FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama Mahasiswa : Garry Wirawan Tanda Tangan

NIM : 112015217 ....................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr., SpOG. ...................

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny U Nama Suami : Tn. R

Umur : 33 Tahun Umur : 33 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jakarta - WNI Suku Bangsa : Jakarta- WNI
Alamat : Jl. Kapuk Muara Alamat : JL. Kapuk Muara

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 4 Januari 2017, Jam 09.00 WIB

1. Keluhan Utama:
Keluar darah dari kemaluan dan merasa mules sejak 1 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poliklinik RSUD Cengkareng karena mengeluhkan keluar darah dari
alat kemaluanya dan merasa mules sejak 1 hari yang lalu. Warna darah yang dikeluarkan
merah segar dan terdapat sedikit gumpalan merah seperti daging. Pasien mengatakan sedang
hamil dengan usia kehamilan 11minggu dan sudah menggunakan test kehamilan dan hasilnya
positif. Pasien sudah datang ke Puskesmas dekat rumahnya dan dirujuk ke RSUD
Cengkareng untuk tindak lanjutnya .Kehamilan ini merupakan kehamilan pertamanya.
 Pasien tidak mempunyai riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, Asma dan Penyakit
Jantung. Riwayat trauma dan infeksi pun disangkal. Pasien juga menyangkal adanya
riwayat mengkonsumsi obat-obatam, alkohol, rokok. Pasien juga tidak melakukan
pekerjaan berat.

3. Riwayat Haid:
Pasien menarche pertama pada usia 13 tahun SMP2 , siklus teratur tiap bulan,
tidak nyeri, lamanya kira-kira 7 hari. Dalam sehari kira-kira pasien mengganti
pembalutnya sebanyak 3-4kali.
Haid pertama umur : 13 tahun.
Siklus : Teratur
Lamanya : 7 hari
HPHT : 14 11 - 2016

4. Riwayat Perkawinan:
Kawin: Sudah/Belum/Tidak
Kawin: 1 kali

5. Riwayat Obstetri:
Pasien dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan 11 minggu.

6. Riwayat Keluarga Berencana:

Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi .

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Dilakukan tanggal 4 Februari 2017 , Jam 09.00 WIB

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Keadaan Gizi: Cukup
Kesadaran: Compos Mentis
Suhu: 36oC TD: 110/80 mmHg Nadi: 80 x/menit RR : 18 x/menit
TB: 158cm BB: 58 kg
Kulit : Sawo matang, tidak terdapat lesi kulit.
Muka : pucat.
Kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak ada ketombe dan kutu
 Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum.
Mulut : Bibir kering, lidah tampak bersih, tidak ada gigi berlubang dan gusi tidak
berdarah.
Leher : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Ekstremitas: Tidak tampak udem serta varices pada kedua ekstremitas.
Sensibilitas: Pasien tidak mengeluh adanya rasa baal.

2. Payudara:
Papila mamae menonjol, areola berwarna kecoklatan, tidak ada benjolan.

II. Pemeriksaan Ginekologik

Pemeriksaan Genital
Inspeksi : Terdapat darah pada alat kemaluanya
Pemeriksaan dalam (VT) : Pemeriksaan Dalam : vulva/vagina tak ada kelainan, portio
tebal lunak, pembukaan 1-2 cm, teraba jaringan

III. Pemeriksaan Penunjang

LABORATORIUM
Hema I
Hemoglobin : 13,8
Hematokrit : 35
Leukosit : 13,1
Trombosit : 28
USG : FE(-) / GS : 5 minggu

IV. RESUME
Wanita G1P0A0 dengan usia kehamilan 11 minggu datang ke Poliklinik RSUD Cengkareng
dengan keluhan keluar darah dari alat kemalunya sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan adanya rasa mules. Sudah dilakukan test kehamilan test pack dan hasilnya (+).
Mens terakhir pada tanggal 14 November 2016. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak
 sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Didapatkan suhu 36 oC, TD 120/70 mmHg,
frekuensi nadi 80 x/menit, berat badan 58 kg, tinggi badan 158 cm. Pada pemeriksaan
Laboratorium didapatkan hasil : . Pada hasil USG didapatkan FE(-) / GS : 5 minggu

V. DAFTAR MASALAH
G1P0A0 kehamilan 11 minggu dengan abortus inkomplit

VI. RENCANA PERMULAAN

Rencana Terapi
- Evakuasi sisa kosenpsi - Kuretase

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

ABORTUS
Pendahuluan
Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan adalah perdarahan. Perdarahan dapat
terjadi pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan
kejadian abortus. Perdarahan yang terjadi pada umur kehamilan yang lebih tua, terutama
setelah melewati trimester III disebut perdarahan antepartum.

