Asuhan Keperawatan pada Ny.

D dengan pruritus

di Wisma isolasi RPSTW Karawang

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Usia : 70 Tahun
Alamat : banten
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : kristen
Suku/Bangsa : sunda
Pendidikan :-
Tanggal Masuk Panti : 06 Oktober 2014
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2019
Status Perkawinan : Janda
No. Registrasi Panti :-

2. Status Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan gatal-gatal pada tangan dan kaki
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan gatal-gatal pada tangan dan kaki, dirasakan sudah
beberapa bulan. Klien mengatakan mandi sehari 2 kali
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
klien mengatakan jarang sakit, bila sakit hanay batuk pilek saja dan sering
menggunakan obat warung jika sakit
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

1
3. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis, penampilan umum tampak bersih
Tekanan Darah : 128/70mmHg.
Denyut Nadi : 80x/menit.
Frekuensi Nafas : 20x/menit.
Suhu Tubuh : 36 ,5 c
b. Sistem Integumen
Rambut klien berwarna dominan putih, rambut pendek bersih dan rapi, kulit
tampak kering, ada ruam pada kaki dan tangan, kering, bersisik, kemerahan.
c. Sistem Pernapasan
Lubang hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot-otot pernafasan, tidak ada retraksi interkosta wheezing (-/-),
ronchi (-/-).
d. Sistem Kardiovaskular
Tidak terdapat peningkatan JVP, akral hangat, CRT dapat kembali <2 detik, ,
tidak ada bunyi tambahan suara S1 dan S2 normal.
e. Sistem Pencernaan
Bibir klien terlihat kering, palpasi abdomen datar dan lembut., tidak tampak
adanya kelainan kulit pada abdomen
f. Sistem Perkemihan
Vesika urinaria teraba lembut dan datar, klien mengatakan dalam sehari
dapat BAK lebih dari 8 kali, terutama pada malam hari klien tidak pernah
menggunakan pampers
g. Sistem Genitoproduksi :klien sudah menopause sejak usia 50 tahun
h. Sistem Muskuloskeletal : klien tampak lebih banyak duduk di tempat tidur,
hanya pergi dari tempat tidur saaat beraktifitas seperti BAK/BAB. Kedua
ekstremitas atas maupun bawah simetris. Kekuatan otot
5 5
5 5
i. Sistem Saraf Pusat
NI : klien dapat membedakan bau.
N II : klien masih dapat melihat benda dari kejauhan.

2
 N III, IV,VI : refleks pupil klien normal dank lien dapat menggerakkan bola
mata keatas dan kebawah serta kesamping kanan dan kiri.
NV : klien dapat mengunyah makan dengan baik.
N VII : wajah klien terlihat simetris.
N VIII : kemampuan pendengaran klien baik.
N IX, X, XII : klien dapat menelan makan dan minuman dengan baik.
N XI : klien kurang dapat menyangga tubuhnya dengan baik.
j. Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid dan KGB pada leher
klien saat dilakukan palpasi.

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pengkajian Psikososial
Klien lebih banyak diam, menjawab bila diberi pertanyaan, klien tampak
kurang respect saat ditanya tentang keluarga. Klien mengatakan tidak punya
siapa-siapa. Anaknya satu orang pergi tidak tau kemana, tidak pernah
mnegunjungi di panti, suami sudah meninggal. Klien dulu saat masih bisa
berjalan jauh selalu kegereja. Saat ini klien mengatakan hanya berdoa di
panti saja.

2. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1 Jawaban

 Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak

 Apakah klien sering mengalami sukar tidur? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak

Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”

Pertanyaan tahap 2 Jawaban

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam Tidak
1 bulan?
 Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak

3
  Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran Tidak
dokter?
 Cenderung mengurung diri? tidak

Bila lebih dari atau sama dengan satu jawaban “ya”

Masalah emosional positif (+).

