ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

MAG DENGAN
MIASTENIA GRAVIS DI RUANG ICU RSUD PROF. DR.
MARGONO SOEKARJO

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas stase Keperawatan Kritis

Semester 1

Disusun Oleh:
Siti Aisah
I4B021011

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
PURWOKERTO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Siti Aisah

NIM : I4B021011
Ruangan : ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Tanggal masuk : 15 Januari 2021

Jam 06.20. Tanggal pengkajian : 15 Januari
2022
Ruang : ICU No. RM : 02186760
Diagnosa medis : Post laminectomy
tumor s

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. BS Penanggung jawab
Usia : 67 tahun 1 bulan Nama : Ny. B. Y
Jenis kelamin : Perempuan Usia : 39 tahun
Pendidikan : SMA Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : PerusahaAn transportasi Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Pendidikan : S1
Agama : Islam Pekerjaan : wiraswasta
Diagnosa : Post laminrctomy ec Alamat : Ponorogo
tumor Spinal
No. RM : 01060869
Alamat :

II. PENGKAJIAN PRIMER

Air Way
1. Look : Pasien terpasang ETT
2. Listen : Terdapat suara nafas tambahan ronkhi basah halus
3. Feel : Terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas
 Breathing
1. Look : Tidak ada lebam atau luka pada area dada, pergerakan dinding
dada simetris , RR: 21 kali/menit, menggunakan alat bantu ventilator
mekanik.
2. Listen : Terdapat suara nafas tambahan ronkhi basah halus
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan, serta seluruh lapang paru
sonor.

Circulation
1. Look : Bibir tampak sedikit pucat, konjugtiva tidak anemis,
capillary refill time < 3 detik,
2. Listen : Nadi: 60x/menit; TD: 175/84
3. Feel : Akral terasa dingin, nadi 112x/menit serta teraba lemah.

Disability
1. Look : Pasien dalam kondisi umum lemah dan respon pupil isokor.
2. Listen : Skor GCS 6 (E1M3V terintubasi)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
1 1
1 1

III.PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Wawancara
1. Keluhan utama
Pasien masuk ruang ICU setelah dilakukan operasi laminectomy tumor
spinal. Pasien masuk pukul 11.30 tanggal 14 /01/ 2022. Keadaan umum
pasien lemah, kesadaran tersedasi, GCS E1M1Vterintubasi, terpasang
 ventilator mode A/Cterdapat sumbatan jalan napas. Saat dilakukan
pengkajian pasien dalam keadaan umum lemah dan skor GCS
somnolen. Pasien dengan SPO2 91%, terpasang alat bantu napas
ventilator mekanik; PEEP 8; Fi02 80%. Suara napas ronkhi basah halus,
tampak keluar secret, dan suara napas vesikuler. Pasien terpasang ETT.
Suhu klien 37,2 C
2. Riwayat penyakit sekarang
Ikontrol dok ida 2015, tensi tinggi di dkt. Dr ruang kenanga poli syaraf
dr tarkib,
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan hipertensi, kandesartan 1x tablet
4. Riwayat penyakit keluarga
Ponakan pernah stroke. Kolestrole
5. Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan jika pekerjaan pasien adalah karyawan swasta di
pabrik beton
6. Riwayat geografi
Pasien mengatakan tinggal di area rumah dekat pabrik beton dengan
risiko pencemaran udara dari pabrik
7. Riwayat alergi
Pasien menyatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi apapun (alergi
obat -, alergi makanan -).
8. Kebiasaan sosial
Pasien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit pasien kadang-
kadang aktif mengikuti kegiatan sosial yang ada dilingkungannya.
9. Kebiasaan merokok
-
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Keadaan pasien lemah (somnolen) dan ada penurunan
kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS) adalah E3, M3, V5.
TTV:
- TD : 132/89 mmHg
- Nadi : 112 x/menit
- RR : 21 x/menit
- T : 37,2 oC
- Saturasi O2 : 91%
BB : 40 kg
TB : 160 cm
1. Kepala dan leher
Kepala Inspeksi:
Bentuk kepada mesochepal, tidak ada lesi di daerah
kepala atau wajah, tidak ada pembengkakan di daerah
kepala atau wajah pasien. Pertumbuhan rambut rata,
berminyak, rambut berwarna hitam dan sedikit semir,
sedikit berminyak, rambut sedikit rontok.
Palpasi:
Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Mata Inspeksi:
Kedua mata simetris, pupil isokor, terdapat reflex
terhadap cahaya, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, terdapat edema palpebra dan tidak ada kotoran
pada kedua mata.
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
Hidung Inspeksi:
Bentuk hidung simetris, pernafasan cuping hidung
tidak ada, fungsi penciuman normal, tidak ada polip,
tidak ada secret pada hidung, terpasang NGT
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
Mulut Warna bibir normal, bibir simetris, kering, tidak
terdapat massa, tidak menggunakan gigi palsu, fungsi
pengecapan tidak terkaji, tidak terdapat stomatitis,
lidah kotor, tidak terdapat peradangan pada gusi, tidak
 terdapat pembesaran pada tonsil dan tidak terdapat
sianosis, tidak terpasang ETT, dan ventilator mekanik.
Telinga Inspeksi:
Telinga normal, simetris pada kedua sisi, tidak ada
sekret yang keluar, tidak ada inflamasi, tidak ada
perdarahan, fungsi pendengaran normal dan tidak
terdapat riwayat gangguan pendengaran.
Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga dan bagian
belakang telinga.
Leher Inspeksi:
Normal, warna kulit merata, terpasang trakeostomi H
7, dan terdapat secret dari trakeostomi.
Palpasi:
nyeri tekan pada area trakeostomi.

