1

KETOASIDOSIS DIABETIKUM
PemPembimbing
Pembimbing :
dr. Rusdi Andid, Sp.A

Oleh : Nurul Maghfirah– 1707101030084

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
TAHUN 2018
 1 PENDAHULUAN

 (WHO) tahun 2013, terdapat sekitar

13-80% dari 65.000 anak yang DIABETES MELLITUS
berusia <15 tahun dengan diagnosis
KAD
Kelainan metabolik yang ditandai
Komplikasi yang paling
dengan adanya hiperglikemia
sering pada DM tipe 1
kronis serta kelainan metabolisme
adalah
karbohidrat, lemak, dan protein
ketoasidosis diabetikum
diakibatkan oleh kelainan sekresi
(KAD).
insulin, kerja insulin, ataupun
keduanya.
 KAD penyebab tersering kematian pada diabetes
anak, 70% pada anak DM < 10 tahun.
 Kematian terbesar (60-90 %) disebabkan edema
serebral
Tinjauan Pustaka
 DEFINISI
4

• Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah suatu keadaan darurat akibat kurangnya

insulin absolut maupun relatif disertai peningkatan hormone-hormone counter-
regulatory (katekolamin, glucagon, kortisol, dan growth hormone), yang merupakan
komplikasi potensial yang dapat mengancam nyawa pada Pasien diabetes mellitus.

- Absolut : DM tipe I tidak terdiagnosis atau tidak taat/benar dalam menggunakan

insulin.
- Relatif : Konsentrasi hormone counter-regulatory meningkat, misalnya : stress pada
kondisi seperti sepsis, trauma, atau penyakit gastrointestinal dengan diare dan
muntah.
 ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO
5

ETIOLOGI  FAKTOR RESIKO

Infeksi
Ketidakpatuhan terapi  Diabetes melitus tipe 1
insulin  Usia Muda
Diabetes yang tidak
 Kesalahan diagnostik
diketahui
 Penanganan terlambat
Kegagalan insulin pump
Penyakit penyerta  Kurang pendidikan orangtua

Stress
Idiopatik
 PATOFISIOLOGI
6

The Power of PowerPoint | thepopp.com

 MANIFESTASI KLINIS
7

Klinis KAD
 Dehidrasi Tidak Khas , Menyerupai
penyakit lain:
 Napas cepat dalam
 •Gastroenteritis
 Mual, Muntah, nyeri perut =
akut abdomen  •Akut abdomen
 Penurunan kesadaran  •Keracunan
progressif  •Gangguan SSP
 Lekositosis  •Sindrom uremik
 Bau Aseton dari nafas.
 Demam
 KLASIFIKASI
8

 Berat ringannya KAD berdasarkan

derajat asidosisnya adalah :

 Ringan (pH vena <7,3 atau bikarbonat <15

mmol/L)
 Sedang (pH vena <7,2 atau bikarbonat <10
mmol/L)
 Berat (pH vena <7,1 atau bikarbonat <5
mmol/L)
 DIAGNOSIS
9

Anamnesis 1  kesadaran menurun, nyeri perut, muntah,

malaise, nafas cepat dan dalam (kussmaul),
2
dan tanda-tanda dehidrasi.
Pemeriksaan Fisik

3
Pemeriksaan Penunjang  - hiperglikemia (glukosa darah > 200 mg/dl)
 - asidosis ( PH < 7,3, bikarbonat < 15 mEq/l)
4
 - ketosis (ketonuria dan ketonemia)
 TATALAKSANA
10

 TUJUAN  PRINSIP
 Tujuan utama adalah  Prinsip tatalaksan KAD meliputi
terapi cairan untuk mengkoreksi
menghentikan proses
dehidrasi dan menstabilkan fungsi
asidosis bukan hanya sirkulasi, pemberian insulin untuk
menurun kadar glukosa menghentikan produksi badan
keton yang berlebihan, mengatasi
gangguan keseimbangan elektrolit,
mengatasi penyakit yang
mendasari KAD serta monitor
komplikasi terapi.
 TATA LAKSANA
11 11

 TATALAKSANA AWAL
 Airway (amankan jalan napas)
 Breathing (Berikan Oksigen pada pasien
dengan dehidrasi berat/syok)
Penilaian Kegawatan
 Circulation (pasang IV line, pantau
jantung dengan EKG evaluasi  Evaluasi klinis: Konfimasi diagnosis dan penyebab
Cari bukti adanya infeksi , KAD berulang:
hiper/hipokalemia)
insulin tidak diberikan, tatalaksana saat sakit,
kesalahan pompa insulin, Timbang BB: gunakan
untuk perhitungan
 Tentukan derajat dehidrasi : klinis
 Tentukan tingkat kesadaran : GCS
 Perkiraan derajat dehidrasi
12

Ringan: Turgor menurun, mukosa mulut

kering, takikardia, takipnea.

