ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S.

U
DENGAN G1 P0 A0 HAMIL 38 MINGGU + HDK
DI KAMAR BERSALIN RSUD KABUPATEN TANGERANG

No. Registrasi : 00238120

Tanggal Masuk RS
Nama Pengkaji
Nomor induk Mahasiswa
Hari/Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
Tempat Pengkajian
: 27 September 2019
: Miftahul Hasanah
: P27906119020
: Jum’at, 27 September 2019
: Jam 23.00 WIB
: Ruang VK 2 Kamar Bersalin

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien : (Data Subjektif )
Biodata Istri Suami
Nama Ny. S.U Tn. M.M
Umur 22 tahun 24 tahun
Suku bangsa Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan Swasta
Golongan darah A+ -
No. Medrec 00238120 -
Diagnosa Medis G1 P0 A0 Hamil 38 minggu -
+ HDK
Status Perkawinan Menikah Menikah
Alamat rumah Kp. Sondol RT.001/002 Kp. Sondol RT.001/002
Kutabumi, Kota Tangerang Kutabumi, Kota Tangerang
No.Telp/Hp - -
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan mulas-mulas, tidak ada air-air yang keluar,
terdapat lendir darah sejak 14 jam saat masuk rumah sakit.

2) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit :

Pada tanggal 27 September 2019 pukul 22.37 WIB pasien
datang ke IGD Maternal RSU Kabupaten Tangerang rujukkan
dari Puskesmas Pasar Kemis dengan hipertensi dalam
kehamilan. Pasien merasa mulas-mulas karena kontraksi. Lalu
pasien dibawa ke kamar bersalin VK 2 RSU Kabupaten
Tangerang, di VK 2 pasien dilakukan VT sudah pembukaan 7.

c. Riwayat Kehamilan Sekarang :

1) Paritas : G1 P0 A0
2) HPHT : 30 Desember 2018
3) TP : 06 September 2019
4) Siklus haid : 28 hari
5) Pergerakan janin pertama : Saat usia kehamilan 22 minggu
6) Pergerakan yang dirasakan sekarang/terakhir : 8 ×/hari / kuat
7) Tanda-tanda bahaya atau penyulit : Tidak ada
8) Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) : Tidak ada
9) Immunisasi :
 TT - 1, Tanggal : Saat trimester 1
 TT - 2, Tanggal : Sebulan setelah TT 2
10) Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Tidak ada
d. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
1) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, asma, dan lainnya.
2) Riwayat penyakit menular
Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga tidak ada ada
yang memiliki penyakit menular seperti TBC, hepatitis,
HIV/AIDS, dan lainnya.
3) Riwayat KB terakhir
 Jenis kontrasepsi : KB suntik 1 bulan
 Lamanya : 3 tahun
 Alasan dilepas : -

e. Riwayat Social Ekonomi

1) Satus perkawinan : Menikah
2) Umur istri waktu menikah : 20 tahun
Lamanya pernikahan : 2 tahun
3) Umur suami waktu menikah : 22 tahun
Lamanya pernikahan : 2 tahun
4) Untuk istri pernikahan yang ke : 1 (satu)
5) Untuk suami pernikahan yang ke : 1 (satu)

f. Pola Aktivitas Sehari-hari

1) Pola Nutrisi
a) Makan
Pasien mengatakan selama hamil makan 3 kali sehari
dengan jenis makanan yang bervariasi seperti nasi
sebanyak 2 ½ centong, sayur, lauk pauk. Tidak ada
keluhan apapun saat makan, tidak ada pantangan maupun
alergi terhadap makanan tertentu. Pasien tidak
mengkonsumsi suplemen apapun.
 b) Minum
Pasien mengatakan selama hamil minum air putih ± 7-8
gelas per hari. Pasien selalu minum susu untuk ibu hamil
dan terkadang pasien minum teh manis pada pagi hari.

2) Pola Eliminasi
a) BAB
Pasien mengatakan tidak ada perubahan BAB sebelum dan
selama hamil, pasien BAB 1 kali sehari dengan warna
feses kuning kecoklatan, konsistensi lunak, dan bau khas
feses. Tidak ada keluhan apapun saat hamil maupun
sebelum hamil.
b) BAK
Pasien mengatakan selama hamil pasien sering BAK
dengan frekuensi ± 6-7 kali sehari dengan warna urine
kuning jernih, bau khas urine dan tidak ada keluhan
apapun saat BAK.

3) Pola Istirahat / Tidur

a) Tidur Siang
Pasien mengatakan jarang tidur siang tetapi terkadang
pasien tidur siang selama ± 2 jam dari pukul 13.00-15.00
WIB.
b) Tidur Malam
Pasien mengatakan tidur malam selama ± 6-8 jam
tergantung tidur siang atau tidak dan bangun selalu pukul
05.00 WIB.
c) Keluhan tidur
Tidak ada keluhan apapun yang sangat mengganggu tidur,
hanya saja pada malam hari pasien sering terbangun untuk
 BAK atau terkadang janin bergerak yang membuat pasien
kaget.