3. Spiritual
Klien beragama kristen, klien selalu berdoa dipanti saja, karena keadaan
fisiknya tidak ke gereja

5. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ Index
KATZ indeks klien termasuk dalam kategori A: mandiri dalam makan,
kontinensia (BAK, BAB) mengguanakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah,
dan mandi.
2. Barthel Indeks
NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 10 Frekuensi :
3x/hr.
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi,
lauk pauk, dan
sayur.

2. Minum 10 Frekuensi : 7
gelas/ hari.
Jumlah : ±1500
cc/hr.
Jenis : air putih.

3. Berpindah dari kursi 10

roda ke tempat tidur,

4
 sebaliknya
4. Personal toilet (mencuci 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut, klien gosok gigi
gosok gigi) 2 x sehari

5. Keluar masuk toilet 10 Klien masih

(membuka pakaian, bisa keluar
menyeka tubuh, masuk ke
menyiram) kamar mandi
sendirian,
membuka baju
sendirian dan
menyiram air
mandi sendiri

6. Mandi 10 Frekuensi :
2x/hr

7. Jalan di permukaan 0 5 Klien masih

datar bisa berjalan
pada
permukaan
datar

8. Naik turun tangga 5 Klien

mengalami
kesulitan saat
naik turun
tangga

9. Mengenakan pakaian 5 10 Klien masih

bisa
mengenakan
pakaian sendiri

10. Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :

1x/hr.

5
 Konsistensi :
berwarna
kuning
kecoklatan dan
lembek.

11. Control bladder (BAK) 10 Frekuensi 5-

6x/hari.
Warna : kuning,
terkadang
putih.

12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi

1/minggu.
Jalan-jalan
sekitar panti
dengan
pendampingan

13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Jenis :

waktu luang gathering panti
Frekuensi :1x
setahun

Score Total 130

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : ketergantungan sebagian
c. 55 : ketergantungan total

Interpretasi :mandiri

6. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. SPSMQ (Short Potable Mental Status Questioner)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu

6
 √ 02 Hari apa sekarang ini? Tidak tahu

√ 03 Apa nama tempat ini? Panti werda

√ 04 Dimana alamat anda? banten

√ 05 Berapa umur anda? Tidak tahu lahir jaman

sebelum jepang

√ 06 Kapan anda lahir? Tidak tahu

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Tidak tahu

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?tidak tahu

√ 09 Siapa nama ibu anda? Bu R

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun 17, 14,
11, 8, 5

3 7

Interpretasi Hasil : kerusakan intelektual sedang

a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1. Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun : 2015
 Musim : kemarau
 Tanggal :26
 Hari :senin
 Bulan :oktober
2 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara :Indonesia

7
  Provinsi : Jawa Barat
 Kabupaten :Karawang
 RPSTW : Panti werda
Karawang
 Wisma: wisma isolasi
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek 1: pulpen
 Obyek 2 :jam tangan
 Obyek 3 :buku
4. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93 96
 86 80
 79 76
 72
 65
5. Mengingat 3 0 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2 (registrasi).
Bila benar, 1 point untuk masing-
masing obyek

6. Bahasa 9 3 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien
 jam
 tas
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “taka dan jika, dan, atau,

8
 tetapi”. Bila benar, nilai 1 point
(ada, tetapi, dan)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :

 Ambil kertas di tangan anda

 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)

 “angkat tangan kanan anda”

Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat atau menyalin
gambar

 Menyalin gambar
 Menulis angka
TOTAL NILAI 11

Keterangan :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
7. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

NO KRITERIA NILAI

A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

 Bangun dari tempat tidur (dimasukkan analisis) dengan mata 1

terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau

9
 bergerak kebagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

 Bangun dari tempat duduk ( dimasukkan analisis) dengan mata 1

tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahuli, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

1
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya

 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 0

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

 Gerakkan menggapai sesuatu 1

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan

 Membungkuk 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya ballpoint) dari lantai, memegang objek untuk bias
berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk

10
 bangun

B. Komponen gaya berjalan atau pergerakkan

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 1

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki

1
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

 Kontinuitas langkah kaki 1

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai

 Kesimetrisan langkah 1
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

TOTAL NILAI 11

Interpretasi hasil

0-5 resiko jatuh rendah.

