BAB II

KONSEP MEDIS LUKA BAKAR

2.1 Pengertian
Cidera yang terjadi dari kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia,
listrik, atu radiasi disebut sebagai luka bakar (Joyce.2014:839)
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari sumber energi dari
suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
elektromagnet(Brunner & Suddarth,2002)

Gambar Luka Bakar

2.2 Klasifikasi
Cidera luka bakar dapat digambarkan berdasarkan agen penyebab, kedalaman dan
keparahannya
2.2.1

Agen penyebab
Cedera luka bakar biasanya terjadi akibat transfer energi dari sumber panas ke tubuh.
Sumber panas dapat berupa panas, zat kimia, atau listrik
a. Luka bakar akibat panas
Luka bakar akibat panas dapat disebabkan oleh sumber api seperti tungkai
perapian di rumah, cidera saat memasak, atau ledakan api. Luka bakar akibat uap

panas atu bersentuhan dengan benda yang panas, seperti wajan, teko panas, dapat
juga menyebabkan cedera luka bakar akibat panas.
b. Luka bakar akibat zat kimia
Luka bakar akibat zat kimia sering dihadapi setelah terpajan zat asam dan basa,
termasuk asam hidroflorat asam formiat, amonia anhidrosa, semen, dan fenol.
Agen kimia spesifik lain yang menyebabkan luka bakar kimia terdiri atas fosfor,
unsur logam tertentu, nitrat, hidrokarbon, dan ter
Waktu kontak adalah unsur penting dalam menentukan keparahan cedera.
Permulaan hidroterapi sangat penting untuk membatasi efek zat kimi. Tanpa
memoerhatikan agen penyebab, irigasi harus dilakukan setelah pasien tiba di unit
gawat darurat.
c. Luka bakar akibat listrik
Pengaruh listrik pada tubuh ditentukan oleh tujuh faktor: jenis arus, jumlah arus,
alur arus, durasi kontak, area kontak, resistensi, dan voltase. Manusia sensitif
terhadap arus listrik yang sangat kecil karena sistem saraf manusia terbentuk
dengan sangat baik. Listrik menelusuri alur yang memiliki resistensi paling kecil,
oleh karena itu jaringan, saraf, dan otot mudah mengalami kerusakan sementara
tulang tidak. Namun cedera akibat voltase rendah dianggap oleh voltase sebesar
380 volt atu kurang. Cidera akibat voltase rendah cenderung terjadi dirumah dan
mengenai tangan dan rongga mulut. Penyebab luka bakar akibat voltase rendah
ditangan adalah bersentuhan dengan kabel penyambung yang lapisan luarnya telah
terkelupas, baik kabel yang sudah dipakai maupun yang digunakan dengan salah.
Luka bakar akibat voltase rendah ditangan biasanya berupa luka bakar kecil yang
dalam yang dapat mengenai pembuluh darah, tendon, dan saraf. Luka bakar ini
mengenai sedikit area ditangan, mesti demikian luka bakar mungkin cukup berat
sehingga memerlukan amputasi jari. Listrik bervoltase rendah dapat juga merusak
rongga mulut menyebabkan jaringan parut yang permanen. Cidera ini paling
sering pada anak anak usia 1-2 tahun. Sebagian besar disebabkan oleh menarik atu
menggigit kabel stopkontak. Arus voltase rendah biasanya menjalar diarea yang
memiliki resistensi yang paling kecil (saraf, pembuluh darah) sementara arus
voltase tinggi menjalar dialur langsung antara pintu masuk arus listrik dan
permukaan. Arus berkontraksi ditempat masuknya listrik ke dalam tubuh,
kemudian menyebar secara sentral dan akhirnya menyatu sebelum keluar.
Kerusakan paling berat pada jaringa terjadi di tempat kontak yang sering kali
2

disebut sebagai luka masuk dan luka tembus. Luka masuk akibat voltase tinggi
tampak hangus, membentuk cekungan ditengahnya dan kasar, sementara luka
tembus listrik voltase tinggi lebih tinggi cenderung meledak saat muatan listrik
keluar. (Patricia. 2011: 1536)
2.2.2

Kedalaman

Banyak faktor yang mengubah responsi jaringan tubuh akibat panas. Derajat atau
kedalaman luka bakar bergantung pada:
Suhu agen yang menyebabkan cedera
Durasi pajanan terhadap agen yang menyebabkan cedera
Area tubuh yang terpajan agen yang menyebabkan cedera.
Kerusakan kulit sering kali digambarkan sesuai dengan kedalaman uka dan
didefinisikan sebagai cedera superfisial, kedalam parsial dan kedalam penuh, yang
berhubungan dengan beragam lapisan kulit.
a. Luka bakar superfisial
Umumnya dikenal sebagai luka bakar derajat 1. Luka bakar superfisial mengenai
lapisan epidermal dan smebuh dengan intervensi minimal. Luka bakar akibat sinar
matahari adalah contoh luka bakar superfisial derajat 1 yang sudah dikenal. Kulit
yang terbakar pertama kali terasa sangat nyeri dan kemudian gatal karena
stimulasi reseptor sensoris karena penggantian sel epiteliel epidermal terjadi
secara terus menerus, jenis cedera ini sembuh secara spontan tanpa jaringan parut.
Perawatan luka bakar superfisial (derajat 1).

Tempelkan kantung es atau kompres dingin

Tidak dibutuhkan balutan

Gel aloe dengan lidocain dapat dioleskan ke kulit sesuai kebutuhan untuk
meredakan luka secara lokal

Asetaminofen, aspirin, ibueprofen dapat digunakan sesuai kebutuhan

untuk ketidak nyamanan umum.

b. Luka bakar dengan kedalaman parsial (derajat 2)

Luka bakar dengan kedalaman parsial dibagi menjadi luka bakar dengan kedalam
parsial superfisial dan dalam. Luka bakar dengan kedalaman parsial superfisial
mengenai epidermis dan lapisan dermis superfisial dan sembuh dengan intervensi
minimal. Luka bakar dengan kedalam parsial dalam mengenai epidermis dan
lapisan dermis yang dalam. Resusitasi cairan, status nutrisi, dan adanya penyakit
3

penyerta dalam mempengaruhi potensi penyembuhan cedera luka bakar dalam

kedalaman parsial dalam. Cedera luka bakar denga kedalam parsial dalam dapat
memrlukan waktu selama 3 minggu dapat sembuh secara spontan. Kelambatan
penyembuhan dapat menghasilkan jaringa parut dan kehilangan fungsi.
Perawatan luka bakar kedalaman parsial:

Apabila kulit atau lepuhan pecah, cuci area tersebut dengan air dan sabun
antiseptik yang lembut

Oleskan lapisan sulfadiazin perak atau basitrasin.

Pasang selapis kasa tanpa perekat dan fiksasi dengan kas gulung

Balutan harus diganti 2 x sehari

Balut jari tangan dan jari kaki secara sendiri-sendiri untuk mencegah
penyatuan jaringan granulasi

Pasien dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa bergantung dengan area

yang terbakar.

Ekstrimitas yang tergantung harus ditinggikan diats jantung untuk

mencegah edema berlebihan dan meningkatkan aliran balik vena

Pasien harus mengetahui tanda dan gejala infeksi, termasuk demam,

kemerahan dan eritema yang mencolok disekitar luka bakar, drainase
purulen yang bernanah garis merah yang menyebar dari luka, atau nyeri
yang tidak dapat dikendalikan secara analgesik.

c. Luka bakar dengan kedalaman penuh (derajat 3)

Luka bakar dengan kedalaman penuh (luka bakar derajat 3) membuka lapisan lemak,
yang terdiri atas jaringan adiposa, yang kurang mendapat vaskularisasi lapisan ini
berisi akar kelenjar keringat dan folikel rambut. Semua elemen epidermis dan dermis
rusak. Luka bakar ini tampak putih, merah, coklat, atau hitam. Area kemerahan tidak
memutih saat ditekan karena suplai darah di area tersebut telah terganggu. Pembuluh
darah dan kapiler yang mengalami trombosis dapat divisualisasi. Luka bakar ini
benar-benar tidak menimbulkan rasa nyeri karena reseptor sensoris telah mengalami
kerusakan total. Selain itu area luka bakar ini tampak cekung karena lemak dan otot
yang berada di bawah area luka bakar telah hilang. Luka kecil kurang dari 4 cm
mungkin dibiarkan sembuh dengan granulasi dan migrasi epitalium serat dari tepi
luka. Namun luka yang luas dengan kedalaman penuh dan terbuka menyebabkan
pasien sangat rentan untuk menderita infeksi dan malnutrisi.
4