4) Personal Hygiene
a) Mandi
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari setiap pagi dan
sore hari.
b) Ganti Pakaian Dalam
Pasien mengatakan ganti pakaian dalam 2 kali sehari saat
mandi pagi dan sore hari.
c) Jenis Pakaian
Pasien mengatakan saat dirumah lebih suka memakai
daster
d) Perawatan Gigi
Pasien mengatakan gosok gigi 2 kali sehari pada saat
mandi pagi dan sore hari.
e) Perawatan Payudara
Pasien mengatakan membersihkan payudara saat mandi.
f) Vulva Hygiene
Pasien mengatakan selalu membersihkan genetalia setelah
BAK, BAB, dan saat mandi.

5) Pola Aktivitas
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari dirumah seperti ibu
rumah tangga lainnya yaitu mengurus anak dan suami, serta
mengurus kebutuhan rumah lainnya.
g. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif )
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis

2) Tanda-Tanda Vital :
a) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
b) Nadi : 92 ×/menit
c) Suhu : 36°C
d) Respirasi : 22 ×/menit

3) Kepala
a) Rambut
Rambut tampak bersih dan tidak mudah rontok.
b) Mata
Penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada edema pada kelopak mata, reaksi pupil
kanan dan kiri mengecil terhadap cahaya, pergerakan bola
mata sejajar.
c) Telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, telinga bersih tidak
tampak ada penumpukan serumen, fungsi pendengaran
baik.
d) Hidung
Hidung tampak bersih dan fungsi penciuman baik masih
mampu membedakan bau.
e) Mulut
Bentuk bibir simetris, bibir berwarna merah muda sedikit
coklat, tidak ada stomatitis, gusi berwarna merah muda,
tidak ada pembengkakan maupun perdarahan pada gusi,
tampak ada karies gigi, ada gigi berlubang kecil pada gigi
 graham, tidak ada gigi yang ompong, dan pasien juga
tidak menggunakan gigi palsu.

4) Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan kelenjar getah
bening.

5) Dada
Pergerakan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, bunyi
nafas vesikuler tidak ada bunyi nafas tambahan, bunyi jantung
normal, irama jantung teratur. Bentuk payudara simetris,
putting susu menonjol, belum keluar kolostrum, tidak ada
pembengkakan atau benjolan pada payudara.

6) Perut
Tidak ada luka bekas operasi dan luka parut. TFU = 33 cm.
His: 4 × 10 menit, lamanya 30 detik dengan kecepatan sedang.
DJJ: 144 ×/menit. Pada saat di palpasi:
 Leopold I : TFU 4 cm dibawah processus xypoideus,
teraba tidak bulat, lunak, dan tidak
melenting yaitu bokong
 Leopold II : Bagian kiri teraba keras seperti papan yaitu
punggung dan bagian kanan teraba bagian-
bagian kecil yang melenting
 Leopold III : Bagian bawah teraba bulat dan keras yaitu
kepala
 Leopold IV : Bagian teratas janin kepala sudah memasuki
PAP
 7) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema,
kuku jari tampak bersih dan pendek.

8) Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema,
tidak terdapat varices, kuku jari tampak bersih dan pendek, dan
reflek patella postif.

9) Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Eksterna
Tampak keluarnya lendir dan darah dari vagina, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini,
b) Genetalia Interna
Portio teraba tipis, pembukaan 7 cm, tidak ada
pembengkakan servik, keadaan ketuban masih utuh,
presentasi kepala.
c) Anus
Tidak ada hemoroid

h. Data Psikologis
1) Status Emosi
Emosi pasien stabil dan pasien tampak kooperatif
2) Pola Koping
Pasien selalu ber istighfar saat terasa mulas
3) Pola Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa
Indonesia
4) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang istri dan
seorang ibu.
b) Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu
rumah tangga.
c) Ideal Diri
Pasien mengatakan dirinya akan menjadi seorang ibu yang
akan selalu menjaga dan menyayangi anak-anaknya dan
menjadi istri yang setia serta mampu membahagiakan
keluarganya.
d) Harga Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bahagia atas
kelahiran anak keduanya.
e) Identitas Diri
Pasien adalah seorang wanita berusia 33 tahun dan akan
melahirkan anak keduanya serta seorang istri bagi
suaminya.

i. Data Social
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga serta tetangga
di sekitar rumah sangat baik. Respon pasien terhadap dokter
dan bidan juga kooperatif.

j. Data Spiritual
Pasien beragama Islam, selalu menjalankan shalat 5 waktu
setiap harinya. Pasien selalu berdo’a kepada Allah SWT untuk
kelancaran persalinannya, pasien juga selalu berserah diri
kepada Allah SWT dan istighfar saat mulas datang. Pasien
percaya kepada Allah SWT dan dokter serta bidan dapat
 membantu dan melancarkan persalinan anak pertamanya
dengan keadaan yang sehat.

k. Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
 Hemoglobin 12,7 g/dl 11,7 – 15,5
 Leukosit 10,36 ×10^3/ul 3,60 – 11,00
 Hematokrit 36 % 35 – 47
 Trombosit 360 ×10^3/ul 140 - 440
KIMIA
KARBOHIDRAT
 Gula Darah Sewaktu
URINALISA 109 mg/dl < 180
MAKROSKOPIK
 Warna Kuning Kuning
 Kekeruhan Agak keruh Jernih

CARIK CELUP
Positif Negatif
 Lekosit
Negatif Negatif
 Nitrit
Negatif 0,1 – 1
 Urobilinogen
Negatif Negatif
 Protein
6,2 4,5 – 8
 pH ++ Negatif
 Darah
 Berat Jenis 1010 1003 – 1030
++ Negatif
 Keton
Negatif Negatif
 Bilirubin
 Glukosa (Reduksi) Negatif Negatif

IMUNO-SEROLOGI
HEPATITIS
 HbsAG (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
Non Reaktif
 Anti HIV Non Reaktif

l. Data Therapi
 IVFD : Ringer laktat 20 tetes per menit
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I (SATU)

A. Data Subyektif
Pasien mengatakan mulas makin sering, terasa nyeri di bagian pinggang
sampai bokong

B. Data Obyektif
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan Umum : Tampak sakit berat, pasien tampak meringis
kesakitan saat terjadi kontraksi
3. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 92 ×/menit
 Respirasi : 22 ×/menit
 Suhu : 36°C
4. HIS : 4 × 10 menit, lamanya 40 detik dengan kecepatan
sedang.
5. DJJ : 144 ×/menit
6. Pemeriksaan Dalam : Portio teraba tipis, pembukaan 7 cm, tidak ada
pembengkakan pada servik, keadaan ketuban
masih utuh, presentasi kepala, ada lendir darah
yang keluar.

C. Analisa Data
No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri persalinan
 Pasien mengatakan
mulas makin sering Penurunan bagian bawah
 Pasien mengatakan janin
nyeri saat kontraksi
dan terasa nyeri di Penambahan dilatasi
 bagian pinggang serviks
sampai bokong,
Peregangan otot polos
DO :
 Pasien tampak Menekan ujung saraf
meringis kesakitan sensoris dan saraf simpatis
 Abdomen tampak
tegang saat HIS Transmisi
 Pasien selalu
memegang bagian Transduksi
pinggul belakang saat
HIS Modulasi

 HIS : 3 x 10 menit
(40”) Nyeri persalinan

 Tanda – Tanda Vital :

TD : 160/100 mmHg
N : 92 ×/menit
RR : 22 ×/menit
S : 36°C
 DJJ : 144 ×/menit

D. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri persalinan
E. Perencanaan Tindakan Keperawatan
Diagnosis Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
persalinan tindakan dan DJJ keadaan ibu dan
keperawatan janin serta
selama 1 × 60 mengetahui
menit diharapkan intervensi
pasien mampu selanjutnya.
beradaptasi 2. Ajarkan teknik 2. Teknik relaksasi
terhadap nyerinya relaksasi nafas dapat mengurangi
dan dapat dalam rasa nyeri dan
melakukan dapat memberikan
manajemen nyeri oksigen ke janin
secara mandiri. agar tidak terjadi
Dengan kriteria fetal distres.
hasil: 3. Hitung HIS 3. Untuk mengetahui
 Pasien dapat dalam 10 menit kontraksi seberapa
menggunakan sering dan
teknik non seberapa lama
farmakologis 4. Anjurkan pasien 4. Miring ke kiri
dalam dengan posisi dapat
mengontrol miring ke kiri mempercepat
nyeri proses turunnya
 Pasien tampak kepala janin.
rileks diantara 5. Anjurkan pasien 5. Teriak dapat
kontraksi untuk tidak membuang energi
 Pasien terhindar berteriak saat ibu sehingga
dari analgesik nyeri datang ditakutkan saat
proses persalinan
 ibu kehilangan
tenaga untuk
mengejan.
6. Anjurkan pasien 6. Mengejan sebelum
untuk tidak waktunya dapat
mengejan menyebabkan
terlebih dahulu kelelahan dan
sebelum trauma persalinan
pembukaan bagi ibu dan bayi.
lengkap
7. Pantau 7. Untuk mengetahui
pemeriksaan pembukaan berapa
pembukaan dan poisis
dengan terbawah janin
menggunakan sudah turun atau
teknik VT belum

F. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Formatif

Tanggal / Diagnosis Tindakan
No. Paraf
Jam Keperawatan Keperawatan
1. 27 September
2019, 1. Mengajarkan pasien teknik
23.00 WIB I nafas dalam setiap nyeri
mulai terasa
Hasil : Pasien tampak
melakukan nafas dalam
ketika terjadi kontraksi
(Miftahul
Hasanah)
23.10 WIB I 2. Mengobservasi TTV dan DJJ
Hasil :
 TD : 140/90 mmHg
 N : 86 ×/menit
 RR : 21 ×/menit
 S: 36°C
 DJJ : 140 ×/menit
(Miftahul
Hasanah)
23.15 WIB I 3. Menghitung HIS dalam 10
menit
Hasil : 5 × 10 menit, lamanya
30 detik