Sedang: Kelopak mata cekung, ubun-ubun

cekung, turgor menurun lebih berat.

Berat: Renjatan, nadi tak teraba atau sangat

lemah, hipotensi, oliguria.
 TATALAKSANA
13

Cara perhitungan kebutuhan cairan

1. Estimasi derajat dehidrasi = A%
2. Estimasi defisit cairan = A% x BB (kg) x 1000 mL = B mL
3. Hitung cairan rumatan untuk 48 jam = C mL
4. Hitung kebutuhan cairan total 48 jam = defisit + rumatan = D mL
5. Hitung kecepatan cairan infus perjam = D mL/ 48 jam
 TATALAKSANA
14

Pemberian Insulin
o Mulai pemberian insulin 1-2 jam setelah pemberian cairan
o Jenis insulin yang boleh diberikan adalah short acting atau rapid acting
o Rute pemberian adalah IV
o Dosis insulin yang diberikan : 0,05 – 0,1 U/kgBB/jam (cara pengenceran :
50 unit insulin diencerkan dalam 50 mL NaCl 0,9% (1 mL = 1 U)
 Resolusi  Kadar gula darah < 200 mg/dL
KAD  Serum bikarbonat > 18 mEq/L,
 PH vena > 7,3 dan anion gap <
12 mEq/L.

Penggantian insulin dari intravena ke subkutan dapat dilakukan jika

keadaan ketoasidosis telah teratasi dan penderita dapat minum per oral
tanpa muntah
15
16

Dosis harian insulin basal bolus tergantung beberapa faktor, antara lain :
usia, berat badan, status pubertas, lama dan fase diabetes, tempat
suntikan, asupan makanan, pola olahraga, rutinitas sehari-hari, hasil dari
pemantauan kadar glukosa darah dan HbA1c.

Pedoman dosis adalah sebagai berikut :

(1). Selama periode honeymoon , total dosis harian <0,5U/kgBB/hari
(2). Anak Sebelum pubertas (diluar periode honeymoon) dalam kirasan
0,7-1,0 U/kgBB/hari
(3). Selama pubertas, kebutuhan akan menigkat diatas 1-2 U/kgBB/hari.
PROGNOSIS  Dengan tatalaksana cairan yang
benar maka angka kematian
akibat KAD dapat ditekan,
sedangkan asidosis dapat
teratasi dengan lebih cepat dan
lebih baik.

17
Laporan Kasus
IDENTITAS PASIEN

Nama DF
Umur 13 tahun 11 bulan 12 hari
Jenis Kelamin Perempuan
No CM -
Agama Islam
Alamat Aceh Jaya
Suku Aceh
Tanggal Kunjungan 08 September 2018
ANAMNESIS

• Penurunan kesadaran
Keluhan
utama

• Sesak napas, perut kembung, nafsu makan berkurang,

Keluhan mual dan muntah.
tambahan
Riwayat penyakit sekarang

 Pasien datang rujukan dari RSUD Teuku Umar dengan penurunan kesadaran
sejak 18 jam SMRS. Penurunan kesadaran awalnya muncul seperti orang
mengantuk dan lama-kelamaan Pasien menjadi tidak respon. Sebelumnya
Pasien mengeluh sesak napas, sesak dikeluhkan sehari sebelum Pasien
mengalami penurunan kesadaran, sesak dirasakan terus menerus, dan
pernapasan Pasien cepat dan dalam. Kemudian Pasien juga mengeluhkan
perut terasa semakin kembung dan disertai rasa nyeri, nyeri dikeluhkan
diseluruh lapang perut , semakin lama nyeri dirasakan semakin hebat dan
tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah sebelumnya, isi muntahan adalah makanan yang dimakan. Sebelum
mengalami penurunan kesadaran Pasien sempat berteriak akibat perut yang
dirasa sangat pedih. Nafsu makan berkurang.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki Riwayat sakit DM sejak 4 tahun yang lalu.

