Asuhan Keperawatan pada Ny.

R dengan hipertensi

di Wisma Dahlia RPSTW Karawang

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Usia : 70 Tahun
Alamat :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi
Pendidikan :-
Tanggal Pengkajian : 4 maret 2020
Status Perkawinan : Janda Cerai Hidup
No. Registrasi Panti :-

2. Status Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri tengkuk , sering pusing
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada tengkuk. Klien mengatakan nyeri dapat
dirasakan sewaktu-waktu. Nyeri dapat bertambah parah bila klien memikirkan
anaknya yang tidak kunjung datang dan nyeri berkurang bila berisitirahat
(duduk/berbaring) Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab
nyerinya.Saat pengkajian nyeri berada pada skala 5.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan darah tinggi sudah lama, ketahuan darah tinggi dari
mahasiswa yang praktek sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien tidak tahu apakah ada keluarga yang menderita hipertensi atau gula

3. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis, penampilan umum klien bersih dan rapih.
Tekanan Darah : 160/100mmHg.
Denyut Nadi : 90x/menit.
Frekuensi Nafas : 20x/menit.
Suhu Tubuh : 36 ,5 c
b. Sistem Integumen
Rambut klien berwarna dominan putih, rambut pendek bersih dan rapi, kulit
klien teraba kering dan kaku. Kuku klien terlihat pendek dan bersih.
c. Sistem Pernapasan

1
 Lubang hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot-otot pernafasan, tidak ada retraksi interkosta wheezing (-/-),
ronchi (-/-).
d. Sistem Kardiovaskular
Tidak terdapat peningkatan JVP, akral hangat, CRT dapat kembali <2 detik,
dullnes dada kiri ICS 2-6, tidak ada bunyi tambahan suara S1 dan S2 normal.
e. Sistem Pencernaan
Bibir klien terlihat kering, palpasi abdomen datar dan lembut.
f. Sistem Perkemihan
Vesika urinaria teraba lembut dan datar, klien mengatakan dalam sehari dapat
BAK lebih dari 8 kali, terutama pada malam hari klien tidak pernah
menggunakan pampers
g. Sistem Genitoproduksi :klien sudah menopause sejak usia 58 tahun
h. Sistem Muskuloskeletal : klien tampak mengalami kelemahan pada
ekstremitas bawah, tampak kemerahan mengkilat dan bengkak pada lutut
sebelah kanan,
i. Kedua ekstremitas atas maupun bawah simetris. Kekuatan otot
5 5
3 3
j. Sistem Saraf Pusat
NI : klien dapat membedakan bau.
N II : klien tidak dapat melihat dan menyebutkan huruf hijaiyah
yang tertempel di dinding.
N III, IV,VI : refleks pupil klien normal dank lien dapat menggerakkan bola
mata keatas dan kebawah serta kesamping kanan dan kiri.
NV : klien dapat mengunyah makan dengan baik.
N VII : wajah klien terlihat simetris.
N VIII : kemampuan pendengaran klien masih baik.
N IX, X, XII : klien dapat menelan makan dan minuman dengan baik.
N XI : klien kurang dapat menyangga tubuhnya dengan baik.
k. Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid dan KGB pada leher
klien saat dilakukan palpasi.

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pengkajian Psikososial
Klien dapat bersosialisasi dengan baik dengan sesama penghuni wisma,
penghuni wisma lain, dan petugas panti serta mahasiswa. Sikap klien selalu
ramah, dan tersenyum.

2. Spiritual

2
 Klien beragama islam, klien selalu sholat 5 waktu di mushola, dan mengikuti
pengajian.

5. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ Index
KATZ indeks klien termasuk dalam kategori A: mandiri dalam makan,
kontinensia (BAK, BAB) mengguanakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah,
dan mandi.
2. Barthel Indeks

NO. KRITERIA DENGAN MADIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi :
3x/hr.
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi,
lauk pauk, dan
sayur.
2. Minum 5 10 Frekuensi : 7
gelas/ hari.
Jumlah : ±1500
cc/hr.
Jenis : air putih.
3. Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (mencuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut, klien gosok gigi
gosok gigi) 2 x sehari
5. Keluar masuk toilet 5 10 Klien masih
(membuka pakaian, bisa keluar
menyeka tubuh, masuk ke
menyiram) kamar mandi
sendirian,
membuka baju
sendirian dan
menyiram air