2.2.3

Keparahan

Keparahan luka ditentukan oleh luas dan kedalaman luka bakar dan agens penyebab,
waktu, dan keadaan di sekitar cedera luka bakar. Untuk mengkaji keparahan luka
bakar beberapa faktor yang harus dipertimbangkan :

Presentasi permukaan tubuh yang terbakar

Kedalaman luka bakar

Lokasi anatomis luka bakar

Usia

Riwayat medis individu

Keberadaan cedera penyerta

Keberadaan cedera inhalasi

Beberapa metode yang menggunakan presentasi TBSA ( total body surfaced area)
dapat digunakan untuk memperkirakan luasnya luka bakar.
Aturan sembilan membagi beberapa bagian tubuh menjadi 9 % dan kelipatannya.
Kepala dianggap mewakili 9 % TBSA, setiap lengan 9 %, setiap tungkai 18%,
batang tubuh anterior 18%, batang tubuh posterior 18%, dan perineum 1%, sehingga
jumlah totalnya 100%. Luka bakar mungkin hanya mengenai sebuah bagian
permukaan tubuh atau dapat juga sirkumferensial. Misalnya, jika hanya permukaan
anterior lengan yang terbakar, maka TBSA diperkirakan bernilai 4,5%. Namun, jika
luka bakar mengelilingi seluruh lengan, maka nilai 9 %.

Grafik lund dan brauder dalah metode lain untuk mengukur ukuran luka. Metode ini
sangat direkomendasikan karena tepat untuk perbandingan kepala-tubuh yang besar
pada bayi dan anak- anak. Pengukuran permukaan ditetapkan untuk setiap bagian
tubuh dalam kaitannya dengan usia pasien. Untuk memperkirakan luka bakar kecil
yang menyebar (misalnya luka bakar akibat air mendidih dan luka bakar akibat
minyak).
Aturan telapak tangan memungkinkan pengkajian yang cepat sampai pengkajian
lund dan brouder dapat dilakukan. Telapak tangan pasien sama dengan 1 % TBSA.
Cedera luka bakar dapat berkisar dari lepuhan kecil sampai luka bakar dengan
kedalaman penuh yang masif. Mengenali kebutuhan akan deskripsi istilah yang
jelas, american burn association menyusun sistem derajat keparahan cedera, yang
digunakan untuk menentukkan besarnya cedera luka bakar dan untuk memberikan
kriteria optimal untuk sumber sumber perawatan pasien di rumah sakit. Keparahan
cedera luka bakar dikategorikan sebagai luka bakar minor, moderat, dan mayor.
Cedera luka bakar minor dapa ditangani di unit gawat darurat dengan pemeriksaan
lanjutan rawat jalan setiap 48 jam, sampai resiko infeksi berkurang dan
penyembuhan luka berlangsung. Pasien yang mengalami cedera luka bakar moderat
tanpa komplikasi atau mengalami cedera luka bakar mayor harus dirujuk ke pusat
luka bakar regional dan, jika tepat, ditranfer untuk mendapatkan asuhan khusus.
Lahir
A: Setengah 9 %

1 Th

5 Th

10 Th

15 Th

Dewasa

81/2%

61/2%

51/2%

41/2%

31/2%

31/4%

4%

41/4%

41/2%

43/4%

21/2%

23/4%

3%

31/4%

31/2%

kepala
B: Setengah 21/4 %
Paha
C: Setengah 21/2%
tungkai
bawah

Gambar. Diagram bagan Lund & Browder, Metoda yang digunakan untuk menghitung LPT
luka bakar sesuai dengan golongan usia.
Metode telapak tangan. Telapak tangan klien dan jari jarinya mewakili kira- kira 1 persen
area permukaan tubuh total (TBSA). Presentase luka bakar didapatkan dengan melihat
jumlah tangan klien yang dibutuhkan untuk menutupi seluruh area luka bakar. Metode ini
berguna ketika area yang terbakar kecil kurang dari 5 %. ( Patricia. 2011: 1537 1539)
2.3 Etiologi
1.3.1

Luka bakar termal disebabkan oleh paparan atau kontak langsung dengan api,

cairan panas, semi cairan (misalnya uap air), semi padat(misalnya ter), atau benda
panas.
1.3.2

Luka bakar kimia disebabkan oleh kntak dengan asam kuat, basa kuat, atau

senyawa organik (misalnya bahan pembersih rumah tangga tertentu dan berbagai
bahan kimia yang digunakan di industri, petanian, dan militer.
1.3.3

Luka bakar listrik dapat disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh energi

listrik seiring listrik tersebut melewati tubuh. Dapat disebabkan oleh kontak
dengan kabel listrik yang terbuka atau bermasalah atau jalur listrik tegangan
tinggi.
1.3.4

Luka bakar radiasi terkait dengan kecelakaan radiasi nuklir dan penggunaan

radiasi pengion di industri, dan iradiasi terapeutik. Luka bakar matahari, yang
ditimbulkan akibat paparan berkepanjangan terhadap sinar ultraviolet( radiasi
matahari), juga dianggap sebagai luka bakar radiasi.

1.3.5

Cedera inhalasi. Paparan terhadap gas asfiksian ( misalnya karbon monoksida)

dan asap pada umumnya terjadi pada cedera api, khususnya bila korban
terperangkap dalam ruang yang tertutup dan penuh asap ( misalnya pada
kebakaran rumah tinggal). (Joyce. 2014:839 840)
2.4 Patofisiologi
Kulit adalah organ terbesar dari tubuh. Meskipun tidak aktif secara metabolik, tetapi kulit
melayani beberapa fungsi penting bagi kelangsungan hidup di mana dapat terganggu
akibat suatu cidera luka bakar. Suatu cidera luka bakar akan mengganggu fungsi kulit,
seperti berikut ini:
1. Gangguan proteksi terhadap invasi kuman.
2. Gangguan sensasi yang memberikan informasi tentang kondisi lingkungan.
3. Gangguan sebagai fungsi termoregulasi dan keseimbangan air.
Jenis umum sebagian besar luka bakar adalah luka bakar akibat panas. Jaringan lunak
akan mengalami cidera bila terkena suhu di atas 1150F (460C). Luasnya kerusakan
bergantung pada suhu permukaan dan lama kontak. Sebagai contoh, pada kasus luka
bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang panas
dari shower dengan suhu 68,90C dapat menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis
dan dermis sehingga terjadi cidera derajat-tiga (full-thickness injury). Sebagai manifestasi
dari cidera luka bakar panas, kulit akan melakukan pelepasan zat vasoaktif yang
menyebabkan

pembentukan

oksigen

reaktif

yang

menyebabkan

peningkatan

permeabilitas kapiler. Hal ini menyebabkan kehilangan cairan serta viskositas plasma
meningkat dengan menghasilkan suatu formasi mikrotrombus.
Cidera luka bakar dapat menyebabkan keadaan hipermetabolik dimanifestasikan dengan
adanya demam, peningkatan laju metabolisme, peningkatan ventilasi, peningkatan curah
jantung, peningkatan glukoneogenesis serta meningkatkan katabolisme otot viseral dan
rangka. Pasien membutuhkan dukungan komprehensif yang berkelanjutan sampai
penutupan luka selesai. (Muttaqin,2011:200-201)

2.5 Manifestasi Klinis

2.5.1

Derajat cedera.

Luka bakar ketebalan - sebagian derajat satu bersifat superfisial dan nyeri
serta tampak merah. Luka bakar ketebalan - sebagian derajat - dua tampak
basah atau berlepuh dan sangat nyeri.

