FORMAT PENGKAJIAN BAYI

Nama mahasiswa : Koradin Gultom, S.Kep

Tempat praktek : Ruang Perinatologi RSUD Karawang
Tanggal Praktek : 11 September 2019
Pembimbing :

A. PENGKAJIAN
TanggalPengkajian : Rabu, 11 September 2019
1. DATA BAYI

Nama Bayi : By. Ny. N

TL : 10 september 2019
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 1480gram
PB : 37 cm
2. DATA ORANG TUA
Nama ayah : Tn. S
Umur : 48 th
Nama ibu : Ny. N
Umur : 31 th
Agama : Islam
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : sindang palay 12/03 pasir mukti, telagasari, karawang
3. Keluhan utama
Ibu bayi mengeluh bayinya saat lahir memiliki berat badan rendah yaitu 1480 gram.
4. Keluhan lain
Pertambahan berat badan bayi lambat, lemah dan tidak bisa menetek.
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dirawat di inkubator, tangisan lemah, gerak agak lemah, bibir kering, tidak ada
kejang.
6. Riwayat kelahiran dan persalinan
a. Antenatal
Ny. N menyatakan kehamilan pertama, G1P0A0, usia 31 tahun, klien periksa
ANC kurang lebih 5 kali di bidan. Klien juga tidak merokok, makan teratur dan
tidak mempunyai riwayat penyakit kehamilan.
b. Intranatal
Ny. N menyatakan, pada hari Rabu tanggal 10 september 2109 ia merasakan
ketuban rembes, namun belum ada tanda persalinan. Ia kemudian memeriksakan
diri ke RSUD Wates, kemudian rawat inap hingga hari Sabtu dan diijinkan
pulang. Pada Hari Minggu, jam 08.00 WIB Ny. N datang lagi dengan keluhan
yang sama. Jam 17.55 WIB melahirkan secara spontan di kamar bersalin RSUD
Wates, usia kehamilan 35 minggu 4 hari, kurang bulan, tidak ada penyulit
persalinan, komplikasi persalinan KPD 4 hari, ketuban habis.
c. Postnatal
Bayi lahir langsung menangis. Usaha nafas spontan. Air ketuban habis. APGAR
score 6/8. Tidak ada trauma saat lahir. Klienmendapat Vit K, imunisasi HB 0 dan
salep mata chlorampenikol.

7. RiwayatKeluarga
a. Genogram

Ibu Klien Ayah Klien

31 th 35th

Klien
3 hari

Keterangan :
 : laki – laki

: perempuan

: bayi ny.S

: tinggal serumah

b. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. N mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat melahirkan anak
dengan berat badan lahir rendah. Keluarga klien tidak ada riwayat hipertensi,
diabetes, ginjal, jantung.

8. Keadaan kesehatan saat ini

a. Status Nutrisi dan cairan
Bayi mendapat intake oral ASI 1-2cc setiap 3 jam melalui OGT . Residu 0,5-2
cc awal kelahiran berupa lendir, hari selanjutnya berupa ASI. Klien terpasang
IVFD D5% ¼ NS
b. Aktivitas istirahat
Bayi tampak kurang aktif, banyak tidur, menangis keras.
c. Perawatan kebersihan diri
Bayi mandi di dalam inkubator secara sponge bath setiap pagi hari dan
perawatan tali pusat. Popok diganti tiap selesai mandi dan tiap bayi b.a.b serta
sudah b.a.k terlalu banyak. Bayi tampak bersih dan tidak tampak tanda iritasi.
d. Eliminasi
Setelah lahir bayi BAK dan sudah BAB.
9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum :Gerak kurang aktif,menangis kurang kuat, banyak tidur
b. Tanda vital :
N : 122x/menit
RR :44x/menit
S :36,4oC
c. Antropometri
BB : 1480 gr
PB : 37 cm
LK : 29 cm
LD : 25 cm
Lila (kiri) : 7 cm
d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam baik dan refleks
menghisap lemah
e. Kepala / Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah simetris.
f. Mata
Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.
g. Mulut
Mulut terlihat kotor dan kering. Tidak terdapat sianosis dan kelainan labio palato
schizis. Terpasang OGT pada mulut bayi untuk mengetahui residu ASI.
h. THT
1) Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak belum sempurna, tidak ada cairan
abnormal
2) Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
i. Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior :lateral 1:1. Tidak terdapat
penggunaan otot-otot pernapasan tambahan. Tidak terdapat retraksi dada.
Respirasi 44 kali per menit teratur. Tangisan keras.
j. Kardiovaskuler
HR 122x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak terdapat sianosis.
 k. Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen, bising usus (+), residu berupa lendir dan ASI
0,5-2 cc.
l. Ekstremitas
1) Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin dan pucat
2) Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin dan pucat
m. Umbilikus
Tali pusat bayi berwarna hitam pada bagian ujung, namun berwarna kuning
keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat belum lepas. Tidak tampak tanda-tanda
infeksi pada tali pusat bayi.
n. Integumen
Kulit berwarna kemerahan, tidak ikterik. Turgor kulit cukup.
10. Terapi
a. Termoregulasi dengan inkubator suhu 34oC
b. ASI eksklusif melaui OGT
c. IVFD D5% ¼ NS
11. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin tanggal 8 september 2013
Parameter Nilai Nilai Normal Satuan
HB 18 14 – 24 g/dl
Hematokrit 43,1 44 – 64 %
Leukosit 10,39 4 - 10,5 103/uL
Trombosit 209 150 – 450 103/uL
Eritrosit 4,99 4,8 – 7,1 106 /uL
MDV 11,1 6,5 – 12 FL
PDW 17,3 9 – 12 %
gds 84 40-60 %