3
 mandi sendiri
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
2x/hr
7. Jalan di permukaan 0 5 Klien masih
datar bisa berjalan
cepat pada
permukaan
datar
8. Naik turun tangga 5 10 Klien
mengalami
kesulitan saat
naik turun
tangga
9. Mengenakan pakaian 5 10 Klien masih
bisa
mengenakan
pakaian sendiri
10. Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
1x/hr.
Konsistensi :
berwarna
kuning
kecoklatan dan
lembek.
11. Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi 5-
6x/hari.
Warna : kuning,
terkadang putih.
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi
1/minggu.
Jenis :senam
atau jalan-jalan
dengan

4
 pendampingan
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang gathering panti
Frekuensi :1x
setahun
Score Total 130
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : ketergantungan sebagian
c. 55 : ketergantungan total

Interpretasi :

6. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. SPSMQ (Short Potable Mental Status Questioner)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
√ 02 Hari apa sekarang ini? Tidak tahu
√ 03 Apa nama tempat ini? Panti werda
√ 04 Dimana alamat anda? Jakarta
√ 05 Berapa umur anda? 84 tahun
√ 06 Kapan anda lahir? 1935
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Tidak tahu
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY
√ 09 Siapa nama ibu anda? Bu R
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun 17, 14,
11, 8, 5
7 3
Interpretasi Hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

5
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS. KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun : 2020
 Musim : hujan
 Tanggal :4
 Hari :rabu
 Bulan :maret
2 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara :Indonesia
 Provinsi : Jawa Barat
 Kabupaten :Karawang
 RPSTW : Panti werda
Karawang
 Wisma: wisma Cempaka
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyej (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek 1: pulpen
 Obyek 2 :jam tangan
 Obyek 3 :buku
4. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93 96
 86 80
 79 76
 72
 65
5. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2 (registrasi).
Bila benar, 1 point untuk masing-
masing obyek
Pulpen, buku.
6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

6
 dan tanyakan namanya pada klien
 jam
 tas
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “taka da jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1 point (ada,
tetapi, dan)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :

 Ambil kertas di tangan anda

 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)

 “angkat tangan kanan anda”

Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat atau menyalin
gambar

 Menyalin gambar
 Menulis angka
TOTAL NILAI 25

Keterangan :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi :
7. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

NO KRITERIA NILAI
A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat tidur (dimasukkan analisis) dengan mata 1
terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau

7
 bergerak kebagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat duduk ( dimasukkan analisis) dengan mata 1
tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahuli, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, 1
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakkan menggapai sesuatu 1
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya ballpoint) dari lantai, memegang objek untuk bias
berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun
B. Komponen gaya berjalan atau pergerakkan
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 1
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki
1

8
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki 1
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai
 Kesimetrisan langkah 1
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan
TOTAL NILAI 11

Interpretasi hasil

0-5 resiko jatuh rendah.

6-10 resiko jatuh sedang

11-15 resiko jatuh tinggi

8. PENGKAJIAN SOSIAL (APGAR KELUARGA)

NO KRITERIA NILAI
1. saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga/teman-teman 2
saya
2. saya puas bahwa keluarga/ teman-teman saya membicarakan 1
sesuatu dengan saya ( partnership)
3. saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya mendukung 1
keinginan saya (growth)
4. saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya berespon 1
terhadap emosi saya (affection)

9
 5. saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya dan saya 1
menyediakan waktu bersama ( Resolve)
TOTAL NILAI 6

Interpretasi hasil

8-10 : baik

6-7 : sedang

4-5 : berat

0-3 : berat sekali

9. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : hipertensi Nyeri
- Klien menyatakan
nyeri pada daerah
tengkuk perubahan struktur
- Klien menyatakan pembuluh darah
nyeri seperti tegang
dan berat
- Klien menyatakan
nyeri bertambah jika
vasokonstriksi
ingat anaknya yang
belum juga datang
menjenguk

gangguan sirkulasi
DS :
- Klien tampak meringis
dan tiduran otak
- Skala nyeri 5 dari
normal rentang sakit (
resistensi pembuluh
0 -10)
- TD : 160/9100 MmHg darah
HR : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36 C
nyeri

