DRAFT FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KHARISMA TAHUN 2020

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang disediakan sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik atau tabel isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Tanggal Pengkajian: No. Resp:

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/Saudara (i) pilih pada nomor jawaban yang tersedia
3. Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara (i)
4. Nomor responden tidak perlu diisi

A. Bagian 1: Identitas
I. Identitas Umum Kepala Keluarga
Inisial Kepala Keluarga :
Nama Inisial Penderita Hipertensi :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. Jawa 3. Sunda
Suku :
2. Betawi.. 4. Lainnya............
1. Kawin
Status Perkawinan : 3. Janda/Duda
2. Tidak kawin
1. Islam 4. Hindu
Agama : 2. Katolik 5. Budha
3. Kristen Protestan 6. Kepercayaan Lainnya........
1. Tidak sekolah
4. SMP
2. TK
Pendidikan : 5. SMA
3. SD
6. PT (Perguruan Tinggi)
4. SMP
1. Tidak Bekerja 4. Pegawai Swasta
Pekerjaan Kepala Keluarga : 2. Buruh 5. PNS/TN/Polri
3. Pedagang 6. Lainnya....
Penghasilan perbulan : 1. <Rp 3.064.180 2. ≥Rp. 3.064.180
1. BPJS
Jaminan Kesehatan yang dimiliki : 3. Lainnya.....
2. Asuransi swasta
Alamat Rumah :
Tinggi Badan dan Berat Badan : TB: cm BB: Kg
Riwayat penyakit Hipertensi Keluarga : 1. Ada 2. Tidak Ada
Tekanan Darah (diukur petugas) :
Masalah kesehatan di dalam keluarga :
2. Dewasa: 3. Remaja 4. Anak Usia Sekolah
1. Lansia
a. Merokok
a. Hipertensi a. Hipertensi
g. Kelelahan b. Risiko a.PHBS
b. Diabetes Melitus b. RA
Kerja penyalahgunaan b.Safety Food
c. Depresi c. Gout
h. Kurang Napza c. Bullying
d. Demensia d. Diabetes Melitus
Aktivitas Fisik c. Risiko perilaku
e. Stroke e. TB Paru
i. HIV/AIDS seks menyimpang
f. Insomnia f. Overweight
d. Tawuran

II. Data Anggota Keluarga yang Tinggal serumah

No Nama Riwayat Imunisasi

TD
JK
 Tinggi Badan

Berat Badan
Pendidikan

Pekerjaan
Keluhan

CAMPAK

Lainnya
POLIO
Hubungan

Umur

BCG
DPT

MR
kesehatan 3
dengan KK
bulan terakhir

1
2
3
4
5

III. Data Kesehatan Keluarga

Pengambil keputusan dalam keluarga 1. Suami 3. Suami Istri
2. Istiri 4.
Sarana kesehatan terdekat 3. Rumah sakit 6. Balai Pengobatan
4. Puskesmas 7. Lainnya, sebutkan
5. Dokter/Perawat/Bidan .......................................

Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan 1. Beli obat bebas 3. Lainnya, sebutkan

kesehatan 2. Jamu .......................................

Apa jenis pelayanan kesehatan yang 1. Puskesmas 5. Pengobatan alternatif

digunakan keluarga saat mengalami masalah 2. RSU/ RAswasta 6. Posbindu
kesehatan? 3. Klinik 7. Lain-lain,
4. Dokter / bidan praktik
sebutkan…………….

Trasnportasi apa yang digunakan ke 1. Jalan kaki 4. Angkot

pelayanan kesehatan? 2. Kendaraan pribadi 5. Lainnya, sebutkan……………………
3. Ojek
Jarak ke pelayanan kesehatan yang sering 1. < 1 km 3. 2-5 km
dikunjungi? 2. 1-2 km 4. > 5 km

Apa jenis jaminan kesehatan yang 1. KIS/BPJS 3. Asuransi Swasta

digunakan / dimiliki keluarga ? 2. Dana Dena 4. Lainnya.........................

Informasi kesehatan Apakah pernah mendapat informasi kesehatan

tentang...............................................................................

