Asuhan Keperawatan pada Ny.

R dengan hipertensi

di Wisma Dahlia RPSTW Karawang

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Usia : 70 Tahun
Alamat : karawang
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi
Pendidikan :-
Tanggal Pengkajian : 4 maret 2020
Status Perkawinan: Janda Cerai Hidup
No. Registrasi Panti :-

2. Status Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan P: nyeri tengkuk bila tensi naik dan anak tak kunjung datang
menjenguk , sering pusing, Q: nyeri terasa berat,R: menjalar dari kepala hingga
daerah tengkuk S: skala nyeri 4 T: nyeri muncul jika pasien ingin bertemu anaknya
yang tidak kunjung datang
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada tengkuk. Klien mengatakan nyeri dapat dirasakan
sewaktu-waktu. Nyeri dapat bertambah parah bila klien memikirkan anaknya yang
tidak kunjung datang dan nyeri berkurang bila berisitirahat (duduk/berbaring) Klien
mengatakan tidak mengetahui penyebab nyerinya.Saat pengkajian nyeri berada pada
skala 5.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan darah tinggi sudah lama, ketahuan darah tinggi dari mahasiswa
yang praktek sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien tidak tahu apakah ada keluarga yang menderita hipertensi atau gula

1
3. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis, penampilan umum klien bersih dan rapih.
Tekanan Darah : 160/100mmHg.
Denyut Nadi : 90x/menit.
Frekuensi Nafas : 20x/menit.
Suhu Tubuh : 36 ,5 c
b. Sistem Integumen
Rambut klien berwarna dominan putih, rambut pendek bersih dan rapi, kulit klien
teraba kering dan kaku. Kuku klien terlihat pendek dan bersih.
c. Sistem Pernapasan
Lubang hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, penggunaan
otot-otot pernafasan, tidak ada retraksi interkosta wheezing (-/-), ronchi (-/-).
d. Sistem Kardiovaskular
Tidak terdapat peningkatan JVP, akral hangat, CRT dapat kembali <2 detik, dullnes
dada kiri ICS 2-6, tidak ada bunyi tambahan suara S1 dan S2 normal.
e. Sistem Pencernaan
Bibir klien terlihat kering, palpasi abdomen datar dan lembut.
f. Sistem Perkemihan
Vesika urinaria teraba lembut dan datar, klien mengatakan dalam sehari dapat BAK
lebih dari 8 kali, terutama pada malam hari klien tidak pernah menggunakan pampers
g. Sistem Genitoproduksi :klien sudah menopause sejak usia 58 tahun
h. Sistem Muskuloskeletal : klien tampak mengalami kelemahan pada ekstremitas
bawah, tampak kemerahan mengkilat dan bengkak pada lutut sebelah kanan,
i. Kedua ekstremitas atas maupun bawah simetris. Kekuatan otot
5 5
3 3
j. Sistem Saraf Pusat
NI : klien dapat membedakan bau.
N II : klien tidak dapat melihat dan menyebutkan huruf hijaiyah yang
tertempel di dinding.
N III, IV,VI : refleks pupil klien normal dank lien dapat menggerakkan bola mata
keatas dan kebawah serta kesamping kanan dan kiri.
NV : klien dapat mengunyah makan dengan baik.

2
 N VII : wajah klien terlihat simetris.
N VIII : kemampuan pendengaran klien masih baik.
N IX, X, XII : klien dapat menelan makan dan minuman dengan baik.
N XI : klien kurang dapat menyangga tubuhnya dengan baik.
k. Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid dan KGB pada leher klien saat
dilakukan palpasi.

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pengkajian Psikososial
Klien dapat bersosialisasi dengan baik dengan sesama penghuni wisma, penghuni
wisma lain, dan petugas panti serta mahasiswa. Sikap klien selalu ramah, dan
tersenyum.
2. Spiritual
Klien beragama islam, klien selalu sholat 5 waktu di mushola, dan mengikuti
pengajian.

5. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

3
1. KATZ Index
KATZ indeks klien termasuk dalam kategori A: mandiri dalam makan, kontinensia
(BAK, BAB) mengguanakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah, dan mandi.
2. Barthel Indeks

NO. KRITERIA DENGAN MADIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hr.
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk
pauk, dan sayur.
2. Minum 5 10 Frekuensi : 7
gelas/ hari.
Jumlah : ±1500
cc/hr.
Jenis : air putih.
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (mencuci 0 5 Frekuensi : klien
muka, menyisir rambut, gosok gigi 2 x
gosok gigi) sehari
5. Keluar masuk toilet 5 10 Klien masih bisa
(membuka pakaian, keluar masuk ke
menyeka tubuh, kamar mandi
menyiram) sendirian,
membuka baju
sendirian dan
menyiram air
mandi sendiri
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hr
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Klien masih bisa
berjalan cepat
pada permukaan

4
 datar
8. Naik turun tangga 5 10 Klien mengalami
kesulitan saat
naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian 5 10 Klien masih bisa
mengenakan
pakaian sendiri
10. Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x/hr.
Konsistensi :
berwarna kuning
kecoklatan dan
lembek.
11. Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi 5-
6x/hari.
Warna : kuning,
terkadang putih.
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi
1/minggu.
Jenis :senam atau
jalan-jalan
dengan
pendampingan
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis : gathering
waktu luang panti
Frekuensi :1x
setahun
Score Total 130
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : ketergantungan sebagian
c. 55 : ketergantungan total

Interpretasi :

5
6. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
1. SPSMQ (Short Potable Mental Status Questioner)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
√ 02 Hari apa sekarang ini? Tidak tahu
√ 03 Apa nama tempat ini? Panti werda
√ 04 Dimana alamat anda? Jakarta
√ 05 Berapa umur anda? 84 tahun
√ 06 Kapan anda lahir? 1935
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Tidak tahu
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY
√ 09 Siapa nama ibu anda? Bu R
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun 17, 14, 11, 8, 5
7 3
Interpretasi Hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS. KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun : 2020
 Musim : hujan
 Tanggal :4
 Hari :rabu
 Bulan :maret
2 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara :Indonesia

6
  Provinsi : Jawa Barat
 Kabupaten :Karawang
 RPSTW : Panti werda Karawang
 Wisma: wisma Cempaka
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyej (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
 Obyek 1: pulpen
 Obyek 2 :jam tangan
 Obyek 3 :buku
4. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka
Kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93 96
 86 80
 79 76
 72
 65
5. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2 (registrasi).
Bila benar, 1 point untuk masing-
masing obyek
Pulpen, buku.
6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 jam
 tas
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “taka da jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1 point (ada,
tetapi, dan)

7
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :

 Ambil kertas di tangan anda

 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)

 “angkat tangan kanan anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat atau menyalin gambar

 Menyalin gambar
 Menulis angka
TOTAL NILAI 25

Keterangan :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi : aspek kognitif dari fungsi mental baik

7. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

NO KRITERIA NILAI
A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat tidur (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat duduk ( dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

8
 Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahuli, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup
1
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakkan menggapai sesuatu 1
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang
sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya ballpoint) dari lantai, memegang objek untuk bias berdiri lagi,
dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun
B. Komponen gaya berjalan atau pergerakkan
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 1
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki
1
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki 1
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

9
  Kesimetrisan langkah 1
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan
TOTAL NILAI 11

Interpretasi hasil

0-5 resiko jatuh rendah.

6-10 resiko jatuh sedang

11-15 resiko jatuh tinggi

8. PENGKAJIAN SOSIAL (APGAR KELUARGA)

NO KRITERIA NILAI
1. saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga/teman-teman saya 2
2. saya puas bahwa keluarga/ teman-teman saya membicarakan sesuatu 1
dengan saya ( partnership)
3. saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya mendukung keinginan 1
saya (growth)
4. saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya berespon terhadap emosi 1
saya (affection)
5. saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya dan saya menyediakan 1
waktu bersama ( Resolve)
TOTAL NILAI 6

Interpretasi hasil

10
8-10 : baik

6-7 : sedang

4-5 : berat

0-3 : berat sekali

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah 0
Ya / Tidak
sakit karena jatuh? Salah satu
Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien jawaban ya =
mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya / Tidak 6
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak Ya / Tidak 0
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat) Salah satu
Status Mental Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak jawaban ya =
menyebutkan waktu, tempat atau 14
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai Ya / Tidak 2
kacamata?
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram? jawaban ya =
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak 1
glaukoma, katarak atau degenerasi
makula?
Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak 2
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, Ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jumlahkan 7
tempat tidur ke bantu jalan) nilai transfer
kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 1 dan
kembali ke orang) atau dalam pengawasan mobilitas.
tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata 2 Jika nilai
(2 orang) total 0 – 3,
Tidak dapat duduk dengan 3 maka skor =
seimbang, perlu bantuan total 0. Jika nilai

11
 Mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
Mobilitas
(verbal / fisik) total 4 – 6,
Menggunakan kursi roda 2 maka skor =
Immobilisasi 3 7.
Total Skor

Keterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi

12
9. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : hipertensi Nyeri kronis
Klien mengatakan
P: nyeri tengkuk bila
tensi naik dan anak perubahan struktur
tak kunjung datang pembuluh darah
menjenguk , sering
pusing,
Q: nyeri terasa tegang
dan berat pada leher, vasokonstriksi
R: menjalar dari
kepala hingga daerah
tengkuk
S: skala nyeri 5 gangguan sirkulasi
T: nyeri muncul jika
pasien ingin bertemu
anaknya yang tidak otak
kunjung datang
resistensi pembuluh
DO:
darah
- Klien tampak
meringis dan tiduran
- Skala nyeri 5 dari
nyeri
normal rentang sakit
( 0 -10)
- TD : 160/9100 MmHg

13
 HR : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36 C

2 DS : penyakit ansietas
- Klien mengatakan
cemas karena anaknya
tidak kunjung datang thalamus
menjenguk
- Klien mnegatakan
cemas bila anaknya amigdala
tidak datang
DO :
- Klien tampak banyak emosi negatif
melamun dan tiduran
- Klien tidak banyak
ngobrol dengan ensietas

sekitarnya

3 DS : Deformitas skeletal Resiko jatuh

- Klien mengatakan
tidak mampu bergerak
secara bebas
- Klien mengatakan Nyeri pada ekstremitas
harus pakai penopang bawah
bila ingin berdiri
DO :
- Klien tampak murung
- Klien tidak mampu Penurunan kekuatan

berdiri tanpa alat otot

bantu (tongkat)
- Skala resiko jatuh
skor : 11 Resiko jatuh

14
 - Kekuatan otot
- Ekstremitas atas 5,
ekstremitas bawah 3

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis (D.0078)
2. Anxietas (D. 0080)
3. Resiko jatuh (D.0136)

11. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
(SLI) (SIKI)
(SDKI)
Nyeri kronis Setelah dilakukan Tindakan :
berhubungan dengan asuhan keperawatan
age cedera biologis selama 3x24 jam Observasi
diharapkan nyeri
terkontrol dengan - Identifikasi faktor pencetus dan pereda
kriteria hasil: nyeri
ü  - Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
1. Keluhan nyeri tajam, tumpul, diremas.remas, ditimpa
menurun skor beban berat)
5 - Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
2. Meringis - Monitor intensitas yeri dengan
menurun skor mengunakan skala
5 - Monitor durasi dan frekuensi nyeri
3. Gelisah
menurn skor 5 Terapeutik
4. Kesulitan tidur
menurun skor - Beri terapi relaksasi benson sesuai
5 dengan EBP
- Atur interval waktu pematauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
anxietas Setelah dilakukan Tindakan
berhubungan dengan asuhan keperawatan
penyakitnya selama 1x24 jam Observasi
diharapkan anxietas

15
 klien menurun - Identifikasi tingkat ansietas
dengan kriteria : - Identifiksi kemampuan mengambil
1. verbalisasi keputusan
kebingungan - Monitor tanda-tanda ansietas
menurun skor
5 Terapeutik
2. verbalisasi
menurun skor - Temani pasien akan mengurangi rasa
5 cemas
3. perilaku - Pahami situasi yang mneyebabkan
Gelisah cemas
menurun skor - Libatkan teman sekamar untuk
5 membantu pasien dalam mengurangi
4. perilaku kecemasan klien
tegang menurn
5 Edukasi

- Jelaskan penyakit klien

- Anjurkan melakukan keluarga
bersama pasien
- Latih relaksasi benson
Resiko jatuh Setelah dilakukan Tindakan
berhubungan dengan asuhan keperawatan
kelemahan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan resiko
jatuh tidak terjadi - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
dengan criteria: pasien yang dapat meningkatkan
potensi terjatuh dilingkungan tertentu
- Identifikasi perilaku dan faktor yang
jatuh dari tempat tidur mempengaruhi risiko terjatuh
menurun skor 5 - Identifikasi riwayat terjatuh
- Identifikasi karakteristik lingkungan
jatuh saat berdiri yang dapat meningkatkan potensi
menurun skor 5 jatuh (mis, lantai licin dan tangga
terbuka)
jatuh saat duduk skor - Monitor keterampilan, keseimbangan,
5 dan tingkat kelelahan dengan ambulasi
- Monitor kemampuan untuk pindah
jatuh saat berjalan dari tempat tidur kekursi dan
menurn skor 5 sebaliknya