6-10 resiko jatuh sedang

11-15 resiko jatuh tinggi

11
8. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : proses penuaan Gangguan integritas
- Klien menyatakan kulit/jaringan
gatal dan ruam pada
tangan dan kaki aktivitas terganggu
sudah lama lebih dari
satu bulan
- Klien menyatakan
gatal pada kulit lebih perawatan diri
terasa pada malam berkurang
hari
- Klien mengatakan
mandi 2x sehari
gangguan integritas
DS : kulit
- Kulit tampak merah
dan ruam
- Klien tampak sering
menggaruk pada
tangan dan kaki
2 DS : Proses penuaan Resiko jatuh
- Klien mengatakan
badan sudah tidak
muda lagi, jadi Disabilyti lansia
berjalan harus pelan-
pelan khawatir jatuh
DO :
- Berdasar pengkajian Penurunan kekuatan
keseimbangan pasien otot
skaor 11(resiko jatuh
tinggi)
Resiko jatuh

12
3 DS : Proses penuaan Resiko infeksi
- Klien mengatakan
gatal-gatal dan ruam
pada kulit
DO : Gangguan integritas
- Kulit tampak merah kulit
dan ruam
- Klien tampak sering
menggaruk kulit kaki
dan tangan resiko infeksi

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integrits kulit berhubungan dengan proses penuaan
2. Resiko jatuh berhubungan dengan proses penuaan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit

13
10. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN (NOC) INTERVENSI
KEPERAWATAN
Gangguan integritas Setelah dilakukan Tindakan :
kulit berhubungan asuhan
dengan proses keperawatan Observasi
penuaan selama 3x24 jam
diharapkan ruam - Identifikasi faktor pencetus gatal
dan gatal-gatal dan ruam
berkurang dengan - Monitor kualitas ruam dan gatal
kriteria hasil: - Monitor lokasi dan penyebaran
ü ruam
- Monitor intensitas gatal dan ruam
kulit klien tampak
bersih, ruam Terapeutik
berkurang.
- Oles aloevera 2 x sehari
Klien Mengikuti setiap habis mandi sesuaia
program efident EBP
base practice yang - Atur interval waktu pematauan
disarankan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
Klien mampu pemantauan
Menggabungkan
ketrampilan Edukasi
penggunaan
aloevera untuk - Jelaskan tujuan dan prosedur
pengurangan penggunaan aloevera
pruritus - Informasikan hasil pemantauan
jika perlu

Resiko jatuh Setelah dilakukan Tindakan

berhubungan asuhan
dengan proses keperawatan Observasi
penuaan selama 2x24 jam
diharapkan resiko - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
jatuh dapat pasien yang dapat meningkatkan
diminimalisir potensi terjatuh dilingkungan
dengan kriteria : tertentu
- Identifikasi perilaku dan faktor
Klien mampu yang mempengaruhi risiko terjatuh
mengidentifikasi - Identifikasi riwayat terjatuh
factor-faktor diri dan - Identifikasi karakteristik
lingkungan lingkungan yang dapat
penyebab jatuh meningkatkan potensi jatuh (mis,
lantai licin dan tangga terbuka)
Mempertahankan - Monitor keterampilan,
ataupun keseimbangan, dan tingkat
meningkatkan kelelahan dengan ambulasi

14
 kekuatan dan fungsi - Monitor kemampuan untuk pindah
dari dan/ atau dari tempat tidur kekursi dan
kompensasi bagian sebaliknya
tubuh - Periksa persepsi keseimbangan,
jika perlu
Mendemonstrasikan
tehnik/ perilaku
yang Terapeutik
memungkinkan
melakukan aktivitas - Fasilitasi lingkungan yang aman
tanpa jatuh (lantai tidak licin, sandal tidak licin)
- Libatkan teman sekamar untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi

- Jelaskan tujuan pencegahan

resiko jatuh
- Jelaskan hal-hal yang dapat
dilakukan untuk menghindari
resiko jatuh

Resiko infeksi Setelah dilakukan Tindakan

berhubungan asuhan
dengan kerusakan keperawatan Observasi :
integritas kulit selama 3x24 jam
diharapkan resiko - Observasi adanya perluasan
infeksi tidak terjadi ruam dan gatal
dengan criteria:

Terapeutik
Ruam kulit pada
klien berkurang - Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
Mampu mengenali - Dokumentasikan hasil
perubahan status pemantauan
kesehatan terkini - Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Klien mampu
menjelaskan factor Edukasi
resiko penyebab
perluasan ruam - Jelaskan tujuan pemantauan
infeksi
- Jelaskan hal-hal terkait untuk
menghindari infeksi

15
11. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No
Implementasi Evaluasi
Dx
1 Rabu , 13 Februari 2019 - S : Klien menyatakan gatal pada
Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
tangan dan kaki , lebih terasa saat
Observasi
- Mengidentifikasi faktor malam hari, setelah habis mandi gatal
pencetus dan pereda gatal
agak berkurangi
dan ruam
- Memonitor kualitas gatal dan O : klien tanpa rileks TD 120/90
ruam
mmHg
- Memonitor lokasi dan
penyebaran ruam HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
- Memonitor intensitas gatal
RR 20 X / Menit
- Memonitor durasi dan
frekuensi gatal dan ruam A : gatal dan ruam belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan:
Terapeutik
- Mengoleskan gel aloevera - Monitor kualitas gatal dan ruam
pada tempat yang gatal dan - Monitor lokasi dan penyebaran
ruam sesuai EBP gatal
- Mengatur interval waktu - Monitor intensitas gatal dan ruam
pematauan sesuai dengan - Lanjutkan penggunaan gel
kondisi pasien aloevera setiap selesai sehabis
- Mendokumentasikan hasil mandi sesuai dengan EBP
pemantauan

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan

2
- Mengidentifikasi karakteristik- S : Klien mengatakan bisa bergerak
lingkungan yang dapat
dengan berpegangan saat berdiri
meningkatkan potensi jatuh
(mis, lantai licin dan tangga O : TD 127/80 mmHg
terbuka)
HR: 86 X/ menit Suhu: 36,8
- Memonitor keterampilan,
keseimbangan, dan tingkat RR 20 X / Menit
kelelahan dengan ambulasi
- Klien mampu berdiri sendiri dengan
- Memonitor kemampuan untuk
pindah dari tempat tidur berpegangan pada tempat tidur
kekursi dan sebaliknya
A : Resiko jatuh
- Memeriksa persepsi
keseimbangan. P : intervensi dilanjutkan

16
 Terapeutik - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
- Memastikan lantai tidak licin pasien yang dapat meningkatkan
- Koordinasi dengan petugas potensi terjatuh dilingkungan
kebersihan tentang tertentu
kebersihan lantai dari air atau - Identifikasi karakteristik lingkungan
benda-benda tajam yang dapat meningkatkan potensi
- Mendokumentasikan hasil jatuh (mis, lantai licin dan tangga
pemantauan terbuka)
- Menginformasikan hasil - Monitor kemampuan untuk pindah
pemantauan. dari tempat tidur kekursi dan
sebaliknya

3 S: klien mengatakan gatal dan ruam

Observasi :
masih ada tapi sudah berkurang
- mengobservasi adanya
karena dinginnya gel lidah buaya
perluasan ruam dan gatal
O: masih tampak kadang-kadang
menggaruk tangan dan kaki
Terapeutik
Ruam masih terlihat
- mengatur interval
A: masalah teratasi sebagian
pemantauan sesuai
kondisi pasien Lanjutkan intervensi mengoles gel
- mengoleskan gel aloevera
lidah buaya setiap selesai mandi
pada tanagn dan kaki
setelag selesai mandi
- mendokumentasikan hasil
pemantauan
- menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Edukasi