B. ANALISIS DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS : - resiko hipotermi BBLR
DO :
a. UK : 35+4 mg
b. BB : 1480 gram jaringan lemak
c. Nadi : 122 x/menit sub kutan lebih
d. Suhu : 36,4 °C tipis
e. RR : 44 x/menit
f. Ekstermitas kadang teraba dingin
kehilangan panas
melalui kulit

resiko hipotermi

2 DS : - Resiko infeksi BBLR

DO :
a. Riwayat komplikasi persalinan :
KPD 4 hari prematuritas
b. Leukosit 28,04 103 UL
c. BB : 1480 gram
d. Nadi : 122 x/menit penurunan daya
e. Suhu : 36,4 °C tahan tubuh
f. RR : 44 x/menit
g. Terdapat tali pusat yang masih
mongering resiko infeksi
h. Terpasang infuse di ekstermitas atas
kanan

3 DS : - pemenuhan nutrisi BBLR

DO : kurang dari kebutuhan
a. Bayi terpasang OGT
b. Bayi tidak dapat menetek ibu prematuritas
 c. BB 1480 gram
d. Terpasang IVFD D5% di tangan fungsi organ –
kanan organ belum baik
e. Terdapat residu 0,5 - 2 cc/ 3 jam (otak)
f. Bibir tampak kering

imaturitas
sentrum-sentrum
vital

resiko gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN.
1. Resiko hipotermi berhubungan dengan Imaturitas termoregulasi dalam tubuh, ditandai
dengan :
DS :
Ibu bayi menyatakan suhu anaknya tidak stabil, kadang tinggi, kadang rendah.
DO :
a. UK : 35+4 mg
b. BBL :1480 gram
c. Nadi : 122 x/menit
d. Suhu : 36,4 °C
e. RR : 44 x/menit

2. Resiko Infeksi b.d Pertahanan tubuh tidak adekuat, prematuritas, status imun menurun
ditandai dengan :
DS : -
DO :
a. Riwayat komplikasi persalinan : KPD 10 hari
 b. Leukosit 10,39 UL
c. BB : 1480 gram
d. Nadi : 122 x/menit
e. Suhu : 36,4 °C
f. RR : 44 x/menit
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ditandai dengan :
DS : -
DO :
a. Bayi terpasang OGT
b. Bayi tidak dapat menetek ibu
c. BB 1480 gram
d. Terpasang IVFD D5% di tangan kanan
e. Terdapat residu 0,5 - 2 cc/ 3 jam
f. Bibir tampak kering
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny “N” Dx Medis : BBLR