Luka bakar ketebalan- penuh derajat

tiga ditandai dengan kerusakan pada seluruh epidermis dan dermis. Luka
bakar ketebalan- penuh tampak kering dan berbintik serta berwarna hitam, abu
- abu, atau putih, atau merah. Luka bakar ketebalan penuh derajat empat
melibatkan kulit, jaringan sub-kutan (lemak), otot, dan terkadang tulang. Kulit
tampak gosong atau mungkin terbakar habis.
2.5.2

Hipotermia

Hipotermia dapat terjadi akibat hilangnya panas tubuh lewat luka dan ditandai
pada suhu inti tubuh kurang dari 98,60 F (370 C). Hipotermia sangat berbahaya
karena menyebabkan menggigil, yang lalu menyebabkan peningkatan
konsumsi oksigen dan kebutuhan kalorik serta vasokonstriksi pada perifer.
Hipotermia sering terjadi pada cedera luas selama beberapa jam pertama
setelah cedera, evakuasi, dan transpor ke fasilitas luka bakar.
2.5.3

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Kehilangan lewat penguapan yang tidak dikompensasi dengan penggantian

cairan ditandai dengan tekanan darah yang rendah, penurunan keluaran urine,
membran mukus yang kering, dan buruknya turgor kulit. Hiponatremia,
hipernatremia, dan hiperkalemia, adalah kelainan elektrolit yang memengaruhi
klien dengan cedera luka bakar pada titik- titik yang berbeda selama proses
pemulihan. Luka bakar luas ( lebih besar dari 25 % area permukaan tubuh
total) menyebabkan edema tubuh generalisata yang memengaruhi baik
jaringan yang terbakar maupun tidak dan penurunan volume darah
intravaskuler. Angka hematokrit meningkat pada 24 jam pertama setelah
cedera, menunjukkan hemokonsentrasi dari hilangnya cairan intravaskular.
Selain itu, kehilangan cairan melalui penguapan pada luka bakar 4 hingga 20
kali lebih banyak daripada normal dan tetap meningkat hingga penutupan luka
secara utuh tercapai. Akibatnya adalah penurunan perfusi organ. Keluaran
urine untuk klien dewasa yang mendapatkan penggantian cairan setelah cedera
9

luka bakar mayor berkurang hingga kurang dari 30 ml/jam. Temuan fisik
sampel urine memperlihatkan adanya dehidrasi, yang ditandai oleh urine
terkonsentrasi berwarna kuning gelap dan peningkatan gravitasi spesifik.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar nitrogen urea
darah (BUN) hingga klien terhidrasi secara memadai. Manifestasi mortalitas
gastrointestinal yang menurun setelah cedera luka bakar mayor mencakup
hilangnya bising usus, kotoran, atau buang gas; mual dan muntah serta distensi
perut. Pada kurang lebih 18 hingga 36 jam setelah cedera luka bakar integritas
membran kapiler mulai kembali. Peningkatan awal pada hematokrit, terlihat
dini setelah cedera, turun hingga dibawah normal pada hari ketiga atau
keempat setelah cedera. Turunnya hematokrit terjadi akibat hilangnya sel
darah merah dan kerusakan yang terjadi pada saat cedera.
2.5.4

Perubahan pada respirasi.

Pada awalnya, pada klien dapat terjadi takipneu setelah cedera luka bakar.
Analisis gas darah arteri dapat menampilkan tekanan oksigen arteri (PaO 2 )
yang relatif normal, dengan saturasi oksigen yang lebih rendah darai yang
diharapkan relatif terhadap PO2. Pada mereka dengan cedar inhalasi,
insufisiensi pernapasan dapat terjadi selama fase resusitasi ketika pergeseran
cairan pada titik tertinggi dan cedera parenkim paru sangat rentan terhadap
pembentukan edema. Selanjutnya dalam perjalanan pemulihan, gaga napas
dapat terjadi karena infeksi(seringkali 10 hari hingga minggu setelah cedera.
Diagnosis keracunan CO dibuat denganmengukur kadar COHb dalam darah.
Manifestasi awal berhubungan dengan menurunnya oksigenasi jaringan
serebral dan bersifat neurologik. Luka bakar termal terhadap salura napas atas
( mulut, nasofaring, dan laring), secara khas tamapak kemerahan dan bengkak,
dengan luka- luka atau lepuh -lepuh mukosa. Edema mukosa yang meningkat
dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas, biasanya dalam 24 hingga 28
jam setelah cedera. Manifestasi klinis yang terlihat pada penyempitan saluran
napas mencakup stridor, dispnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan
otot- otot bantu napas, dan pada akhirnya sianosis. Temuan fisik saat klien
masuk yang menunjukkan adanya paparan asap meliputi jelaga pada wajah
dan lubang hidung, luka bakar pada wajah, jelaga pada sputum, batuk, dan
mengi.
2.5.5

Menurunnya curah jantung.

10

Setelah cedera luka bakar yang luas, denyut jantung dan tahanan vaskular
perifer meningkat sebagai tanggapan atas pelepasan katekolamin da
hipovolemia relatif, namun curah jantung pada awalnya menurun (hipofungsi).
Penurunan curah jantung yang terlihat pada awalnya setelah cedera luka bakar
ditunjukkan oleh penurunan tekanan darah, penurunan keluaran urine, denyut
perifer yang lemah, dan jika dipantau lewat kateter arteri pulmonal, curah
jantung kurang dari 4 liter/menit, indeks jantung kurang dari 2,5 L/menit, dan
tahanan vaskular sistemik kurang dari 900 dyne.
2.5.6

Respon nyeri.

Klien akan mengalami nyeri yang hebat akibat luka bakar dan terpaparnya
ujung saraf karena hilangnya integritas kulit. 3 jenis nyeri yang muncul: nyeri
latar, nyeri lonjakan dan nyeri prosedural. Nyeri latar dialami ketika klien
sedang beristirahat atau sedang melakukan aktivitas yang tidak behubungan
dengan prosedur, seperti berganti posisi di tempat tidur, atau pada gerakan
dinding dada atau perut yang terjadi pada pernapasan dalam atau batuk. Nyeri
latar dijelaskan sebagai bersifat terus- menerus dan berintensitas rendah,
biasanya berlangsung selama pemulihan. manajemen nyeri latar seringkali
dilakukan dengan analgetik kerja panjang menggunakan modalitas seperti
analgesia terkontrol- klien,

infuse berkelanjutan, atau obat oral lepas

berkelanjutan. Nyeri lonjakan adalah peningkatan nyeri yang dirasakan yang

melebihi tingkat intensitas rendah nyeri latar. Nyeri lonjakan terjadi secara
intermiten sepanjang hari. Intensitas dan frekuensi nyeri lonjakan berkurang
seiring sembuhnya luka. Manajemen nyeri lonjakan dilakukan dengan
menggunakan obat kerja singkat. Nyeri prosedural dijelaskan sebagai nyeri
akut dan berintensitas tinggi. Manajemen bergantung pada fase pemulihan dan
termasuk opioid kerja singkat (misalnya morfin sulfat, fentanil,hidromorfon,
oksikodon, ketamin). Obat inhalasi, seperti nitrat oksida, dapat pula digunakan
untuk menangani nyeri prosedural.
2.5.7

Tingkat kesadaran yang teganggu.

Jarang terjadi klien dengan cedera luka bakar mengalami kerusakan neurologi
kecuali paparan yang lama terhadap asap telah terjadi. Jika agitasi terjadi
segera pada periode pasca cedera, klien mungkin menderita hipoksemia atau
hipovolemia dan membutuhkan penilaian lebih lanjut untuk mengidentifikasi
penyebab perubahan itu. Ketika perubahan tingkat kesadaran terjadi saat
11

masuk ke rumah sakit, seringkali berhubungan dengan trauma neurologi

(misalnya jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor), gangguan perfusi ke otak,
hipoksemia (seperti pada kebakaran diruang tertutup), cedera inhalasi (seperti
pada paparan terhadap asfiksiat atau bahan- bahan beracun lainnya dari
kebakaran), cedera luka bakar listrik, atau efek obat - obat yang muncul dalam
tubuh pada saat cedera. Manifestasi neurologi dapat mencakup sakit kepala,
pusing/puyeng, hilang ingatan, kebingungan atau hilangnya kesadaran,
disorientasi, perubahan visual, halusinasi keagresifan dan koma.
2.5.8

Perubahan psikologi.

Segera setelah cedera, mereka yang dengan cedera mayor dapat merespons
dengan syok psikologi, ketidakpercayaan, kecemasan, dan perasaan terbebani.
Masalah yang paling umum yang terjadi

selama fase akut pemulihan

mencakup kesedihan, depresi, kecemasan, dan gangguan stress akut (yaitu,

perasaan mengalami kembali trauma yang muncul terus- menerus,
penghindaran dari stimulus yang berkaitan dengan trauma, dan manifestasi
mudah terbangun). Klien dapat mengalami mimpi buruk atau kilas balik
cedera, masalah tidur, dan regresi perilaku.( Joyce. 2014: 844-848)
2.6 Pemeriksaan Penunjang
2.8.1

Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi

sehubungan dngan perpindahan/kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan
SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium
pembuluh darah.

2.8.2

SDP : leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan
respon inflamasi terhadap cidera.