(Miftahul
4. Menganjurkan pasien untuk
23.25 WIB I Hasanah)
miring ke kiri
Hasil : Pasien mengikuti
anjuran untuk miring ke kiri

5. Menganjurkan pasien untuk

23. 25 WIB I (Miftahul
tidak mengejan terlebih
Hasanah)
dahulu sebelum pembukaan
lengkap
Hasil : Pasien tidak mengejan
sebelum pembukaan lengkap

23.35 WIB 6. Melakukan pemeriksaan VT

I (Miftahul
Hasil : Pembukaan lengkap Hasanah)
G. Catatan Perkembangan dan Evaluasi Sumatif
Tanggal / Diagnosis
Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
27 I S:
September Pasien mengatakan ingin BAB dan
2019 ada air yang keluar
23.35 WIB
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak mengejan
 Pembukaan 10 cm
 Ketuban sudah pecah spontan

A:
Masalah teratasi (Miftahul
Hasanah)

P:
Lanjutkan intervensi pada kala II
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA II (DUA)

A. Data Subyektif
Pasien mengatakan ingin BAB dan ada air yang keluar

B. Data Obyektif
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan umum : Tampak sakit sedang dan meringis kesakitan
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 86 ×/menit
 Respirasi : 21 ×/menit
 Suhu : 36°C
4. DJJ : 140 ×/menit
5. Pemeriksaan dalam : Pembukaan 10 cm, ketuban sudah pecah berwarna
jernih bercampur hijau, presentasi kepala, kepala
sudah tampak di vulva, kandung kemih kosong.

C. Analisa Data
No. Data Kemungkinan Penyebeb Masalah
1. DS : Kala II Nyeri akut
Pasien mengatakan ingin
BAB dan ada air yang Pembukaan lengkap (10 cm)
keluar
HIS adekuat
DO :
 Adanya dorongan Kepala janin teraba di dasar
meneran, tekanan pada panggul
anus, perineum
menonjol, dan vulva Tekanan saraf ganglion yang
membuka mengelilingi ureter dan
  Pembukaan lengkap vagina
 Kepala telah turun
didasar panggul Impuls diterima oleh
 Tanda-tanda vital: hipotalamus
TD : 140/90 mmHg
N : 86 ×/menit Nyeri akut
RR : 21 ×/menit
S : 36°C
 DJJ : 140 ×/menit

2. DS : Pembukaan lengkap Resiko cedera

Pasien mengatakan ingin maternal
meneran Proses kelahiran

DO : Posisi dan mengejan tidak

 Pasien nampak benar
berusaha meneran
sekuat tenaga Resiko cedera maternal
 Pembukaan lengkap
 HIS lebih kuat dan
sering
 Perineum menonjol
 Adanya tekanan pada
anus
 Vulva membuka
 Ketuban pecah spontan
berwarna jernih
 Tampak kepala di
vulva saat ibu meneran
 D. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Resiko cedera maternal

E. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Diagnosis Perencanaan
No.
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Ajarkan pasien 1. Bila ibu tidak mampu
tindakan untuk mengejan mengejan dengan
keperawatan dengan benar benar, maka bayi akan
diharapkan pasien terlalu lama berada di
dapat berdaptasi jalan lahir dan dapat
dengan nyerinya. membuat bayi saat lahir
Dengan kriteria hasil: dalam kondisi lemah
 Pasien dapat 2. Anjurkan pasien 2. Agar ibu tahu kapan
mengatur pola untuk mengatur harus atur pola nafas
nafas ketika pola nafas karena kesalahan
mengejan bernafas saat
 Pasien mampu melahirkan dapat
mengejan dengan menyebabkan ibu
baik dan benar kehilangan banyak
energi
3. Bimbing pasien 3. Membantu
dalam mengejan memudahkan
penurunan terendah

2. Resiko cidera Setelah dilakukan 1. Ajarkan posisi 1. Agar jalan lahir lebih
maternal tindakan yang tepat pada terbuka sehingga
keperawatan saat akan partus janin lebih mudah
diharapkan cidera lahir
maternal tidak 2. Pimpin 2. Dengan menyokong
menjadi aktual. persalinan, perineum dapat
Dengan kriteria hasil: sokong mengurangi dan
 Tidak terjadi perineum, dan mencegah ruptur
robekan tahan puncak perineum
perineum-anus kepala
yang asimetris 3. Motivasi dan 3. Agar pasien semangat
 Keefektifan puji pasien dalam mengejan
pasien selama dalam mengejan
meneran 4. Periksa adanya 4. Untuk mencegah bayi
 Bayi lahir spontan lilitan tali pusat dari asfiksia dan
tanpa kesulitan pada leher janin kematian janin