Umur : BBL RM : 00782966
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Rabu, 11 september Rabu, 11 september 2019 Rabu, 11 september 2019 Rabu, 11 september 2019
2019 Jam 15.00 Jam 15.00 Jam 15.00
Jam 15.00 Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau suhu tiap 6 jam 1. Menilai perkembangan
resiko hipotermi keperawatan selama 3 x 24 termoregulasi bayi
berhubungan dengan jam, suhu tubuh bayi stabil 2. Pantau gejala hipotermi dan 2. Mengetahui lebih dini adanya
maturitas termoregulasi dengan kriteria hasil : hipertermi gejala hipotermi dan
dalam tubuh, kurangnya  Suhu normal 36-37,5 C hipertermi sehingga lebih
cadangan lemak  Akral hangat cepat teratasi
subkutan d.d :  Bayi tidak menggigil dan 3. Atur suhu inkubator sesuai 3. Menjaga bayi tetap hangat
DS : - tidak kepanasan program terapi kolaborasi
DO :  Bayi tidak pucat 4. Anjurkan ibu penggunaan 4. Menjaga kehangatan bayi dan
a. UK : 35+4 mg kangguru mother care dapat meningkatkan berat
b. BB : 1480 gram setelah keadaan bayi stabil badan bayi
c. Nadi : 122 x/menit 5. Menjaga kebersihan bayi
d. Suhu : 36,4 °C 5. Mandikan bayi dalam dengan tetap mempertahankan
e. RR : 44 x/menit inkubator secara sponge bath kehangatan
f. Ekstermitas kadang dengan air hangat
 teraba dingin
2 Rabu, 11 september Rabu, 11 september 2019 Rabu, 11 september 2019 Rabu, 11 september 2019
2019 Jam 15.00 Jam 15.00 Jam 15.00
Jam 15.00 Setelah dilakukan asuhan a. Kaji TTV dan tanda infeksi a. Menentukan intervensi lebih
Resiko Infeksi b.d keperawatan selama 3 x 24 b. Lakukan perawatan  tali lanjut
Pertahanan tubuh tidak jam, klien terhindar dari pusat b. Mencegah terjadinya infeksi
adekuat, prematuritas, infeksi, dengan kriteria c. Anjurkan ibu mencuci dan memper-cepat
status imun menurun hasil: payudara sebelum memeras pengeringan tali pusat
ditandai dengan :  TTV normal ASI, kontak dengan bayi c. Meminimalkan terjadinya
DS : -  AL normal d. Kolaborasi pemeriksaan infeksi silang ibu dan bayi
DO :  Tidak ada tanda letargi darah lengkap terutama d. Leukosit tinggi
a. Leukosit 28,04 leukosit mengindikasikan adanya
b. BB : 1480 gram infeksi
c. Nadi : 122 x/menit
d. Suhu : 36,4 °C
e. RR : 44 x/menit