Definisi
Abortus didefinisikan sebagai ancaman/pengeluaran hasil konsepsi atau terminasi
kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah
kehamilan kurang dari 20 minggu1,2 (beberapa sumber lain memberi batasan 22
minggu3,4 atau 24minggu5) atau berat janin kurang dari 500 gram.
Etiologi
Pada masa awal kehamilan, ekspulsi spontan dari ovum yang sudah dibuahi umumnya
terjadi akibat terhentinya proses biologis pada embrio atau janin. Penyebab terhentinya
proses biologis tersebut merupakan penyebab abortus pada kehamilan muda. Hal yang
sebaliknya terjadi pada kehamilan lanjut, di mana pengeluaran bayi lebih banyak
diakibatkan oleh faktor lingkungan atau eksternal sehingga saat dikeluarkan bayi-bayi
tersebut masih dalam keadaan hidup.
Penyebab abortus dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu penyebab fetal, penyebab
maternal dan penyebab paternal. Faktor patologis dari pihak semua (paternal) ini
walaupun berhubungan tetapi pengaruhnya sangat kecil terhadap kejadian abortus
spontan.

Faktor fetal
Delapan puluh persen kasus abortus spontan terjadi sebelum usia kehamilan 12
minggu, setengah di antaranya disebabkan oleh kelainan kromosom. Sembilan puluh
lima persen kelainan kromosom pada abortus spontan disebabkan oleh kegagalan
gametogenesis maternal dan sisanya adalah kegagalan gametogenesis paternal.
Abnormalitas dapaat dimulai dari pembelahan meiosis dari gamet, pesan ganda pada saat
fertilisasi atau saat pembelahan dini mitosis. Keadaan abortus dengan kelainan
kromosom ini disebut abortus aneuploid, misalnya trisomi autosom atau monosomi.
Abortus spontan biasanya menunjukkan kelainan perkembangan zigot, embryo, fetus
tahap awal, atau pada plasenta. Dari 1000 abortus spontan yang diteliti, ditemukan
setengahnya menunjukkan tidak adanya embrio atau disebut blighted ovum. Kelainan
morfologi pertumbuhan terjadi pada 40% abortus spontan sebelum usia gestasi 20
minggu. Setelah trimester pertama, tingkat abortus dan kelainan kromosom berkurang.

Faktor Maternal
Selain cacat kromosom dari pihak ibu, abortus juga dapat terjadi akibat adanya
gangguan kesehatan atau penyakit sistemik pada ibu.

Infeksi
Berbagai macam infeksi dapat menyebabkan abortus pada manusia, tetapi hal ini tidak
umum terjadi. Dari hasil penelitian, infeksi yang diduga memiliki kaitan dengan abortus
spontan adalah Mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum, dan bakterial vaginosis.

Gangguan nutrisi yang berat

Salah satu komponen nutrisi atau defisiensi sedang dari semua komponen nutrisi
bukan merupakan penyebab penting pada abortus.
Pacandu berat alkohol atau rokok
Merokok dihubungkan dengan peningkatan risiko abortus. Risiko abortus meningkat
1,2-1,4 kali lebih besar untuk setiap 10 batang rokok yang dikonsumsi setiap hari.
Abortus spontan berkaitan juga dengan konsumsi alkohol selama 8 minggu pertama
kehamilan. Tingkat aborsi spontan dua kali lebih tinggi pada wanita yang minum alkohol
2x/minggu dan tiga kali lebih tinggi pada wanita yang mengkonsumsi alkohol setiap hari.
Dalam suatu penelitian didapatkan bahwa risiko abortus meningkat 1,3 kali untuk setiap
gelas alkohol yang dikonsumsi setiap hari. Sementara itu, kafein dosis rendah tidak
mempunyai hubungan dengan abortus. Akan tetapi pada wanita yang mengkonsumsi 5
cangkir (500mg kafein) kopi setiap hari menunjukkan tingkat abortus yang sedikit lebih
tinggi. Pada yang mengkonsumsi lebih dari 5 cangkir setiap hari, risiko berhubungan
dengan jumlah kopi

Penyakit kronis atau menahun

Diabetes mellitus. Tingkat aborsi spontan dan malformasi kongenital major meningkat
pada wanita dengan diabetes bergantung insulin. Risiko berkaitan dengan derajat kontrol
metabolik pada trimester pertama
Selain itu pada seliac prue juga dapat menyebabkan infertilitas pada suami atau istri dan
abortus rekuren.

