ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN DYSPEPSIA DI RUANG

ALHUDA RS ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN

OLEH :
WAHYU WIDODO
NPM.72020040472

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2021
 LEMBAR PERSETUJUAN
Telah disetujui oleh pembimbing Klinik “ Asuhan Keperawatan Pada Ny. T Dengan
Dyspepsia Di Ruang Alhuda RS Islam Amal Sehat Sragen “ Program Studi Profesi
Ners Universitas Muhammadiyah Kudus

Sragen, April 2021

Mengetahui

Pembimbing Klinik Mahasiswa

Retno Sulistyowati, S.Kep.,Ns Wahyu Widodo, AMK

2
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN POLA
KEBUTUHAN VIRGINIA HENDERSON
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Ny. T
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin
Agama
Tempat tanggal lahir : Sragen, 01 Desember 1948
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
Status pernikahan : Kawin
Alamat : Kadipiro, Sambirejo
Tanggal Masuk RS : 18 April 2021
No.RM : 000275037
Diagnosa Medis : Dyspepsia
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Citra
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kadipiro, Sambirejo
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan masuk ruah sakit dengan keluhan nyeri seperti
pedih di ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
P : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika makan sesuatu
yang asam dan pedas
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedih di daerah ulu
hati tembus ke belakang dan hilang timbul

3
 R : Klien mengatakan nyeri terdapat di ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 6
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan selama 5 hari sebelum klien
datang ke rumah sakit
c. Riwayat Dahulu : Dyspepsia
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ibunya pernah menderita yang sama seperti
yang dialami oleh klien.
e. Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi
f. Penyakit yang pernah diderita keluarga
Klien mengatakan ibunya pernah menderita yang sama seperti
yang dialami oleh klien.
g. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal

3. PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

a. Pola Pernafasan dan Oksigenasi
Pola Nafas : Teratur, frekuensi 20x/menit
Suara Nafas : Vesikuler
Sesak Nafas : Klien tidak mengalami sesak nafas
Saturasi Oksigen : 95%

4
b. Kebutuhan Nutrisi
Nafsu Makan : penurunan nafsu makan
Frekuensi : 2-3 kali/hari
Porsi Makan : Nasi, lauk pauk dan sayuran 4-5 sendok
Minum : 1000 cc air putih
c. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Postur Tubuh : Simetris
Kemampuan mobilisasi : Jalan dengan bantuan
Kelemahan anggota gerak : Tidak ada
d. Kebutuhan Eliminasi
BAK : Klien mengatakan urinenya kekuningan
Jumlah : 1000 cc/hari
Bau : Amoniak
Alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
perkemihan
BAB
Teratur : Ya
Frekuensi : 1 x / hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
Istirahat Tidur
Siang : 1-2 jam
Malam : 4-5 jam
f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan relaksasi
Suhu : 36.5 C
Perabaan Akral : Hangat
g. Menjaga Kebersihan
Tampilan klien terkesan : bersih
Aroma : wangi
Rambut : Rapi
Kebersihan Gigi : Berlubang
Kebersihan Kulit : Lembab

5
h. Kebutuhan bekerja
Profesi sesuai KTP : Wiraswasta
Resiko pekerjaan : memar otot, gangguan tulang
belakang
Support dari tempat kerja : Mensupport biaya
Resiko bekerja setelah sakit : Tinggi
i. Kebutuhan Beribadah
Ibadah yang dijalankan saat sakit : solat
j. Kebutuhan berpakaian
Pakaian yang dipakai : bersih
Frekuensi ganti pakaian : 1 x sehari
k. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien skala nyeri :6
P : Nyeri ketika makan pedas dan asam
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri ulu hati
S : Skala : 6
T : hilang timbul
Resiko jatuh : tinggi
Pengaman yang terpasang : Manual
l. Kebutuhan belajar
Pendidikan terakhir : SMA
Pemahaman terhadap penyakit : kurang
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Klien jarang pergi rekreasi
n. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Orang terdekat : Anak klien
Bahasa yang digunakan : Jawa
Tipe komunikasi : Bahasa sederhana
Intonasi suara : Lembut
Sikap komunikasi : terbuka dengan pendapat
o. Obat-obatan klien
Infus RL : 20 tetes/menit
Cefotaxim 1gr / 24jam

6
 Ranitidin 1amp/12 jam
Ondansentron 4mg/12 jam
Ketorolac 1 amp/12 jam
Curcuma 3x1 tablet
Sucralfat sirup 3x1

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : GCS 15, Composmentis
TTV : Tensi : 130/90 mmHg, Nadi : 98 x/mnt, Respirasi :
20 x/mnt, Suhu : 36,6 C0
Pemeriksaan Laboratorium 19 April 2021
Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin (Hb) 15.6 12-18

Leukosit 9100 4500-11000

Trombosit 272.000 150.000-450.000

Hematokrit (HCT) 50 40-50

Rapid Antigen Negatif Negatif

B. IDENTIFIKASI DATA
Data Subyektif :
Klien mengatakan nyeri ulu hati
Klien mengatakan tidak nafsu makan sejak pertama dirawat
Klien mengatakan sulit tidur
Data Obyektif :
Wajah klien terlihat meringis menahan sakit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36.7 C, RR : 26x/menit
Keadaan umum lemah, bibir kering dan pecah-pecah
Porsi makan tidak habis
Klien tampak mual
BB : 51 kg, TB: 158 cm , IMT : 20.1

7
 C. ANALISA DATA
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus (DS/DO) Problem Etiologi
1 Senin, 19 DS : Nyeri akut Agen cedera
April 2021 Klien mengatakan nyeri ulu biologis
13.00 WIB hati
Klien mengatakan sulit
tidur
DO :
Wajah klien tampak
meringis menahan sakit
Tekanan Darah : 130/90
mmHg, N : 88 x/menit, S :
36.7 C, RR : 26x/menit

