO
6 Bukti penyediaan obat
emergensi serta
monitoringnya
7 Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium
 FORMULIR REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
PENGGUNAAN OBAT SEBELUM REMISI
YA , DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT TIDAK MENGGUNAKAN OBAT SEBELUM ADMISI
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
( MELIPUTI OBAT RESEP DAN NON RESEP)
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI CARA TINDAK LANJUT PERUBAHAN
PEMBERIAN OLEH DPJP ATURAN PAKAI
1 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP
2 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP
3 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP
4 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP
5 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP
6 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP
7 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP
8 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
 BERUBAH
STOP
9 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP
10 LANJUT CARA
PAKAI SAMA
LANJUT
ATURAN PAKAI
BERUBAH
STOP

TANGGAL/PUKUL
 KAJIAN RESEP DAN PIO
SKRINING RESEP YA TIDAK
AWAL RESEP TERBACA
TEPAT IDENTITAS PASIEN
TEPAT OBAT
AKHIR TEPAT DOSIS
TEPAT RUTE PEMBERIAN
TEPAT WAKTU PEMBERIAN
PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK
CARA MINUM OBAT
EFEK SAMPING OBAT
PENYIMPANAN OBAT DIRUMAH
TTD PASIEN TTD PETUGAS OBAT

Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium

No Tanggal No Nama Nama obat Jumlah jenis presentasi
rekam pasien obat
medis Sesuai Tida
k
sesua
i
1 2 juli Ny. GG √
2018 indah
Amoxicillin √
Deksametason √
2 Ny. Ambroxol √
Rokayah
Vit c √
CTM √
3 Ny. Iin Fe √
Calcium √
4 An. Cotry sirup √
Deky
Paracetamol √
Deksametason √
5 An. Parasetamol √
Yusuf syrup
√