2.8.3

GDA : dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi. Penuruan PaO2 atau
peningkatan PaCO2 mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat
terjadi sehubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan kehilanagan mekanisme
kompensasi pernapasan.

2.8.4

COHbg ( Karboksi Hemoglobin ) : Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan

keracunan karbon monoksida/cidera inhalasi.

2.8.5

Elektrolit serum : kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera
jaringan/kerusakan sel darah merah dan penuurunan fungsi ginjal. Hipokalemia dapat
terjadi bila mulai deuresis, magnesium mungkin menurun. Natrium pada wal mungkin

12

menurun pada kehilangan air, hiponatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi
konservasi ginjal.
2.8.6

Natrium urin random : lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan kelebihan

resusitasi cairan. Kurang dari 10 mEg/L menduga ketidakadekuatan resusitasi cairan.

2.8.7

Alkali

Fosfat

Peningkatan

sehubungan

dengan

perpindahan

cairan

interstitial/gangguan pompa natrium.

2.8.8

Glukosa Serum : Peningkatan menunjukan respon stress.

2.8.9

Albumin Serum : rasio albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan

kehilangan protein.

2.8.10 BUN/kreatinin : peningkatan menunjukan penurunan fungsi ginjal, namun kreatinin

dapat meningkat akibat cidera jaringan.
2.8.11 Urin : adanya albumin, Hb dan myoglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam
dan kehilangan protein.
2.8.12 Foto Rotgen dada : dapat tampak normal pada pasca luka bakar dini meskipun pada
cidera inhalasi, namun cidera inhalasi yang sesungguhnya akan ada saat progresif
tanpa foto dada.
2.8.13 Bronkoskopi serat optik : Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi, hasil dapat
meliputi edema, perdarahan.
2.8.14 EKG : tanda iskemia miokardial/ disritmia
(Doenges,1999:807)
2.7 Penatalaksanaan
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan luka yaitu:
2.8.1

Penyembuhan Luka

2.7.1.1 Proses penyembuhan luka terbagi dalam 3 Fase yaitu

FASE INFLAMASI
Adalah fase yang bertentangan dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka
bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskular dan proliferasi selular. Daerah luka
mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotinin, Mulai timbul epitelisasi.
FASE FIBROLASTIK

13

Adalah fase yang dimulai pada hari ke 4-20 pasca luka bakar. Pada fase ini timbul
sebukan fibroblast yang membentuk kolagen yang tampak secara klinis sebagai
jaringan granulasi yang berwarna kemerahan.
FASE MATURASI
Adalah fase dimana terjadinya proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula
penurunan aktivitas selular dan vaskular, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih
dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda- tanda radang. Bentuk akhir dari
fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau
gatal. ( Christanti,1999:24-25 )
2.8.2

Penanganan Luka
Penanganan luka merupakan hal yang sangat penting dalam menangani pasien luka
bakar baik untuk mencegah infeksi maupun menghindari terjadinya sindrom
kompartemen karena adanya luka bakar Circumferencial.

2.8.3

Pendinginan Luka
Mengingat sifat kulit adalah sebagai penyimpanan panas yang terbaik ( Heat restore)
maka, pada pasien yang mengalami luka bakar, tubuh masih tetap menyimpan energi
panas sampai beberapa menit setelah terjadinya trauma panas. Oleh karena itu,
tindakan pendinginan luka perlu dilakukan untuk mencegah pasien berada pada zona
luka bakar lebih dalam. Tindakan ini juga dapat mengurangi perluasan kerusakan fisik
sel, mencegah dehidrasi dan membersihkan luka sekaligus mengurangi nyeri.
Pendingunan luka dilakukan sebelum kontak dengan petugas kesehatan, pendinginan
luka bisa menggunakan air mengalir.

2.8.4

Debridemen
Tindakan debridemen bertujuan untuk membersihkan luka dari jaringan nekrosis atau
bahan lain yang menempel pada luka. Tindakan ini bisa dilakukan pada saat
pendinginan luka, perawatan luka, penggantian balutan, atau pada saat tindakan
pembedahan. Tindakan debridemen ini penting dilakukan untuk mencegah terjadinya
infeksi luka dan mempercepat proses penyembuhan luka.

2.8.5

Tindakan Pembedahan
14

Luka bakar mengakibatkan terjadinya jaringan parut. Jaringan parut

merupakan jaringan dermis dan epidermis yang berisi protein yang teragulasi yang
dapat bersifat progresif. Pada luka bakar Circumferential jaringan luka bakar yang
terbentuk akan mengeras dan menekan pembuluh darah sehingga memerlukan
tindakan Eskarotomi.
Eskarotomi merupakan tindakan pembedahan utama untuk mengatasi perfusi jaringan
yang tidak adekuat karena adanya eschar yang menekan vaskular. Tindakan yang
dilakukan hanya berupa insisi dan BUKAN membuang Eschar. Apabila tindakan ini
tidak dilakukan maka akan mengakibatkan tidak adanya aliran darah ke pembuluh
darah dan terjadi hipoksia serta iskemia jaringan.
Tindakan ini sebaiknya dilakukan sebelum hari ke-5. Tanda- tanda klinis yang
harus diperhatikan untuk menentukan dilakukannya tindakan eskarotomi antara lain :
adanya sianosis jaringan distal, kapilarisasi darurat tanpa anastesi. Daerah yang telah
dieskarotomi diberi obat topikal antibakteri dan dirawat setiap hari. Pada luka bakar
dalam karena sengatan listrik dapat menyebabkan edema yang hebat pada fasia yang
selanjutnya dapat mengakibatkan kesemutan ( penekanan syaraf ), penekanan vena,
nekrose ( penekanan arteri ). Pada kondisi seperti ini pasien memerlukan tindakan
Fasiotomi.
Tindakan pembedahan lain yang sering dilakukan pada pasien luka bakar
adalah Eksisi tangensial yaitu tindakan membuang jaringan dan jaringan dibawahnya
sampai persis diatas Fasia dimana terdapat pleksus pembuluh darah sehingga bisa
langsung dilakukan operasi tandur kulit.
2.8.6

Terapi Isolasi dan Manipulasi Lingkungan

Luka bakar mengakibatkan imunosupresi ( penekanan sistem imun) tubuh
selama tahap awal cedera. Oleh karenanya pasien luka bakar memerlukan ruangan
khusus dengan suhu ruangan yang dapat diatur, udara bersih, serta terpisah dari pasien
lain yang bisa menimbulkan infeksi silang.
Alat tenun yang digunakan harus steril, perawat menggunakan masker, gaun
dan sarung tangan steril setiap kali melakukan tindakan untuk pasien. Perawat
sebaiknya menggunakan lebih banyak alat dissposible dan menjaga kebersihan
seluruh perangkat/ perabot yang ada diruangan. Tidak dianjurkan untuk meletakkan
15

tanaman/ karangan bunga diruangan untuk mengurangi infeksi pseudomonas ( karena

pseudomonas menyukai lingkungan area tanaman).
(Christanti,1999)
2.8.7

Resusitasi cairan
Pemberian cairan sangat diperlukan dalam kasus luka bakar yaitu 4cc/kgBB/
%luas luka bakar dimana setengahnya diberikan 8 jam pertama dan setengahnya
diberikan 8 jam berikutnya. Resusitasi cairan pada 24 jam pertama berupa cairan
kristaloid yaitu RL dengan targat urine output 1cc/kgBB
Pada 24 jam kedua menggunakan cairan koloid/plasma 0,5 ml/kgBB/%luas
luka bakar.
Pada 32 jam bisa diberikan infuse nutrisi misal D5%. Perlu observasi suhu
tubuh, urin output.

2.8 Komplikasi
2.8.1

Hipertrofi Jaringan Parut

Hipertrofi jaringan parut merupakan komplikasi kulit yang biasa di alami pasien
dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi masih bisa diatasi dengan tindakan
tertentu. Terbentuknya hipertrofi jaringan parut pada pasien luka bakar dipengaruhi
oleh berbagai faktor antara lain :
1. Kedalaman luka bakar
2. Sifat kulit
3. Usia pasien
4. Lamanya waktu penutupan kulit
5. Penenduran kulit

16

Jaringan parut mengalami pembentukan secara aktif pada 6 bulan post luka bakar
dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal, pembentukan jaringan
parut terus berlangsung dan warna berubah jadi merah, merah tua sampai coklat dan
terba keras/ tegang, setelah 12-18 bulan, jaringan parut akan mengalami tahap
maturasi dan warna menjadi coklat muda dan teraba lebih lembut/ lemas.
Pemebentukan hipertrofi jaringan parut ini tidak dapat dicegah tetapi dengan tindakan
konservatif dapat diantisipasi sejak minggu- minggu awal fase penyembuhan luka
( fase pembentukan kolagen ). Seringkali tindakan pembedahan juga diperlukan untuk
mengatasi

jaringanparut

terutamajika

mempengaruhi

fungsi

gerak/

sendi,

mengakibatkan imobilitas dan menganggu kenyamanan serta citra tubuh pasien.