2. Dada
Paru
Inspeksi Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
retraksi dinding dada, frekuensi nafas 21x/menit dan
tampak sesak
Palpasi Tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi Suara sonor pada kedua paru
Auskultasi Suara paru ronkhi basah halus, terdapat bunyi nafas
tambahan, irama nafas irreguler.

Jantung
Inspeksi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, iktus kordis tidak teraba
Perkusi Bunyi pekak
Auskultasi Terdengar suara S1 lub dan suara S2 dup. Tidak
terdapat bunyi tambahan, irama detak jantung reguler
3. Abdomen
Inspeksi Perut datar, tidak ada luka atau jejas pada perut, tidak
ada inflamasi pada perut, tidak ada spider nevi, warna
kulit normal, tidak ada luka dan kotoran pada
umbilicus.
Auskultasi Bising usus 12 x/menit
Perkusi Bunyi timpani
Palpasi Tidak terdapat nyeri pada abdomen, tidak ada masa,
tidak ada pembesaran hepar dan ginjal.

4. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tanggal/ Kanan Kiri
jam kesemutan Edem Nyeri kesemutan Edema Nyeri
a
11/11/2021 + - - + - -
08.00
Gerak : Ekstremitas kanan dan kiri tidak dapat digerakkan
Tonus : Kekuatan otot pada ekstremitas kanan 2 dan ekstremitas
kiri 2.
Ekstremitas bawah
Tanggal/ Kanan Kiri
jam kesemuta Edem Nyer kesemuta Edem Nyer
n a i n a i
11/11/202 + - - + - -
1
08.00
Gerak : Ekstremitas kanan dan kiri dapat digerakkan
 Tonus : Kekuatan otot pada ekstremitas kanan 2 dan ekstremitas
kiri 2
5. Genitalia
Klien menggunakan kateter urine dan pampers. Kateter urine terpasang
sejak pasien masuk IGD dan belum pernah diganti, urine output 1100
ml, berwarna kuning pekat kecoklatan seperti teh dan tidak terdapat
darah pada urine.
6. Sistem integumen
Tanggal/ Warna Turgor Mukosa Capillary kelainan
jam kulit bibir refill
11/11/2021 Kulit menurun Lembab <3 detik Tidak
08:00 kuning ada
langsat

7. Sistem persyarafan
Tanggal 11/11/2021 (08.00)
Status mental
 Tingkat kesadaran  Kesadaran somnolen
 GCS  Skor GCS 16
 Gaya bicaya (E3M3Vtrakeostomy)
 Klien mampu berkomunikasi
dengan baik saat dilakukan
pengkajian. Namun hanya
mampu menggerakan bibir tanpa
suara dan tidak mampu membuka
mata
Fungsi intelektual
 Orientasi waktu Pasien tida sadar

 Orientasi tempat Pasien tida sadar

 Orientasi orang Pasien tida sadar

Daya pikir
Pasien tida sadar
  Spontan, alamiah, masuk akal Pasien tida sadar
 Kesulitan berpikir Pasien tida sadar

