ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PARAPLEGIA

Kelompok 5 & 6
Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:

Siti Aisah I4B021011

Isnaini Wahyu Hidayah I4B021019
Brendy Ormens AprionandoI4B021025
Yonda Rizki Puspita Arum I4B021031
Ita Yuniati Maulidiyah I4B021035
Lili Amelia Kristiani Gombo I4B021037
Ulis Shiyanatilmaula I4B021041
 •Pengkajian
Tanggal : 23 September 2021
Jam : 10.00 WIB
•Identitas Klien
Pengkajian
Nama : Tn.S
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD/ Pesantren 10 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Ngalian RT 03/RW 02,
Wadaslintang
No. RM : 02178283
Diagnosa Medis : Paraplegia
GENOGRA
M
1. Keluhan utama RIWAYAT
Nyeri dari punggung menjalar kedua
kaki dengan intensitas nyeri lebih
berat pada kaki kiri dan tidak dapat
KESEHATAN
digerakkan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

tipes dan maag sehingga pernah dirawat di
rumah sakit selama tiga hari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS pada tanggal 22
September 2021 dibawa oleh keluarganya
dengan keluhan tidak dapat menggerakkan
kakii dan nyeri dari perut sampai kaki.
Klien mengeluh tidak mampu BAK dan
.
4 Riwayat Penyakit Keluarga
ibu klien mengalami sakit jantung dan
belum BAB selama 4 hari. Klien mengeluh
bapak klien mengalami hipertensi. Kedua
jika kakinya bergerak kaki tidak teratur.
orang tua klien meninggal karena sudah
umur lebih dari 70. Anak pertama klien
memiliki riwayat TBC.
 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
A. Pola persepsi kesehatan – manajemen kesehatan
Klien dan keluarganya mengetahui apabila dalam kondisi sakit maka membutuhkan pelayanan kesehatan. Klien dan
keluarganya menyatakan belum mengetahui tentang penyakit yang dialami klien serta mengatakan bahwa klien sakit
mengatakan jika dirinya sakit syaraf kejepit.

B. Pola nutrisi-metabolik
Klien mengatakan pola makan sebelum di rumah sakit teratur, yaitu makan 3x sehari. Klien biasanya minum kopi 2
gelas sehari. Ketika klien masuk rumah sakit, klien makan secara teratur, tidak ada mual, muntah maupun alergi
makanan. Klien selalu makan makanan yang diberikan dari pihak rumah sakit.

C. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, Pasien BAK sebanyak 3-4 kali per hari dengan konsistensi jernih, warna kuning, dan berbau khas serta
tidak ada keluhan saat BAK. Pola BAB pasien sehari sebanyak 1x . Saat di Rumah Sakit klien mengatakan tidak dapat
BAB selama 4 hari. Saat ini klien terpasang kateter hari ke 5.

D. Pola aktivitas latihan

Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri,. Namun sejak sakit klien hanya berbaring karena tidak
dapat berjalan karena ekstermitas bawah mengalami kelumpuhan dan saat ini terpasang infus.
 
 

 
Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung total
 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

E. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit klien mengatakan jika tidak ada gangguan dengan pola tidurnya. Ketika malam hari pasien biasa tidur
pukul 22.00 WIB bangun tidur pukul 03.30 WIB. Selama sakit dan dirawat di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo,
Pasien mengatakan tidurnya sering terbangun, hal tersebut dikarenakan kondisi di RS kurang nyaman dan tubuhnya
kurang nyaman. Namun waktu tidur masih jangka 6-8 jam/hari.

F. Pola persepsi kognitif

Saat ini pendidikan terakhir pasien adalah SD. Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat dan tidak membutuhkan
penerjemah. Ketika dilakukan pengkajian, pasien menjawab pertanyaan perawat menggunakan bahasa Indonesia dan
bahasa Jawa.