Pembedahan yangdilakukan bisa berlangsung berulang kali. ( Christanti,1999:22-24 )
2.8.2

Kontraktur
Kontraktur adalah komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bkar dan
menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat mencegah
atau mengurangi komplikasi kontraktur adalah :
1. Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini ( awal cedera luka bakar )
2. Ambulasi yang dilakukan 2-3 x/hari sesegera mungkin ( perhstiksn bila ada
fraktur) pada pasien yang terpasang berbagai alat invasif misalnya: IV Lines,
NGT, EKG, dll perlu disiapkan dan dibantu yang untuk ambulasi pasif.
3. Presure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan, bertujuan
menekan timbulnya hipertrofi scar, dimana penggunaan presure garment ini dapat
menghambat mobilitas dan mendukung terjadinya kontraktur.
( Christanti,1999:22-24 )

2.8.3

Infeksi
Masalah utama yang seringkali dialami pasien luka bakar yaitu terjadinya infeksi
yang kemudian berakhir dengan sepsis. Infeksi secara klinis dapat didefenisikan
sebagai pertumbuhan organisme pada luka yang berhubungan dengan reaksi jaringan
dan tergantung pada banyaknya mikroorganisme patogen dan meningkat dengan
virulensi resistensi dari pasien. Seringkali kolonisasi disalahartikan sebagai infeksi.
17

Kolonisasi merupakan pertumbuhan organisme pada luka tetapi tidak menimbulkan

respon tertentu sebagai merah, bengkak dan nyeri dengan jumlah mikroorganisme <
100.000/gram jaringan. ( Christanti,1999:25-26 )
2.8.4

Berdasarkan data-data hasil pengkajian, komplikasi yang potensial dalam fase darurat/
resusitasi perawatan luka bakar ,mencakup keadaan berikut ini:
a. Gagal respirasi yang akut
b. Syok sirkulasi
c. Gagal ginjal akut
d. Sindroma kompartemen
e. Ileus paralitik
f. Ulkus curling

2.8.5

Berdasarkan data-data hasil pengkajian, komplikasi yang potensial dalam fase akut
perawatan luka bakar dapat mencakup keadaan berikut ini:
a. Gagal jantung konghesif dan edema pulmonal
b. Sepsis
c. Gagal nafas akut
d. Adult respiratory distress syndrome
e. Kerusakan viseral ( luka bakar listrik) (Brunner & Suddarth,2002)

18

2.9 WOC

Radiasi sinar matahari

Air
panas
Pengalihan
energy panas
Minyak
Panas
dari suatu sumber panas
Api
kepada tubuh
Zat kimia
Inhalasi (Pajanan gas, ledakan)

LUKA BAKAR

B1

Karbon monoksida
berikatan dengan
hemoglobin

Ansietas

B2
Kehilangan kulit
barrier

Inhalasi
karbonmonoksida

Molekul O2 tergeser

Cemas dengan kondisi

dan prognosis luka
bakar

Penurunan
mekanisme
untuk menjaga
suhu tubuh
terganggu

Fungsi sistem imun

tertekan

Penurunan aktivitas
limfosit

19

Karboksihemoglobin

Penurunan pengantaran
oksigen oleh darah ke
seluruh tubuh
Gangguan
Pertukaran Gas

Menyebabkan fungsi
silia hilang

Hipersekresi

Kehilangan
panas tubuh
melalui
evaporasi

Hipotermi

Penurunan
pembentukan
imunoglobulin

Perubahan
fungsi neutrofil
dan makrofag

Bronkospasme,
ekspektorasi
partikel-partikel
karbon dalam
sputum

Invasi bakteri
meningkat

Ketidakfektifan
bersihan jalan
nafas

B3

Cidera Jaringan

Resiko Infeksi

B6

B5

Hipermetabolisme

Luka bakar pada

derajat tiga (fullthickness injury)

Cedera jaringan
lunak ( dermis,
epidermis)
20

Mengenai ujung saraf

yang ada di daerah
luka

Aktivasi system
saraf simpati

Pelepasan Mediator nyeri

(histamine,prostaglandin, bradikinin)

Penggunaan Glukosa
dalam tubuh

Nutrisi Kurang
dari Kebutuhan
Tubuh

Lepuhan yang terjadi

dalam tempo beberapa
menit dan dapat terpecah
dan edema

Keterbatasan
melakukan motorik
kasar

Kerusakan jaringan
kulit

Kerusakan
Integritas kulit

Hambatan
Mobilitas Fisik

Meningkatkan
sensitivitas nyeri

Nyeri

21

BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
3.1 Pengkajian
3.1.1

Identitas

Umur : luka bakar dapat dialami siapa saja.(Effendy, 1999: 1)

Cedera luka bakar pada dewasa lebih cenderung terjadi pada laki - laki dengan
kelompok usia 20 hingga 40. Luka bakar lepuh terjadi pada kira- kira 10 % dewasa,
dan 30 % pada anak- anak. Anak berusia 2 hingga 4 tahun menderita lebih banyak
cedera

lepuh

dibandingkan

dengan

orang

dari

kelompok

usia

lainnya.

( Joyce.2014:840)
3.1.2

Keluhan Utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri
dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Sesak nafas yang timbul beberapa jam
atau hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran
pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema
paru berakibat penurunan ekspansi paru.
3.1.3

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dan eritema setempat yang biasa terjadi tanpa lepuh dalam waktu 24 jam
pertama (luka bakar derajat satu).Menggigil, sakit kepala edema local dan nausea
serta vomitus (pada luka bakar derajat satu yang lebih berat).Lepuhan berdinding tipis
berisi cairan, yang muncul dalam tempo beberapa menit sesudah cedera disertai
edema ringan hingga sedang dan rasa nyeri (luka bakar derajat dua dengan ketebalan
parsial-superfisial).Tampilan putih seperti lilin pada daerah yang rusak (luka bakar
derajat dua dengan ketebalan parsial-dalam).Jaringan seperti bahan dari kulit yang
berwarna putih, cokelat, atau hitam dengan pembuluh darah yang terlihat dan
mengalami trombosis akibat destruksi elastisitas kulit (bagian dorsum tangan
merupakan lokasi yang paling sering terdapat vena yang mengalami trombosis ) tanpa
disertai lepuhan (luka bakar derajat tiga).Daerah yang menonjol dan berwarna seperti
perak, yang biasa terlihat pada tempat terkena arus listrik (luka bakar elektrik).Bulu
hidung yang berbau sangit, luka bakar mukosa, perubahan suara, batuk-batuk, mengi,
hangus pada mulut atau hidung, dan sputum berwarna gelap (karena inhalasi asap dan
kerusakan paru).(Kowalak, 2011: 618)

22

3.1.4

Riwayat Penyakit Dahulu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Penyakit jantung, paru, endokrin, dan ginjal yang melemahkan
khususnya, insufisiensi jantung paru, diabetes, penyakit terkait alkohol, dan gagal
ginjal dapat mempengaruhi respon klien terhadap cedera dan pegobatan.
(Joyce.2014:852)
3.1.5

Riwayat Penyakit Keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan

dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
3.1.6

Riwayat Psikososial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang lama sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan takut,marah,
menarik diri. (Doenges,1999)
3.1.7

Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

3.1.7.1 Nutrisi
Hipermetabolisme akan terus bertahan sesudah terjadinya luka bakar sampai luka
tersebut menutup.Pasien akan mengalami kekurangan berat badan yang cukup besar
selama fase pemulihan akibat luka bakar yang berat Pasien mengalami anoreksia,
mual , muntah. (Smeltzer, 2011;Doenges,1999 )
3.1.7.2 Eliminasi
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik. (Doenges,1999:805)
3.1.7.3 Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas mengalami gangguan, penurunan kekuatan dan tahanan, ketebatasan rentang
gerak pada area yang sakit. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan.
Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri . (Doenges,1999)
23

3.1.7.4 Hygiene Perseorangan

Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat
mengalami keterbatasan rentang gerak.
3.2 Pemeriksaan Fisik
3.2.1

B1 Breath

Kemungkinan cedera inhalasi dapat terjadi serak; batuk mengi; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis.Pengembangan torak
mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam
(ronkhi). (Doenges,1999)
3.2.2

B2 Blood

Penurunan nadi perifer distal pada ekstermitas yang cidera, vasokonstriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik). Takikardia
(syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), edema jaringan. (Doenges,1999:805)
3.2.3

B3 Brain

Area kebas, kesemutan,perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon

dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran
timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf), nyeri
(Doenges,1999:805)
3.2.4

B4 Bladder

Penuruan haluaran urin, perubahan warna urin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin. (Doenges,1999)
3.2.5

B5 Bowel

Penurunan bising usus/tidak ada. Distensi abdomen.(Doenges,1999)

3.2.6

B6 Bone dan Integumen

Lepuhan, gangguan masa otot dan kekuatan otot menurun. (Doenges,1999)

24

3.3 Diagnosa Keperawatan

3.3.1

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida;

inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.