 Halusinasi
Status emosional
 Alamiah dan datar Pasien tida sadar

 Pemarah Pasien tida sadar

 Cemas Pasien tida sadar

Pasien tida sadar
 Apatis

8. Aktivitas dan latihan

Bathing dressing toileting transferin continence feeding KATZ
g
T T T T T T T
Keterangan:
T: Tergantung
9. Nutrisi dan cairan
Klien terpasang selang NGT sehingga pasien tidak dapat makan dan
minum melalui oral. Berat badan klien adalah 40 kg. jumlah intake pada
pasien 1000 ml. Sedangkan output klien 1400 ml, dengan IWL klien
adalah 100 ml dan urin output 1300 ml. Balance cairan pasien adalah -
400.
10. Pola eliminasi
Klien terpasang DC sejak di IGD dan memakai pampers. Saat
dilakukan pengkajian, volume di urine bag selama 6 jam adalah 1300
cc. Warna urin kuning kecoklatan dan tidak terdapat darah pada urine.
11. Kenyamanan
Klien terlihat kurang nyaman beberapa kali karena sesak yang
dirasakan dan secret yang menghambat pernapasan dan keluar dari
trakeostomi

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
 Tanggal: 31 Desember 2021
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
normal
Cairan otak
Bekuan Negative Bekuan
Berat jenis 1,015
chlorida 108 Mmol/l 115-130
fisis mEq/L
glukosa 138 Mg/Dl 40-70
hitungan jenis
jumlah sel 100 /Ul 0-5
kejernihan Jernih Jernih
6 % 40-80
limfosit
100 Mg/Dl
protein
94 % 0-6
segmen
tes nonne Negative Negative
tes pandy .
warna Tidak berwana Tidak
kultur dan TKA cairan Tidak ada pertumbuhan warna
otak
media 00
pengecekan Tidak ada pertumbuhan 00
specimen Tidak ditemukan bacteri 00
kultur cairan tubuh Cairan otak
Kimia klinik
Albumin 2,83 g/dL
L 3,4 mEq/L
kalium 8,1 mEq/L
N 98 mEq/L
kalsium 138 mEq/L
L
Klorida
N
Natrium
N
Keterangan:
H: Tinggi
L: Rendah
V. PROGRAM TERAPI
Rute
Terapi Dosis Kegunaan
pemberian
Ampicillin 3 x 1,5 IV Mencegah infeksi bakteri
sulbactamm gram
Vit C 1 x 1 gram IV Membantu pembentukan
protein
Ranitidin 50 2x1 IV Menangani gejala atau
mg ampul penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung
Nacl infus 500 20 tpm IV Mengembalikan
mL keseimbangan elektrolit.
Nebulizer 2x1 IV Membantu pengeluaran
sekret.
VI. ANALISIS DATA
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul berdasarkan PPNI (2016) adalah sebagai berikut:
Data Etiologi Masalah
DS : Gangguan metabolisme Pola nafas tidak efektif
- Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan selang
ventilator mekanik setelah dari ruang operasi
DO :
- Pasien terlihat menggunakan ETT
- Pasien terlihat kesulitan untuk bernafas

DS : Peningkatan tekanan Perfusi jaringan serebral

- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat menggerakan darah dan kurangnya tidak efektif
anggota tubuhnya aktivitas
- Keluarga mengatakan pasien hanya terbaring
DO :
- Pasien terlihat berbaring
- Kekuatan otot ekstermitas pasien baik kanan maupun kiri
masing-masing 1
- Klien tampak samnolen dengan GCS E3M3Vtrakeostomy
 - TD 132/89 mmHg
DS: Tindakan invasif Risiko infeksi
Keluarga mengatakan pasien post trakeostomy
DO:
Terlihat adanya balutan luka trakeostomi
Pasien terpasang trakeostomi
Balutan tampak rembes

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas diagnosa keperawatan pada Tn. MAG adalah sebagai berikut:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Gangguan metabolisme
2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d Peningkatan tekanan darah dan kurangnya aktivitas
3. Risiko infeksi b.d Tindakan invasive pemasangan trakeostomi
VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN (Moorhead et al. 2013; Bulechek et al. 2013)
No SDKI (PPNI 2017) SLKI (PPNI 2019) SIKI (PPNI 2018)