Riwayat Pengobatan
• Insulin 6-6-6, ceftriaxone 2x1gr (IV), ranitidine 3x25 mg (IV), insulin drip
10 IU dalam 50 cc NaCl
Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluarga menyangkal ada yang memiliki sakit yang sama seperti Pasien.

Riwayat Imunisasi
• Pasien imunisasi dasar lengkap.

22
 PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN

Sakit berat / 114/60 147 33 35,8°C

GCS 8 mmHg x/menit x/menit (Aksila)
Status Gizi
 BBS : 27 kg
 TB : 130 cm
 BB/U : 56 %
 TB/U : 81%
 BB/TB : 100 %
 HA : 8 tahun 6 bulan
 BBI : 27 kg
 Status Gizi : Normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA : normocephali
Mata : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan THORAKS : simetris (+/+), Vocal
Hidung : sekret (-/-) Fremitus normal. Perkusi (Sonor/
Mulut : tidak ada kelainan sonor). vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wh (-/-).
LEHER: Pembesaran KGB (-),
TVJ (N) R+2 cm H2O.
Pembesaran Tiroid (-)
JANTUNG : I: Cardiac Bulging (-),
ABDOMEN : simetris, distensi (+),
soepel, nyeri tekan epigastrium, turgor
P: Thrill (-),
kembali cepat, hypertympani P:
(+),peristaltic, melemah atas ICS II LMCS
kanan ICS IV parasternal d
EXTREMITAS INFERIOR
kiri2 jari lateral ICS V LMCS,
Ikterik (-/-), Edema (-/-),
Auskultasi: BJ I > BJ II, bising (-)
sianosis (-/-)
LABORATORIUM (08/09/2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 14,4 12-14 gr/dl

Hematokrit 42 37-47%
Eritrosit 4,8 4,2-5,4 x 106/mm3
Trombosit 504 150 - 450 x 103/mm3
Leukosit 45,4 4.1-10.5 x 103/mm3
Kimia klinik
GDS 442 <200 mg/dl
Ureum 38 13-43 mg/dl
Kreatinin 0,6 0,67 – 1,17 mg/dl
Elektrolit
Natrium 149 132-146 mmol/dl
Kalium 4,1 3,7-5,4 mmol/dl
Klorida 126 98-106 mmol/dl
 Urin Dipstick (8 september 2018) Urinalisa (20 september 2018)

• Leukosit : (-) • Makroskopik:

• Nitrit : (-) • Warna : Kuning
• Urobilinogen : normal • Kejernihan : Keruh
• Protein : (+2) • Berat jenis :1,010
• pH : 5,0 • Ph :6,5
• Blood : (-) • Leukosit : (+)
• Specific Gravity :1,25 • Protein: (+1)
• Keton : (+4) • Glukosa : (-)
• Bilirubin : (-) • Keton : (-)
• Glukosa : (+4) • Nitrit : (-)
• Urobilinogen : (-)
• Bilirubin : (-)
• Darah : (+)
• Mikroskopik:
• Sedimen urin:
• Leukosit : 20-30
• Eritrosit : 4-6
DIAGNOSIS BANDING

-Ketoasidosis Diabetikum ec dd
DM tipe 1
DM tipe 2

DIAGNOSIS

-Ketoasidosis Diabetikum ec DM tipe 1

 FOTO KLINIS
29
 PENATALAKSANAAN

 Diet sementara puasa

 O2 simple mask 6 l/menit SpO2 99%
 IVFD NaCl 0,9 % + KCl 10 meq ~35 cc/jam (line 1)
 IVFD Dex 5% + KCl 10 meq ~ 35 cc/jam (line 2)
 Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj Ranitidin 30 mg/8 jam
 Continous drip insulin Novorapid 1,35 cc/jam (50 unit Novorapid =
0,5 ml + 50 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 0,05 cc/kgBB/jam )
 NB
31

 Bila KGD > 250 mg/dL  IVFD NaCl 0,9% + 7,5 meq KCL  70 cc/jam,
IVFD dex 5% di stop, insulin diteruskan.

