ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PADA NY. E G1 P0 A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU INPARTU KALA I

FASE AKTIF JTHIU PRES-KEP DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS

DI RSUD SULTAN SURIANSYAH

DISUSUN OLEH :

SAHMINI

NIM :11194992110028

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA

TAHUN 2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PADA NY. E G1 P0 A0 USIA
KEHAMILAN 39 MINGGU INPARTU
KALA I FASE AKTIF JTHIU PRES-KEP
DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS
DI RSUD SULTAN SURIANSYAH

NAMA MAHASISWA : SAHMINI

NIM : 11194992110028

Banjarmasin, 3 Juli 2021

Menyetujui

RS Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Preseptor Klinik (PK) Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia
Preseptor Pendidikan(PP)

Hj. AMINAH, SST ZULLIATI, M.Keb

NIP.19690817 199002 2 003 NIK. 1166112011047
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

G1 P0 A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF

JTHIU PRES-KEP DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS
DI RSUD SULTAN SURIANSYAH

Hari / Tanggal Pengkajian : Jumat/

Jumat/03-
03-7-2021 Nama Mahasiswa : Sahmini
Tempat : RSUD Sultan Suriansyah NIM : 11194992110028
Jam Pengkajian : 13.30 wita No. Keterampilan : 06

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas
Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)
Nama : Ny.E Nama : Tn.Z
Umur : 23 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Tanjung berkat,Rt.15 Alamat : Jl.Tanjung berkat
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya terasa mules hingga menjalar kepinggang sejak pkl 03.00

wita, tidak ada lendir darah, pkl. 05.00 wita ibu mengatakan ada keluar lendir darah

dari kemaluan ibu, tidak ada keluar air2.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

pada kehamilan 6 minggu ibu mengatakan ada mual muntah yang berlebihan sampai

dirawat dirumah sakit selama 3 hari.

4. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 21 tahun dengan suami sekarang sudah 2

tahun
5. Riwayat Haid

a. Menarce : 13 Tahun

b. Siklus : 28 hari

c. Teratur/tidak : Teratur

d. Lamanya : 7 hari

e. Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut

f. Desminorhoe : Tidak ada

g. HPHT : 15-10-2020

h. Taksiran Partus : 22-7-2021

i. UK : 39 minggu

6. Riwayat Obstetri

Tidak ada

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Tidak ada

b. Lama :-

c. Masalah :-

8. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti TBC,

hepatitis, HIV/AIDS dan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma,

hipertensi, DM dan penyakit jantung.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak pernah menderita penyakit seperti

TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma,

hipertensi, DM dan penyakit jantung.

9. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil periksa di : Puskesmas, BPM, dan dokter Spog

b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 10 minggu

c. Frekuensi periksa kehamilan

Trimester I : 1 kali

Trimester II : 4 kali

Trimester III : 4 kali

d. TT 1 : 27-04-2021 TT2 : 28-05-2021

e. Keluhan yang dirasakan ibu selama hamil :

No Keluhan / Umur Tindakan Oleh Ket

Masalah Kehamilan

10. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
1) Terakhir makan dan minum : 5 jam yang lalu
2) Jenis makanan : nasi dan sayuran
3) Banyaknya : satu piring

b. Eliminasi
1) BAB
a. Terakhir BAB : 8 jam yang lalu
b. Konsistensi : Lembek
c. Warna : Kuning kecoklatan
d. Masalah : Tidak ada
2) BAK
a. Terakhir BAK : 1 jam yang lalu
b. Warna : Kuning jernih
c. Masalah : Tidak ada
 c. Personal Hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi : 7 jam yang lalu
d. Aktivitas

ibu masih bisa berjalan-jalan ke kamar mandi dan mengatur posisinya senyaman

mungkin pada saat hilangnya kontraksi

e. Tidur dan Istirahat

Ibu mengatakan sekarang tidak bisa tidur/istirahat dikarnakan sakit yang semakin sering

dan teratur

f. Pola Seksual

Tidak ditanyakan

11. Data Psikososial dan spiritual

a. Ibadah yang dibutuhkan : berdoa dan berzikir

b. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang dilaluinya : cemas, tegang dan kadang