1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

efektif b.d selama 2x24 jam, diharapkan diharapkan pola 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
Gangguan nafas membaik dan upaya napas
metabolisme 2. Monitor adanya produksi sputum
Pola nafas 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
4. Monitor saturasi oksigen
awal Akhir
Terapeutik
Kedalaman nafas 2 3
Frekuensi nafas 2 3 1. Dokumentasikan hasil pemantauan
Besrsihan jalan 2 3 2. Melakukan suction
napas
Ket : Kolaborasi
Kolaborasi antibiotic amphicilin
1: menurun sulbactam
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat

2 Resiko perfusi Perfusi cerebral Manajemen Peningkatan TIK

serebral tidak Setelah diberikan tindakan keperawatan selama Observasi
 efektif b.d 2x24 jam, diharapkan keadaan pasien 1. Monitor tanda gejala TIK (TD, pola
Hipertensi membaik. nafas, kesadaran dll)
Perfusi serebral 2. Monitor MAP
Indikator Awal Akhir 3. Monitor intake dan output cairan
Kesadaran 2 4 Terapeutik
Tekanan darah 3 4 1. Cegah terjadinya kejang
Demam* 2 4 2. Pertahankan suhu tubuh normal
Ket: Kolaborasi
1. Memburuk 1. Kolaborasi pemberian anti konvulsan,
2. Cukup memburuk diuretik osmosis dan sedasi, jika
3. Sedang perlu
4. Cukup membaik
5. Membaik
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi
selama 1 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi
infeksi pada pasien, dengan kriteria hasil: Observasi