Terapeutik

Atur interval pemantauan sesuai kondisi

pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

16
12. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No
Implementasi Evaluasi
Dx
1 Rabu , 4 maret 2020 - S : Klien menyatakan nyeri pada daerah
Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
tengkuk dan kepala skor 3
Observasi
- Mengidentifikasi faktor pencetus O : klien tanpa rileks TD 140/90 mmHg
dan pereda nyeri
HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
- Memonitor kualitas nyeri (mis.
Terasa tajam, tumpul, RR 20 X / Menit
diremas.remas, ditimpa beban
A : nyeri belum teratasi
berat)
- Memonitor lokasi dan penyebaran P : intervensi di lanjutkan:
nyeri - Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
- Memonitor intensitas nyeri tajam, tumpul, diremas.remas, ditimpa
dengan mengunakan skala beban berat)
- Memonitor durasi dan frekuensi - Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
nyeri - Monitor intensitas yeri dengan
mengunakan skala
Terapeutik
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
- Mengajarkan tehnik relaksasi
- Ajarkan terapi relaksasi benson sesuai
benson sesuai EBP
EBP
- Mengatur interval waktu
pematauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil
S : Klien mengatakan kecemasan
pemantauan
berkurang setelah relaksasi
O : - klien tampak lebih rileks
2
Observasi TD 130/90 mmHg
- Identifikasi tingkat ansietas
HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
- Identifiksi kemampuan
mengambil keputusan RR 20 X / Menit
- Monitor tanda-tanda ansietas
A : anxietas teratasi
Terapeutik P :intervensi dilanjutkan
- Identifikasi adanya kecemasan
Observasi
- Monitor frekuensi jantung dari tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
- Identifikasi tingkat ansietas

17
 - Identifiksi kemampuan
mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas

Terapeutik

- Temani pasien akan mengurangi

rasa cemas
- Pahami situasi yang
mneyebabkan cemas
- S : Klien mengatakan Badan terasa agak
- Libatkan teman sekamar untuk
membantu pasien dalam lemah, kaki terasa lemah untuk berjalan
mengurangi kecemasan klien
- Klien mengatakan harus pakai penopang
Edukasi bila ingin berdiri
O : TD 130/90 mmHg
- Jelaskan penyakit klien
- Anjurkan melakukan keluarga HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
bersama pasien
RR 20 X / Menit
- Latih relaksasi benson
- Klien tidak mampu berdiri tanpa alat
3
Observasi bantu (tongkat)
- Mengidentifikasi defisit kognitif - Kekuatan otot ekstremitas bawah 3
atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi terjatuh A : Resiko cedera tidak terjadi
dilingkungan tertentu P : intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi risiko - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
terjatuh pasien yang dapat meningkatkan
- Mengidentifikasi riwayat terjatuh potensi terjatuh dilingkungan tertentu
- Mengidentifikasi karakteristik - Identifikasi karakteristik lingkungan
lingkungan yang dapat yang dapat meningkatkan potensi jatuh
meningkatkan potensi jatuh (mis, (mis, lantai licin dan tangga terbuka)
lantai licin dan tangga terbuka)
- Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
- Memonitor kemampuan untuk
pindah dari tempat tidur kekursi
dan sebaliknya

Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan.

18
 Kamis , 5 maret 2020 - S : Klien menyatakan nyeri tengkuk
Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
berkurang dengan skala 3
Observasi
- Mengidentifikasi faktor pencetus O : klien tanpa rileks TD 120/80 mmHg
dan pereda nyeri
HR: 82 X/ menit Suhu: 36,8
- Memonitor kualitas nyeri (mis.
Terasa tajam, tumpul, RR 20 X / Menit
diremas.remas, ditimpa beban A : nyeri belum teratasi
berat)
- Memonitor lokasi dan penyebaran P : intervensi di lanjutkan:
nyeri - Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
- Memonitor intensitas yeri dengan tajam, tumpul, diremas.remas, ditimpa
mengunakan skala beban berat)
- Memonitor durasi dan frekuensi - Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
nyeri - Monitor intensitas yeri dengan
mengunakan skala
Terapeutik
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
- Memberi terapi relaksasi benson
- Beri terapi relaksasi benson sesuai
sesuai EBP
EBP
- Mengatur interval waktu
pematauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
-

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan

- S : Klien mengatakan kakinya sakit

2 berkurang pada saat melakukan aktivitas
Observasi O : klien tampak berjalan menggunakan
- Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainya Bantuan tongkat
- Mengidentifiksi toleransi ativitas - Lutut klien bengkak berkurang
fisik melakukan pergerakan
- Memonitor frekuensi jantung dari - Pada saat berjalan kaki kanan klien
tekanan darah sebelum memulai
masih sedikit terangkat
mobilisasi
- Memonitor kondisi umum selama TD 120/80 mmHg
melakukan mobilisasi
HR: 82 X/ menit Suhu: 36,8
Terapeutik RR 20 X / Menit
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
A : Hambatan Mobilisasi fisik teratasi
dengan alat bantu (mis, pagar