memegang tangan suaminya

c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan : ibu mengetahui tanda-

tanda persalinan

d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu : Suami

e. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami dan orang tua

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Berat badan

1) Sebelum hamil : 46 kg

2) Sekarang : 57 kg

d. Tinggi badan : 152 cm

e. LILA : 27 cm

f. Tanda vital

Tekana Darah : 129/87 mmHg

Respirasi : 21x/menit

Nadi : 87 x/menit

Suhu : 36,50C

SpO2 : 98%

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

Kepala : Tampak simetris, bersih, tidak rontok, dan tidak ada benjolan

Muka : Tampak simetris, tidak ada odema dan chlosma gravidarum

Mata : Tampak simetris kanan dan kiri, sklera putih, kunjungtiva tidak

pucat

Telinga : Tampak bersih tidak ada serumen, dan tidak ada gangguan

pendengaran

Hidung : Tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, dan tidak ada

gerakan cuping hidung saat bernafas

 Mulut : Tidak nampak ada stomatis,tidak ada caries, dan lidah bersih

Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada

ronchi, dan tidak ada wheezing

Mammae : Tampak simetris, puting susu menojol, kolostrum tidak tampak

keluar

Abdomen : Tampak simetris, tidak tampak luka bekas operasi,tidak

tampak striae gravidarum dan linea nigra

Genitalia : Tampak lendir darah pada jalan lahir

b. Palpasi
Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, kelenjar tyroid dan
kelenjar limfe.
Abdomen
Leopold I : TFU setengah presesus xipoideus pada fundus teraba bulat,

lunak, dan tidak melenting (33 cm)

Leopold II : pada perut sebelah kanan teraba bagian panjang dan keras,

sedangkan pada perut sebelah kiri teraba bagian janin

kecil-kecil yaitu ektrimitas (Pu-ki)

Leopold III : pada bagian bawah perut teraba bulat, keras dan melinting

(Pers-kep).

Leopold IV : kepala sudah masuk PAP

TBJ : (33-12) x 155 = 3.225 gr

HIS : 3x/10 menit"35"

Tungkai : tidak teraba odem atau varices.

c. Auskultasi

DJJ (+) terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 154x/menit

d. Perkusi

Refleks patella : kiri/kanan, (+)/(+)

Cek Ginjal : kiri/kanan, (-)/(-)

e. Pemeriksaan panggul luar : Tidak dilakukan

f. Pemeriksaan dalam (VT)

Keadaan vagina : Tidak ada massa atau tomur, tidak ada odema dan

tidak ada varises

Arah servik : Anterior

Pendataran serviks : positif (+)

Pembukaan serviks : 6 cm

Selaput ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Posisi titik penunjuk : Ubun-ubun kecil anterior

Penurunan presentasi : Hodge II

Keadaan panggul dalam

Promontorium : tidak teraba

Spina ischiadika : tidak menonjol

Lengkung sacrum : tidak teraba

Dinding samping panggul : tidak teraba

Arkus pubis dan os pubis : lebih dari ≥ 90°

3. Pemeriksaan penunjang

HB : 12,6 gr/dl Hbsag : NR

Albumin : Negatif HIV&AIDS : NR

Reduksi : Negatif Sifilis : NR

Sars cov : Non reaktif

C. ANALISA DATA

1. Diagnosa Kebidanan : G1 P0 A0 Hamil 39 Minggu Inpartu Kala I fase aktif JTHIU

dengan Fisiologi

2. Masalah : tidak ada

3. Kebutuhan : KIE dan Kolaborasi dengan dr.Spog

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin

baik, hasil pemeriksaannya adalah TD :129/87 mmHg, N :87 x/m, R: 21x/m, T: 36,50C,

DJJ 154x/m, pembukaan 6 cm, His 3x10 "35"

“Ibu dan keluarga mengetahui hasil dari pemeriksaan”

Rasional tindakan : pasien berhak mengetahui segala sesuatu yang berkaitan dengan

keadaannya sekarang, rencana tindakan yang akan dilakukan dan resiko dari tindakan

tersebut (Valery M.P. Siringoringo et al, 2017)

2. Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboraturium untuk cek darah lengkap
seperti :
 Sars cov : Non reaktif
 HB :12,6 gr
 Anti HIV : NR
 Hbsag : NR
 Gol Darah : AB
 Protein Urine : Negatif
 Glokusa Urine : Negatif
Rasional tindakan : untuk mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan (Karsinah
2010).
3. Kolaborasi dengan dr.Spog Advis :

 Pasang infus R/L 20 tpm

 Observasi TTV dan kemajuan persalinan

4. Pemasangan cairan infus Rl 20 tpm ditangan sebelah kiri

Rasional tindakan: menjaga kecukupan cairan selama proses persalinan dan sebagai media

untuk pemberian obat melalui intravena (Dini, 2017)

5. Memberikan Asuhan Sayang Ibu seperti :

a. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu

bahwa ibu pasti bisa menghadapi proses persalinan serta menghadirkan pendamping 1

orang suami atau keluarga untuk menemani ibu dan memberikan motivasi kepada ibu.

Rasional tindakan : agar ibu merasa nyaman dan merasa ada dukungan dari salah satu

keluarga sehingga proses persalinan yang dilaluinya berjalan lancar dan nyaman

( Aprilia S, 2017).

b. Menganjurkan Kepada suami dan keluarga untuk memberikan kebutuhan nutrisi seperti

makan dan minum disaat ibu tidak merasakan kontraksi agar mempunyai tenaga untuk

mengedan saat proses persalinan.

Rasional Tindakan: dikarnakan persalinan membutuhkan energi yang cukup kuat untuk

proses persalinan nanti, serta untuk kesejahteraan ibu dan janin (Aziz Alimatul Hidayat,

2005)

6. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan seperti pembukaan dan TTV setiap 4 jam

sekali, kontraksi uterus setiap 30 menit, DJJ setiap 30 menit dan melakukan pencatatan

dokumentasi

Rasional tindakan : untuk memantau proses persalinan dan memastikan keadaan umum

ibu, janinnya sehingga jika ada komplikasi bisa terdeteksi(Elisabet dkk, 2016).

“Observasi keadaan ibu dan janin telah dilakukan “

7. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP

”Pendokumentasian sudah dilakukan”

Rasional : Asuhan yang telah dilakukan harus di catat secara benar, jelas, singkat dan logis

dalam suatu metode pendokumentasian yang dapat mengomonikasikan kepada orang lain

mengenai asuhan yang telah dilakukan dan yang di dalamnya tersirat proses berpikir

sistematis seorang bidan dalam menghadapi seorang klien sesuai langkah-langkah dalam

proses manajemen kebidanan ( Hani dkk, 2014 )

 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

1. Jumat, S : Ibu mengatakan perutnya terasa mules hingga menjalar kepinggang

03-07-2021 sejak pkl 03.00 wita, tidak ada lendir darah. pkl. 05.00 wita ibu
13.30 wita mengatakan ada keluar lendir darah dari kemaluan ibu, tidak ada
keluar air2.
O O: Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD: 129/87 mmHg, T: 36,5OC, N : 87x/m, R: 21x/m
His : 3 x/10 menit “ 35 ”
DJJ :154x/mnt
Genetalia : (inspeksi dan periksa dalam)
Inspeksi : tampak ada lendir darah keluar dari kemaluan ibu
A : G1 P0 A0 UK 39 minggu Kala I fase aktif
P: 1.Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin
baik-baik saja, dimana pembukaan sekarang 6 cm
2. melakukan pengambilan darah di lengan kiri untuk cek lab
3.Kolaborasi dengan dr.Spog Advis :
 Pasang Infus R/l 20 tpm
 Observasi TTV dan kemajuan persalinan
 Lakukan pertolongan persalinan normal
4. Melakukan Asuhan sayang ibu