Pencegahan infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

Skala Terapeutik
Indikator
Awal Tujuan 2. Lakukan perawatan luka
Nyeri 3 5 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Kemerahan 3 5 dengan pasien
Nanah 3 5
Perbaikan Edukasi
3 5
jaringan
Keterangan: 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
1. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 1: Meningkat asupan nutirisi dan cairan
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Hari/
No Jam Keperawata Implementasi Evaluasi Respon Paraf
tanggal
n
1. Kamis, 6 15:00 1,2,3 Melakukan pengkajian S: Aisah
januari kepada pasien mengenai -
2022 skoring GCS, keluhan O:
pasien, memantau tanda- - Keadaan umum pasien samnolen dengan
tanda vital, primary survey nilai GCS 6 (E3M3Vtrakeostomy)
dan secondary survey - Frekuensi pernafasan 21 x/menit, saturasi
oksigen 96%, TD: 132/74 mmHg, suhu
36,5oC, HR: 112 x/menit, CRT < 3 detik
15:30 1,3 Melakukan suction S: Aisah
 - Pasien merasa lebih nyaman dan setelah
suction
O:
- Pasien memberikan respon anggukan saat
suction cukup
- Secret 1 cc berwarna putih kental
16:00 1,2 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TD: 130/78 mmHg
- RR: 18 x/menit
- HR: 85 x/menit
- saturasi oksigen 98%.
16:10 1,3 Melakukan pemantauan S: Aisah
luka post trakeostomy - Pasien menggeleng saat ditanya gatal pada
area trakeostomi
O:
- Luka tampak rembes
- Keluar secret
 - Tidak terdapat nanah
- Tidak terdapat bauk has infeksi
16:30 1,2,3 Memberikan obat: S: Aisah
amphicilin sulbactam 3x -
1,5 gram IV, ranitidine 2x O:
50 mg IV, Vit C 1x 1 - Obat masuk tanpa respon alergi
gram IV, SA 2x1 ampul
IV.
17:00 1, 2,3 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TTD: 120/80 mmHg
- RR: 20 x/menit
- HR: 90 x/menit
- saturasi oksigen 98%.
17:30 2 Membuang urin pada urin S: - Aisah
bag O:
- Jumlah urin output kurang lebih 1100 cc
- Warna urine kuning kecoklatan dan tidak
terdapat darah pada urine
19:00 1,2 Mengganti infus Triofusin S: - Aisah
dan memonitor TTV O:
pasien dan suction - Infus Triofusin 500 ml telah diberikan
dengan kecepatan 20 tpm
- TTD: 120/78 mmHg
- RR: 19 x/menit
- HR: 92 x/menit
- saturasi oksigen 99%.
- Sekret 2 cc
19:30 1,2,3 Memberikan susu 200 cc S: Aisah
dan air munum 20 cc - Pasien menggeleng saat ditanya mual
O:
- Pasien kooperatif
- 200 cc minum dan air minum masuk.
20:00 1,2 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
dan suction O:
- TD: 117/78 mmHg
- RR: 20 x/menit
- HR: 89 x/menit
 - saturasi oksigen 99%.
- Secret 2 cc
20:30 3 Memberikan edukasi S: Aisah
kepada pasien dan - Keluarga mengatakan jika berusaha untuk
keluarga bagaimana cara selalu mendoakan agar suaminya lekas
mencegah terjadinya sembuh
infeksi - keluarga memahami tanda tanda infeksi
seperti adanya bengkak pada luka, nanah,
panas, harus menjaga kebersihan dan untuk
makan makanan yang tinggi protein seperti
putih telur dan ikan laut agar luka cepat
pulih.
O:
- Keluarga terlihat sedih dan khawatir melihat
kondisi ayahnya saat ini.
- Dokter meresepkan 20 butir telor sehari
21:00 1,2 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TD: 122/80 mmHg
 - HR: 92 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Saturasi oksigen 99%.
- Persiapan mandiri napas dengan nasal kanul
6 lpm
2 Jumat, 7 15:00 1,2,3 Melakukan pengkajian S: Aisah
januari kepada pasien mengenai -
2022 skoring GCS, keluhan O:
pasien, memantau tanda- - Keadaan umum pasien samnolen dengan
tanda vital, primary survey nilai GCS 6 (E3M3Vtrakeostomy)
dan secondary survey Frekuensi pernafasan 21 x/menit, saturasi
oksigen 96%, TD: 132/74 mmHg, suhu
36,5oC, HR: 112 x/menit, CRT < 3 detik
15:30 1,3 Melakukan suction pada S: Aisah
trakeostomi - Pasien merasa lebih nyaman dan setelah
suction
O:
- Pasien memberikan respon anggukan saat
suction cukup
 - Terpasang nasal kanul 6 lpm
- Secret 2 cc berwarna putih kental
16:00 1,2 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TD: 118/78 mmHg
- RR: 18 x/menit
- HR: 85 x/menit
saturasi oksigen 98%.
16:10 1,3 Melakukan pemantauan S: Aisah
luka post trakeostomy - Pasien menggeleng saat ditanya gatal pada
area trakeostomi
O:
- Luka tampak rembes