19
 tempat tidur) sebagian
- Memfasilitasi melakukan
P :intervensi dilanjutkan
pergerakan, jika perlu
- Melibatkan Teman Sekamar - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
untuk membantu pasien dalam fisik lainya
meningkatkan pergerakan - Identifiksi toleransi ativitas fisik
melakukan pergerakan
Edukasi - Monitor frekuensi jantung dari tekanan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur darah sebelum memulai mobilisasi
mobilisasi - ajarkan mobilisasi sederhana yang
- Menganjurkan melakukan harus dilaukan (mis, duduk ditempat
mobilisasi secara bertahap tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah
- Mengajarka mobilisasi sederhana dari tempat tidur kekursi)
yang harus dilaukan (mis, duduk - S : Klien mengatakan bila akan aktifitas
ditempat tidur, duduk disisi
memastikan lantai sduah kering
tempat tidur, pindah dari tempat
tidur kekursi) O : TD 130/90 mmHg
HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
RR 20 X / Menit
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 4
Observasi A : Resiko cedera tidak terjadi
3
- Mengidentifikasi defisit kognitif
P : intervensi dilanjutkan
atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi terjatuh - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
pasien yang dapat meningkatkan
dilingkungan tertentu
potensi terjatuh dilingkungan tertentu
- Mengidentifikasi perilaku dan - Identifikasi karakteristik lingkungan
faktor yang mempengaruhi risiko yang dapat meningkatkan potensi jatuh
terjatuh (mis, lantai licin dan tangga terbuka)
- Mengidentifikasi riwayat terjatuh - Monitor kemampuan untuk pindah dari
- Mengidentifikasi karakteristik tempat tidur kekursi dan sebaliknya
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh (mis,
lantai licin dan tangga terbuka)
- Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
- Memonitor kemampuan untuk
pindah dari tempat tidur kekursi
dan sebaliknya
- Memeriksa persepsi
keseimbangan.

Terapeutik

- Mengatur interval pemantauan

sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil

20
 pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan.

1 Jumat , 6maret 2020 - S : Klien menyatakan nyeri tengkuk

Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
berkurang dengan skala 3
Observasi
- Mengidentifikasi faktor pencetus O : klien tanpa rileks TD 120/70 mmHg
dan pereda nyeri
HR: 80 X/ menit Suhu: 36,5
- Memonitor kualitas nyeri (mis.
Terasa tajam, tumpul, RR 20 X / Menit
diremas.remas, ditimpa beban
A : nyeri belum teratasi
berat)
- Memonitor lokasi dan penyebaran P : intervensi di lanjutkan:
nyeri - Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
- Memonitor intensitas yeri dengan tajam, tumpul, diremas.remas, ditimpa
mengunakan skala beban berat)
- Memonitor durasi dan frekuensi - Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
nyeri - Monitor intensitas yeri dengan
mengunakan skala
Terapeutik
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
- Memberi relaksasi benson pada
- Beri relaksasi benson pada daerah yang
daerah yang nyeri sesuai EBP
nyeri sesuai EBP
- Mengatur interval waktu
pematauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan -
-
- S : Klien mengatakan Badan terasa lemah,
2 Observasi klien mengatakan karena factor usia, klien
- Mengidentifikasi defisit kognitif
mengatakan akan melakukan pencegahan
atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi terjatuh resiko jatuh
dilingkungan tertentu
O : TD 130/90 mmHg
- Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi risiko HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
terjatuh
RR 20 X / Menit
- Mengidentifikasi riwayat terjatuh
- Mengidentifikasi karakteristik - Klien tidak berjalan saat lantai dipel
lingkungan yang dapat

21
 meningkatkan potensi jatuh (mis, atau jika lanti belum kering
lantai licin dan tangga terbuka)
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 3
- Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat A : Resiko cedera tidak terjadi
kelelahan dengan ambulasi
- Memonitor kemampuan untuk P : intervensi dilanjutkan
pindah dari tempat tidur kekursi - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
dan sebaliknya pasien yang dapat meningkatkan
- Memeriksa persepsi potensi terjatuh dilingkungan tertentu
keseimbangan. - Identifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi jatuh
Terapeutik (mis, lantai licin dan tangga terbuka)
- Mengatur interval pemantauan - Monitor kemampuan untuk pindah dari
sesuai kondisi pasien tempat tidur kekursi dan sebaliknya
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan.

22