2 17.40.wita S : Ibu mengatakan perutnya semakin mules seperti ingin BAB dan ada rasa ingin
mengedan
O O: Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD: 130/86 mmHg, T: 36,4OC, N : 89x/m, R: 22x/m
His : 5 x/10 menit “ >40 ”
DJJ :156x/mnt
Genetalia : (inspeksi dan periksa dalam)
Inspeksi : tampak tekanan pada anus, perineum menonjol, Vulva
membuka, tampak pengeluaran lender darah semakin
banyak
A : G1 P0 A0 UK 39 minggu Kala II
P:
1. Menyiapkan pertolongan persalinan.
a. Menyiapkan alat pertus set dan obat-obatan
b. Menyiapakn alat resusitasi
c. Menyiapkan suntikan oksitosin 1 ampl
d. Menggunakan baries protektif (sarung tanganm hazmat, celemek,
dan pelindung kepala, sepatu boat)
2. Memberitahu ibu bahwa sudah lengkap dan keadaan janin baik, apabila
sudah ada rasa sakit dan adanya dorongan yang kuat untuk mengedan
maka ibu meneran pada saat kontraksi
3. Memberikan dukungan psikologis kepada ibu agar ibu tidak merasa
khawatir dan mengajarkan ibu teknik meneran yang baik, yaitu :
a. Tidak terlalu lama menahan nafas saat meneran
b. Berhenti meneran dan beristirahat diantara kontraksi
c. Lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan di dada
d. Tidak mengangkat bokong saat meneran
4. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
5.Memberikan ibu minum untuk membantu kelancaran persalinan
6. Melakukan pertolongan kelahiran bayi
a. Penolong berdiri disebelah kanan dan ibu dipimpin mengedan
b. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm maka
tangan kanan penolong menahan perineum dan tangan kiri menahan
defleksi kepala bayi
c. Saat seluruh kepala bayi lahir, penolong membersihkan muka bayi
dengan kain bersih yang dilipat 1/3.
d. Memeriksa leher bayi apakah ada lilitan tali pusat saat kepala bayi
melakukan putaran paksi luar.
e. Setelah kepala janin menghadap paha ibu tempatkan kedua telapak
tangan biparietal kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah bawah
sampai bahu anterior / depan lahir, kemudian tarik secara hati-hati
keatas sampai bahu posterior / belakang lahir.
f. Setelah bahu lahir, lahirkan badan bayi secara keseluruhan. Bayi
lahir spontan belakang kepala, segera menangis pada pukul 18.10
wita. BB : 3325 gram, PB : 51 cm, jenis kelamin Laki-laki
 7. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
Memberitahu ibu bahwa ibu akan di suntik oktitosin. Menyuntikkan
oksitosin 10 IU secara IM pada bagian luar paha kanan 1/3 atas,
setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa
ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah kemudian potong tali
pusat dengan meletakkan klem tali pusat  3cm dari pangkal lalu
dorong isi tali pusat kearah ibu dan letakkan klem kedua  2cm dari
klem pertama, kemudian potong sambil melindungi bayi dari gunting ,
setelah itu ikat tali pusat dan bungkus dengan kassa steril.
8. Mengeringkan dan menghangatkan bayi
9. Mengganti kain pembungkusnya dan setelah lahir bayinya langsung
diserahkan ke ibu, untuk melakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

Subjective:
18.15 wita Ibu mengatakan perutnya terasa sakit dan mules
3. Objective:
a. TD : 120/70 mmHg, N: 86 x/menit, T: 36,3oC, R: 20 x/menit
b. Tinggi fundus uteri : sepusat
c. Kontraksi uterus : baik
d. Genitalia: Tampak pengeluaran darah dalam jumlah yang normal 
50 cc dan tali pusat nampak di depan vulva.
Assesment:
P1 A0 Kala III (Pengeluaran Plasenta)
Planning:
1. Melakukan management aktif kala III.
Melakukan peregangan tali pusat terkendali sejajar klem dengan
tangan kiri dan tangan kanan menahan fundus secara dorsal kranial.
Plasenta lahir spontan lengkap dengan selaputnya pada pukul 18.25
wita.
2. Melakukan rangsangan taktil uterus selama 15 detik untuk
merangsang kontraksi uterus.
Segera menilai perdarahan pada jalan lahir serta kelengkapan plasenta.

