Pengukuran Suhu

Langkah

Tahap Pra Interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan

1. Termometer
2. Sarung tangan
3. Tissue
4. Kassa
5. Pelumas
6. Bengkok
7. Pulpen
8. Lembar dokumentasi
B. Ketika mengukur suhu oral, tunggu 20 sampai 30 menit sebelum
mengukur suhu, jika klien merokok atau makan atau minum yang
panas atau dingin

Tahap Orientasi C. Perkenalkan diri

D. Menjelaskan tujuan prosedur
E. Menjelaskan bagaimana cara mengukur suhu

Tahap Kerja Suhu Oral

1. Cuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Untuk termometer kaca, bila disimpan dalam larutan desinfektan,
cuci dengan air dingin sebelum digunakan
4. Siapkan termometer dengan derajat di bawah 35,5 °C atau turn
on pada termometer elektrik
5. Ambil tisu lembut dan lap bagian pentolan termometer dengan
gerakan rotasi. Buang tisu.
6. Minta klien membuka mulut kemudian letakkan ujung
termometer di bawah lidah klien pada sublingual
7. Minta klien menutup mulut
8. Tunggu 3-5 menit atau sampai berbunyi pada termomter elektrik
9. Ambil termometer dan lepasakan serta buang pembungkus
plastik dan baca hasilnya
10. Lap termometer dengan tisu alkohol kemudian keringkan
dengan kassa. Simpan kembali pada tempatnya
11. Lepaskan dan buang sarung tangan
12. Cuci tangan
13. Catat pada lembar dokumentasi
Suhu Rektal
1. Pasang tirai
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Lakukan langkah 3-5 seperti sebelumnya
5. Posisikan klien secara sim dengan fleksi kaki bagian atas.
6. Minta klien menurunkan celana dengan hanya memaparkan area
anus atau anal
7. Beri pelumas secukupnya di atas tisu. Lumasi termometer.
8. Dengan tangan non-dominan, regangkan bokong untuk
memaparkan anus
9. Minta klien untuk bernapas perlahan dan rileks
10. Masukkan termometer ke dalam anus, 2,5 – 3,5 cm untuk
dewasa atau 1,2 – 2,5 cm untuk anak-anak. Jangan mendorong
paksa termometer, bila terasa tahanan, tarik segera termometer.
11. Biarkan termometer selama 3 menit atau sampai berbunyi pada
termometer digital
12. Keluarkan termometer dengan hati hati. Lap sekresi dengan tisu
dengan gerakan rotasi daria arah jari ke pentolan. Buang tisu
13. Baca hasilnya.
14. Lap area anal untuk membuang pelumas atau feses
15. Bantu klien kembali pada posisi nyaman
16. Lap termometer dengan tisu alkohol atau basuh dengan air
hangat bersabun, cuci dengan air dingin kemudian keringkan.
17. Buang sarung tangan. Cuci tangan
18. Catat hasil pada lembar dokumentasi
Suhu Aksilla
1. Pasang tirai
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Posisikan klien secara nyaman, duduk atau berbaring
5. Singkirkan pakaian pada lengan
6. Keringkan daerah aksilla dengan kassa
7. Lakukan langkah 3-5 seperti sebelumnya
8. Letakkan termometer di tengah aksilla, turunkan lengan menjepit
termometer dan letakkan tangan menyilang pada dada klien.
9. Biarkan termometer 5-10 menit atau sampai berbunyi pada
termometer digital
10. Ambil termometer. Lap dengan tisu dengan gerakan rotasi
11. Baca hasilnya
12. Lap termometer dengan tisu alkohol, lalu keringkan dengan
kassa
13. Bantu klien memasang pakaiannya kembali
14. Buang sarung tangan. Cuci tangan
15. Catat hasil pada lembar dokumentasi
Suhu Timpani
1. Cuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Posisikan klien secara nyaman, dengan kepala berpaling ke satu
sisi, menjauhi perawat
4. Siapkan termometer timpani, pasang pembungkis plastik sekali
pakai
5. Tarik cuping telinga ke arah atas dan belakang pada orang
dewasa atau ke arah bawah dan belakang pada anak-anak
6. Arahkan termometer secara perlahan ke sisi anterior menuju
gendang telinga dengan gerakan memutar sampai masuk
 7. Tekan tombol aktifkan
8. Tunggu sampai termometer berbunyi atau muncul tanda cahaya
pada termometer
9. Ambil termometer secara perlahan. buang pembungkus
plastiknya.
10. Baca hasilnya
11. Buang sarung tangan. Cuci tangan
12. Catat hasilnya pada lembar dokumentasi

Tahap Terminasi 1. Rapikan alat

2. Evaluasi perasaan klien
3. Berpamitan dengan klien

Pengukuran Nadi

Langkah

Tahap Pra-interkasi A. Persiapan Alat dan Bahan

1. Jam tangan dengan jarum penunjuk detik
2. Stetoskop
3. Kapas alkohol
4. Pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. Perkenalkan diri

C. Jelaskan tujuan prosedur
D. Jelaskan cara mengukur nadi. Anjurkan klien untuk rilekls
dan tidak bicara. (jika klien baru melakukan kegiatan aktif,
tunggu 5 sampai 10 menit

Tahap Kerja Nadi Perifer

A. Cuci tangan
B. Pilih titik nadi. Biasanya yang digunakan adalah nadi radialis
C. Posisikan klien dengan nyaman.
Jika klien telentang, letakkan tangan bawah menyilangi dada
bawah atau di samping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit
fleksi dan telapak tangan menghadap ke bawah. Jika klien
duduk, tekuk siku 90° dan sokong lengan bawah pada kursi.
Fleksikan sedikit pergelangan tangan dengan telapak tangan
menghadap ke bawah
D. Letakkan ujung dua atau tiga jari pertama di atas alur sekitar
bagian radial dengan tidak terlalu kuat. Penggunaan ibu jari
dikontraindikasikan
E. Bila nadi teratur, kaji selama 30 detik kemudian hasilnya
dikalikan 2. Bila tidak teratur, kaji selama 60 detik penuh.
F. Kaji frekuensi, irama dan volume nadi
G. Bantu klien kembali pada posisi nyaman
H. Catat hasil pada lembar dokumentasi
 I. Cuci tangan
Nadi Apikal
1. Jaga privasi
2. Cuci tangan
3. Bersihkan earpiece dan diafragma stetoskop dengan kapas
alkohol bila diperlukan
4. Pada klien dengan posisi telentang atau duduk, turunkan
selimut dan buka pakaian untuk memaparkan strenum dan
bagian kiri dada
5. Letakkan diafragma stetoskop pada impuls apikal dan
dengarkan bunyi jantung normal S1 dan S2 yang terdengar
seperti lup-dub
6. Apabila bunyi jantung teratur, hitung denyut jantung selama
3o detik kalikan 2. Bila tidak teratur, hitung selama 60 detik
7. Kaji frekuensi, irama dan kekuatan denyut jantung
8. Bantu klien kembali ke posisi nyaman dan bantu rapikan
pakaian bila perlu.
9. Catat hasil pada lembar dokumentasi
10. Cuci tangan

Tahap Terminasi 1. Rapikan alat

2. Evaluasi perasaan klien
3. Berpamitan dengan klien

Pengukuran pernapasan

Langkah

Tahap Pra-interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan

1. Jam tangan dengan detik
2. Pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. Perkenalkan diri

C. Jelaskan tujuan prosedur
D. Jelaskan cara pengukuran pernapasan. Bila klien sedang aktif
tunggu 5 sampai 10 menit

Tahap Kerja E. Pasang tirai

F. Cuci tangan
G. Posisikan klien secara nyaman. Duduk atau berbaring dengna
bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45 sampai 60 derajat
H. Pastikan gerakan dada klien dapat terlihat. Buka pakaian dari
dada bila perlu
I. Letakkan tanganklien pada posisi rileks yang tidak
menghalangi pandangan terhadap dada klien, atau letakkan
tangan perawata langsung di atas abdomen
J. Observasi siklus pernapasan penuh
 K. Jika irama teratur hitung selama 30 detik kalikan 2. Hitung
selama 60 detik bila irama tidak teratur atau pada bayi atau anak
kecil
L. Kaji frekuensi da irama pernapasan
M. Posisikan kembali klien pada posisi yang nyaman
N. Cuci tangan
O. Catat hasil pada lembar dokumentasi

Tahap Terminasi P. Rapikan alat

Q. Evaluasi perasaan klien
R. Berpamitan dengan klien

Pengukuran Tekanan Darah

Langkah

Tahap Pra-interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan

1. sfigmomanometer
2. katung dan manset
3. stetoskop
4. pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. perkenalkan diri

C. jelaskan tujuan prosedur
D. jelaskan cara pengukuran darah. Anjurkan klien untuk
menghindari kafein dan merokok 30 menit sebelum pengkajian

Tahap Kerja E. pilih manset sesuai ukuran

F. pastikan ruangan tenang
G. cuci tangan
H. posisikan klien dengan nyaman. Duduk atau berbaring,
posisikan beban lengan atas (sokong bila diperlukan) pada
setinggi jantung dengan telapak menghadap atas
I. gulung lengan baju pada bagian atas lengan
J. palpasi arteri brakialis. Letakkan manset 2,5 cm di atas nadi
brakialis
K. dengan manset masih kempis, pasang manset dengan rata dan
pas sekeliling lengan atas.
L. Letakkan manometer sejajar mata. Pengamat tidak boleh lebih
jauh dari 1 meter.
M. Palapsi arteri radialis atau brakialis dengan ujung jari dari
satu tangan sambil menggembungkan manset dengan cepat
sampai tekanan 30 mmHg di atas titik di manadenyut tidak
teraba
N. Kempiskan manset dan tunggu 30 detik
O. Letakkan earpiece stetoskop pada telinga dan pastikan bunyi
jelas.
 P. Letakkan diafragma pada arteri brakialis dengan kontak
langsung pada kulit
Q. Tutup katup balon tekanan searah jarum jam sampai kencang
R. Gembungkan manset 30 mmHg di atas tekanan sistolik yang
dipalpasi
S. Dengan perlahan lepaskan dengan kecepatan 2 smapai 3
mmHg per detik
T. Catat titik pada manometer saat bunyi jelas yang pertama
terdengar
U. Lanjutkan mengempiskan manset, catat dimana titik muffled
atau dampened timbul
V. Kempiskan manset dengan segera hingga tuntas
W. Bantu klien kembali pada posisi nyaman
X. Cuci tangan
Y. Catat hasil pada lembar dokumentasi

Tahap Terminasi Z. Rapikan alat

AA. Evaluasi perasaan klien
BB. Berpamitan dengan klien

~Tekanan Darah Normal

Bayi : 70-90/50 mmHg

Anak : 80-100/60 mmHg

Remaja : 90-110/66 mmHg

Dewasa : 110-125/60-70 mmHg

~Nadi Normal

Bayi : 120-130 x/mnt

Anak : 80-90 x/mnt

Dewasa : 70-80 x/mnt

~ Pernapasan / Respirasi Normal

Bayi : 30-40 x/mnt

Anak : 20-30 x/mnt

Dewasa : 16-20 x/mnt

~Suhu tubuh Normal

Suhu normal anak : 36,3 - 37,7 derajat Celsius

Suhu normal bayi : 36,1 - 37,7 derajat Celsius

Suhu normal dewasa : 36,5 – 37,5 derajat Celsius

TUGAS MK KEPERAWATAN DASAR

DOSEN PENGAMPU : ADELIMA SIMAMORA,S.Kep,Ns,M.Kep