2 Senin,19 DS : Gangguan Ketidak

April 2021 Klien mengatakan tidak pemenuhan mampuan
13.00 WIB nafsu makan sejak awal nutrisi makan
dirawat kurang dari
DO : kebutuhan
Keadaan umum lemah, tubuh
bibir kering dan pecah-
pecah
Porsi makan tidak habis
Klien tampak mual
BB : 51 kg, TB : 158 cm,
IMT : 20.2

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan makan

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Senin 19 Nyeri akut NOC : Kode :3016 NIC : Kode : 1400
April 2021 berhubungan Kepuasan klien : Manajemen nyeri
dengan agen Manajemen nyeri 1. Lakukan
cedera biologis Setelah dilakukan pengkajian nyeri
asuhan komprehensif yang
keperawatan meliputi lokasi,
selama 2x24 jam karakteristik, onset
tingkat persepsi atau durasi,
positif terhadap frekuensi kualitas,
perawatan untuk intensitas atau
mengurangi rasa beratnya nyeri dan

8
 sakit faktor pencetus
dipertahankan 2. Dorong klien untuk
pada agak puas memonitor nyeri
(2) ditingkatkan ke dan menangani
sangat puas (4) nyeri dengan tepat
3. Ajarkan
penggunaan teknik
non farmakologi
(seperti relaksasi,
terapi
musik,aplikasi
panas atau dingin
dan pijatan)
4. Berikan penreda
nyeri yang optimal
dengan peresepan
analgetik
5. Dukung istirahat
atau tidur yang
adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri
2 Senin 19 Gangguan NOC : Kode 1014 NIC : kode : 1100
April 2021 pemenuhan Nafsu makan Manajemen Nutrisi
13.00 nutrisi kurang Setelah dilakukan 1. Ciptakan lingkungan
dari kebutuhan asuhan yang optimal pada
tubuh keperawatan saat mengkonsumsi
berhubungan selama 2 x 24 jam makan (misalnya
dengan keinginan untuk bersih, berventilasi,
ketidakmampuan makan santai, dan bebas
makan dipertahankan dari dari bau menyengat)
cukup terganggu 2. Lakukan atau bantu
(3) ke sedikit klien terkait dengan
terganggu (4) perawatan mulut
sebelum makan
3. Anjurkan klien untuk
duduk pada posisi
tegak di kursi, jika
memungkinkan
4. Pastikan makanan
disajikan dengan
cara menarik dan
pada suhu yang
paling cocok untuk
dikonsumsi secara
optimal.

9
 F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan Keperawatan
1 Selasa, 20 Nyeri akut 1. Mengkaji skala 1. Klien
April 2021 berhubungan nyeri mengatakan
14.00 dengan agen 2. Mengajarkan skala nyeri 6
cedera biologis klien teknik 2. Klien mampu
nafas dalam melakukan
untuk relaksasi nafas
mengurangi dalam
respon nyeri 3. TD : 120/80
3. Mengukur mmhg
Tanda-tanda RR : 20 x/menit
vital N : 84 x/menit
4. Memberikan Suhu : 36
terapi injeksi dari 4. Klien
DPJP mengatakan
tidak merasakan
apa-apa saat
obat masuk
melalui selang
infus

2 Selasa 20 Gangguan 1. Memberikan 1. Klien tampak

April 2021 pemenuhan makan pada tidak nafsu
16.00 nutrisi kurang klien makan
dari kebutuhan 2. Monitor mual 2. Klien
tubuh dan muntah mengatakan
berhubungan 3. Monitor porsi masih mual
dengan makan yang 3. Porsi makan
ketidakmampua dihabiskan klien hanya berkurang
n makan 3 sendok makan

1 Rabu, 21 Nyeri akut 1. Mengkaji skala 1. Klien

April 2021 berhubungan nyeri mengatakan
14.00 dengan agen 2. Mengajarkan skala nyeri 3
cedera biologis klien teknik 2. Klien mampu
nafas dalam melakukan
untuk relaksasi nafas
mengurangi dalam
respon nyeri 3. TD : 120/80
3. Mengukur mmhg
Tanda-tanda RR : 24 x/menit
vital N : 88x/menit
4. Memberikan Suhu : 36.5 C
terapi injeksi dari 4. Klien
DPJP mengatakan
tidak merasakan
apa-apa saat

10
 obat masuk
melalui selang
infus

2 Rabu, 21 Gangguan 1. Memberikan 1. Klien tampak

April 2021 pemenuhan makan pada mulai mau
16.00 nutrisi kurang klien makan
dari kebutuhan 2. Monitor mual 2. Klien
tubuh dan muntah mengatakan
berhubungan 3. Monitor porsi masih mual
dengan makan yang 3. Porsi makan
ketidakmampua dihabiskan klien dihabiskan
n makan setengah porsi
yang disediakan

G. EVALUASI
Evaluasi pada hari Kamis 22 April 2021 Jam 14.00
No.
Tangga
Diagnos Evaluasi Paraf
l /Jam
a
1 S : klien mengatakan nyeri berkurang
O:
 KU Lemah
 Nyeri tekan berkurang
 IVFD RL terpasang Baik
 TD 130/80 mmHg
 RR : 20
 S :36,5
 N : 80
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2 S : klien mengatakan mual berkurang

O : Klien menghabiskan porsi makan yang
disediakan
Klien tidak muntah
BB : 52 kg, TB : 158, IMT : 20.8
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

11