Subjective:
 18.30 wita Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya masih terasa mules
4 Objective:
a. TD : 110/80 mmHg, N: 85x/menit, T: 36,1oC, R: 19 x/menit
b. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
c. Kontraksi uterus: baik
d. Genitalia: tampak pendarahan dalam jumlah normal , tidak ada luka
perenium
Assesment:
P1 A0 Kala IV
Planning:
1. Melakukan pengecekan laserasi pada perineum
”laserasi derajat II, dilakukan heacting pada perineum untuk mencegah
terjadinya perdarahan”
2. melakukan masase pada fundus selam 15 detik
3. Lapor dr.spog kalau ibu sudah melahirkan,Advis dr.Spog :
 Infus R/l + oxy 1 Amp 20 tpm
 Cefixime 2x200 mg
 Asmef 3x500 mg
 Sf 2x1
 Observasi TTV
4.Melakukan pemantauan/observasi setiap 15 menit selama 1 jam pertama
postpartum dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua postpartum, untuk
melakukan observasi terhadap:
- Tekanan darah - Kontraksi uterus
- Nadi - Kandung kemih
- Temperatur - Perdarahan
- Tinggi fundus uteri
5. Memeriksa ulang bayi
6. Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi
7. Membuang sampah yang terkontaminasi
8. Membersihkan dan merapikan ibu
9. Memastikan ibu nyaman
10. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan
11. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin
12. Mencuci kedua tangan dengan air mengalir dan sabun
 13. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada partograf

1. Hasil observasi setiap 15 menit selama 1 jam pertama post partum.

18.45 wita a. 15 menit I
1. Tekanan darah : 132/83 mmHg
2. Nadi : 88 x/menit
3. Suhu : 36,2C
4. TFU : 2 jari di bawah pusat
5. Kontraksi Uterus : Baik
6. Kandung Kemih : Normal
7. Perdarahan : Normal
b. 15 menit II
19.00 wita 1. Tekanan darah : 124/82 mmHg
2. Nadi : 87x/menit
3. Suhu :-
4. TFU : 2 jari di bawah pusat
5. Kontraksi Uterus : Baik
6. Kandung Kemih : Normal
7. Perdarahan : Normal
c. 15 menit III
19.15 wita 1. Tekanan darah : 115/80 mmHg
2. Nadi : 86 x/menit
3. Suhu :-
4. TFU : 2 jari di bawah pusat
5. Kontraksi Uterus : Baik
6. Kandung Kemih : Normal
7. Perdarahan : Normal
d. 15 menit IV
19.30 wita 1. Tekanan darah : 126/88mmHg
2. Nadi : 87 x/menit
3. Suhu :-
4. TFU : 2 jari di bawah pusat
5. Kontraksi Uterus : Baik
6. Kandung Kemih : Normal
 7. Perdarahan : Normal

20.00 wita a. 30 menit I

1. Tekanan darah : 126/84 mmHg
2. Nadi : 88 x/menit
3. Suhu : 36,3C
4. TFU : 2 jari di bawah pusat
5. Kontraksi Uterus : Baik
6. Kandung Kemih : Normal
7. Perdarahan : Normal
20.30 wita b. 30 menit II
1. Tekanan darah : 117/82 mmHg
2. Nadi : 87 x/menit
3. Suhu :-
4. TFU : 2 jari di bawah pusat
5. Kontraksi Uterus : Baik
6. Kandung Kemih : Normal
Perdarahan : Normal
W Kont Kan
Tekan N
Jam a Su raksi dung Perdar
an a TFU
ke kt hu uteru kemi ahan
Darah di
u s h
1 8
36
1. 8. 132/83 8 Nor Norma
,2º 2 jari↓psat Baik
4 mmHg x/ mal l
c
5 m
1 124/8 8
9. 2 7 2 jari↓ Nor Norma
Baik
0 mmH x/ pusat mal l
0 g m
1 115/8 8
9. 0 6 2 jari↓ Nor Norma
Baik
1 mmH x/ pusat mal l
5 g m
1 126/8 8
9. 8 7 2 jari↓ Nor Norma
Baik
3 mmH x/ pusat mal l
0 g m
2 2 126/8 8
36
0. 4 8 2 jari↓ Nor Norma
,3º Baik
0 mmH x/ pusat mal l
c
0 g m
2 117/8 8 2 jari↓ Baik Nor Norma
0. 2 7
3 mmH x/ pusat mal l
0 g m