10
2 DS : penyakit ansietas
- Klien mengatakan
anaknya tidak
kunjung datang thalamus
- Klien mnegatakan
cemas bila anaknya
tidak datang amigdala
DO :
- Klien tampak banyak
melamun dan tiduran emosi negatif
- Klien tidak banyak
ngobrol dengan
sekitarnya ensietas

3 DS : Deformitas skeletal Resiko cedera

- Klien mengatakan
tidak mampu
bergerak secara
bebas Nyeri pada ekstremitas
- Klien mengatakan bawah
harus pakai penopang
bila ingin berdiri
DO :
- Klien tampak murung Penurunan kekuatan
- Klien tidak mampu otot
berdiri tanpa alat
bantu (tongkat)
- Kekuatan otot
Resiko cedera
ekstremitas bawah 3

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D.0077)
2. Anxietas (D. 0080)
3. Resiko Cedera (D.0136)

11
11. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
(SLI) (SIKI)
(SDKI)
Nyeri akut Setelah dilakukan Tindakan :
berhubungan asuhan
dengan age keperawatan Observasi
cedera biologis selama 3x24 jam
diharapkan nyeri- Identifikasi faktor pencetus dan
hilang/ terkontrol pereda nyeri
dengan kriteria
- Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
hasil: tjam, tumpul, diremas.remas,
ü ditimpa beban berat)
1. Keluhan nyeri - Monitor lokasi dan penyebaran
menurun skor nyeri
5 - Monitor intensitas yeri dengan
2. Meringis mengunakan skala
menurun skor - Monitor durasi dan frekuensi nyeri
5
3. Gelisah Terapeutik
menurn skor
5 - Beri terapi relaksasi benson sesuai
4. Kesulitan dengan EBP
tidur - Atur interval waktu pematauan
menurun skor sesuai dengan kondisi pasien
5
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
jika perlu

12
anxietas Setelah dilakukan Tindakan
berhubungan asuhan
dengan keperawatan Observasi
penyakitnya selama 1x24 jam
diharapkan anxietas - Identifikasi tingkat ansietas
klien menurun - Identifiksi kemampuan mengambil
dengan kriteria : keputusan
1. verbalisasi - Monitor tanda-tanda ansietas
kebingungan
menurun skor Terapeutik
5
2. verbalisasi - Temani pasien akan mengurangi
menurun skor rasa cemas
5 - Pahami situasi yang mneyebabkan
3. perilaku cemas
Gelisah - Libatkan teman sekamar untuk
menurun skor membantu pasien dalam
5 mengurangi kecemasan klien
4. perilaku
tegang Edukasi
menurn 5
- Jelaskan penyakit klien
- Anjurkan melakukan keluarga
bersama pasien
- Latih relaksasi benson
Resiko jatuh Setelah dilakukan Tindakan
berhubungan asuhan
dengan keperawatan Observasi
kelemahan selama 3x24 jam
diharapkan resiko - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
cedera tidak terjadi pasien yang dapat meningkatkan
dengan criteria: potensi terjatuh dilingkungan
tertentu
- Identifikasi perilaku dan faktor
keteagangan otot yang mempengaruhi risiko terjatuh
menurun skor 5 - Identifikasi riwayat terjatuh
- Identifikasi karakteristik lingkungan
gangguan mobilitas yang dapat meningkatkan potensi
mneurn skor 5 jatuh (mis, lantai licin dan tangga
terbuka)
gangguan kognitif - Monitor keterampilan,
menurun skor 5 keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
tekanan darah - Monitor kemampuan untuk pindah
membaik skor 5 dari tempat tidur kekursi dan
sebaliknya
pola istirahat - Periksa persepsi keseimbangan,
membaik skor 5 jika perlu

