ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. I DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEGLOVING SCROTUM

DI RUANG IGD RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : TN. i
Umur SAlamat : 66 thn
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal MRS : 15 desember 2020
Tgl pengkajian : 15 desember 2020
Penanggung Jwb : yuni
Alamat : desa teluk dalam kec. tanjung
No.Register : 106634
Dx.Medis : degloving scrotum

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
Klien mengatakan nyeri di bagian scrotum
(Jika nyeri maka gunakan pendekatan PQRST) :
P : adanya luka robek di area scrotum
Q : rasanya seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian scortum
S : skalnya 8 (nyeri berat)
T : nyerinya selalu di rasakan

Saat Pengkajian :
Pasien datang ke RSUD Kabupaten Lombok Utara pada jam 09.02
WITA,dengan keluhan nyeri di bagian scortum karna di seruduk
tanduk sapi dan mengalami luka robek di bagian scortum. klien
meringis kesakitan, tampak lemas, demam (-)
(Jika nyeri maka gunakan pendekatan PQRST) :
P : adanya luka robek di area scrotum
Q : rasanya seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian scortum
S : skalnya 8 (nyeri berat)
T : nyerinya selalu di rasakan

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

 Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Sebelum : pasien mengatakan di seruduk sapi di kebunya di desa teluk
dalam dan mengalami luka robek di bagian scortum

Sesudah : pasien mengatakan di seruduk sapi di kebunya di desa teluk

dalam dan mengalami luka robek di bagian scortum

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Jalan nafas paten,
tidak ada sumbatan, suara nafas vesikuler
□
□ BREATHING : Spontan dengan RR : 22 x/menit

□ CIRCULATION :
1. Akral hangat : 36,5 C
2. Turgor baik
3. Capillary refill 2-3 detik
4. TD : 140/80
5. N : 98 x/menit
6. S : 36 C

□ DISABILITY : Compos mentis

E : 4 , V : 5 , M : 6 ,total 15
Pupil Isokor

□ EXPOSURE : Seluruh tubuh pasien

terlihat tidak ada kelainan dan badan pasien
tidak ada kekuranga.

□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 98 x/menit
o TD : 140/80 mmhg
o SUHU : 36,5 c
o RR : 22 x/menit
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri +/-
Indwelling kateter +/-
NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium :
 EKG:

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
▪ Head to toe
• Kepala : Bentuk simetris, rambut berwana putih dan
terlihat tidak ada luka/lesi
• Leher : tidak ada benjolan dan tidak ada
pembengkakan
• Mata
- Inspeksi : bentuk mata simetris.
- Palpasi : tidak ada teraba benjolan dan tidak ada
nyeri tekan .

• Telinga
- Inspeksi : bentuk simetris, terlihat bersih dari
kotoran
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

• Hidung
- Inspeksi : bentuk simetris, pasien tidak terpasang O2
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan

• Mulut
- Inspeksi : bentuk simetris, mukosa bibir normal
warna merah mudah

• Leher
- Inspeksi : Tidak terlihat ada benjolan dan lesi atau
luka trauma
- Palpasi : Tidak teraba pembesaran getah bening,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
 • Dada (Thorax) :
Inspeksi : Bentuk simetris .
Palpas i : tidak ada nyeri tekan di bagian
dada dan tidak ada pembengkakan
jantung
Perkusi : Bunyi sonor
Aukultasi : Tidak ada terdapat bunyi nafas
tambahan

• Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris,
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi : tidak ada nyeri tekan di ulu hati
 Aukultasi : Suara bising usus 5-34x/menit

• Panggul :
Inspeksi : bentuk simetris tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan atau
nyeri tekan

• Alat kelamin :
a. Inpeksi : ada luka robek di bagian
scortum warna luka merah,
Panjang luka 4 cm, lebar 3cm,
kedalaman 2 cm.

• Ekstremitas :
Atas : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan

Bawah : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan

f. Riwayat penyakit terdahulu : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat

penyakit dahulu
g. Riwayat keluarga : klien mengatakan keluarganya tidak ada mempunyai
riwayat penyakit dahulu

Genogram
 Ket:
: laki-laki

: perempun
: garis keturunan
: garis pernikahan
: garis tinggal serumah
: pasien
: meninggal

h. Pola pemenuhan ADL :

 Kebutuhan nutrisi
 Sebelum MRS : pasien mengatakan
makan 3x sehari dan pasien mengatakan
nutrisinya terpenuhi .
 Sesudah MRS : pasien mengatakan saat
masuk rumah sakit pasien makan baru 1x
sehari karena pasien masih lemas

 Pola eliminasi
 BAB :
- Sebelum MRS : pasien mengatakan buang air besar 1x
sehari dengan normal
 - Sesudah MRS : pasien mengatakan belum BAB ,terakir
buang air besar 1x sebelum masuk RSUD
Kabupaten Lombok Utara.