Sumber Informasi 1. Petugas Kesehatas 3. Keluarga

2. Media (TV, Internet, 4. Papan Informasi
koran/spanduk) 5. Lainnya, sebutkan
.......................................

A. FAKTOR EKONOMI
1. Berapa penghasilan rata-rata keluarga dalam sebulan ?
( ) < Rp 1.000.000 ( ) Rp 1.000.000 – Rp. 3.400.000 ( ) > Rp 3.400.000
2. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
( ) Ya, sebesar ........... ( ) Tidak
3. Jaminan kesehatan keluarga anda ?
( ) BPJS Umum/Bayar ( ) BPJS PNS/Perusahaan ( ) Jamkesda
( ) Jamkesmas ( ) Askes Swasta ( ) Tidak ada

IV. DATA SUBSISTEM

A. KEBUTUHAN HIDUP SEHARI-HARI
1. Kebutuhan Gizi
a. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari ?
( ) Membeli ( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain sebutkan
b. Komposisi jenis makanan dalam sehari-hari
Jenis Makanan Tidak pernah 1x 2x 3x
Makanan Pokok : Nasi
Jagung
Gandum
 Ubi
Lauk - Pauk : Protein hewani (telur, ikan, daging)
Protein nabati (tahu tempe) dll
Sayuran
Buah
Susu

c. Cara menyajikan makan dalam keluarga

( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Kadang-kadang tertutup
d. Pantangan makan dalam keluarga
( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan ..................................................
e. Kebiasaan anggota keluarga dalam mengelola air minum ?
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak ( ) Kadang-kadang dimasak
f. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan ?
( ) Tidak dicuci ( ) Dipotong-potong baru dicuci
( ) Dicuci dulu, baru dipotong-potong
g. Apakah keluarga selalu mencuci tangan sebelum makan ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
2. Aktifitas Dan Olahraga
a. Apakah anggota keluarga melakukan olahraga ?
( )Ya, sebutkan ............................ ( ) Tidak, mengapa ? ............................
b. Kapan olah raga biasa dilakukan ?
( ) Setiap hari ( ) Tidak tentu ( ) 1x/minggu ( ) Lain-lain, sebutkan ......................
3. Kebersihan Diri
a. Mandi : ..........x/hari
b. Gosok gigi : ..........x/hari
c. Cuci rambut : ..........x/minggu

d. FAKTOR SOSIAL BUDAYA

Hubungan dengan masyarakat
1. Apa pandangan keluarga terhadap kesehatan ?
( ) Penting ( ) Cukup penting ( ) Sangat penting ( ) Tidak penting
2. Adakah konflik keluarga dalam masyarakat ?
( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan.............................................
3. Apakah keluarga menggunakan sarana kesehatan untuk memecahkan masalah kesehatan ?
( ) Ya, sebutkan........................... ( ) Tidak, alasan...........................................

E FAKTOR SPIRITUAL
Apakah anggota keluarga taat beribadah ?
( ) Ya ( ) Tidak, mengapa.............................................

F FAKTOR PERILAKU KESEHATAN

1. Apakah anggota keluarga sering meludah di sembarang tempat ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan seperti di bawah ini
( ) Minum-minuman keras ( ) Merokok ( ) Lain-lain, sebutkan.............................

G FAKTOR LINGKUNGAN
1. Perumahan
a. Jenis bangunan
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Non permanen
b. Status rumah
( ) Milik sendiri ( ) Kontrakan ( ) Lain-lain, sebutkan...............................
c. Apakah di rumah terdapat jendela atau lubang angin ?
( ) Ya ( ) Tidak
d. Apakah jendela di buka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
e. Atap rumah terbuat dari apa ?
( ) Genting ( ) Seng ( ) Asbes ( ) Lain-lain, sebutkan..........
f. Lantai terbuat dari apa ?
( ) Tanah ( ) Ubin ( ) Plester ( ) Papan/Karpet
g. Hewan perantara kuman penyakit yang banyak di sekitar rumah ?
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kecoa ( ) Tikus
( ) Anjing ( ) Burung ( ) Kucing
h. Pencahayaan
( ) Listrik ( ) Lampu tempel ( ) Petromak
 i.Apakah cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah
( ) Ya ( ) Tidak, mengapa
2. Pengelolaan sampah
a. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
( ) Ya ( ) Tidak, mengapa......................................
b. Cara pembuangan sampah keluarga
( ) Di bakar ( ) Ditimbun ( ) Di sungai ( ) Di sembarang tempat
3. Sumber air
a. Sumber air yang digunakan oleh keluarga adalah
( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Sumur pompa ( ) Sumur listrik
( ) Mata air ( ) Ledeng/PAM ( ) Lain-lain, sebutkan......
b. Kualitas sumber air ?
( ) Berbau ( ) Berwarna ( ) Berasa
( ) Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna ( ) Lain-lain, sebutkan.......................
c. Keadaan tempat penyimpanan air ?
( ) Tertutup ( ) Terbuka

d. Berapa kali pengurasan tempat penampungan air ?