 Bila KGD < 250 mg/dL  IVFD NaCl 0,9% + 7,5 meq KCL  35 cc/jam,
IVFD Dex 5% + 7,5 meq KCl  35 cc/jam, insulin diteruskan.

 Bila KGD < 70 mg/dL  IVFD NaCl 0,9% + KCL stop.

 IVFD Dex 5% + 7,5 meq KCL  70cc/jam, insulin stop.

 Bila KGD < 45 mg/dL  bolus dextrose 10% 2cc/kgBB.

 Prognosis

· Quo ad vitam : Dubia ad bonam

· Quo ad functionam : Dubia ad bonam

· Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Pembahasan
 Cara untuk mendiagnosis secara klinis edema serebri adalah:
1 kriteria diagnostic, 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor dan dua
kriteria minor .
# Kriteria Diagnostik :
- Respon motor dan verbal yang abnormal terhadap nyeri
penurunan kesadaran - Posturnya dekortikasi atau deserebrasi
sejak 18 jam SMRS, - Kelemahan Nervus kranial (terutama N III, IV, dan VI)
- Bernafas dalam dan - Pola pernafasan abnormal
cepat. # Kriteria Mayor :
- Kesadaran menurun atau berubah
- Nyeri perut
- -penurunan denyut jantung yang konsisten dan tidak terkait dengan
- Muntah
perbaikan volume intravascular atau tidur
- Inkontinensia yang tidak sesuai dengan umur.
# Kriteria minor :
- Muntah
- Sakit kepala
- Letargi atau tidak mudah dibangunkan
- Tekanan darah diastolic > 90 mmHg
34 - Usia < 5 tahun
 pasien tidak nafsu makan karena pasien sering mual,
terasa nyeri perut dan perih di kerongkongan. Hal ini
sesuai dengan gejala klinis KAD, penderita
 Penurunan Berat Badan mengalami nyeri perut, mual, muntah, dehidrasi dan
 Mual, hiperpnea. Nyeri perut dapat menyerupai gejala
 Muntah, klinis apendisitis, perforasi usus, dan pancreatitis.
 Nyeri Perut Muntah pada pasien KAD disebabkan karena
asidosis metabolik, sedangkan nyeri perut akibat
menurunnya perfusi mesentrium, dehidrasi otot dan
jaringan usus serta paralisis saluran cerna akibat
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
 Diagnosis DM dapat ditegakkan apabila
memenuhi salah satu kriteria sbb :
 GDS : 442 gr/dl,
1. Gejala Klasik Diabetes / krisis hiperglikemia
 GDP : 232 gr/dll dengan Kada plasma glukosa > 200 mg/dL
2. Kadar plasma glukosa puasa > 126 mg/dL.
(Puasa adalah tidak ada asupan kalori
selama 8 jam terakhir) atau
3. Kadar glukosa 2 jam postprandial > 200
mg/dL dengan Uji Toleransi Glukosa Oral, atau
4. HbA1c > 6,5%
 Hiperglikemi menimbulkan deuresis osmotik disertai
glukosuria bila ambang ginjal terlampaui (180 mg/dL).

Urine Dipstick Akibatnya tubuh kehilangan kalori, elektrolit dan cairan,

 Glukosa : (+4) terjadi dehidrasi, yang selanjutkan menimbulkan stress
 Keton : (+4) fisiologis .Hormon stress ini akan menyebabkan kegagalan
metabolik dan menurunkan sekresi insulin, melawan daya
kerjanya, meningkatkan glikogenolisis, glukoneogenesis,
lipolisis dan ketogenesis serta mengeurangi pemakaian
glukosa, yang akhirnya menyebabkan ketoasidosis
diabetikum (KAD).
 Analisa Gas Darah (8/9/2018)
 pH : 6.945 Asidosis Metabolik kompensasi
 pCO2 : 24.8
Alkalosis Respiratorik.
 pO2 : 53
 HCO3 : 5.4
 Total CO2 : 6.2
KAD Berat
 BE : -25.1
 SaO2 : 69.20%
 1. Anamnesis
Diagnosa
2. Pemeriksaan Fisik
KETOASIDOSIS DIABETIKUM
3. Pemeriksaan Penunjang
et causa DM TIPE 1
 Ada 5 prinsip penatalaksanaan KAD pada
 - IVFD NaCl 0,9 % + KCl 10
anak. Prinsip tersebut adalah diagnosis KAD,
mEq  35 cc/jam (line 1) koreksi cairan, pemberian insulin, koreksi asidosis
dan elektrolit, serta pemantauan kadar gula
 - IVFD Dex 5% + KCl 10 mEq  darah. Koreksi cairan pada KAD dilakukan
35 cc/jam (line 2) untuk mengganti kehilangan cairan. Kehilangan
cairan dapat terjadi akibat dehidrasi karena
poliuria, hiperventilasi, muntah serta diare.
menghitung derajat dehidrasi kemudian
ditambahkan dengan defisit cairan serta
kebutuhan rumatan selama 48 jam.
 1. Tentukan derajat dehidrasi :6 % (A)
 - IVFD NaCl 0,9 % + KCl 10 2. Tentukan defisit cairan :
mEq  35 cc/jam (line 1) 0.06 x 27 (kg) x 1000 =1620 ml (B)
- IVFD Dex 5% + KCl 10 mEq