G. Pola persepsi Diri-Konsep Diri  

Klien mengatakan menerima keadaannya saat ini dan menyerahkan semua kepada sang kuasa. Klien menganggap jika
Tuhan sedang meningkatkan derajatnya. Klien berharap secepatnya dapat kembali pulih dan dapat beraktivitas seperti
biasa.

H. Pola peran hubungan

Pasien mengatakan memahami peran sebagai suami dan ayah. Selama sakit, pasien tetap berusaha melakukan peran
dengan baik. Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga, dan orang sekitar baik.
 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

I. Pola seksualitas reproduksi

Klien sudah menikah dan memiliki 1 orang putra dan 2 putri. Klien mengatakan masih melakukan hubungan seksual
dengan istrinya. Namun saat di rumah sakit, seksualitas klien berhenti karena terpasang kateter urine dan tidak
berfungsi

J. Pola koping- toleransi stress

Klien saat ini sedikit merasa khawatir, namun tetap menerima kondisi saat ini. Klien menganggap bahwa ini
merupakan takdir yang harus dialami. Klien semakin mendekatkan diri kepada Tuhan dan lebih sering
berdzikir dan selalu mengisi hati dengan selalu mengingat Tuhan. Klien ingin cepat sembuh dan lekas
berkumpul kembali dengan keluarga di rumah.

K. Pola nilai kepercayaan

Klien beragama Islam dan berasal dari Jawa. Klien mengatakan tetap dapat melaksanakan sholat 5 waktu dan bersuci
dengan cara tayamum dan solat dengan duduk.
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : keadaan klien baik (compos mentis) dan tidak ada
penurunan kesadaran dengan GCS (E4, M6, V5), postur tubuh
normal.

• Tanda vital:
TD : 111/ 74mmHg
Nadi : 66 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 36 oC
Saturasi O2 : 98%