( ) Tidak pernah ( ) Seminggu 2x ( ) Sebulan 2x ( ) Lain-lain, sebutkan .........
e. Apakah terdapat jentik nyamuk dalam tempat penyimpanan air ?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Berapa jarak sumber air dengan jamban ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
4. Jamban Keluarga
a. Pembuangan tinja ?
( ) Septik tank ( ) Selokan/got ( ) Cemplung
( ) Jumbleng ( ) Sungai ( ) Sembarang tempat
b. Kepemilikan tempat pembuangan tinja
( ) WC pribadi ( ) WC kelompok ( ) WC umum
c. Bagaimana kondisinya
( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
5. Pembuangan limbah ?
a. Dimana keluarga membuang limbah ?
( ) Got ( ) Sungai ( ) Bak penampungan ( ) Tanah
b. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
( ) Tertutup dan lancar ( ) Terbuka dan lancar
( ) Tertutup dan tergenang ( ) Terbuka dan tergenang
6. Fasilitas sosial dan kesehatan
a. Melalui apakah keluarga menerima informasi ? (jawaban boleh lebih dari satu)
( ) Televisi ( ) Koran/majalah ( ) Edaran dari desa
( ) Radio ( ) Penyuluh kesehatan ( ) Dari masjid
b. Fasilitas kesehatan yang digunakan oleh keluarga ?
( ) Polindes ( ) Bidan ( ) Puskesmas ( ) Praktek dokter ( ) RS
c. Sarana Transportasi apakah yang digunakan oleh keluarga untuk menjangkau fasilitas
kesehatan
( ) Bus ( ) Angkutan Umum ( ) Becak ( ) Kendaraan pribadi ( ) Jalan kaki

H DERAJAT KESEHATAN
1. Penyakit apa yang dialami oleh keluarga dalam tiga bulan terakhir ?
( ) Batuk pilek ( ) Diare ( ) TBC
( ) Gatal-gatal ( ) Demam berdarah ( ) Lain-lain, sebutkan.......
2. Jumlah anggota keluarga yang sakit
Anggota keluarga
Nama Keluhan Pengobatan
yang sakit saat ini
 3. Jumlah anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga yang meninggal satu
Nama Penyebab kematian
tahun terakhir

I ANAK USIA SEKOLAH

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang ( √ ) untuk setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan sebenarnya.

1. Apakah anak sering diberi bekal makanan ketika sekolah ?

( ) Ya ( ) Tidak,alasannya...............................................................
2. Apakah anak anda sering jajan ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jika ya, makanan apa saja yang sering dibeli anak anda ? Sebutkan .....................................
4. Apakah anak anda sudah mendapatkan imunisasi ulangan ? ( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika ya, berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali
6. Apa jenis imunisasinya ?
( ) Hepatitis ( ) DPT ( ) Campak
( ) Polio ( ) Tetanus ( ) Lain-lain, sebutkan
7. Apakah anak anda pernah mengalami sakit gigi ? ( ) Ya ( ) Tidak
8. Jika sakit dibawa ke mana ? ( ) Puskesmas ( ) Dokter ( ) Dibelikan obat sendiri
9. Berapa kali anak anda menggosok gigi dalam sehari ?
( ) 1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) 3 kali sehari ( ) > 3 kali sehari
10. Apakah sebelum dan sesudah makan, anak anda menggosok gigi ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadang

J PASANGAN USIA SUBUR

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang ( √ ) untuk setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan sebenarnya.