 Tidak terjadi 5. Tunggu hingga 5. Dapat menghilangkan

komplikasi kepala janin torsi yang terjadi

persalinan selesai akibat putaran paksi

 Tidak terjadi melakukan dalam pada leher

cidera pada bayi putaran paksi

luar secara
spontan
6. Lahirkan bahu 6. Untuk membantu bayi
depan dan mengeluarkan
belakang bahunya
7. Sangga kepala, 7. Untuk membantu
leher dan bahu pengeluaran tubuh
janin bagian bayi agar tidak terjadi
anterior dan ruptur perineum
posterior
8. Susuri 8. Untuk memudahkan
punggung ke memegang bayi
arah belakang
dan tungkai
9. Potong tali 9. Sebagai upaya
pusat menurunkan resiko
perdarahan berat pada
ibu
10. Lakukan 10. Setelah melahirkan
bonding kandungan hormon
attecement oksitosin pada ibu
sangat tinggi dan
memicu timbulnya
perasaan dan perilaku
sayang kepada
bayinya
11. Nilai keadaan 11. Untuk menentukan
bayi dengan apakah bayi dalam
APGAR skor kondisi baik atau
gawat yang
membutuhkan
pertolongan medis.
12. Observasi 12. Untuk mengetahui
keadaan umum, apakah pasien
perdarahan mengalami
perdarahan hebat atau
tidak
13. Periksa 13. Melihat apakah ada
kandung kemih robekan pada
dan keadaan perineum sampai anus
perineum-anus dan jika kandung
kemih penuh akan
menghambat proses
lahirnya plasenta
 14. Kolaborasi : 14. Oksitosin termasuk
berikan obat golongan uterotonika
uterotonika untuk memacu
kontraksi otot uterus
sehingga mencegah
atoni dan
mempercepat
lepasnya plasenta.
Oksitosin juga
dipakai dalam
pencegahan dan
penanganan
perdarahan pascasalin

F. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan& Evaluasi Formatif

Tanggal / Diagnosis Tindakan
No. Paraf
Jam Keperawatan Keperawatan
1. 27 September
2019
23.35 WIB 1. Mengajarkan pasien cara
I mengejan dengan benar
Hasil : Pasien tampak mengejan
dengan benar
(Miftahul
23.40 WIB 2. Menganjurkan pasien untuk Hasanah)

II melakukan posisi doral

recumbent
Hasil : Kedua kaki pasien ditekuk
dan dibuka dengan lebar serta
 kedua tangan memeluk paha

23.43 WIB
I 3. Membimbing pasien dalam (Miftahul
mengejan Hasanah)

Hasil : Pasien mengikuti

bimbingan dari dokter dalam
mengejan
23.45 WIB
II 4. Memotivasi dan memuji pasien
dalam mengejan (Miftahul
Hasanah)
Hasil : Pasien mengejan dengan
kuat

23.48 WIB II 5. Menganjurkan pasien untuk

(Miftahul
mengangkat kepala melihat perut
Hasanah)
dan tidak mengangkat bokong
saat meneran kuat
Hasil : Pasien mengikuti anjuran
dengan tidak mengangkat bokong
23.50 WIB dan melihat perut saat meneran

I 6. Menganjurkan pasien untuk

mengatur pola nafas
(Miftahul
Hasil : Pasien mampu mengatur
Hasanah)
pola nafas dengan baik sebelum
00.05 WIB dan sesudah mengejan

II 7. Membantu melahirkan kepala

saat sub occuiput tampak
 dibawah sympisis
Hasil : Bayi lahir secara perlahan
mengikuti proses fisiologis

00.08 WIB II 8. Memeriksa adanya lilitan tali

pusat
Hasil : Ada lilitan tali pusat di (Miftahul
leher bayi Hasanah)

00.10 WIB II 9. Melepaskan lilitan tali pusat dari

leher bayi
Hasil : Lilitan tali pusat terlepas
dari leher bayi (Miftahul
Hasanah)

00.15 WIB II 10. Menunggu hingga kepala janin

selesai melakukan putaran paksi
luar secara spontan
Hasil : Bayi melakukan putaran
(Miftahul
paksi luar spontan
Hasanah)

00.20 WIB II 11. Menganjurkan pasien untuk tidak

mengejan
Hasil : Pasien melakukan batuk
(Miftahul
untuk mengeluarkan tubuh bayi
Hasanah)

00.25 WIB II 12. Melahirkan bahu depan dan

belakang (Miftahul
Hasil : Telah lahir bahu depan Hasanah)
dan belakang
00.26 WIB II 13. Menyangga kepala, leher, dan
bahu janin bagian anterior dan (Miftahul
posterior Hasanah)

Hasil : -

00.30 WIB II 14. Menyusuri punggung ke arah

belakang dan tungkai
Hasil : Lahir seorang bayi laki- (Miftahul
Hasanah)
laki seluruhnya secara spontan

00.35 WIB II 15. Menilai APGAR skor

Hasil : APGAR skor 8

00.37 WIB II 16. Melakukan bonding attacement

Hasil : Bayi dikeringkan,
(Miftahul
diselimuti kain kemudian
Hasanah)
diletakkan diatas dada ibu