3.3.2

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan obstruksi trakeobronkial:

edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap) luka bakar seputar
leher, kompresi jalan napas torak dan dada atau keterbatasan pengembangan
dada. Trauma cedera: cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan,
udara panas, dan kimia/gas.

3.3.3

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan

terganggunya respon imun.

3.3.4

Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang

terbuka.

3.3.5

Nyeri berhubungan dengan hipoksia jaringan; cidera jaringan; serta saraf dan
dampak emosional dari luka bakar.

3.3.6

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengn

hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka.

( Muttaqin,2011)
3.3.7

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

tahanan yang ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai tujuan
rentang gerak terbatas, penurunan kekuatan control atau massa otot.

3.3.8 Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit yang ditandai dengan tidak adanya jaringan yang
hidup.(Doenges,1999:)
3.3.9

Ansietas berhubungan dengan ketakutan dan dampak emosional dari luka

bakar.(Doenges.1999: 820-821)

3.4 Intervensi dan Rasional

3.4.1

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida;

inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.

Tujuan : Pasien dapat menunjukkan perbaikan pertukaran gas setelah dilakukan

tindakan keperawatan dengan kriteria hasil :
Pasien tidak sesak napas.

25

 RR normal sesuai dengan tingkat usia (dewasa 12-20x/menit).

Pemeriksaan gas arteri pH 7,40 0,005, HCO3 24 2 mEq/L dan PaCO240
mmHg.
Intervensi :
1) Kaji faktor penyebab gangguan pertukaran gas.
R/ Pemeriksaan untuk mengkaji pertukaran gas yang adekuat dan bersihan saluran
napasn merupakan aktivitas keperawatan yang esensial. Frekuensi, kualitas dan
dalamnya respirasi harus dicatat. Paru-paru diauskultasi untuk mendeteksi suara
tambahan (abnormal). Di samping pengkajian keperawatan terhadap status
respirasi, oksimeter denyut nadi dapat digunakan untuk memantau kadar oksigen
dalam darah arterial. Pemakaian oksimeter denyut nadi pada pasien luka bakar
memiliki kekurangan, yaitu perfusi jaringan yang buruk, serta edema mempersulit
pemeriksa untuk mendapatkan signal yang akurat dan oksimeter tidak dapat
membedakan karboksihemoglobin dengan oksihemoglobin.
2) Monitor ketat TTV.
R/ Perubahan TTV akan memberikan dampak pada resiko asidosis yang
bertambah berat dan berindikasi pada intervensi untuk secepatnya melakukan
koreksi asidosis.
3) Kolaborasi pemberian oksigen 4 liter/menit dengan metode kanul atau sungkup
non-rebreathing.
R/ Terapi pemeliharaan untuk kebutuhan asupan oksigenasi.
4) Istirahatkan pasien dengan posisi fowler.
R/ Posisi fowler akan meningkatkan ekspansi paru optimal. Istirahat akan
mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan
menurunkan tekanan darah.
5) Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung.

26

R/ Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan

pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2ruangan yang
akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan.
6) Kolaborasi pemberian bikarbonat.
R/ Jika penyebab masalah adalah masukan klorida, maka pengobatannya adalah
ditunjukan pada menghilangkan sumber klorida.
7) Observasi data laboratorium analisis gas darah berkelanjutan.
R/ Tujuan intervensi keperawatan pada asidosis metabolik adalah meningkatkan
pH sistemik ke batas yang aman dan mengulangi sebab-sebab asidosis yang
mendasarinya. Dengan monitoring perunahan dari analisa gas darah berguna
untuk menghindari komplikasi yang tidak diharapakan.
(Muttaqin,2011:209)
3.4.2

Diagnosa keperawatan: ketidakfektifan bersihan jalan napas.

Faktor resiko meliputi: obstruksi trakeobronkial: edema mukosa dan hilangnya kerja
silia (inhalasi asap) luka bakar seputar leher, kompresi jalan napas torak dan dada atau
keterbatasan pengembangan dada. Trauma cedera: cedera jalan napas atas langsung
oleh api, pemanasan, udara panas, dan kimia/gas.
Kemungkinan dibuktikan oleh: tidak dapat diterapkan, adanya tanda- tanda dan
gejala-gejala membuat diagnosa aktual
Hasil yang diharapkan: menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalam
rentang normal, bebas dispnea/sianosis.
Intevensi
Mandiri
1.

Ambil riwayat cedera perhatikan adanya kondisi pernapasan sebelumnya.

Riwayat merokok.
R/

Penyebab,

lama

terpajan,

terjadi

dalam

ruang tertutup

atau

terbuka

mengindikasikan cedera inhalasi. Tipe materi yang terbakar (kayu, plastik, wol, dsb)
menunjukkan tipe pemajanan gas toksik. Kondisi sebelumnya dapat meningkatkan
risiko komplikasi pernapasan.

27

2.

observasi refleks menelan: perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan

menelan, serak, batuk mengi.

R/ Dugaan cedera inhalasi
3.

Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, perhatikan adanya sianosis

dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

R/ Takpinea, penggunaan otot bantu, sianosis, dan perubahan sputum menunjukkan
terjadi distres pernapasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.
4.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/ gemericik penurunan bunyi napas,

batuk rejan.
R/ Obstruksi jalan napas/ distres pernapasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat
contoh sampai 48 jam setelah terbakar.
5.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cedera

R/ Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.

6.

Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala,

sesuai indikasi
R/ Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernapasan bila kepala/ leher terbakar,
bantal dapat menghambat pernapasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga
yang terbakar, dan meningkatkan konstriktur leher.
7.

Dorong batuk/latihan napas dalam dan perubahan posisi sering.

R/ Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi, dan drainase sekret.

8.

Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

R/ Membantu mempertahankan jalan napas bersih, tetapi harus dilakukan

kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan resiko
infeksi.
9.

Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan menelan

secret oral secara periodik.

R/ Peningkatan serak/ penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan
peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
Selidiki perubahan perilaku/ mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.
10.

Awasi 24 jam kesimbangan cairan, perhatikan variasi/perubahan

28

R/ Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema

paru.
Kolaborasi
1.

Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah

R/ O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembab menurunkan pengeringan saluran

pernapasan dan menurunkan viskositas sputum.
2.

Awasi/gambarkan seri GDA

R/ Data dasar penting untuk penkajian lanjut status pernapasan dan pedoman untuk
pengobatan Pao2 kurang dari 50 Paco2 lebih besar dari 50, penurunan pH
menunjukan inhalasi asam dan terjadinya pneumonia/ SDPD.
3.

Kaji ulang seri rontgen

R/ Perubahan menunjukkan atelaktasis atau edema paru tak dapat terjadi selama 2-3
hari setelah terbakar
4.

Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri insensif

R/ Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri insentif

dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi
pernapasan, dan menurunkan atelektasis.
5.

Siapkan/ bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

R/ Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri insentif

dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi
pernapasan, dan menurunkan atelektasis.
6.

Siapkan/ bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

R/ Intubasi atau dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan napas edema/ luka bakar
mempengaruhi fungsi paru atau oksigenasi.(Doengoes, 1999:807-808)
3.4.3

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan

terganggunya respon imun.