1. Apakah keluarga menggunakan alat KB ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Kalau tidak, apa alasan Anda tidak mengikuti KB ?
( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak tahu
( ) Dilarang oleh suami ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
3. Manfaat alat KB menurut keluarga ? (pilihan boleh lebih dari 1)
( ) Menjarangkan kehamilan ( ) Menunda kehamilan
( ) Meningkatkan kesehatan ibu dan anak ( ) Tidak tahu
4. Jenis alat KB apa yang Anda pakai ? (pilihan boleh lebih dari 1)
( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( ) Pil ( ) Spiral ( ) Steril ( ) Kalender
5. Dimana anda memperoleh pelayanan KB ?
( ) Bidan ( ) Posyandu ( ) Polindes ( ) Puskesmas ( ) Dokter spesialis ( ) RS
6. Keluhan apa yang bapak/ibu alami selama menjadi peserta KB ?
( ) Pusing ( ) Jerawat/flek hitam pada wajah ( ) Haid terganggu
( ) Kegemukan ( ) Keputihan ( ) Mual
( ) Muntah ( ) Tidak ada ( ) Lain-lain, sebutkan..

K MATERNAL/KESEHATAN IBU HAMIL

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang ( √ ) untuk setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan sebenarnya.
 1. Sekarang ini kehamilan yang keberapa ?...................................G.....P....A....
2. Berapa umur kehamilan sekarang ?
( ) 0-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan ( ) Lebih dari 9 bulan
3. Dimana ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
( ) Dukun bayi ( ) Polindes ( ) Rumah sakit
( ) Puskesmas ( ) Dokter ( ) Lain-lain, sebutkan .....................
4. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan untuk tiga bulan pertama ?
( ) 1 kali/bulan ( ) 2 kali/bulan ( ) Tidak pernah
5. Jika tidak, apakah alasannya ?
( ) Tidak tahu ( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak penting ( ) Lain-lain, sebutkan ........
6. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan untuk usia kehamilan 4-6 bulan ?
( ) 1 kali/bulan ( ) 2 kali/bulan ( ) Tidak pernah
7. Jika tidak, apakah alasannya ?
( ) Tidak tahu ( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak penting ( ) Lain-lain, sebutkan ........
8. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan pada usia kehamilan 7-9 bulan ?
( ) 1 kali/bulan ( ) 2 kali/bulan ( ) Tidak pernah

9. Jika tidak, apakah alasannya ?

( ) Tidak tahu ( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak penting ( ) Lain-lain, sebutkan ........
10. Jika tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilah sama sekali, apakah alasannya ?
( ) Tidak tahu ( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak penting ( )Tidak punya waktu
( ) Lain-lain, sebutkan
11. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ? ( ) Ya ( ) Tidak
12. Jika pernah, berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) >3 kali
13. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT ? ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika Ya, berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali
15. Bila belum atau tidak mendapatkan TT, alasannya
( ) Belum cukup usia kehamilan ( ) Tidak diberikan ( ) Tidak tahu manfaatnya
( ) Takut efek samping ( ) Lain-lain, sebutkan..........................................
16. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi ? ( ) Ya ( ) Tidak
17. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi ?
( ) Tidak tahu manfaatnya ( ) Tidak diberikan ( ) Takut efek samping
18. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ? ( ) Ya ( ) Tidak
19. Jika tidak, alasannya ?
( ) Tidak tahu manfaatnya ( ) Tidak sempat ( ) Takut akibat senam hamil
20. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara ? ( ) Ya ( ) Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
( ) Tidak tahu manfaatnya ( ) Tidak tahu caranya ( ) Tidak perlu
( ) Tidak sempat ( ) Lain-lain, sebutkan...............................................
22. Apa keluhan yang dialami selama hamil ?
( ) Mual dan muntah ( ) Pusing ( ) Pegal
( ) Nyeri ( ) Lain-lain, sebutkan
23. Apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ?
( ) Dibiarkan ( ) Diperiksa ke pelayanan kesehatan
( ) Dibawa ke dukun ( ) Lain-lain, sebutkan................................................

L IBU NIFAS DAN IBU MENYUSUI

Petunjuk Pengisian:
Silanglah ( √ ) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