Gangguan hormonal
Terdapat hubungan antara defisiensi progesteron dan terjadinya abortus. Hormon
progesteron sangat berperan pada pembentukan desidua. Gangguan pembentukan
desiuda akan menganggu proses nutrisi embrio yang menyebabkan terhentinya proses
biologiss sehingga terjadi abortus.
Selain trofoblas, kelenjar tiroid berperan dalam memelihara kehamilan. Gangguan pada
tiroid dapat mengakibatkan gangguan kehamilan normal.

Trauma fisis
Trauma mayor abdomen dapat menyebabkan abortus.

Anomali uterus dan serviks

 Pada mioma yang besar dan multipel biasanya tidak menyebabkan abortus. Jika
dihubungkan dengan abortus, yang menentukan bukanlah ukurannya tetapi lokasinya.
Mioma submukosa lebih sering menyebabkan abortus daripada mioma intramural
maupun mioma subserosa.
Kelainan serviks yang berperan pada terjadinya abortus adalah inkompetensi serviks.

Abortus merupakan suatu proses berakhirnya suatu kehamilan dimana janin belum mampu
hidup di luar rahim (belum viable); dengan kriteria usia kehamilan kurang dari 20 minggu
atau berat janin kurang dari 500 gram.
Klasifikasi abortus
1. Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis.

2. Abortus buatan, (Abortus provocatus (disengaja, digugurkan) yaitu:

a. Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau abortus
therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya adalah penyakit
jantung, hipertensi esensial, dan karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim
ahli yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri atau psikolog.

b. Abortus buatan kriminal ( Abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran

kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan
dilarang oleh hukum, atau dilakukan oleh yang tidak berwenang.

Secara klinis abortus dibedakan menjadi1 :

1) abortus immens (keguguran mengancam),
2) abortus insipiens (keguguran berlangsung)
3) abortus inskompletus (keguguran tidak lengkap)
4) abortus kompletus (keguguran lengkap)
5) abortus tertunda (missed abortion)
6) abortus habitualis (keguguran berulang).
Abortus Iminens
Threatenes abortion, ancaman keguguran
Didiagnosis bila seseorang wanita hamil < 20 minggu mengeluarkan darah sedikit per
vaginam. Pendarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai
sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi. Setengah dari
abortus iminens akan menjadi abortus komplet atau inkomplet, sedangkan pada sisanya
kehamilan akan terus berlangsung. Beberapa kepustakaan menyebabkan adanya risiko untuk
terjadinya prematuritas atau gangguan pertumbuhan dalam rahim ( intrauterine growth
retardation) pada kasus seperti ini.
Pendarahan sedikit pada hamil muda mungkin disebabkan oleh hal-hal lain, misalnya
placental sign ialah perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah sekitar plasenta.
Yang pertama kali muncul biasanya adalah perdarahan, dan beberapa jam sampai
beberapa jam sampai beberapa hari kemudian terjadi nyeri kram perut. Nyeri abortus
mungkin terasa di anterior dan jelas bersifat ritmis; nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah
yang menetap disertai perasaan tertekan di panggul; atau rasa tidak nyama atau nyeri tumpul
di garis tengah suprapubis. Pencitraan dengan USG berguna untuk menentukan kesejahteraan
janin. 2
Terapi dengan bed rest total, obat hormonal, antispasmodika. Observasi kehamilan.