Tujuan :Pasien menunjukan tidak terjadi infeksi ,terjadi perbaikan pada intergritas
jaringan lunak.
29

Kriteria evaluasi :
Lesi luka bakar mulai menutup pada hari ke-7 minimal 0,5 cm tanpa adanya
tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area sekitar sel.
Leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal.
Intervensi :
1) Kaji derajat,kondisi kedalaman dan luasnya lesi luka bakar serta apakah order
khusus dari tim dokter dalam melakukan perawatan luka.
R/ mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan.
Bagian utama dari peranan perawatselama fase akut atau fase lainnya dlam
perawatan luka bakar adalah mendetekis serta mencegah infeksi. Perawat
bertanggung jawab untukm menciptakan lingkungan yang aman serta besih dan
dan meneliti luka bakar dengan cermat guna mendeteksi tanda-tanda infeksi. Hasil
pemeriksaan kultur dan pemeruksaan hitung sel darah putih harus dipantau.
2) Buat kondisi balutan dalam keadaan kering dan bersih
R/ kondisi bersih dan kering akan menghindari kontaminasi komensal dan akan
menyebabkan respons inflamasi lokal dan akan memperlama penyembuhan luka.
3) Lakukan intervensi untuk menurunkan infeksi
R/ tempatkan pasien pada ruangan khusus, seperti rungan perawatan luka bakar
untuk mencegah infeksi. Monitor dan evaluasi adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik. Tindakan asepsis yang mutlak harusselalu dipertahankan selama
pelaksanaan perawatan kulit yang rutin. Mencuci tangan dan mengenakan sarung
tangan steril ketika melaksanakan prosedur tersebut diperluka setiap saat. Ketika
keadaan meliputi bagian tubuh yang luas, pasien harus dirawat dalam sebuah
kamar pribadi untuk mencefgah kemungkinan infeksi silang dari pasien-pasien
lain. Para pegunjung harus mengenakan pakaian pelindung dan mencuci tangan
mereka sebelum menyentuh pasien. Orang-orang yang menderita penyakit
menular tidak boleh mengunjungi pasien sampai mereka sudah tidak lagi
berbahaya bagi kesehatan pasien tersebut.
4) Lakukan perawatan luka :
30

Lakukan perawatan luka steril setiap hari

R/ perawatan luka sebaiknya dilakukan setiap hari untuk membersihkan debris
dan menurunkan kontak kuman mesuk kedalam lesi. Intervensi dilakukan
dalam kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi kuman ke lesi pmfigus.

Bila perlu premedikasi sebelum melakukan perawatan luka

R/ pasien dengan lesi yang luas dan nyeri harus mendapatkan premedikasi
dahulu dengan preparat analgesik sebelum perawatan kulitnya mulai
dilakukan.

Bersihkan luka jenis cairan yang disesuaikan dengan kondisi individu.

R/ pada luka yang sudah mulai mengering, pembersihan debris(sisa
fogositosis, jaringan mati) dan kuman sekitar luka dengan mengoptimalkan
kelebihan dari iodine providum sebagai antiseptik dan dengan arah dari dalam
keluar dapat menceegah kontaminasi kuman kejaringan luka. Antiseptik iodine
providum mempunyai kelemahan dalam menurunkan proses epitelisasi
jaringan sehingga memperlambt pertumbuhan luka, maka harus dibersihkan
dengan alkohol atau normal saline.

5) Hindari menggunakan BAHP (bahan alat habis pakai) untuk tidak digunakan pada
sisi luka bakar lainnya.
R/ perawat tanpa sengaja mempermudah migrasi mikroorganisme dari luka bakar
yang satu keluka bakar yang lainnya dengan menyentuh luka atau balutan. Linen
tempat tidur dapat menyebarluaskan infeksi melalui kolonisasi mikroorganisme
luka bakar atau kontaminasi feses. Memandikan bagian-bagian tubuh yang
terbakar dan menggantikan linen cecara teratur dapat membantu mencegah
infeksi.
6) Kolaborasi penggunaan antibiotic
R/ injeksi antibiotik diberikan untuk mencegah aktivasi kuman yang bisa masuk.
Peran perawat mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi antibiotik serta
memberikan antibiotik sesuai pesanan dokter.(Muttaqin,2011:217)

31

3.4.4

Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang

terbuka.

Tujuan : Pasien dapat menunjukkan perbaikkan suhu tubuh setelah dilakukan tindakan
keperawatan dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh normal (36,50C-37,50C).
CRT < 2 detik.
Akral hangat.
Intervensi :
1) Kaji derajat, kondisi kedalaman dan luasnya lesi luka bakar.
R/ Semakin tinggi derajat, kedalaman dan luas dari luka bakar maka resiko
hipotermi akan lebih tinggi. Penderita luka bakar luas cenderung untuk menggigil.
Dehidrasi dapat semakin berat jika daerah kulit yang rusak terkena aliran udara
hangat yang terus-menerus.
2) Sesuaikan suhu kamar dalam kondisi tidak terlalu hangat dan tidak terlalu dingin.
R/ Pasien biasanya sensitif terhadap perubahan suhu kamar. Tindakan yang
diimplementasikan pada pasien luka bakar, seperti pemakaian selimut katun,
lampu penghangat yang dipasang pada langitangit kamar atau alat pelindung
panas sangat berguna untuk mempertahankan kenyamanan dan suhu tubuh pasien.
3) Lakukan perawatan luka dengan cepat.
R/ Untuk mengurangi gejala mengigil dan kehilangan panas, perawat harus
bekerja dengan cepat dan efisien ketika luka yang lebar harus dibuka bagi
perawatan luka. Suhu tubuh pasien dipantau dengan cermat.
4) Observasi suhu tubuh, menggigil atau minta pasien untuk melaporkan apabila
merasakedinginan.
R/ Untuk mencegah hipotermi yang lebih berat. (Muttaqin,2011:212)
3.4.5

Nyeri berhubungan dengan hipoksia jaringan; cidera jaringan; serta saraf dan
dampak emosional dari luka bakar.

32

Tujuan : Pasien dapat menunjukkan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan

keperawatan dengan kriteria hasil :
Pasien mengungkapkan nyeri berkurang.
Skala nyeri 0-1.
Dapat mengidentifikasikan aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri.
Pasien tidak tampak gelisah.
Intervensi :
1) Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST.
R/ Parameter dasar untuk mengetahui intervensi yang diperlukan dan sebagai
evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan. Gejala
kegelisahan dan ansietas sering dikaitkan dengan rasa nyeri sebenarnya yaitu
dapat berasal dari keadaan hipoksia. Oleh karena itu, pengkajian status respirasi
yang saksama sangat penting sebelum pemberian analgetik yang dapat
menyupresi sistem pernapasan dalam periode awal pasca-luka bakar.
2) Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan
noninvasif.
R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah
menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
3) Manajemen nyeri keperawatan : Atur posisi fisiologis.
Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2ke jaringan yang mengalami
peradangan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan
letak dari lesi. Bagian tubuh yang mengalami inflamasi lokal dilakukan
imobilisasi

untuk

menurunkan

respons

peradangan

dan

meningkatkan

kesembuhan.
4) Manajemen nyeri keperawatan : Istirahatkan pasien.

33

R/ Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi ini akan meningkatkan suplai
darah pada jaringan yang mengalami peradangan.
5) Manajemen nyeri keperawatan : Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam.
R/ Meningkatkan asupan O2sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari
peradangan.
6) Manajemen nyeri keperawatan : Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
R/ Distraksi (pengalihan penglihatan) dapat menurunkan stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok
reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan
persepsi nyeri.
7) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik preparat morfin.
R/ Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang. Penyuntikan
intravena preparat morfin atau analgetik opiod lainnya biasanya diprogramkan
untuk mengurangi nyeri. Namun, pemberian dengan dosis yang tinggi perlu
dihindari dalam fase darurat karena terdapatnya bahaya supresi pernapasan pada
pasien yang dirawat dengan ventilasi nonmekanis dan kemungkinan tersamarnya
gejala yang lain. Cara penyuntikan subkutan dan intramuskular tidak digunakan
karena gangguan sirkulasi pada jaringan yang cidera membuat absorpsi preparat
tersebut tidak bisa diperkirakan. Pemberian intravena preparat sedatif mungkin
diperlukan pula. Obat-obat pereda nyeri yang memadai harus disediakan dalam
perawatan pasien dengan luka bakar yang akut karena obat-obat tersebut bukan
hanya untuk menjamin kenyamanan pasien, tetapi juga untuk mengurangi
kebutuhan oksigen jaringan akibat proses respons nyeri fisiologik. Oleh karena
intensitasnya, nyeri yang berhubungan dengan luka bakar tidak mungkin bisa
dihilangkan sama sekali. (Doengoes. 1999 : 813)
2.4.6

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status

hipermetabolik, katabolisme protein yang ditandai dengan penurunan berat badan
total, kehilangan masa otot, dan terjadinya keseimbangan nitrogen negative.
Hasil yang diharapkan/ kriteria Evaluasi:

34

Menunjukkan pemasukkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolic

dibuktikan oleh berat badan stabil / masa otot terukur, kesembangan nitrogen positif,
dan regenerasi jaringan.
Tindakan:

Jelaskan diet yang akan diberikan kepada pasien.