IBU NIFAS
1. Siapa yang menolong persalinan ?
( ) Dukun ( ) Bidan ( ) Perawat ( ) Dokter ( ) Lain-lain, sebutkan..............
2. Sudah berapa hari ibu melahirkan ?
( ) 2-24 jam pertama ( ) 24 jam-6 hari ( ) 6 hari-6 minggu
3. Apa warna cairan yang keluar dari alat kelamin ibu saat ini ?
( ) Merah ( ) Kekuningan ( ) Putih ( ) Lain-lain, sebutkan........
4. Adakah keluhan setelah melahirkan ? ( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika Ya, sebutkan.........................................................
6. Apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ?
( ) Dibiarkan ( ) Diperiksakan ke pelayanan kesehatan
( ) Dibawa ke dukun ( ) Lain-lain, sebutkan....................................................
 IBU MENYUSUI
1. Apakah ASI sudah keluar ? ( ) Sudah ( ) Belum
2. Jika belum, apa yang ibu lakukan ?
( ) Dibiarkan ( ) Diurut ( ) Dipompa ( ) Ke tenaga kesehatan
3. Apa keluhan ibu saat menyusui ?
( ) ASI tidak lancar ( ) Bengkak ( ) Nyeri
( ) Puting lecet ( ) Puting tidak menonjol ( ) Bayi tidak mau menetek
4. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika tidak, alasannya ?
( ) Tidak tahu manfaat ( ) Tidak sempat
( ) Merasa tidak perlu ( ) Lain-lain, sebutkan.....................................................
6. Pada usia berapa anak diberikan makanan tambahan selain ASI ?
( ) < 1 minggu ( ) 1-4 minggu ( ) 1-6 bulan ( ) > 6 bulan

M BAYI USIA 0 – 12 BULAN

Petunjuk Pengisian:
Silanglah ( √ ) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

1. Apakah ibu melakukan kunjungan ke Posyandu ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika tidak, alasannya ?
( ) Kunjungannya ke PUSKESMAS ( ) Ke RS ( ) Lainnya, sebutkan
( ) Ke dokter ( ) Ke perawat ( ) Tidak dilakukan
3. Apakah bayi mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Jika tidak, alasannya ?
( ) Hilang ( ) Merasa tidak perlu
( ) Tidak di beri petugas ( ) Lain-lain, sebutkan.....................................
5. Apakah ibu dapat membaca KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah anak Anda diberi ASI ? ( ) Ya ( ) Tidak
7. Jika ya, sampai umur berapa ? Sebutkan.......................................................................
8. Umur berapa anak mulai diberi makanan tambahan ? Sebutkan jenisnya.........................
9. Apakah bayi mendapatkan Vitamin A ? ( ) Ya ( ) Tidak
10. Jika ya, diberikan pada usia ? ( ) < 6 bulan ( ) > 6 bulan ( ) > 12 bulan
11. Jika tidak, alasannya ?( ) Tidak diberi ( ) Belum cukup umur ( ) Tidak tahu manfaatnya
12. Imunisasi apa yang sudah di dapatkan oleh bayi? (jawaban boleh lebih dari satu)
( ) BCG ( ) DPT I ( ) DPT II ( ) DPT III ( ) Polio I ( ) Polio II
( ) Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I ( ) Hepatitis II ( ) Campak
13. Apa penyakit yang di derita oleh bayi saat ini? (jawaban boleh lebih dari satu)
( ) ISPA (batuk pilek) ( ) Campak/cacar ( ) Tidak sakit
( ) Kulit ( ) Lain-lain, sebutkan........................................
14. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
( ) Dibiarkan ( ) Dirawat sendiri ( ) Dibawa ke petugas kesehatan
( ) Lain-lain sebutkan...........................................

N BALITA
Silanglah ( √ ) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

1. Seberapa sering ibu melakukan kunjungan ke posyandu ?

( ) Tiap bulan ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
2. Jika tidak, apa alasannya ?
( ) Ke fasilitas kesehatan ( ) Tidak tahu manfaatnya ( ) Tidak ada biaya
( ) Tidak sempat ( ) Merasa tidak perlu ( ) Ke dukun
( ) Lain-lain, sebutkan...............................................
3. Apakah BALITA mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Jika tidak alasanya ?
( ) Hilang ( ) Tidak di beri petugas ( ) Merasa tidak perlu ( ) Lain-lain, sebutkan..
5. Apakah BALITA mendapat vitamin A ? ( ) Ya ( ) Tidak
6. Jika tidak, apa alasannya ?
( ) Tidak tahu manfaatnya ( ) Tidak sempat ( ) Tidak mampu
( ) Merasa tidak perlu ( ) Tidak ada pelayanan dari petugas kesehatan