13
 Terapeutik

- Atur interval pemantauan sesuai

kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

12. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No
Implementasi Evaluasi
Dx
1 Rabu , 4 maret 2020 - S : Klien menyatakan nyeri pada
Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
daerah tengkuk dan kepala skor 3
Observasi
O : klien tanpa rileks TD 140/90
- Mengidentifikasi faktor
pencetus dan pereda nyeri mmHg
- Memonitor kualitas nyeri (mis. HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
Terasa tajam, tumpul, RR 20 X / Menit
diremas.remas, ditimpa beban A : nyeri belum teratasi
berat) P : intervensi di lanjutkan:
- Memonitor lokasi dan - Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
penyebaran nyeri tajam, tumpul, diremas.remas,
- Memonitor intensitas nyeri ditimpa beban berat)
dengan mengunakan skala - Monitor lokasi dan penyebaran
- Memonitor durasi dan nyeri
frekuensi nyeri - Monitor intensitas yeri dengan
mengunakan skala
Terapeutik - Monitor durasi dan frekuensi nyeri
- Mengajarkan tehnik relaksasi - Ajarkan terapi relaksasi benson
benson sesuai EBP sesuai EBP
- Mengatur interval waktu
pematauan sesuai dengan
kondisi pasien
2
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
S : Klien mengatakan kecemasan
- Menginformasikan hasil
pemantauan berkurang setelah relaksasi

14

Observasi
- Identifikasi tingkat ansietas
- Identifiksi kemampuan
mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik
Observasi
O : - klien tampak lebih rileks
TD 130/90 mmHg
HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
RR 20 X / Menit
A : anxietas teratasi
P :intervensi dilanjutkan
- Identifikasi adanya kecemasan
- Monitor frekuensi jantung dari
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi

- Identifikasi tingkat ansietas

3 - Identifiksi kemampuan
mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas

Terapeutik

- Temani pasien akan

mengurangi rasa cemas
- Pahami situasi yang
mneyebabkan cemas - S : Klien mengatakan tidak mampu
- Libatkan teman sekamar untuk
bergerak secara bebas
membantu pasien dalam
- Klien mengatakan harus pakai
mengurangi kecemasan klien
penopang bila ingin berdiri
Edukasi O : TD 130/90 mmHg
HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
- Jelaskan penyakit klien RR 20 X / Menit
- Anjurkan melakukan keluarga - Klien tidak mampu berdiri tanpa
bersama pasien
- Latih relaksasi benson alat bantu (tongkat)
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 3
A : Resiko cedera tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan
Observasi
- Identifikasi defisit kognitif atau fisik
- Mengidentifikasi defisit kognitif
pasien yang dapat meningkatkan
atau fisik pasien yang dapat
potensi terjatuh dilingkungan
meningkatkan potensi terjatuh
tertentu
dilingkungan tertentu
- Identifikasi karakteristik lingkungan
- Mengidentifikasi perilaku dan
yang dapat meningkatkan potensi
faktor yang mempengaruhi
jatuh (mis, lantai licin dan tangga
risiko terjatuh
terbuka)
- Mengidentifikasi riwayat
terjatuh
- Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
(mis, lantai licin dan tangga

15
 terbuka)
- Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
- Memonitor kemampuan untuk
pindah dari tempat tidur
kekursi dan sebaliknya

Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan.
Kamis , 5 maret 2020 - S : Klien menyatakan nyeri tengkuk
Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
berkurang dengan skala 3
Observasi
O : klien tanpa rileks TD 120/80
- Mengidentifikasi faktor
pencetus dan pereda nyeri mmHg
- Memonitor kualitas nyeri (mis. HR: 82 X/ menit Suhu: 36,8
Terasa tajam, tumpul, RR 20 X / Menit
diremas.remas, ditimpa beban A : nyeri belum teratasi
berat) P : intervensi di lanjutkan:
- Memonitor lokasi dan - Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
penyebaran nyeri tajam, tumpul, diremas.remas,
- Memonitor intensitas yeri ditimpa beban berat)
dengan mengunakan skala - Monitor lokasi dan penyebaran
- Memonitor durasi dan nyeri
frekuensi nyeri - Monitor intensitas yeri dengan
mengunakan skala
Terapeutik - Monitor durasi dan frekuensi nyeri
- Memberi terapi relaksasi - Beri terapi relaksasi benson sesuai
benson sesuai EBP EBP
- Mengatur interval waktu
pematauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
2 -

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan - S : Klien mengatakan kakinya sakit
- Menginformasikan hasil
pemantauan berkurang pada saat melakukan
aktivitas
O : klien tampak berjalan