00.38 WIB II 17. Berkolaborasi dalam memberikan

obat uterotonika
Hasil : Telah diberikan obat
(Miftahul
uterotonika yaitu Oksitosin Inj
Hasanah)
dengan rute IM pada Gluteal

00.40 WIB II 18. Memotong tali pusat (Miftahul

Hasil : Tali pusat telah dipotong Hasanah)
3 cm diatas pusat bayi
 00.42 WIB II 19. Meletakkan bayi diatas dada ibu
Hasil : Bayi tampak nyaman saat (Miftahul
diletakkan di dada ibu dengan Hasanah)

posisi tengkurap

00.43 WIB II 20. Mengobservasi keadaan umum

dan perdarahan
Hasil : K/U sedang, kesadaran
compos mentis, perdarahan ± 100 (Miftahul
Hasanah)
cc

00.45 WIB II 21. Memeriksa kandung kemih dan

keadaan perineum-anus
(Miftahul
Hasil : Kandung kemih kosong,
Hasanah)
tidak ada robekan pada perineum
sampai anus

G. Catatan Perkembangan dan Evaluasi Sumatif

Tanggal / Diagnosis Catatan
Paraf
Jam Keperawatan Perkembangan
28 September I S:
2019 Pasien mengatakan nyeri pada perut
00.45 WIB
O:
 Pasien mengejan dengan baik
 Pasien tampak lemah
(Miftahul

A: Hasanah)

Masalah teratasi sebagian

 P:
Lanjutkan intervensi

I:
 Anjurkan pasien untuk mengatur pola nafas
 Manajemen aktif kala III
28 September II S:
2019  Pasien mengucap syukur dan menanyakan
00.46 WIB jenis kelamin bayinya
 Pasien mengeluh nyeri di perut saat di
masase

O:
 Telah lahir bayi laki-laki
 Tidak ada robekan pada perineum sampai
anus
 Tidak ada luka episiotomi / perineum utuh
 Perdarahan ± 100 cc
 TFU setinggi pusat, teraba bulat dan keras
 Plasenta belum lahir

A:
(Miftahul
Masalah teratasi
Hasanah)

P:
Lanjutkan intervensi

I:
 Manajemen aktif kala III
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III (TIGA)

A. Data Subyektif (S) :

Pasien mengatakan nyeri pada perut

B. Data Obyektif (O)

1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan umu : Pasien tampak sakit sedang dan tampak lemas
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 86 ×/menit
 Respirasi : 21 ×/menit
 Suhu : 36°C
4. Palpasi abdomen : TFU setinggi pusat, uterus teraba bulat dan keras,
kontraksi uterus kuat, kandung kemih kosong,
keluaran darah semakin banyak dari jalan lahir, tali
pusat tampak memanjang. Pengeluaran darah ± 100
cc.
C. Analisa Data
No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah
1. DS : Bayi lahir Resiko perdarahan
Pasien mengatakan nyeri
pada perut Kontraksi otot rahim

DO : Pelepasan plasenta
 Plasenta belum lahir
 Tidak ada janin kedua Resiko perdarahan
 TFU setinggi pusat
 Uterus teraba bulat dan
keras
  Tali pusat memanjang
 Keluaran darah semakin
banyak dari jalan lahir
 Pengeluaran darah ± 100
cc

D. Diagnosis Keperawatan
1. Resiko perdarahan

E. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Diagnosis Perencanaan
No Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko Setelah dilakukan 1. Lakukan masase 1. Untuk merangsang
perdarahan tindakan uterus uterus berkontraksi
keperawatan baik dan kuat
diharapkan sehingga dapat
perdarahan tidak menutup pembuluh
menjadi aktual. darah agar tidak
Dengan kriteria terjadi perdarahan
hasil : hebat.
 Bebas 2. Amati tanda-tanda 2. Untuk mengetahui
perdarahan pelepasan plasenta apakah plasenta sudah
masif terlepas atau belum
 Perdarahan 3. Lakukan kelahiran 3. Untuk mempersingkat
kurang dari 400 plasenta kala III, mengurangi
cc jumlah kehilangan
 Kontraksi darah
uterus baik 4. Periksa 4. Untuk memastikan

 Plasenta lahir kelengkapan tidak ada fragmen

dengan spontan plasenta plasenta yang tertahan

 dan utuh 5. Observasi tanda 5. Untuk mengetahui
 Konjungtiva perdarahan masif jumlah output dan
tidak anemis dan catat jumlah mencegah terjadinya
 Tidak ada perdarahan syok hipovolemik
tanda-tanda 6. Observasi 6. Untuk memastikan
syok kontraksi dan TFU uterus berkontraksi
hipovolemik atau tidak
 Waktu 7. Observasi TTV 7. Untuk mengetahui
melahirkan keadaan umum pasien
plasenta tidak 8. Pertahankan dalam 8. Mengontrol input dan
lebih dari 30 pemberian cairan output ibu
menit infus

F. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan & Evaluasi Formatif

Diagnosis Tindakan
No. Tanggal / Jam Paraf
Keperawatan Keperawatan
1. 28 September
2019
00.46 WIB I 1. Mengamati tanda-tanda
pelepasan plasenta
Hasil : Tali pusat memanjang
dan terjadi semburan darah (Miftahul
Hasanah)

01.00 WIB I 2. Melakukan kelahiran plasenta

Hasil : Plasenta lepas dari
uterus dan dilahirkan secara
spontan dengan peregangan
terkendali tali pusat dan (Miftahul
Hasanah)
masase
01.00 WIB I 3. Mencatat waktu dan
mekanisme pelepasan plasenta
Hasil : Plasenta lahir pukul
01.00 WIB dengan mekanisme
kelahiran plasenta model
Duncan yakni pelepasan
plasenta dari pinggir atau
bersamaan dari pinggir ke
tengah mengakibatkan (Miftahul
semburan darah sebelum Hasanah)

plasenta lahir

01.01 WIB I 4. Melakukan serta mengajarkan

ibu untuk masase uterus
Hasil : Masase pada fundus
uteri searah jarum jam dengan (Miftahul
Hasanah)
perlahan, ibu tampak menahan
nyeri saat masase

01.02 WIB I 5. Memeriksa kelengkapan

plasenta
Hasil : Plasenta utuh, kotiledon
utuh, ukuran diameter 20 cm,
panjang tali pusat ± 50 cm,
(Miftahul
terdapat 2 pembuluh darah
Hasanah)
plasenta 1 vena dan 1 arteri

01.03 WIB I 6. Mengobservasi tanda

perdarahan masif dan mencatat
jumlah perdarahan
Hasil : Tidak terjadi
 perdarahan masif, tidak ada
tanda gejala perdarahan lebih (Miftahul
lanjut, perdarahan ± 150 cc Hasanah)

01.03 WIB I 7. Mempertahankan dalam

pemberian infus
Hasil : Pasien masih terpasang (Miftahul
Hasanah)
cairan infus Ringer Laktat

01.04 WIB I 8. Mengobservasi kontraksi dan

TFU
Hasil : Kontraksi uterus baik,
teraba bulat dan keras, TFU 2
(Miftahul
jari dibawah pusat
Hasanah)

01.05 WIB I 9. Mengobservasi TTV

Hasil : TD: 130/90 mmHg, N:
82 ×/menit, RR: 22 ×/menit, S:
(Miftahul
36,6 °C
Hasanah)

G. Catatan Perkembangan (Evaluasi Sumatif)

Tanggal / Diagnosis Catatan
Paraf
Jam Keperawatan Perkembangan
28 September I S:
2019 Pasien mengatakan lemas serta nyeri di
01.06 WIB bagian vagina dan perut bagian bawah

O:
 Plasenta lahir spontan
 Plasenta utuh, kotiledon utuh, ukuran
diameter 20 cm, panjang tali pusat ± 50
cm, terdapat 2 pembuluh darah plasenta
1 vena dan 1 arteri
 Perdarahan ± 150 cc
 Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan
keras
 TFU 2 jari dibawah pusat
 Konjungtiva tidak anemis
 Tanda-tanda vital:
 TD: 130/90 mmHg
 N: 82 ×/menit
 RR: 22 ×/menit
 S: 36,6 °C

A:
(Miftahul
Masalah teratasi sebagian
Hasanah)

P:
Lanjutkan intervensi

I:
 Observasi tanda perdarahan masif dan
catat jumlah perdarahan
 Observasi kontraksi dan TFU
 Observasi TTV
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV (EMPAT)

A. Data Subyektif (S) :

Pasien mengatakan lemas serta nyeri di bagian vagina dan perut bagian
bagian bawah

B. Data Obyektif (O)

1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 82 ×/menit
 Respirasi : 22 ×/menit
 Suhu : 36,6 °C
4. Palpasi abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, pengeluaran darah ± 100
ml.
C. Analisa Data
No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah
1. DS : Lahirnya bayi dan plasenta Nyeri akut
Pasien mengatakan
nyeri di bagian vagina Robekan jalan lahir
dan perut bagian
bawah Terputusnya kontinuitas
jaringan
DO :
 Pasien tampak Nyeri akut
meringis saat
mobilisasi
 Terdapat luka pada
vagina, perdarahan
 tidak aktif
 Skala nyeri 2 (0-10)

2. DS : Proses melahirkan Intoleransi

Pasien mengatakan aktivitas
lemas dan meminta Memerlukan banyak energi
tolong untuk
menggantikan bajunya Otot melemah

DO : Kelemahan tubuh
 Pasien tampak
lemah Intoleransi aktivitas
 Pasien tampak
meminta bantuan
kepada
perawat/bidan

D. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Intoleransi aktivitas

E. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Perencanaan
No Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah 1. Kaji ulang 1. Mengidentifikasi
dilakukan skala nyeri kebutuhan dan
tindakan intervensi yang
keperawatan tepat
 selama 1 × 30 2. Observasi 2. Membantu
menit TTV mengetahui
diharapkan keadaan umum
nyeri dapat pasien
berkurang atau 3. Berikan posisi 3. Membantu
teratasi dengan nyaman pasien menjadi
kriteria hasil : rileks dan dapat
 Pasien mengurangi rasa
mengatakan nyeri
tidak 4. Anjurkan 4. Teknis nafas
nyeri/nyeri pasien untuk dalam dapat
berkurang teknik membantu
 Pasien relaksasi nafas memberikan
tampak rileks dalam rasa nyaman dan
 Skala nyeri mengurangi rasa
0-1 nyeri
5. Anjurkan 5. Untuk
pasien untuk mempercepat
mobilisasi dini involusi uteri
dan mengurangi
nyeri secara
bertahap.

