INSTRUMEN PENGKAJIAN AGREGAT REMAJA menyebabkan gigi kuning

9. Merokok menyebabkan
1. Pengetahuan remaja tentang rokok
penyakit paru-paru/ISPA
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan benar !!!
No Pertanyaan Jawaban Score 10. Perlu disediakan ruangan
khusus untuk merokok yang
Ya Tidak tertutup (smoking area)
1. Rokok adalah salah satu 11. Merokok membuat prestasi
produk tembakau yang menurun
dimasudkan untuk dibakar
dan dihisap dan atau dihirup 12. Merokok ditempat umum
asapnya. hanya merugikan diri sendiri
2. Rokok dapat menyebabkan
13. Merokok dapat menyebabkan
kanker.
hilangnya stres
3. Di dalam rokok terdapat 4000
14. Merokok membuat
zat kimia berbahaya di dalam
penampilan terlihat lebih
kandungannya.
percaya diri
4. Rokok menyebabkan efek
15. Rokok dapat menyebabkan
ketergantungan
diri lebih berkonsentrasi
5. Rokok mengandung nikotin,
tar, dan karbonmonoksida

6. Rokok menyebabkan
impotensi, keandulan dan
gangguan kehamilan

7. Merokok membuat bau mulut

dan nafas
2. Sikap remaja terhadap kebiasaan merokok
8. Nikotin dan tar dapat
Isilah pernyataan di bawah ini !!

1
 Keterangan : untuk menghirup
SS : Sangat Setuju udara bebas tanpa
S : Setuju asap rokok
TS : Tidak Setuju 7. Saya lebih memilih
STS : Sangat Tidak Setuju untuk tidak merokok
No Pertanyaan Jawaban Scor dari pada
e mencipakan citra
SS S TS STS buruk dilingkungan
1. Saya bebas merokok sekolah jika saya
dimana saya ingin merokok
merokok 8. Saya akan marah jia
teman saya merokok
2. Saya tetap merokok di dekat saya
walaupun orang
terganggu dengan 9. Asap rokok ber
asap rokok saya bahaya bagi orang
sekitar perokok
3. Saya sulit
berkonsentrasi dan 10. Peraturan kawasan
tidak percaya diri tanpa rokok
bila merokok sebaiknya diadakan
di tempat umum.
4. Saya merasa
nyaman, tenang saat
merokok
3. Perilaku remaja terhadap kebiasaan merokok
5. Berhenti merokok a. Apakah kamu suka merokok?
tidak mudah namun 1. Ya
tidak mustahil 2. Tidak
6. Hak asasi manusia b. Apakah sampai sekarang masih merokok?
1. Ya

2
 2. Tidak c. Pernahkah temanmu menawarkan rokok pada
c. Sudah berapa lama kamu merokok? kamu?
1. Kurang dari 1 tahun 1. Pernah
2. Lebih dari 1 tahun 2. Tidak pernah
d. Alasan pertama kali merokok? d. Dimana biasanya temanmu merokok?
1. Iseng dan ingin coba-coba 1. Di dalam sekolah
2. Mencontoh orang tua 2. Di luar sekolah
e. Dimana kamu bisa merokok? e. Bagaimana tindakan kamu ketika temanmu
1. Di rumah merokok?
2. Di lingkungan sekolah 1. Menasehati/menegur
f. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan 2. Tidak peduli/cuek
setiap hari (rata-rata)?
1. Kurang dari 10 batang 5. Peran Keluarga terhadap kebiasaan merokok
2. Lebih dari 10 batang a. Apakah dirumah terdapat keluarga yang
g. Keadaan apa yang membuat kamu merokok? merokok?
1. Saat merasa bosan dan stress 1. Ya
2. Saat santai/iseng 2. Tidak
h. Pernahkah kamu merokok setelah makan? b. Siapa yang paling dominan di keluarga?
1. Ya 1. Ayah
2. Tidak 2. Ibu
c. Apakah orang tersebut merokok?
4. Pengaruh teman terhadap kebiasaan merokok 1. Ya
a. Apakah teman dekatmu merokok? 2. Tidak
1. Ya d. Apakah ada anggota keluarga merokok saat
2. Tidak berkumpul dengan keluarga?
b. Pernahkah temanmu mengajak kamu merokok? 1. Ada
1. Ya 2. Tidak ada
2. Tidak e. Apakah ada anggota keluarga yang protes jika ada
anggota keluarga lainnya merokok dirumah?

3
 1. Ada
2. Tidak ada
f. Apakah anggota keluarga menawarkan rokok
pada kamu?
1. Ya
2. Tidak
g. Apakah ketika mengetahui ada anggota keluarga
merokok, keluarga lain menasehati untuk berhenti
merokok?
1. Ya
2. Tidak
h. Pernahkah anggota keluarga memberitahu bahaya
merokok?
1. Pernah
2. Tidak pernah
i. Apakah ada larangan merokok di keluarga?
1. Ada
2. Tidak ada
j. Menurutmu, bagaimana reaksi keluarga bila
mengetahui kamu merokok?
1. Marah
2. Tidak ada