Gambar 1. Abortus imminens

Abortus Insipien
Abortus insipien (abortus sedang berlangsung) didiagnosis apabila wanita hamil
sebelum 20 minggu ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah
yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks
sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Kadang-kadang perdarahan
dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebakan infeksi
sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan
kehamilan pada keadaan ini merupakan suatu kontraindikasi.
 Terapinya berprinsip pada dilakukan evakuasi atau pembersihan kavum uteri (DK
atau suction curretage ) sesegera mungkin. 2

Gambar 2. Abortus insipien

Abortus Inkomplet
Abortus inkomplet proses abortus dimana sebagian hasil konsepsi telah keluar melalui
jalan lahir tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Abortus inkompletus
ditangani hampir sama dengan abortus insipien, kecuali jika pasien dalam keadaan syok
karena perdarahan banyak. Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan
membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim
yang dianggap sebagai benda asing. Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya
dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat pada
abortus insipien. Pada beberapa kasus perdarahan tidak banyak dan bila dibiarkan serviks
akan menutup kembali. 2
Pengelolaan dengan memperbaiki keadaan umum: bila syok atasi syok harus
dilakukan resusitasi cairan (bahkan mungkin perlu tranfusi); bila Hb < 8 gr% tranfusi.
Evakuasi, uretonik dan antibiotik selama tiga hari. DK (dilatasi dan kuretase dapat dilakukan
setelah syok teratasi. 2

Abortus Kompletus
Abortus kompletus adalah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi telah
keluar melalui jalan lahir. Pada keadaan ini kuretasi tidak perlu dilakukan. Pengamatan
(minimal 1 jam) adanya perdarahan lebih lanjut mungkin sudah memadai. Jika terdapat hasil
konsepsi, harus diperiksa kelengkapannya dan dapat diserahkan untuk keperluan analisis
genetik atau pemeriksaan patologis lainnya. Pada kasus-kasus yang meragukan, pencitraan
uterus dengan USG akan merinci hasil konsepsi tersisa. Setelah pengamatan selesai, pasien
yang mengalami abortus komplit dapat pulang ke rumah dengan intruksi untuk
mempertahankan adanya tanda-tanda infeksi (demam, mengigil, nyeri), mengamati adanya
perdarahan per vaginam dan jangan melakukan hubungan seksual atau pencucian vagina
sampai pemeriksaan ulang dalam waktu sekitar 2 minggu untuk menentukan ada tidaknya
kekurangan penutupan serviks atau kelainan lainnya.2
Terapi tidak memerlukan tindakan DK, mungkin perlu tranfusi dan pengobatan
suportif laiinya untuk anemianya.

Gambar 3. Abortus Kompletus

Abortus Tertunda (Missed Abortion)

Abortus tertunda (Missed abortion) adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20
minggu, namun keseluruhan hasil konsepsi ini tertahan dalam uterus selama 8 minggu atau
lebih. Dengan pemeriksaan USG tampak janin tidak utuh, dan membentuk gambaran
kompleks, diagnosis USG tidak selalu harus tertahan 8 minggu.
Sekitar kematian janin kadang-kadang ada perdarahan pervaginam sedikit sehingga
menimbulkan gambaran abortus iminen. Selanjutnya rahim tidak membesar bahkan mengecil
karena absorpsi air ketuban dan maserasi janin. Buah dada mengecil kembali. Gejala-gejala
lain yang penting tidak ada, hanya amenore berlangsung terus. Abortus spontan biasanya
berakhir selambat-lambatnya 6 minggu setelah janin mati.
Penatalaksanaan terbaru missed abortion adalah induksi persalinan dengan
suposutoria prostaglandin E2, jika perlu diperkuat dengan oksitosin encer. 3
Risiko utama missed abortion adalah kemungkinan hipofibrinogenemia. Karena jika hasil
konsepsi tertahan lebih dari 4 minggu setelah kematian janin, pemantauan ketat fibrinogen
serum merupakan keharusan. 3
Abortus Habitualis
Bila abortus spontan terjadi 3 kali berturut-turut atau lebih. Kejadiannya jauh lebih
sedikit daripada abortus spontan (kurang dari 1%), lebih sering terjadi pada primi tua.
Penyebab abortus habitualis yang paling mungkin adalah kelainan genetik, kelainan anatomis
saluran reproduksi, kelainan hormonal, infeksi, kelainan faktor imunologis atau penyakit
sistemik. Namun pada sepertiga kasus abortus habitualis penyebabmya tetap tidak diketahui.
Inkompetensia servik bertanggung jawab untuk abortus yang terjadi pada trimester II.
Tindakan cervical cerclage Shirodkar atau McDonald pada beberapa kasus memperlihatkan
hasil yang positif.
Pengelolaan abortus habitualis bergantung pada etiologinya. 1

