MORNING

REPORT
21-05-2018
Pasien IGD = 9 orang Pasien ruangan = 11 orang

vulnus ictum : 2 orang FAM, planning OK :1

vulnus laseratum : 5 orang
susp ileus obstruktif : 1 orang
ekstraksi kuku : 1 orang
Simple ileus obstruktif ec tumor abdomen: 1
PAI + ATO : 1 orang
Susp ileus obstruktif : 1 orang
Flank trauma susp trauma ginjal minor: 1 orang
CKS, fr basis cranii, fr clavicula dekstra: 1 orang
CKB membaik, ICB temporal, v. apertum
temporoparietal: 1 orang
CKR+ Cephal hematoma: 1 orang
CKR, fr basis cranii, SAH minimal temporal
bilateral, trauma servikal
STT cruris dekstra 1/3 setengah: 1 orang
Parsial ileus obstruksi: 1 orang
Indetitas • Nama : I Jro Kanci

Pasien • Usia
• Jenis Kelamin
: 74 Thn
: Laki-laki
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Hindu
• Tanggal MRS : 28 Juni2018
ANAMNESIS • Keluhan Utama :
Nyeri perut
• Keluhan Penyakit Sekarang :
• Pasien datang dalam keadaan sadar
diantara oleh keluarganya mengeluh nyeri
perut bawah sejak 4 hari yang lalu, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk terutama
di bagian perut sebelah kiri bawah hilang
timbul dan semakin hari semakin nyeri.
Sejak kemarin Mual (+) muntah (+) kurang
lebih 2 kali. Pasien mengaku lagi muntah 1
kali tadi pagi dengan konsistensi cair
berwarna coklat kehitaman, demam (+),
nafsu makan (+) menurun, pasien tidak
BAB sejak 1 minggu yang lalu, Tidak BAK
sejak 3 hari (tidak ada keinginan BAK),
tidak bisa kentut sejak 3 hari yang lalu.
• Riwayat Penyakit Terdahulu :
– HT(-), DM(-),Jantung(-),Asma(-)
• Riwayat Peyakit Keluarga :
– HT(-), DM(-),Jantung(-), Asma(-)
• Riwayat Sosial
– Merokok(-), Alkohol(-),Alergi(-)
 Status generalis

TD : 120/80 mmHg
N : 90x/m
R : 20x/m
S : 36,5 C
GCS : E4V5M6
Nyeri : Lokasi : Suprasimpisis
Wong baker: 6-7
 Thoraks (COR & PulMo)

• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada

ketertinggalan napas.
• Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus
kanandan kiri sama, krepitasi (-)
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki (-/-),
wheezing (-/-).
• COR  S1S2 tunggal reguar, murmur(-)
 Jantung

• Inspeksi : Iktus Kordis tidak nampak

• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi (Batas Jantung):
– Kanan  ICS 5 ParaSternalis line Dextra
– Kiri  ICS 5 Midclavicula line Sinistra
– Atas  ICS 2 Parasternalis Sinistra

• Auskultasi: S1 S2 tunggal, regular. Murmur (-) gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : Datar, peradangan (-), ikut gerak
napas, jejas (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit (normal)
• Palpasi : Nyeri tekan perut bawah (+) , paling nyeri
pada perut kiri bawah, massa tumor (-),
Distensi (-)
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.

• Punggung
– Jejas (-), hematom (-), nyeri pinggang kiri (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat di semua ekstrimitas, Sianosis (-)
 Pemeriksaan Lab

urinalisis WBC : 12,6

Protein : +3
RBC : 5,42
Keton :-
leukosit :- HCT : 43,8
eritrosit :- PLT : 304
sedimen
Glukosa : 142 mg/dl
eritrosit : 1-2
leukosit : 2-3
Creatine : 1,95 mg/dl
Epitel : 2-3 Urea UV : 85 mg/dl
Bakteri :+
Tes kehamilan : -
Foto
Assesment

• ileus obstruktif
Terapi • IVFD RL 20 tpm
• Pasang DC
• Pasang NGT dekompresi
• Omeprazole 40 mg iv
• Cefotaxim 1 gr iv
• Ketorolac 1 ampl iv