16

Observasi
- Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainya
- Mengidentifiksi toleransi
ativitas fisik melakukan
pergerakan
- Memonitor frekuensi jantung
dari tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
3 (mis, pagar tempat tidur)
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Melibatkan Teman Sekamar
untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi secara bertahap -
- Mengajarka mobilisasi
sederhana yang harus
dilaukan (mis, duduk ditempat
tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
kekursi)
Observasi
- Mengidentifikasi defisit kognitif
atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi terjatuh
dilingkungan tertentu
- Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
risiko terjatuh
- Mengidentifikasi riwayat
terjatuh
- Mengidentifikasi karakteristik
menggunakan Bantuan tongkat
- Lutut klien bengkak berkurang
- Pada saat berjalan kaki kanan
klien masih sedikit terangkat
TD 120/80 mmHg
HR: 82 X/ menit Suhu: 36,8
RR 20 X / Menit
A : Hambatan Mobilisasi fisik teratasi
sebagian
P :intervensi dilanjutkan
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainya
- Identifiksi toleransi ativitas fisik
melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dari
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilaukan (mis, duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur
kekursi)
S : Klien mengatakan bila akan
aktifitas memastikan lantai sduah
kering
O : TD 130/90 mmHg
HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
RR 20 X / Menit
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 4
A : Resiko cedera tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi defisit kognitif atau fisik
pasien yang dapat meningkatkan
potensi terjatuh dilingkungan
tertentu
- Identifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi
jatuh (mis, lantai licin dan tangga
terbuka)
- Monitor kemampuan untuk pindah
dari tempat tidur kekursi dan
sebaliknya
17
 lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
(mis, lantai licin dan tangga
terbuka)
- Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
- Memonitor kemampuan untuk
pindah dari tempat tidur
kekursi dan sebaliknya
- Memeriksa persepsi
keseimbangan.

Terapeutik

- Mengatur interval pemantauan

sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan.

1 Jumat , 6maret 2020 - S : Klien menyatakan nyeri tengkuk

Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
berkurang dengan skala 3
Observasi
O : klien tanpa rileks TD 120/70
- Mengidentifikasi faktor
pencetus dan pereda nyeri mmHg
- Memonitor kualitas nyeri (mis. HR: 80 X/ menit Suhu: 36,5
Terasa tajam, tumpul, RR 20 X / Menit
diremas.remas, ditimpa beban A : nyeri belum teratasi
berat) P : intervensi di lanjutkan:
- Memonitor lokasi dan- Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
penyebaran nyeri tajam, tumpul, diremas.remas,
- Memonitor intensitas yeri ditimpa beban berat)
dengan mengunakan skala - Monitor lokasi dan penyebaran
- Memonitor durasi dan nyeri
frekuensi nyeri - Monitor intensitas yeri dengan
mengunakan skala
Terapeutik - Monitor durasi dan frekuensi nyeri
- Memberi relaksasi benson - Beri relaksasi benson pada daerah
pada daerah yang nyeri sesuai yang nyeri sesuai EBP
EBP
- Mengatur interval waktu
pematauan sesuai dengan
kondisi pasien
2
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
-

18
- Menjelaskan tujuan dan-
prosedur pemantauan - S : Klien mengatakan Badan terasa
- Menginformasikan hasil
lemah, klien mengatakan karena
pemantauan
factor usia, klien mengatakan akan
melakukan pencegahan resiko jatuh
O : TD 130/90 mmHg
HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
Observasi RR 20 X / Menit
- Mengidentifikasi defisit kognitif - Klien tidak berjalan saat lantai dipel
atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi terjatuh atau jika lanti belum kering
dilingkungan tertentu - Kekuatan otot ekstremitas bawah 3
- Mengidentifikasi perilaku dan A : Resiko cedera tidak terjadi
faktor yang mempengaruhi P : intervensi dilanjutkan
risiko terjatuh - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
- Mengidentifikasi riwayat pasien yang dapat meningkatkan
terjatuh potensi terjatuh dilingkungan
- Mengidentifikasi karakteristik tertentu
lingkungan yang dapat - Identifikasi karakteristik lingkungan
meningkatkan potensi jatuh yang dapat meningkatkan potensi
(mis, lantai licin dan tangga jatuh (mis, lantai licin dan tangga
terbuka) terbuka)
- Memonitor keterampilan, - Monitor kemampuan untuk pindah
keseimbangan, dan tingkat dari tempat tidur kekursi dan
kelelahan dengan ambulasi sebaliknya
- Memonitor kemampuan untuk
pindah dari tempat tidur
kekursi dan sebaliknya
- Memeriksa persepsi
keseimbangan.

Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan.

19