3. Tentukan kebutuhan rumatan untuk 48 jam :
 35 cc/jam (line 2)
1640 x 2 = 3280 ml (C)

4. Tentukan kebutuhan total dalam 48 jam : (B+C) ml

= 4900 ml

5. Tentukan dalam tetesan per jam : (B+C)/48

: 102.08 ml/jam
 Hal ini sesuai dengan teori yaitu
jenis insulin yang diberikan

TEORI
adalah insulin reguler/rapid
dengan dosis0,05-0,1
Continous drip insulin unit/kgBB/jam (contoh
Novorapid 1,35 cc/jam (50 pengenceran 50 unit insulin
unit Novorapid = 0,5 ml + reguler dalam 50 mL NaCl 0,9%,
50 cc NaCl 0,9% dengan 1 mL= 1 unit insulin). Pada
kecepatan 0,05 cc/kgBB/jam penderita yang sensitif terhadap
insulin maka dapat diberikan
dosis yang lebih rendah yaitu
sebesar 0,05 unit/kgBB/jam.

 Pasien memiliki berat badan 27 kg sehingga pemberian insulin menjadi 0,05x27=

1,35 U/jam. Pasien diberikan insulin kerja pendek yaitu Novorapid 50 UI dalam
NaCl 0,9% 50 ml via syringe pump dengan kecepatan 1,5 cc/jam. Insulin diberikan
hingga terjadi perbaikan klinis dan laboratorium. Perbaikan laboratorium ditandai
dengan pH >7,3; bikarbonat >15 mEq/L dan atau anion gap mendekati normal. 42
 hari rawatan ke 12 mulai
diberikan regimen basal Pedoman dosis adalah sebagai berikut :
bolus insulin dengan dosis (1). Selama periode honeymoon , total dosis harian
awal 0,7 U/kgBB/hari. <0,5U/kgBB/hari.

 Basal bolus insulin : 0,7 x (2). Anak Sebelum pubertas (diluar periode honeymoon)
BB/hari : 0,7 x 27 =18.9 ~
dalam kirasan 0,7-1,0 U/kgBB/hari.
19 IU/hari. Untuk levemir
40% dari basal bolus : 7.6
~ 8 IU/hari (3). Selama pubertas, kebutuhan akan menigkat diatas
1-2 U/kgBB/hari.
 Insulin Novorapid 3-5-3 IU
 Levemir 8 IU
KESIMPULAN
 Ketoasidosis diabetik merupakan suatu kondisi akut dan
mengancam jiwa akibat kekurangan insulin relatif atau absolut yang
ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, serta ketonemia/ketonuria.
Kemampuan mengenali gejala klinis KAD dan mendiagnosis KAD
merupakan bagian terpenting tata laksana KAD. Tata laksana KAD
selanjutnya adalah koreksi cairan yang adekuat, pemberian insulin
yang tepat, koreksi asidosis dan elektrolit serta pemantauan yang
ketat. Sebagian besar kematian pada DMT1 timbul akibat edema
serebri. Pengenalan tanda-tanda KAD dan tata laksana yang cepat
dan tepat dapat menurunkan mortalitas, morbiditas dan menekan
biaya rawat akibat KAD. Pencegahan dengan suatu program yang
komprehensif dan terintegrasi merupakan suatu langkah terpenting
untuk menghindari berulangnya KAD.
45
Thank You!