• TB/BB: 170 cm/72 kg

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorak Paru Abdomen Regio abdomen :
Inspeksi Kuadran Kuadran kiri
kanan atas atas
Bentuk dada: simetris - -
Retraksi dinding dada:
tidak ada Kuadran Kuadran kiri
Lesi: tidak ada kanan bawah bawah
nyeri nyeri
Frekuensi napas: 23 x/menit
Inspeksi
Palpasi Asites : tidak ada
Nyeri tekan: tidak ada Massa : tidak ada
Krepitasi: tidak ada Jaringan parut : tidak ada
Perkusi: sonor Luka: tidak ada
Auskultasi: vesikuler Inflamasi: tidak ada
Spider nevi: tidak ada
Irama napas: reguler Warna kulit: normal
Jantung Auskultasi
Inspeksi :ictus kordis tidak terlihat Peristaltik usus : tidak diperiksa
Palpasi Palpasi
Nyeri tekan: tidak ada Nyeri tekan: nyeri menjalar ke kaki
Perkusi : pekak Massa: tidak ada
Hepar: tidak ada
Auskultasi: Lien: tidak ada
S1 S2 (lup dup) Ginjal: tidak ada
Irama detak jantung: reguler Perkusi Timpani
 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstermitas Kekuatan otot: Integumen Inspeksi
Ekstermitas KekuatanBagian
Ekstermitas otot: 1 2 3 4 5
Ekstermitas
Atas Bagian 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5
kanan
Luka bakar: tidak ada
Atas kirikanan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Lesi: tidak ada
kiri 5 5 5 5 5
Bawah Kanan 2 2 2 2 2 Warna kulit: coklat
Bawah kiriKanan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Palpasi
Keterangan: kiri 2 2 2 2 2
Keterangan:
1 = Terlihat/teraba getaran konstraksi otot Turgor kulit: Baik
1 = tetapiTerlihat/teraba getaran konstraksi
tidak ada pergerakan sama sekaliotot Genitalia Jenis: Laki-laki
2 = Dapat tetapi menggerakkan
tidak ada pergerakan sama gerak
anggota sekali
2 = tanpa Dapat menggerakkan anggota gerak Inflamasi: -
gravitasi
tanpa gravitasi
3 = Dapat menggerakkan anggota gerak Terpasang kateter: +
3 = untuk Dapat menggerakkan
menahan anggota gerak
berat (gravitasi) Produksi urin: ±250cc
untuk menahan berat (gravitasi)
4 = Dapat menggerakkan sendi dengan aktif
4 = danDapat menggerakkan
Hemoroid: -
melawan tahanan sendi dengan aktif
5 = Kekuatan normaltahanan
dan melawan
5 = Kekuatan normal
Inspeksi
Inspeksi
Warna kulit: coklat
Warna
Lesi: tidakkulit:
ada coklat
Pergerakan: +ada
Lesi: tidak
Pergerakan:
Pembatasan + +
gerak:
Akral: hangat gerak: +
Pembatasan
Akral: hangat
Sianosis: +
Sianosis:
CRT: 3 detik+
CRT: 3 finger:
Clubbing detik tidak ada
Clubbing
Palpasi finger: tidak ada
Palpasi
Edema: tidak ada
Edema: tidak ada
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
laboratorium
Darah Jumlah darah Keterangan Nilai rujukan Satuan Trombosit 195000 N 150000- 440000 103/µl
Basofil 0,6 N 0-3 % GDS 98 N <140 Mmol/L
Batang 0,3 L 3-5 % Ureum 35 N 19,00-44,00 Mg/dL
Eosinophil 0,6 L 2-4 % Kreatinin 0,88 N 0,70-1,20 U/L
Limfosit 17,6 L 25-40 %
Monosit 6,6 N 2-8 %
Neutrofil 74,6 N 50-70 %
Segmen 74,3 H 50-70 %
Eritrosit 4,85 N 440-590 Juta/µl
Hematokrit 43 N 36-46% %
HB 14,8 N 12-16 g/dL
Leukosit 12360 H 3800-10600 103/µl
MCH 30,5 N 20-34 Pg
MCHC 35,4 N 32-36 g/dL
MCV 86,2 N 80-100 fL
MPV 10,3 N 9,4-12,4 fL
RDW 12,0 N 11,5-14,5 fL
Total 2180 N
 PEMERIKSAAN TERAPI OBAT
PENUNJANG Jalur masuk Jenis obat Dosis Kegunaan
Injeksi IV/ drip Mecobalamin 500 Mcg Mencegah neuropati perifer
MRI Injeksi IV Ranitidine 1 ampul Mengatasi asam lambung

• Pada meilogram tampak identitas thecal sac regio lumbal (50 mg)
• Cenus medularis V.L.1, tak tampak intensitas patologis pada PO laxadine 5 Mg Merangsang peristaltic usus
media spinalis untu mengatasi konstipasi
• Tampak osteofit multiple
• Tampak penyempitan dan intensitas sinyal patologis pada
diskus intervertebralis
• Tampak disc protusion L4-5 & hipertrofi lig flavum dengan
stenosis canalis spinalis grade 3, compresi cauda equina dan
compresi exiting nerve root L4 bilateral.
• Tampak dis protusion L2-3,L3-4 dengan stenosis canalis spinal
grade 2 dan sompresi exiting nerve root L3 bilateral
• Tampak disprotusion L1-2,L5-S1 dengan stenosis canalis
spinalis grade 1 dan compresi exity nerve rode L5 sinistra
• Spondilosys lumbalis dengan straight lumbal dan schmorls
node pada nplate superior L1,2,5.
ANALISA DATA
ANALISA DATA
ANALISA DATA
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Gangguan mobilitas fisik

Nyeri akut berhubungan
berhubungan dengan
dengan agen cedera fisik
gangguan neuromuskular

Konstipasi berhubungan
dengan kelemahan otot
abdomen (cedera syaraf
sacral)
RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
EVALUASI
EVALUASI
EVALUASI
EVALUASI
EVALUASI
EVALUASI
EVALUASI
EVALUASI
 TERIMAKASIH