Rasional: dapat meningkatkan pengetahuan pasien
Mandiri

1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/ tak ada bunyi. Rasional: ileus sering
berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam
dimana makanan oral dapat dimulai.
2. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.
Rasional: membantu mencegah distensi gaster / ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukkan
3. Pastikan makanan yang disukai dan tidak disukai.dorong orang terdekat untuk
membawa makanan / minuman tinggi kalori / protein.
Rasional: kalori dan protein di perlukan untuk mempertahankan berat badan
kebutuhan memenuhi metabolic dan meningkatkan penyembuhan
4. Berikan kebersihan oral sebelum makan
Rasional: mulut bersig dapat meningkatkan rasa dan membantu nafdu makan yang
baik.
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli diet / tim dukungan nutrisi
Rasional: berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu berdasarkan berat
badan dan area cedera permukaan tubuh
2. Berikan diet tinggi protein dan kalori dengan tambahan vitamin.
Rasional: kalori (3000- 5000/ hari) untuk meningkatkan kebutuhan metabolic,
mempertahankan berat badan, dan mendorong regenerasi jaringan
3. Awasi pemeriksaan laboratorium seperti albumin serum, kreatinin, transferin, nitrogen
urea urine.
Rasional: indicator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet / terapi.
Observasi
4. Pertahankan jumlah kalori ketat. Pantau ulang persen area permukaan tubuh terbuka /
luka tiap minggu.
35

Rasional: pedoman tepat untuk pemasukkan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka,
persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan
dan penilaian yang tepat dibuat. (Doengoes. 1999 :816)

3.4.6

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

tahanan yang ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai tujuan

rentang gerak terbatas, penurunan kekuatan control atau massa otot.

Tujuan: klien dapat menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam
aktifitas setelah dilakuka tindakan keperawatan dengan criteria hasil:
Mempertahankan posisi fungsi
Tidakadanya kontraktur.
Mempertahankan kompensasi bagian tubuh.
Menunjukan teknik/perilaku yang memampukan melakukan aktivitas.
Intervensi :
1) Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau belat. Khususnya untuk
luka bakar diatas sendi.
R/ meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas dan mencegah kontraktur,
yang lebih mungkin diatas sendi.
2) Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi jari secara sering.
R/ edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan
nekrosis jaringan/terjadinya kontraktur.
3) Lakukan rehabilitasi pada penerimaan.
R/ akan lebih mudah untuk membuat partisispasi bila pasien menyadari
kemungkinan adanya penyembuhan.
4) Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian
aktif.
R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur;
meningkatkan pemeliharaan fungsi otot/sendi dan menurunkan kehilangan
kalsium dari tulang.
5) Beri obat sebelum aktifitas/latihan.
R/ menurunkan kekuatan otot/ jaringan dan tegangan memampukan pasien untuk
lebih aktif dan membantu partisipasi.
6) Jadwalkan pengobatan dan aktivitas perawatan untuk memberikan periode
istirahat tak terganggu.
36

R/ meningkatkan kekuatan dan toleransi pasien terhadap aktivitas.

7) Instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker, secara tepat.
R/ meningkatkan keamanan ambulasi.
8) Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang
gerak.
R/ memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan
memberikan terapi lebih konstan/konsisten.
9) Masukan aktivitas sehari-hari dalam terapi fisik, hidroterapi, dan asuhan
keperawatan.
R/ komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan
efek masing-masing.
10) Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual.
R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses
perbaikan.
11) Masukan aktifitas sehari-hari dalam terapi fisik , hidroterapi, dan asuhan
keperawatan.
R/ komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan
efek masing-masing.
12) Dorong partisipasi pasien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual.
R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses
perbaikan.
13) Berikan tempat tidur busa, udara, atau tempat tidur terapi kinetik sesuai indikasi.
R/ mencegah tekanan lama pada jaringan, menurunkan potensial iskemia
jaringan/nekrosis dan pembentukan dekubitus .
14) Bersihkan dan tutup luka bakar dengan cepat.
R/ eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut serta resiko infeksi,
sehingga membantu penyembuhan.
15) Pertahankan tekanan baju bila menggunakan.
R/ jaringan parut hipertropik dapat terjadi sekitar area grafi atau sisi dalam, luka
ketebalan, parsial. Tekanan balutan meminimalkan jaringan perut dengan
mempertahankanya datar, lembut dan lunak.
16) Konsul dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan.

37

R/ memberikan aktifitas/program latihan terintregasi dan alat bantu khusus

berdasarkan kebutuhan individu dan membantu manajemen intensif jangka
panjang terhadap potensial deficit.
(Doenges, 1999: 817)
3.4.7 Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit yang ditandai dengan tidak adanya jaringan yang
hidup.
Tujuan : klien dapat menunjukan regenerasi jaringan setelah dilakukan tindakan
keperawatan dengan criteria hasil mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka
bakar.
Intervensi :
1) Kaji/catat ukuran,warna ,kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka.
R/ memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi.
R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi.
(Doenges, 2002:818)
3.4.8

Diagnosa keperawatan : Ketakutan/ansietas

Dapat dihubungkan dengan : Krisis situasi : perawatan di rumah sakit / prosedur

isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman trauma,
ancaman kematian dan /atau kecelakaan.
Kemungkinan dibuktikan oleh :

Mengekpspresikan masalah tentang perubahan hidup, ketakutan pada akibat

tidak spesifik.

Ketakutan, peningkatan tegangan, kemampuan, terus-menerus dengan

perasaan putus asa, tidak berarti, penurunan keyakinan diri.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi :

Menyatukan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat.

Menyatakan ansietas, ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani

Menunjukan ketrampilan pemecahan masalah, pengunaan sumber yang

efektif.
Intervensi
Mandiri
38

1.

Berikan penjelasan dengan dering dan informasi tentang prosedur perawatan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas,

memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerjasama.
2.

Tunjukan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur

pengambilan keputusan kapanpun mungkin.

R/

Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia

dan bahwa pemberi asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka
bakarnya.
3. Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek. Ketakutan pada kejadian dan isi
pikiran, contoh ilusi atau manifestasi teror/panik.
R/ Pada awal, pasien akan menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan
dan menyaringkan informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukan tindakan
tenang dan status mental waspada. Menunujukan disosiasi kenyataan, yang juga
merupakan mekanisme perlindungan.
8.

Jelaskan pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan

berikan jawaban terbuka/jujur.

R/

Pernyataan kompensasi menunjukan realitas situasi yang dapat membantu

pasien /orang terdekat menerima realitas dan mulai dapat menerima apa yang terjadi.
9.

Identifikasi metode koping/penanganan situasi stres sebelumnya.

R/

Perilaku masa lalu yang dapat digunakan untuk membantu menerima situasi

saat ini.
10.

Bantu keluarga untuk memngekspresikan perasaan mereka akan kehilangan

dan rasa bersalah.

R/

Keluarga mungkin bermasalah dengan kondisi sekarat pasien/merasa bersalah,

percaya bahwa beberapa cara mereka dapat lakukan untuk mencegah kecelakaan itu.

12.

Dorong keluarga/orang terdekat mengunjungi dan mendiskusikan yang terjadi

pada keluarga. Mengingatkan pasien kejadian masa lalu dan akan datang.
R/

Mempertahankan kontak dengan realitas keluarga, membuat rasa kedekatan

dan kesinambungan hidup.

39

Kolaborasi
1.

Libatkan seluruh tim luka bakar dalam perawatan dari mulai penerimaan

sampai pulang, termasuk pekerja sosial dan sumber psikiatrik.

R/

Memberikan sistem pendukung lebih luas dan meningkatkan kesinambungan

perawatan dan koordinasi aktivitas.

2.

Berikan sedasi/tranquilizer ringan sesuai indikasi contoh halopurinol (haldol)

atau lorazepam (ativan).

R/ Obat ansietas diperlukan untuk periode singkat sampai pasien lebih stabil secara
psikis dan lokus internal kontrol ditingkatkan.

40