- Keluar secret
- Tidak terdapat nanah
Tidak terdapat bauk has infeksi
16:30 1,2,3 Memberikan obat: S: Aisah
amphicilin sulbactam 3x -
1,5 gram IV hari ke 6, O:
 ranitidine 2x 50 mg IV, Obat masuk tanpa respon alergi
Vit C 1x 1 gram IV, SA
2x1 ampul IV.
17:00 1, 2,3 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TTD: 120/80 mmHg
- RR: 20 x/menit
- HR: 90 x/menit
- saturasi oksigen 98%.
17:30 2 Membuang urin pada urin S: - Aisah
bag O:
- Jumlah urin output kurang lebih 1100 cc
- Warna urine kuning kecoklatan dan tidak
terdapat darah pada urine
19:00 1,2 Mengganti infus NaCl S: - Aisah
0,9% dan memonitor TTV O:
pasien dan suction - Infus NaCl 0,9% 500 ml telah diberikan
dengan kecepatan 20 tpm
- TTD: 120/78 mmHg
 - RR: 19 x/menit
- HR: 92 x/menit
- saturasi oksigen 99%.
- Sekret 2 cc
19:30 1,2,3 Memberikan susu 200 cc S: Aisah
dan air munum 20 cc - Pasien menggeleng saat ditanya mual
O:
- Pasien kooperatif
- 200 cc minum dan air minum masuk.
20:00 1,2 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
dan suction O:
- TD: 117/78 mmHg
- RR: 20 x/menit
- HR: 89 x/menit
- saturasi oksigen 99%.
- Secret 2 cc
21:00 1,2 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TD: 122/80 mmHg
 - HR: 92 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Saturasi oksigen 99%.
3 Sabtu, 8 08:00 1,2,3 Melakukan pengkajian S: - Aisah
januari kepada pasien mengenai O:
2022 skoring GCS, keluhan - Keadaan umum pasien koma dengan
pasien, memantau tanda- nilai GCS 3 (E1M1V1)
tanda vital, primary survey Frekuensi pernafasan 14 x/menit, saturasi
dan secondary survey oksigen 98%, HR:109x/menit, TD 126/74
mmHg, suhu tubuh 37oC, CRT < 3 detik
08:30 2 Melakukan personal S: Aisah
hygiene -
O:
Pakaian, seprei dan selimut sudah diganti dan
pasien terlihat lebih segar
09:00 1,2,3 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
dan memposisikan pasien O:
head up 30 derajat - RR 14 x/menit
- SPO2 98%,
 - HR:109x/menit,
- TD 126/74 mmHg
suhu tubuh 37oC
09:30 2 Melakukan oral hygiene S: Aisah
- Pasien merasa lebih segar
O:
Pasien terlihat lebih segar
09:40 1,2,3 Memberikan obat: S: Aisah
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV, O:
Ranitidin 2 x 50 mg IV, Telah diberikan obat Ceftriaxone 2 x 1 gr IV,
Dexamitason IV Ranitidin 2 x 50 mg IV, Dexamitason IV.
10:00 1, 3 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- RR 14 x/menit
- SPO2 98%,
- HR:109x/menit,
- TD 126/74 mmHg
Suhu tubuh 37oC
10:30 2 Membuang urin pada urin S: - Aisah
 bag O:
- Jumlah urin output kurang lebih 400
cc
Warna urine kekuningan dan tidak terdapat
darah pada urine
11:00 2 Mengganti infus NaCl S: - Aisah
0,9% dan memonitor TTV O:
pasien - Infus NaCl 0,9% 500 ml telah
diberikan dengan kecepatan 20 tpm
- RR 14 x/menit
- SPO2 98%,
- HR:109x/menit,
- TD 126/74 mmHg
- Suhu tubuh 37oC
11:30 1,2,3 Memberikan makan S: Aisah
kepada pasien melalui O:
NGT - Diberikan susu 100 ml dan air putih
20 ml
Pasien kooperatif
12:00 1,2 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TD: 126/74 mmHg
- RR: 15 x/menit
- HR: 87 x/menit
saturasi oksigen 94%.
13:00 1,2,3 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TD: 126/74 mmH
- HR: 86 x/menit
- RR: 17 x/menit
Saturasi oksigen 98%.
14:00 1,2,3 Memonitor TTV pasien S: - Aisah
O:
- TD: 126/74 mmHg
- HR: 114 x/menit
- RR: 18 x/menit
- Saturasi oksigen 97%.
X. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Kamis, 6 Pola napa tidak efektif b.d S: pasien mengangguk saat ditanya masih sesak ataukah tidak
januari 2022 O: Pasien masih terpasang ETT, RR 21 x/menit, suction 2 cc dengan warna putih
gangguan metabolisme
tanpa darah
A: suction dan control ventilator mekanik serta monitor RR
Pola napas
Indikator awal Akhir
Kedalaman nafas 2 3
Frekuensi nafas 2 4
Bersihan jalan 2 2
napas
P: Lanjutkan intervensi penyapihan ventilator, suction dan pemberian sulbactam
3x 1,5 gram H 6, persiapan pemasangan nasal kanul 6 lpm
Perfusi jaringan serebral S: keluarga menyatakan pasien belum mampu menggerakan anggota tubuhnya.
O: Pasien samnolen, GCS 6 (E3M3Vtrakeostomy), pasien belum mampu
tidak efektif b.b tekanan
mengangkat anggota ekstermitas, kekuatan otot ekstermitas masing 1, pasien