Blighted Ovum
Blighted Ovum atau yang dikenal sebagai kehamilan tanpa embrio atau kehamilan
kosong. Pada saat terjadi pembuahan, sel-sel tetap membentuk kantung ketuban, plasenta,
namun telur yang telah dibuahi (konsepsi) tidak berkembang menjadi sebuah embrio. Pada
kondisi blighted ovum kantung kehamilan akan terus berkembang, layaknya kehamilan biasa,
namun sel telur yang telah dibuahi gagal untuk berkembang secara sempurna, maka pada ibu
hamil yang mengalami blighted ovum, akan merasakan bahwa kehamilan yang dijalaninya
biasa-biasa saja, seperti tidak terjadi sesuatu karena memang kantung kehamilan berkembang
seperti biasa. Pada saat awal kehamilan, produksi hormon HCG tetap meningkat, ibu hamil
ketika dites positif, juga mengalami gejala seperti kehamilan normal lainnya, mual muntah,
pusing-pusing, sembelit dan tanda-tanda awal kehamilan lainnya. Namun ketika menginjak
usia kehamilan 6-8 minggu, ketika ibu hamil penderita blighted ovum memeriksakan
kehamilan ke dokter dan melakukan pemeriksaan USG maka akan terdeteksi bahwa terdapat
kondisi kantung kehamilan berisi embrio yang tidak berkembang. jadi gejala blighted ovum
dapat terdeteksi melalui pemeriksaan USG atau hingga adanya perdarahan layaknya
mengalami gejala keguguran mengancam (abortus iminens) karena tubuh berusaha
mengeluarkan konsepsi yang tidak normal.
Untuk penanganan kehamilan blighted ovum tidak ada jalan lain kecuali
mengeluarkan hasil konsepsi dari dalam rahim. Caranya bisa dilakukan dengan kuretase atau
dengan menggunakan obat. Namun kuretase dianggap lebih baik karena dapat mencegah
terjadinya infeksi dan juga pemeriksaan kromosom.
Gambar 4. USG Blighted ovum

Abortus Infeksiosus dan Abortus Septik

Abortus infeksiosus adalah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa
infeksi, baik yang diperoleh dari luar RS maupun yang terjadi setelah tindakan di RS.
Tandanya amenore, perdarahan, keluar jaringan.
Abortus septik adalah keguguran yang disertai dengan infeksi berat, penyebaran
kuman sampai peredaran darah/ peritonium. Tandanya sakit berat, panas tinggi, nadi kecil dan
cepat, tekanan darah turun, syok. Pada pemeriksaan kanalis servikalis terbuka, teraba
jaringan, perdarahan, tanda infeksi genital.

Gambar 2. Klasifikasi abortus

Pengobatan meliputi rawat inap, terapi antibiotik IV dosis tinggi (sesuai dengan organisme
yang dicurigai), pemberian cairan dan elektrolit dan pemantauan ketat tanda-tanda vital serta
pengeluaran urin. Uterus harus dikosognkan dan ini harus dikerjakan dengan DK segera
setelah pasien stabil. Semua hasil konsepsi harus dikeluarkan meskipun kuretase menyeluruh
uterus yang terinfeksi akan sangat memperbesar risiko sinekia uteri *sindrom Asherman).3

Tabel 1. Perbedaan abortus

KOMPLIKASI
Komplikasi pada aborsi dibagi dua antara lain:6
a. Komplikasi akut
Komplikasi ini terjadi selama prosedur atau 3 jam sesudah proses
abortus selesai:
- Perdarahan
- Luka serviks
- Perforasi uterus
- Hematometra
b. Komplikasi lanjut:
- Infeksi
- Jaringan sisa
- Sensitisasi Rh

DAFTAR PUSTAKA
1. Sastrawinata S. Ilmu kesehatan reproduksi obstetri patologi. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;
2004.h.1-9.

2. Hadijanto B. Dalam ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo: Pendarahan pada kehamilan

muda. Edisi ke-4. Cetakan ke-4. Jakarta: Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo;
2014.h.461-74.

3. Sucipto N. Abortus imminens: upaya pencegahan, pemeriksaan, dan penatalaksanaan.

CDK-206. Volume 40 no.7; 2013. Diunduh
http://www.kalbemed.com/Portals/6/06_206Abortus%20Imminens-Upaya%20Pencegahan
%20Pemeriksaan%20dan%20Penatalaksanaan.pdf . 29 October 2014.

4. Manuaba IBG. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta : EGC; 2007.h. 396-400.