 BAK :
- sebelum MRS : pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit buang air kecil 2-3x sehari
- Sesudah MRS : pasien mengatakan saat masuk rumah
sakit beleum buang air kecil.

 Pola istirahat tidur

 Sebelum MRS : pasien mengatakan
sebelum sakit dan masuk rumah sakit
pasien tidur dari jam 9 sampai jam 4 pagi
sekitar 8 jam.
 Sesudah MRS : pasien mengatakan
saat masuk rumah sakit tidur saat di
ruangan IGD, karena pasien merasa lemas .

 Pola aktifitas
 Sebelum MRS : Pasien mengatakan sebelum
masuk rumah sakit , pasien masih bisa
melakukan aktifitas seperti biasa seperti
makan sendiri mandi, dan berjalan tanpa
bantuan orang lain.
 Sesudah MRS : pasien mengatakan saat
masuk rumah sakit pasien tidak bisa bebas
bekerja dan pasien mengatakan lemas
.dengan hasil TTV , TD: 140/80 mmhg , N:
98 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,5 C

 Pola kebersihan diri

 Sebelum MRS : pasien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit rumah sakit
mandi 2x sehari dan menjaga keberihannya.
 Sesudah MRS : pasien mengatakan
belum mandi semenjak masuk IGD karena
lemas.

 Pola komunikasi
 Sebelum MRS : sebelum masuk
rumah sakit pasien mengatakan
komonikasi dengan lancar dengan
 kelurga dengan tetangga, dan
menyampaikan keluhan dan sakit di
rasakan pada saat pada saat di rumah.
 Sesudah MRS : pasien mengatakan
masih bisa berkomunikasi denga pasien
walaupun masih lemas.

 Pola toieransi-toping
 Pasien mengatakan sadar dengan sakitnya

i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
Ukuran hasil Nilai rujukan
Eritrosit (sel darah merah) 4,6 Juta/ul 4,5-5,5
Hemoglobin (Hb) 14,5 g/dL 13,0-16,0
Hematokrit 46 % 45-55
Bosofil 0,5 % 0,0-01
Eosinofil 1,3 % 1,0-3,0
Batang 4,5 % 2,0-6,0
Segmen 59,0 % 50,0-70,0
Limfosit 24 % 20,0-40,0
Monosit 4% 2,0-8,0
MCH/HER 28 pg 27-31
MCHC/KHER 33 g/dL 32-36
MCV/VER 86 fl 80-96
Trombosit 276 103/jul 150-400

□ Terapi medis
o EKG :

o Ns 0.9%, 20 tpm
o Injeksi ketorolac 1 Amp
o Injeksi ceftriaxone 1 gram
o Injeksi ATS (Anti Tetanus)
II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: vullnus Nyeri akut berhubungan
Klien mengatakan nyeri dengan
di bagian scortum traumatik jaringan trauma/diskontinuitas
jaringan
DO: rusaknya kontinuitas
klien tampak meringis jaringan
kesakitan dan
pendarahan di area kerusakan kulit
scortum
KU : lemas Nyeri akut
Pengkajian PQRST : berhubungan dengan
P : adanya luka robek di trauma/diskontinuitas
area scrotum jaringan
Q : rasanya seperti di
tusuk-tusuk
R : di bagian scortum
S : skalnya 8 (nyeri
berat)
T : nyerinya selalu di
rasakan

Tanda-tanda vital :
TD : 140/80
N : 98 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
DS: Rusaknya kontiniutas Resiko tinggi terhadap
Klien mengatakan nyeri jaringan infeksi b/d gangguan
di bagian scortum intergritas kulit
Kerusakan kulit

DO: Berlebihan
klien tampak lemas
Pengkajian PQRST : Rusaknya barier
P : adanya luka robek di tubuh cairan
area scrotum
Q : rasanya seperti di Terpapar dengan
tusuk-tusuk lingkungan
R : di bagian scortum
S : skalnya 8 (nyeri Resiko tinggi infeksi
berat)
T : nyerinya selalu di
rasakan

Tanda-tanda vital :
TD : 140/80
N : 98 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
 III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

15-12-
2020 1. Nyeri akut berhubungan dengan
09 : 10 trauma/diskontiniuitas jaringan

2. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d

gangguan intergritas kulit

IV. Planning

Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
1. 15 -12- 1. Nyeri akut Tujuan : a. Agar pendarahan
a. Tutup luka segera
2020 berhubungan Setelah di terhenti
09 : 30 mungkin
dengan lakukan tindakan
trauma/diskontin keperawatan 1x7 b. Kaji ulang skala b. Perubahan skala nyeri
iuitas jaringan jam Nyeri yang nyeri dapat
di rasakan mengidentifikasikan
berkurang terjadinya komplikasi
dengan atau perbaikan saraf
Kriteria hasil : c. Anjurkan klien
Menunjukan untuk relaksasi c. Meningkatkan relaksasi
ekpresi napas dalam dan meningkatnya rasa
wajah/postur kontrol dapat
tubuh rileks menurunkan
ketergantungan
farmokologis

d. Kolaborasi
 dengan dokter d. Obat-obat analgesik
dalam pemberian dapat membantu
analgesik mengurangi rasa nyeri
klien

2. 15-12- 2. Resiko tinggi Tujuan : a. Kaji ulang a. Memberikan informasi

2020 terhadap infeksi b/d Setelah di ukuran, warna, dasar tentang kebutuhan
10 : 30 gangguan intergritas lakukan tindakan kedalaman luka, penanaman kulit
kulit 1x 7 jam perhatikan
diharapkan jaringan nekrotik
pasien tidak dan kondisi b. Kain nilon / membran
terjadi infeksi sekitar luka silikon mengandung
Kriteria hasil : b. Pertahankan kalogen porcine peptida
 Menunjukan penutup luka yang melekat pada
regenerasi dengan balutan permukaan luka sampai
jaringan biosintetik lepasnya secara spotan
 Mencapai pada kulit reepitelisasi
penyembuha
n tepat c. Lakukan c. Agar luka tetap bersih
waktu pada perawatan luka
area luka tiap 24 jam
V. Implementasi
No.dx Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
Tindakan
1. Nyeri akut b/d 15-20-2020  Tutup luka dengan S:
trauma/diskontiniuitas 09 : 10 menggunakan kasa basah Pendarahan klien
jaringan  Panjang luka 4 cm, lebar Tertutupi dan klien
3cm, kedalaman 2 mengatakan nyeri yang
cm,warna merah dirasakan berkurang
 Monitor TTV
 pemberian injeksi O:
ketorolac 1Amp Klien tidak meringis
 Melakukan terapi kesakitan
relaksasi Pengkajian PQRST :

P : adanya luka robek

di area scrotum
Q : rasanya seperti di
tusuk-tusuk
R : di bagian scortum
S : skalnya 4 (nyeri
sedang)
T : nyerinya selalu di
rasakan

 Tanda-tanda vital :
TD : 120/80
N : 85 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit

A : Nyeri akut
berhubungan dengan
trauma/diskontiniuitas
jaringan

P: tindakan dilanjutkan
2. Resiko tinggi terhadap 15-12-2020  pemberian injeksi ATS (anti S:
infeksi b/d gangguan 10 : 30 tetanus) klien mengatakan
intergritas kulit  Monitor TTV nyeri yang dirasakan
 Ganti pembalutan luka tiap 24 berkurang
jam
 Kaji ulang ukuran luka , O:
warna, kedalaman luka, KU : normal
perhatikan jaringan nekrotik CTR : >2 detik
dan kondisi sekitar luka Tanda-tanda vital :
TD : 120/80
N : 85 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit

A : . Resiko tinggi
terhadap infeksi b/d
gangguan intergritas
kulit

P:tindakan dilanjutkan
Lampiran IV: Contoh Format Discharge Planning

DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : TN. i
□ Umur : 66 thn
□ Alamat : Desa teluk dalam, kec. tanjung
□ Tanggal MRS : 15 desember 2020
□ Tgl Pengkajian : 15 desember 2020
□ No. Registrasi : 106634
□ Dx. Medis : degloving scortum

Subyektif : klien mengatakan nyeri di bagian scortum karna di seruduk

tanduk sapi dan mengalami luka robek di bagian scortum. klien
meringis kesakitan, tampak lemas, demam (-)

Obyektif : klien tampak meringis kesakitan

KU : lemas
Pengkajian PQRST :
P : adanya luka robek di area scrotum
Q : rasanya seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian scortum
S : skalnya 4 (nyeri sedang)
T : nyerinya kadang - kadang

Tanda-tanda vital :
TD : 130/80
N : 80 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit

Assesment : Degloving scortum

Planning : tindakan dilanjutkan

e. Intervention :
 Tutup luka segera mungkin
 Kaji ulang skala nyeri
 Anjurkan klien untuk relaksasi napas dalam
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik
Evaluasi : pasien masih lemas dan meringis kesakitan SKALA 4 (Nyeri
sedang )

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia

Pasien pindah ruangan dan dirawat lanjut di IRNA 2

Ttd,

Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)