3 Rabu, 11 september Rabu, 11 september 2019 Rabu, 11 september 2019 Rabu, 11 september 2019
2019 Jam 15.00 Jam 15.00 Jam 15.00
Jam 15.00 Setelah diberi asuhan 1. Pantau intake dan output 1. Mengetahui keseimbangan
Ketidakseimbangan keperawatan selama3x24 nutrisi nutrisi bayi
nutrisi kurang dari jam kebutuhan nutrisi klien 2. Pantau BB setiap hari 2. Mengetahui perkembangan
kebutuhan tubuh terpenuhi dengan criteria : 3. Lakukan perawatan mulut bayi
berhubungan dengan a. TTVnormal 4. Lakukan pengecekan 3. Memberikan kenyamanan
prematuritas, b. Tidak ada tanda residu lambung pada bayi
ketidakmampuan hipoglikemi 5. Ajarkan ibu cara 4. Mengetahui kapasitas
mengabsorbsi nutrient c. BB meningkat menyiapkan ASI yang lambung bayi
ditandai dengan : 15gram/hari benar 5. Mencegah kerusakan ASI
DS : - d. Tidak ada residu 6. Berikan intake ASI tiap 3 untuk mencukupi kebutuhan
DO : lambung jam melalui OGT nutrisi bayi
a. Bayi terpasang OGT e. Bibir lembab 7. Kelola pemberian IVFD 6. Nutrisi yang sedikit tapi
b. Bayi tidak dapat D5% sering untuk lambung yang
menetek ibu 8. Melakukan pijat bayi belum matur
c. BB 1480 gram sesuai dengan EBP 7. Memberi tambahan asupan
d. Terpasang IVFD dilakukan 2x selama nutrisi
D5% di tangan perawatan untuk melihat 8. Pijat bayi memungkinkan
kanan peningkatan BB bayi peningkatan nafsu makan,
e. Terdapat residu 0,5 - peningkatan daya tahan
2 cc/ 3 jam tubuh.
f. Bibir tampak kering
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No
Implementasi
Dx
1 Rabu, 11 september 2019
8.30 WIB
Memandikan bayi dalam inkubator
1 Rabu, 11 september 2019
1.30 WIB
Mengukur vital sign
1 Rabu, 11 september 2019
16.00 WIB
Mengukur vital sign
1 Rabu, 11 september 2019
16.30 WIB
Memberikan kompres hangat
1 Kamis, 12 Sept 2013
02.00 WIB
Mengukur vital sign
1 Kamis, 12 Sept 2013
Jam 8.30
Memandikan bayi dalam incubator
Evaluasi
S:-
O : Bayi bersih, tali pusat menghitam
kering, tidak menggigil
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan
tercapai sebagian
P : Jaga kehangatan
S:-
O : T : 36,5 oC , HR 130 x/ menit
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan
tercapai sebagian
P : Pantau setiap 6 jam
S:-
O : T :38,4 oC, HR 127x/menit
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan
tercapai sebagian
P : Pantau setiap 6 jam
S:-
O : T : 36,4oC, suhu incubator diturunkan
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan
tercapai sebagian
P : Pantai suhu incubator
S:-
O : T :36,5 oC, HR 103x/menit
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan
tercapai sebagian
P : Pantau setiap 6 jam
S:-
O : Bayi bersih, tali pusat menghitam
kering, tidak menggigil
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan
tercapai sebagian
P : Jaga kehangatan
1 Kamis, 12 Sept 2013
Jam 10.00
Mengukur vital sign
1 Kamis, 12 Sept 2013
Jam 16.00
Mengukur vital sign
2 Rabu, 11 september 2019
9.00 WIB
Melakukan perawatan tali pusat
2 Rabu, 11 september 2019
20.30 WIB
Menganjurkan ibu mencuci payudara
sebelum memerah asi dan cuci
tangan sebelum kontak dengan bayi
2 Kamis, 12 Sept 2019
Jam 9.00
Melakukan perawatan tali pusat
3 kamis, 12 september 2019
jam 10
melakukan pijat bayi
3 kamis, 12 september 2019
Jam 21.00
S:-
O : T :36,2 oC, HR 123x/menit
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan
tercapai sebagian
P : Pantau setiap 6 jam
S:-
O : T :36 oC, HR 119 x/menit
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan
tercapai sebagian
P : Pantau setiap 6 jam
S :-
O : Tali pusat kering menghitam, tidak
ada tanda infeksi, tidak tertutup
A : Risiko infeksi, tujuan tercapai
sebagian
P : Lakukan perawatan setiap hari
S :Ibu mengatakan paham terhadap
anjuran
O : Ibu tampak mengerti dengan anjuran
perawat
A : Risiko ifeksi, tujuan tercapai sebagian
S :-
O : Tali pusat kering menghitam, tidak
ada tanda infeksi, tidak tertutup
A : Risiko infeksi, tujuan tercapai
sebagian
P : Lakukan perawatan setiap hari
S: -
o: - bayi tertidur nyaman, BB: 1490,
minum 5cc/jam
A: resiko nutrisi kurang dari kebutuhan,
sebagian tercapai
P:lanjutkan pijat bayi 1x lagi
S :-
O : Residu 0,5 cc berupa ASI, dibuang
 Mengecek residu lambung
3 kamis, 12 september 2019
Jam 21.00
Memberikan nutrisi melalui ogt ASI
3 kamis 12 september 2019
Jam 21.00
Memantau intake dan output bayi
3 kamis, 12 september 2019
Jam 19
Melakukan oral hygiene
3 kamis, 12 september 2019
Jam 21.00
Mengecek residu lambung
3 kamis, 12 september 2019
Memberikan nutrisi melalui ogt ASI
3 jumat, 13 september 2019
Jam 14
Memantau intake dan output bayi
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan intake melalui ogt sesuai
kapasitas lambung
S:-
O : Nutrisi masuk 1 cc
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan nutrisi setiap 3 jam
S:-
O :Intake : ASI 1 cc, IVFD D5%, output:
urin, residu 0,5 cc
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Pantau setiap 3 jam
S: -
O : Mulut lebih kering dan bersih
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Lakukan setiap 2 hari
S :-
O : Residu 1 cc berupa ASI, dimasukkan
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan intake melalui ogt sesuai
kapasitas lambung
S:-
O : Nutrisi masuk 1 cc
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan nutrisi setiap 3 jam
S:-
O :Intake : ASI 1 cc, IVFD D5%, output:
residu 1 cc
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

3 jumat, 13 september 2019
Jam 14
Mengecek residu lambung
jumat, 13 september 2019
Jam 15
Memberikan nutrisi melalui ogt ASI
3 jumat, 13 september 2019
melakukan pijat bayi pada pasien
dengan BBLR
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Pantau setiap 3 jam
S :-
O : tidak ada residu
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan intake melalui ogt sesuai
kapasitas lambung
S:-
O : Nutrisi masuk 2 cc
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan nutrisi setiap 3 jam
S:-
O :Intake : ASI 2 cc, IVFD D5%, output:
urin
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Pantau setiap 3 jam