darah tinggi dan kurang mampu memberi perintah dengan Gerakan bibir, suhu 37,2 C, pemberian nutrisi
melalui NGT
aktivitas
A: Masalah belum teratasi
Perfusi serebral
Indikator Awal Akhir
 Kesadaran 2 2
Tekanan darah 3 2
Demam* 2 4
P: Lanjutkan intervensi terapi SA 2x1 ampul, Vit C, dan observasi kesadaran
Risiko infeksi S: keluarga menyatakan trakeostomi sering keluar sekret
O: Kadang pasien terlihat tidaK nyaman dengan secret yang keluar dari
trakeostomi, tidak terdapat tanda- tanda infeksi pada luka trakeostomy, sputum
tembes ke perban
A: Masalah belum teratasi
Pencegahan infeksi
Skala
Indikator Tujua Akhir
Awal
n
Nyeri 3 5 3
Kemerahan 3 5 4
nanah 3 5 4
Perbaikan jaringan 3 5 3
Bau khas infeksi 3 5 4
P: Lanjutkan intervensi dengan perawatan luka, pemberian antibiotic dan monitor
tanda infeksi
Jumat, 7 Pola napa tidak efektif b.d S: pasien mengangguk saat ditanya masih sesak ataukah tidak
januari 2022 O: Pasien terpasang nasal kanul 6 lpm, RR 21 x/menit, suction 2 cc dengan warna
gangguan metabolisme
putih tanpa darah, amphicilin sulbactam 3x 1,5 gram IV masuk tanpa alergi
A: suction trakeostomi, control nasal kanul 6 lpm, serta monitor RR
 Pola napas
Indikator awal Akhir
Kedalaman nafas 2 3
Frekuensi nafas 2 4
Bersihan jalan 2 2
napas
P: Lanjutkan nasal kanul 6 lpm melalui trakeostomi, suction trakeostomi, dan
pemberian sulbactam 3x 1,5 gram H 7
Perfusi jaringan serebral S: keluarga menyatakan pasien belum mampu menggerakan anggota tubuhnya.
O: Pasien samnolen, GCS 6 (E3M3Vtrakeostomy), pasien belum mampu
tidak efektif b.b tekanan
mengangkat anggota ekstermitas, kekuatan otot ekstermitas masing 1, susu 200 ml
darah tinggi dan kurang dan air minum 20 ml masuk melalui NGT.
A: Masalah belum teratasi
aktivitas
Perfusi serebral
Indikator Awal Akhir
Kesadaran 2 2
Tekanan darah 3 2
Demam* 2 2
P: Lanjutkan intervensi terapi SA 2x1 ampul, Vit C, nutrisi melalui NGT, dan
infus NaCl 9%
Risiko infeksi S: keluarga menyatakan trakeostomi sering keluar sekret
O: Kadang pasien terlihat tidak nyaman dengan secret yang keluar dari
trakeostomi, pemberian antibiotic, tida terdapat tanda-tanda infeksi pada luka
A: Masalah belum teratasi
Pencegahan infeksi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
 Nyeri 3 5 3
Kemerahan 3 5 4
nanah 3 5 4
Perbaikan jaringan 3 5 3
Bau khas infeksi 3 5 3
P: Lanjutkan intervensi dengan perawatan luka dan monitor tanda infeksi
Sabtu, 8 Pola napa tidak efektif b.d S: pasien mengangguk saat ditanya masih sesak ataukah tidak
januari 2022 O: Pasien masih terpasang nasal kanul 6 lpm pada trakeostomi, RR 21 x/menit,
gangguan metabolisme
suction 2 cc dengan warna putih tanpa darah
A: suction dan monitor RR
Pola napas
Indikator awal Akhir
Kedalaman nafas 2 3
Frekuensi nafas 2 4
Bersihan jalan napas 2 2
P: Lanjutkan intervensi monitor RR, suction dan pemberian sulbactam 3x 1,5
gram H 8
Perfusi jaringan serebral S: keluarga menyatakan pasien belum mampu menggerakan anggota tubuhnya.
O: Pasien samnolen, GCS 6 (E3M3Vtrakeostomy), pasien belum mampu
tidak efektif b.b tekanan
mengangkat anggota ekstermitas, kekuatan otot ekstermitas masing 2, pasien
darah tinggi dan kurang sudah mampu menyampaikan ketidaknyamanan dengan Gerakan bibir
A: Masalah belum teratasi
aktivitas
Perfusi serebral
Indikator Awal Akhir
Kesadaran 2 2
 Tekanan darah 2 4
Demam* 2 2
P: Lanjutkan intervensi terapi SA 2x1 ampul, Vit C,
Risiko infeksi S: keluarga menyatakan trakeostomi sering keluar sekret
O: Kadang pasien terlihat tida nyaman dengan secret yang keluar dari trakeostomi
A: Masalah belum teratasi
Pencegahan infeksi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Nyeri 3 5 4
Kemerahan 3 5 4
nanah 3 5 4
Perbaikan jaringan 3 5 3
Bau khas infeksi 3 5 4
P: Lanjutkan intervensi dengan perawatan luka dan monitor tanda infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, M.G dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 6th

Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia
Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th
Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi
11 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC