PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 27-04-2021 No. RM : 009090

Tanggal Pengkajian : 28-04-2021 Jam masuk : 10.30
Jam Pengkajian : 14.15 Diagnosa Masuk : GEA

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.F
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Labean
Sumber biaya : BPJS

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.A
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Labean
Hubungan dengan pasien : Suami
 RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama : Diare 3-4 kali sehari dengan konsistensi cair

2. Riwayat Keluhan Utama

Seorang pasien masuk RSUD Pendau Tambu dengan keluhan diare 10 x
sehari dengan konsistensi cair sejak 7 hari yang lalu. Sejak tadi malam pada
saat masuk UGD pasien mengeluh muntah, diare 3-4 kali sehari dengan
konsistensi cair. Pasien juga mengeluh minum air putih hanya habis kurang
lebih 4 gelas/hari dan mengatakan ketika makan ia hanya bisa memakan 3-4
sendok makan makannya dan ia juga mengalami kesulitan tidur.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami hal yang sama.

4. Riwayat Kesehatan Keluatga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
keturunan.

5. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang kronik ataupun
penyakit menular.

6. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak punya alergi obat dan makanan.

7. Riwayat Operasi
Klien mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya.
 PENGUMPULAN DATA

1. Mata klien Nampak memerah

2. Mukosa bibir kering
3. Kulit klien kering
4. Wajah pucat
5. BB sebelum sakit : 62 Kg
BB saat sakit : 60 Kg
6. Klien mengatakan dalam sehari ia hanya bisa minum air putih kurang
lebih 4 gelas
7. Klien mengatakan BAB encer 10 kali sehari dengan konsistensi cair
dengan warna kekuningan.
8. Klien mengatakan mual dan muntah
9. Klien mengatakan berat badaanya menurun
10. Klien mengatakan ia mengalami kesulitan untuk tidur dan ia hanya
dapat tidur 3-4 jam karena suasana ruangan pasien yang ramai
11. TTV
TD : 106/75 mmhg
N : 91x/menit
S : 36,6° C
R : 20x/menit
 KLASIFIKASI DATA

DO :
- Kulit klien Nampak kering
- Mukosa bibir klien Nampak kering
- Feses klien Nampak cair dengan warna kekuningan
- Wajah pucat
- Mata klien Nampak kemerahan
- TTV
TD : 106/75 mmhg
N : 91x/menit
S : 36,6° C
R : 20x/menit

DS
- Klien mengatakan minum air putih hanya habis kurang lebih 4
gelas sehari
- Klien mengatakan BAB encer 10x sehari dengan konsistensi
cair dan berwarna kekuningan
- Klien mengatakan mual dan muntah
- Klien mengatakan ia hanya bisa memakan makannya 3-4
sendok dari porsi RS
- Klien mengatakan lemah
- Klien mengatakan berat badannya mengalami penurunan
- Klien mengatakan sulit tidur dan hanya dapat tidur 3-4 jam dari
pagi sampai pagi kembali akibat suasana ruangan pasien yang
ramai
- Klien mengatakan makanannya memerah
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS Dehidrasi Gangguan
- Klien mengatakan ↓ kesiembagan
minum air putih Resiko cairan dan
hanya habis kurang kerusakan elektrolit
lebih 4 gelas sehari integritas kuit
- Klien mengatakan ↓
diare 10 x sehari Gangguan
dengan konsistensi eliminasi
cair dan berwarna defikasi sering
kekuningan Bab
DO ↓
- Kulit kering Gastroenteriti
- Mukosa bibir s
kering
- Fese konsistensi
cair dan berwarna
kekuningan
- TTV
TD: 106/75 mmhg
N : 91x/menit
S : 36,6° C
R : 20x/menit

2 DS Intake Ketidakseimbaga
- Klien mengatakan Nutrient n Nutrisi Kurang
mual dan muntah Berkurang Dari Kebutuhan
- Pasien mengatakan ↓ Tubuh
hanya habis 2-3 Waktu
sendok dari porsi Absorbs
RS Nutrient
- Klien mengatakan Berkurang
berat badannya ↓
meurun Defisit
DO Volume
- Wajah tampak Cairan
pucat ↓
- Klien Nampak Sekresi
lemah Elektrolit dan
- TTV Cairan
TD : 130/80 mmhg Meningkat
N : 80x/menit ↓
 S : 36°C Hiperperistalti
R : 20x/menit k
- BB ↓
Sebelum sakit : 62 Mobilitas
Kg Usus
Saat sakit : 60 ↓
Kg Gastroenteriti
s

3 DS Gangguan Gangguan
- Klien mengatakan istirahat tidur Istirahat Tidur
tidur dalam sehari
dari pagi sampai
pagi kurang lebih
hanya 3-4 jam
DO
- Wajah Nampak
pucat
- Mata terlihat
kemerahan
- HB = 10,8
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d outpun berlebihan

2. Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake nutrisi yang tidak adekuat
3. Gangguan istirahat tidur B.d kebutuhan istirahat tidur