2. Intoleransi aktivitas Setelah 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui

dilakukan umum pasien kondisi ibu dan
tindakan menentukan
keperawatan intervensi
selama 1 × 60 selanjutnya
menit 2. Berikan 2. Mencegah
diharapkan makan dan dehidrasi dan
pasien dapat minum menambah
beraktivitas kepada pasien energi untuk ibu
kembali secara 3. Bantu ibu 3. Meminimalkan
mandiri dengan dalam energi yang
kriteria hasil : mobilisasi berlebihan
 Melakukan 4. Bersihkan 4. Agar pasien
aktivitas pasien dari nyaman dan
secara sisa-sisa tampak bersih
mandiri cairan
 Dapat persalinan
mobilisasi 5. Gantikan 5. Agar pasien
secara dini pakaian tidak
dengan yang kedinginan
bersih dan karena baju
kering yang basah
terkena cairan
ketuban dan
darah
6. Bantu pasien
menggunakan
pembalut
F. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan & Evaluasi Formatif
Diagnosis Tindakan
No. Tanggal / Jam Paraf
Keperawatan Keperawatan
1. 28 September
2019 II 1. Membersihkan pasien dari
01.08 WIB sisa-sisa cairan persalinan
Hasil : Pasien tampak (Miftahul
bersih dari cairan dan darah Hasanah)

01.10 WIB II 2. Membantu pasien

menggunakan pembalut
Hasil : Pasien sudah (Miftahul
Hasanah)
memakai 2 pembalut

01.12 WIB II 3. Membantu menggantikan

pakaian pasien dengan yang
(Miftahul
bersih dan kering
Hasanah)
Hasil : Baju pasien sudah
diganti dengan yang bersih

01.20 WIB I 4. Mengobservasi TTV

(Miftahul
Hasil : TD: 120/90 mmHg,
Hasanah)
N: 86 ×/menit, S: 36 °C,
RR: 20 ×/menit

01.22 WIB I 5. Mengkaji ulang skala nyeri (Miftahul

Hasil : Skala nyeri 1 (0-10) Hasanah)

01.23 WIB I 6. Menganjurkan pasien untuk

teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : Pasien
 melakukannya saat pasien
merasakan nyeri

01.23 WIB I 7. Memberikan posisi nyaman (Miftahul

Hasil : Pasien nyaman Hasanah)

dengan posisi fowler

13.25 WIB II 8. Memberikan makan dan

minum kepada pasien (Miftahul
Hasanah)
Hasil : Pasien tampak
makan dan minum yang
diberikan oleh ahli gizi

01.45 WIB I 9. Menganjurkan pasien untuk

mobilisasi dini
(Miftahul
Hasil : Pasien mampu
Hasanah)
berjalan perlahan ke kamar
mandi

01.46 WIB II 10. Membantu ibu dalam

mobilisasi
Hasil : Pasien berjalan ke
(Miftahul
kamar mandi dengan
Hasanah)
dipegangi oleh perawat
G. Catatan Perkembangan (Evaluasi Sumatif)
Tanggal / Diagnosis Catatan
Paraf
Jam Keperawatan Perkembangan
28 September I S:
2019 Pasien mengatakan nyeri berkurang
01.55 WIB
O:
 Pasien tampak lebih tenang
 Skala nyeri 1 (0-10)
 Pasien sudah melakukan mobilisasi
dini
 TTV :
 TD: 120/90 mmHg
 N: 86 ×/menit
 S: 36°C
 RR: 20 ×/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

I:
 Observasi TTV
 Berikan posisi nyaman
 Anjurkan pasien untuk teknik
relaksasi nafas dalam
(Miftahul
Hasanah)
28 September II S:
2019 Pasien mengatakan sudah lebih
01.57 WIB bertenaga dari sebelumnya namum
masih takut nyeri saat berjalan

O:
 Pasien tampak lebih segar
 Pasien berjalan ke kamar mandi
dipegangi oleh perawat
 Baju dan tempat tidur pasien
tampak bersih dari cairan ketuban
dan darah
 Pasien tampak menghabiskan lauk
pauknya dan ½ porsi nasi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

I:
 Bantu pasien dalam mobilisasi (Miftahul
Hasanah)

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………

Pembimbing klinik Praktikan/Penolong

Nama : …………………………….. Nama:……………………………

NIP : ……………………………… NIM :……………………………