- menjelaskan tujuan
pemantauan infeksi
- menjelaskan hal-hal terkait
untuk menghindari infeksi

Kamis , 14 Februari 2019 - S : Klien menyatakan gatal dan ruam

1 Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
sudah agak berkurang
Observasi
- Mengobservasi ruam kulit dan O : - ruam tidak tampak melebar
gatal klien
- Merah berkurang
- Memonitor kualitas gatal,
apakah meluas atau tetap

17
 - Memonitor intensitas gatal dan - Klien tampak jarang
ruam
menggaruk tangan dan kaki
Terapeutik
- Memberi gel aloevera sesuai
A : gangguan integritas kulit teratasi
EBP
sebagian
P : intervensi di lanjutkan:
Edukasi
- menginformasikan hasil - Monitor lokasi dan penyebaran
pemantauan nyeri
- Monitor durasi dan frekuensi gatal
dan ruam
- Oleskan gel aloevera setiap selesai
habis mandi sesuai EBP
Observasi

- Memonitor frekuensi jantung

dari tekanan darah sebelum - S : Klien mengatakan harus
memulai mobilisasi menghindari lantai licin dan sandal
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi lici, klien mengatakan setelah tiduran
2 tidak boleh langsung berdiri
Terapeutik
O : klien mampu menyebutkan factor-
- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu faktor penyebab jatuh
(mis, pagar tempat tidur)
Klien mampu meneybutkan hal-hal
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu yang harus diantisipasi sebelum
- Melibatkan Teman Sekamar
beraktifitas
untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan A resiko jatuh teratasi sebagian
P :intervensi dilanjutkan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan - Observasi antisipasi klien
prosedur pengamanan
dalam mobilisasi
lingkungan sebelum mobilisasi
-
-
-
-
-
Observasi -
- Mengidentifikasi defisit kognitif-
atau fisik pasien yang dapat
- S : Klien mengatakan masih tidak S:
meningkatkan potensi terjatuh

18
3 Terapeutik S: klien mengatakan gatal dan ruam
- Mengatur interval pemantauan tidak melebar
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil O : ruam tidak melebar, klien tampak
pemantauan jarang menggaruk-garuk kaki dan
- Menginformasikan hasil
pemantauan. tangan
A : Resiko infeksi tidak terjadi
P: stop intervensi

1 Jumat , 15 Februari 2019 - S : Klien menyatakan gatal dan ruam

Jam 15.00 s/d 17.00 WIb
berkurang
Observasi
- Mengobservasi ruam dan O:
gatal tentang intensitas,
- klien tampak jarang menggaruk
lokasi
Terapeutik kaki dan tangan
- Mengoleskan gel aloevera
- Ruam tidak melebar
sesuai EBP
- Mengatur interval waktu A : gangguan integritas jaringan
pematauan sesuai dengan
teratasi
kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil P : stop intervensi
pemantauan

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan

3 Terapeutik
- S : Klien mampu beraktifitas,
- Melibatkan Teman Sekamar
untuk membantu pasien dalam mengetahui factor-faktor penyebab
meningkatkan pergerakan jatuh, dan mampu melibatkan teman

Edukasi satu kamar dalam aktifitas sehari-hari

- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi secara bertahap
- Menjelaskan fisik pasien yang
dapat meningkatkan potensi
terjatuh dilingkungan tertentu
O : klien tampak memeriksa
lingkungan saat akan beraktifitas
Klien tampk berkatifitas dengan
melibatkan teman sekamar
TD: 120/70, nadi: 80x/mnt, RR:

19
20x/mnt

A : resiko cidera teratasi

P :stop intervensi

20