O REMAJA
Silanglah ( √ ) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
 1. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah remaja mengetahui fungsi reproduksi ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS) ? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Jika ya, dari mana ? ( ) Sekolah ( ) Majalah ( ) Televisi ( ) Orang tua
5. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
6. Perlukah remaja mengetahui cara pencegahan PMS ? ( ) Perlu ( ) Tidak perlu
Jika perlu apa alasannya?............................................................
7. Apa kegiatan remaja mengisi waktu luangnya ?
( ) Olah raga ( ) Main game atau play station ( ) Lain-lain, sebutkan ................
8. Apakah remaja aktif mengikuti kegiatan di masyarakat ? ( ) Ya ( ) Tidak
9. Jika ya, jenis kegiatan apa ?
( ) Karang taruna ( ) Remaja masjid ( ) Lain-lain, sebutkan ......................
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ? ( ) Ya ( )Tidak
11. Jika ya, jenisnya apa ?
( ) Minuman keras ( ) Narkoba ( ) Merokok
( ) Ketergantungan obat ( ) Penyalahgunaan alat kontrasepsi ( ) Seks bebas

P LANSIA
Silanglah ( √ ) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

1. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari ?

( ) Terpenuhi ( ) Tidak terpenuhi
2. Apakah lansia mempunyai perilaku hidup yang tidak sehat ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jika ya, apa perilakunya ?
( ) Merokok ( ) Jarang mandi
( ) Minum minuman keras ( ) Lain-lain, sebutkan ..............
4. Apakah lansia mengikuti kegiatan di masyarakat ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika ya, apa kegiatannya ?
( ) Pengajian ( ) Arisan ( ) Olah raga
( ) Wirausaha ( ) Posyandu lansia ( ) Lain-lain, sebutkan ...............
6. Jika tidak, apa alasannya ?
( ) Alasan kesehatan (sakit) ( ) Tidak tau manfaatnya
( ) Lain-lain, sebutkan..................................................................................................
7. Apakah keluhan yang dirasakan lansia ?
( ) Pegel linu ( ) Pusing ( ) Sesak nafas ( ) Sulit tidur
( ) Batuk ( ) Gangguan penglihatan ( ) Gangguan pendengaran
( ) Gangguan buang air besar dan kecil ( ) Lain-lain, sebutkan ...................

Q GANGGUAN JIWA
Silanglah ( √ ) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

1. Apakah di keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa ?

( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, sudah berapa lama ?
( ) < 1 tahun ( ) > 1 tahun
3. Apakah sudah pernah dibawa berobat atau sedang dalam pengobatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Jika ya, pengobatannya rutin atau putus terapi ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika putus terapi, sudah berapa lama ?
( ) < 6 Bulan ( ) > 6 Bulan

V. DATA PERSEPSI

VI. DATA MASALAH KESEHATAN SESUAI FOKUS KELOMPOK

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KADER

1. Bagaimana kecukupan kader di RW ini ?
2. Bagaimana keaktifan kader
3. Sejauh mana sudah dilakukan pelatihan kader di tempat ini ?
4. Jika kader tidak aktif, apa kendalanya ?
5. Bagaimana cara pembentukan kader oleh masyarakat ?

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KETUA RW

1. Berapa jumlah KK dalam satu RW ?
2. Apa saja masalah-masalah kesehatan yang ada di lingkungan RW ?
3. Apakah ada perkumpulan-perkumpulan atau organisasi masyarakat di dalam satu RW ?
4. Siapa saja tokoh masyarakat yang bepengaruh di RW ini ?
5. Media apa yang digunakan untuk menyampaikan informasi kepada masyarakat ?
6. Partai politik apa yang terdapat di lingkungan RW ini ?

PEDOMAN WINSHIELD SURVEY

1. Bagaimana kondisi selokan/saluran air pembuangan limbah rumah tangga ?
2. Bagaimana kondisi jalan ?
3. Alat transportasi apa saja yang digunakan oleh masyarakat dan bagaimana kondisinya ?
4. Bagaimana kondisi rumah masyarakat ?
5. Berapa rata-rata jarak antara rumah yang satu dengan yang lain ?
6. Berapa rata-rata jarak antara rumah dengan fasilitas kesehatan ?
7. Apakah ada tempat pembuangan sampah sementara/akhir disekitar lingkungan RW ini ?
8. Apakah ada kandang ternak di rumah masyarakat ?
9. Apakah terdapat sumber-sumber polusi suara, udara, air dan tanah ?
10. Apakah ada fasilitas pendidikan di wilayah RW ini ?